UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI MODENA UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI MODENA

E REGGIO EMILIAE REGGIO EMILIA

FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIAFACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA

Corso di Laurea in Medicina e ChirurgiaCorso di Laurea in Medicina e Chirurgia

Dipartimento di Neuroscienze, Testa e Collo, Riabilitazione

IL PROBLEMA DELL’INTERVENTOIL PROBLEMA DELL’INTERVENTO

PRECOCE NELLE PSICOSI.PRECOCE NELLE PSICOSI.

UN SONDAGGIO AI MEMBRIUN SONDAGGIO AI MEMBRI

DELL’INTERNATIONAL EARLYDELL’INTERNATIONAL EARLY

PSYCHOSIS ASSOCIATIONPSYCHOSIS ASSOCIATION

Tesi di Laurea di: Igino Mauro AnnarummaTesi di Laurea di: Igino Mauro Annarumma

Relatore: Prof. Marco RigatelliRelatore: Prof. Marco Rigatelli

Correlatore: Dott. Gian Maria GaleazziCorrelatore: Dott. Gian Maria Galeazzi

Anno Accademico: 2004-2005Anno Accademico: 2004-2005

1

INDICE

1. INTRODUZIONE...................................................................2

2. LA PREVENZIONE IN PSICHIATRIA....................................6

3. CONCETTO DI STATO MENTALE A RISCHIO....................12

4. ASPETTI CONTROVERSI DELL'INTERVENTO PRECOCE IN FASE PREPSICOTICA.............................................................18

5. GLI STRUMENTI DI SCREENING.......................................31

5.1. La rassegna della letteratura scientifica.............................34

5.2. CAARMS..............................................................................................38

5.3. BSABS...................................................................................................42

5.4. SIPS-SOPS..........................................................................................45

5.5. Tabella 1: Performance dei test di screening per stati mentali a rischio di psicosi..................................................................51

5.6. Tabella 2: Studi di intervento pubblicati in soggetti a rischio di psicosi.......................................................................................52

6. L’OPINIONE DEGLI ESPERTI NELLA MEDICINA DELLE EVIDENZE:.............................................................................53

7. UN SONDAGGIO SULLE OPINIONI DEGLI ESPERTI NEL CAMPO DELL’INTERVENTO IN FASE PREPSICOTICA...........57

7.1. Materiali e metodi...........................................................................58

7.2. Risultati................................................................................................60

7.3. Tabella 3: Interventi considerati appropriati da 325 soci della IEPA per il protagonista dell’ipotetico caso descritto in fase prepsicotica....................................................................................................63

7.4.Conclusioni..........................................................................................66

8. BIBLIOGRAFIA..................................................................70

9. APPENDICE.......................................................................90

10. Ringraziamenti..............................................................95

2

1. INTRODUZIONE

Negli ultimi anni il numero di ricerche e contributi sugli

interventi preventivi nelle fasi prepsicotiche, ovvero sulla

possibilità di trattare soggetti non-psicotici al fine di impedire

o ritardare un ipotizzato futuro conclamato scompenso è

aumentato sensibilmente, a dimostrazione del diffuso

interesse per tale argomento (noto come early intervention in

frase prepsicotica).

I sostenitori di tale approccio riportano con enfasi alcuni

risultati che farebbero pensare ad un'efficacia reale del

trattamento preventivo in popolazione di soggetti help-

seeking: attraverso strumenti di screening costruiti ad hoc e

integranti diversi tipi di criteri (familiarità, tratti schizotipici,

sintomi psicotici sottosoglia, declino funzionale), sarebbe

possibile individuare gruppi di soggetti ad alto rischio di

futuro sviluppo di psicosi su cui effettuare interventi di

prevenzione efficaci ad impedire tale esito.

D’altra parte si sostiene:

a) che gli strumenti attualmente disponibili non

3

posseggano caratteristiche psicometriche di specificità e

potere predittivo positivo tali da consentire interventi

senza incorrere in rilevanti problemi etici, oltre che di

applicabilità (per l’elevato numero di falsi positivi);

b) che sia ancora insufficiente il livello di evidenza

scientifica circa la reale efficacia degli interventi

proposti, sia in termini di effetti vs. il non intervento, sia

in termini di permanenza del vantaggio ottenuto nel

tempo.

Per esaminare lo stato dell’arte di questa attuale controversia

si procederà in primo luogo con una revisione della letteratura

circa gli strumenti di rilevamento dei cosiddetti “stati mentali

a rischio di psicosi” (“at risk mental state” secondo Yung,

Yung e McGorry 1996) oggi disponibili. Si esamineranno poi

i dati già pubblicati circa studi di intervento in queste

popolazioni. Per ultimo, saranno presentati i dati relativi alla

questione dell’intervento precoce in fase prepsicotica ricavati

da un sondaggio ad hoc somministrato a psichiatri, psicologi,

infermieri e altri operatori della salute mentale, membri

4

dell’International Early Psychosis Association (IEPA), ai

quali è stato chiesto di rispondere a domande generali sulla

psicosi e sugli interventi preventivi. Il questionario

comprendeva, inoltre, tre vignette cliniche, che presentavano

la situazione dello stesso individuo a rischio di psicosi, con

gradi crescenti a) di richiesta di aiuto, b) di gravità

sintomatologica e declino funzionale.

Il sondaggio aveva due obiettivi.

In primo luogo, quello di esplorare l’opinione di un gruppo di

“esperti” sulla questione degli interventi preventivi. Infatti,

proprio perché, come si vedrà, sono ancora scarsi i dati

empirici ad elevato livello di evidenza su questo tema, le

opinioni degli esperti, seppure ad un livello molto più basso

nella scala delle evidenze rispetto agli studi clinici

randomizzati e controllati, è probabile assumano un peso

significativo nel dirigere le scelte operative. In tal senso,

esplorare l’opinione degli esperti rappresenta in sé un modo

di raccogliere evidenza.

In secondo luogo, il questionario si è prefisso di verificare

5

l’ipotesi che, proprio per la scarsità di apporti evidence based,

in questo ambito abbiano un peso importante fattori extra-

scientifici, quali il background professionale e il tipo di

concezione sulla psicosi in genere.

Ciò, se verificato, può generare ipotesi circa eventuali aree

controverse, che possono avere riflessi anche per la

formazione e l’approfondimento critico del problema.

2. LA PREVENZIONE IN PSICHIATRIA

Uno degli obiettivi più ambiziosi della medicina attuale è

quello di espandere sempre più il suo campo d’azione alla

prevenzione.

La prevenzione è classicamente distinta in:

1)prevenzione primaria, diretta ad evitare un potenziale

problema di salute;

2)prevenzione secondaria, diretta al rilevamento precoce

del problema e all'intervento opportuno per impedire

l'inizio della malattia o a ridurre il problema di salute;

3) prevenzione terziaria, finalizzata a contenere le

6

invalidità, i postumi della malattia e a impedire

eventuali ricadute.

Tale classificazione è traslata in ambito psichiatrico dagli

altri contesti medici ed è legata al concetto di malattia,

definita come processo morboso evolutivo, caratterizzato da

un esordio, un decorso e, qualora non vada incontro a

risoluzione, da una cronicità.

Da ciò derivano anche i limiti di tale classificazione, più utile

quando le cause delle malattie sono chiaramente identificate e

circoscritte ad un unico fattore determinante, la latenza tra

momento eziologico e insorgenza della sintomatologia è

breve e le metodiche di screening sono relativamente

semplici, efficaci e attendibili.

Le metodiche di prevenzione assumono tre forme generali

nella pratica clinica (Bowling et al. 2004):

1) strategie di prevenzione che sono solitamente impiegate

sulla base di un rapporto uno ad uno entro il contesto di

un tradizionale servizio di assistenza medica;

2) strategie di prevenzione dei disturbi del

7

comportamento, a volte intese come promozione della

salute, che si fondano sull'adozione di stili di vita più

salutari;

3) strategie di prevenzione dello sviluppo delle patologie,

impiegate nell'ambito di una comunità per

salvaguardare il benessere di tutti i cittadini, come le

vaccinazioni obbligatorie.

Nel 1994 Mrazek e Haggerty, dell’Institute of Medicine

(IOM) di Washington, hanno proposto una serie più articolata

di definizioni legate al campo della prevenzione in salute

mentale, correlate con i livelli di rischio nella popolazione

bersaglio. Esse definiscono la prevenzione dei disturbi

mentali come “lo spettro degli interventi di salute mentale per

i disturbi psichici, finalizzati a migliorare la salute mentale

della popolazione” (Mrazek e Haggerty 1994).

Tali interventi vanno intesi, quindi, come un continuum e

consisterebbero in interventi di:

– prevenzione;

– trattamento;

8

– mantenimento.

Secondo Mrazek e Haggerty la prevenzione consta di tre

differenti strategie:

- “universale”: rivolta a tutta la popolazione;

- “selettiva”: rivolta ai gruppi a rischio che non presentano

ancora segni oggettivi di disagio;

- “indicata”: rivolta ad individui che palesano già segni

predittivi del disturbo, pur non essendo stato ancora

diagnosticato.

Gli interventi universali sono rivolti alla popolazione sana

con l'intento di promuovere la salute e non di prevenire un

disturbo in particolare. Debbono essere esenti da rischi e

risultano essere usualmente ben accetti. Inoltre, hanno un

basso costo individuale, purchè circoscrivano con certezza il

bersaglio su cui agire e siano efficaci. Un esempio di questo

tipo di interventi potrebbe essere quello della prevenzione del

fumo.

Gli interventi selettivi sono rivolti a individui o gruppi di

9

popolazione che presentano un rischio di sviluppare disturbi

psichici in misura significativamente maggiore rispetto alla

popolazione generale, ma che ancora non manifestano segni

psicopatologici. Hanno costi bassi e rischi contenuti, mirano a

individuare e ridurre i fattori di rischio, e promuovono i

fattori protettivi. Un esempio, nell’oncologia, è la

mammografia annuale per donne con una storia familiare

positiva per il cancro al seno. In questo caso sono le stesse

donne a richiedere lo screening, ma in ambito psichiatrico il

maggior ostacolo per realizzare tali interventi consiste proprio

nel fatto che i soggetti ad alto rischio spesso non si fanno

portatori di alcuna domanda di intervento, perciò insorgono

seri dubbi sulla legittimità etica di intervenire in casi che

hanno una pura probabilità, pur considerevole, di evolvere in

psicosi.

Gli interventi preventivi cosiddetti indicati o specifici sono

costosi e presentano dei rischi, tra cui quello di trattare falsi

positivi. Tali interventi sono finalizzati alla prevenzione dello

sviluppo di un disturbo mentale o alla riduzione della sua

10

gravità e sono rivolti a coloro che presentano segni minimi,

sottosoglia, ma identificabili, di disagio o disturbo (“at risk

mental state”): l’esempio più calzante è proprio l’intervento

in fase prepsicotica.

Questo modello, sarebbe più adatto al campo della psichiatria

poiché legato ai livelli di rischio della popolazione bersaglio e

non si riferisce agli interventi preventivi successivi alla

diagnosi né alla promozione della salute mentale in generale

(il trattamento in questo caso include lo screening e la cura di

problemi già esistenti e la prevenzione delle ricadute dopo la

terapia e la riabilitazione).

La ricerca attuale è tesa a comprendere come i fattori di

rischio che sono alla base dei disturbi mentali possano essere

ridotti attraverso interventi preventivi (Mrazek & Haggerty,

1994), e come si possano identificare, preservare, e rafforzare

i fattori protettivi.

In una recente relazione Mrazek propone che i servizi di

prevenzione della salute mentale incorporino i seguenti

elementi e finalità (Bowling et al. 2004):

11

– un sano sviluppo dell'individuo per l'intero corso della

vita;

– priorità ai bambini e alle loro famiglie;

– valutazione e accessibilità ai servizi basate sulla variabilità

del rischio e sulla presenza o assenza di fattori protettivi;

– eliminazione delle difficoltà di accesso alle cure;

– selezione dei candidati per l’identificazione precoce di

popolazioni a rischio;

– uso di profili di rischio per attuare interventi preventivi che

siano funzionali, chiari e basati sulle evidenze;

– messa a punto di interventi preventivi per il rischio di

abuso di sostanze;

– registrazione delle misure di performance (come indicatori

di completamento del programma terapeutico, riduzione

effettiva del rischio, potenziamento dei fattori protettivi,

diminuzione dei tassi di esordio, risorse investite in servizi

preventivi e risparmio ottenuto);

– coinvolgimento dell’utenza nel concordare i progetti

terapeutici, la politica sanitaria e i servizi;

12

– partnership e collaborazione tra fornitori dei servizi di

cura e le risorse della società.

3. CONCETTO DI STATO MENTALE A RISCHIO

A dispetto della mancanza di un consenso circa l’esatta

patogenesi e patofisiologia della schizofrenia e della maggior

parte dei disturbi psicotici, numerosi sono i fattori di rischio

riconosciuti essere associati alla psicosi. Il modello

neuropsicoevolutivo identifica due periodi a rischio nello

sviluppo della schizofrenia: un periodo molto precoce

(vulnerabilità genetica e fattori di rischio perinatali) e un

periodo più tardivo in giovani adulti (fattori di stress

ambientali, abuso di sostanze) (Germain et al. 2004). Fattori

sociali ed economici, come l’assenza di una rete sociale di

sostegno, la disoccupazione, la separazione dai genitori nella

prima infanzia ma anche i mutati usi e costumi nel Paese

ospite (Harland et al. 2004), sarebbero poi alla base

dell’aumentato rischio in alcune minoranze etniche (Broom et

al. 2005). Tale rischio aumenterebbe a sua volta nei gruppi di

13

emigranti della seconda generazione (Ruhrmann et al. 2005).

Generalmente i pazienti con schizofrenia registrano un lungo

periodo da 1 a 5 anni di sintomi prodromici pre-psicotici, cioè

prima dell’esordio della malattia (Larsen et al. 2001; Hafner

et al. 2004).

Tali sintomi erano specificati nel DSM III come sintomi

prodromici per la schizofrenia, ma sono stati esclusi dal DSM

IV perché pur essendo riscontrati comunemente nella

schizofrenia non ne sono patognomici (Jackson et al. 1995).

Essi possono essere causati, in effetti, anche da altri disturbi o

essere reazioni temporanee ad eventi stressanti.

I sintomi prodromici comprendono:

1) modificazioni emotive: sospettosità, depressione, ansia,

fluttuazioni del tono dell’umore, sensazione di tensione,

irritabilità, rabbia;

2) modificazioni cognitive: idee bizzarre, lieve

tangenzialità, difficoltà di concentrazione o di

rievocazione;

14

3) modificazioni della percezione del sé e degli altri;

4) modificazioni fisiche e percettive: alterazione del

sonno, alterazione dell’appetito, sintomi somatici,

perdita di energia e di motivazione, alterazione

percettive, ritiro, deterioramento nel lavoro e nello

studio, mancanza di interesse alla socializzazione.

Questo periodo di cambiamento comportamentale e

funzionale precedente il manifestarsi di evidenti sintomi

psicotici si definisce prodromo pre-psicotico. Nella maggior

parte dei casi viene descritto retrospettivamente.

Può essere considerato in due modi (Addington 2003):

1) primissima forma di disturbo psicotico, cioè come stato

a cui segue sicuramente la psicosi pienamente

dispiegata;

2) fattori di rischio o sintomi che aumentano la

vulnerabilità alla psicosi, ma ai quali non

necessariamente segue la psicosi. E’ questo il

cosiddetto “stato mentale a rischio” (Yung e McGorry

1996).15

Nel 1996 Yung coniò in effetti l’espressione “at risk mental

state” o ARMS (Yung et al. 2003) e definì un set di criteri

per meglio descrivere, rispetto all'espressione “prodrome” o

prepsicosi, la condizione di pazienti che, pur manifestando

taluni segni predittivi di psicosi, non necessariamente

evolvono in una psicosi. Può verificarsi però anche il caso

contrario: nel 10-20% dei casi infatti la psicosi si sviluppa

senza fase prodromica (Addington 2003).

I criteri stabiliti da Yung individuano tre gruppi di individui

ad alto rischio di sviluppare psicosi, definiti come (Yung et

al. 2004):

– BLIPS (acronimo per Brief Limited Intermittent Psychotic

Simptoms) o sintomi psicotici brevi, autolimitantesi, nei tre

mesi precedenti;

– APS (Attenuated Psychotic Simptoms) sintomi attenuati,

per esempio esperienze percettive insolite che si

presentano uno o più volte alla settimana per almeno una

settimana nell’ultimo mese e per non più di 5 anni;

– sintomi di stato e tratto.

16

I sintomi brevi limitati, cioè che si risolvono entro una

settimana senza farmacoterapia (remissione spontanea),

appaiono in modo intermittente ma sono troppo brevi (meno

di una settimana) per soddisfare i criteri del DSM-IV per un

disturbo psicotico conclamato. Possono comparire diversi

minuti, ma non più di 60 minuti al giorno, fino a 4 giorni per

settimana.

Il gruppo dei sintomi attenuati, o sub-clinici, come

pseudoallucinazioni o altre anomalie della percezione,

possono essere esperiti per lunghi periodi, spesso mesi, ma

non in modo così grave come accade nelle psicosi franche.

Le caratteristiche di tratto proposte dall’autrice sono:

- un recente deterioramento funzionale equivalente a una

perdita di 30 punti nella scala GAF (Global Assessment of

Functioning Scale) per almeno un mese nell’ultimo anno e

per non più di 5 anni;

– anamnesi familiare positiva in parenti di primo grado o

disturbo schizotipico di personalità nel probando secondo

il DSM IV.

17

Nel campione dei ricercatori australiani,il tasso di transizione

a psicosi franca ad un anno dal reclutamento di questi tre

gruppi ha raggiunto il 40%. Questo è comunque un livello di

rischio molte volte più alto rispetto a quello della popolazione

generale, in cui l’incidenza di psicosi si aggira attorno all’1%

(Warner 2005; Drake et al. 2005).

4. ASPETTI CONTROVERSI DELL'INTERVENTO PRECOCE IN

FASE PREPSICOTICA

Distinguere le anormalità preesistenti alla manifestazione

conclamata del disturbo può risultare difficile, ciononostante

sono stati individuati due periodi rilevanti per il rilevamento

precoce (early detection) della psicosi:

1) la fase prepsicotica o fase prodromica “prodrome”, che nel

73,3% dei casi dura in media 5 anni: è il periodo compreso

tra il primo sintomo negativo (es: isolamento sociale,

appiattimento affettivo) o non specifico e il primo segno

positivo (es: allucinazioni, deliri);

2) il periodo iniziale di psicosi non ancora trattato, che dura

18

in media un anno e tre mesi: è il periodo compreso tra il

primo sintomo positivo e l’entrata del paziente in un

programma di intervento (Germain et al. 2004).

Sulla base di tale distinzione, l’espressione early intervention

può indicare due forme differenti di intervento preventivo

nelle psicosi (vedi Figura I):

-intervento prima dello sviluppo del disturbo psicotico con

soggetti a rischio (prevenzione primaria);

-intervento dopo lo sviluppo della psicosi, subito dopo il

primo episodio o successivamente, mirato alla prevenzione

delle ricadute (prevenzione secondaria).

19

Figura I. Schema delle fasi temporali di intervento precoce.

Attualmente, il dibattito intorno alla efficacia dell’early

intervention si sviluppa essenzialmente su quattro punti:

1) neurotossicità della psicosi;

2) validità degli strumenti di screening nella popolazione;

3) eticità ed efficacia del trattamento antipsicotico in

soggetti a rischio;

4) correlazione tra durata della psicosi non trattata (DUP)

e prognosi.

Secondo i sostenitori, l’intervento precoce, al di là della

prevenzione primaria che appare ancora fuori dalla portata

20

delle attuali conoscenze (McGorry e Killackey 2002),

permetterebbe di:

- riconoscere precocemente i nuovi casi di psicosi;

- diminuire l’impatto e il costo esistenziale dei disturbi

psicotici;

- diminuire il ritardo nel mettere in atto un trattamento

efficace;

- ricevere un trattamento ottimale e prolungato nel “

periodo critico” dei primi anni di malattia (contenimento

del danno). Per “periodo critico” si intende il periodo che

fa seguito alla remissione dopo il primo episodio psicotico

e si estende per 5 anni, configurandosi come una fase di

alta vulnerabilità (Birchwood et al. 1998).

Recenti studi avrebbero rilevato talune modifiche strutturali

encefaliche in corso di schizofrenia come la riduzione del

volume di amigdala e ippocampo (Keshavan et al. 2002) e

anormalità strutturali a livello dei lobi frontali e temporali

(Drake et al. 2005); altri (Hambrecht et al. 2002)

dimostrerebbero una riduzione delle capacità verbali, 21

mnemoniche e attentive già in fase prodromica. Ciò

suggerirebbe una possibile neurotossicità dello stato psicotico

(Warner 2005), il che spingerebbe a promuovere una politica

di strategie preventive e interventi precoci. Il problema di

questo tipo di studi è la ricorrente non conferma dei reperti in

studi successivi, per cui la nozione che la psicosi sia tossica

per il cervello rimane essenzialmente un’ipotesi (Cornblatt et

al. 2001). Un’altra obiezione che si muove all’early

intervention è che non sempre le psicosi che si sviluppano

costituiscono esperienze così gravi rispetto al rischio

connesso a un trattamento preventivo. D’altro canto, potrebbe

sussistere la condizione opposta, per cui i benefici

dell’intervento precoce sono maggiori dei benefici del non

intervento (Miller e McGlashan 2003). Altre ricerche

epidemiologiche suggeriscono, inoltre, che le esperienze

psicotiche si distribuiscono in un continuum con le esperienze

normali (Delespaul e VanOs 2003), così che apparirebbe

problematica ed arbitraria l'identificazione di soglie

psicopatologiche..

22

Non da meno sono i problemi di natura etica, tra cui quello

più discusso è certamente quello dei “falsi positivi”.

Una delle critiche più forti all’early detection delle psicosi è

infatti la scarsa accuratezza degli strumenti di screening per

individuare i veri positivi ed evitare di intraprendere

trattamenti non necessari, o perfino iatrogeni, nei confronti di

soggetti falsi positivi (sensibilità, specificità, valore predittivo

positivo dello strumento di screening) nonché la discrepanza

fra efficacy (efficacia teorica) ed effectiveness (efficacia

pratica sul campo) degli interventi precoci nel migliorare la

prognosi e l’esito. Recenti rassegne sistematiche sui criteri di

screening per la detezione del rischio di psicosi e studi di

intervento (Cougnard et al. 2001; Marshall e Lockwood

2003) evidenzierebbero una forte carenza quantitativa di dati

che sostengano l’adozione in ambito clinico e non di ricerca

degli strumenti e degli interventi finora proposti.

Mancano, in effetti, studi che provino che l'intervento in fase

prepsicotica possa essere esente da un alto rischio di falsi

positivi (Larsen et al. 2001): nel già citato studio di Yung del

23

1996 i falsi positivi erano per esempio il 60 % del totale.

E' quindi essenziale che i candidati vengano selezionati con

cautela, perché il potenziale intervento potrebbe avere

ripercussioni negative sulla vita dei pazienti in ogni loro

aspetto, essendo essi prevalentemente adolescenti e giovani,

scarsamente sintomatici o con sintomi poco definiti e, in una

considerevole frazione dei casi, transitori.

C'è inoltre un’importante differenza nel trattare pazienti help-

seeking o nel ricercare nella popolazione generale possibili

candidati rispondenti a criteri di screening piuttosto generici.

Uno dei principali problemi è la possibile stigmatizzazione

nell’essere definito come “a rischio”, che può portare ad

un’alterazione del senso del sé e delle relazioni con la

famiglia e gli amici. Infatti, il primo contatto con le strutture

psichiatriche può causare angoscia e turbamento al paziente e

alla famiglia, comportando in alcuni pazienti

demoralizzazione fino a sintomi di disturbo post-traumatico

da stress e influenzando scelte individuali: educazione, stile

di vita, attività lavorative. (Corcoran et al. 2005). Per tale

24

motivo è stato proposto che i servizi di intervento precoce

dovrebbero essere separati dai servizi di salute mentale in

contesti non stigmatizzanti (Marshall e Lockwood 2004) e

che il personale di queste strutture dovrebbe essere formato

su come minimizzare il trauma e gli effetti dello stigma che il

paziente e la famiglia possono vivere, fornendo loro supporto

e consigli e rendendo questa esperienza il meno traumatica

possibile. Un ruolo fondamentale è infine svolto anche dagli

insegnanti e dai datori di lavoro i quali dovrebbero essere

opportunamente sensibilizzati.

Del resto, oggi si tende a ritenere che lo stress o i traumi che

colpiscono persone vulnerabili possano precipitare episodi

psicotici. In taluni casi, quindi, l’atteggiamento protettivo

verso il soggetto a rischio, indotto nella famiglia dalla

stigmatizzazione, potrebbe essere addirittura positivo

(Corcoran et al. 2005).

Le due forme di intervento in fase prepsicotica finora

esplorate sono (vedi Tabella 2):

1. trattamenti farmacologici con basse dosi di antipsicotici

25

atipici;

2. terapia cognitiva-comportamentale (CBT).

Gli individui al primo episodio psicotico sarebbero molto più

sensibili rispetto ai casi con più episodi agli effetti terapeutici

della farmacoterapia [l’85% di essi entrano in remissione

sintomatologica entro tre mesi (Drake et al. 2005) ] ma anche

agli effetti indesiderati degli antipsicotici. L’introduzione di

antipsicotici atipici ha attenuato il problema degli effetti

collaterali, quali la discinesia tardiva e gli effetti di tipo

extrapiramidale (McGlashan et al. 2003), ma il loro possibile

effetto sullo sviluppo del cervello degli adolescenti è ancora

sconosciuto (Morrison et al. 2004) e permangono altri

problemi come l’aumento di peso, disfunzioni sessuali,

diabete e problemi cardiovascolari.

Ad esempio, sono stati resi noti alcuni dati del trial clinico

Nord Americano PRIME: a distanza di 8 settimane dall’inizio

del trattamento si evidenzia un aumento medio di 4 Kg nei

soggetti che assumono olanzapina, contro i soli 0,3 Kg del

gruppo trattato con placebo (Ruhrmann et al. 2005, Woods et

26

al. 2003). Altre esperienze (Meduri et al. 2002) condotte su

due gruppi di 6 persone trattate rispettivamente con 5 mg/di

olanzapina e 2 mg/die di risperidone per 8 settimane,

avrebbero però evidenziato un miglioramento dei sintomi di

base e dell’adattamento sociale già dopo 15 gg dall’inizio del

trattamento.

Una terapia cognitiva specifica (supporto familiare,

psicoeducazione, controllo dello stress, uso di problem list)

potrebbe essere una valida alternativa al trattamento

farmacologico in prima battuta: è generalmente accettato

senza difficoltà dai pazienti e la stigmatizzazione è ridotta,

inoltre non c’è il rischio di esporre i falsi positivi agli effetti

di un trattamento farmacologico (Bechdolf et al. 2005).

Rimane ancora da chiarire se la CBT prevenga realmente la

transizione alla psicosi o piuttosto ritardi l’inizio della

malattia (cioè se l’effetto della CBT riscontrato a breve

termine si mantenga dopo un lungo periodo di follow-up).

Non è dato sapere, inoltre, se gli effetti benefici della CBT

siano da attribuire ad effetti specifici della terapia stessa, o

27

piuttosto ad effetti non specifici legati alla relazione che si è

instaurata con un professionista della salute mentale in

seguito al contatto regolare in corso di terapia (Morrison et al.

2004). Secondo lo studio condotto a Manchester (EDIE) ad

un anno dal trattamento con CBT, l’indice di transizione alla

psicosi sarebbe diminuito dal 26% del gruppo di controllo al

6% nel gruppo trattato (Morrison et al. 2002), (vedi Tabella

2), mentre i primi dati ricavati dal trial tedesco dello GNRS

(German Research Network on Schizophrenia) nel 2003,

condotto su un gruppo di pazienti sottoposti a terapia

cognitiva, indicherebbero dopo 16,3 mesi una significativa

riduzione della transizione alla psicosi nel gruppo trattato

rispetto al gruppo di controllo: 5.3% vs. 14.8% (Hafner et al.

2004).

La riduzione della DUP (Duration of untreated psychosis) è

la strategia di prevenzione secondaria che oggi appare essere

più plausibile, ma i risultati non hanno ancora dimostrato

definitivamente se ci siano reali effetti positivi sulla prognosi

del paziente nel ridurre la DUP (Warner 2003; Malla e

28

Norman 2002). Alcune ricerche (Verdoux et al. 2001)

avrebbero individuato che la correlazione tra la DUP e la

prognosi sia dovuta in realtà a fattori quali la gravità della

malattia e il livello delle funzioni di base del soggetto prima

della psicosi. Secondo lo studio condotto a Melbourne nel

1996 nell’ambito del programma EPPIC (Early Psychosis

Prevention and Intervention Centre) a un anno dal

trattamento la durata della DUP non sarebbe diminuita

significativamente rispetto al gruppo di pazienti non inclusi

nel programma (Clarke e O’Callaghan 2003). D’altro canto, il

progetto norvegese TIPS (Early treatment and intervention in

Psychosis) che mira a sensibilizzare la popolazione al

riconoscimento precoce della psicosi e ridurne la

stigmatizzazione, riporta al 2001 una riduzione della DUP da

una media di 26 settimane a 5 settimane, rispettivamente nel

gruppo non sottoposto alla campagna di educazione e

informazione e nel gruppo assegnato al progetto TIPS

(Johannessen et al. 2001).

In definitiva, qualora gli interventi proposti fossero efficaci,

29

si potrebbero ottenere i seguenti vantaggi:

- la riduzione della morbilità;

- un più rapido processo di guarigione;

- prevenzione delle ricadute;

- preservazione delle abilità sociali;

- conservazione dei rapporti familiari e sociali;

- minore necessità di ospedalizzazione;

- controllo dei disturbi dell'umore (molto frequenti nella

fase prodromica);

- riduzione del periodo di psicosi non trattata (DUP), che

è in media di uno o due anni (Johannessen et al. 1999).

Alla luce di quanto è emerso finora, sarebbe pertanto

auspicabile:

- l’impiego di interventi con rischi minimi e scarsi effetti

collaterali;

- l’adozione di interventi utili anche per soggetti che non

diventeranno mai psicotici (quindi interventi mirati

prevalentemente a trattare sintomi attuali);

30

- la riduzione delle discriminazioni e della

stigmatizzazione attraverso l’educazione e la

sensibilizzazione delle famiglie e delle comunità locali;

- la semplificazione dell’accesso alle strutture predisposte

all’assistenza territoriale e ai trattamenti precoci delle

psicosi;

- la promozione del recupero e dell’integrazione del

giovane paziente nella società (Bertolote e McGorry

2005).

Infine, alcuni autori (McGorry e Killackey 2002; McGorry

2005, Phillips et al. 2005) denunciano un diffuso pessimismo

che sarebbe radicato negli operatori sanitari verso gli esiti

della terapia precoce e della psichiatria in genere. Essi

sostengono che, attraverso i programmi di early intervention,

si può contribuire a promuovere la psichiatria a un livello più

alto nella scala dei servizi della salute.

5. GLI STRUMENTI DI SCREENING

Attualmente nella maggior parte dei casi l'individuazione dei

sintomi prepsicotici è di tipo retrospettivo, a partire dal primo

31

episodio di psicosi. Può essere effettuata tramite un’intervista

strutturata e/o semistrutturata somministrata durante o dopo il

recupero dal primo episodio di psicosi, o tramite la

ricostruzione retrospettiva dei mutamenti accorsi nella

personalità del paziente, con gli inevitabili limiti legati alla

memoria o alla comprensione degli stessi sintomi da parte del

paziente e dei familiari (Corcoran et al. 2003). Persone

diverse possono, infatti, interpretare questi disturbi in

maniera differente: alcuni possono vederli come sintomi di

stress, soprattutto se i cambiamenti sono associati con

momenti difficili della vita; altri potrebbero associarli al

particolare carattere del soggetto.

Anche gli aspetti culturali della persona possono talvolta

influenzare il riconoscimento dei sintomi della psicosi da

parte di chi ne è colpito e del suo entourage: in taluni casi

vengono attribuiti a cause soprannaturali o divine. Perciò la

latenza con la quale tali persone si rivolgeranno ad un

servizio di medicina può estendersi fino a diversi anni.

Coloro che invece sospettano che questi disturbi possano

32

essere alterazioni del proprio stato mentale, possono

incontrare paure e disagio che li trattengono dal consultare

uno psichiatra. Il medico di medicina generale svolge

pertanto un ruolo fondamentale nel valutare le alterazioni del

comportamento e delle funzioni cognitive del paziente.

E’ evidente che sarebbe più vantaggioso osservare in maniera

accurata un ridotto numero di pazienti durante lo sviluppo

della psicosi. Una metodica impiegata per predire le psicosi è,

in effetti, quella di registrare prospetticamente i cambiamenti

nell’individuo così come essi avvengono. Tuttavia non è

possibile stabilire con accuratezza quali individui studiare in

modo prospettico tra quelli indicati ad “alto rischio” di

psicosi, perché solo una parte sviluppano effettivamente

disordini psicotici. Tali studi sono perciò pochi (ad esempio il

tedesco Cologne Early Recognition o CER, e l’americano

Recognition And Prevention o RAP). Anche la ricostruzione

della storia familiare, nel tentativo di individuare casi di

schizofrenia o disturbi psicotici, specialmente nei parenti di

primo grado, sarebbe poco attendibile: in alcuni casi si è

33

costatato che solo l'11% dei casi di schizofrenia ha un unico o

più parenti con la stessa diagnosi, mentre il 37% di tutti i casi

di schizofrenia non ha né un parente di primo né di secondo

grado con la stessa diagnosi (Gottesman e Erlenmeyer-

Kimling 2001). Il tasso di conversione alla psicosi lifetime

sarebbe del 10-20% in soggetti a rischio genetico, per la

presenza di parenti di primo grado affetti, a differenza del 40-

60% ad un anno per quelli individuati con i criteri PACE

(Addington 2003).

La caratteristica principale della psicosi è la minore aderenza

alla realtà, espressa in alcuni gradi di alterazione del giudizio,

disturbi della percezione, come allucinazioni o disturbi del

pensiero, pensiero sconnesso, deliri. Tra le tecniche predittive

si contemplava quindi, fino al DSM III, anche la categoria

della lista dei sintomi prodromici, che poi si è rilevata poco

attendibile, in quanto i sintomi risultano essere frequenti ma

aspecifici (Cornblatt et al. 2002). Tale categoria è stata infatti

rimossa dal DSM IV dalla American Psychiatric Association.

A sostegno di tale decisione anche lo studio condotto da

34

Jackson et al. (1995) su 331 pazienti con primo episodio di

psicosi, per valutare l’efficacia diagnostica dei sintomi

prodromici del DSM III. Questi sintomi, in particolare quelli

negativi, sono stati trovati anche in soggetti con disturbo

bipolare, depressione e disturbo schizoaffettivo, pur

comparendo in maggior proporzione nei pazienti con

schizofrenia.

Risulta pertanto necessario l'uso di scale validate, che

dovrebbe aumentare la validità dei test (la loro performance e

attendibilità).

5.1. La rassegna della letteratura scientifica

Per verificare i dati disponibili sugli strumenti di screening e

gli interventi finora proposti è stata effettuata una rassegna

della letteratura scientifica, consultando le banche dati

PubMed e PsychInfo. Si è effettuata una ricerca sugli interi

database fino all’aprile 2005 utilizzando e incrociando i

seguenti termini di ricerca:

L’interrogazione di PubMed è stata fatta utilizzando come

parametri any field contains:

35

- early detection prevention psychosis= 33 voci

bibliografiche ;

- early detection psychosis= 101 voci;

- early intervention psychosis= 238 voci;

- early treatment prevention psychosis=184 voci;

- prepsychosis= 6 voci;

- prodrome psychosis= 150 voci;

- pre-psychosis= 2 voci;

- prevention of schizophrenia= 57 voci;

per un totale di 771 voci.

Eliminando i duplicati si è costituita una prima libreria di 438

voci bibliografiche.

PsychInfo è stata invece consultata con le seguenti parole

chiave:

- prevention of schizophrenia= 105 voci;

- prevention of psychosis= 86 voci;

- pre-psychosis= 8 voci;

- prepsychosis= 13 voci;

- prodrome AND psychosis= 58 voci;

36

- psychosis AND (early intervention OR early treatment OR

early detection) =305 voci;

per un totale di 575 voci.

Eliminando i duplicati si è costituita una seconda libreria di

515 voci bibliografiche.

Le due librerie sono state poi messe a confronto al fine di

eliminare ulteriori duplicati, così che all’8 aprile 2005

risultavano 933 voci totali.

Di questi articoli molti sono stati scartati, perché considerati

non pertinenti al tema qui considerato trattando i seguenti

argomenti:

– primo episodio conclamato= 118;

– altri disturbi = 170;

– servizi di medicina= 29;

– impiego di operatori sanitari non medici= 2;

– fasi precoci delle psicosi nei bambini e fattori

predisponenti in età prenatale= 42;

– interventi e rilevamento del periodo critico (dopo il primo

episodio) = 37;

37

– contributi generici su psicosi e problemi correlati= 41;

– costo delle psicosi e della loro prevenzione= 4;

– DUP (Duration of untreated psychosis) = 47;

– prevenzione ricadute = 33;

– duplicati non eliminati automaticamente perché con

diversa indicizzazione= 148;

– terapia in periodo critico e in corso di psicosi = 92;

– ricerca neurologica in psicotici= 28;

– ricerca genetica in psicotici= 16.

Su un totale di 933 voci, 807 sono risultate essere non

pertinenti.

Dall’analisi delle voci bibliografiche rimaste è risultato che

finora sono stati pubblicati dati sui seguenti strumenti, (vedi

Tabella 1) costruiti ad hoc per l’individuazione di stati

mentali a rischio di sviluppo di psicosi:

- Comprehensive Assessment of At Risk Mental States

(CAARMS);

- Structured Interview for Prodromal Symptoms (SIPS),

Scale of Prodromal Symptoms (SOPS);

38

- Bonn Scale for the Assessment of Basic Symptoms

(BSABS).

5.2. CAARMS

La CAARMS (Comprensive Assessment of the At Risk

Mental State) è una intervista semistrutturata ideata per

esplorare in modo prospettico i sintomi e i segni predittivi di

una psicosi e per identificare gli individui che in assenza di

trattamento adeguato corrono un alto rischio di sviluppare

una psicosi conclamata . E’ stata proposta dal gruppo

australiano fondato da Patrick McGorry, il quale nel 1994 ha

creato il PACE (Personal Assessment and Crisis Evaluation

service), un servizio clinico in Melbourne, Australia, che fa

parte del programma EPPIC (Early Psychosis Prevention and

Intervention Centre), per il trattamento dei primi episodi di

psicosi.

Lo studio di riferimento distingue tre gruppi di pazienti ad

alto rischio di insorgenza di psicosi a breve termine (Figura

II) (Yung et al. 2004):

- pazienti con sintomi psicotici, brevi e intermittenti

39

(BLIPS) come allucinazioni, idee deliranti, eloquio

disorganizzato, perduranti per meno di una settimana e a

remissione spontanea nell’ultimo anno;

- pazienti con sintomi attenuati, che dimostrano un recente

sviluppo in forma attenuata di almeno un sintomo psicotico

tra quelli elencati nel disturbo schizotipico di personalità

del DSM IV: idee di riferimento, pensiero magico, disturbi

della percezione, pensiero ed eloquio alterato, ideazione

paranoide, disturbi del comportamento;

- pazienti con sintomi di tratto e stato ad alto rischio per

psicosi: ad esempio, ansia aspecifica e/o sintomi

depressivi, una recente perdita di almeno 30 punti nel GAF

e un parente di primo grado schizofrenico secondo la

definizione del DSM IV.

40

Figura II. Gruppi di soggetti a rischio di sviluppo di psicosi

ottenuti applicando i criteri PACE (Yung et al. 2004). La regione

colorata indica i soggetti a più elevato rischio di psicosi.

Tali criteri definiscono i soggetti ad alto rischio di psicosi. Il

soggetto che risponde a più criteri, ad esempio appartengono

al gruppo di stato e tratto (rischio familiare e deterioramento

recente nel funzionamento) ma anche al gruppo BLIPS è

definito soggetto “ultra high-risk” o UHR, perché il rischio

di sviluppare la psicosi è maggiore. Combinando più criteri si

potrebbe aumentare così il potere predittivo del test di

screening (Yung et al. 2003, Yung et al. 2004).41

Sono stati individuati ad esempio questi criteri PACE UHR:

a) valore del GAF minore di 40;

b) punteggio all’item attenzione SANS (Scale for the

Assessment of Negative Symptoms) maggiore di 2,

cioè capacità attentive compromesse;

c) appartenenza sia al gruppo dei sintomi di stato e

tratto sia a quello dei sintomi attenuati;

d) durata dei sintomi maggiore di 5 anni;

e) elevato grado di depressione.

Secondo gli ultimi dati ricavati dall’applicazione dei criteri di

Melbourne in Australia (vedi Tabella 1), il potere predittivo

positivo dello strumento raggiunge, in effetti, un valore

dell’80%, mentre precedenti studi PACE registravano un

rischio di sviluppare la psicosi del 40% ad un anno (Yung et

al. 2003). Altri studiosi criticano però tali risultati per via

della selezione a posteriori dei criteri UHR condotta sul

campione di soggetti reclutati dal team australiano. In un

altro servizio, il PAS (Psychological Assistance Service) di

42

Newcastle, Australia, applicando gli stessi parametri di

screening del PACE, il valore predittivo positivo non supera

il 9%. (Warner 2005; Carr et al. 2000). Ciò dimostrerebbe

che il valore di questo parametro varia al variare del

campione adoperato (Warner 2003). Tenendo comunque

conto di un tasso di transizione del 40% ad un anno, se si

applica il teorema della probabilità di Bayes, risulta che nella

popolazione generale, dove l’incidenza della psicosi è

nell’ordine dell’1%, tale strumento sarebbe corretto solo il

7% delle volte. Ipotizzando un’incidenza della malattia del

5% si avrebbe comunque un numero troppo alto di falsi

positivi, ben il 70% dei casi riscontrati (Warner 2005).

5.3. BSABS

La Bonn Scale for the Assessment of Basic Symptoms è stata

proposta da Klosterkotter (Colonia, Germania) nello studio

prospettico Cologne Early Recognition, il cui obiettivo è

registrare l'indice di transizione alla psicosi e dimostrare che i

Basic Symptoms (BS) o sintomi precoci possono predire lo

sviluppo della psicosi. I Basic Symptoms sono stati descritti

43

per la prima volta da Huber (Klosterkotter et al. 2001) come

disturbi del pensiero, dei sentimenti e delle percezioni sfumati

e avvertiti soggettivamente che i pazienti schizofrenici

esperiscono prima di sviluppare la psicosi. Secondo l’autore, i

cosiddetti sintomi prodromici sarebbero i tentativi di

compensazione dei deficit legati ai sintomi di base (Meduri

et. 2002). Tali disturbi vengono esplorati attraverso

un’intervista strutturata o semistrutturata di 66 items,

corredati di domande guida. I sintomi di base così raccolti

vengono categorizzati in diversi gruppi (alterazione del

pensiero, linguaggio, percezione, cenestesie, suscettibilità

all’ansia, affettività, energia, concentrazione, memoria,

reattività motivazionale, contatti sociali ed espressione non

verbale). Sulla base della descrizione dei pazienti, gli

intervistatori decidono quando il sintomo in questione sia

“presente”, “probabilmente presente”, o “assente”.

Per lo studio di predizione della psicosi sono stati valutati i

seguenti sintomi di base:

1) disturbi del pensiero, del linguaggio, della percezione e

44

disturbi motori (35 items);

2) alterazione delle sensazioni corporee (13 items);

3) ridotta tolleranza a normali condizioni di stress (5 items);

4) disturbi affettivi e della sensibilità e ridotte capacità di

pensiero, concentrazione, memoria e forza (7 items);

5) aumentata reattività emotiva, ridotta abilità a mantenere o

instaurare rapporti sociali (6 items).

Il CER (Cologne Early Recognition), lo studio prospettico

condotto da Klosterkotter e colleghi in Germania è stato

effettuato su 160 individui selezionati tramite la BSABS

perché sospettati di essere prossimi al manifestarsi della

psicosi (110 con sintomi prodromici e 50 senza) e

dimostrerebbe che tale strumento ha valori di specificità pari

a 0.59 e sensibilità uguale a 0.98, tale da poter essere

applicato anche a popolazioni non cliniche (Klosterkotter et

al. 2001).

Dal CER è emerso che 79 pazienti hanno sviluppato la

schizofrenia al follow-up di 9,6 anni e tra questi risultavano

45

positivi per sintomi di base al tempo zero ben 77 (vedi

Tabella 1). Alcuni autori criticano le conclusioni cui è giunto

Klosterkotter (Warner et al. 2002; Peralta e Cuesta 2002), e

ritengono che l’utilità dello strumento di screening si limiti

solo a campioni clinici escludendone quindi una valenza

diagnostica per la popolazione generale. Secondo Bovet

(2002) inoltre, alcuni di questi sintomi descritti nella BSABS

in realtà sarebbero aspecifici e occorrerebbero in diverse

condizioni psicopatologiche anche in soggetti “normali”.

5.4. SIPS-SOPS

Nel 1997 McGlashan e colleghi, nell’ambito del PRIME

(Prevention trough Risk Identification, Management and

Education) all’università di Yale in New Haven (CT, USA),

hanno messo a punto la SIPS (Structured Interview for

Prodromal Sindromes), un’intervista semi-strutturata per la

diagnosi di sindromi prodromiche. Questa si avvale a sua

volta della SOPS (Scale of Prodromal Sindromes), una scala

dei sintomi prodromici, per valutare la gravità dei sintomi.

La SOPS contempla 5 sintomi psicotici positivi attenuati, 6

46

sintomi negativi, 4 sintomi generali e un’ulteriore classe di 4

sintomi di disorganizzazione del pensiero (Hawkins et al.

2004). Tutti i sintomi sono misurati in una scala da zero (non

presente) a 3 (moderato) a 5 (grave ma non psicotico) fino a 6

(grave e psicotico) (McGlashan et al. 2003).

Oltre ai 19 elementi della SOPS, il SIPS è caratterizzato da

altre quattro componenti: una versione della GAF (Global

Assessment of Functioning), la lista dei criteri del DSM IV

sul disturbo schizotipico di personalità, una scheda di raccolta

dell’anamnesi familiare per disturbi mentali, e una checklist

per determinare se siano rispettati i Criteri delle Sindromi

Prodromiche (COPS), ovvero i tre set di criteri per definire i

gruppi di soggetti in stato prodromico e uno per la psicosi

conclamata. (Miller et al. 2002).

I primi tre gruppi corrispondono ai criteri di Yung (Yung et

al. 2004):

1) presenza di sintomi positivi attenuati;

2) BLIPS;

3) familiarità e deterioramento delle funzioni sociali e/o 47

lavorative.

I pazienti che soddisfano i criteri per uno di questi gruppi ma

non a quelli per la psicosi sono quindi definiti in fase

prodromica.

Uno studio sulla validità predittiva della SIPS è stato

condotto all’Università di Yale, CT, USA, su un campione di

29 persone che avevano ricevuto una valutazione con questo

strumento (vedi Tabella 1): 16 persone erano state

considerate SIPS – (non in fase prepsicotica) e 13 SIPS +

(prepsicotici sintomatici) non trattati. A un anno di follow-up,

solo 7 dei 13 soggetti SIPS + avevano manifestato la psicosi,

dando così un valore predittivo positivo pari al 54%, una

sensibilità (psicotico/non psicotico) pari a 1.0 e una

specificità dello 0.73 (Miller et al. 2002). Lo studio, sebbene i

dati appaiano incoraggianti, ha il limite di essere stato

eseguito su un campione molto ristretto di persone, la

maggior parte delle quali positive per i sintomi attenuati, per i

quali lo strumento è risultato essere molto più affidabile

rispetto agli altri criteri. Non sono ancora disponibili invece i

48

dati relativi alle proprietà psicometriche degli strumenti dello

studio a doppio cieco PRIME (Prevention through Risk

Identification, Management and Education), che fa uso della

SIPS e della SOPS, perché in attesa di pubblicazione,

(McGlashan TH, comunicazione personale del 29 luglio

2005).

In generale, si registrano molte critiche all’attendibilità degli

strumenti finora adoperati. Non viene mai indicato, ad

esempio, l’intervallo di tempo che deve scandire la

somministrazione dei test nei pazienti. Tra gli altri, un

recente studio epidemiologico di modellizzazione di

Cougnard (Cougnard et al. 2005), effettuato su un’ipotetica

coorte di 100.000 soggetti tra i 15 e i 34 anni di età,

monitorati per 5 anni, mostra che con gli attuali strumenti di

screening sarebbe necessario monitorare ben 20000 individui

per prevenire un solo decesso correlato alla psicosi.

Cougnard mette a confronto due strategie di rilevamento

clinico:

1) l’identificazione standard dei casi di primo episodio

49

psicotico attraverso i servizi di salute mentale esistenti;

2) il programma di rilevamento precoce a livello della

popolazione generale di tutti i casi di primo episodio di

psicosi che non sono ancora stati riconosciuti come casi

conclamati dalle strutture di salute mentale.

Secondo gli Autori il test adoperato dovrebbe avere una

specificità del 90% perché il rilevamento precoce delle

sindromi prodromiche sia efficace nel prevenire gli esiti

negativi di un ritardato o mancato trattamento (morte,

ospedalizzazione e disoccupazione) rispetto al rilevamento

clinico standard.

In conclusione, a tutt’oggi persistono su questo tema i

problemi fondamentali della non estensibilità dei risultati

ottenuti con tali strumenti alla popolazione generale, quello

delle piccole dimensioni dei campioni finora monitorati e il

limite di un alto numero di falsi positivi degli strumenti

proposti.

sono piantate qui così, vanno invece menzionate nel testo, corredate di didascalie che le

50

5.5. Tabella 1: Performance dei test di screening per stati mentali a rischio di psicosi.

STRUMENTO

STUDIO REGIONESOGGETT

IDISEGNO

CRITERI DI SELEZIONE

FOLLOW-UP

ESITO IN PSICOSI(DSM IV)

PERFORMANCE TEST

CAARMSYung et al. 2004

(PACE)Australia

104 (14-30aa)

Randomizzato controllato

PACE UHR 1 anno34,6 % (36)

VP+ = 80,8%VP- = 81,8%

Sens. =0.6Spec. = 0.93

FP= n.d.FN = n.d.

BSABSKlosterkotter et al.

2001(CER)

Germania160 (18-

50aa)Prospettico-longitudinale

BSABS + PSE9 (Present State Examination)

9,6 anni 49,4% (79)

VP+ = 70%VP- = 96%Sens.= 0.98Spec.=0.59 FP = 20,6%FN = 1,3%

SIPS-SOPSMiller et al. 2002(Validity Study)

Connecticut (USA)

29 (14-25aa) Randomizzato semplice

COPS 1 anno

1) 54% dei 13 SIPS+ (7)

2) 0% dei 16 SIPS- (0)

VP+ = 54%VP- = 100%

Sens. = 1Spec. = 0.73

FP= 27%FN= 0%

La tabella 1 mostra i dati finora pubblicati sulla validità degli strumenti di screening descritti. Sono indicati per ogni

strumento il valore predittivo positivo (VP+), il valore predittivo negativo (VP-), la sensibilità (Sens.), la specificità (Spec.), la

percentuale di falsi positivi (FP) e di falsi negativi (FN).

51

5.6. Tabella 2: Studi di intervento pubblicati in soggetti a rischio di psicosi.

STUDIO STATOSTRUMENT

O DI SCREENING

SOGGETTI

DISEGNO INTERVENTOFOLLOW-

UP

ESITO IN PSICOSI (DSM

IV)

PACE(Yung et al.

2004)

Australia CAARMS59 (14-28aa) Randomizzat

o semplice

1) N= 31:6 mesi di CBT + 1-2 mg/die di RISPERIDONE

2)N=28:solo monitoraggio

6 mesi1) 9,7 %2) 35,7 %

EDIE(Morrison et

al. 2004)

Regno Unito CAARMS

58 (16-36aa) Randomizzato controllato

1) N= 37: 6 mesi CBT

2) N=23solo monitoraggio

1 anno

1)6%dei 26 che completano CBT2) 26% dei 16 che

completano monitoraggio

PRIME(McGlashan et al. 2002,

Woods et al. 2003)

Connecticut (USA)

SIPS - SOPS 60 (12-45aa)Randomizzat

o a doppio cieco

1)N=29:Placebo + CBT

2)N=31 olanzapina (5-15 mg/die) + CBT per 1 anno

1 anno1)34,5%2)16,7%

La tabella 2 mostra i dati finora pubblicati sugli studi di intervento descritti. Uno studio di intervento in fase

prepsicotica, condotto selezionando i soggetti a rischio di psicosi tramite i criteri BSABS, è in fase iniziale di

svolgimento in Colonia, Germania (Hafner et al. 2004).

52

6. L’OPINIONE DEGLI ESPERTI NELLA MEDICINA DELLE

EVIDENZE:

Dalla rassegna della letteratura qui condotta, emerge che sono

ancora scarsi i dati empirici ad elevato livello di evidenza sul

tema dell’intervento preventivo in fase prepsicotica.

La medicina basata sulle evidenze o EBM, nel tentativo di

consentire al medico di valutare quantitativamente e

sistematizzare le informazioni scaturite dall'osservazione

clinica, ha stilato una scala delle evidenze e fornisce

strumenti idonei per valutare la performance di test

diagnostici.

In Italia è comunemente adottata la Scala delle evidenze del

Programma Nazionale Linee Guida (Iovine e Morosini 2005).

La classificazione delle prove

I: basata su metanalisi o revisioni sistematiche di studi

clinici randomizzati e controllati;

II: basata su un solo studio randomizzato con disegno

adeguato;

III: prove ottenute da studi di coorte non randomizzati con

53

controlli concorrenti o storici o loro metanalisi;

IV: prove ottenute da studi retrospettivi tipo caso controllo o

loro metanalisi;

V: prove ottenute da studi di casistica ovvero serie di casi

senza gruppo di controllo;

VI: prove basate sull’opinione di esperti autorevoli o di

comitati di esperti come nel caso di conferenze di

consenso o basata su opinioni di membri del gruppo di

lavoro responsabile di una linea guida.

Si possono anche rilevare criteri generali per valutare il peso

delle evidenze ed il conseguente loro utilizzo nella

formulazione di una linea guida. E’ quindi possibile creare

una “graduazione” della validità di tali evidenze e delle

raccomandazioni di comportamento pratico che ne derivano

in rapporto alla precedente classificazione delle prove (Trenti

e Plebani 2004).

Per la forza delle raccomandazioni, dati i criteri che la

guidano si ha inevitabilmente un certo grado di soggettività

nella valutazione, che però è sempre soggettività di gruppi

54

multiprofessionali e multidisciplinari, non di singoli. Il

Programma Nazionale Linee Guida adotta la seguente

classificazione delle raccomandazioni:

A: L’esecuzione dell’intervento è fortemente raccomandata.

E’ rilevante per pazienti reali e le prove scientifiche a

sostegno sono di buona qualità o accettabili: basate su

informazioni scientifiche di livello I;

B: Comportamento od intervento raccomandato: vi sono

dubbi sul fatto che la raccomandazione debba essere

applicata sempre, ma si ritiene che la sua applicazione

debba essere considerata sempre con attenzione. Sono

basate su informazioni scientifiche di livello II o III;

C: Vi è una sostanziale incertezza a favore o contro (livello

IV);

D: L’esecuzione dell’intervento non è raccomandata;

E: L’esecuzione dell’intervento è fortemente sconsigliata.

(Iovine e Morosini 2005)

L’EBM si è sempre più affermata con la progressiva

affermazione degli studi clinici controllati (Randomized

55

Controlled Trials o RCTs) come standard di riferimento per

valutare l'efficacia di un trattamento.

Nella pratica della EBM il medico deve essere quindi capace,

in risposta ai quesiti originati dall'incontro con il paziente, di

ritrovare nella letteratura biomedica le migliori evidenze

disponibili.

Quando ciò non è possibile, come nel caso dell’intervento

precoce (in fase prodromica) nelle psicosi, può essere utile

fare riferimento alla opinione degli esperti o alle consensus

conferences.

Per “opinione degli esperti” solitamente si intende il punto di

vista di professionisti che hanno maturato esperienza e

conoscenza verso una particolare pratica medica o un

particolare campo di ricerca, come ad esempio la pratica

clinica o le metodologie di ricerca. Si può quindi far

riferimento al punto di vista di una singola persona

autorevole o all’opinione comune di un gruppo di esperti.

Agli esordi della EBM l'opinione degli esperti veniva

identificata come la forma meno affidabile di evidenza

56

sull’efficacia degli interventi, e quindi era posizionata al

livello più basso nella gerarchia dei “livelli di evidenza”.

Ultimamente, però, si fa largo la convinzione che mettere

l'opinione di esperti nella stessa scala di priorità dei livelli di

evidenza non sia più utile né appropriato perché l'opinione di

esperti è qualitativamente diversa dalle forme di evidenza

derivate dalla ricerca; l'opinione può essere identificata come

un modo di giudicare la ricerca e di interpretarla piuttosto che

come una forma più debole di evidenza (Rychetnik et al.

2004).

7. UN SONDAGGIO SULLE OPINIONI DEGLI ESPERTI NEL

CAMPO DELL’INTERVENTO IN FASE PREPSICOTICA

Si è esplorato il parere degli esperti sull’ appropriatezza degli

interventi in fase prepsicotica attraverso la somministrazione

di un questionario a differenti categorie di professionisti

proponendo differenti vignette ipotetiche, per verificare:

- se esista un consenso diffuso su questo argomento o se i

pareri varino a seconda della preparazione professionale e

57

degli interessi di gruppo

-come i pareri dipendano dalle caratteristiche dei differenti

casi presentati

7.1. Materiali e metodi

Abbiamo inviato un’email ai 1265 membri dell’International

Psychosis Association (IEPA, http://www.iepa.org.au),

registrati con un indirizzo email nell’estate del 2004. L’email

conteneva un link e una password per accedere a un sito web

dedicato per permettere ai soci di completare un questionario

on-line (il questionario è consultabile in Appendice). Dopo

un mese è stato inviato un sollecito. Il Comitato Etico

Provinciale di Modena ha preso visione del protocollo della

ricerca e lo ha approvato. Il questionario raccoglieva anche

dati sociodemografici e professionali dei compilatori. Ai soci

è stato chiesto di rispondere a domande a risposta multipla e

di tipo Likert a proposito della loro opinione su questioni

generali sulla psicosi e interventi precoci. Veniva poi

presentato l’ipotetico caso di un ventiseienne preoccupato per

via dell’esito positivo a un test diagnostico “infallibile”,

58

capace di predire il futuro sviluppo di psicosi, ma non n

grado di predire quando essa sarebbe sopraggiunta. L’uomo,

sulla base della valutazione clinica, non soffre correntemente

di un disturbo psichiatrico diagnosticabile né di un

deterioramento funzionale, ma chiede consigli sul risultato

del test (COND 1). Ai soci dell’IEPA è stato chiesto se, in

una tale situazione, avrebbero suggerito al soggetto di ridurre

i fattori di stress, di monitorare regolarmente lo stato psichico

del soggetto, di attuare interventi psicologici o farmacologici.

In una successiva sezione del caso è stata aggiunta la

richiesta da parte del protagonista di fare qualcosa di attivo

nel tentativo di scongiurare l’incombente sopraggiungere

della psicosi (COND 2), e nell’ultima parte (COND 3), è

stata aggiunta l’informazione che il protaconista ha mostrato

un deterioramento funzionale e ansia nei precedenti 3 mesi,

seppur a livello subclinico.

I risultati sono stati analizzati usando il pacchetto statistico

SPSS per Windows versione 10.0. Sono state eseguite

statistiche descrittive, analisi delle correlazioni, analisi della

59

varianza (ANOVA) con post-hocs di Tukey, e analisi della

varianza con misure ripetute.

7.2. Risultati

E’ stato completato un totale di 325 questionari, con un

indice di risposta valido pari a 25.7 %. L’età media dei

partecipanti era di 43.1 anni (DS 10.38); il 50.2% (163) erano

maschi. Il 40.0% del totale (130) erano psichiatri, il 23.4%

(76) psicologi, 15.1% (49) infermieri, e il 21.5% (70)

apparteneva ad altri gruppi professionali (terapisti

dell’occupazione , educatori, medici generici).

Poco più della metà del campione (52.3%: n=170) ha

espresso l’opinione che le esperienze psicotiche facciano

parte di un continuum con le esperienze normali, piuttosto

che essere qualitativamente differenti da esse.

Gli psicologi erano molto più propensi che gli altri gruppi

professionali ad appoggiare quest’opinione (n=56 o 73.7% vs

n=52 o 40% degli psichiatri, n=25 o 51% degli infermieri, e

n=37 0 52.9% degli altri professionisti: Chi=22.92, df= 6,

p=0.001). Il 52.6% (171), degli intervistati riteneva che la

60

persistenza di un episodio psicotico conclamato non trattato

produca danni encefalici potenzialmente irreversibili, dando

un indice di circa 4 in una risposta tipo Likert alla domanda:

<Quanto sei convinto che la persistenza di un episodio

psicotico conclamato non trattato sia neurotossico, che cioè

produca un danno al cervello potenzialmente irreversibile?>

(1 per niente convinto – 7 completamente convinto). Il ruolo

professionale ha avuto un peso significativo nella

formulazione di questo giudizio. Gli psicologi erano meno

concordi rispetto agli altri nel considerare la psicosi come

neurotossica [F (3.321) = 11.332, p<0.000], con un indice

medio di 3.29 (DS 1.75), vs il 4.65 (DS 1.68) degli

psichiatri (Tukey post-hoc p<0.000), il 4.47 (DS 1.58), degli

infermieri (p=0.001), e il 4.16 (DS 1.57) degli altri

professionisti (p=0.009).

Il giudizio di una differenza qualitativa tra le esperienze

psicotiche e quelle normali correlava positivamente al

giudizio di neurotossicità, anche controllando per il ruolo

professionale (r=.144, df 322, p=0.009). Oltre un terzo dei

61

compilatori (120, 36.9%) credeva che gli strumenti di

screening attualmente disponibili per gli stati ad alto rischio

di sviluppo di psicosi necessitino di essere perfezionati

attraverso studi osservazionali prima che siano usati per studi

di intervento. Tra i professionisti che hanno risposto, 41

(12.6%) pensano che i test di screening oggi disponibili

permettano di proporre con sicurezza interventi diretti alla

popolazione generale, 129 (39.7%) ritengono che possano

essere utilmente adoperati in ambito clinico generale e 101

(31.1%) nel campo della ricerca. Solo 82 (25.7%) dei soci

dell’IEPA che hanno risposto ritengono che gli interventi

precoci per i primi episodi di psicosi ormai conclamate

debbano essere eseguiti in normali centri di salute mentale

per comunità; 201 (61.8%) ritengono che siano necessari dei

servizi specializzati indipendenti.

La seguente tabella (vedi Tabella 3) mostra i numeri assoluti

e le percentuali di coloro che hanno risposto, suddivisi per

categoria professionale, che considerano appropriati i

possibili interventi nella condizione pre-psicotica dipinta nel

62

caso-scenario nelle sue varie condizioni.

7.3. Tabella 3: Interventi considerati appropriati da 325 soci della IEPA per il protagonista dell’ipotetico caso descritto in fase prepsicotica.

63

CONSIGLIO DI RIDURRE I FATTORI DI STRESS

CONSIGLIO DI

MONITORARE LO STATO

PSICHICO

CONSIGLIO DI

INTERVENTI PSICOLOGICI

CONSIGLIO DI INTERVENTI

FARMACOLOGICI

COND 1: certa prognosi di futura psicosi, attualmente senza ansia e deterioramento funzionale

Totale

PsichiatriPsicologiInfermieri

Altri

196 (60.3%)

73 (56.2%)45 (59.2%)32 (65.3%)46 (60.3%)

270 (83.1%)

105 (80.8%)68 (89.5%)45 (91.8%)52 (74.3%)

127 (39.1%)

52 (40.0%)30 (39.5%)20 (40.8%)25 (35.7%)

31 (9.6%)

23 (17.7%)0

3 (6.1%)5 (7.1%)

COND 2: come prima, più spontanea richiesta del protagonista di fare qualcosa attivamente per prevenire l’insorgere della psicosi.

Totale

PsichiatriPsicologiInfermieri

Altri

241 (74.5%)

96 (73.8%)51 (67.1%)39(79.6%)56 (80.0%)

283 (87.1%)

113 (86.9%)69 (90.8%)46 (93.9%)55 (78.6%)

193 (59.4%)

71 (54.6%)47 (61.8%)32 (65.3%)43 (61.4%)

54 (16.6%)

31 (23.8%)8 (10.5%5 (10.2%)10 (14.3%)

COND 3: come nella ondizione due, più moderato deterioramento funzionale negli ultimi tre mesi, umore deflesso e irritabilità, ma non depressione clinicamente diagnosticabile o psicosi.

Totale

PsichiatriPsicologiInfermieri

Altri

266 (81.8%)

100(76.9%)62 (81.6%)44 (89.8%)60 (85.7%)

294 (90.5%)

116 (89.2%)72 (94.7%)47 (95.9%)59 (84.3%)

274 (84.3%)

103 (79.2%)67 (88.2%)46 (93.9%)58 (82.9%)

139 (42.8%)

78 (60.0%)22 (28.9%)17 (34.7%)22 (31.4%)

Ogni intervento è stato analizzato come variabile dipendente in analisi della varianza a misure ripetute avendo come fattore entro soggetti le tre condizioni e come fattore tra soggetti la categoria professionale. Tutte le analisi complessive sono significative per p<0.000, con il fattore entro soggetti che esercita un

effetto significativo (p<0.000) in tutte le analisi, e il fattore tra soggetti, che esercita un effetto significativo solo per il consiglio di un intervento farmacologico (p=0.031).

64

C’era una correlazione significativa tra ritenere che una

psicosi non trattata sia neurotossica e il giudizio che sia

appropriato proporre interventi farmacologici anche in una

fase pre-psicotica senza sintomi nè deterioramento funzionale

(COND 1); ciò rimaneva vero anche controllando le risposte

in base ai ruoli professionali (r= 147, df= 322, p=0.008).

Sono state eseguite analisi della varianza a misure ripetute sul

giudizio di appropriatezza dei singoli interventi, avendo come

fattore entro soggetti le tre condizioni della vignetta e come

fattore tra soggetti, il ruolo professionale. Tutte le analisi

complessive sono significative per p<0.000, con il fattore

entro soggetti che esercita un effetto significativo (p<0.000)

in tutte le analisi, indicando che, man mano la condizione

descritta peggiora dal punto di vista clinico o si aggiunge una

richiesta esplicita di intervento attivo, i soggetti considerino

appropriati interventi più intensi. Solo per interventi

farmacologici il fattore tra soggetti, cioè il ruolo

professionale di appartenenza, esercita un effetto significativo

sulle risposte, giacché gli psichiatri più degli altri gruppi

65

professionali considerano il trattamento farmacologico più

appropriato (p=0.031).

7.4.Conclusioni

Per quanto ci risulta, questo è il primo studio che esplora il

possibile impatto del ruolo professionale e di concezioni

generali sulla psicosi sulla valutazione dell’appropriatezza

degli interventi di prevenzione delle psicosi in fase pre-

psicotica.

Si è riscontrata un’ampia e significativa variabilità di punti di

vista su concezioni di fondo sulla psicosi e a proposito degli

interventi precoci. Questo è vero, per esempio, rispetto al

concepire le esperienze psicotiche differenti in modo

qualitativo dalle esperienze normali e sull’ipotizzata

neurotossicità degli stati psicotici. Questi aspetti possono

influenzare la valutazione dell’appropriatezza degli

interventi, soprattutto quelli di tipo farmacologico, come i

risultati da noi ottenuti suggeriscono.

Come previsto, gli psichiatri sono più inclini a adottare

opinioni coerenti con un approccio di tipo medico-biologico,

66

come considerare la psicosi uno stato discretamente

differente dalla normalità, che potenzialmente causa

alterazioni strutturali del cervello irreversibili, e per cui è

appropriato un trattamento farmacologico anche nella fase

pre-psicotica.

Nella nostra indagine abbiamo semplificato la complessità

etica delle strategie di prevenzione indicata proposte negli

stati prepsicotici, attraverso l’eliminazione “magica” dell’

imperfezione delle qualità psicometriche degli strumenti di

screening attualmente disponibili, che implica un inevitabile

trattamento di falsi positivi (Larsen et al.2001; Heinimaa &

Larsen 2002; Warner 2003).

Questo è stato ottenuto presentando vignette in cui il cliente

che chiede il consulto risulta positivo ad un immaginario test

di screening “perfetto“. Malgrado questa semplificazione, è

stato trovato un limitato consenso tra professionisti di varie

categorie circa quali interventi fossero più appropriati nelle

fasi prepsicotiche, e la raccomandazione di impiegare un

intervento farmacologico correla al ruolo professionale di

67

coloro che hanno risposto. Le opinioni degli esperti sono

eterogenee, specialmente per quanto concerne gli interventi

farmacologici, ma sembra siano influenzate da fattori

identificabili e dipendono dalle condizioni della vignetta

presentata.

Infatti, le risposte su quali interventi fossero appropriati nelle

vignette proposte hanno seguito una chiara gradazione,

essendo influenzate da una esplicita richiesta del cliente di un

intervento e, inoltre, dalla presenza di ansia e deterioramento

funzionale. Un’alta percentuale di approvazione (>80%) e

buon consenso tra i ruoli professionali sono stati trovati solo

per la raccomandazione di modificare lo stile di vita

riducendo i fattori stressanti nella vignetta più grave.

Siamo consapevoli dei limiti di questo studio esplorativo. Ci

si potrebbe domandare se essere soci dell’International Early

Psichosis Association rifletta la reale perizia sui temi

indagati: certamente è frutto di interesse e impegno specifico.

Il tasso di risposta ottenuto è limitato e probabilmente

influenzato da una selezione personale, ciò nonostante

68

abbiamo raccolto più di trecento opinioni di esperti.

Crediamo peraltro che un campione selezionato

differentemente o un tasso di risposta più elevato

difficilmente annullerebbe l’eterogeneità delle opinioni

riscontrate. Poiché il questionario faceva riferimento a casi

ipotetici, il comportamento degli esperti nella reale pratica

clinica potrebbe essere differente, ma in questo studio

eravamo interessati all’opinione degli esperti e non alla

pratica clinica reale, che potrebbe essere differente.

Finché la disponibilità di evidenze di maggiore qualità non

permetteranno la stesura di linee guida uniformemente

accettate, la pratica clinica avrà la necessità di considerare le

opinioni degli esperti. Se esse sono diverse, come mostra il

nostro studio, bisognerebbe capire quali sono i fattori che le

influenzano. Ulteriori studi come questo potrebbero aiutare a

capire i criteri di giudizio che formano le opinioni dei

professionisti coinvolti in argomenti così eticamente rilevanti

e potrebbero aiutare a mostrare come le evidenze esistenti si

traducano in opinioni degli esperti.

69

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Yung AR, Philips LJ, Yuen HP, McGorry PD: Risk factor for

psychosis in an ultra high-risk group: psychopatology and

clinical features. Schizophrenia Research 2004; 67: 131-

142.

89

9. APPENDICE

MODENA SURVEY ON EARLY INTERVENTION IN PSYCHOSIS (MOSEI)

Age in years: I_I_I

Gender (M,F) : I_I

Professional Role:- psychiatrist I_I- psychologist I_I- occupational therapist I_I- social worker I_I- nurse I_I- general practitioner I_I- other (specify) I_________________________________I

Years of experience of working with psychiatric patients: I_I_I

Member of the following group: - IEPA I_I- Psychiatrist Emilia Romagna I_I- General Practitioner province of Modena I_I

Approx numbers of papers about psychosis you have read in the last year:

- 0 I_I- 1-5 I_I- 6-20 I_I- 21-50 I_I- more than 50 I_I

Specify experience in clinical work or the research fieldin early intervention in psychosis

90

- None I_I- Yes, clinical I_I- Yes, research I_I- Shared research and clinical role I_I

QUESTION 1

In your opinion, psychotic experiences (choose that which you feel to be more appropriate):

- Belong to a continuum with no sharp qualitative step from normality to disorder, it is just a matter of degree and impact on functioning I_I

- Represent experiences qualitatively different from normality I_I

QUESTION 2

To what degree you are convinced that the persistence of an untreatedfull-blown psychotic episode is neurotoxic, i.e. produce potentiallyirreversible brain damage?(1 not at all convinced - 7 completely convinced)

- 1 I_I- 2 I_I- 3 I_I- 4 I_I- 5 I_I- 6 I_I- 7 I_I

91

QUESTION 3 In your opinion, current psychometric characteristics of screening instrumentsfor mental states at risk for developing psychosis allow us to safely (you can choose more than one that you think appropriate):

- propose interventions addressed to the general population I_I- propose interventions in general clinical settings I_I- propose interventions only in research settings I_I- need to be refined through observational studies without "active" interventions before using them for intervention studies I_I

QUESTION 4

Imagine that a psychometric instrument is available, allowing you to predictwith certainty and without possibility of mistake, the future development ofpsychosis, i.e. with a predictive value of 100%, no false positive, no falsenegative (we know that this is very very unlikely but for the questionimagine that such an instrument exist), but not able to predict when thisexactly will happen.An adult man, 26 y.o., consults you professionally. He has been foundpositive using the test. He is not in a distressed state and doesn't show,after clinical interview, signs of psychological disturbance apart fromworrying about the fact that he has been found positive to that instrument.He asks your professional advice on this matter. You suggest (you can choosemore than one if you think that appropriate):

- trying to reduce stressors I_I- psychological intervention I_I- pharmacological intervention I_I- regular monitoring of the mental state (regardless of the frequency you would suggest) I_I- to do nothing I_I- other (specify): I__________________________________I

92

QUESTION 5

If the young person adds that he wants to do something active trying topositively influence the impact of the impending illness, would yourrecommendation change?

- Yes I_I- No I_I

If your answer is "yes" tick what you would suggest(you may choose more than one)

- trying to reduce stressors I_I- psychological intervention I_I- pharmacological intervention I_I- regular monitoring of the mental state (regardless of the frequency you would suggest) I_I- to do nothing I_I- other (specify): I__________________________________I

QUESTION 6

If that person in addition to wanting to do something active in order toinfluence this negative outcome, shows non-specific signs of psychologicaldistress, low mood and irritability (but not clinically significantdepression) and a moderate decrease in functioning in the last three months,would you recommendation change?

- Yes I_I- No I_I

If your answer is "yes" tick what you would suggest(you may choose more than one)

- trying to reduce stressors I_I- psychological intervention I_I- pharmacological intervention I_I- regular monitoring of the mental state

93

(regardless of the frequency you would suggest) I_I- to do nothing I_I- other (specify): I__________________________________I

QUESTION 7

In your opinion, interventions in first psychotic episodes are best implemented:

- in normal community mental health centres I_I- in dedicated specialized centres I_I- other (specify): I__________________________________I

You may add here comments about this survey or its topic:

94

10. RINGRAZIAMENTI

Ringrazio il Prof. Marco Rigatelli e il Dott. Gian Maria

Galeazzi per la professionalità e la disponibilità con le quali

mi hanno sostenuto nel laborioso cammino della stesura della

tesi di laurea.

95