PROLAPSUL GENITAL INCONTINENTA URINARA

LA EFORT

E-lear

ning U

MF Ias

i

PROLAPSUL GENITAL = entitatea clinica ce exprima hernierea asociata si

concomitenta a organelor si a structurilor pelvine prin hiatul uro-genital

• are caracter progresiv (formele clinice incipiente trec succesiv in forme din ce in ce mai avansate)

prolapsul vaginal se manifesta clinic prin : • prolapsul peretelui anterior (colpocel anterior ,izolat sau

asociat cu cistocel sau/si ureterocel) • prolapsul peretelui posterior (colpocel posterior izolat sau

asociat cu rectocel) • clitrocel :prolabarea fundului de sac Douglas • prolapsul vaginal dupa histerectomie (prolaps partial al

vaginului sau inversia vaginului) E-lear

ning U

MF Ias

i

PROLAPSUL GENITAL prolapsul uterin este clasificat in 3 grade: • grd.I –prolaps uterin incipient: colul uterin este situat

deasupra inclului vulvar

• grd.II –prolaps partial: colul se vizualizeaza in orificiul vulvar sau se exteriorizeaza la effort

• grd.III –prolaps total :uterul este exteriorizat permanent

sau se exteriorizeaza in intregime in ortostatism sau la efort, impreuna cu peretii vaginali, vezica si/sau rectul

• prolapsul uterin este intotdeauna insotit de prolaps vaginal,

insa prolapsul vaginal nu este in mod obligatoriu insotit de prolaps uterin E-le

arnin

g UMF

Iasi

PROLAPSUL GENITAL

E-lear

ning U

MF Ias

i

PROLAPS UTERIN

E-lear

ning U

MF Ias

i

PROLAPSUL GENITAL Diagnostic clinic: • anamneza evidentiaza: -factori de risc: multiparitatea, efortul fizic

prelungit, antecedente obstetricale semnificative(nasteri laborioase, manevre obstetricale)

-simptome: dureri de intensitate variabila, fenomene urinare (incontinenta la effort, polakiurie, disurie), leucoree, perceperea unei formatiuni ce se exteriorizeaza prin orificiul vulvar

• exam. clinic: in pozitie ginecologica si in ortostatism(cu solicitarea presei abdominale, prin recomandarea unui efort de tip expulziv)

• inspectia: - cu si fara valve - evidentiaza: dilatarea orificiului vulvar, exteriorizarea

unei formatiuni ce tine de peretii vaginali, de dimensiuni variabile - exteriorizarea colului uterin, hipertrofiat, integru sau cu

diverse leziuni • palparea: arata consistenta moale, elastica, reductibilitatea si revenirea

lor in ortostatism • tuseul rectal - pt aprecierea starii nucleului central al perineului E-le

arnin

g UMF

Iasi

PROLAPSUL GENITAL

Diagnostic diferential: • tumori vulvare solide sau chistice • inversiunea uterina • chisturi endometriozice • burelet hemoroidal sau prolaps rectal • chisturi de retentie dupa epiziotomie • hernia perineala mediana

E-lear

ning U

MF Ias

i

PROLAPSUL GENITAL Explorari complementare: • citologia cervico- vaginala(efectuata sistematic pentru

explorarea colului) • exam. urina cu/fara urocultura • ureterocistoscopia • urografia intravenoasa • teste pentru evaluarea functiei renale • ecografia pelvina (patologie uterina sau anexiala asociata) • colpocistograma • explorarile urodinamice(debitmetria, cistomanometria,

uretrometria)

E-lear

ning U

MF Ias

i

PROLAPSUL GENITAL Conduita curativa: • tratament medical: - se face in scop paliativ pentru

ameliorarea simptomatologiei generale si locale -se face in formele incipiente sau in

cazul unei contraindicatii operatorii ferme -consta in kinetoterapie,

balneoterapie, aplicarea de pesare • tratamentul chirurgical: consta in refacerea aparatului de

sustinere si a celui de suspensie -procedurile abdominale sunt ligamentopexii (istmice

sau corporeale) si histeropexii (istmice sau corporeale) -procedurile vaginale sunt reprezentate de:

colporafia anterioara, colpoperineorafia posterioara, tripla operatie de la Manchester E-le

arnin

g UMF

Iasi

INCONTINENTA URINARA LA EFORT

= pierderea involuntara de urina, cauzata de modificari bruste ale presiunii intraabdominale, in timpul efortului de tuse, stranut, ras sau chiar prin modificarea pozitiei corpului (in cazuri mai avansate), vezica si uretra fiind intacte

frecventa: -50% femei au pierderi mici, involunare de

urina -la femeile multipare( cu nasteri distocice )

sunt frecvente pierderile ce necesita tratament medic-chirurgical

-80% din interventiile chirurgicale ginecologice se fac pentru corectarea acestei afectiuni E-le

arnin

g UMF

Iasi

INCONTINENTA URINARA LA EFORT

etiologia: -traumatism obstetrical (nasteri distocice,

aplicarea incorecta de forceps etc.) -interventii chirurgicale -tulburari endocrine din

menopauza(diminuarea tonusului structurilor musculoaponevrotice ale planseului pelviperineal)

-leziuni ale sistemului nervos(tabes, scleroza multipla, tumori sau traume medulare etc.)

-malformatii congenitale (epispadias, hipospadias) E-le

arnin

g UMF

Iasi

INCONTINENTA URINARA DATORATA TRAUMATISMULUI OBSTETRICAL

Fiziologie si fiziopatologie: • contentia urinii este determinata de echilibrarea reciproca a presiunilor

intravezicale si intrauretrale, determinate de balanta tonica a musculaturii netede si striate a celor 2 compartimente

• de asemenea echilibrul intre cele 2 presiuni se realizeaza si prin fixarea la osul pubian a colului vezicii si uretrei prin multiple ligamente si muschi (ligam.vezicopubiene, ligam. arcuat pubouretral, fascia pubocervicala, ms.striati pubococcigieni, ms.transvers profund); fibre din acesti muschi se intrica cu elemente musculoconjunctive ale uretrei ,pe care o sustin ca un hamac – ms.detrusor- in continguitate cu osul pubian; ms.striati mentionati functioneaza ca sphincter extern al uretrei

• alt element esential in contentia urinara este unghiul uretrovezical posterior obtuz (90- 120 grd)format de extremitatea proximala a uretrei si baza vezicii

• cand presiunea intravezicala =150 ml H2O(500 ml urina) ->se excita termin.parasimpatice perete vezica -> se contracta ms. detrusor (micsoreaza capacitatea vezicii) E-le

arnin

g UMF

Iasi

INCONTINENTA URINARA DATORATA TRAUMATISMULUI OBSTETRICAL

• fibrele externe longitudinale ale detrusorului se scurteaza => deschiderea orificiului intern al uretrei -> portiunea intrapelvina a uretrei ia aspect conic, cu circumferinta mare in sus; picaturi de urina ajung in uretra superioara, o destind, senzatia de mictiune se intensifica ->relaxarea musculaturii planseului pelvin, baza vezicii si colul vezical coboara, unghiul uretrovezicalposterior dispare si are loc mictiunea

• la sfarsitul mictiunii, contractia ms.pubococcigieni si a transversului perineal profund ridica planseul pelvin si totodata colul vezicii, iar unghiul uretrovezical posterior revine la normal

• studiile radiologice cu substanta de contrast, uretrocistografia laterala si cinefluorografia au aratat ca la femeile cu incontinenta urinara de effort apare un aspect asemanator cu cel al femeii normale in timpul mictiunii

• gradul incontinentei urinare depinde de relaxarea planseului pelvin, a elementelor musculare fasciale si conjunctive si ,mai ales ,de gradul de relaxare a tesuturilor ce sustin colul vezical in contact intim cu osul pubian E-le

arnin

g UMF

Iasi

INCONTINENTA URINARA

Simptomatologie: • unicul simptom: pierderea involuntara si

nedureroasa de urina cu ocazia cresterii bruste a presiunii intraabdominale (tuse, stranut, ras etc.)

• majoritatea pacientelor sunt multipare, cu

grade variabile de cistouretrocel si prolaps uterin

E-lear

ning U

MF Ias

i

INCONTINENTA URINARA Diagnosticul pozitiv: • anamneza detaliata: momentul de debut al afectiunii

(varsta, imprejurarile cu care poate fi pusa in legatura afectiunea, imprejurari de manifestare)

• examen ginecologic: evidentierea gradului de prolaps genital, marimea si pozitia uterului, forta muschilor pubococcigieni (indicand bolnavei sa-si contracte sfincterul anal cat mai puternic in timpul tuseului vaginal)

• examen urologic: uretroscopia si cistoscopia (evidentiaza anomalii de dezvoltare sau traumatice ale vezicii si colului sau), cistometria (determina presiunea intravezicala si functionalitatea muschiului vezical)

• examen neurologic: pentru excluderea afectiunilor ca tabes, scleroza multipla, mielite, tumori medulare si vertebrale, tulburari psihice etc. E-le

arnin

g UMF

Iasi

INCONTINENTA URINARA • examen de laborator: sumar de urina, urocultura, RPR

(pentru excluderea sifilisului cu localizarea la nivelul SNC) • examen radiologic: -uretrocistografia laterala,

anteroposterioara, cinefluorografia • teste clinice pentru aprecierea gradului de incontinenta

urinara: testul Narik si testul Bonney (test prognostic preoperator, se aplica pacientelor cu test Narik pozitiv -cu ocazia tuseului vaginal se ridica colul vezical cu mediusul si indexul, plasate de o parte si alta a uretrei, la nivelul jonctiunii uretrovezicale), absenta pierderii de urina la cresterea brusca a presiunii abdominale arata necesitatea interventei chirurgicale

• aceste examinari evidentiaza cauza incontinentei urinare de efort: pierderea unghiului uretrovezical posterior prin coborarea bazei vezicii si a colului vezical, concomitent cu relaxarea planseului pelvin E-le

arnin

g UMF

Iasi

INCONTINENTA URINARA

Diagnostic diferential: • pierderea continua de urina prin fistula urogenitala • polakiurie cu disurie, simptom major in infectiile

urinare cu incontinenta • incontinenta urinara de “supraplin”, cause: cistocel

gigant, atonie vezicala, retentie urinara prin stricture uretrale

• pierderea postmictionala de urina(diverticul uretral)

E-lear

ning U

MF Ias

i

INCONTINENTA URINARA

Profilaxia: • gimnastica musculaturii pelviperineale in

sarcina si imediat postpartum • evitarea nasterilor distocice • asistenta calificata a expulziei :apararea

corecta a perineului , scurtarea expulziei prin epiziotomie sau prineotomie profilactica

E-lear

ning U

MF Ias

i

INCONTINENTA URINARA

Tratament: • conservativ: -are ca obiectiv inlaturarea hipotoniei musculature

planseului pelviperineal, intact anatomic -gimnastica planseului pelviperineal (Kegel): contractia

voluntara a musculaturii pelviperineale de 2-3 ori /zi (30-50 contractii) -hormonoterapia: se recomanda pe langa gymnastica

planseului in menopauza (ovule cu estrogeni) • chirurgical: -se aplica in cazul insuccesului tratamentului conservative -se urmareste corectarea unghiului uretrovezical posterior

prin fixarea colului vezical in pozitie fiziologica, intarindu-se structurile musculofasciale de la nivelul jonctiunii uretrovezicale

-sunt 3 cai de abordare: vaginala (uretroplastia si colporafia anterioara), abdominala(cistouretropexia Marshall- Marchetti), combinata (abdominovaginala) E-le

arnin

g UMF

Iasi