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ESTENOSE AÓRTICA
Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Curitiba
Marcelo Pandolfo – E3
Fevereiro, 2008
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VALVARVALVAR SUB-VALVARSUB-VALVAR SUPRA-VALVARSUPRA-VALVAR
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ESTENOSE AÓRTICADEFINIÇÃO Condição em que, pela restrição à abertura
dos folhetos valvares, há uma redução da área valvar, levando a formação de um gradiente de pressão sistólico entre o VE e aorta.
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ESTENOSE AÓRTICAANATOMIA 3 folhetos fibrosos suspensos como bolsas Atrás dos folhetos a parede aórtica protui –
seios de Valsalva Interupção nodular no centro da borda livre
dos folhetos – nódulo de Arâncio Folheto coronário D e E – anteriores Folheto posterior – não coronário Anel fibroso, ânulo aórtico
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ESTENOSE AÓRTICAANATOMIA
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ESTENOSE AÓRTICAANATOMIA
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ESTENOSE AÓRTICAETIOLOGIA Congênita
+ freqüente em jovens (lesão única), bicúspide Degenerativa
Fibrocalcificação Idosos Hipercolesterolemia, HAS e DM Associação a DAC
Reumática Bordos dos folhetos Associada a Insuficiência aórtica (retração) DLAo Masculino
* No Brasil, a etiologia reumática da estenose aórtica é a mais freqüente
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ESTENOSE AÓRTICAETIOLOGIA
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ESTENOSE AÓRTICAETIOLOGIA
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ESTENOSE AÓRTICAFISIOPATOLOGIA Fase compensada
Hipertrofia Ventricular Concêntrica Aumento da contratilidade miocárdica (maior número
de sarcomeros) Redução da relação R/h (pós-carga é dependente das
relações geométricas do VE)
E = P x R/h
E: estresse de parede, pós-cargaR: raio da cavidadeh: espessura da parede
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ESTENOSE AÓRTICAFISIOPATOLOGIA
Fase descompensada (degeneração, apoptose e fibrose) Isquemia miocárdica (redução da reserva coronariana,
associado ao aumento da demanda metabólica do miocárdio, MVO2) Compressão extrínseca da microvasculatura Prolongamento da fase sistólica Aumento da MVO2 em repouso
Débito cardíaco fixo Baixa perfusão cerebral
ICC (fibrose, HVC) Redução da complacência ventricular
Maior pressão de enchimento ventricular Aumento da pressão atrial esquerda + veno-capilar
pulmonar
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ESTENOSE AÓRTICASINTOMATOLOGIA Dispnéia
50% E Ao grave Angina
35% E Ao moderada/grave Isquemia miocárdica Desencadeada por esforço físico Não responde à terapia antiaginosa
Síncope Esforço físico Síndrome do débito fixo Arritmias
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ESTENOSE AÓRTICADIAGNÓSTICO Anamnese Exame físico
Pulso tardus e parvus (ascenção lenta e sustentada + amplitude fraca)
Ictus propulsivo e sustentado B4 (redução do relaxamento e complacência do
VE, a contração atrial dá-se com maior vigor) Ruído de ejeção Sopro mesossistólico, em diamante, (mais
intenso no meio da sístole, característico do sopro ejetivo)..\Medidina\Cardiologia\Sons Pulmonar-Cardíaco\estenose_aortica.wav
Gravidade relacionada com a duração do sopro
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ESTENOSE AÓRTICADIAGNÓSTICO Exame físico
Irradiação para as carótidas, fúrcula e foco mitral Aumento da intensidade: manobras que
aumentam o retorno venoso e/ou contratilidade do VE – cócoras, exercício físico, batimento pós extrassistólico
Diminuição da intenssidade: manobras que reduzem o retorno venoso e/ou aumentam a resistência vascular periférica – valsalva, posição ortostática/ handgrip
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ESTENOSE AÓRTICAEXAMES COMPLEMENTARES ECG
Sinais de HVE Aumento da amplitude dos complexos QRS Padrão strain, infradesnível de ST com T
negativa e assimétrica Sobrecarga atrial esquerda Bloqueio de ramo Alteração isquêmica da onda T
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ESTENOSE AÓRTICAEXAMES COMPLEMENTARES RX de tórax
Cardiopatia dilatada Calcificação da valva aórtica (anel)
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ESTENOSE AÓRTICAEXAMES COMPLEMENTARES Ecocardiograma
Aspecto da válvula Grau de calcificação Mobilidades Doenças valvares associadas Gradiente pressórico VE-Ao
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ESTENOSE AÓRTICAEXAMES COMPLEMENTARES Cateterismo
> de 40 anos Discrepância entre o quadro clínico e os dados
do ecocardiograma O cateterismo é o exame padrão ouro para
estimar o gradiente pressórico VE-Ao e quantificar a estenose aórtica
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ESTENOSE AÓRTICAHISTÓRIA NATURAL Fase assintomática
Óbito por morte súbita - < 1% Taxa de mortalidade média de cx valvular aórtica
(3-5%) Fase assintomática – sintomática (E Ao grave):
40% após 2 anos 80% após 3 anos
Risco aumentado de morte súbita: Hipotensão desencadeada na ergometria Disfunção sistólica do VE HVE excessiva (septo > 15) Área valvar < 0,6 cm2
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ESTENOSE AÓRTICAHISTÓRIA NATURAL Fase sintomática
Angina - sobrevida média de 5 anos Síncope - sobrevida média de 3 anos Dispnéia (ICC) - sobrevida média de 2 anos
* E Ao leve 40% • - 0,1 cm2/ano a 0,3 cm2/ano (média de 0,12 cm2 /ano)• 5-15 mmHg/ano - gradiente pressórico médio
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ESTENOSE AÓRTICATRATAMENTO MEDICAMENTOSO
Não existe tratamento medicamentoso para a E Ao sintomática
Drogas contraindicadas: beta-bloqueadores: reduzem a contratilidade,
síndrome de baixo débito, hipotensão arterial Vasodilatadores e diuréticos: hipotensão arterial
severa
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ESTENOSE AÓRTICATRATAMENTO CIRÚRGICO Relacionado a idade, tipo de deformidade e
FE Sobrevida em 10 anos – 75% (hx natural 25%
em 3 anos) Queda do gradiente Aumento da FE Regressão da HVC
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ESTENOSE AÓRTICATRATAMENTO CIRÚRGICO Crianças/adolescentes
EA congênita não calcificada, bicúspide
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ESTENOSE AÓRTICATRATAMENTO CIRÚRGICO Adultos
Troca valvar
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ESTENOSE AÓRTICATRATAMENTO CIRÚRGICO Adultos
Troca valvar
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ESTENOSE AÓRTICATÉCNICA OPERATÓRIA Esternotomia mediana Canulação aórtica e atrial Drenagem do VE, VPSE ou ponta do VE Infusão Cardioplégica na Raiz aórtica Técnicas de sutura
Interrompida simples Interrompida vertical em barra grega Interrompida em barra grega com “pledgets” Contínua
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ESTENOSE AÓRTICATÉCNICA OPERATÓRIA Aortotomia transversa
15 mm acima do nível da artéria CD 10 mm acima da comissura entre a cúspide
coronariana esquerda e não coronariana Ressecção dos folhetos
Retirar o cálcio evitando injúria a parede aórtica, ânulo, e ao feixe de Hiss (septo interventricular membranoso)
Exposição Tamanho do ânulo Sutura
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ESTENOSE AÓRTICATÉCNICA OPERATÓRIA Ampliação do anel valvar
Manouguian, ampliação posterior Extensão da aortotomia através do anel aórtico na
região do folheto não coronariano ou na comissura entre os folhetos coronário esquerdo e não coronariano; a incisão pode ser estendida até metade do folheto anterior da valva mitral
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ESTENOSE AÓRTICATÉCNICA OPERATÓRIA Ampliação do anel valvar
Rastan-Konno Ampliação do anel valvar através da comissura entre
os folhetos coronários e do septo interventricular
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ESTENOSE AÓRTICACOMPLICAÇÕES INTRA-OPERATÓRIAS Descontinuidade entre aorta e ventrículo
esquerdo Embolia por cálcio
Dano neurológico Embolia coronária
Oclusão coronariana Má posicionamento da prótese
Bloqueio atrioventricular Junto ao septo interventricular
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ESTENOSE AÓRTICAFATORES PREDITORES RUINS Idade avançada (>70 anos) Sexo feminino Cirurgia de emergência DAC Cirurgia prévia de RM HAS Disfunção de VE ICC FA Troca ou reparo de valva mitral concomitante Insuficiência renal
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Obrigado
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REGURGITAÇÃO AÓRTICA
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