한정형외과학회지：제 43 권 제 3 호 2008

J KoreanOrthop Assoc 2008; 43: 366-373

366

통신저자：김 영 규 인천시 남동구 구월동 1198 가천의과학대학교 길병원 정형외과TEL: 032-460­3384ㆍFAX: 032-468-5437 E-mail: kykhyr@gilhospital.com

*본 논문의 요지는 2005년도 대한정형외과학회 추계학술대회에서 발표되었음.

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불응성 주관절 외 상과염: 개방적과 관절경적 유리술

김영규ㆍ이종훈ㆍ곽지훈ㆍ문성훈

가천의과학 학 길병원 정형외과학교실

Recalcitrant Lateral Epicondylitis: Open and Arthroscopic Release

Young-Kyu Kim, M.D., Jong-Hun Lee, M.D., Ji-Hoon Kwak, M.D., and Sung-Hoon Moon, M.D.

Department of Orthopedic Surgery, Gil Medical Center, Gachon University, Inchon, Korea

Purpose: To compare clinical outcomes when using open or arthroscopic release for recalcitrantlateral epicondylitis.Materials and Methods: A total of 34 cases were followed up for an average of 16 months. Open release was performed in 21, and arthroscopic release in 13. In the open release group, arthroscopic examination was performed first in 7. Intraarticular and extraarticular lesions of the extensor tendon were compared. Pain was evaluated using the Visual Analog Scale, and function was evaluated using the assessment of Nirschl and Pettrone. Results: In arthroscopic findings, 6 out of 20 cases were nearly normal, 6 showed fraying, 4 a linear tear, and 4 avulsion. Some (3 of 5) cases with nearly normal arthroscopic findings had mucinoid degeneration detected during the open procedure. Overall, 86% of open release and 85% of arthroscopic release showed satisfactory results.Conclusion: The extraarticular and intraarticular surfaces of the extensor origin had diverse appearances, and both procedures showed satisfactory results. Therefore, arthroscopic release is a useful treatment option for recalcitrant lateral epicondylitis.

Key Words: Elbow, Recalcitrant lateral epicondylitis, Open and arthroscopic release

서 론 외 상과염은 수근 관절과 수지의 신전근이 기시하는 주

관절 외 상과부에서 동통을 야기하는 질환으로, 건의 기

시부에 퇴행성 변화에 따른 불완전 재생 과정으로 인해

섬유모 세포와 미세 혈관의 증식(angiofibroblastic

hyperplasia)이 일어나는 것으로 알려져 있다8,10,13,16).

이러한 조직학적 변화로 인해 병변의 육안적 소견은 단

요 수근 신근(extensor carpi radialis brevis)의 기시부

가 잿빛(gray)으로 변하여 건 섬유가 약화된 양상으로 보

이거나 부종이 있으며 파열이 있는 경우도 종종 관찰된

다2,3,17). 최근 외 상과염의 치료로 관절경적 술식이 증가

하고 있으며, Baker 등1)은 관절경으로 관찰된 단 요 수

근 신근의 병변을 3가지 형태로 구분하였다.

그러나 외 상과염의 치료로 개방적 술식과 관절경적 술

식의 결과에 대해 서로 비교된 문헌은 많지 않다15,18). 저

자들은 외 상과염의 일차적 병소인 단 요 수근 신근의 관

절면과 관절외 측에 해부학적 구조가 다르고, 각각의 면

에서 부분 파열이 보고되고 있는 점을 고려하여1,3,4,14,19)

건의 완전 파열이 일어나기 전까지는 양측에서의 병변은

다르게 나타나며, 개방적이던 관절경 술식이던 병리 조

직을 제거하고 골의 일부를 연마하는 술식이 유사하게 행

해지므로 최종 결과에 큰 차이는 없을 것으로 가정하였

다. 이에 저자들은 개방적 유리술을 시행한 군과 관절경

적 유리술을 시행한 군을 분석하여, 건 기시부의 병변이

불응성 주 외 상과염: 개방 과 경 유리술 367

Fig. 1. Open procedure for recalcitrant lateral epicondylitis. (A) Pathologic tissue with mucinoid degeneration and the avulsion ruptureof the extensor brevis origin (arrow) is carefully identified and resected. (B) The lateral epicondyle (arrow) is then drilled to enhance revascularization of the area.

관절내, 외에서 어떻게 관찰되는지와 수술 후 임상적 결

과를 비교하여 보았다.

대상 및 방법1. 연구 대상

1998년 2월부터 2004년 1월까지 주관절 외 상과염으

로 진단되어 수술적 치료를 받고 최소 1년 이상 추시가

가능하였던 32명을 대상으로 하였으며 이 중 2명은 양측

성으로 총 34예를 후향적으로 조사하였다. 수술은 1년

이상 동통이 지속되고 기능에 제한이 있는 경우와 최소

3개월 간격으로 시행한 3-4회의 스테로이드 국소 주사

등의 보존적 치료에도 증상의 호전이 없거나 재발된 경우

에 시행하였다. 21예에서 개방적 유리술을 시행하였고

13예에서는 관절경적 유리술을 시행하였다. 개방적 유리

술을 시행한 예 중 7예에서는 관절경 검사를 먼저 시행하

고 개방적 술식으로 전환하였다. 따라서 관절경적 검사

는 총 20예에서 시행되었다. 개방적 술식과 관절경적 술

식의 선택은 주로 저자의 관절경적 숙련도에 따라 결정되

었으며 초기에는 주로 개방적 유리술을 시행하였고 후기

에는 주로 관절경적 유리술을 선택하였다. 또한 관절경

검사를 시행하여 단 요 수근 신근의 관절내 병변이 뚜렷

하지 않은 경우 병변이 관절외 측에 있을 것으로 생각되

어 주로 개방적 술식으로 전환하였다.

개방적 유리술을 시행한 군의 평균 연령은 46세(범위,

38-57)로 남자 8예, 여자 13예였으며 이환부가 우세측

인 경우가 14예, 비 우세측이 7예였고 외상의 과거력이

있는 경우가 3예(14%) 있었다. 관절경적 유리술을 시행

한 군의 평균 연령은 42세(범위, 36-53)로, 남자 5예,

여자 8예였으며 이환부가 우세측인 경우가 9예, 비 우세

측이 4예였고 외상의 과거력이 있는 경우가 2예(15%) 있

었다.

전 예에서 주관절 외측부에 동통을 호소하였고 일상 생

활 시 손에 힘을 주거나 물건을 들기 어렵다고 호소하였

다. 이환 기간은 개방적 유리술 군이 평균 37개월(범위,

9-60), 관절경적 유리술 군이 26개월(범위, 10-39)이

었다. 진찰 검사상 모든 예에서 외 상과 직하방에 압통이

있었으며 동통 유발 검사(provocative test)에 양성을 보

였다. 수술 전 능동 관절운동의 제한은 개방적 유리술 군

에서는 2예에서 신전이 각각 10도와 20도였고 굴곡이

140도와 130도였으며, 관절경적 유리술 군에서는 1예에

서 신전이 20도, 굴곡이 130도였다.

2. 수술 술기

개방적 술식은 상완골 외 상과의 바로 전방에 3-4 cm

피부를 절개한 후 장 요 수근 신근(extensor carpi

radialis longus)과 총 수지 신근(extensor digitorum

communis)의 전방부를 노출시키고 두 근의 기시부 사이

의 근막을 절개하였다. 장 요 수근 신근을 전내측으로 조

심스럽게 박리하여 견인하면 단 요 수근 신근 기시부가

노출되며 병변을 확인할 수 있다. 점액성 변성(mucinoid

368 김 규ㆍ이종훈ㆍ곽지훈 외 1인

Fig. 3. Gross findings of extraarticular pathology of the extensor carpi radialis brevis tendon were classified into three types: (A) Mucinoid degeneration of the tendon with discolored tissue (type I), (B) Partial tear of the tendon (type II), (C) Complete tear of the tendon (type III).

Fig. 2. Arthroscopic procedurefor recalcitrant lateral epicondy-litis. (A) The origin of the ex-tensor brevis tendon is releasedarthroscopically. (B) Then, de-cortication of the lateral epi-condyle is performed.

degeneration)을 보이는 병리 조직을 제거하거나 파열

된 건의 변연부를 절제하고 관절막 조직의 일부도 변연

절제하였다(Fig. 1A). 혈류 공급을 원활하게 하기 위해

모든 예에서 외 상과 피질골에 가벼운 박피(decortica-

tion)를 하거나 다발성 천공을 시행한 후(Fig. 1B) 장 요

수근 신근과 총 수지 신근의 근막을 단단히 봉합하였다.

관절경적 술식은 앙와위에서 견관절을 90도 외전시키

고 주관절을 90도 굴곡시킨 상태에서 관절경 상지 지지

불응성 주 외 상과염: 개방 과 경 유리술 369

Fig. 4. Lesions on the under-surface of the extensor carpi radialis brevis tendon were classified using to the classi-fication system proposed by Baker. (A) Fraying of the un-dersurface of the tendon with-out torn capsule (type I), (B) Linear tear in the capsule and tendon (type II), (C) Partial avul-sion of the tendon (type IIIa), (D)Complete avulsion of the ten-don (type IIIb).

대를 이용하거나 보조자가 상지를 잡고 견인토록 하였다.

관절경 삽입을 위해 상 내측 삽입구를 만든 후 전방 관절

내 동반 병변 유무와 신전근 기시부의 병변을 관찰하였

다. 작업 삽입구로 이용할 상외측 삽입구를 만들기 위해

18G 바늘침을 관절 밖에서 안으로 삽입하여 위치를 확인

하고(outside-in technique) 직접 병변부로 겸자(mos-

quito)를 이용하여 삽입구를 만들었다9). 외측 삽입구를

통해 대패기(shaver)를 이용하여 단 요 수근 신근과 총

수지 신근 기시부의 병리 조직을 제거하여 유리시키고

(Fig. 2A), 외 상과에 남아있는 퇴행성 조직은 양극성 고

주파 소식자를 이용하여 제거한 후 연마기(burr)를 이용

하여 신전근이 기시하였던 외 상과 피질골을 박피하였다

(Fig. 2B).

수술 후 재활은 두 술식 모두에서 동일하게 시행하였

다. 수술 직후 환자가 동통을 견디는 범위 내에서 주관절

과 수근 관절의 수동 운동을 시작하였으며 1주일 후부터

능동 운동을 실시하였다. 4주째에 등장성 운동(isomet-

ric exercise)을 시행하였으며 저항성 근력 강화 운동은

6주부터 시행하였다.

3. 환자의 평가

관찰된 단 요 수근 신근의 관절내, 외측 병변을 분류하

기 위해 저자들은 개방적 유리술을 시행하였던 21예에서

병변의 육안적 소견을 점액성 변성(제 1형), 부분 파열

(제 2형), 완전 파열(제 3형)로 분류하였으며(Fig. 3), 관

절경적 검사를 시행하였던 20예에서 병변의 소견을

Baker 등1)이 제시한 분류에 따라 단 요 수근 신근의 관

절면의 세동(제 1형), 선상 파열(제 2형), 부분 또는 완전

견열 파열(제 3형)로 분류하였다(Fig. 4). 그리고 관절경

검사 및 개방적 유리술을 시행하였던 7예에서 관절내, 외

의 병변을 비교하였다.

평균 추시기간은 16개월(범위, 12-27)이었으며, 임상

적 결과는 시각 상사 척도(Visual Analog Scale)를 이용

하여 동통을 평가하였으며, 기능 평가는 Nirschl과

370 김 규ㆍ이종훈ㆍ곽지훈 외 1인

Table 1. Findings of Lesions in the Extensor Carpi Radialis BrevisTendon

Gross findings No. of cases

From extraarticular Nearly normal Mucinoid degeneration (type 1) Partial tear (type 2) Complete tear (type 3)From intraarticular Nearly normal capsle Fraying (type 1) Linear tear (type 2) Avulsion tear (type 3) Partial Complete

21 4 (19%)10 (48%) 5 (24%) 2 (9%)20 6 (30%) 6 (30%) 4 (20%) 4 (20%) 2 2

Table 2. Intra- and Extra-articular Findings in Cases Converted to an Open Procedure

CasesFindings

Intraarticular Extraarticular

1234567

Nearly normal capsuleNearly normal capsuleNearly normal capsuleNearly normal capsuleNearly normal capsuleFrayingFraying

Nearly normalNearly normalMucinoid degenerationMucinoid degenerationMucinoid degenerationMucinoid degenerationMucinoid degeneration

Pettrone13)의 평가 방법으로 판정하였다. 통계 수치의

검증은 Wilcoxon signed rank test를 이용하였고,

Kruskal-Wallis ANOVA 검증을 이용하여 두 군 간의

비교를 하였으며 유의 수준은 0.05 미만으로 하였다.

결　과1. 수술 소견

개방적 술식에 따른 관절외 병변의 소견은 제 1형이

10예(48%), 제 2형이 5예(24%), 제 3형이 2예(9%)였으

며 단 요 수근 신근이 거의 정상으로 보인 경우도 4예

(19%)있었다. 관절경적 검사에 따른 관절내 병변은 제 1

형이 6예(30%), 제 2형이 4예(20%), 제 3형이 4예(20%)

였으며 제 3형 중 부분 파열은 2예, 완전 파열은 2예에서

관찰되었다. 그리고 뚜렷한 병변이 관찰되지 않고 온전

한(intact) 관절막이 있었던 경우도 6예(30%)였다(Table

1). 관절경 검사상 거의 정상의 관절막을 가진 6예 중 5

예와 제 1형의 6예 중 2예는 개방적 술식으로 전환하였으

며, 이들의 단 요 수근 신근의 관절외 육안적 소견은 거의

정상의 관절막을 가진 5예 중 2예는 정상으로 보였고 3예

는 제 1형이었으며, 관절내 세동을 보인 2예는 관절외에

서는 제 1형의 소견을 보였다(Table 2). 관절내 동반 병

변은 관절경 검사를 시행한 20예 중 5예(25%)에서 활액

막염과 1예(5%)에서 유리체가 있었다.

2. 치료 결과

최종 추시 시 시각 상사 척도에 따른 동통 점수는 개방

적 유리술 군에서는 휴식 시 평균 0.5(범위, 0-2), 일상

활동 시 1.4 (범위, 0-4), 작업 시 2.8 (범위, 0-5)이었

으며, 관절경적 유리술 군에서는 휴식 시 평균 0.4 (범위,

0-3), 일상 활동 시 1.4 (범위, 0-5), 작업 시 2.6 (범위,

0-7)으로 두 군간에 유의한 차이는 보이지 않았다(p＞

0.05). 수술 전 능동 관절 운동의 제한을 보인 3예에서는

모두 정상 운동 범위로 회복되었다. 최종 추시 시 수부

악력의 약화를 보인 예는 두 군 모두에서 없었다.

Nirschl과 Pettrone의 평가 방법에 따라 개방적 유리술

군에서는 우수 7예(34%), 양호 11예(52%), 보통 3예

(14%)로 86%에서 만족스러운 결과를 보였고, 관절경적

유리술 군에서는 우수 5예(38.4%), 양호 6예(46.2%), 보

통 1예(7.7%), 불량 1예(7.7%)로 85%에서 만족스러운

결과를 보여 두 군간에 유의한 차이를 보이지 않았다(p＞

0.05).

합병증으로는 개방적 술식을 시행한 1예에서 수술 부

위에 반복적인 종창이 있어 확인한 결과 봉합한 근막의

일부가 파열되어 관절액의 배액이 관찰되었으며 근막의

재봉합을 통해 양호한 결과를 얻었다. 관절경적 술식 군

에서는 신경 손상 등의 합병증은 전 예에서 관찰되지 않

았다.

고　찰 외 상과염의 일차적 병소는 외 상과에서 기시하는 단

요 수근 신근이며 종종 총 수지 신근의 전방부 또는 장

요 수근 신근의 하면이 침범되는 것으로 알려져 있다13,19).

수근 관절과 수지 신전근의 기시부에 반복적인 과부하가

발생되면 초기에는 건의 염증이나 활액막염 소견을 보이

나 시간이 경과하면서 건 기시부에 퇴행성 변화인 미세

파열이 일어나고 이에 대한 불완전 재생 과정으로 섬유모

세포와 미세 혈관의 증식(angiofibroblastic hyperpla-

불응성 주 외 상과염: 개방 과 경 유리술 371

sia)이 일어난다8,13). 이러한 변화로 인하여 병변의 관절

외 측의 육안적 소견은 단 요 수근 신근의 기시부가 잿빛

으로 변하여 건 섬유가 약화된 양상을 보이거나 반흔 조

직처럼 보이고 파열이 있는 경우도 종종 관찰된다2,3,17).

최근 외 상과염의 수술적 치료로 관절경적 술식이 증가하

고 있으며 그 결과도 비교적 좋게 보고되고 있다1,6,11,12,14).

그러나 일부 학자들에 의해 외 상과염의 관절내 병변이

관절경 하에서 어떻게 나타나는지에 대해 보고되고는 있

으나1,14), 동일한 건의 관절외 측과 관절내 측 병변의 형

태에 대한 보고는 드문 실정이다. Baker 등1)은 외 상과

염에서 나타난 관절내 병변을 3가지 형태로 분류하여 단

요 수근 신근의 관절면에 관절막이 온전하고 세동만 보인

경우를 제 1형, 단 요 수근 신근에 선상 파열을 보인 경우

를 제 2형, 부분 또는 완전 견열 파열되어 퇴축을 보인

경우를 제 3형이라 하였으며, 42예 중 제 1형이 36%,

제 2형이 36%, 제 3형이 28%에서 관찰되었다고 보고하

였다.

본 논문에서는 관절막이 거의 정상의 소견을 가진 경우

가 드물지 않게 관찰되어 Baker 분류법을 변형하여 5가

지로 세분화하였다. 20예를 분석해 본 결과 정상 관절막

을 가진 경우가 30%, 세동을 보인 경우가 30%, 선상 파

열이 20%, 견열 부분 파열이 10%, 완전 파열이 10%에서

관찰되었다. 그러나 거의 정상 관절막을 보인 경우와 세

동을 보인 경우는 간혹 정확히 구분하기 어렵고, 선상 파

열과 견열 부분 파열도 경우에 따라 혼동될 수 있다. 더욱

이 시간이 경과하면서 단 요 수근 신근 기시부가 파열로

진행될 가능성이 높으므로 병의 이환 기간도 관절내 병변

의 차이를 보일 수 있는 요인이 될 수 있다. 저자들은 관

절경 검사를 통해 관절막과 단 요 수근 신근에 뚜렷한 병

변이 관찰되지 않았거나 세동을 보인 7예를 개방적 술식

으로 전환하여 관절외 병변을 관찰한 결과 7예 중 2예는

관절외에서도 뚜렷한 병변이 관찰되지 않았으나 5예는

점액성 변성의 소견을 보였다. 따라서 단 요 수근 신근의

기시부에 병변이 존재하더라도 관절막은 온전한 경우가

많아 외 상과염의 병변은 관절외 측에서 시작하는 것으로

추정할 수 있으나 양측의 육안적 소견을 동시에 관찰한

예가 적어 의미를 부여하기는 어려울 것으로 생각된다.

그리고 관절경적 술식 군에서 세동이 있던 없던 온전한

관절막을 가진 경우가 60%로 가장 많았고 개방적 술식

군에서는 점액성 변성을 보인 경우가 48%로 가장 많아,

비록 관절경하에서 온전한 관절막을 가지고 있어 뚜렷한

병변이 관찰되지 않더라도 보통 단 요 수근 신근의 기시

부에 점액성 변성의 병변이 있다고 추정할 수 있다. 따라

서 관절경을 이용한 시술 시 온전한 관절막으로 인해 병

적 소견이 뚜렷하지 않더라도 단 요 수근 신근 기시부의

해부학적 위치를 잘 숙지하여 기시부를 유리시켜야 할 것

으로 생각된다.

외 상과염에 대한 개방적 술식의 결과는 85-90%에서

특별한 동통없이 일상 생활로 복귀가 가능하였다고 보고

되고 있다5,7,13). Nirschl과 Pettrone13)은 단 요 수근 신

근의 퇴행성 병변을 제거하고 외 상과를 박피하여 85%에

서 만족스러운 결과를 보고하였으며, Goldberg 등5)은

91%에서 양호 이상의 결과를 보고하였다. Jobe와

Ciccotti7)는 신전근 변연 절제와 봉합을 시행한 후

2.5-10년 추시한 39예에서 94%가 증상의 상당한 호전

이 있었으나, 객관적 결과로 36%에서 무거운 물건을 드

는데 제한이 있었고 파악 동력계(grip dynamometer)

검사에 이상 저하를 보인 경우가 50%였다고 보고하였다.

관절경적 신전근 유리술의 중, 단기 추시 결과는 비

교적 좋은 편이나 장기 추시 결과는 아직 보고가 드물

다1,11,12,14). Baker 등1)은 2.8년 추시한 39예 중 95%에

서 양호 이상의 결과를 보였고 악력(grip strength)도 건

측과 비교하여 96%의 강도를 보였으며 평균 2.2주에 자

신의 작업으로 돌아갈 수 있었다고 보고하였고, Owens

등14)은 모든 예에서 동통과 기능의 향상을 보였다고 보고

하였다. 개방적 술식과 관절경적 술식의 비교에 있어서

는 Peart 등15)은 각각 69%와 72%에서 양호 이상의 결과

를 보고하였고, Savoie 등18)은 개방적 외 상과 절제술을

시행한 예와 관절경적 유리술을 시행한 예를 추시한 결과

각각 97%와 95%에서 만족도를 얻어 두 술식간에 유사한

결과를 보고하였다. 저자들도 개방적 유리술을 시행한

21예와 관절경적 유리술을 시행한 13예를 추시한 결과

각각 86%와 85%에서 만족도를 보여 두 군간에 유의한

차이를 보이지 않았다. 그러나 본 연구는 많은 예에서 술

식의 선택이 술자의 숙련도에 따라 정해졌다는 점과 관절

경적 술식의 숙련도나 개방적 유리술을 시행한 예 중 일

차적으로 시행한 관절경 검사가 결과에 부분적으로나마

영향을 줄 수 있다는 점이 약점으로 생각되었다.

저자들은 불응성 외 상과염의 치료로 관절경적 술식은

총 신근과 장 요 수근 신근 기시부에 손상을 피할 수 있었

372 김 규ㆍ이종훈ㆍ곽지훈 외 1인

고, 동반된 병변을 확인하여 치료할 수 있었으며, 임상적

결과도 개방적 유리술과 유사하여 관절경적 유리술이 보

존적 치료에 반응하지 않는 불응성 주관절 외 상과염의

치료에 효과적이라 생각되었다.

결　론 외 상과염에서 단 요 수근 신근 기시부의 관절외 측과

관절내 측의 육안적 소견은 여러 형태를 보였으며 개방적

유리술과 관절경적 유리술의 임상적 결과는 유의한 차이

없이 만족스러운 결과를 나타냈다.

따라서 전통적인 개방적 술식에 비해 관절경적 수술의

결과도 우수하므로 관절내 병변의 관찰이 가능하고 최소

침습적인 방법인 관절경 술식도 유용한 방법이라 사료된

다.

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불응성 주 외 상과염: 개방 과 경 유리술 373

=국문초록=

목 적: 불응성 외 상과염의 치료로 개방적 유리술과 관절경적 유리술을 시행한 예를 분석하여 임상적 결과를 비교하고자 하였다.대상 및 방법: 34예를 대상으로 평균 16개월 추시하였다. 21예에서 개방적 유리술, 13예에서 관절경적 유리술을 시행하였으며 개방적 유리술을 시행한 예 중 7예에서는 관절경 검사를 먼저 시행하였다. 단 요 수근 신근의 관절내, 외측 병변을 비교하였으며 치료 결과는 시각 상사 척도(Visual Analog Scale)를 이용하여 동통을 평가하였고 기능 평가는 Nirschl과 Pettrone의 평가 방법으로 판정하였다.결 과: 관절경적 소견은 20예 중 6예(30%)에서 거의 정상 관절막을 보였고, 단 요 수근 신근에 세동을 보인 예가 6예(30%), 선상 파열이 4예(20%), 견열 파열이 4예(20%)에서 관찰되었다. 관절경 소견상 거의 정상의 관절막을 가졌으나 개방적 유리술 시 점액성 변성의 병변이 관찰된 예는 5예 중 3예 있었다. 결과는 개방적 유리술의 경우 86%, 관절경적 유리술의 경우 85%에서 만족스러운 결과를 보였다.결 론: 수근 신근 기시부의 관절내, 외의 육안적 소견은 여러 형태를 보였다. 두 술식의 임상적 결과는 유의한 차이없이 만족스러운 결과를 나타내어 관절경적 유리술도 불응성 외 상과염의 치료에 유용한 방법이라 사료된다.

색인 단어: 주관절, 불응성 외 상과염, 개방적과 관절경적 유리술