dystoci - jordemoderforeningen.dk · end amniotomi og s-drop spiller en større rolle i...
TRANSCRIPT
Dystoci
Et projekt om at kvalificere og individualisere diagnosen og sikre en relevant behandling
Anette Rom Olesen (15.649 anslag)
Anna Sørensen (20.579 anslag)
Didde Stenmann Tychsen (16.248 anslag)
Ina Fensmark Søndergaard (16.864 anslag)
I alt 118.086 anslag i projektet
Hold: J08S, 7. semester
Vejledere:
Ingrid Jepsen og Margrethe Møller
Afleveringsdato: 4. januar 2012
University College Nordjylland
Jordemoderuddannelsen
Denne opgave - eller dele heraf -
må kun offentliggøres med
forfatternes tilladelse jf.
Bekendtgørelse af lov om
ophavsret nr. 763 af 30.06.2006.
www.nicholaqyjig.livejournal.com/5118.html
Bachelorprojekt
Resumé
Titel: Dystoci - Et projekt om at kvalificere og individualisere diagnosen og sikre en rele-vant behandling
Problemfelt: I 2010 modtog 44,37 % af alle gruppe 1 fødende i Danmark vestimulation
med s-drop, heraf opsættes 22 % uden kendt indikation. Vi oplever i praksis, at dystoci
ofte diagnosticeres på baggrund af manglende progression over to timer; vi undrer os
derfor over, om det er muligt at kvalificere og individualisere diagnosen dystoci med
henblik på at nedsætte antallet af s-drop uden kendt indikation.
Problemformulering: Hvorvidt er det muligt at kvalificere og individualisere diagnosen
dystoci, og kan et flowchart som arbejdsredskab for jordemødre sikre en relevant be-
handling for den enkelte kvinde i fødslens aktive fase? Dette set i et organisationsteore-
tisk perspektiv med henblik på at implementere flowchartet på fødegangen.
Teori og metode: Projektet er et litteraturstudie med kritisk analytisk tilgang til forsk-
ningsartikler, pensumlitteratur fra jordemoderuddannelsen i Aalborg, metodelitteratur
samt relevant litteratur til belysning af problemstillingen.
Resultat: Der findes ingen statistisk signifikans for, at sectiofrekvensen nedsættes og
den maternelle tilfredshed øges ved at iværksætte vestimulation efter to timer, dog øges
indgrebsfrekvensen herved. Der findes mulighed for at afsøge årsagen til dystoci og
iværksætte anden behandling herfor end amniotomi og s-drop. Kvindens perspektiv er
vigtigt at holde sig for øje, idet hun ofte oplever ambivalente følelser i fødselsforløbet
med dystoci.
Diskussion: Handlemulighederne ved dystoci diskuteres i forhold til tidsperspektivet
for behandlingen samt kvindernes oplevelse heraf. Det diskuteres hvorvidt analysens
resultater kan indarbejdes i et flowchart, så dette kan anvendes som arbejdsredskab.
Slutteligt diskuteres det, hvorvidt flowchartet kan implementeres i praksis under hen-
syntagen til, at et sådant tiltag kan møde modstand.
Konklusion: Det er muligt at kvalificere og individualisere diagnosen dystoci ved at af-
vente iværksættelse af vestimulation med amniotomi og s-drop til efter fire timer. Vi
finder, at et flowchart er et arbejdsredskab, der kan sikre en relevant behandling for den
enkelte kvinde, men at implementeringen heraf kan give vanskeligheder på grund af
modstand mod forandring blandt jordemødrene.
Abstract
Title: Dystocia – a project on qualifying and individualizing the diagnosis and securing a
pertinent treatment
Description of problem area: In 2010 44.37% of all group 1 women giving birth in
Denmark received augmentation with oxytocin of which 22% was without known indi-
cation. Our experience is that dystocia often is diagnosed after poor or lack of progres-
sion for two hours. We wonder whether it is possible to qualify and individualize the
diagnosis of dystocia in order to reduce the use of oxytocin without known indication.
Statement of problem: To what extent is it possible to qualify and individualize the
diagnosis of dystocia, and can a flowchart as a tool for midwives secure a pertinent
treatment for the individual woman, during the active phase of labor? This in an organi-
zational theoretical perspective with reference to implementation of the flowchart at the
labor ward.
Methodology: This project is a literature study with a critical analytical approach to
scientific articles, literature from the curriculum at the midwifery-education in Aalborg,
methodical literature and appropriate literature to elucidate the statement of problem.
Results: There is no statistical significance that the rate of cesarean sections is reduced,
or that the maternal satisfaction increases by initiating augmentation after two hours
yet the rate of interventions is increased. There is a possibility to search for reasons of
dystocia and initiate other treatments for this, than amniotomy and oxytocin. It is im-
portant to have the woman’s perspective in mind during the process of giving birth with
dystocia, as she often has ambivalent feelings.
Discussion: The lines of action in relation to dystocia are discussed on the time perspec-
tive of the treatment as well as the women’s experiences. We discuss whether the results
of the analysis can be incorporated in a flowchart, so that this can apply as a tool. Ulti-
mately we discuss whether a flowchart can be implemented in practice considering that
a measure like this can cause resistance.
Conclusion: It is possible to qualify and individualize the diagnosis of dystocia by await-
ing the initiation of augmentation, with amniotomy and oxytocin for four hours. We find
a flowchart to be a tool that is able to secure a pertinent treatment for the individual
woman. However, we do find the implementation to give difficulties due to resistance
towards change among midwifes.
Side | 1
Indholdsfortegnelse
1.0 INDLEDNING .......................................................................................................................................................... 3
2.0 PROBLEMFORMULERING .................................................................................................................................. 7
BEGREBSAFKLARING ...................................................................................................................................................................... 7
3.0 MÅL OG FORMÅL .................................................................................................................................................. 8
4.0 TEORI- OG METODEAFSNIT .............................................................................................................................. 9
4.1 METODISK TILGANG, HERUNDER VIDENSKABSTEORETISKE OVERVEJELSER ....................................................................... 9
4.2 STRUKTUR AF PROJEKTET ....................................................................................................................................................10
4.3 LITTERATURSØGNING SAMT UDVÆLGELSE AF KILDER .......................................................................................................11
4.4 VALGTE KILDER .....................................................................................................................................................................12
PROJEKTDEL 1..............................................................................................................................................................................12
4.4.1 Diagnosticering af dystoci ..................................................................................................................................................... 12
4.4.2 Tiden som rettesnor for håndtering af dystoci ........................................................................................................... 13
4.4.3 Behandlingsmuligheder ved dystoci ................................................................................................................................. 13
4.4.4 Den fødendes oplevelse af dystoci ...................................................................................................................................... 13
4.4.5 Opbygning af flowchart .......................................................................................................................................................... 14
PROJEKTDEL 2..............................................................................................................................................................................14
4.4.6 Implementering af flowchartet på fødegangen.......................................................................................................... 14
METODELITTERATUR ..................................................................................................................................................................14
4.4.7 Metodelitteratur ......................................................................................................................................................................... 14
PROJEKTDEL 1........................................................................................................................................................... 15
5.0 PRÆSENTATION OG ANALYSE ........................................................................................................................ 15
5.1 DIAGNOSTICERING AF DYSTOCI ............................................................................................................................................15
5.2 TIDEN SOM RETTESNOR FOR HÅNDTERING AF DYSTOCI .....................................................................................................19
5.3 BEHANDLINGSMULIGHEDER VED DYSTOCI ..........................................................................................................................25
5.4 DEN FØDENDES OPLEVELSE AF DYSTOCI .............................................................................................................................31
5.5 OPBYGNING AF FLOWCHART ................................................................................................................................................36
6.0 DELDISKUSSION ................................................................................................................................................. 37
6.1 AT OPSTARTE ET FLOWCHART .............................................................................................................................................37
6.2 EN KVALIFICERET OG INDIVIDUALISERET DIAGNOSE ..........................................................................................................38
6.3 EN RELEVANT OG INDIVIDUALISERET BEHANDLING ...........................................................................................................40
6.4 HENSYNTAGEN TIL KVINDEN ................................................................................................................................................42
7.0 DELKONKLUSION ............................................................................................................................................... 45
UDARBEJDELSE AF ET FLOWCHART ............................................................................................................................................45
Side | 2
PROJEKTDEL 2........................................................................................................................................................... 47
8.0 PRÆSENTATION OG ANALYSE ........................................................................................................................ 47
ORGANISATIONSTEORETISK PERSPEKTIV ...................................................................................................................................47
9.0 DELDISKUSSION ................................................................................................................................................. 52
IMPLEMENTERING AF FLOWCHARTET PÅ FØDEGANGEN ...........................................................................................................52
KRITIK AF EGEN METODE ............................................................................................................................................................54
10.0 KONKLUSION .................................................................................................................................................... 55
11.0 PERSPEKTIVERING ......................................................................................................................................... 56
12.0 REFERENCELISTE ............................................................................................................................................ 57
BILAG 1 .........................................................................................................................................................................................60
BILAG 2 .........................................................................................................................................................................................60
BILAG 3 .........................................................................................................................................................................................60
BILAG 4 .........................................................................................................................................................................................60
Side | 3
1.0 Indledning
Dystoci er den hyppigst stillede obstetriske diagnose hos førstegangsfødende og dermed
også en ofte anvendt indikation for indgreb under fødslen (Barfoed et al. 2011, s. 23). I
2010 blev der født 61.445 børn i Danmark, af disse blev 17.630 født af førstegangsfø-
dende kvinder, der ventede et barn i hovedstilling og med spontant indsættende fødsel
til termin (herefter gruppe 1 fødende) (Sundhedsstyrelsen). I 7.823 af disse tilfælde blev
der anvendt vestimulation med Syntocinon-drop1 (herefter s-drop), hvilket svarer til
44,37 % (ibid.).
I 2009 og 2010 gennemførtes et kvalitetsudviklingsprojekt om anvendelsen af s-drop i
forbindelse med det normale fødselsforløb, hvilket blev præsenteret i Tidsskrift for Jor-
demødre under overskriften Vækkelse om vesvækkelse – om S-drop med omtanke. I pro-
jektet erfaredes det, at knap halvdelen af de fødende i gruppe 1 på blev stimuleret med
s-drop under fødslen. I 22 % af disse tilfælde blev behandlingen indledt uden kendt in-
dikation (Barfoed et al. 2011, s. 23). Det er vores opfattelse, at jordemødre generelt op-
lever den høje anvendelse af s-drop som et problem. Denne tendens ses også i kvalitets-
udviklingsprojektet, som netop udsprang af jordemoderfaglige diskussioner i forbindel-
se med anvendelsen af s-drop. Ligeledes udsprang projektet af en undren over, hvor
mange af disse drop, der egentlig opsættes på baggrund af dystoci (ibid., s. 23). Vi undrer
os over og finder det foruroligende, at 22 % af de opsatte s-drop opsættes uden kendt
indikation. I den forbindelse savner vi et initiativ, der kan bidrage til en mere kvalificeret
diagnose af dystoci.
Fødegangenes lokale kliniske retningslinjer omkring dystoci bygger blandt andet på
Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologis (herefter DSOG) guideline om dystoci i ud-
videlsesfasen. Denne fastsætter, at dilatation af orificium på ½ cm i timen vurderet over
fire timer er en tilfredsstillende progression for nullipara (DSOG 2011, s. 4). I praksis
oplever vi dog, at en del af personalet på fødegangen arbejder efter en uskreven regel
om en ønsket progression på minimum ½ cm i timen set over to timer. Under vores kli-
niske uddannelse har vi således flere gange oplevet, at dystoci diagnosticeres og behand-
les efter to timer ved enten at gøre amniotomi eller at opsætte s-drop.
1Intravenøs infusion af f.eks. 10 IE Syntocinon i 1.000 ml isotonisk natriumchlorid-infusionsvæske. Initial infusionshastighed 6-24 ml/time. Maksimal infusionshastighed 180 ml/time (Medicin.dk).
Side | 4
Vi reflekterer over, om denne forskel mellem DSOG og vores erfaringer fra fødegangen
kan skyldes, at DSOG er praksisfjern, og vi undrer os over, om det overhovedet er muligt
at afvente spontane veer i fire timer i et fødselsforløb på en nutidig dansk fødegang, hvor
centralisering af fødeafdelinger, lav normering og travlhed er en realitet.
Vi oplever, at s-drop til tider opsættes uden at jordemoderen nødvendigvis italesætter
eller journalfører, at årsagen til dystoci kan skyldes andet end insufficiente veer. Der
findes flere risikofaktorer for dystoci, herunder blandt andet høj maternel alder, lav høj-
de, overvægt, dårlig kontakt mellem ledende fosterdel og cervix, manglende indstilling af
caput ved indlæggelse til fødsel, fertilitetsbehandling, fødselsangst samt stress og smerte
(DSOG 2011, s. 11). Yderligere årsager til dystoci kan være uregelmæssig fosterpræsen-
tation, makrosomi, utilstrækkelig jordemoderomsorg, maternel tørst eller sult og deraf
følgende udmattelse (Church & Hodgson 2004, s. 877-879). Det er vores oplevelse, at
der ved diagnosticeret dystoci ofte opsættes s-drop uden hensyntagen til individuelle
risikofaktorer. Vi savner et mere nuanceret billede af dystoci, og vi overvejer, om det er
muligt at differentiere mellem kvinder uden ovenstående risikofaktorer og kvinder med
en eller flere af disse. Vi savner, at dette individualiserede syn på dystoci inddrages i
beslutningsprocessen forud for opsættelsen af s-drop. Ligeledes savner vi, at andre tiltag
end amniotomi og s-drop spiller en større rolle i behandlingen af dystoci. Her overvejer
vi for eksempel lejeændring, bevægelse, hvile eller samtale om angst. Vores erfaring er
blot, at disse eller lignende tiltag ikke udnyttes fuldt ud og til tider udøves uhensigts-
mæssigt. Med dette forstås, at tiltagene ikke altid gives den tid, de behøver for at opnå
optimal effekt, og at medikamentel stimulation derfor iværksættes relativt hurtigt heref-
ter. De s-drop, der ifølge kvalitetsudviklingsprojektet opsættes uden kendt indikation, er
i denne sammenhæng interessante, da vi forestiller os, at man med øget fokus på den
tilgrundliggende årsag til dystoci, ville kunne optimere primærbehandlingen forud for s-
drop. Her tænker vi også på tiden som behandling - altså at lade tiden arbejde for krop-
pen og afvente, at veerne rejser sig spontant.
Anvendelsen af Syntocinon stimulerer både frekvensen og intensiteten af veer (DSOG
2011, s. 17). Respekt for medikamentet er derfor påkrævet grundet hyperstimulation,
der er den hyppigste komplikation, hvilket blandt andet medfører risiko for acidose hos
barnet (ibid., s. 19). Yderligere kan behandling med s-drop oftere medføre sectio, in-
Side | 5
strumentel forløsning samt maternel og neonatal morbiditet set i forhold til fødsler,
hvor der ikke er etableret s-drop (Kjærgaard, Foldgast & Dykes 2007, s. 1-2). Undersø-
gelser har dog ikke kunnet påvise, hvorvidt det altid er s-droppet, der medfører fødsels-
komplikationer, eller om det er de tilgrundliggende årsager til dystoci, der medfører
disse (Barfoed et al. 2011, s. 23). I forlængelse heraf finder vi det vigtigt, at vi som kom-
mende jordemødre har øje for og tilstrækkelig viden omkring dystoci under den spon-
tant indsættende fødsel, samt at vi har brugbare redskaber til at kunne understøtte den
spontane progression under fødslen.
I 2005 lavede jordemødrene Hanne Kjærgaard og Anna-Karin Dykes sammen med socio-
log Anne Maria Foldgast et kvalitativt studie, der byggede på interviews med første-
gangsfødende kvinder, der alle havde oplevet dystoci efterfulgt af vestimulation under
fødslen. Nogle kvinder oplevede ikke selv, at deres fødsel trak i langdrag, eller at de følte
sig udmattede. De beskriver opsættelsen af s-droppet som en jordemoderfaglig beslut-
ning baseret på en vurdering af, at fødslen ikke progredierede som ønsket. Kvinderne
selv var forbavsede over at erfare, at droppet var opsat som behandling mod manglende
fremgang (Kjærgaard, Foldgast & Dykes 2007, s. 10). Sammenholdt med at kvalitetsud-
viklingsprojektet viste, at 22 % af s-drop i studiet blev opsat uden indikation, finder vi
det tankevækkende, at kvinderne ikke følte sig inddragede i beslutningen om opsættelse
af s-drop og, at de giver udtryk for, at de ikke selv havde en oplevelse af, at fødslen trak i
langdrag.
For at anskue jordemoderens arbejde med dystoci fra en juridisk vinkel inddrager vi
Sundhedsloven, Autorisationsloven samt Cirkulære om jordemodervirksomhed, der ud-
springer af autorisationsloven.
Jordemoderen skal i sit virke udvise omhu og samvittighedsfuldhed (Indenrigs- og
Sundhedsministeriet 2011, kapitel 5, § 17). Dette bør altså ligge til grund for alt, jorde-
moderen foretager sig, herunder også når der under fødslen interveneres og anvendes
medikamenter såsom s-drop. Det er netop vigtigt, da s-drop som fastslået ovenfor kan
have alvorlige bivirkninger. Forud for at stille diagnosen dystoci bør jordemoderen om-
hyggeligt have sat sig ind i kvindens anamnese og progression under fødslen for at kun-
ne yde den optimale behandling.
Side | 6
Endvidere gælder det, at kvinden har ret til at få information om sin helbredstilstand og
om behandlingsmulighederne, herunder risiko for komplikationer og bivirkninger. Hun
har også ret til information om andre behandlingsmuligheder samt oplysninger om kon-
sekvenserne af, at der ingen behandling iværksættes (Indenrigs- og Sundhedsministeriet
2010, kapitel 5, § 16, stk. 1+4). Det pålægges således jordemoderen at give rettidig og
fyldestgørende information ved mistanke om eller erkendelse af dystoci under fødslen.
Dette står dog i kontrast til Kjærgaards ovenstående projekt, der viste, at kvinderne ikke
følte sig velinformerede i forbindelse med diagnosticeret dystoci under fødslen. Vi over-
vejer derfor, om jordemødrene ikke har loven in mente i deres arbejde, idet vi formoder,
at projektet ikke ville have haft et sådan resultat, hvis kvinderne var blevet tilstrækkeligt
informeret.
Ifølge Cirkulære om jordemodervirksomhed må jordemoderen på fødegangen efter gene-
rel bemyndigelse af den ansvarlige overlæge anvende vefremmende medicin (Indenrigs-
og Sundhedsministeriet 2001, § 4). Vi overvejer dog, om jordemoderens bemyndigelse
til selv at vurdere og behandle dystoci kan være en mulig faktor for den hyppige anven-
delse af s-drop, hvilket underbygges af en lignende bekymring i det tidligere nævnte
kvalitetsudviklingsprojekt. Der blev i projektet lagt op til, at jordemødre burde konfere-
re opsættelsen af s-drop med en kollega (Barfoed et al. 2011, s. 24). Dette kan ses som
en fordel, da jordemoderen i den forbindelse skal italesætte tankerne bag og begrunde
opsættelsen af et s-drop, men vi stiller spørgsmålstegn ved, hvorvidt denne opfordring
blev efterlevet i projektet i og med, at der alligevel blev opsat 22 % s-drop uden kendt
indikation. Tanken bag at konferere opsættelsen af s-drop finder vi både interessant og
relevant, da vi mener, at det kan påvirke arbejdsgangen i forbindelse med s-drop. Op-
sættelsen af s-drop bliver mere krævende, da det forudsætter, at der er en ledig kollega
til stede, men samtidig ser vi en stor mulighed i, at italesættelse fører til faglig refleksion
og diskussion kollegaer imellem. Vi finder, at en generel holdningsændring på fødegan-
gen er påkrævet for at udnytte mulighederne i et sådant tiltag. Hvis ikke alle er enige om,
at en mere kvalificeret diagnose for opsættelse af s-drop bør gælde, mister sparringen
kollegaer imellem sin relevans.
For at understøtte denne holdningsændring ser vi en mulighed i at udvikle et flowchart,
der kan hjælpe fødegangspersonalet til at individualisere behandlingen af dystoci. Et
Side | 7
flowchart er et redskab, der ved hjælp af sin konstruktion fremmer forståelse og løsning
af et givent problem efter et trin-for-trin-princip (HCi). Vi har i vores praktik på forskel-
lige fødesteder i Region Midtjylland oplevet varierende udgaver af sådanne flowcharts
for eksempel som arbejdsredskab ved neonatal genoplivning og hypoglykæmi. I disse
situationer har vi selv anvendt dette redskab som rettesnor for den videre behandling
og anvendt det som huskeliste, hvilket, vi forestiller os kan overføres til vores problem-
stilling. Vi forestiller os en løsning, hvor flowchartet indgår i den lokale kliniske ret-
ningslinje for dystoci, og hvor der i flowchartet blandt andet er taget højde for forskelli-
ge årsagsfaktorer og behandlingsforslag. Ønskeligt kan dette flowchart hjælpe jorde-
mødre til at erkende, hvilke kvinder med dystoci, der kan behandles med for eksempel
lejeændring eller hvile, og hvilke kvinder, der har behov for umiddelbar opsættelse af s-
drop for at opnå progression under fødslen. Vi er bevidste om, at en succesfuld imple-
mentering af et nyt arbejdsredskab kan være svær i praksis grundet det faktum, at im-
plementeringen er betinget af en generel holdningsændring hos fødegangens personale.
Vi finder det altså væsentligt at se nærmere på muligheden for at kvalificere diagnosen
af dystoci, således at denne bliver specifik og individualiseret, hvilket kan medføre, at s-
drop opsat uden kendt indikation minimeres.
2.0 Problemformulering
Hvorvidt er det muligt at kvalificere og individualisere diagnosen dystoci, og kan et
flowchart som arbejdsredskab for jordemødre sikre en relevant behandling for den en-
kelte kvinde i fødslens aktive fase? Dette set i et organisationsteoretisk perspektiv med
henblik på at implementere flowchartet på fødegangen.
Begrebsafklaring
Vi beskæftiger os i dette projekt udelukkende med gruppe 1 fødende, jævnfør Sundhes-
styrelsens definition heraf, hvilket vil sige, førstegangsfødende med spontant indsæt-
tende fødsel til termin og ét barn i hovedstilling (Sundhedsstyrelsen). Vi udelukker
kvinder med betydelige medicinske sygdomme.
Side | 8
3.0 Mål og formål
Mål
I dette projekt forventer vi, at
opnå et bredere kendskab til diagnosticeringen af dystoci med henblik på en in-
dividualiseret behandling heraf under hensyntagen til kvinden.
udarbejde et flowchart, der muliggør en kvalificeret diagnose og relevant behand-
ling forud for opsættelsen af s-drop.
undersøge og vurdere implementeringen af et flowchart i et organisationsteore-
tisk perspektiv.
Formål
Formålet med dette projekt er at styrke jordemoderens faglige skøn og derved
sikre øget og kritisk refleksion omkring opsættelse af s-drop blandt personalet på
landets fødegange.
øge fokus på fastholdelse af den ukomplicerede fødsel til gavn for kvinden.
højne fødselshjælpen ved at give jordemoderen et ekstra arbejdsredskab i prak-
sis, hvorved diagnosen dystoci kvalificeres, og behandlingen individualiseres.
Side | 9
4.0 Teori- og metodeafsnit
I dette afsnit vil vi redegøre for vores valgte metode samt videnskabsteoretiske overve-
jelser for projektet. Yderligere vil vi skitsere projektets struktur og redegøre for vores
litteratursøgning samt det udvalgte litteratur til belysning af vores problemformulering.
4.1 Metodisk tilgang, herunder videnskabsteoretiske overvejelser
Vi anvender et litteraturstudie til at besvare vores problemformulering, idet vi igennem
eksisterende litteratur har tilgang til en større viden, end hvis vi selv skulle indsamle
empiri på området. En ulempe ved denne studietype er dog, at den anvendte litteratur
ikke er skrevet med udgangspunkt i netop vores problemformulering (Launsø & Rieper
2005, s. 116). Vi finder den eksisterende litteratur tilstrækkelig til besvarelse af vores
problemformulering.
Vi vil kvalificere og individualisere diagnosen dystoci, hvortil vi finder en naturviden-
skabelig tilgang oplagt. Naturvidenskaben kendetegnes ved begreberne målbarhed, ana-
lyse og syntese, årsag og virkning samt verificerbarhed af et objekt (Birkler 2007, s. 54-
57), hvilket netop er det perspektiv hvorigennem vi vil anskue dystoci. Herudover vil vi
individualisere behandlingen af dystoci under hensyntagen til kvinden, hvortil vi finder
det relevant at undersøge, hvilke oplevelser kvinden har under fødslen, når dystoci di-
agnosticeres og behandles. Dette ser vi bedst undersøgt igennem en humanvidenskabe-
lig tilgang, da mennesket her vægtes som et bevidst subjekt med tanker og følelser. Nøg-
leordet er forståelse, da der foreligger et ønske om at uddybe subjektive oplevelser
(ibid., s. 93-94). Sluttelig vil vi udarbejde et flowchart, hvorefter vi i et organisationsteo-
retisk perspektiv vil beskæftige os med implementeringen heraf. Hertil vælger vi rele-
vant organisationsteoretisk litteratur, hvilket bidrager med en samfundsvidenskabelig
tilgang. Ovenstående giver os mulighed for at kombinere både kvalitative og kvantitative
undersøgelser, og ifølge Launsø og Rieper vil en sådan triangulering være anvendelig,
idet en problemstilling herved bedre belyses (2005, s. 184).
Side | 10
4.2 Struktur af projektet
Med følgende figur vil vi anskueliggøre projektets opbygning
Side | 11
I projektdel 1 undersøger vi, hvordan dystoci diagnosticeres, samt hvilke handlemulig-
heder der findes til forebyggelse og afhjælpning af dystoci, samtidig med, at kvindens
oplevelse af dystoci belyses. Ovenstående vil vi diskutere med henblik på at føre vores
resultater ind i et flowchart, der udarbejdes i delkonklusionen. I projektdel 2 arbejder vi
i et organisationsteoretisk perspektiv, hvor diskuterer implementeringen af det udar-
bejdede flowchart på fødegangen. I denne projektdels diskussion vil vi endvidere for-
holde os kritiske til vores metodevalg. Sluttelig vil vi i konklusionen besvare vores pro-
blemformulering og projektets mål på baggrund af projektdel 1 og 2.
4.3 Litteratursøgning samt udvælgelse af kilder
Vi anvender i dette projekt relevant pensumlitteratur og har samtidig søgt efter littera-
tur i databaserne PubMed, Cinahl with full text, The Cochrane Library og Biblioteksba-
sen UCN. Under materialesøgningen anvendte vi, jævnfør bilag 1, en kombination af re-
levante søgeord som systematisk emne- og fritekstsøgning. En af vores fundne artikler
er endvidere fundet ved kædesøgning. Vi afgrænsede vores søgning til kun at finde litte-
ratur på dansk, svensk, norsk og engelsk samt litteratur publiceret efter år 2000. Efter
søgningen fandt vi ved gennemgang af materialet det mest relevante litteratur ved at
læse overskrifter, underoverskrifter og abstracts. Et krav var, at forholdene i materialet
skulle kunne overføres til danske forhold. Vi har, som bilag 2, vedlagt en søgning fra
PubMed for at eksemplificere vores fremgang i søgningerne.
Vi fandt i alt to relevante artikler og en bog til belysning af problemstillingen. Igennem
tre af vores strukturerede emne- og fritekstsøgninger i The Cochrane Library fandt vi
Cochrane reviewet Effect of partogram use on outcomes for women in spontaneous labour
at term. Ved gennemlæsning fandt vi dog ikke, at reviewet var relevant for vores pro-
blemformulering, da fokus var partogrammets fysiske design. Vi blev dog opmærksom-
me på artiklen Effect of Different Partogram Action Lines on Birth Outcomes: A Randomi-
zed Controlled trial, der var et studie i reviewet. Vi valgte derfor at fremsøge artiklen i
Deffnet og fandt den efter gennemlæsning særdeles relevant for problemstillingen.
Artiklen Experiences of non-progressive and augmented labour among nulliparous wom-
en: a qualitative interview study in a Grounded Theory approach fremkom i fulltext ver-
Side | 12
sion ved en struktureret emne- og fritekstsøgning i PubMed. Efter gennemlæsning af
artiklen fandt vi den relevant til belysning af kvindens oplevelse af dystoci.
Bogen The Labor Progress Handbook - Early Interventions to Prevent and Treat Dystocia
var et søgningsresultat i Biblioteksbasen UCN. Vi orienterede os i indholdsfortegnelsen
og enkelte relevante kapitler og fandt den anvendelig i forhold til at belyse behand-
lingsmuligheder af dystoci.
Det lykkedes os ikke at fremsøge relevant litteratur omkring udarbejdelsen af et flow-
chart via søgninger i Biblioteksbasen UCN eller bibliotek.dk. Derfor søgte vi på søgema-
skinen Google med søgeordet flowcharting og fandt
http://www.hci.com.au/hcisite2/toolkit/flowchar.htm. Efter kritisk orientering på
hjemmesiden fandt vi, at den bidrager med tilstrækkelig viden omkring udarbejdelse af
et flowchart.
4.4 Valgte kilder
I det følgende afsnit vil vi argumentere for relevansen af de valgte kilder, nogle af disse
anvendes som analyseredskab.
Projektdel 1
4.4.1 Diagnosticering af dystoci
Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi: Guideline om dystoci i udvidelsesfasen
Vi oplever i praksis, at flere danske fødesteders lokale kliniske retningslinjer bygger på
Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologis (herefter DSOG) guidelines, hvorfor disse er
det nærmeste vi kommer på nationale retningslinjer i Danmark. Derfor finder vi det in-
teressant at inddrage denne kilde til belysning af diagnosticering og behandling af
dystoci. Den nuværende guideline om dystoci i udvidelsesfasen er fra 1999, og vi vælger
derfor at anvende DSOGs nyeste udkast fra 2011 hertil, idet denne bygger på den nyeste
evidensbaserede forskning. Vi forventer endvidere, at den bliver godkendt i nærmeste
fremtid. Materiale fra denne guideline skal indgå i flowchartet.
Side | 13
4.4.2 Tiden som rettesnor for håndtering af dystoci
Tina Lavender, Zarko Alfirevic & Stephen Walkinshaw: Effect of Different Partogram
ActionLines on Birth Outcomes: A Randomized Controlled Trial
Vi anvender denne artikel udarbejdet på baggrund af et kvantitativt studie, da dette un-
dersøger effekten af anvendelsen af et partogram med en to- eller fire-timers actionline.
Dette er relevant i forhold til vores problemstilling, da vi vil inddrage tidsperspektivet i
udarbejdelsen af flowchartet. Vi inddrager endvidere studiets resultater vedrørende
sectiofrekvensen og den maternelle tilfredshed som uddybende begrundelse for, hvorfor
et øget fokus på individualiseret dystoci er nødvendigt.
4.4.3 Behandlingsmuligheder ved dystoci
Penny Simkin & Ruth Ancheta: The Labor Progress Handbook - Early Interventions to Pre-
vent and Treat Dystocia
Vi vil med denne kilde opnå øget viden om behandling af dystoci med andre metoder
end amniotomi og s-drop. Kilden fokuserer på forebyggelse af og differentialdiagnoser
til dystoci samt tidlig intervention i forhold hertil Dette med henblik på, at belyse et
bredt udvalg af behandlingsmuligheder til inddragelse i flowchartet og derved arbejde
mod at sikre en kvalificeret diagnose samt relevant behandling af dystoci under hen-
synstagen til den tilgrundliggende årsag.
4.4.4 Den fødendes oplevelse af dystoci
Hanne Kjærgaard, Anne Maria Foldgast & Anna-Karin Dykes: Experiences of non-
progressive and augmented labour among nulliparous women: a qualitative interview
study in a Grounded Theory approach.
For at sikre en kvalificeret og relevant behandling af dystoci for den enkelte kvinde an-
vender vi denne artikel, der er skrevet på baggrund af et kvalitativt studie, hvis formål er
at belyse kvindernes oplevelse af dystoci og behandling heraf. Dette finder vi relevant
for vores problemstilling, for at opnå en sufficient tilgang til behandlingen af dystoci,
hvor kvindernes oplevelser inddrages i beslutningen om fødslens videre forløb.
Side | 14
4.4.5 Opbygning af flowchart
HCi: Flowcharting
Vi anvender denne kilde til at opnå baggrundsviden omkring udarbejdelsen af et flow-
chart, således at vi kan udnytte potentialet i et sådan arbejdsredskab fuldt ud. Dette med
henblik på at flowchartet kan fungere som arbejdsredskab til jordemødre for at sikre en
relevant og individualiseret behandling af dystoci.
Projektdel 2
4.4.6 Implementering af flowchartet på fødegangen
Jørgen Frode Bakka & Egil Fivelsdal: Organisationsteori – struktur, kultur og processer
Vi vil undersøge og vurdere implementeringen af det udarbejdede flowchart i et organi-
sationsteoretisk perspektiv, hvorfor vælger vi at inddrage dele af kapitel 11 om foran-
dring, omstilling og fornyelse. Vi vil især fokusere på, hvordan en organisationsændring
kan anskues samt hvilke problemer, der kan være forbundet med implementeringen af
flowchartet på fødegangen.
Metodelitteratur
4.4.7 Metodelitteratur
Kvantitativ analyse
Vi anvender Epidemiologi og evidens fra 2004 af epidemiolog Svend Juul. Bogen er pen-
sumlitteratur på jordemoderuddannelsen i Aalborg og er skrevet for at sætte studeren-
de på videregående sundhedsuddannelser i stand til at læse og kritisk vurdere resultater
i videnskabelige undersøgelser, hvorfor finder vi den anvendelig. Endvidere vælger vi at
inddrage Epidemiologi for sundhedspersonale – en introduktion fra 2008 af lektor Inge-
mar Andersson. Denne er ligeledes pensumlitteratur på jordemoderuddannelsen i Aal-
borg. Bogen er skrevet til studerende på mellemlange videregående sundhedsuddannel-
ser som en introduktion til epidemiologien, hvorfor også denne er relevant til analyse af
vores kvantitative analyse.
Kvalitativ analyse
Vi vil anvende Forskning om og med mennesker – forskningstyper og forskningsmetoder i
samfundsforskning af mag. scient. soc. og forsker Laila Launsø og mag. scient. soc., ph.d. i
organisationsteori og forsker Olaf Rieper. Bogen er fra 2005 og er pensumlitteratur på
Side | 15
jordemoderuddannelsen i Aalborg. Bogen er skrevet til studerende, praktikere og yngre
forskere, der har mennesket som studie. Kilden guider læseren igennem forskellige
forskningsprocesser, hvorfor vi finder den relevant som analyseredskab til vores kvali-
tative artikel.
Projektdel 1
5.0 Præsentation og analyse
5.1 Diagnosticering af dystoci
I dette afsnit belyser vi hvad DSOG rekommanderer i deres guideline om dystoci med
særligt fokus på diagnosticering og behandling af dystoci under fødslens aktive fase.
DSOG er et dansk fagligt selskab, der udarbejder obstetriske og gynækologiske guide-
lines på baggrund af evidensbaseret viden. DSOG er sammensat af fagpersonale med en
bred uddannelsesmæssig baggrund indenfor gynækologi og obstetrik (DSOG 2007, s. 1).
Formålet med kliniske guidelines er at sikre, at behandling foregår på et evidensbaseret
grundlag eller i fravær af egentlig evidens ud fra bedste kliniske praksis (DSOG). Vi vur-
derer dermed, at DSOGs guideline om dystoci er en valid kilde til at belyse vores pro-
blemstilling.
Ifølge DSOG begynder fødslens aktive fase ved regelmæssig veaktivitet, der fører til til-
tagende dilatation af orificium. Yderligere påpeger DSOG, at starttidspunktet for den
aktive fase traditionelt set er ved en dilatation af orificium på fire cm. Nyere litteratur
tyder dog på, at der enten ikke er en tydelig overgang mellem den latente- og aktive fase,
eller at den aktive fase først indtræder ved fem til seks cm (2011, s. 4). Vi vurderer, at
definitionen af fødslens aktive fase er en vigtig diskussion, især hvis der opstår mistanke
om dystoci. Hvis der ikke er konsensus omkring, hvornår der forventes en tiltagende
dilatation af orificium, kan diagnosticeringen af dystoci vanskeliggøres, især hvis denne
opstår tidligt i fødslen. Vi er således bekymrede for, hvorvidt nogle kvinder får stillet
diagnosen dystoci, inden de overhovedet er i aktiv fødsel. Vi forestiller os, at dette kan
være medvirkende til unødvendig intervention under fødslen, og vi er derfor bekymrede
for konsekvenserne heraf.
Side | 16
Ifølge DSOG er der tale om dystoci, når fødslen progredierer utilstrækkeligt eller slet
ikke. Dette set ud fra en samlet vurdering af ændringer af orificiums dilatation samt
standen af den ledende fosterdel. Diagnosticeringen af dystoci vanskeliggøres af, at der
ikke er konsensus om varigheden af den normale fødsel (2011, s. 4). Yderligere vanske-
liggøres diagnosticering af, at fødsler er en individuel biologisk proces, og at progression
ofte er uden et lineært forløb (ibid., s. 5). Det er således vigtigt, at fødslen vurderes som
et samlet hele, altså med flere parametre end udelukkende dilatation af orificium som
rettesnor. Det er vigtigt at have for øje, at en manglende konsensus omkring en normal
og individuel progression gør det vanskeligt at diagnosticere afvigelser. Vi vurderer der-
for, at det er vigtigt, at der stræbes efter et mere individualiseret syn på dystoci. Vi un-
drer os over, hvorvidt det er muligt at lave en anvendelig klinisk retningslinje om diag-
nosticering af dystoci, hvor der tages hensyn til flere og individuelle faktorer.
Ifølge DSOG foreligger der ikke evidens for at sætte en øvre tidsgrænse for varigheden af
fødslens aktive fase, så længe mor og barn er velbefindende (2011, s. 5). Dette taler for
en mere afventende tilgang til behandling af dystoci under fødslen, end hvad der er tra-
dition for i dag. Vi vurderer, at der igennem en mere afventende tilgang potentielt kan
undgås unødvendige indgreb under fødslen, idet tiltagende veer vil kunne opstå spon-
tant inden en eventuel behandling opstartes.
DSOG påpeger, at der til diagnosticering af dystoci bør indgå en vurdering af veaktivite-
ten (hyppighed og styrke), forholdet mellem foster og bækken ud fra udvendig undersø-
gelse med de fire håndgreb (lejring, præsentation, stand og fosterskøn) og vaginal eks-
ploration (2011, s. 9). Ved mistanke om dystoci er det nødvendigt at gøre status og læg-
ge en plan for det videre forløb i samråd med kvinden. Når der gøres status, bør det
overvejes, hvorvidt kvinden har brug for væske, mad, smertelindring, blæretømning og
eventuelt søvn, samt hvorvidt der er indikation for at stimulere veerne – i så fald anbefa-
ler DSOG, at der gøres amniotomi med efterfølgende opsættelse af s-drop. Det skal også
overvejes, om der er tegn til mekanisk misforhold – i så fald gøres sectio (2011, s. 6).
Kvinden skal altid inddrages i beslutningen om vestimulation ved dystoci, og hun skal
give informeret samtykke hertil efter information om bivirkninger (ibid., s. 20). Vi vur-
derer, at det er vigtigt med en kvalificeret diagnose, hvor kvinden tages med i samråd
om planen for behandling. For at opnå dette, finder vi det essentielt med et varieret syn
Side | 17
på de tilgrundliggende årsager til den opståede dystoci, og vi finder det relevant, at disse
faktorer bliver en større del af diagnosticeringen af dystoci. Altså er det nødvendigt, at
jordemoderen igennem en grundig status ser på både årsager, som utilstrækkelig veak-
tivitet, dysproportio foeto-pelvina samt uregelmæssig indstilling af caput samt årsager
som mangel på væske, mad, søvn, smertelindring og lignende, forud for at stille en kvali-
ficeret diagnose for dystoci. Vi stiller os dog undrende overfor, at der i DSOG guideline
ikke er en grundigere gennemgang af elementerne til vurdering af dystoci. Til vurdering
af veaktiviteten vurderer vi, at det er vigtigt at inddrage både hyppighed og styrke, såvel
som varighed og regelmæssighed af veerne. Derudover vurderer vi, at der bør være en
grundig gennemgang af elementerne i vaginal eksploration, eksempelvis ledende foster-
dels stand, bestemmelse af fontaneller og suturer, dilatation af orificium samt collums
længde, konsistens og position.
Der er flere disponerende faktorer til dystoci under fødslen. Herunder risikoindikatorer
som blandt andet høj maternel alder, lav højde og overvægt associeret med dystoci. Ob-
stetriske risikoindikatorer kan være dårlig kontakt mellem caput og cervix, manglende
indstilling af caput ved indlæggelse til fødsel, derudover er der en øget risiko for dystoci
ved fertilitetsbehandlede kvinder. Det er også fundet at psykologiske faktorer kan spille
ind på fødslens varighed, så som angst for fødslen, smerte og stresshormoner (DSOG
2011, s. 11). Emotionel dystoci, altså en maternel ængstelse eller angst for at føde, kan
være en medvirkende faktor til at forlænge fødslens varighed. Hertil beskrives det at
kontinuerlig jordemoderomsorg kan give kortere fødselsforløb samt lavere forbrug af
analgetika. DSOG rekommanderer, at kvinden skal have mulighed for en kontinuerlig og
dermed tryghedsskabende støtteperson under fødslen, da dette kan forebygge dystoci
og nedsætte fødselsvarigheden (ibid., s. 2+24). Det er vigtigt at have in mente, om kvin-
den har en eller flere disponerende faktorer for dystoci. Vi vurderer, at denne viden kan
anvendes i forhold til forebyggelse og behandling af dystoci, da nogle disponerende fak-
torer ikke kan behandles under fødslen, såsom alder og overvægt, i modsætning til visse
disponerende faktorer, der kan afhjælpes, som angst og smerte. Hermed kan vi komme
en individualiseret behandling nærmere.
DSOG rekommanderer flere metoder til behandling af dystoci. Amniotomi kan anvendes
profylaktisk mod eller som behandling af dystoci. Amniotomi som forebyggelse kan
Side | 18
medvirke til at reducere risikoen for dystoci men ikke sectiofrekvensen. Amniotomi ale-
ne som behandling af dystoci er ikke velundersøgt og kan derfor ikke anbefales (2011, s.
16-17). Vi overvejer, hvorvidt anvendelsen af amniotomi bør differentieres, idet vi fin-
der, at behandlingen af dystoci ikke bør være standardiseret, men at selve årsagen til
dystoci bør afspejles i behandlingen. Vi overveje, at dette blandt andet gælder de fødsler,
hvor uregelmæssig hovedstilling mistænkes, da vi kan være bekymrede for, hvorvidt
amniotomi medfører, at caputs bevægelsesfrihed nedsættes, og muligheden for rotation
til en regelmæssig indstilling i bækkenet mindskes. Flere studier har vist, at behandling
med s-drop kan afkorte fødselsforløbet, dog med risiko for ubehag, smerter samt hy-
perstimulation, hvorfor der kræves kontinuerlig fosterovervågning (ibid., s. 9+20). Det
er dog vist, at afkortning af fødslen i sig selv ikke har betydning for kvindernes tilfreds-
hed af fødslen (ibid., s. 10). Vi finder s-drop meget anvendeligt som behandling mod
dystoci. Vi savner dog en mere omhyggelig gennemgang af hvilke kvinder, der vil have
gavn af behandlingen og for hvem, det vil være hensigtsmæssigt med en mere afventen-
de holdning til behandling.
DSOG vurderer, at der ikke er tilstrækkelig evidens for, om alternative metoder såsom
akupressur, akupunktur, aromaterapi eller hypnose har betydning for dystoci, og anbe-
faler ikke brugen heraf (2011, s. 23-24). Denne rekommandation har baggrund i under-
søgelser der primært undersøger effekten af smertelindring, og sekundært om det på-
virkede fødslens varighed, altså er målet ikke at anvende eller undersøge en mulig
vestimulerende effekt. Dette gør, at vi betvivler rekommandationens gyldighed og for-
holder os kritiske hertil. Vi forestiller os, at tiltag som blandt andet akupressur, aku-
punktur og hypnose i nogle situationer kan være anvendelige, eksempelvis til vestimula-
tion eller afslapning for derigennem at fremme veaktiviteten.
Vi kan altså ud fra DSOGs udkast til guideline om dystoci udlede, at diagnosticering og
behandling af dystoci er en kompleks opgave med mange aspekter. Først og fremmest er
fødsler en individuel biologisk proces med mange parametre, der skal vurderes som et
samlet hele for at opnå en nuanceret diagnose og en individualiseret behandling. Det er
vigtigt med kontinuerlig fødselsomsorg fra enten en jordemoder eller støtteperson.
Side | 19
Slutteligt er det vigtigt at huske, at kvinden skal tages med i samråd om planen for be-
handling, samt at hun altid skal give sit informerede samtykke.
For afsnit 5.1: Anette Rom Olesen
5.2 Tiden som rettesnor for håndtering af dystoci
Vi vil nu præsentere og analysere artiklen Effect of Different Partogram Action Lines on
Birth Outcome: A Randomized Controlled Trial, der er udarbejdet på baggrund af er kvan-
titativt studie vedrørende effekten af forskellige partogram actionlines. Dette med fokus
på tiden som rettesnor forud for iværksættelse af behandling af dystoci. Artiklen er ud-
arbejdet af jordemoder og ph.d. Tina Lavender i samarbejde med føtalmediciner Zarko
Alfirevic og obstetriker Stephen Walkinshaw. Artiklen er publiceret i tidsskriftet Obste-
trics & Gynecology, der udgives af American College of Obstetricians and Gynecologists
(herefter ACOG). ACOG er USAs førende sammenslutning af fagpersoner indenfor obste-
trik og gynækologi (Obstetrics & Gynecology). Vi finder tidsskriftet samt forfatternes
tværfaglige baggrund styrkende for studiets validitet.
Studiets formål var at vurdere effekten af anvendelsen af et partogram med en to- eller
fire-timers actionline set i forhold til sectiofrekvens samt maternel tilfredshed (Laven-
der, Alfirevic & Walkinshaw 2006, s. 296). Vi finder dette formål relevant for at undersø-
ge, om det er muligt at individualisere diagnosen dystoci. På baggrund af studiets formål
forventer vi, at forskerne arbejder med en hypotesetestning om, at der ikke vil være en
forskel i hverken sectiofrekvensen eller den maternelle tilfredshed set i forhold til, hvor-
vidt der anvendes en actionline på to eller fire timer. Ifølge Juul kaldes data der er vur-
deret i forhold til en hypotese om ingen forskel nulhypotesen (2004, s. 70). Sekundært
havde studiet til formål at undersøge behovet for vestimulation, varigheden af fødslen,
brugen af analgesi, post partum blødning, antallet af vaginal eksplorationer, behovet for
indlæggelse på neonatal afdeling samt Apgar score (Lavender, Alfirevic & Walkinshaw
2006, s. 297). Af disse sekundære mål vil vi hovedsageligt fokusere på fødslens varighed,
da vi finder det interessant at undersøge, om fødslen forlænges af at afvente vestimula-
tion i fire timer.
Det anvendte design er et randomiseret kontrolleret studie (herefter RCT) (ibid., s. 296).
Data vedrørende sectiofrekvensen samt de sekundære formål blev indsamlet fra fødsels-
Side | 20
journaler, hvorimod kvindernes tilfredshed blev målt ud fra korte postomdelte spørge-
skemaer, der blev udsendt to til ti dage post partum medfølgende en frankeret svarku-
vert (ibid., s. 298). Juul beskriver, at effekten af en given behandling i en RCT undersøges
og sammenlignes med et alternativ hertil, og deltagerne fordeles tilfældigt i to sammen-
lignelige grupper. Sammenligneligheden medvirker til forebyggelse af confounding, så-
ledes at eventuelle forskelle i udfaldet mellem grupperne ikke kan tilskrives andet end
behandlingens effekt (2004, s. 154-155). Vi finder det valgte studiedesign relevant til
undersøgelse af de to partogrammers effekt på sectiofrekvensen samt studiets sekun-
dære formål. Dog undrer vi os over, hvorvidt en RCT er anvendelig til at måle maternel
tilfredshed igennem et spørgeskema.
Spørgeskemaet bestod af en tilfredshedsskala efterfulgt af et åbent spørgsmål (Laven-
der, Alfirevic & Walkinshaw 2006, s. 298). Launsø og Rieper beskriver, at en ulempe ved
et spørgeskema kan være, at svarpersonens perspektiv ikke medtages, hvis det går ud
over det perspektiv, forskeren har defineret via spørgeskemaet (2005, s. 120). Vores
bekymring om, hvorvidt den maternelle tilfredshed udtrykkes tilstrækkeligt i spørge-
skemaet tager udgangspunkt i netop det faktum, at svarpersonens perspektiv ikke frem-
går tydeligt, og vi undrer os derfor over, hvorvidt der opnås fuld indsigt i kvindernes
individuelle oplevelser. Vi tolker dog spørgeskemaets åbne spørgsmål som forskernes
forsøg på at inddrage kvindernes individuelle synspunkt mest muligt. Launsø og Rieper
beskriver endvidere, at et spørgeskema giver hurtig mulighed for at samle oplysninger
fra mange deltagere (2005, s. 119-120), hvilket vi vurderer, er styrkende for den valgte
metode. Kvinder, der ikke umiddelbart svarede på spørgeskemaet, fik tilsendt dette igen
for at øge svarprocenten, der til sidst endte på 65 % (Lavender, Alfirevic & Walkinshaw
2006, s. 298). Vi finder det relevant, at forskerne søger at sikre en så høj svarprocent
som muligt, da dette styrker studiets eksterne validitet og dermed generaliserbarheden.
Forud for studiet blev der foretaget en styrkeberegning, hvor resultatet viste en sample-
size på 3000 kvinder (ibid., s. 298). Vi vurderer, at 3000 kvinder er en stor studiepopula-
tion i en RCT, og at dette højner studiets generaliserbarhed. Studiet inkluderede nullipa-
ra med ét levende barn i hovedstilling og spontant indsættende fødsel til termin (ibid., s.
296). Vi vurderer, at inklusionskriterierne bevirker, at alle deltagere har en chance for at
Side | 21
klare sig godt både i to-timers og i fire-timers gruppen. Kvinder med betydelige medi-
cinske sygdomme, behov for specialiseret obstetrisk pleje under fødslen, samt kvinder,
der ventede et barn med misdannelser, blev ekskluderet fra studiet (ibid., s. 296). Vi fin-
der eksklusionskriterierne relevante, da kvinder med ovenstående faktorer ofte bliver
igangsat og derudover ikke bør udsættes for en eventuel risiko ved at afvente op til fire
timer ved behov for vestimulation.
Studiet inkluderede 2.975 kvinder og blev udført fra 1998 til 2005 på et undervisnings-
hospital i England (ibid., s. 298). Fødestedet bestod af en jordemoderledet klinik samt en
obstetrisk specialafdeling. På den jordemoderledede klinik blev der udelukkende indlagt
kvinder med ukomplicerede graviditeter og spontant indsættende fødsel. I fald kvinder-
ne på denne afdeling overskred den tildelte actionline, overflyttedes de til specialafde-
lingen, der håndterede risikofødsler (ibid., s. 296). Kvinderne blev ved indlæggelse til
fødslen randomiseret til at følge et partogram med en to- eller fire-timers actionline,
hvorudfra dystoci blev diagnosticeret og behandlet. Randomiseringen foregik ved hjælp
af dobbeltforede, lukkede og fortløbende nummererede kuverter og blev genereret ved
hjælp af en tabel med tilfældige tal stratificeret efter det valgte fødested (ibid., s. 296-
297). Vi vurderer, at studiet styrkes, ved at stratificeringen er forudbestemt, således er
deltagerne i grupperne ligeligt fordelt, hvormed en sammenlignelighed mellem de to
afdelinger opnås. Blinding i studiet var ikke muligt, da både kvinden såvel som fødsels-
hjælperen var klar over, hvilket partogram kvinden skulle følge (ibid., s. 297). Til analyse
og bearbejdning af studiets data blev der anvendt forskellige statistiske computerpro-
grammer baseret på intention-to-treat princippet (ibid., s. 298).
I alt 9.990 kvinder opfyldte kriterierne for deltagelse i studiet, hvoraf 2.024 kvinder af-
slog. Den mest udbredte årsag var, at kvinderne foretrak en to-timers actionline (Laven-
der, Alfirevic & Walkinshaw 2006, s. 298). I den forbindelse overvejer vi, hvorvidt der
kan være opstået selektionsbias i forhold til måling af maternel tilfredshed, da de inklu-
derede kvinder i studiet kan forventes at give et mere positivt resultat i studiet, end hvis
alle egnede kvinder havde deltaget.
I studiet angives resultaterne ved p-værdi, relativ risiko (RR) og konfidensinterval (CI).
En p-værdi < 0,05 blev betragtet som statistisk signifikant (ibid., s. 298). Ifølge Juul ud-
Side | 22
trykker p-værdien sandsynligheden for at finde den observerede forskel samtidig med,
at nulhypotesen er sand (2004, s. 71). Da forskerne har fastsat at en p-værdi < 0,05 er
statistisk signifikant betyder det, at der accepteres en 5 % chance for at nulhypotesen
holder; ved en p-værdi < 0,05 forkastes nulhypotesen. RR anvendes til at sammenligne
forholdet mellem de to grupper (ibid., s. 60). Er RR = 1 er der ingen forskel i risiko mel-
lem grupperne. Er RR derimod > 1 betyder dette en risikoforøgelse, modsat betyder en
RR < 1 en risikoreduktion (ibid., s. 68). CI opgiver et mål for usikkerheden på estimatet,
altså et udtryk for det interval indenfor hvilket, det er 95 % sandsynligt at den sande
værdi for RR ligger. Et bredt interval udtrykker en stor grad af usikkerhed (ibid., 21+23),
og vi vurderer derfor, at et smalt interval må være et udtryk for stor grad af sikkerhed.
Konfidensintervallet for den relative risiko må ikke indeholde tallet 1, hvis risikoforan-
dringen skal opfattes som statistisk signifikant (Andersson 2008, s. 112-113). Altså kan
vi ud fra CI vurdere, om RR er statistisk signifikant ved at tallet 1 ikke indgår.
I artiklens tabel 2 ses det, at der ikke var forskel var i sectiofrekvensen i de to grupper
med en RR 1, 95 % CI [0,80-1,26]. Der sås ligeledes ingen forskel i antallet af kvinder,
der var utilfredse med fødselsoplevelsen RR 0,89, 95 % CI [0,66-1,21] (Lavender, Alfire-
vic & Walkinshaw 2006, s. 300). Studiet viser således, at det ikke er statistisk signifikant,
at kvinderne i fire-timersgruppen i højere grad var utilfredse eller var i højere risiko for
at få sectio i forhold til kvinderne i to-timersgruppen. Vi vurderer, at disse resultater
lægger op til et mere individualiseret syn på progression i fødslen end det nuværende
skematiske. På baggrund af den manglende forskel i de to grupper kan vi argumentere
for, at det bør tilstræbes at afvente op til fire timer, før dystoci diagnosticeres og vesti-
mulation iværksættes. Dette retfærdiggøres yderligere af, at kvinderne i studiet har
tålmodighed til at vente og eventuelt forsøge forskellige vefremmende tiltag. Artiklens
tabel 3 viser, at det er statistisk signifikant (p-værdi < 0,001), at kvinderne i to-
timersgruppen oftere krydsede partogrammets actionline og som følge heraf modtog
flere interventioner (ibid., s. 298). Desuden er det ligeledes statistisk signifikant (p-
værdi = 0,008) at kvinderne i to-timersgruppen i gennemsnit havde 26,9 minutter kor-
tere fødsler end dem i fire-timersgruppen (ibid., s. 301). Ovenstående resultater viser
altså, at fødslerne ikke bliver betydeligt længere af at afvente diagnosticering og be-
handling af dystoci til efter fire timer. Tværtimod opnås flere fødsler uden intervention,
hvilket underbygger behovet for et individuelt syn på dystoci til fordel for kvinderne.
Side | 23
9,1 % af kvinderne i studiet fik foretaget akut sectio, hvilket vi finder generaliserbart til
danske tal, da sectiofrekvensen for gruppe 1 fødende i Danmark i 2010 lå på 13 %
(Sundhedsstyrelsen). Knap fire procentpoints forskel vurderer vi som acceptabelt.
Ifølge Juul opstår selektionsbias når der sker en systematisk over- eller undervurdering
af en sammenhæng på grund af selektionsproblemer (2004, s. 248). Vi er opmærksom-
me på, at der i forbindelse med randomiseringen kan være opstået selektionsbias, da det
var op til den vagthavende jordemoder at skønne, hvorvidt kvinderne ved indlæggelse
til fødsel blev fundet egnede til endeligt at samtykke til deltagelse i studiet (Lavender,
Alfirevic & Walkinshaw 2006, s. 297). Vi forestiller os, at den vagthavende jordemoder
bevidst eller ubevidst kan have valgt at inkludere eller ekskludere en bestemt type kvin-
der i studiet, hvilket kan resultere i, at studiepopulationen ikke er repræsentativ for
målpopulationen. Vi mener, at en sådan inkonsekvent udvælgelsesmetode kan være
grobund for en skævvridning i fordelingen af deltagende kvinder, og vi kan derfor være
bekymrede for, om der på denne bekostning kan være en underrepræsentation af en
bestemt type kvinder, som potentielt kunne have ført studiets resultater i en anden ret-
ning. Men da denne inklusion ligger forud for tildelingen i grupperne, vurderer vi, at i
fald visse grupper af kvinder er underrepræsenterede, er dette tilfældet i både to- og
fire-timersgruppen, altså er grupperne fortsat sammenlignelige, hvilket er det vigtigste i
forhold til opnå intern validitet.
Forskerne diskuterer, hvorvidt den påviste manglende reduktion af sectiofrekvensen
ved tidlig vestimulation reelt har noget at gøre med timingen af påbegyndelse af vesti-
mulation og dermed placeringen af actionlinen i partogrammet. De overvejer, om det
måske i højere grad handler om hvilke metoder, der anvendes til at fremme fødslens
progression (ibid., s. 299-300). Forskerne finder det endvidere relevant, at der ved
yderligere undersøgelser af definitionen af dystoci og timingen af den iværksatte inter-
vention i forbindelse hermed bør reevalueres på den enkelte interventions effekt (ibid.
s. 300). Vi udleder, at den manglende reduktion af sectiofrekvensen ved tidlig stimulati-
on understøtter en differentieret behandling af dystoci uden nødvendigvis at have en
stringent tidslinje som rettesnor. Ligeledes finder vi det relevant, at fokus bør øges i
forhold til virkningen af den enkelte behandling mod dystoci for at styrke udviklingen af
en kvalificeret og individualiseret behandling heraf.
Side | 24
Forskerne beskriver, at andre undersøgelser har konkluderet, at den eksisterende defi-
nition af progression, svarende til cervikal dilatation på en cm i timen, og den heraf føl-
gende alertline er urealistisk og bør reevalueres. Studiet bekræfter dette, da 51,3 % af de
deltagende ukomplicerede nullipara diagnosticeredes med dystoci (ibid., s. 300-301).
Dog fastslår forskerne også, at data fra et tidligere studie blandt multipara tyder på, at
fødslens progression ikke bør betragtes lineært men derimod individuelt. Forskerne
foreslår derfor, at standardiserede guidelines til håndtering af dystoci er uhensigtsmæs-
sige, og at definitionen af dystoci bør tilpasses den enkelte kvinde (ibid., s. 301). Vi vur-
derer, at en gennemsnitlig progression på en cm i timen forekommer urealistisk. Vi er
dog opmærksomme på, at dette er standarden i størsteparten af internationale studier.
De fundne resultater om progression hos multipara, finder vi interessante, da vi forestil-
ler os, at lignende resultater også kan findes og er mindst ligeså relevante hos nullipara.
Dette da de understøtter et individualiseret fødselsforløb og en individualiseret diagno-
se af dystoci. Vi mener dog, at der kan være visse vanskeligheder forbundet med at udfø-
re dette i praksis, da det netop her kan være vanskeligt at standardisere den individuelle
fødsel.
Forskerne konkluderer, at selvom brugen af et partogram med en to-timers actionline er
det hyppigst anvendte, forbedrer det ikke udfaldet sammenlignet med en fire-timers
actionline (Lavender, Alfirevic & Walkinshaw 2006, s. 302). Forskerne finder derfor, at
hvis fødeafdelinger, der er sammenlignelige med studiets, ønsker at anvende en grafisk
fremstilling af fødslens progression, er et partogram med en fire-timers actionline, som
anbefalet af World Health Organization, mest relevant (ibid., s. 302). Slutteligt fremhæ-
ves det, at det er yderst vigtigt, at der foretages større undersøgelser vedrørende hånd-
teringen af dystoci (ibid., s. 302). Vi finder det interessant, at det obstetrisk set ikke nød-
vendigvis er hensigtsmæssigt at intervenere med vestimulation efter to timer på grund
af den øgede indgrebsfrekvens i to-timersgruppen. Vi overvejer, om en fire-timers ac-
tionline kan være medvirkende til, at der bliver mere tid til at fokusere på individuelle
muligheder for håndtering af dystoci og dermed et mere kvalificeret syn herpå. På denne
måde understøttes den spontane progression under fødslen til gavn for kvinden.
Side | 25
5.3 Behandlingsmuligheder ved dystoci
I dette afsnit vil vi præsentere og analysere The Labor Progress Handbook – Early Inter-
ventions to Prevent and Treat Dystocia med henblik på at øge vores viden om andre be-
handlingsmetoder af dystoci end amniotomi og s-drop. Dette for at kunne stille en kvali-
ficeret diagnose og sikre en relevant behandling af dystoci.
Bogen er skrevet af jordemødrene Penny Simkin og Ruth Ancheta. Vi er bevidste om, at
bogens forfattere er uddannede i USA, hvor jordemoderfaget ikke er lige så stærkt re-
præsenteret indenfor svangreomsorgen som i Danmark. Kilden omtaler fødselshjælpe-
ren som klinikeren, vi vælger dog at oversætte dette til jordemoderen, da vi vurderer at
det er sammenligneligt med danske forhold. Kilden er baseret på medicinsk, jordemo-
derfaglig og sygeplejefaglig litteratur samt psykologiske, sociologiske og antropologiske
kilder. Endvidere indeholder kilden også erfaringsbaserede handlingsforslag fra erfarne
jordemødre, læger, sygeplejersker og doulaer (Simkin & Ancheta 2011, s. 6). Vi vurderer,
at kildens validitet svækkes ved til dels at basere sig på erfaringer. Vi vurderer dog, at
kilden trods dette er valid til at afsøge andre behandlingsmuligheder ved dystoci end
amniotomi og s-drop. Dette da vi vurderer, at behandlingsmulighederne er baseret på
bedste kliniske praksis, da det kan være vanskeligt at afdække alle mulighederne gen-
nem videnskabelige undersøgelser. Altså, vurderer vi, at kilden bidrager med et overve-
jende evidensbaseret syn på dystoci.
Karakteristisk for dystoci er, stagnerede cervikal dilatation, aftagende veerne i både
styrke, interval og varighed eller at veerne ikke tiltager (ibid., s. 126). Simkin og Ancheta
skelner mellem forskellige ætiologier for dystoci, eksempelvis barnets indstilling i bæk-
kenet, uterine faktorer, emotionelle eller ukendte faktorer (2011, s. 127-129). Vi finder
denne anskuelse af dystoci interessant, idet den anfører, at diagnosticering af dystoci
består af mange facetter. Derfor finder vi, at en yderligere nuancering af årsagen til
dystoci er betydningsfuld for at opnå en kvalificeret diagnose og behandling heraf.
Side | 26
Uregelmæssig indstilling af caput i bækkenet
Til dette afsnit hører bilag 3, der illustrerer de nedenfor beskrevne føde- hvilestillinger.
En af de primære årsager til dystoci er ifølge Simkin & Ancheta et uregelmæssigt indstil-
let caput i bækkenet, hvoraf occiput posterior er hyppigst (2011, s. 52). Diagnosticering
heraf er behæftet med upålidelighed både ved vaginal eksploration samt ved ultralyds-
bestemmelse, hvorfor Simkin og Ancheta finder, at denne årsag aldrig kan udelukkes ved
dystoci (2011, s. 129). Er caput ikke er indstillet korrekt i bækkenet, vil dets omfang
øges, og det vil derfor kræve længere tid for caput at rotere gennem fødselsvejen. Endvi-
dere vil trykket fra caput eller den foranliggende hindeblære, som normalt fremmer di-
latation af cervix, være ujævnt fordelt eller reduceret, hvorfor progressionen ved ure-
gelmæssige hovedstillinger ofte aftager (ibid., s. 132). Tegn på at denne ætiologi ligger til
grund for dystoci, er uregelmæssige, koblede eller aftagende veer i den aktive fase, ud-
talte rygsmerter, stagnerende cervikal dilatation eller at kvinden oplever pressetrang
inden fuld dilatation (ibid., s. 132-133). Vi udleder, at diagnosticering af uregelmæssig
indstilling af caput i bækkenet vanskelig. Vi finder det derfor nødvendigt, at den enkelte
jordemoder opøver sine færdigheder i forhold til bestemmelse af fosterstilling med de
fire håndgreb samt evnen til ved vaginal eksploration at bestemme suturer og fontanel-
ler på caput, således at den bedst mulige vurdering foreligger og en relevante behand-
ling kan iværksættes.
Behandling af dystoci er ofte amniotomi og/eller s-drop, dog fremlægger Simkin & An-
cheta en bekymring for, hvorvidt disse indgreb er relevante, hvis caput er uregelmæssigt
indstillet i bækkenet, da der ikke foreligger sikker evidens for, at disse indgreb er hen-
sigtsmæssige i forhold til at fremme rotation af caput (2011, s. 134-135). Derimod frem-
lægges en hypotese om, at caput potentielt kan rotere og indstille sig korrekt i bækkenet,
hvis amniotomi udelades, da en intakt hindeblære synes at øge bevægelsesfriheden for
caput (ibid., s. 135). Vi oplever i praksis, at specielt amniotomi anses som et mindre ind-
greb under fødslen, hvorfor vi finder ovenstående hypotese interessant. Vi vurderer, at
overvejelsen om, hvorvidt caput kan være uregelmæssigt roteret, i højere grad bør indgå
i vurderingen forud for amniotomi, idet en glidebaneeffekt potentielt kan påbegyndes
ved at fastholde caputs uregelmæssige indstilling i bækkenet.
Side | 27
For at kvalificere diagnosen dystoci, finder vi det derfor relevant, at jordemoderen ved
mistanke om dystoci som følge af uregelmæssig indstilling af caput i bækkenet forsøger
at anvende forskellige tiltag med henblik på at rotere caput til en regelmæssig hovedstil-
ling og derigennem søge at korrigere fødslens progression, inden hun tyer til indgreb
som amniotomi og s-drop. Dette kan jordemoderen ligeledes søge at gøre ved at hjælpe
kvinden i forskellige føde-hvilestillinger, der udnytter tyngdekraften, øger bækkendi-
mensionerne samt udnytter fosterets pres på uterus og bækkenleddene (ibid., s. 136).
Føde-hvilestillinger, hvor kvinden sidder og læner sig fremover, udnytter tyngdekraften
og fremmer caputs rotation, især fra occiput posterior indstilling til occiput anterior ind-
stilling. Herved bringes caput i en hensigtsmæssig vinkel i forhold til bækkenindgangen
og bækkenindgangens omfang øges i forhold til, hvis kvinden ligger i rygleje (Simkin &
Ancheta 2011, s. 287+288).
Stillinger, hvor kvinden står op og læner sig frem, mens hun eksempelvis støtter sig til
sin partner eller læner sig over et leje, er nyttige i forhold til uregelmæssig indstilling i
bækkenet, da disse føde-hvilestillinger udover at udnytte tyngdekraften også øger bæk-
kenindgangen yderligere, end når kvinden er siddende (ibid., s. 290). Ydermere har de
stående stillinger også den fordel at kunne fremme fleksionen og rotationen af caput fra
uregelmæssig til regelmæssig indstilling, i fald kvinden kombinerer den stående stilling
med vippende og svajende bevægelser i bækkenet (ibid., s. 290).
Stillinger, hvor kvinden ligger på alle fire, fremmer rotationen, især hvis fosteret har
indstillet sig i en occiput posterior stilling (ibid., s. 292).
Slutteligt kan sideleje, hvor kvinden ligger med fosterets ryg mod lejet, være hensigts-
mæssig, idet tyngdekraften udnyttes således, at caput roteres fra uregelmæssig til re-
gelmæssig indstilling i bækkenet (ibid., s. 138). Ydermere kan kvinden, mens hun ligger i
sideleje, trække sit øverste ben op mod ansigtet og øge fleksion og abduktion i hoften,
hvilket øger bækkendimensionerne og kan fremme rotation af caput (ibid., s. 139). De
ovenfor beskrevne stillingsændringer finder vi relevante at anvende i tilfælde, hvor der
er mistanke om, at dystoci er opstået som følge af, at caput har indstillet sig uregelmæs-
sigt i bækkenet. Med baggrund i den viden vi har om de anatomiske forhold i bækkenet,
vurderer vi ligeledes, at de beskrevne føde-hvilestillinger og deres virkningsmekanismer
er logisk forekommende og relevante for at individualisere behandlingen af dystoci. Vi
anerkender, at stillingsændringer er en metode, jordemoderen kan anvende efter prøve-
fejlemetoden, idet de kan forsøges men ikke nødvendigvis er succesfulde. Derfor finder
Side | 28
vi netop, at stillingsændringer er hensigtsmæssige at benytte løbende i fødselsforløbet
for at forebygge dystoci og fremme progressionen.
I tilfælde hvor caput trods stillingsændringer og lignende tiltag fortsat forbliver uregel-
mæssigt indstillet i bækkenet, kan jordemoderen eller lægen forsøge at rotere caput
indvendigt enten digitalt eller manuelt til en regelmæssig stilling. Dette er dog mest an-
vendeligt ved cervikal dilatation på eller over syv cm. Denne intervention har få og
sjældne bivirkninger som fremfald af navlesnor og smådele samt cervikale rifter, samti-
digt kan interventionen være ubehagelig for kvinden (Simkin & Ancheta 2011, s. 247-
248). Digital rotation er nemmest og mest hensigtsmæssig ved højtstående caput, da
man kun bruger to fingre som ved en vaginal eksploration, mens manuel rotation synes
mest hensigtsmæssigt ved et dyberestående caput, da der her vil være større mulighed
for at nå caput med hele hånden (ibid., s. 248). Forud for interventionen bør der udføres
en grundig udvendig og indvendig undersøgelse med henblik på at bestemme fosterets
indstilling. Det bør sikres, at kvindens blære er tømt, at hun ligger i Trendelenburgs leje,
samt at hun eventuelt tilbydes smertelindring for at opnå yderligere afslapning under
rotationen. Endvidere anbefales kontinuerlig fosterovervågning under indgrebet (ibid.,
s. 247-248). Princippet bag både digital og manuel rotation er, at jordemoderen eller
lægen lægger pres mod caput nedefra i retning op mod bækkenindgangen, samtidig med
at det forsøges at rotere caput til en regelmæssig stilling i bækkenet. Herefter er det vig-
tigt, at rotationen forbliver støttet af jordemoderen eller lægen over nogle veer med
henblik på, at caput ikke roterer tilbage til den uregelmæssige indstilling (ibid., 248-
250). Vi vurderer, at digital og manuel rotation af caput fra en uregelmæssig til regel-
mæssig indstilling potentielt kan forsøges, inden interventioner som eksempelvis am-
niotomi og s-drop iværksættes. Vi stiller os kritiske overfor anvendelsen af især manuel
rotation, idet vi overvejer at risikoen for eksempelvis navlesnorsfremfald synes større
herved. Udførelsen af digital og manuel rotation forudsættes dog af, at jordemødre og
læger undervises i brugen af disse metoder, så interventionen udføres af veluddannet
personale.
Side | 29
Insufficiente veer
I fald dystoci skyldes insufficiente veer, bør jordemoderen være opmærksom på, hvor-
vidt eksempelvis immobilitet og emotionelle faktorer kan være årsagen hertil. Hvis
kvinden har været i den samme stilling i mere end 30 minutter, kan det være hensigts-
mæssigt at ændre denne, da det kan ændre fosterets vægtfordeling samt øge blodcirku-
lationen i uterus (Simkin & Ancheta 2011, s. 147). Ved insufficiente veer kan det være
hensigtsmæssigt, at kvinden kommer i opretsiddende eller opretstående stillinger. Disse
stillinger udnytter tyngdekraften ved dels at øge ledende fosterdels tryk på cervix og
dermed øge veer ved at fremme oxytocinproduktionen og dels ved at fremme caputs
nedtrængning i fødselsvejen (ibid., s. 278). Vi finder det især relevant, at jordemoderen
tager hensyn til den tilgrundliggende årsag til dystoci og tilpasser sine forslag til be-
handling herefter. Vi vurderer, at det er fremmende for den individuelle progression, at
jordemoderen opfordrer kvinden til eksempelvis mobilisering og stillingsændringer, da
jordemoderen herved kan søge at øge oxytocinproduktionen.
Simkin & Ancheta påpeger, at visse studier har vist, at der hos nogle kvinder kan opho-
bes laktat i uterusmuskulaturen, hvorved der kan opstå acidose i uterus. Dette forårsa-
ges af, at iltningen i uterusmuskulaturen nedsættes ved afklemning af blodårer i myome-
triet under veerne, hvilket lader til at svække styrken og intervallet af disse (2011, s.
151-152). I disse tilfælde kan vestimulation med s-drop forværre acidosen ved at øge
ophobning af laktat, hvorimod hvile kan øge clearing af laktat i uterusmuskulaturen
hvormed det normale vemønster genoprettes (ibid., 152). Vi finder denne teori logisk og
rationel. Idet der akkumuleres laktat, når muskulaturen arbejder, forekommer det der-
for i dette lys irrelevant at opsætte et s-drop, der kan skabe flere og kraftigere veer og
udtrætte uterus yderligere. Vi forestiller os, at i fald både mor og barn er velbefindende,
at muligheden for at lade kvinden hvile og lade uterus komme til kræfter på ny kan være
relevant med henblik på at imødekomme den individuelle progression for kvinden.
Emotionel dystoci
Emotionel dystoci er dystoci, der er opstået på baggrund af maternel stress og den deraf
følgende højere produktion af katekolaminer, der kan reducere blodcirkulationen i ute-
rus og forårsage ineffektive veer (ibid., s. 158). For nogle kvinder vil emotionelle pro-
blemer være så store, at de får negativ indflydelse på et effektivt vemønster (ibid., s.
Side | 30
162). I fald jordemoderen formoder, at noget emotionelt ligger til grund for dystoci, er
det hensigtsmæssigt at anerkende kvindens følelser og frygt. Ydermere kan stillingsæn-
dringer, visualisering, massage, bade og medicinsk smertelindring have en givtig effekt
herpå (ibid., s. 163-164). I forhold til emotionel dystoci forestiller vi os, at kommunikati-
on er afgørende for, at jordemoderen kan individualisere behandlingen. Vi vurderer, de
ovenstående metoder til afhjælpning af emotionel dystoci fordrer en tilstedeværende
jordemoder, der dels kan identificere, at der er tale om emotionel dystoci, og dels kan
adressere årsagen og hjælpe kvinden til at mestre denne. Vi vurderer, at de øvrige be-
handlingsforslag som eksempelvis visualisering, massage, varme bruse- og karbade og
medicinsk smertelindring rummer mulighed for at kvinden opnår afslapning. Vi forestil-
ler os, at den stressinducerede produktion af katekolaminer herved nedsættes og et
normalt vemønster eventuelt kan genoprettes.
Ukendt årsag til dystoci
I fald årsagen til dystoci er ukendt, beskriver Simkin og Ancheta metoder, der generelt
kan føre til forøget veaktivitet (2011, s. 153). Stimulation af brystet både ved papilstimu-
lation samt massage udløser oxytocin og stimulerer dermed veerne. Dog er det vigtigt
sideløbende at overvåge både foster og veaktivitet, da der foreligger risiko for hypersti-
mulation. Gang samt stillingsændringer kan øge veernes effektivitet samtidig med, at fri
bevægelse fremmer kvindens velvære samt følelse af kontrol (ibid., s. 153-154). Varme
bruse- og karbade fremmer afslapning, virker smertelindrende og kan øge fødslens pro-
gression i den aktive fase (ibid., s. 154). Akupressur og akupunktur har ikke vist negativ
effekt på fødslens progression, dog kræver det, at jordemoderen er uddannet heri (ibid.,
s. 154). Vi er bevidste om, at de ovenfor beskrevne tiltag som eksempelvis gang, stil-
lingsændringer, varme bade og akupunktur kan anvendes af jordemoderen i henhold til
prøve-fejlemetoden, idet de ikke med garanti er succesfulde. Dog finder vi, at hvis både
mor og foster er velbefindende, bør metoderne afprøves forud for amniotomi og s-drop,
idet bivirkningerne herved, med undtagelse af papil- og bryststimulation, er få.
Side | 31
Således har vi nu præsenteret og analyseret et bredt spektrum af behandlingsmulighe-
der og tiltag til at fremme fødslens progression og korrigere dystoci forud for amniotomi
og/eller s-drop. Disse er som følger
Stillingsændringer med henblik på rotation af caput
Afvente amniotomi med det formål, at caput har bevægelsesfrihed til at rotere
Digital og manuel rotation
Stillingsændringer med henblik på at øge veerne
Hvile
Visualisering
Massage
Smertelindring
Tilstedeværende jordemoder
Papilstimulation og massage af brystet.
Gang
Varme bruse- og karbade
Akupressur og akupunktur
Disse behandlingsforslag forudsætter, at jordemoderen gør sig bekendt med deres an-
vendelse og virkning i forhold til den tilgrundliggende årsag til dystoci. Endvidere forud-
sættes det, at jordemoderen også anvender disse behandlingsmuligheder i praksis, idet
hun herved kvalificerer både diagnose og behandling af dystoci. Hertil finder vi dog, at
der mangler et redskab til at bevidstgøre jordemoderen om de forskellige behandlings-
muligheder.
For afsnit 5.3: Anna Sørensen
5.4 Den fødendes oplevelse af dystoci
Vi vil nu præsentere og analysere artiklen bag det kvalitative studie Experiences of non-
progressive and augmented labour among nulliparous women: a qualitative interview
study in a Grounded Theory approach af Hanne Kjærgaard og Anna-Karin Dykes, som
begge er ph.d.’er og jordemødre samt sociolog og chefkonsulent ved Københavns Uni-
versitet Anne Maria Foldgast. Studiets validitet styrkes, da to af forskerne er jordemød-
re, hvilket giver dem et særdeles godt kendskab til det studerede felt. Artiklen er publi-
Side | 32
ceret i Bio Med Central Pregnancy and Childbirth, som er et engelsk online tidsskrift in-
deholdende artikler vedrørende alle aspekter af graviditet og fødsel (BMC 2011). På
baggrund af dette finder vi artiklen valid.
Formålet med studiet var at opnå en dybere forståelse af førstegangsfødendes oplevel-
ser af fødsler med vesvækkelse og behandlingen heraf. Studiet var et beskrivende del-
studie til det danske Ve-projekt, der er et større studie omhandlende hyppighed, fød-
selsudkomme og risikoindikatorer for dystoci hos førstegangsfødende (Kjærgaard, Fold-
gast & Dykes 2007, s. 2). For at kunne kvalificere og individualisere diagnosen og be-
handlingen af dystoci finder vi det afgørende at kende til kvindernes oplevelser heraf.
Dette især med fokus på, hvad kvinderne har fundet centralt i fødselsforløbene.
Studiet bygger på den systematiske strategi for teoriudvikling Grounded Theory i dens
oprindelige udformning (ibid., s. 2), hvor en teori udvikles igennem kategorisering og
kodning af indsamlet data. Launsø & Rieper beskriver at forskeren ved Grounded Theo-
ry bevæger sig fra underordnede til overordnede kategorier og afdækker sammenhæn-
gen mellem disse, hvorved en teori opstår (2005, s. 170-171). Forskerne i studiet be-
skriver, at styrken ved denne metode er, at troværdigheden bag de fundne resultater
forstærkes gennem den konstante sammenligning af koder og kategorier (Kjærgaard,
Foldgast & Dykes 2007, s. 8-9). De forklarer endvidere, at deres forudfattede meninger
diskuteredes igennem hele processen (ibid., s. 3), hvilket vi finder vigtigt for at undgå
påvirkning af disse under dataanalysen. Vi finder Grounded Theory anvendelig, da kvin-
dernes udtalelser herved gennemarbejdes ad flere omgange, hvilket fører til et validt
resultat.
Dystoci bliver i studiet defineret på baggrund af ACOG og DSOGs rekommandationer
herfor, hvilket illustreres i artiklens tabel 3 (ibid., s. 3). I fødslens aktive fase er der tale
om dystoci, hvis den cervikale dilatation er mindre end en ½ cm i timen set over fire
timer (ibid., s. 3). Vi vurderer, at definitionen af dystoci fremgår tydeligt i artiklen og er
generaliserbar til de kliniske retningslinjer, der gælder på danske fødesteder.
Ti deltagere fra det tidligere nævnte Ve-projekt blev udvalgt til dette studie (ibid., s. 2).
Forskerne beskriver, hvordan de opnåede et mætningspunkt i analysen ved interview
Side | 33
nummer otte, ni og ti, da der herefter ikke længere blev dannet nye kategorier (ibid., s.
3). Et tilfredsstillende resultat ved brug af interviews afhænger ifølge Launsø & Rieper
ikke af antallet af deltagere, men af kvaliteten i deres udsagn (2005 s. 103). Deltagerne
blev udvalgt efter princippet om, at de skulle være så forskellige som mulige med hen-
syn til deres holdninger og fødselserfaringer, hvilket illustreres i artiklens tabel 1 og 2
(Kjærgaard, Foldgast & Dykes 2007, s. 2). Vi vurderer, at antallet og variationen af de
inkluderede kvinder er tilstrækkeligt og styrker studiets generaliserbarhed.
De individuelle interviews blev udført i kvindernes hjem i perioden maj til november
2005. Deltagerne blev informeret om, at fokus for interviewet var den manglende frem-
gang i fødslen og behovet for vestimulation. De blev stillet det samme indledende
spørgsmål omhandlende den overordnede fødselsoplevelse, hvorefter interviewet be-
stod af individuelle, opfølgende og korte ustrukturerede spørgsmål (ibid., s. 2). Inter-
viewene blev båndoptaget og transskriberet ordret for herefter at blive kodet og disku-
teret af to af forskerne. Hvis der opstod uoverensstemmelser i analyseprocessen, blev
der tilføjet ekstra koder for at sikre diversitet på det pågældende analyseniveau (ibid., s.
3). Vi vurderer interviewmetoden styrkende for studiets resultater, da kvinderne selv-
stændigt italesætter tanker og oplevelser. Vi finder dette relevant i forhold til vores pro-
blemstilling, idet essensen af kvindernes oplevelser bliver omdrejningspunktet. Vi vur-
derer det ligeledes positivt for studiets validitet, at interviewene transskriberes ordret,
således at alt udtalt kan medinddrages i analysen, hvilket vi finder vigtigt ved en Groun-
ded Theory tilgang.
I tabel 4 gives et eksempel på, hvordan enkelte koder samt under- og hovedkategorier
udvikledes (Kjærgaard, Foldgast & Dykes 2007, s. 4). Idet forskerne opstiller denne illu-
stration, giver det et overblik over, hvordan kategorierne er opstået. Forskerne beskri-
ver, at der blev dannet en kernekategori kaldet Dialektisk fødselsproces, samt tre ho-
vedkategorier: Balancen mellem naturlig og medicinsk fødsel, At miste og generobre
kontrol og Samspil (ibid., s. 3).
I artiklen beskrives det, hvordan forskellige dilemmaer i analysen førte til udarbejdelsen
af de forskellige kategorier samt udarbejdelsen af en teoretisk figur, Dialektisk fødsels-
proces (ibid., s. 7) (se figur 2).
Side | 34
Dialektik refererer til en proces, der
indeholder modsigende konflikter og
løsningen heraf. Udgangspunktet i og
ønsket for processen kaldes tesen,
mens den egentlige, og ofte modsat-
rettede, oplevelse af processen kaldes
antitesen. Forsoningen af disse kal-
des syntesen og er et produkt af ac-
cept og tilfredshed med processen. I
studiet ses kvindernes udgangspunkt
og ønsker forud for fødslen som te-
sen, og de faktiske oplevelser under
fødslen som antitesen. Jordemode-
rens interaktion med kvinden og opbakning af hendes følelse af at være i kontrol har
stor indflydelse på, hvorvidt fødslen udmunder i accept, tilfredshed og forsoning, hvilket
udgør syntesen (ibid., s. 7). Vi vurderer at det er anvendeligt at anskue fødsler med
dystoci ud fra et dialektisk synspunkt, da studiet viser, at dystoci og håndteringen heraf
fører til modsatrettede følelser hos kvinderne. Vi forestiller os, at det vil være en fordel,
hvis den enkelte jordemoder opnår en større forståelse for denne anskueliggørelse af
fødslen, så kvindens oplevelse af dystoci inddrages i jordemoderens behandling heraf.
Dette understøttes i studiet, hvor forskerne beskriver, at figuren Dialektisk fødselspro-
ces kan anvendes i klinisk praksis (ibid., s. 8). Figuren tolker vi som forskernes produkt
af arbejdet med Grounded Theory. Heri skitseres det dialektiske sammenspil mellem
jordemoderen og kvinden, hvor den inderste cirkel repræsenterer varierende grader af
interaktion og følelsen af at være i kontrol. Ligeledes repræsenterer den inderste cirkel
udviklingen under fødslen fra en naturlig til en medicinsk fødsel samt oplevelsen af se-
paration mellem kvindens krop og sind. I figurens midterste cirkel skitseres accept, til-
fredshed og forsoning af fødslens udfald (ibid., s. 5+7). Vi finder figurens cirkelopbyg-
ning vanskelig at tolke, men vi ser denne som en billedliggørelse af, hvordan tese og an-
titese influerer på hinanden forud for opnåelse af syntese.
Ved fødslens begyndelse udtrykte kvinderne ønsket om en fødsel uden medicinsk eller
instrumentel intervention samt ønsket om et minimum af medicinsk smertelindring.
Side | 35
Dystoci under fødslen fik blandt andet kvinderne til at føle sig svigtede af deres krop,
udmattede og i tvivl om, hvorvidt barnet nogensinde ville komme ud. Kvinderne beskrev
tydeligt det modsætningsfyldte i, at kroppen ikke samarbejdede med sindet under føds-
len, og at sindet derfor var alene om at klare det hårde arbejde (Kjærgaard, Foldgast &
Dykes 2007, s. 4). Med denne viden, er det vigtigt, at jordemoderen ud fra tanken om en
dialektisk fødselsproces støtter kvinden i hendes oplevelser og opfattelser, således at de
sammen kan arbejde mod forsoning af forløbet. Herigennem sikrer jordemoderen en
individualiseret behandling for kvinden.
Efter opsættelsen af vestimulation følte kvinderne sig forvirrede og bekymrede, og en-
kelte bekymrede sig over konsekvenserne ved at presse kroppen til at lave veer, når den
tydeligvis ikke formåede dette. Dog følte kvinderne samtidig en vis lettelse og tilfreds-
hed med vestimulationen, da dette hjalp dem det sidste stykke af fødslen (ibid., s. 4). Vi
overvejer, hvorvidt jordemoderens kommunikation og information til kvinden er til-
strækkelig forud for beslutningen om vestimulation, således at kvinden føler sig hørt og
informeret og dermed er i stand til at acceptere de ambivalente følelser i fødselsforløbet.
Kvinderne mente blandt andet, at den manglende progression skyldtes udmattelse,
overvældende smerte, følelsen af usikkerhed og utryghed samt dårlig kontakt til jorde-
moderen. Samtidig blev der udtrykt tvivl omkring jordemoderens vurdering af nødven-
digheden af vestimulation (ibid., s. 5). Vi finder det bekymrende, at nogle kvinder tvivle-
de på jordemoderens skøn, hvilket vi formoder eventuelt bunder i kommunikations-
svigt. Forskerne beskriver at flere af kvindernes oplistede faktorer går igen senere i stu-
diet, hvor det fremhæver følelsen af at være i kontrol var vigtig for kvindernes tilfreds-
hed med fødslen (ibid., s. 7). Kvinderne følte kontrol ved fødslens opstart og ved indlæg-
gelse på fødegangen (ibid., s. 5). Følelsen af at miste kontrol var forbundet med følelsen
af at være udmattet, usikker, utryg, bange og skræmt. Yderligere var tabet af denne kon-
trol også forbundet med følelsen af ikke at vide, hvad der skete, og at miste tilliden til
jordemoderen. Kontrollen vendte tilbage i forbindelse med sufficient smertelindring,
hvile, følelsen af at være velinformeret og at blive respekteret for subjektive tegn og fø-
lelser (ibid., s. 6). Flere af faktorerne går igen når det gælder kvindernes egne formod-
ninger omkring årsagerne til dystoci og følelsen af at være i kontrol, hvorfor vi vurderer,
at der må være en sammenhæng mellem disse. Vi udleder at jordemoderen direkte eller
Side | 36
indirekte kan påvirke, italesætte og afhjælpe flere af faktorerne for at hjælpe kvinden
styrket igennem fødslen.
Nogle kvinder beskrev, at de ikke havde oplevelsen af, at de var udmattede eller at føds-
len trak i langdrag. De beskriver, at det var jordemoderen, der vurderede dette, og at de
var forbavsede over at erfare, at droppet var en behandling mod dystoci (Kjærgaard,
Foldgast & Dykes 2007, s. 5). Vi finder dette bekymrende, og vi savner, at jordemoderen
tager højde for kvindens individuelle syn på fødslen, således at kvinden føler sig inddra-
get i sit eget fødselsforløb, og bliver tilfreds hermed. I den forbindelse vurderer vi, at det
er vigtigt, at jordemoderen husker at give den enkelte kvinde direkte og grundig infor-
mation, som er relevant for netop hende.
Studiet viser altså, at jordemoderen skal tage hensyn til mange faktorer for, at den en-
kelte kvinde føler sig godt tilpas i sit fødselsforløb og igennem tese og antitese opnår
syntese set i et dialektisk perspektiv. Vi overvejer, om de fundne resultater i denne un-
dersøgelse kan indarbejdes i lokale kliniske guidelines, hvorved at jordemoderen kan
blive mindet om de vigtige elementer i samspillet med kvinden.
For afsnit 5.4: Ina Fensmark Søndergaard
5.5 Opbygning af flowchart
Vi vil i følgende afsnit belyse, hvordan et flowchart opbygges med henblik på, hvordan et
sådant kan benyttes som arbejdsredskab for jordemødre på fødegangen. Dette for at
opnå en kvalificeret diagnosticering og individualiseret behandling af dystoci. Hertil an-
vender vi Flowcharting, der er udgivet på HCis hjemmeside. HCi er et australsk konsu-
lentfirma inden for formidlingsrelaterede problemstillinger blandt andet har de bred
ekspertise indenfor forskellige områder såsom forretningsanalyse, e-learning og udar-
bejdelse af procedurer, herunder flowcharts. Vi finder det derfor relevant at anvende
HCis guide til flowcharting, at deres hjemmeside forekommer valid.
Et flowchart kan anvendes til at analysere, forbedre og fremme forståelsen for arbejds-
processer. Det består af kasser, der kan have forskellige udformninger og forbindes med
streger eller pile, for at vise udviklingen i den givne proces (HCi). Vi vurderer, at en så-
dan fremstilling vil overskueliggøre tilgrundliggende årsager til og forskellige behandlings-
Side | 37
muligheder ved dystoci. HCi beskriver, at der er ikke foreligger faste regler for udform-
ningen af et flowchart, men der findes retningslinjer, som HCi oplister som følger
Beskriv hvad flowchartet skal indeholde og navngiv dette
Lav startkassen og derved udgangspunktet for processen
Nedskriv alle efterfølgende tiltag til flowchartet tydeligt
Udvælg hvilke emner der skal indgå i flowchartet, og overvej om nogle af disse
skal overføres til et supplerende flowchart
Lav gerne krydsreferencer til supplerende information
Fortsæt flowchartet til en nyttefuld konklusion opnås
Idet der ingen faste regler er, vurderer vi, at udviklingen af et flowchart kan udarbejdes
alt efter hvilken proces, der skal overskueliggøres. Vi vurderer, at flere af punkterne i
HCis guideline er anvendelige for udviklingen af vores flowchart, og med denne viden
forestiller vi os, at det er muligt at skemalægge årsags- og risikofaktorer samt behand-
lingsmuligheder for dystoci, således at det bliver muligt for jordemoderen at anvende
flowchartet i arbejdet med dystoci. Dette med henblik på at overskueliggøre forskellige
behandlingsmuligheder for den enkelte kvinde ud fra hendes fødselsforløb således at
jordemoderen kan sikre en kvalificeret og individualiseret diagnose og en relevant behandling ved
mistanke om dystoci.
6.0 Deldiskussion
I denne deldiskussion sammenholder vi analysen af vores kilder og diskuterer disse i
forhold til vores problemstilling for at komme udviklingen af et flowchart nærmere. Vi
vil løbende specificere, hvilke elementer, vi vurderer, der skal indgå i flowchartet med
udgangspunkt i HCis guideline om udarbejdelse af et flowchart.
6.1 At opstarte et flowchart
HCi påpeger, at der forud for udarbejdelsen af et flowchart bør redegøres for, hvad dette
skal indeholde. Ud fra vores mål for projektet, vurderer vi, at et flowchart bør indeholde
informationer omkring dystoci med henblik på at understøtte en kvalificeret og indivi-
dualiseret diagnosticering og behandling heraf. En titel bør ligeledes bestemmes, og vi
vurderer, at ovenstående samt vores begrebsafklaring ligger op til navnet: ”Diagnostice-
ring og behandling af dystoci i fødslens aktive fase - hos førstegangsfødende uden betydeli-
Side | 38
ge medicinske sygdomme med spontant indsættende fødsel til termin og ét barn i hovedstil-
ling.” Elementerne i flowchartet vil vi i det følgende diskutere os frem til på baggrund af
analysen af vores kilder.
6.2 En kvalificeret og individualiseret diagnose
Baggrund for dystoci
For at kunne individualisere behandlingen af dystoci, vurderer vi, at det vigtigt at gå et
skridt tilbage og undersøge, hvordan denne diagnosticeres. Igennem analyse af vores
kilder har vi således søgt en definition af normal og dermed også afvigende progression
under fødslen, så vi kan stille en kvalificeret diagnose af dystoci. Dette gør vi ved at
sammenholde DSOG og Lavender, Alfirevic & Walkinshaw, hvorfor vi vurderer, at det er
vanskeligt at klarlægge en normal progression for et fødselsforløb. Dette, da der ikke er
konsensus om, hvornår den aktive fase begynder samt hvilken progression, der forven-
tes i denne fase. Ud fra analyse af ovenstående kilder kan vi dog uddrage, at en progres-
sion på ½ cm i timen for nullipara set over fire timer er hensigtsmæssig til at vurdere
den normale progression. Dette står i kontrast til vores erfaringer fra praktikken, hvor
der, som beskrevet i indledningen, ofte iværksættes behandling af dystoci allerede efter
to timer uden tilstrækkelig progression. Vi overvejer, hvorvidt det er hensigtsmæssigt at
kombinere vores viden fra DSOG og Lavender, Alfirevic & Walkinshaw ved at indføre en
opmærksomhedsgrænse efter to timer uden tilfredsstillende progression under fødslen
og en øvre grænse for, hvornår behandling senest bør iværksættes ved fire timer uden
tilfredsstillende progression. Vi vurderer, at der i løbet af de to timer fra opmærksom-
hedsgrænsen til behandlingsgrænsen skabes et råderum, hvor jordemoderen kan vælge
at afvente tiltagende veer eller afprøve metoder for at fremme den spontane progression
under fødslen for at undgå unødige interventioner såsom s-drop og amniotomi.
For at opnå bredere kendskab til diagnosticering af dystoci finder vi det centralt at foku-
sere på de parametre, der anvendes i vurderingen heraf. Sammenholder vi DSOG og
Simkin & Ancheta, kan vi udlede, at dystoci erkendes ved vesvækkelse, stagnerende dila-
tation af orificium og/eller manglende nedtrængning af caput i fødselsvejen. Fra Simkin
& Ancheta ved vi, at det er vigtigt, at der som led i diagnosticeringen af dystoci gøres en
grundig status for at afsøge den tilgrundliggende årsag, hvilket DSOG ligeledes pointerer.
Dette er eksempelvis elementer som utilstrækkelig veaktivitet, dysproportio foeto-
Side | 39
pelvina, uregelmæssig indstilling af caput i bækkenet samt mangel på væske, mad, søvn,
smertelindring og lignende. Vi vurderer ligeledes, at årsagen til dystoci bør ligge til
grund for valg af behandling, og for at komme dette nærmere inddrager vi DSOG og Sim-
kin & Ancheta, hvorudfra vi har analyseret, at dystoci har flere ætiologier. Ovenstående
står i kontrast til vores erfaringer fra praksis, hvor vi oplever, at behandlingen af dystoci
ofte er standardiseret og ikke differentieret i henhold til årsagen til dystoci hos den en-
kelte kvinde. Vi diskuterer derfor, at der i praksis bør foretages en grundig status forud
for diagnosticering og behandling af dystoci, hvor der tages højde for den enkelte kvin-
des årsag hertil med henblik på at iværksætte den rette behandling for netop hende.
Dette kommer i naturlig forlængelse af vores forslag om en opmærksomheds- og be-
handlingsgrænse, hvortil vi vurderer, at det i forbindelse med begge grænser er væsent-
ligt med en grundig status for at fastslå årsagen til dystoci. Sammenholdes dette med HCi
vurderer vi, at den ovenfor diskuterede tidsramme vil være hensigtsmæssig at anvende
som overordnet ramme i flowchartet. I forlængelse heraf vurderer vi, at det i flowchartet
skal fremgå, at en status er væsentlig som en del af diagnosticering og behandling af
dystoci.
Individuel diagnose af dystoci
Fra vores analyse af DSOG ved vi, at nogle kvinder i højere grad er disponerede for at få
dystoci under fødslen; nogle kvinder har ingen risikofaktorer, mens andre har flere. Vi
diskuterer dog, at tilstedeværelsen af disse ikke er en definitiv prædiktor for hvilke
kvinder, der får stillet diagnosen dystoci. Denne viden kan anvendes i forebyggelsen og
behandlingen af dystoci, idet vi med øget viden om mulige årsager til dystoci hos den
enkelte kvinde kan fordre en mere individuel tilrettelagt behandling. Ud fra samme ana-
lyse diskuterer vi, om det vil være muligt for den enkelte jordemoder at vurdere, om den
enkelte risikofaktor lægger op til behandling med s-drop, så snart mistanken om dystoci
opstår, eller om det i det enkelte tilfælde er muligt at iværksætte andre behandlingsme-
toder inden for den tilladte tidsgrænse, så længe mor og barn er velbefindende. Vi vur-
derer, at det er vigtigt at have denne viden in mente i arbejdet med dystoci, dog har det
ikke været muligt for os at afsøge hvorvidt behandlingen alene ud fra kvindens risiko-
faktorer kan individualiseres.
Side | 40
I forlængelse heraf fokuserer vi på nogle vigtige synspunkter fra både DSOG og Laven-
der, Alfirevic & Walkinshaw, der begge pointerer, at en fødsel er en individuel biologisk
proces, ofte uden et lineært forløb, hvilket vanskeliggør diagnosticeringen af dystoci.
Sammenholder vi dette med det tidligere nævnte synspunkt om en fast progression, står
de i kontrast til hinanden. Dette, da DSOG fastsætter nogle helt faste rammer for pro-
gression for herefter at pointere, at progression er individuel og ofte uden et lineært
forløb. Vi diskuterer, at det er vanskeligt at rumme disse to modstridende holdninger i
praksis, hvilket understøttes af, at vi i praksis erfarer, at det er de faste rammer for pro-
gression, der er dominerende, og at der ikke ses væsentlig fleksibilitet eller hensynsta-
gen til individuelle faktorer. Vi vurderer derfor, at der er behov for fleksible rammer i
forhold til diagnosticering og behandling af dystoci for at styrke den individualiserede
diagnose af dystoci. Rammerne kan eksempelvis være vores tidligere diskuterede for-
slag om indførelsen af en opmærksomheds- og behandlingsgrænse. Sammenholdes det-
te med muligheden for at forbedre bestemte arbejdsprocesser, jævnfør vores analyse af
HCi, vurderer vi, at flowchartet vil være et relevant værktøj til at sikre fleksibiliteten af
diagnosticering og behandling af dystoci.
For afsnit 6.2: Anette Rom Olesen
6.3 En relevant og individualiseret behandling
Årsagsafhængig behandling af dystoci
Vi diskuterer, at det er vigtigt at se på årsagerne for dystoci for at kunne vælge den rette
behandling heraf. Som beskrevet tidligere i diskussionen definerer DSOG og Simkin &
Ancheta forskellige parametre til diagnosticering af dystoci. Vi anerkender, i tråd med
DSOG, amniotomi og s-drops anvendelighed som behandling mod dystoci, men vi vurde-
rer, at det er vigtigt at diskutere, hvorvidt der forud for denne behandling bør foreligge
en årsagsforklaring for, hvorfor der er opstået dystoci. I modsætning til DSOG, står La-
vender, Alfirevic & Walkinshaw samt Simkin & Ancheta, som påpeger, at forebyggelse og
behandling af dystoci bør tilpasses årsagen herfor. Ved analyse af Simkin & Ancheta
fremkommer relevante årsagsfaktorer til dystoci samt relevante behandlingsforslag på
baggrund af årsagen. Vi diskuterer, at fælles for behandlingsforslagene er, at der diffe-
rentieres mellem disse alt efter hvilken årsag, der mistænkes at ligge til grund for dysto-
ci Dette, vurderer vi, er et vigtigt argument for, hvorvidt diagnosen dystoci kan individu-
aliseres, og en relevant behandling heraf kan iværksættes. Diskuterer vi dette op mod
Side | 41
HCi, vurderer vi, at årsagsfaktorerne er relevante at inddrage i et flowchart, da vi vurde-
rer, at de udgør et vigtigt element for at fremme jordemoderens arbejde med at kvalifi-
cere diagnosticering og behandling af dystoci.
Ved analyse af DSOG samt Simkin & Ancheta fremkommer der relevante handlemulig-
heder til anvendelse ved mistanke om dystoci i tidsrummet fra opmærksomhedsgræn-
sen til behandlingsgrænsen. DSOG angiver, at væske, mad, smertelindring, blæretømning
og søvn er tiltag, der bør indgå i overvejelserne inden iværksættelse af behandling med
amniotomi og/eller s-drop. Yderligere vurderer vi ud fra analysen af Simkin & Ancheta,
at hvile kan være hensigtsmæssigt, i fald der opstår acidose i uterusmuskulaturen. Smer-
telindring kan også have en givtig effekt, således at kvinden opnår hvile.
I fald årsagen til dystoci mistænkes at være uregelmæssig indstilling af caput i bækkenet
eller insufficiente veer, vurderer vi, at de føde-hvilestillinger, der er fremkommet ved
analyse af Simkin & Ancheta (se bilag 3), er anvendelige og relevante for den individuali-
serede behandling af dystoci. Ydermere overvejer vi, om afventende tilgang til amnio-
tomi kan være hensigtsmæssig i henhold til uregelmæssig indstilling af caput i bække-
net, og vi stiller os derfor kritiske overfor, at DSOG ikke skelner mellem behandling af de
forskellige årsager til dystoci, men generelt anbefaler amniotomi efterfulgt af s-drop
som behandling af dystoci. Vi diskuterer i forlængelse heraf, hvorvidt Simkin & Anchetas
forslag om digital og manuel rotation af caput vil være muligt at indføre på danske føde-
steder. Vi diskuterer, at digital rotation af caput synes at indebære færre risici for mor
og barn end manuel rotation af caput, hvorfor vi vurderer at digital rotation kan være en
relevant behandling af dystoci hvor årsagen hertil er uregelmæssig indstilling af caput i
bækkenet. Vi vurderer dog, at dette kun bør anvendes under forudsætning af, at stil-
lingsændringer ikke har været i stand til at fordre rotation af caput, samt at digital rota-
tion kun udføres af personale der har erfaring med denne behandlingsform.
Ved analyse af kilderne finder vi manglende konsensus omkring, hvorvidt alternative
behandlingsmuligheder til amniotomi og s-drop entydigt kan anbefales. DSOG fremfører,
at der ikke er tilstrækkelig evidens for, at alternative metoder som eksempelvis aku-
punktur og akupressur kan forebygge dystoci, og derfor er relevante som behandling
heraf. Dette står i modsætning til vores analyse af Simkin & Ancheta, der viser, at der
Side | 42
ikke garanteres en effekt, men at der heller ikke kan påvises negativ effekt ved brug her-
af. Vi vurderer, idet behandlingerne ikke gør skade, at disse kan anvendes i fødselsforlø-
bet ud fra prøve-fejlemetoden inden for den førnævnte tidsramme, såfremt mor og barn
er velbefindende, og hvis kvinden ønsker behandlingen. Endvidere overvejer vi, at dette
ligeledes gælder for behandlinger som visualisering, hypnose, massage, papilstimulati-
on, massage af brystet, gang samt varme bruse- og karbade, som beskrevet af Simkin &
Ancheta og DSOG.
Således vurderer vi, at der er flere metoder til behandling af dystoci, hvor der tages ud-
gangspunkt i årsagen hertil. Vi vurderer, at disse metoder er velegnede at anvende i det
råderum, der skabes mellem opmærksomhedsgrænsen og behandlingsgrænsen. Igen-
nem analyse af HCi, finder vi, at et flowchart kan udvikles til at overskueliggøre behand-
lingsmulighederne af dystoci for den enkelte kvinde, hvorfor vi vurderer, at de ovenstå-
ende behandlingsforslag bør indgå i flowchartet. Ligeledes diskuterer vi på baggrund af
ovenstående og HCi, om det vil være relevant, at der på de enkelte fødegange udvikles et
appendiks med grundig beskrivelse af føde-hvilestillingerne, og hvad disse især er gavn-
lige for, således at den enkelte jordemoder kan sikre en individualiseret behandling ved
mistanke om dystoci.
For afsnit 6.3: Anna Sørensen
6.4 Hensyntagen til kvinden
For at kvalificere og individualisere diagnosen dystoci og derigennem sikre en relevant
behandling for den enkelte kvinde, vil vi diskutere hvilke elementer, der bør inddrages
heri samt hvilke forhold, der har betydning for kvinden i et fødselsforløb med dystoci.
Kvindernes syn på dystoci og samspillet med jordemoderen
I analysen af Kjærgaard, Foldgast & Dykes fremkom det, at kvinderne som udgangspunkt
ønskede at føde uden medicinsk eller instrumentel intervention. Sammenholdt med re-
sultaterne fra studiet af Lavender, Alfirevic & Walkinshaw vurderer vi, at disse under-
støtter kvindernes initiale ønske om en indgrebsfri fødsel, idet det påvises, at indgrebs-
frekvensen mindskes ved at afvente vestimulation i fire timer frem for to timer. Vi stiller
os undrende overfor, hvordan dette står i kontrast til det, vi oplever i praksis på føde-
gangen, hvor der ofte gribes til vestimulation efter to timer. Vi overvejer, om der i disse
Side | 43
forløb ikke gives tid til eller tages hensyn til den individuelle progression og kvindens
ønsker.
I Kjærgaard, Foldgast & Dykes’ studie udtrykker kvinderne ligeledes, at følelsen af kon-
trol er vigtig for at opnå tilfredshed med fødslen, hvilket, vi vurderer, suppleres af DSOG
og Lavender, Alfirevic & Walkinshaw, der påpeger, at afkortning af fødslen i sig selv ikke
har betydning for kvindernes tilfredshed med fødslen. Kvindernes antagelser om årsa-
gerne til dystoci samt følelsen af at miste kontrollen kan afhjælpes af jordemoderens
tilstedeværelse og omsorg, hvilket yderligere understøttes af vores analyse DSOG og
Simkin & Ancheta. Vi overvejer derfor, om et vigtigt aspekt af dystoci er kvindens ind-
dragelse og oplevelse af fødselsforløbet i samspil med jordemoderen.
Studiet af Kjærgaard, Foldgast & Dykes viste, at dystoci fik kvinderne til at miste tillid til
deres evne til at føde og gav dem en oplevelse af, at krop og sind ikke samarbejde (2007,
s. 4). I lyset af Kjærgaard, Foldgast & Dykes’ dialektiske fødselsproces vurderer vi, at
ambivalente følelser omkring dystoci og vestimulation er almindeligt forekommende
hos kvinderne. Derfor diskuterer vi, om denne ambivalens kan forebygges gennem
kommunikation, information og inddragelse i fødselsforløbet, således at kvinden føler
sig hørt og dermed er i stand til at acceptere de ambivalente følelser og forsone sig med
fødselsforløbet. Vi overvejer, om dette kan være vanskeligt under fødslen, hvis kvinden
er træt, demotiveret og smertepåvirket. Vi vurderer dog, at det er vigtigt, at kvinden op-
når tilfredshed og meningsfuldhed med sin fødsel, hvilket fordrer en tilstedeværende
jordemoder, der støtter kvinden i hendes følelser, oplevelser og opfattelser.
Kjærgaard, Foldgast & Dykes fastslår, at nogle kvinder udtrykker tvivl omkring jorde-
moderens vurdering af nødvendigheden af vestimulation, hvilket vi finder kritisabelt.
Dette underbygger vi med det faktum, at nogle kvinder i det samme studie beskrev, at de
ikke havde en oplevelse af, at de var udmattede, eller at fødslen trak i langdrag. Vi over-
vejer derfor, om en øget opmærksomhed på og kommunikation omkring kvindens øn-
sker og oplevelse af fødslen vil kunne individualisere og sikre en relevant behandling af
dystoci, så disse følelser kan undgås.
Side | 44
Fra analysen af Simkin & Ancheta samt DSOG ved vi, at emotionel dystoci kan forebygges
og behandles ved kontinuerlig jordemoderomsorg. Vi vurderer, at jordemoderen igen-
nem kommunikation og tilstedeværelse kan diagnosticere og behandle emotionel dysto-
ci ud fra den enkelte kvindes følelser og ønsker. Vi diskuterer dog, om denne årsag til
dystoci er overset i praksis, hvorfor vi vurderer, at det er relevant at inddrage dette
aspekt i flowchartet med henblik på at imødekomme kvindens behov.
Informeret samtykke
Vi diskuterer, om den information, kvinden modtager omkring dystoci under fødslen, er
utilstrækkelig, rutinepræget samt uden hensynstagen og tilpasning til kvindens indivi-
duelle behov, idet flere kvinder, jævnfør analysen af Kjærgaard, Foldgast & Dykes, ikke
har haft oplevelsen af at der var behov for iværksættelse af s-drop. Vi vurderer, at den
manglende tilpasning af information kan lede til, at kvinden misforstår disse og efterla-
des med en følelse af ikke at blive inddraget i sit eget fødselsforløb, hvilket understøttes
af Kjærgaard, Foldgast & Dykes. Ud fra vores analyse af Simkin & Ancheta, DSOG samt
Kjærgaard, Foldgast & Dykes vurderer vi, at et vigtigt element, når der diagnosticeres og
behandles dystoci, er grundig og tilpasset information til den enkelte kvinde, således at
hun inddrages i sit fødselsforløb og kan give informeret samtykke til behandlingsplanen.
Analysen af HCi påpeger, at et flowchart kan anvendes til at forbedre arbejdsprocesser.
Vi diskuterer derfor, at ovenstående diskussioner omhandlende kvinden er vigtige at
inddrage i flowchartet, da vi overvejer hvorvidt jordemødrene er tilbøjelige til at overse
faktorer som eksempelvis kvindens følelser og ønsker når mistanken om dystoci opstår.
Som tidligere nævnt påpeger HCi, at der ikke er specifikke regler for udarbejdelsen af et
flowchart. Derfor overvejer vi, på baggrund af ovenstående diskussioner, at det vil være
hensigtsmæssigt at lave tre overordnede rækker i vores flowchart. Vi ser en fordel her-
ved, idet disse vil repræsentere de fremdiskuterede elementer i henhold til tiden, diag-
nosticeringen samt behandlingen af dystoci og kvinderne. Vi vurderer, at jordemoderen
på denne måde kan kvalificere diagnosen dystoci, idet hun på en overskuelig måde
guides igennem forskellige aspekter af diagnosticering og behandling af dystoci ved
hjælp af flowchartet.
For afsnit 6.4: Ina Fensmark Søndergaard
Side | 45
7.0 Delkonklusion
Udarbejdelse af et flowchart
På baggrund af diskussionen konkluderer vi, at det er muligt at kvalificere diagnosen og
individualisere behandlingen af dystoci. Vi konkluderer, at diagnosen kvalificeres igen-
nem øget viden om de tilgrundliggende årsager til dystoci samt ved fastsættelse af en
opmærksomhedsgrænse ved manglende eller utilstrækkelig progression over to timer
og en behandlingsgrænse ved fire timer. Idet der fastsættes en sådan tidsramme, skabes
der mulighed for at jordemoderen kan anvende andre behandlingsmuligheder end am-
niotomi og s-drop for at fremme fødslens progression. I fald der fortsat er manglende
progression, når fire timers grænsen nås, kan der diagnosticeres dystoci, og behandling
med amniotomi eller s-drop kan iværksættes, hvorigennem diagnosen dystoci kvalifice-
res.
Vi konkluderer, at der ligger forskellige årsager til grund for dystoci, og vurderer, at det
er muligt at individualisere diagnosen dystoci ved at afsøge disse og ud fra denne viden
iværksætte relevant behandling. Til dette formål finder vi, at et flowchart er et hen-
sigtsmæssigt arbejdsredskab, idet det herigennem er muligt at overskueliggøre behand-
lingsmulighederne for de forskellige årsager til dystoci. Behandlingsforslagene i flow-
chartet er ikke en absolut handleanvisning, hvorfor vi konkluderer, at kvindens indivi-
duelle oplevelser og ønsker under fødslen bør inddrages heri. Vi vurderer, at dette bi-
drager yderligere til en individualiseret og relevant behandling af dystoci.
På baggrund af de diskuterede behandlingsmuligheder vurderer vi, at et flowchart til
kvalificering og individualisering af diagnosen dystoci kan udformes som følger.
Side | 46
Side | 47
Projektdel 2
8.0 Præsentation og analyse
Organisationsteoretisk perspektiv
Vi vil nu analysere, hvordan det udarbejdede flowchart kan implementeres på fødegan-
gen med fokus på, hvilke problemer, der kan være forbundet hermed. Dette gøres på
baggrund af bogen Organisationsteori – struktur, kultur og processer af cand. merc. Jør-
gen Frode Bakka, der er ansat ved institut for ledelse, politik og filosofi samt professor
Egil Fivelsdal, der er ansat ved institut for organisation og arbejdssociologi. Bogen er
skrevet til handelshøjskolernes og de øvrige læreanstalters kurser i organisationsteori.
Den anvendte litteratur er pensumlitteratur på jordemoderuddannelsen i Aalborg. På
baggrund af ovenstående, finder vi kilden valid.
Bakka & Fivelsdal beskriver, at H.J. Leavitt har udviklet et planlægningsværktøj for or-
ganisationsændringer, Den åbne systemmodel (se figur 4), der overskueliggør forskelli-
ge muligheder for at arbejde med organisationsændringer samt de dynamiske påvirk-
ninger, der bør tages i betragtning ved disse ændringer (2004, s. 308). Vi finder Den åb-
ne systemmodel anvendelig til at belyse, hvordan implementeringen af vores flowchart
kan finde sted. Vi betragter i dette tilfælde organisationen som værende fødegangen, da
vi ikke anser implementeringen af flowchartet som betydelig for hele hospitalet som
organisation.
Side | 48
Den åbne systemmodel beskriver en organisation ved hjælp af fire komponenter, opga-
ve-, struktur-, teknologi- og aktørkomponenten. Disse påvirkes af en indbyrdes dyna-
misk sammenhæng. Opgavekomponenten beskriver de hovedfunktioner eller arbejds-
opgaver, organisationen udfører (ibid., s. 308). Strukturkomponenten dækker over de
mere stabile elementer i organisationen, som blandt andet kan være hierarkiet i organi-
sationen eller arbejdsdelingen mellem forskellige opgaveområder. Teknologikomponen-
ten kan for eksempel være maskiner, IT og undersøgelses- og behandlingsmetoder. Ak-
tørkomponenten repræsenterer de ansatte i organisationen. Til Den åbne systemmodel
har Bakka og Fivelsdal tilføjet en ny komponent, kaldet ændringsagenten, hvis rolle er at
påvirke og holde sammen på processen, der inddrager de fire komponenter. Det er ofte
ledelsen i organisationen, der optræder som ændringsagent (2004, s. 309). Den åbne
systemmodel kan bidrage med en systematisk analyse forud for nye opgavers indførelse.
De fire komponenter i modellen er afhængige af hinanden, hvilket betyder, at påvirkes
én variabel, vil der således ske en afsmittende effekt på de øvrige (ibid., s. 309).
Flowchartet hører ind under teknologikomponenten, da dette er et konkret arbejdsred-
skab. Ligeledes finder vi, at CTG, s-drop og andre interventioner hører herunder. Tekno-
logikomponenten udvides med et ekstra værktøj ved implementeringen af flowchartet,
hvortil vi overvejer, om dette kan nedsætte frekvensen af eksempelvis s-drop, CTG og
instrumentelle forløsninger.
Opgavekomponenten anser vi som værende fødegangspersonalets arbejdsopgaver i
henhold til svangreomsorgen. Disse vil påvirkes af et nyt arbejdsredskab, da jordemød-
renes arbejdsgang vedrørende håndteringen af dystoci ændres, mens fødegangens over-
ordnede arbejdsopgaver ikke påvirkes.
Strukturkomponenten er blandt andet arbejdsdelingen mellem de forskellige professio-
ner på fødegangen. Vi forestiller os, at der under denne komponent bør tages stilling til
hvor mange timer, der skal afsættes i forbindelse med implementeringen af et nyt ar-
bejdsredskab, da det bør undersøges, hvorvidt dette påvirker strukturen i organisatio-
nen. Vi vurderer, at det ikke tager længere tid at orientere sig i flowchartet end i en kli-
nisk retningslinje, og dermed skal der ikke anvendes ekstra tid. Anvendes tiltagene i
flowchartet kan disse kræve en kontinuerlig tilstedeværelse af jordemoderen på stuen,
hvilket kan være tidskrævende for hende. Ligeledes kan det kræve tid for jordemoderen
at sætte sig ind i flowchartets behandlingsforslag, hvis disse ikke er nogle hun jævnligt
anvender. Enkelte tiltag i flowchartet kræver dog en vis form for uddannelse. Her tæn-
Side | 49
ker vi blandt andet på digital rotation, hypnose og akupunktur, der kan komme til at
kræve timer i forbindelse med kurser eller efteruddannelse.
Jordemødrene hører under aktørkomponenten, og vi vurderer, at disse især vil blive
påvirkede af denne organisationsændring i deres daglige arbejde på fødegangen. Vi be-
tragter fødegangsledelsen som ændringsagenten, da det er ledelsen, der i første omgang
skal beslutte, hvorvidt fødegangen skal anvende flowchartet og herefter iværksætte im-
plementering heraf.
Når der indføres et nyt arbejdsredskab ændres jordemødrenes arbejdsopgaver, hvilket
kræver omstilling fra jordemødrene samt refleksion over det nødvendige tidsforbrug
vedrørende implementeringen af dette. Alle fire komponenter vil således ændres og på-
virke hinanden ved implementering af flowchartet på fødegangen.
Organisationsændringer vil ofte være komplicerede processer, hvor der sker en sam-
menblanding af følelser og holdninger med økonomiske, tekniske og politiske forhold.
Blandt andet derfor kan et resultat af en forandringsproces aldrig præcist forudsiges
(Bakka & Fivelsdal 2004, s. 312). Organisatoriske ændringer medfører ofte modstand,
hvilket kan være i form af manglende engagement, modvilje, dårlig stemning på ar-
bejdspladsen eller i mere tilspidsede situationer, at medarbejdere forlader organisatio-
nen, eller at større grupper nedlægger arbejdet. Disse forskellige former for modstand
kan skyldes usikkerhed over for det fremtidige jobindhold. Der kan opstå magtesløshed
overfor ændringerne, eller tilliden til ledelsen kan mistes. Organisationens effektivitet
kan på baggrund af ovenstående forringes (ibid., s. 322). Modstand kan beskrives som et
faseforløb, hvor der sker en udvikling fra afvisning af behovet for ændringer samt for-
svar overfor de nuværende løsninger til et punkt, hvor modstanden opgives, en tilpas-
ning opstår og ændringen anses som en del af det normale liv i organisationen (ibid., s.
323-324). Vi finder det således svært at forudsige, hvilke reaktioner implementeringen
af flowchartet vil afføde blandt jordemødrene. Vi forventer dog, at jordemødrene fra be-
gyndelsen vil vise modstand, hvilket kan komme til udtryk via modvilje og manglende
engagement, som kan føre til dårlig stemning på fødegangen. Jordemødrene vil muligvis
tage implementeringen ilde op, da flowchartet skal anvendes i et tidsrum, hvor fødslen
stadig er ukompliceret og det derfor kan tolkes som en kritik af deres selvstændige ar-
bejde. Dette kan skabe usikkerhed omkring, jordemødrenes selvstændige arbejde. Vi
pointerer, at det dog ikke er hensigten at indskrænke jordemødrenes selvstændige om-
Side | 50
råde, men at støtte op dette. Vi udleder dog, at flowchartet med tiden vil anses som en
integreret del af arbejdet på fødegangen, idet modstanden mod implementeringen lø-
bende vil mindskes.
Bakka og Fivelsdal beskriver, at der kan være flere gode grunde til modstand mod for-
andring, hvor blandt andet følelsen af at miste kontrol og indflydelse kan være medvir-
kende hertil. Usikkerhed på baggrund af manglende information, tab af ansigt og det at
føle sig dum over for det nye er også en grund til modstand mod forandring. Endvidere
nævnes usikkerhed på egne kompetencer i forhold til at leve op til de nye krav som for-
klaring hertil (2004, s. 324). Vi udleder, at information vedrørende implementeringen af
flowchartet på forhånd bør kommunikeres tilstrækkeligt ud til jordemødrene fra ledel-
sen, således at jordemødrene har mulighed for at føle sig trygge igennem inddragelse i
implementeringsprocessen. Vi vurderer, at det er vigtigt at huske, at en udfordring ved
at indføre et nyt arbejdsredskab på fødegangen er, at jordemødrene kan føle sig usikre
på egne kompetencer og truede på deres selvstændige arbejde. Dette kan føre til, at jor-
demødrene føler, at de taber ansigt ved de nye arbejdsopgaver, da disse kan virke over-
vågende. Bakka og Fivelsdal forklarer, at ændringer både kan kræve energi, tid, flere
møder samt nye ting at læse, hvilket også kan være medvirkende til modstand mod for-
andring (2004, s. 324). I forhold til implementeringen af flowchartet som arbejdsred-
skab forestiller vi os, at dette initialt kan kræve mere energi og tid, men at det på sigt i
nogle tilfælde vil kunne afhjælpe unødige invasive indgreb og derigennem fordre, at jor-
demoderen får mere tid og energi i de enkelte fødselsforløb.
Når forandringer skal implementeres, kan mange reaktioner forudses jævnfør ovenstå-
ende. En viden herom kan bidrage til at mindske uønskede reaktioner, men en foran-
dringsproces er ofte så kompliceret, at modstand ikke kan undgås. Hertil findes blandt
andet Carnalls Håndteringsmodel, der beskrives i Bakka & Fivelsdal (2004, s. 325). Mo-
dellens hovedtræk er at styrke folks selvtillid og selvværd ved hjælp af forståelig infor-
mation, der danner baggrund for den pågældende ændring samt giver indsigt i de berør-
tes roller i ændringen (ibid., s. 325). I den forbindelse udleder vi, at det er vigtigt, at for-
målet med flowchartet tydeliggøres forud for dets implementering. For at lette mod-
standen imod dette, finder vi det yderst relevant, at det tydeliggøres, hvad jordemødre-
nes rolle er i forhold til det nye arbejdsredskab. Vi forestiller os, at ledelsen i samarbejde
Side | 51
med jordemødrene skal integrere flowchartet og herigennem arbejde målrettet mod at
skabe kvalificeret diagnosticering og individualiseret behandling af dystoci. Håndte-
ringsmodellen søger endvidere at udvikle nye kompetencer, give moralsk støtte og op-
muntring til at afprøve det nye samt vise forståelse og indlevelsesevne overfor den situ-
ation, personen befinder sig i (ibid., s. 325). Derfor finder vi det vigtigt, at fødegangsle-
delsen træder i karakter og går forrest i at støtte og opmuntre personalet i forandrings-
situationen. Vi udleder, at det er særligt relevant, at jordemødrenes holdninger accepte-
res og respekteres uanset hvilken reaktion, de må have i forandringssituationen.
Håndteringsmodellen påpeger, at det er positivt at inddrage de involverede i foran-
dringsprocessen, idet dette omdirigerer modstand til støtte, giver mulighed for at prøve
sig frem samt opbygger en bedre forståelse for forandringen, og hvordan denne opnås.
Ulempen herved er, at det især i de tidligere stadier af forandringsprocessen tager læn-
gere tid, og det kræver mere energi af alle parter. Det kan ligeledes skabe forøget usik-
kerhed og ustabilitet, fordi modstanderne lettere kommer til orde (ibid., s. 325). Vi udle-
der således, at det forud for en succesfuld ændring er vigtigt, at modstand forvandles til
støtte. Vi finder det positivt, at en ændring ikke betragtes ud fra faste rammer, men der-
imod anskues som en fleksibel proces, hvor det er muligt at prøve sig frem i samarbejde
med det involverede personale, og vi forestiller os, at dette kan være medvirkende til
positive resultater. Selvom håndteringsmodellen kan føre til øget usikkerhed og ustabili-
tet, idet jordemødrene lettere kommer til orde, finder vi den anvendelig, da det netop
også betragtes som en af modellens mål at lytte til medarbejdernes synspunkter. Vi fin-
der derfor, at det er nødvendigt, at inddrage jordemødrenes holdninger i en foran-
dringsproces, også selvom dette er mere tidskrævende.
For afsnit 8.0: Didde Stenmann Tychsen
Side | 52
9.0 Deldiskussion
Implementering af flowchartet på fødegangen
Vi vil i følgende afsnit diskutere implementeringen af vores flowchart med udgangs-
punkt i et organisationsteoretisk perspektiv.
Som nævnt i indledningen, beskriver Barfoed et al., at 22 % af alle opsatte s-drop i kvali-
tetsudviklingsprojektet blev etableret uden kendt indikation, hvilket lægger op til en
diskussion af, hvorvidt vores flowchart kan være medvirkende til at mindske denne pro-
centsats. På baggrund af vores analyse af Bakka og Fivelsdal vurderer vi, at implemente-
ringen af flowchartet ikke i lige høj grad vil påvirke alle komponenter i Leavitts’ Åbne
systemmodel. Kjærgaard, Foldgast og Dykes skriver, at s-drop oftere medfører sectio og
instrumentel forløsning, hvorfor vi vurderer, at teknologikomponenten vil ændres ved
indførelse af vores flowchart. Hvis flowchartet virker efter hensigten, overvejer vi der-
for, om frekvensen af s-drop opsat på ukendt indikation nedsættes, hvilket videre ud-
munder i færre invasive indgreb som CTG, sectio og instrumentel forløsning.
Opgavekomponenten påvirkes ved indførelsen af flowchartet, da jordemødrenes ar-
bejdsgang vedrørende håndteringen af dystoci ændres. De forpligtes nu til i højere grad
at følge DSOGs anbefaling om, at fødslens progression vurderes over fire timer. Andre
opgaver på fødegangen kan dog også ændres ved indførelse af vores flowchart; hvis der
på baggrund heraf opsættes færre s-drop, vil færre kvinder være i risiko for hyperstimu-
lation, som DSOG beskriver som den hyppigste komplikation til s-drop. Hvis færre kvin-
der udsættes for hyperstimulation, vil færre børn få acidose på baggrund heraf, hvilket
må nedsætte sectiofrekvensen og dermed ændre opgavekomponenten betydeligt.
Det er svært at vurdere, hvorvidt det påkrævede tidsforbrug ved indførelsen af flow-
chartet, som betragtes under strukturkomponenten, påvirkes. Nye arbejdsgange og til-
tag kan være ekstra tidskrævende, mens en afventende holdning til vestimulation kan
give mere tid til jordemoderen til at støtte fødslens individuelle progression. Lavender,
Alfirevic og Walkinshaw påviser, at fødsler, hvor der afventes spontan progression i fire
timer frem for to timer, ikke i særlig grad forlænges. Vi vurderer derfor, at tidsperspek-
tivet ikke bliver nævneværdigt påvirket ved implementeringen af flowchartet, men at
dette også afhænger af, hvordan jordemoderen udnytter tidsrummet mellem opmærk-
Side | 53
somhedsgrænsen ved to timer og behandlingsgrænsen ved fire timer, som flowchartet
angiver.
Barfoed et al. beskriver flere jordemødres bekymring for anvendelsen af s-drop, hvilket
vi vurderer, kan være et incitament for jordemødrene til at betragte flowchartet som et
ønsket arbejdsredskab til at nedsætte antallet af s-drop opsat på ukendt indikation. Det-
te, da det netop er jordemødrene selv, der skal være med til at nedbringe antallet af dis-
se. Med udgangspunkt i vores analyse af modstand mod forandring fra Bakka og Fivels-
dal, diskuterer vi, at implementeringen af flowchartet må forventes at være en følsom og
lang proces, der både kan være præget af modvilje, manglende engagement, magtesløs-
hed og usikkerhed blandt jordemødrene, førend det kan betragtes som en integreret del
af hverdagen på fødegangen. I forlængelse heraf pointerer vi, at flowchartet er udarbej-
det med henblik på anvendelse i den ukomplicerede fødsel, og vi vurderer derfor, at det
må føre til modstand mod forandring. Dette, da vi vurderer, at det høje antal af s-drop
opsat på ukendt indikation, og indførelsen af flowchartet kan vidne om, at den ukompli-
cerede fødsel ikke administreres korrekt, hvilket formentlig virker provokerende på
nogle jordemødre.
På baggrund af vores analyse af Bakka og Fivelsdal ved vi, at modstand mod forandring
mindskes med tiden, og derfor diskuterer vi, hvorvidt der overhovedet bør foretages
overvejelser vedrørende implementeringen. Dog finder vi, at tilvænningsperioden kan
lettes, og at flowchartet bedre kan integreres, hvis dette præsenteres på ordentlig vis og
det respekteres, at flowchartet kan betyde en stor ændring for den enkelte jordemoder.
Her spiller ændringsagenten, altså ledelsen, en stor rolle, da det er denne, der skal
iværksætte implementeringen af flowchartet. Det er ledelsens opgave at mindske mod-
stand mod forandring, hvilket ifølge vores analyse af Bakka og Fivelsdal kan gøres gen-
nem information om flowchartet. Carnalls Håndteringsmodel lægger op til, at det er vig-
tigt, at der i begyndelsen af ændringsprocessen afsættes tilstrækkelig tid til introduktion
af flowchartet, og at jordemødrenes rolle specificeres i forbindelse hermed. På denne
måde kan det forhindres, at jordemødrene taber ansigt og føler sig usikre på egne kom-
petencer i forbindelse med implementeringen af flowchartet. Håndteringsmodellen
medvirker til, at modstand mod forandring forvandles til støtte, da jordemødrene med-
inddrages, og ændringen ikke betragtes ud fra faste rammer. Vi vurderer, at der bør fo-
Side | 54
kuseres på, at flowchartet ikke er en kritik af den enkelte jordemoder, men at det er et
redskab, der skal hjælpe jordemødrene til i fællesskab at nedsætte antallet af de s-drop,
der opsættes på ukendt indikation.
For afsnit 9.0: Didde Stenmann Tychsen
Kritik af egen metode
Vi vurderer, at et litteraturstudie har været anvendeligt til at besvare vores problem-
formulering. Vi er dog opmærksomme på, at vi gennem dette metodevalg ikke har kun-
net belyse begrebet dystoci i det omfang, vi oprindeligt ønskede. Vi havde en forhåbning
om, at vi efter projektets udarbejdelse ville være i stand til at vurdere hvilke kvinder, der
ikke skulle gennemgå flowchartets behandlingsmuligheder men i stedet skulle få opsat
s-drop allerede ved manglende progression efter to timer. Efter udarbejdelse af dette
projekt har vi en formodning om, hvilke kvinder dette kunne omhandle, men vores kil-
der har dog været utilstrækkelige på området, og vi er derfor ikke kommet frem til et
endegyldigt svar. Vi vurderer dog, at vores kilder har været tilstrækkelige til at afdække
vores problemstilling sufficient.
Vi har igennem udarbejdelsen af projektet, herunder også flowchartet, været opmærk-
somme på skismaet i, at vi pointerer, at en fødsel er en individuel og ikke lineær proces,
men sideløbende har vi søgt at lave et skema til netop en del af denne proces. Derudover
er vi også bevidste om, at flowchartet bedst egner sig til den type kvinder, der har lyst til
at arbejde for den spontane fødsel, hvorfor kvinder med et ønske om hurtig progression
ikke tilgodeses heri.
Side | 55
10.0 Konklusion
Vi konkluderer i delkonklusionen, at det er muligt at kvalificere og individualisere diag-
nosen dystoci, hvortil vi nu yderligere kan konkludere, at flowchartet som arbejdsred-
skab spiller en stor rolle i denne proces, idet flowchartet sikrer en relevant behandling
på baggrund af årsagen til dystoci, samtidig med at det rummer fleksibilitet til at inddra-
ge den enkelte kvindes perspektiv og herigennem sikre en individualiseret behandling.
Vi konkluderer, at flowchartet som arbejdsredskab kan implementeres på fødegangen.
Vi konkluderer, at der i den forbindelse vil opstå modstand mod den forandring, flow-
chartet medfører, idet nogle jordemødre vil blive provokerede af den påvirkning, flow-
chartet vil have på deres selvstændige arbejde i forbindelse med den ukomplicerede
fødsel. Vi konkluderer, at den ændring, flowchartet medfører, er nødvendig med henblik
på at nedbringe antallet af s-drop opsat på ukendt indikation. Vi konkluderer endvidere,
at der i denne forbindelse bør være enighed blandt jordemødrene om, at opgaven skal
løftes og ændres i fællesskab, da implementering og brugen af flowchartet rummer mu-
lighed for at nedsætte antallet af s-drop på ukendt indikation samt antallet af obstetriske
interventioner og derigennem fremme den spontane fødsel for den enkelte kvinde.
Vi konkluderer, at fødegangens ledelse spiller en væsentlig rolle med hensyn til en suc-
cesfuld implementering af flowchartet, idet det er ledelsen, der inden indførelsen af
flowchartet bør lette modstanden mod forandringen. Dette gøres ved at informere jor-
demødrene grundigt om ændringen samt fokusere på, at flowchartet ikke er en kritik af
den enkelte jordemoder men et redskab til i fællesskab at nedsætte antallet af s-drop
opsat på ukendt indikation, således at diagnosticering af dystoci kvalificeres og indivi-
dualiseres, og hermed sikrer en relevant behandling for den enkelte kvinde med mang-
lende progression i fødslens aktive fase.
Side | 56
11.0 Perspektivering
Vi ser en mulighed for at udbrede flowchartet som arbejdsredskab på landets fødeafde-
linger for at sikre, at jordemødre yder en kvalificeret og individuel diagnose og relevant be-
handling af dystoci. Personalet kan dermed kritisk reflektere over opsættelsen af s-drop, så
den ukomplicerede fødsel fastholdes til gavn for kvinden.
Vi har i projektet udelukkende fokuseret på én gruppe fødende og ét bestemt stadie af
fødslen, men vi finder det muligt at udarbejde et flowchart til andre grupper af fødende
og andre stadier af fødslen. Her skal der dog tages højde for andre faktorer, og udform-
ningen vil derfor være anderledes. Det kan endvidere overvejes, hvorvidt det vil være
relevant at udarbejde et flowchart omkring selve håndteringen af s-drop, og dermed
også sikre en individualiseret håndtering heraf. Vi tænker, at dette bør basere sig på
kvindernes individuelle respons på s-drop under fødslen.
Det kan eventuelt undersøges, hvad der ligger til grund for jordemødrenes håndtering af
fødsler med ingen eller ringe progression efter to timer. Denne kan måske allerede være
skabt, da jordemoderen var studerende, hvorfor det kan overvejes, om det er relevant at
øge fokus på fødslens individuelle progression på jordemoderuddannelsen.
Slutteligt finder vi, at der bør forskes yderligere omkring fødslens progression for at sik-
re en individualiseret tilgang hertil.
Side | 57
12.0 Referenceliste
Andersson, I., 2008. Epidemiologi for sundhedspersonale – en introduktion. Gads
Forlag.
Bakka, J.F. & Fivelsdal, E., 2004. Organisationsteori – struktur, kultur og proces-
ser. København: Handelshøjskolens forlag. Udvalgte dele af kapitel 11, s. 304-305,
s. 308-313, s. 319-327.
Barfoed, A. et al, 2011. Vækkelse om vesvækkelse – om S-drop med omtanke.
Tidsskrift for jordemødre, årg. 121, nr. 4, s. 22-27
Birkler, J., 2005. Videnskabsteori. København: Munksgaard Danmark, kap. 3 s.
54-57, kap. 6 s. 93-94
BMC Pregnancy and Childbirth, 2011. BMC Pregnancy and Childbirth [Online].
London: Tilgængelig fra:
http://www.biomedcentral.com/bmcpregnancychildbirth/ [lokaliseret 11-12-
2011]
Church, S. & Hodgson, T., Disordered Uterine Action. I C. Henderson & S. Mac-
donald red. 2004 Mayes' Midwifery: A textbook for Midwives. London: Bailliére
Tindall, kap. 52, s. 876-883
Dansk Lægemiddel Information A/S, 2011. Syntocinon® [Online]. København:
Dansk Lægemiddel Information A/S.
Tilgængelig fra: http://pro.medicin.dk/Medicin/Praeparater/397
[lokaliseret 21-11-2011]
Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi, DSOGs Historie. Dansk Selskab for
Obstetrik og Gynækologi. [Online]: Tilgængelig fra: http://www.dsog.dk/ [Loka-
liseret 11-12-2011]
Side | 58
Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi, 2011. Dystoci [Online]. Sandbjerg:
Tilgængelig fra:
http://ki.au.dk/fileadmin/www.ki.au.dk/forskning/forskningsenheder/gyn__kol
ogisk-
obste-
trisk_afd__y/logistics/sandbjerg_m__der/sandbjerg_2011/110120_Dystoci.pdf
[lokaliseret 06-11-2011]
Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi, 2007. Overordnede retningslinier
for DSOG’s Guidelines Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi. [Online] Til-
gængelig fra: http://www.dsog.dk/sandbjerg/guidelinetilguidelines.pdf [Lokali-
seret 11-12-2011]
HCi. Flowcharting [Online].
Tilgængelig fra: http://www.hci.com.au/hcisite2/toolkit/flowchar.htm [Lokali-
seret 15-12-2011]
Indenrigs- og Sundhedsministeriet, 2011. Bekendtgørelse af lov om autorisati-
on af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed. LBK nr. 877 af
04/08/2011, kap. 5 §17
Indenrigs- og Sundhedsministeriet, 2010. Bekendtgørelse af sundhedsloven.
LBK nr. 913 af 13/07/2010, kap. § 16 stk. 1+4
Indenrigs- og Sundhedsministeriet, 2001. Cirkulære om jordemodervirksomhed.
CIR nr. 149 af 08/08/2001
Juul, S., 2004. Epidemiologi og evidens. København: Munksgaard Danmark
Kjærgaard, H., Foldgast A.M. & Dykes A-K., 2007. Experiences of non-
progressive and augmented labour among nulliparous women: a qualitative inter-
view study in a Grounded Theory approach [Online]. BMC Pregnancy and Child-
birth.
Side | 59
Tilgængelig fra: http://www.biomedcentral.com/1471-2393/7/15 [lokaliseret
25-11-2011]
Lavender, T., Alfirevic, Z. & Walkinshaw, S., 2006. Effect of Different Partogram
Action Lines on Birth Outcomes A Randomized Controlled Trial. Obstetrics & Gy-
necology, vol 108, no. 2, s. 295-302
Launsø, L. & Rieper, O., 2005. Forskning om og med mennesker. 5. udgave. Århus:
Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck
Obstetrics & Gynecology. 2011. Obstetrics & Gynecology. [Online] Tilgængelig
fra: http://journals.lww.com/greenjournal/pages/default.aspx [lokaliseret 30-
11-11]
Simkin, P. & Ancheta, R., 2011. The Labor Progress Handbook – Early
interventions to Prevent and Treat Dystocia. 3. Udgave. Singapore: Wiley-
Blackwell, kap. 1 s. 3-8, kap. 3 s. 52-56, kap. 5 s. 124-172, kap. 8 s. 246-250, kap. 9
s. 278-293
Sundhedsstyrelsen. Sundhedsdata - Sygehusfødsler og komplikationer [Online].
Sundhedsstyrelsen. Tilgængelig fra:
http://www.sst.dk/Indberetning%20og%20statistik/Sundhedsdata/Foedsler_fe
rtilitetsbehandling_og_abort/foedsler1.aspx [lokaliseret 06-11-2011]
Anvendt referencesystem: Harvard UCN, Sund
Side | 60
Bilag 1
SCVUA
Bilag 2
Litteratursøgning fra PubMed
Bilag 3
Figurer fra The Labor Progress Handbook – Early Interventions to Prevent and Treat Dys-
tocia
Bilag 4
Cd-rom med kildesamling
Kildesamling til CD-rom
Birkler, J., 2005. Videnskabsteori. København: Munksgaard Danmark, kap. 3 s. 54-
57, kap. 6 s. 93-94
Barfoed, A. et al, 2011. Vækkelse om vesvækkelse – om S-drop med omtanke. Tids-
skrift for jordemødre, årg. 121, nr. 4, s. 22-27
Kjærgaard, H., Foldgast A.M. & Dykes A-K., 2007. Experiences of non-progressive
and augmented labour among nulliparous women: a qualitative interview study in a
Grounded Theory approach [online]. BMC Pregnancy and Childbirth.
Tilgængelig fra: http://www.biomedcentral.com/1471-2393/7/15 [lokaliseret 25-
11-2011]
Lavender, T., Alfirevic, Z. & Walkinshaw, S., 2006. Effect of Different Partogram
Action Lines on Birth Outcomes A Randomized Controlled Trial. Obstetrics & Gyneco-
logy, vol 108, no. 2, s. 295-302
Simkin, P. & Ancheta, R., 2011. The Labor Progress Handbook – Early interventions
to Prevent and treat Dystocia. 3. Udgave. Singapore: Wiley-Blackwell, kap. 1 s. 3-8,
kap. 3 s. 52-56, kap. 5 s. 124-172, kap. 8 s. 246-250, kap. 9 s. 278-293
© University College Nordjylland, Biblioteket (revideret januar 2010)
1
SCVUA-guide til informationssøgning spørgsmålet bestemmer søgestrategien
Navne: Anna Sørensen, Anette Rom Olesen, Ina Fensmark Søndergaard og Didde Stenmann Tychsen
Hold, semester: Hold j08s, 7. semester
Uddannelse: Jordemodermoderuddannelsen
Vejleder: Ingrid Jepsen og Margrethe Møller
Søgedato: 22.11.2011 og 23.11.2011
© University College Nordjylland, Biblioteket (revideret januar 2010)
2
1. Emne/problemformulering
Titel:
Problemformulering:
Hvorvidt er det muligt at kvalificere og individualisere diagnosen dystoci, og kan et flowchart som
arbejdsredskab for jordemødre sikre en relevant behandling for den enkelte kvinde i fødslens aktive fase? Dette
set i et organisationsteorietisk perspektiv med henblik på at implementere flowchartet på fødegangen.
Stikord:
Dystoci, fødsel, progression, stimulation, kvinden, jordemoderen
2. Valg af informationskilder
Database / informationskilde
Begrundelse for valg af database / informationskilde
Cinahl with fulltext En sundhedsfaglig database hvor hovedvægten ligger på sygepleje samt
nærtbeslægtede discipliner, herunder blandt andet jordemoderfaget. Databasen
registrerer artikler fra ca. 3000 tidsskrifter fra 1981 og frem.
Pubmed International medicinsk database der indeholder cirka 20 millioner referencer
indenfor biomedicin, herunder også jordemoderfaglige artikler.
The Cochrane Library Et elektronisk bibliotek, der indeholder information vedrørende effekten af
sundhedsvæsenets behandlinger, og det bygger fortrinsvis på evidensbaseret
medicin.
DEFFNet Database, hvorfra der kan opnås adgang til samtlige elektroniske tidsskrifter og
henvisninger til papirtidsskrifter, som UCN Biblioteket abonnerer på.
Biblioteksbasen UCN Indeholder materiale på UCN biblioteket, som umiddelbart er tilgængeligt for
studerende på UCN.
© University College Nordjylland, Biblioteket (revideret januar 2010)
3
3. Valg af søgetermer
Facet 1 - overskrift: Dystoci
Ofte OR mellem søgetermerne
Facet 2 - overskrift: Fødsel
Ofte OR mellem søgetermerne
Database 1 (navn): Pubmed
Kontrollerede emneord:
Uterine inertia [MeSH]
Dystocia [MeSH]
Fritekst:
Prolong*
Inadequa*
Insufficien*
Database 1 (navn): Pubmed
Kontrollerede emneord:
Labor, Obstetric [MeSH]
Term Birth [MeSH]
Parturition [MeSH]
Delivery, Obstetric [MeSH]
Uterine contractions [MeSH]
Fritekst:
Active phase
Database 2 (navn): Cinahl with fulltext
Kontrollerede emneord:
Dystocia [headings]
Fritekst:
Inerti*
Prolong*
Inadequa* Insufficien*
Database 2 (navn): Cinahl with fulltext
Kontrollerede emneord:
Labor [headings]
Term birth [headings]
Childbirth [headings]
Uterine contraction [headings]
Fritekst:
Parturition
Active phase
Database 3 (navn): The Cochrane Library
Kontrollerede emneord:
Dystocia [MeSH]
Fritekst:
Prolong*
Inadequa*
Insufficien*
Database 3 (navn): The Cochrane Library
Kontrollerede emneord:
Labor, Obstetric [MeSH]
Parturition[MeSH]
Uterine contraction [MeSH]
Fritekst:
Delivery
Active phase
Database 4: Biblioteksbasen UCN
Fritekst:
Dystoci?
Inerti?
Prolong?
Insufficien? Vesvækkelse
Database 4: Biblioteksbasen UCN
Fritekst:
Labor?
Birth?
Delivery?
Fødsel
© University College Nordjylland, Biblioteket (revideret januar 2010)
4
Facet 3 - overskrift: Progression
Ofte OR mellem søgetermerne
Facet 4 - overskrift: Stimulation
Ofte OR mellem søgetermerne
Database 1 (navn): Pubmed
Fritekst:
Progress*
Cervical dilat*
Database 1 (navn): Pubmed
Kontrollerede emneord:
Oxytocin [MeSH]
Fritekst:
Stimulat*
Augmentat*
Database 2 (navn): Cinahl with fulltext
Kontrollerede emneord:
Cervix dilatation and effacement [headings]
Fritekst:
Progress*
Database 2 (navn): Cinahl with fulltext
Kontrollerede emneord:
Oxytocin [headings]
Fritekst:
Stimulation Augmentation
Database 3 (navn): The Cochrane Library
Fritekst:
Progress*
Cervical dilat*
Database 3 (navn): The Cochrane Library
Kontrollerede emneord:
Oxytocin [MeSH]
Fritekst:
Stimulat*
Augmentat*
Database 4: Bibliotek.dk
Fritekst:
Progress?
Cervical dilat?
Database 4: Bibliotek.dk
Fritekst:
Oxytocin
Stimulat?
Augmentation
© University College Nordjylland, Biblioteket (revideret januar 2010)
5
Facet 5 – overskrift: Kvinden
Ofte OR mellem søgetermerne
Facet 6 – overskrift: Jordemoder
Ofte OR mellem søgetermerne
Database 1 (navn): Pubmed
Kontrollerede emneord:
Women [MeSH]
Pregnant women [MeSH]
Fritekst:
Anamnesis
Maternal
Database 1 (navn): Pubmed
Kontrollerede emneord:
Nurse midwife [MeSH]
Midwifery [MeSH]
Database 2 (navn): Cinahl with fulltext
Kontrollerede emneord:
Women [headings]
Fritekst:
Anamnesis Maternal
Database 2 (navn): Cinahl with fulltext
Kontrollerede emneord:
Midwives [headings]
Database 3 (navn): The Cochrane Library
Kontrollerede emneord:
Women [MeSH]
Fritekst:
Anamnesis
Maternal
Database 3 (navn): The Cochrane Library
Kontrollerede emneord:
Midwifery [MeSH]
Nurse midwives [MeSH]
Database 4: Bibliotek.dk
Fritekst:
Woman
Kvinde?
Anamnesis
Anamnese
Database 4: Bibliotek.dk
Fritekst:
Jordemoder
Jordemødre
Midwife
Nurse Midwife
Midwives
© University College Nordjylland, Biblioteket (revideret januar 2010)
6
4. Inklusions- og eksklusionskriterier
Informationskilde
Kriterier
Pubmed CINAHL with
Full Text The Cochrane
Library Biblioteksbasen
UCN
Publikationsår 2001-2011 2000-2011 2000-2011 2001-2011
Sprog Dansk, engelsk, norsk eller svensk
Geografi USA og lande i Europa, der er sammenlignelige med Danmark
Publikationstype og undersøgelsesdesign
Referencer til artikler i internationale tidsskrifter, full-text artikler
En randomiseret kontrolleret undersøgelse eller en kvalitativ undersøgelse.
Artikler fra tidskrifter En randomiseret kontrolleret undersøgelse eller en kvalitativ undersøgelse.
Cochrane Database of Systematic Reviws
Cochrane Central Register of Controlled Trials
Artikler og reviews
Bøger eller tidsskrifter
Krav til:
Krav til tidsskriftet (f.eks. peer-reviewed)
Skal bygge på evidensbaseret viden og omhandle obstetrik og/eller jordemoderfaget
Krav til artiklen (f.eks. abstract)
Troværdig og fagrelevant artikel
Krav til Websitet (f.eks. troværdigt ophav)
Krav til forfatter Troværdig og fagrelevant forfatter
Krav til tilgængelighed (eks. Elektronisk tilgængeligt)
Elektronisk eller tilgængeligt via UCN eller andre biblioteker
© University College Nordjylland, Biblioteket (revideret januar 2010)
7
5. Søgning og udvælgelse af relevant information Tegnforklaring:
% = ikke relevant søgning
( ) = brugt i opgaven
Database/
Informationskilde
Antal hits/
(antal relevante
hits) (jf. Pkt. 4)
PubMed CINAHL with
Full Text The Cochrane
Library
Cochrane Reviews/Clinical Trial
Biblioteksbasen
UCN
Facet 1 (Dystoci) 209.199 30.102 5.622/11.392 51
Facet 2 (Fødsel) 46.930 5.082 3.001/11.027 522
Facet 3 (Progression) 309.507 44.519 2.894/12.581 6
Facet 4 (Stimulation) 402.332 16.071 1.676/14.932 90
Facet 5 (Kvinden) 120.770 27.514 2.867/31.699 721
Facet 6 (Jordemoder) 6612 4.083 277/398 173
Kombinationer
Dystoci
1+2 2789 145 2.603/780 17(2)
1+2+3 385 25 1.291/97 0
1+2+3+4 48
2
459/26
0
1+2+3+4+6 0 % 56/2
0
1+2+4 280 12 835/93 5
1+3+4 1102 55 713/58 0
2+3+4 412 22 498/118 0
Kvindens synspunkt
1+2+3+4+5+6 0 0 49/2 0
1+2+3+4+5 16
% 321/24
0
1+2+4+5 75 % 577/71 0
1+2+4+5+6 3 % 84/4 0
1+2+4+6 4 % 17/2 2
1+2+5 758 57 1.471/338 2
1+2+6 79 7 187/12 7
1+4+5 332 26 816/164 0
1+4+5+6 3 % 88/4 0
1+5+6 70 12 181/10 3
2+3+5 429 43 817/328 0
2+4+6 52 (1) 2 100/15 4
4+5+6 34 4 93/16 1
© University College Nordjylland, Biblioteket (revideret januar 2010)
8
6. Find den udvalgte information
Database /
Informations-
kilde
Find
det udvalgte
(angiv antal)
PubMed CINAHL
with Full Text
DEFFnet Biblioteksbasen
UCN
Trin 1:
Via bibliotekets fysiske materialesamling
2
The Labor Progress Handbook - Early Interventions to Prevent and Treat Dystocia
Experiences of non-progressive and augmented labour among nulliparous women: a qualitative interview study in a grounded theory approach
Trin 2:
Via bibliotekets elektroniske tidsskrifter
1
Experiences of non-progressive and augmented labour among nulliparous women: a qualitative interview study in a grounded theory approach
1
Effect of different partogram action-lines on birth outcomes: a randomized controlled trial
Trin 3:
Via gratis kilder på Internet
Trin 4:
Fjernlån via biblioteket
