Dyspnée laryngée du nourrisson et de l’enfant (193d)

Docteur Guillaume EMERIAUD Octobre 2004

Objectifs : Objectifs pédagogiques terminaux :

• diagnostiquer une détresse respiratoire aiguë chez le nourrisson et l’enfant • suspecter un corps étranger des voies aériennes supérieures devant une détresse

respiratoire aiguë • identifier les situations requérant une prise en charge hospitalière et apprécier son

urgence Objectifs pédagogiques intermédiaires

• reconnaître le caractère haut ou bas d’une dyspnée aiguë chez le nourrisson et l’enfant

• décrire la dyspnée laryngée • énumérer les caractères différentiels de la laryngite striduleuse, de la laryngite

sous-glottique et de l'épiglottite • décrire les signes de gravité et organiser un transfert en Réanimation • justifier l'indication ou la non-indication d'investigations complémentaires • déterminer une attitude thérapeutique et de surveillance

Pré-requis :

• Anatomie du larynx • Examen respiratoire de l’enfant

Résumé : La dyspnée laryngée de l’enfant doit être prise en charge rapidement, et ses signes de gravité bien connus, car l’évolution peut être rapidement défavorable. Avant 6 mois, les causes principales sont le stridor congénital, l’angiome sous-glottique et les malformations. Après 6 mois, il s’agit le plus souvent de laryngites virales, dont le traitement est essentiellement basé sur les corticoïdes. Les épiglottites sont rares, depuis la vaccination anti-Haemophilus de type B, mais leur diagnostic et leur prise en charge (organiser en urgence le maintien des voies aériennes supérieures + antibiothérapie) doivent être rapides, car le risque d’obstruction respiratoire ou de décès est important. Mots-clés : Dyspnée laryngée, laryngite, épiglottite, nourrisson, enfant 1. Physiopathologie

Le larynx du nourrisson est particulier par rapport à celui de l’adulte : La sous-glotte est de petite taille (6 mm de diamètre à la naissance) et elle est limitée par un anneau cartilagineux inextensible, le cartilage cricoïde. Elle est en outre recouverte par un tissu conjonctif lâche, particulièrement sensible à l'inflammation. Dans ce contexte, toute agression (inflammatoire, tumorale…) même modérée entraîne une importante augmentation des résistances des voies aériennes. Ceci explique que les dyspnées laryngées du nourrisson sont fréquentes et qu’elles évoluent rapidement. 2. Diagnostic positif

• La dyspnée laryngée est une bradypnée (fréquence respiratoire inférieure à 40 / mn

chez le nourrisson et à 30 / mn chez l’enfant) inspiratoire avec une inspiration lente, active, prolongée et bruyante qui définit le cornage.

• Elle s’accompagne souvent de signes de lutte avec tirage inspiratoire = creusement sus-sternal, sous-claviculaire, voire épigastrique et intercostal si la dyspnée est majeure.

• Les signes de gravité sont : o des signes d’hypercapnie : sueurs, tachycardie, hypertension artérielle, puis

troubles de conscience ; o des signes d’hypoxie : cyanose, qui est tardive et généralement précédée d’une

pâleur intense ; o des troubles du rythme respiratoire avec apparition de pauses et de gasps ; o l’épuisement, avec disparition des signes de lutte et l’apparition d’une

tachypnée superficielle ; o un collapsus et des troubles de conscience traduisant l’épuisement.

3. Devant un nourrisson de moins de 6 mois

La laryngite et l’inhalation de corps étranger sont exceptionnels, il faut rechercher une autre étiologie en se basant sur les données cliniques, radiologiques et endoscopiques.

3.1. Stridor congénital ou laryngomalacie

Caractérisé par le stridor, bruit inspiratoire accentué par les pleurs, entraînant rarement un retentissement ventilatoire important. Le diagnostic est confirmé par la laryngoscopie directe. Il évolue vers la guérison spontanée en 18 à 24 mois. En cas de dyspnée grave, une section des replis ary-épiglottiques au laser par voie endoscopique est possible.

3.2. Malformations et tumeurs

• Angiome sous-glottique :

o Associé dans 50 % à une angiomatose cervico-faciale et plus fréquent dans le sexe féminin.

o La dyspnée apparaît quelques semaines après la naissance et évolue par poussée.

o A l’endoscopie il existe une voussure sous-glottique couleur lie de vin ou rouge framboise.

o Le traitement repose sur la corticothérapie, la destruction par laser sous fibroscopie, voire la chirurgie. Le plus souvent, l’angiome sous-glottique involue après un an.

• Arc vasculaire : o La dyspnée existe aux deux temps respiratoires par compression trachéale

thoracique et s’aggrave lors des repas. o Le TOGD retrouve une encoche postérieure ou latérale (empreinte vasculaire).

L’endoscopie permet de visualiser la compression extrinsèque pulsatile. o Le traitement est chirurgical sur le vaisseau anormal.

• Compression trachéale ou cervicale par un lymphangiome, un goitre ou une tumeur nerveuse

• Kyste du vestibule laryngée

3.3. Abcès rétro-pharyngé

Il entraîne une dyspnée associée à une dysphagie intense et à un rejet en arrière de la tête. Le traitement repose sur la chirurgie et l’antibiothérapie. 4. Devant un nourrisson de plus de 6 mois

Le plus souvent il s’agit d’une laryngite, mais il ne faut pas méconnaître l’épiglottite. Précautions à prendre quelle que soit l’étiologie ++ :

• L’examen clinique est prudent (pas d’examen à l’abaisse langue) ; • Pas de sédatif ; • Ne pas modifier la position spontanément adoptée par l’enfant ; • Ne pas énerver l’enfant (prise de sang, radios, séparation des parents) ; • Pas de laryngoscopie sans matériel d’intubation ou de trachéotomie.

Toute laryngite dyspnéisante ne s’améliorant pas franchement dans la demi-heure qui suit la prise en charge doit être hospitalisée d’urgence: il s’agit d’une épiglottite ou d’une laryngite sous-glottique sévère, pour lesquelles le retard peut être fatal

4.1. Laryngite striduleuse

Il s’agit d’une laryngite congestive avec toux et voix rauque sans dyspnée continue. Cette dyspnée survient le plus souvent la nuit, par accès très brefs avec toux, suffocation suivi d’apnées de quelques secondes. Ces accès sont dus à un spasme laryngé et disparaissent en quelques minutes. Cette laryngite peut être inaugurale de la rougeole. Le traitement comporte une humidification de l’atmosphère.

4.2. Laryngite sous glottique

C’est la plus fréquente des laryngites, elle survient surtout entre 1 et 3 ans. Il s’agit d’une inflammation aigue de la sous-glotte par infection virale : myxovirus, adénovirus, echovirus, coxsachie... Au décours d’une rhinopharyngite, apparaît progressivement une dyspnée laryngée, avec fréquemment une fièvre modérée. Le traitement repose sur la corticothérapie : Dexaméthasone 0,6 mg/kg (maxi 10mg) en 1 dose unique, par voie orale, veineuse (Soludécadron), ou IM. Ce traitement améliore la dyspnée en quelques minutes et pendant plusieurs heures. Si la dyspnée est menaçante, un aérosol d’Adrénaline (0,5 mg/kg, maxi 5mg, éventuellement renouvelable après 20 minutes) améliore également la détresse respiratoire, en attente de l’effet des corticoïdes. Si l’enfant s’améliore rapidement, l’hospitalisation n’est pas indispensable. L’antibiothérapie est inutile, sauf rares surinfections.

4.3. Epiglottite

4.3.1. Epidémiologie et Physiopathologie

L’âge moyen est de 3 ans, touche plus le sexe masculin et survient en automne-hiver. L’incidence a chuté de plus de 75 % depuis la généralisation de la vaccination contre l’Haemophilus influenzae. L’épiglottite réalise une inflammation des structures sus-glottiques: épiglotte et replis aryépiglottiques secondaire à des micro- abcès sous muqueux. Elle entraîne donc des perturbations de la déglutition, de la voix, et de la respiration. Le germe pratiquement toujours retrouvé est l’Haemophilus influenzae b, mais d’autres bactéries peuvent être impliquées.

4.3.2. Clinique

Le début de la dyspnée est brutal, souvent précédée d’une dysphagie, la fièvre est élevée, la voix est étouffée. L’enfant bave, car il ne peut pas déglutir sa salive. L’attitude de l’enfant assis, penché en avant, bouche ouverte, langue tirée est très suggestive de l’épiglottite. Le coucher sur le dos peut entraîner un arrêt cardiaque +++ Le diagnostic est clinique et il est inutile et dangereux de pratiquer une radiographie du larynx.

4.3.3. Traitement

Il doit être entrepris de toute urgence dès le diagnostic d’épiglottite évoqué, car le pronostic vital est engagé à brève échéance. Le principe du traitement est de rétablir la perméabilité des voies aériennes supérieures : il faut conduire l’enfant par transport médicalisé (SAMU) dans un hôpital où pourra être pratiquée une intubation, soit après une fibroscopie sous anesthésie générale, soit en réanimation par laryngoscopie directe. Le matériel de trachéotomie doit toujours être disponible en cas d’échec de l’intubation. Le plus souvent l’extubation sera possible avant le 3° jour. Une antibiothérapie intraveineuse (céphalosporine de 3° génération) est associée. Des prélèvements doivent être pratiqués pour rechercher l’haemophilus: hémocultures, électrosynérèse et prélèvements de gorge. Ils ne doivent pas retarder l’intubation et peuvent être effectué après. La prévention se fait par la vaccination systématique des nourrissons, associée au DTPC.

4.3.4. Complications

• Infectieuses: rechercher une autre localisation de l’haemophilus: pneumopathie

(radiographie pulmonaire), méningite (ponction lombaire si signes méningés cliniques). Ces examens sont pratiqués après l’intubation.

• Arrêt cardio-respiratoire: d’origine vagale ; • Oedème pulmonaire et pneumothorax après l’intubation (très rare) • La mortalité de cette affection reste proche de 5 %.

Comparaison laryngites sous-glottiques et épiglottites : LARYNGITE SOUS-

GLOTTIQUE EPIGLOTTITE

AGE 6 mois à 3 ans > 2 ans

MODE DEBUT Progressif Plus rapide

FIEVRE < 38,5° > 39° VOIX Enrouée Etouffée (voix crapaud) TOUX Rauque Absente DYSPNEE Oui Oui POSITION Indifférente Assis, penché en avant

bouche ouverte, langue tirée DYSPHAGIE Non Oui + hypersialorrhée ETAT GENERAL Conservé Altéré GERME Virus le plus souvent Haemophilus influenzae b TRAITEMENT Corticoïdes injectables

SOLUDECADRON 0,6 mg/kg

Libération VAS= intubation + ATB= céphalosporine 3G

4.4. Laryngo-trachéite bactérienne

Infection rare laryngo-trachéo-bronchique, le plus souvent à staphylocoque auréus, entrainant une fièvre importante, un état général altéré, une toux et une dyspnée sevère liée à des sécrétions trachéales très épaisses. Le traitement comprend l’intubation pour aspiration et l’antibiothérapie.

4.5. Oedème de la glotte avec œdème de Quincke

Suit une piqûre d’insecte ou une prise médicamenteuse. Le traitement repose sur l’injection d’ADRENALINE en sous-cutané (10 à 15 mcg/kg), associée à une corticothérapie.

4.6. Diphtérie

Pathologie devenue exceptionnelle depuis la vaccination, elle réalise le croup avec fièvre, adénopathie, jetage nasal saignant, faciès toxinique et dyspnée laryngée. Le traitement comporte sérothérapie et antibiothérapie par PENI G

4.7. Autres

• Papillomatose laryngée • Traumatisme laryngé.