EARLYCHILDHOODEDUCATIONSANTAANAUNIFIEDSCHOOLDISTRICT

Carver1401WSantaAnaBlvd

Davis1405NFrenchSt

Diamond1450SCenterSt

New-Esqueda2240SMainSt

Franklin210WCubbonSt

Fremont1930W10thSt

Garfield850BrownSt

Heninger417WWalnutSt

New-Jefferson1522WAdamsSt

New-King1001GrahamLn

Lincoln425SSullivanSt

Lowell700SFlowerSt

Madison1124EHobartSt

Martin939WWilshireAve

Mitchell3001WHarvardSt

New-Monroe417ECentralAve

PioPico931WHighlandSt

Walker811EBishopSt

Warwick780SLyonSt

Washington910WAnahurstPl

Wilson1317NBakerSt

PreschoolProgramthatoffers:HotLunchdaily

Developmentallyappropriateacademiccurriculum

(AlignedtoDistrictcurriculum)

Lowstudenttoteacherratio

Inclusionopportunities

HealthandNutritionServices

ReferralstoCommunitySupportServices

Parenteducation,trainingandsupport

Porfavorcompleteyentreguelasolicitudpreliminaradjuntaal:1629S.CenterSt.,SantaAna,CA92704

ProgramRequirements:ü Familymustprovidebirthcertificatesforallyourchildren,proofofaddressandproofof

income.

ü Childrenmustbe3yearsoldbySeptember1,2016.

ü Childrenmmusthaveacurrentphysical,TBTest,dentalcheck-upandimmunization

record.

ü INCOMPLETEPACKETSWILLNOTBEACCEPTED.

ü Childrenmustwearaschooluniform

ü Parentmustparticipate–staytoreadthefirst15minutes,helperintheclassroom

twiceamonth,mustbeimmunizedagainstinfluenza,pertussisandmeasles.Also,

musthaveacurrentTBTestandcurrentID.

ü Familymustmaintainexcellentattendanceandbeontimeeveryday.

ü PLEASEATTACHMOSTRECENTPAYSTUBTOTHISFORM

FormoreinformationpleasecontactECEofficeat:(714)431-7580

(AvailableMonday-Fridayfrom7:30am-4:00pm)

Pleasecompleteandreturntheattachedpreliminaryapplicationat:1629S.CenterSt.,SantaAna,CA92704

EARLYCHILDHOODEDUCATIONSANTAANAUNIFIEDSCHOOLDISTRICT

Preescolarofrece:Almuerzocalientediario

Oportunidadesdeinclusiónalnivelprescolar(AlineadoconelplandeestudiosdelDistrito)

Plandeestudiosacademicodedesarrolloapropiado

Serviciosdesaludynutrición

Proporciónpequeñadeestudiantepormaestro

Referenciasaserviciosdeapoyoenlacomunidad

Educación,entrenamientoyapoyoparapadres

Porfavorcompleteyentreguelasolicitudpreliminaradjuntaal:1629S.CenterSt.,SantaAna,CA92704

RequisitosdelPrograma:

ü Lafamiliadebecalificaryserelegibleporsusingresosyproveerlasactasdenacimiento

detodossusniñosyuncomprobantededomicilio.

ü Niñosdebencumplir3añosantesoparael1deseptiembrede2016.

ü Losniñosdebentenerunexamenfísico,dental,examendetuberculosisyvacunasal

corriente.

ü NOSEACEPTARANPAQUETESINCOMPLETOS

ü Losniñosdebenusaruniforme.

ü ParticipacióndelosPadres–debenquedarsealeerpor15minutostodoslosdías,ser

ayudante2vecesalmes,tenerunexamendetuberculosiseidentificaciónvigente.

Tambíendebetenerlavacunadelatosferina,elsarampiónylainfluenza(gripe).

ü Familiadebemantenerunaasistenciaexcelenteyllegaratiempotodoslosdías.

ü PORFAVOR,ADJUNTEELRECIBODESUELDOMASRECIENTEAESTAFORMA.

Paramásinformacióncomuníquesealaofficinaldeprescolaral

(714)431-7580(disponibledelunesaviernesde7:30am-4:00pm)

Porfavorcompleteyentreguelasolicitudpreliminaradjuntaal:1629S.CenterSt.,SantaAna,CA92704

Carver1401WSantaAnaBlvd

Davis1405NFrenchSt

Diamond1450SCenterSt

New-Esqueda2240SMainSt

Franklin210WCubbonSt

Fremont1930W10thSt

Garfield850BrownSt

Heninger417WWalnutSt

New-Jefferson1522WAdamsSt

New-King1001GrahamLn

Lincoln425SSullivanSt

Lowell700SFlowerSt

Madison1124EHobartSt

Martin939WWilshireAve

Mitchell3001WHarvardSt

New-Monroe417ECentralAve

PioPico931WHighlandSt

Walker811EBishopSt

Warwick780SLyonSt

Washington910WAnahurstPl

Wilson1317NBakerSt

SANTA ANA UNIFIED SCHOOL DISTRICT Early Childhood Education

2016-2017 Eligibility Questionnaire

Note: This is a preliminary application. It does not guarantee your child’s placement in the program.

Children must be 3 years old by Sept. 1st of the school year they start. *Parents may drop off preliminary application at 1629 S. Center St., Santa Ana, CA 92704

FAMILY INFORMATION

Child’s Name: Date of Birth: □ Male □ Female

Father’s Name: Mother’s Name:

Telephone #1: Telephone #2: Telephone #3:

Address: Zip Code: Email: Family Status: □ Single Parent □ Two Parent Family Does your child have an IEP? □ Yes □ No

Please check the school of your choice: □Carver □Davis □Diamond □Esqueda □Franklin □Fremont □Garfield □Heninger □Jefferson □King □Lowell □Lincoln □Madison □Martin □Mitchell □Monroe □Pio Pico □Walker □Warwick □Washington □Wilson

OTHER CHILDREN LIVING IN YOUR HOME AND UNDER YOUR CARE Last Name First Name Date of Birth School Attending

INCOME: PROOF OF INCOME MUST BE SUBMITTED DURING THE APPLICATION PROCESS Father’s Gross Income

Company Name Receives Payment: Gross amount paid per period Cash or Check

□Weekly – □Every 2 weeks □Twice Monthly – □Monthly

□Weekly – □Every 2 weeks □Twice Monthly – □Monthly

Mother’s Gross Income

Company Name Receives Payment: Gross amount paid per period Cash or Check

□Weekly – □Every 2 weeks □Twice Monthly – □Monthly

Please check all that you receive: □ Unemployment/Disability $____________ □ Child Support $____________

□ TANF/CalWORKs/Cash Aide $___________ □ Spousal Support $____________

□ Other ________________ □ Food Stamps $____________

Parent/Guardian Signature: Date: With my signature, I certify that the above information is true and correct.

For Agency use only. Do not write below this line

Family Size: Monthly Gross Income Rank: Lives in SA? Waitlist ID# 1: Waitlist ID# 2:

DISTRICTO ESCOLAR UNIFICADO DE SANTA ANA Programa de Educación Temprana Infantil

2016-2017 Cuestionario de Elegibilidad

Nota: Esta es una aplicación preliminar. No garantiza que su hijo/a tenga un lugar asegurado en el programa.

Los niños deben tener 3 años de edad para el día 1 de septiembre del año escolar en el que inician. Los padres pueden llevar la solicitud preliminar al 1629 S. Center St., Santa Ana, CA 92704.

INFORMACION DE LA FAMILIA

Nombre del Niño/a: Fecha de Nacimiento: Sexo: □ M □ F

Nombre del Padre: Nombre de la Madre:

Telefono #1: Telefono #2: Telefono #3:

Direccion: Codigo Postal: Correo

Electronico: Estado Civil: □ Padre/Madre Soltero □ Familia en Pareja Tiene el niño/a un IEP? □ Si □ No

Por favor marque la escuela de su elección: □Carver □Davis □Diamond □Esqueda □Franklin □Fremont □Garfield □Heninger □Jefferson □King □Lowell □Lincoln □Madison □Martin □Mitchell □Monroe □Pio Pico □Walker □Warwick □Washington □Wilson

OTROS HIJOS QUE VIVEN EN LA MISMA CASA Y QUE ESTEN BAJO SU CUIDADO Apellido Nombre Fecha de Nacimiento Escuela

INGRESOS: SE DEBE PRESENTAR PRUEBA DE INGRESOS DURANTE EL PROCESO DE APLICACIÓN Ingresos Brutos del Padre

Nombre de la Compania Recibe Pago: Ingresos bruto por periodo Efectivo/Cheque

□Semana – □2 Semanas – □2 veces al Mes – □Mes

□Semana – □2 Semanas – □2 veces al Mes – □Mes

Ingresos Brutos de la Madre

Nombre de la Compania Recibe Pago: Ingresos bruto por periodo Efectivo/Cheque □Semana – □2 Semanas –

□2 veces al Mes – □Mes

Por favor, marque todas las que recibe: □ Desempleo/Discapacidad $____________ □ Manutención de los hijos $____________

□ TANF/CalWORKs/Ayuda Monetaria ______ □ Manutencion de esposo/a $____________

□ Otro ________________ Estampillas de Comida $____________

Firma del Padre/Tutor: Fecha: Con mi firma certifico que la información anterior es verdadera y correcta.

For Agency use only. Do not write below this line Family Size: Monthly Gross Income Rank: Lives in SA? Waitlist ID# 1: Waitlist ID# 2: