放っておくと怖い不整脈...
TRANSCRIPT
もみのき病院 脳神経外科 森木 章人
もみのき大学秋季講座 2013.11.9
放っておくと怖い不整脈
脳卒中の影に不整脈あり
もみのき病院 イメージキャラクター
2
今日のお話
1. 脳卒中とは
2. 脳卒中を起こす怖い不整脈（心房細動）について
3. 心房細動があったら、どうする？
4. 脳卒中の予防薬（抗凝固薬）について
5. 最近開発された夢の薬（新規経口抗凝固薬）
脳卒中とは
脳出血
脳梗塞
くも膜下出血
Cf. 卒：卒倒（突然倒れる） 中：中毒 （毒にあたる）
脳の病気で突然に何かにあたったようになる（倒れる）こと
ラクナ梗塞 アテローム血栓性梗塞
心原性 脳塞栓症
脳梗塞の分類
しかし、脳卒中は防げる！
世界で、年齢、性別を問わず、6人に1人の割合で脳卒中を発症し、毎年
600万人が死亡している（One in Six キャンペーン）
ACT FAST !!
ACT: 行動しなさい
FAST: 早く
脳卒中かどうかを簡単に判断する方法です
これだけはぜひ 覚えて帰って 下さい！
動脈硬化の滝つぼへ、まっさかさま！
脳卒中の原因となるメタボリックシンドロームについて
危険因子の数と心臓病のリスク
危険因子2つで10倍
3～4つで31倍に
心臓病の発症リスクが増える
複数の危険因子が重複している ケースでは動脈硬化が起こりやすい！
1+1＝10倍！
血管内皮障害に始まるアテローム硬化
プラーク（粥腫）の破綻
まるで火山の噴火！
アテローム血栓症とは動脈硬化性の プラーク（粥腫）が破綻したもの
老いは血管から始まる！
P-JU-PM-090219-AFTM1#2
心房細動：Ａｔｒｉａｌ Ｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ（ＡＦ）
心房内で多数の不規則な興奮
が発作的に発生した状態 定義
心房細動
ＲＲ間隔が
絶対的に不規則
Ｐ波がなく、
ｆ波が認められる 洞調律
ＱＲＳ
は正常
P P P
R R
f f f f f f f f
R R R R R R R R R
心房細動の定義
脳卒中の原因となる心房細動とは
心房細動の症状は
P-JU-PM-090219-AFTM1#4
心房細動の症状は，慢性化すると消失する場合があります。
しかし心房細動自体が治ったわけではありません。
心房細動の定義
P-JU-PM-090219-AFTM1#7
年齢別心房細動発症率（国内）
40～49 0
20
発症率
（/1,000人・年）
年齢（歳）
久山町研究の年齢階層別にみた心房細動発症率※（第一集団の成績）
15
10
5
50～59 60～69 70～79 80～ 合計 0
20
15
10
5
男性
女性
*：p＜0.05
†：p＜0.1 線形性
*
†
p <0.05
合計は年齢調整 ※1,000人・年あたりの頻度を示す。
６０歳以上で発症率増加
心房細動の疫学
藤島正敏：循環器専門医, 6, 19(1998)より
P-JU-PM-090219-AFTM1#20
心房細動の発症因子（Framingham研究）
Framingham 研究における心房細動の発症因子
年齢（歳）
喫煙（％）
糖尿病（％）
心電図左室肥大（％）
高血圧（％）
心筋梗塞（％）
心不全（％）
弁膜症（％）
男性 女性
心房細動あり 心房細動なし オッズ比 心房細動あり 心房細動なし オッズ比
72
34.5
16.3
10.7
44.1
25.5
20.6
16.7
65
33.7
10.2
4.4
30.9
13.0
3.2
6.7
2.1
1.0
1.7
3.0
1.8
2.2
6.1
2.2
75
28.5
15.5
13.6
51.7
13.0
26.0
29.5
66
23.4
7.5
3.8
40.7
4.6
2.9
8.7
2.2
1.4
2.1
3.8
1.7
2.4
8.1
3.6
心房細動の原因
Benjamin EJ, et al: JAMA., 271, 840(1994)
13
脳梗塞の予後 （弘前脳卒中センター）
症状なし 仕事・活動ができる 身の回りは可能（介助不必要）
援助なしで歩行可（介助多少必要）
援助なしで歩行不可（介助必要） 寝たきり 死 亡
40 100 0 20 80 60 (％)
ラクナ梗塞 （106例）
アテローム 血栓性梗塞
（108例）
心原性梗塞 （72例）
18％
25％
59％
奥村謙ら : Clinician, 557 (66), 343 (2007) P-JU-PM-090219-AFTM3#7
「ノックアウト型脳梗塞」
mRS 4 mRS 5 mRS 6
mRS 4 mRS 5 mRS 6
mRS :modified Ranking Scale（ADLの評価法）
車椅子
14
14
15
40歳以上初発脳卒中患者410例を10年間追跡.108件(26％)脳卒中再発．
脳出血、クモ膜下出血は1年以内の再発が多く、その中で脳梗塞の再発は、ほぼ一定頻度で生じている．
久山町の疫学調査（10年間の追跡）
Hata J, et al: J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005; 76: 368-372
累
積
再
発
率
（％）
50
40
30
20
10
0 0 2 4 6 8 10
（年）
脳梗塞後の経過年数
49.7％
10年間の累積再発率 （病型別）
ラクナ梗塞 46.8％
アテローム血栓性
脳梗塞 46.9％
心原性脳塞栓症 75.2％
脳梗塞の再発率
久山町研究 対象：40歳以上の初発脳卒中患者410例． 追跡期間：10年．
心房細動の治療
P-JU-PM-090219-AFTM2#2
心房細動の治療は，発作性と慢性の違い、あるいは原因となる病気があるかないかなど、
患者さま各個人でその方針が異なります。
一般的には・・・・・ ○発作性心房細動の治療・・・・・・心房細動の停止と正常な心拍（洞調律）の回復、血栓形成の 回避を目標とします。
○慢性心房細動の治療・・・・・・・・心拍数のコントロールと血栓形成の回避を目標とします。
○原因となる病気がある場合・・・その病気の治療と心房細動の治療を併せておこないます。
おもな治療法は・・・・・
薬（抗不整脈薬） 電気ショック 外科的治療
血栓ができるのを防ぐために抗凝固薬を使う場合もあります。
心房細動の治療では薬による治療（薬物療法）が広くおこなわれています。
※治療法の選択は主治医とよく相談しましょう。
心房細動の薬物治療
心房細動の患者様へ, 2, 2007
ワーファリンとアスピリンの使い分け
• アルガトロバン（スロンノン）
• ヘパリン
•ワーファリン
• クロピドグレル（プラビックス）
• チクロピジン（パナルジン）
• シロスタゾール（プレタール）
・ アスピリン
（バッファリン81、バイアスピリン）
静脈血栓
心原性脳塞栓症
深部静脈血栓症
肺血栓塞栓症
動脈血栓
アテローム血栓性梗塞
ラクナ梗塞
心筋梗塞・狭心症
閉塞性動脈硬化症
抗血小板療法 抗（凝固）凝血薬療法
P-JU-PM-090219-AFTM3#9
ワーファリンによる脳塞栓症の一次予防
脳梗塞発症率
8
7
6
5
4
3
2
1
0 AFASAK SPAF BAATAF CAFA SPINAF TOTAL
4.5%
1.4%
2.8-4.2 64％
2.0-4.5 67％
1.5-2.7 86％
2.0-3.0 37％
1.4-2.8 79％
68％
目標INR リスクの減少
ワルファリン （％/人・年）
コントロール ワーファリンを服用することで脳梗塞を約７０％減少
Arch. Intern. Med., 154, 1443 (1994) P-JU-PM-090219-AFTM3#13
出血と血栓を考慮した狭い治療域で、血液凝固能を測定し、 一人ひとり、ワーファリン投与量が設定されている。
2.0
INR
ワーファリン投与量の微妙なバランス
P-JU-PM-090219-AFTM3#11
高い 低い
20
服薬アドヒアランス 用法・用量を遵守
併用薬に注意
納豆、クロレラ、青汁、モロヘイヤは禁止
抜歯や白内障手術はできる限りワーファリン服用下に施行
その他の観血的処置時は専門医へ相談 （ワーファリンを中止すると、約1％の頻度で重篤な血栓塞栓症が生じる）
ワーファリン療法中は妊娠を避ける （ワーファリンには催奇形性あり）
ワーファリン服用例に対する生活指導
生活指導のポイント
・
・
・
山下武志: 心房細動に出会ったら, メディカルサイエンス社, 2008年
解熱鎮痛薬や抗生物質はワルファリンの効果を増強
3日程度なら大きな問題にならない
他の病院受診時はワルファリン内服中であることを告げる
21
ワーファリン
一日3錠（28.8円）
プラザキサ
一日300mg（530.4円）
プラザキサ
一日220mg（465.4円）
イグザレルト
一日10mg（372.4円）
イグザレルト
一日15mg（530.4円）
新規経口抗凝固薬(NOAC)
色が違う 錠剤とカプセルの違い 薬価の違い
心原性脳塞栓症に対する新しい抗凝固療法
22
(NOAC)
エリキュース
2011年3月～ 2012年4月～ 2013年2月～
NVAF
半減期は半日
Tmaxは4時間 前後
1 2 3
NVAF:非弁膜症性心房細動
23
新規経口抗凝固薬(NOAC)の特徴
1)管理が容易
2)脳梗塞予防効果は同等かそれ以上
3)大出血は同等かそれ以下
4)頭蓋内出血は激減