Early Childhood Intervention Program Application Package

A. Applicant/Contact Information

Early Childhood Intervention Program Application Form 2017-18

Name of Organization: Shaded areas do not need to be completed by applicant

Community: Date Submitted:

Title of Project: Date Reviewed by Committee:

Contact Person: Funding Amount Requested:

Mailing Address: Funding Amount Approved:

Phone: Date Funding Released:

Fax: Support Documentation: Y/N

Email:

Proposed Start Date of Early Intervention Program:

Amount of Funding Request :

Support Source Name

B. Please provide answers to questions that apply to your program.

1. Please describe your early intervention program by answering thefollowing questions:

A. What will the early intervention service provide?

B. How will the early intervention service be delivered? For example, one-to-one or small groups, or both.

C. Where will the early intervention service be delivered? For example, day care centre, school, community.

D. How many children will receive the early intervention service.

E. When will your early intervention service be offered?

F. Does your program have a waitlist?

2. How many children in your program may have undiagnoseddevelopmental delays?

3. Who will be involved in offering the early intervention program?

4. How many staff in your organization are qualified early interventionworkers (e.g. Speech Language Therapist, Occupational Therapist,Physiotherapist or assistants to any of these professionals.)

5. What other partners do you have who provide support services to childrenwith developmental delays?a) How many of these partners located in your community?

6. Do you have any partners that will be contributing financially to your interventionprogram?

C. This section is for qualified early childhood educators1 currently working in a centre day care facility or in an organization offering early intervention services. To apply for funding for training in special needs from a recognized early intervention course offered by an accredited post-secondary institution, please answer the following questions:

What is the name of the staff that will be taking the training in early intervention?

What organization and program will they be attending? Include the course description provided by the institution.

When does the intervention training begin?

How long will it take to complete the training?

What is the cost of the training?

Please specify how this training will support children in you organization with developmental delays.

1. Please ensure your application package contains the following:o Completed Early Childhood Intervention Program Application Form, including the

signed Declarationo Budget for your early intervention programo Business licence, if applicableo Societies registrationo Proof of WSCCo Liability insuranceo Board of directors contact informationo Documentation supporting identification of special needs, if applicableo Letters of support (for training)o Course outline (for training)

1 Individuals with a minimum of a certificate in early childhood development are eligible to apply for funding for training.

Declaration

I, (print name) _, certify that the information I have provided is true and accurate and complete in every respect and that I understand that:

The personal information collected is for the purpose of confirming my eligibility toapply for funding under the Early Childhood Intervention Program. It is protected under the authority of the Access to Information and Protection of Privacy Act, Section 40 and that information I have provided will be managed in compliance with the Act. Submitting an application does not guarantee I will receive funding under the EarlyChildhood Intervention Program. As part of receiving ECIP funding, I agree that my organization will complete the annualreporting template provided with the ECIP application package.

Once your application is complete, please deliver to your Regional Early Childhood Consultant listed on the attached sheet.

Department of ECE Regional Early Childhood Consultants

NORTH SLAVE REGION:

Naomi Grandjambe Early Childhood Consultant Education, Culture & Employment Nova Coast Plaza Box 1320 Yellowknife, NT X1A 2L9 PH: 867-767-9356 ext. 71352 FX: 867-873-0423 Email: naomi_grandjambe@gov.nt.ca

SOUTH SLAVE REGION:

Ann Keizer Early Childhood Consultant Education, Culture & Employment Sweetgrass Building Box 1406 Fort Smith, NT X0E 0P0 PH: 867-872-7434 FX: 867-872-4507 Email: ann_keizer@gov.nt.ca

SAHTU REGION:

Karla Lennie Early Childhood Consultant Education, Culture & Employment Edward G. Hodgson Building Box 147 Norman Wells, NT X0E 0V0 PH: 867-587-7160 FX: 867-587-2612 Email: karla_lennie@gov.nt.ca

DEH CHO REGION:

Tracy Waugh Antoine Early Childhood Consultant Education, Culture & Employment Deh Cho Regional Building Box 740 Fort Simpson, NT X0E 0N0 PH: 867-695-7329 FX: 867-695-7351 Email: tracy_waughantoine@gov.nt.ca

BEAUFORT DELTA REGION:

Sallie Ross Early Childhood Consultant Education, Culture & Employment GNWT Multi-Use Building Bag 1 Inuvik, NT X0E 0T0 PH: 867-777-7436 FX: 867-777-7218 Email: sallie_ross@gov.nt.ca

INCLUSIVE LEARNING AND WELLNESS COORDINATOR:

Linda Kalbun Early Childhood Inspections Coordinator Education, Culture & Employment Lahm Ridge Tower – 3rd Floor Box 1320 Yellowknife, NT X1A 2L9 PH: 867-767-9354 ext. 71282 FX: 867-873-0109 Email: linda_kalbun@gov.nt.ca

Programme d’intervention auprès des jeunes enfants (PIJE) Formulaire de demande

A. Renseignements sur le candidat et coordonnées

Programme d’intervention auprès des jeunes enfants (PIJE) Formulaire de demande (2017-18)

Nom de l’organisme : Le candidat n’a pas à remplir les cases grisées.

Collectivité : Date de dépôt de la demande :

Titre du projet : Date d’examen par le comité :

Personne-ressource : Montant du financement demandé :

Adresse postale Montant du financement accordé :

Téléphone : Date du versement du financement :

Télécopieur : Justificatifs : O/N

Courrier électronique : Source de soutien financier (Nom) :

Date prévue du lancement du programme : Montant du financement demandé :

B. Veuillez donner les réponses correspondant à votre programme.

1. Veuillez décrire votre programme en répondant aux questions suivantes :

A. Quels services propose votre programme d’intervention précoce?

B. Comment la prestation de ces services est-elle assurée? Par exemple, les interventions se font-elles de façon individuelle ou en petits groupes (ou les deux)?

C. Où les services sont-ils proposés? Dans une garderie, une école, une collectivité?

D. Combien d’enfants profitent-ils de ce programme?

E. Quand sont proposés les services de votre programme?

F. Avez-vous une liste d’attente de personnes qui souhaitent s’inscrire à ce programme?

2. Combien d’enfants participant au programme souffrent-ils de retards de développement qui n’ont pas été diagnostiqués?

3. Qui participe à la prestation de ce programme?

4. Dans votre organisme, combien de personnes sont des spécialistes de l’intervention précoce (orthophoniste, ergothérapeute, physiothérapeute ou assistants de ces professionnels)?

5. Avez-vous d’autres partenaires qui proposent les services de soutien auxenfants éprouvant des problèmes de développement?a) Combien de ces partenaires sont-ils domiciliés dans votre collectivité?

6. Un ou plusieurs de ces partenaires contribueront-ils financièrement à votre programme?

C. Cette partie concerne les éducateurs de la petite enfance qualifiés1 qui travaillent actuellement dans une garderie publique ou dans un organisme offrant des services d’intervention précoce. Pour demander un financement pour une formation concernant les enfants ayant des besoins spéciaux dans le cadre d’un cours d’intervention précoce reconnu et offert dans un établissement postsecondaire agréé, veuillez répondre aux questions suivantes :

Veuillez donner le nom de l’employé qui suivra une formation en intervention précoce.

Quelle formation suivra-t-il et dans quel établissement? Veuillez indiquer la description de la formation fournie par l’établissement.

À quelle date commence la formation?

Combien de temps dure la formation?

Quel est le coût de la formation?

Veuillez expliquer dans quelle mesure cette formation aidera les enfants éprouvant des retards de développement qui fréquentent votre organisme.

1. Veuillez fournir les pièces suivantes avec votre formulaire de demande :o Formulaire de demande au PIJE dûment rempli (y compris la déclaration signée)o Budget pour votre programme d’intervention précoceo Permis d’exploitation commerciale, au besoino Numéro d’enregistrement de la sociétéo Preuve que votre entreprise est inscrite auprès de la CSTITo Assurance responsabilitéo Coordonnées des membres du conseil d’administrationo Justificatifs appuyant la présence d’enfants ayant des besoins spéciaux, au besoino Lettre d’appui (pour la formation)o Description de la formation

1 Les personnes possédant au moins un certificat en développement du jeune enfant peuvent demander un financement pour une formation.

Déclaration

Je soussigné(e), _, déclare que les renseignements fournis sont véridiques, exacts et complets à tous les égards, et je comprends que :

• les renseignements personnels recueillis serviront à confirmer mon admissibilité aufinancement dans le cadre du programme d’intervention auprès des jeunes enfants. Les renseignements que je fournis sont protégés en vertu de l’article 40 de la Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée et seront gérés conformément aux exigences de la Loi.

• la présentation d’une demande ne garantit pas l’octroi d’un financement dans le cadre duPIJE.

• si je reçois le financement du PIJE, il est convenu que mon organisme devra remplir lemodèle de rapport annuel fourni avec la trousse de demande du PIJE.

Une fois votre demande complète, veuillez la remettre à l’un des consultants régionaux en petite enfance (coordonnées ci-jointes).

________________________ Signature

________________________Date

Coordonnees des conseillers regionaux en petite enfance du MEÉ CF RÉGION DU SLAVE NORD Naomi Grandjambe Conseillère en petite enfance Éducation, Culture et Formation Nova Coast Plaza C. P. 1320 Yellowknife NT X1A 2L9 Tél. : 867-767-9356, poste 71352 Téléc. : 867-873-0423 Courriel : naomi_grandjambe@gov.nt.ca

RÉGION DU SLAVE SUD Ann Keizer Conseillère en petite enfance Éducation, Culture et Formation Bâtiment Sweetgrass C. P. 1406 Fort Smith NT X0E 0P0 Tél. : 867-872-7434 Téléc. : 867-872-4507 Courriel : ann_keizer@gov.nt.ca

RÉGION DU SAHTU Karla Lennie Conseillère en petite enfance Éducation, Culture et Formation Bâtiment Edward G. Hodgson C. P. 147 Norman Wells NT X0E 0V0 Tél. : 867-587-7160 Téléc. : 867-587-2612 Courriel : karla_lennie@gov.nt.ca

RÉGION DU DEHCHO Tracy Waugh Antoine Conseillère en petite enfance Éducation, Culture et Formation Bâtiment régional du Dehcho C. P. 740 Fort Simpson NT X0E 0N0 Tél. : 867-695-7329 Téléc. : 867-695-7351 Courriel : tracy_waughantoine@gov.nt.ca

RÉGION DE BEAUFORT-DELTA Sallie Ross Conseillère en petite enfance Éducation, Culture et Formation Immeuble à usages multiples du GTNO Sac postal nº 1 Inuvik NT X0E 0T0 Tél. : 867-777-7436 Téléc. : 867-777-7218 Courriel : sallie_ross@gov.nt.ca

COORDINATRICE DE L’INTÉGRATION SCOLAIRE ET DU MIEUX-ÊTRE Linda Kalbun Coordonnatrice des inspections en petite enfance Éducation, Culture et Formation Tour Lahm Ridge, 3e étage C. P. 1320 Yellowknife NT X1A 2L9 Tél. : 867-767-9354, poste 71282 Téléc. : 867-873-0109 Courriel : linda_kalbun@gov.nt.ca