MAGAZINE-4

1

E-MAGAZINE-4

• HİPOKORTİZOLİZM

• TİROİD KANSERİ

MAGAZINE-4

2

ADRENAL

Klinik adrenal yetmezlik (AI) ve adrenal kriz çok

nadirdir. Öte yandan, talasemi hastalarında

adrenokortikal fonksiyonun subklinik olarak

bozulması nadir değildir; ancak bazal koşullar altında

klinik etkisi azdır veya hiç yoktur. Stresli durumlar

sırasında potansiyel bir önemi olabilir.

Glukokortikoid salınımının fazlaca düştüğü

durumlarda AI tanısı nispeten basittir. Bununla

birlikte, özellikle de adrenal yetmezlik kısmi

olduğunda, AI tanısı zor olabilir.

Tanı konulmamış hastalarda stres dönemlerinde

akut krizler oluşabileceği için, bu durum önemli bir

konudur. Birçok çalışma TM’li çocuk, ergen ve

erişkinlerde "biyokimyasal" merkezi adrenal

yetmezlik (CAI) prevalansının önemli olduğunu

göstermektedir.( % 15 ila% 45.8 arasında değişen

oranlarda).

MAGAZINE-4

3

TM'deki "biyokimyasal" AI'nın patofizyolojik temeli

henüz tam olarak tanımlanmamıştır.

Kronik transfüzyonlar, adrenal ve hipofiz bezleri de

dahil olmak üzere birçok organda aşırı demir

yüklenmesine neden olur. Bu nedenle, hipofiz

bezinde demir birikiminin ACTH salınımını

azaltarak CAI'ye yol açması ve adrenal bezlerin

• Srivatsa A et al: 45 % Age range 10- 20 yrs

(Indian Pediatr, 2005) - India

• Jaruratanasirikul S et al: 45.8 % Mean age 13.6 yrs

(JPEM,2007) - Thailand

• Scacchi M et al : 32.1 % Mean age 30.6 yrs

(Eur J Endocrinol, 2010) – Italy

• Poomthavorn P et al : 10 % Mean age 10.2 yrs

(J Clin Endocrinol Metab, 2010) -Thailand

• De Sanctis V et al: 4% (A I ) Mean age 36.6 yrs

(Ped Endocrinol Rev, 2011) – Italy

*Elsedfy HH et al: 15.5 % Mean age 14.9 yrs

(Ped Endocrinol Rev, 2011) – Egypt

[*] Soliman et al. 34.7% Mean age 16.5 years

(IJEM, 2013) - Qatar

Adult patients often present a sub-optimal adrenal reserve, adrenal insufficiency (AI) and hyposecretion of adrenal androgens [*]

MAGAZINE-4

4

demir toksisitesinden doğrudan etkilenmesi de

mümkündür.

Primer ve sekonder AI arasında ayrım yapmak için

iki yöntem vardır. Birincisi, bazal açlık TM kan

örneğindeki plazma ACTH konsantrasyonunun

ölçülmesidir. Eğer normalden yüksekse, hastanın

primer AI, düşükse, sekonder veya tersiyer AI olduğu

düşünülmelidir.

İkinci yöntemde, eksojen kortikotropin (ACTH)

uyarısı veya insülin tolerans testine (ITT) yanıt

olarak serum kortizol değerleri değerlendirilir.

Adrenal iron overload

MAGAZINE-4

5

En sık kullanılan ajan, doğal ACTH'nin tam

biyolojik potensine sahip sentetik ACTH (1-24)

(cosyntropin) 'dir.

Bu yöntem AI'nın tanısında yararlıdır, ancak

periferik ve merkezi formlar arasındaki ayırıcı tanı

için uygun değildir.

Belirti ve Bulgular Hastalar genellikle asemptomatiktir. Klinik adrenal yetmezlik ve adrenal kriz çok nadirdir. Adrenal androjen seviyeleri azalması; Talasemik ergenlerde görülen pubik ve aksiller kılların zayıf gelişimini açıklayabilir. (Şekil)

MAGAZINE-4

6

Araştırmalar

1. Açlık Kortizol seviyesi, özellikle büyüme hormonu eksikliği bulunan hastalarda rhGH tedavisi boyunca, yılda bir kez ölçülür. 2. Eğer düşük ise (Şekil) ACTH stimülasyon testi yapılır. 3.Anormal değerlere sahip hastalar daha ileri değerlendirme için endokrinolojiye yönlendirilir.

Androgens response to ACTH test in TM patients

according to Tanner’s stage

MAGAZINE-4

7

4. Cosyntropin: 1 μg intravenöz olarak verilir ve sonrasında 30. ve 60. dakikalarda kortizol düzeyleri ölçülür. 5. Total kortizol seviyesi piki 18 μg / dl veya daha fazla ise genellikle normal kabul edilir.

Açıklamalar: ITT (insülin toleransı testi)

Tavsiye

Özellikle zayıf ve diğer endokrinopatileri olan 10

yaşından büyük talasemi hastaları, hipoadrenalizm

açısından her yıl izlenmelidir.

Optimal testing strategy for evaluating patients with possible HPA

insufficiency.

Basal cortisol

<5ug/dlProbability

HPAI >92%

5 – 13 ug/dlProbability

HPAI >40%

>13ug/dlProbability

HPAI <9%

ACTH or ITT

abnormal normal

Glucocorticoid stress suppl

and replacementNO Glucocorticoid stress suppl

and replacement

J. Clin. Endocrinol. Metab. 2008, 93:4245-4253

MAGAZINE-4

8

Tedavi

Talasemi hastalarında adrenokortikal fonksiyonun

subklinik olarak bozulması, bazal koşullar altında

kliniği olarak çok az etkiler veya hiç etkilemez.

Ancak stresli durumlar sırasında potansiyel bir önemi

olabilir. Bu durumda stresli durumlar için

glukokortikoid tedavi önerilebilir.

Talasemide acil endokrin bozukluklar

Tiroid kanseri

Tiroid kanseri genel popülasyonda en sık görülen

endokrin neoplazidir. İnsidansı yılda 5-10 / 100,000,

ölüm oranı erkekler için yıllık 0.2-1.2 / 100.000,

kadınlarda 0.4-2.8 / 100.000 dir. Talasemi

hastalarında bu hastalığın sıklığı bilinmemektedir.

İncelenen talasemi major ve intermedialı 58

hastanın% 8,6'sında tiroid nodülleri bulunmuştur.

Talasemi hastalarında malignitenin görülmesi

olasılığı hekimler için bir endişedir.

MAGAZINE-4

9

Son 10 yılda, bir Talasemi Ünitesi’nde takip edilen

195 talasemi hastasının 11 tanesine karsinom tanısı

konmuştur. 4 karaciğer, 1 akciğer, 1 adrenal bez ve 5

papiller tiroid karsinoma hastasının yaş ortalaması

42.6 dır( Şekil).

Aşırı demir yüklü 3 kadın hastada rastlantısal olarak

papiller tiroid mikrokarsinoması (PTMC) tanısı

konmuştur. Dünya Sağlık Örgütü'ne göre, PTMC en

büyük boyutta <veya = 10 mm ölçülen papiller tiroid

karsinoması olarak tanımlanmaktadır. İki hasta HCV

pozitifti.

Characteristics of 5 patients with PCT ( From: Govoni MR et al. PER 2011)

Euthyroidism

Chronic

hepatitis C

DFO-DFP- DFX

No risk factors

Hemosiderosis

Euthyroidism

DFO- DFP

Riskfactors:

Female>45 yr.

Hemosiderosis

Chronic hepatitis C

DFO

Risk factors: female

>45 yr.

Nodular goiter

Hemosiderosis

Euthyroidism

DFO – DFP

No risk factors

Hemosiderosis

Euthyroidism

Chronic hepatitis C

DFO-DFP

No risk factors

Hemosiderosis

Role of iron ?

MAGAZINE-4

10

Araştırmalar

Yıllık FT4 ve TSH değerlendirmesine ek olarak, tüm

yetişkin talasemi hastaları için tiroid ultrasonografisi

önerilmektedir.

Tiroid malignitesini dışlamak için US rehberliğinde

ince iğne biyopsisi (FNAB) ve histolojik

konfirmasyon gereklidir.

Tedavi

Cerrahi tedavi özellikle malign olarak düşünülen

nodüllü hastalar için önerilir. Bu öncelikle FNAB

US of thyroid nodule

MAGAZINE-4

11

tarafından saptanabilir. FNAB sonucunda kesin

olarak kanser tanısı konmasa da, cerrahi tedavi

gerektiğini belirleyecek kadar kanser şüphesini

işaret edebilir.

FNAB ile benign veya çok küçük olduğu saptanan

tiroid nodülleri, her 6 ayda bir US ve doktorunuz

tarafından yıllık fizik muayene ile yakından

izlenmelidir.

Büyümeye devam ederse ya da takip boyunca

ultrasonda şüphe verici özellikler geliştirirse, FNAB

ile iyi huylu olduğu belirlenmiş bir nodül için bile

cerrahi tavsiye edilebilir.