ebcr ikhsan-pediatric-slide show
DESCRIPTION
An Evidence-Based Case Report (EBCR) slideshow about the efficacy of Lactobacillus for diarrhea in children. I made this during the pediatric rotation.TRANSCRIPT
Penggunaan Lactobacillus acidophilus utk mempercepat penyembuhan diare pada anak
Ikhsan*, Devaera Yǂ
EBCR:
* Program Studi Pendidikan Dokter, Fakultas Kedokteran, Universitas Indonesia
ǂ Departemen Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran, Universitas Indonesia
Ilustrasi kasus • An. R, ♂, usia 2 bln, BAB cair sejak 10 hari SMRS (warna
kuning, 2-8 x/hari, lendir disertai lendir, tanpa darah) demam, mual, muntah disangkal. Nafsu makan baik, penurunan BB 500 g (7 kg 6,5 kg). Saat pemeriksaan pasien tampak ingin minum, BAK lancar, warna kuning cerah, sering.
• 1 bulan SMRS diare berair, frekuensi >3 kali/hari, namun sembuh dalam 1 hari saja. tidak ada riwayat BAB berdarah
• Lahir cukup bulan s.c. berat lahir 3300 g, langsung menangis, tidak ada kelainan
• Hanya diberi asupan ASI sejak lahir ; sudah imunisasi BCG & DTP. Sudah bisa tengkurap & mengangkat kepala. Tidak ada anggota keluarga yang sedang sakit.
Ilustrasi kasus | Latar Belakang | Metodologi | Hasil | Diskusi | Kesimpulan
Ilustrasi kasus • PF: CM, TSS, kesan gizi cukup ( BB 6,5 kg; PB 62 cm)
kurva WHO >-1Z-score.TTV d.b.n. kedua mata agak cekung, konjungtiva tidak pucat, sklera tidak anemis, bibir lembab, mukosa bukal lembab, bising usus meningkat, dan turgor kulit cukup.PF lainnya d.b.n. Hasil lab d.b.n.
• Diagnosis: diare akut dehidrasi ringan sedang
• Tx bangsal : IVFD KAEN1B, Orezinc® 1x1 sachet/hari, serta Lacto B® 2x1 sachet/hari.
Ilustrasi kasus | Latar Belakang | Metodologi | Hasil | Diskusi | Kesimpulan
Latar Belakang Ilustrasi kasus | Latar Belakang | Metodologi | Hasil | Diskusi | Kesimpulan
• Diare :
penyebab kematian pada anak
The World Health Report 2003, WHO, Geneva
Latar Belakang Ilustrasi kasus | Latar Belakang | Metodologi | Hasil | Diskusi | Kesimpulan
• Prinsip tatalaksana diare pada anak
– Nutrisi yang adekuat
– Rehidrasi sesuai derajat rehidrasi
– Pemberian zinc
– Pemakaian antibiotik tanpa indikasi
– Pemakaian adsorban (kaolin, pectin)
– Pemakain antimotilitas (loperamide)
– ? Pemakaian probiotik?
Latar Belakang Ilustrasi kasus | Latar Belakang | Metodologi | Hasil | Diskusi | Kesimpulan
• Probiotik?
• Lacto-B Lactobacillus acidophilus
• MIMS: Treatment of diarrhoea and lactose intolerance
Philips ML. Gut reaction: Environmental effects on the human microbiota. Environ Health Perspect. 2009; 117(5):A198-A205
Pertanyaan Klinis • Apakah penggunaan Lactobacillus acidophilus
dapat mempercepat penyembuhan diare pada anak?
• P : Children with acute diarrhea
• I : Lactobacillus acidophilus
• C : -
• O : Healing/length of hospital stay/morbidity
Ilustrasi kasus | Latar Belakang | Metodologi | Hasil | Diskusi | Kesimpulan
Metodologi Kriteria eksklusi
– Bukan artikel dalam 5 tahun terakhir
– Bukan pada manusia
– Bukan dalam bahasa Inggris
– Bukan laporan penelitian
– Diare yang disebabkan infeksi bakteri
– Objek penelitian menderita gizi
buruk/kurang
– Tidak terdapat teks lengkap yang gratis
– Level of evidence lebih rendah
Kriteria inklusi – Clinical trial atau
Systematic Review
– Objek penelitian pada anak
Ilustrasi kasus | Latar Belakang | Metodologi | Hasil | Diskusi | Kesimpulan
Alat pencarian Ilustrasi kasus | Latar Belakang | Metodologi | Hasil | Diskusi | Kesimpulan
Bagan Alir Penelusuran
Ilustrasi kasus | Latar Belakang | Metodologi | Hasil | Diskusi | Kesimpulan
Children with
acute diarrhoea
OR acute diarrhea
OR diarrhea
Lactobacillus
acidophilus OR
Lactobacillus
OR Probiotics
Length of
hospital stay OR
healing OR
morbidity
A
N
D
A
N
D
PubMed MEDLINE ScienceDirect GoogleScholar
57 11 221 1200
313 42
English AND
Human English NOT adult NOT
chronic NOT surgery
Bagan Alir Penelusuran
Ilustrasi kasus | Latar Belakang | Metodologi | Hasil | Diskusi | Kesimpulan
Last 5 years
Clinical trial OR Systematic review
Relevancy: Screening Title & Abstract
14
PubMed : 8 RCT, 1 systematic review
MEDLINE : 2 RCT
SciDirect : 1 RCT
GoogleSccholar:3 RCT,1 sys review
19 3 99 169
2 1 20
OCEBM Levels of Evidence Working Group*. “The Oxford 2011 Levels of Evidence”. Oxford Centre for Evidence-Based Medicine. http://www.cebm. net/index.aspx?o=5653
Hasil Pencarian
Ilustrasi kasus | Latar Belakang | Metodologi | Hasil | Diskusi | Kesimpulan
Telaah Kritis Komponen penilaian Salari P, et.al Applegate JA, et.al
1. PICO jelas + +
2. Missed literature + (English only) - (All languanges)
3. Kriteria inklusi & eksklusi
Trials, children, Uncontrolled, Different
goals
RCT, Anak <5 tahun, diare akut, Outcome: mortality, hospitaliza
-tion, severity, duration No breastfed, Not all etiology, Antibiotic, Not probiotics alone
4. Validitas literatur Jadad score (17)High(3)low GRADE guidelines (8)low/moderate
5.Similar from each study /Heterogenity
Cochrane Q-Test Non-heterogen : durasi
demam (P = 0.7116) Heterogen (P<0.0001)
Durasi diare: Average difference -14.0
6. Pemaparan hasil Foster size plot + Funnel
bias plot Foster size plot
Ilustrasi kasus | Latar Belakang | Metodologi | Hasil | Diskusi | Kesimpulan
OCEBM Levels of Evidence Working Group*. “The Oxford 2011 Levels of Evidence”. Oxford Centre for Evidence-Based Medicine. http://www.cebm. net/index.aspx?o=5653.
Diskusi
Salari, et.al • PICO jelas: P: diarrhea, I: probiotics, O: actual benefit di
abstrak
• kriteria inklusi & ekslusi jelas artikel berbahasa inggris saja
• 17/20 artikel berkualitas tinggi (Jadad Score >2)
• Foster plot (heterogenecity) & Funnel plot (Bias)
• Non-heterogen dan unlikely bias pada indikator durasi demam saja (The Cochrane Q-test P = 0.7166)
• Heterogen (P<0.0001) : durasi diare, durasi muntah, jumlah tinja, lama rawat inap
• Tidak ada bias finansial
Ilustrasi kasus | Latar Belakang | Metodologi | Hasil | Diskusi | Kesimpulan
Diskusi
Applegate, et.al • PICO jelas: P: diarrhea, I: probiotics, O: actual benefit di
abstrak
• kriteria inklusi & ekslusi jelas artikel berbahasa inggris saja
• artikel berkualitas low to moderate (GRADE guidelines)
• Foster plot (heterogenecity)
• Non-heterogen pada indikator durasi diare saja (low quality)
• Bill &Melinda Gates Foundation – UNICEF
Ilustrasi kasus | Latar Belakang | Metodologi | Hasil | Diskusi | Kesimpulan
Diskusi Salari, et.al “there is still doubt and no sufficient evidence for the
efficacy of probiotics in different types of diarrhea in children or adults”
Applegate, et.al “there is no evidence for mortality. There is no evidence
for an effect on diarrhea hospitalizations. Diarrhea duration & stool frequency are mild outcomes with low & moderate/low quality evidence”
Ilustrasi kasus | Latar Belakang | Metodologi | Hasil | Diskusi | Kesimpulan
Diskusi Systematic Review Salari, et.al dibanding Applegate, et.al:
• Applegate, et.al tidak terbatas bahasa Inggris
• Salari et.al banyak artikel dengan kualitas Tinggi (17/20) Jadad score
• Applegate, et.al low /low to moderate quality (8) GRADE guidelines
• foster size plot & funnel bias plot pada Salari et.al
o Non-heterogen : durasi demam (Salari, et.al)& durasi diare (Applegate, et.al)
o Tidak ada kecocokan untuk perubahan rawat inap
o Terdiri dari bebeberapa RCT dari beberapa wilayah dengan beberapa macam pasien sesuai dgn pasien
Ilustrasi kasus | Latar Belakang | Metodologi | Hasil | Diskusi | Kesimpulan
Diskusi Lacto-B® : Rp 140.000,00/box
isi 40 sachet
Orezinc® : Rp 10.000,00/box isi 10 sachet 10mg/sachet
Ilustrasi kasus | Latar Belakang | Metodologi | Hasil | Diskusi | Kesimpulan
*http://apotik.berkahanugrah.net/ **MIMS Indonesia. "Lacto-B". 2013 (Disitasi : Okt 2013). Dapat diunduh dari: http://www.mims.com/Indonesia/drug/info/Lacto-B/?q=Lacto-B&type=brief
Anak R penggunaan 10 hari 1x1 sachet Orezinc® 10 sachet 2x1 sachet Lacto-B® 20 sachet
-Orezinc® saja: Rp 10.000,00 -Orezinc®+Lacto-B® :
Rp 80.000,00-Rp 150.000,00
Kesimpulan
Preparat oral probiotik Lactobacillus acidophilus:
• bermanfaat menurunkan durasi demam & kemungkinan efek penurunan durasi diare.
• Tidak bermanfaat mempercepat penyembuhan pasien/menurunkan lama rawat inap
• Tidak harus diberikan pada pasien ini.
Ilustrasi kasus | Latar Belakang | Metodologi | Hasil | Diskusi | Kesimpulan
Daftar Pustaka
1. World Health Organization. The Treatment of diarrhoea: a manual for physicians and other senior health. 4th rev. Geneva: WHO Press; 2005. p.3-16
2. World Health Organization. Pedoman pelayanan kesehatan anak di rumah sakit rujukan tingkat pertama di kabupaten/WHO. Jakarta: WHO Indonesia; 2008. h.131-42
3. Sastroasmoro S, (ed.) et.al. Panduan pelayanan medis departemen ilmu penyakit anak RSCM. Jakarta: RSCM; 2007.h.75-9
4. Patel A, Mamtani M, Dibley MJ, Badhoniya N, Kulkarni H. Therapeutic Value of Zinc Supplementation in Acute and Persistent Diarrhea: A Systematic Review.PLoS ONE. 2010; 5(4): e10386. doi:10.1371/journal.pone.0010386
Daftar Pustaka 5. Agustina R, Lukito W, Firmansyah A, Suhardjo HN, Murniati D,
Bindels J. The effect of early nutritional supplementation with a mixture of probiotic, prebiotic fiber and micronutrients in infants with acute diarrhea in Indonesia. Asia Pac. J. Clin. Nutr., 2007; 16(3), 435-42.
6. Lee MC, Lin LH, Hung KL, Wu HY: Oral bacterial therapy promotes recovery from acute diarrhea in children. Acta Paediatr Taiwan. 2001; 42:301-305.
7. Misra S, Sabui TK, Pal NK. A randomized controlled trial to evaluate the efficacy of Lactobacillus GG in infantile diarrhea. J. Pediatr. 2009; 155:129-32
8. Straus SE, Glasziou P, Richardson WS, Haynes RB. Evidence-based medicine: How to practice and teach it. 4th ed. Edinburgh: Churchill-Livingstone Elsevier; 2011.p.98-108.
Daftar Pustaka
9. Medical Education Unit. Clinical epidemiology & evidence-ased medicine 2011-2012 : Exercise book. Jakarta: MEU FKUI; 2012.p.62-3.
10. OCEBM Levels of Evidence Working Group*. “The Oxford 2011 Levels of Evidence”. Oxford Centre for Evidence-Based Medicine. http://www.cebm. net/index.aspx?o=5653.
11. Salari P, Nikfar S, Abdollahi M. A meta-analysis and systematic review on the effect of probiotics in acute diarrhea. Inflamm Allergy Drug Targets.2012; 11(1):3–14
12. Jadad AR, et.al. McQuay. Assessing the quality of reports of randomized clinical trials: Is blinding necessary?.Control. Clin. Trials.1996;1(17):1-12
Daftar Pustaka
13. Applegate JA, Walker CLF, Ambikapathi R, Black RE. Systematic review of probiotics for the treatment of community-acquired acute diarrhea in children. BMC Public Health. 2013; Suppl 3(13): S16
14. Moal VLL, Sarrazin-Davila LE, Servin AL. An experimental study and a randomized double-blind placebo-controlled clinical trial to evaluate the antisecretory activity of Lactobacillus acidophilus strain LB against nonrotavirus diarrhea. Pediatrics..2007;120:e795
15. Teran CG, Teran-Escalera CN, Villarroel P. Nitazoxanide vs probiotics for the treatment of acute rotavirus diarrhea in children: a randomized single-blind controlled trial in Bolivian children. Int. J. Infect. Dis., 2009; 13, 518-23