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Klinische Medizin

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Prof. Dr. Hans Behrbohm

ARTIKELSAMMLUNG

zum Thema

„Speicheldrüsen“

Prof. Dr. Hans Behrbohm

Artikelreihe zum Thema „Speicheldrüsen“

Verlag: OEMUS MEDIA AGHolbeinstraße 2904229 Leipzig

Projektbetreuung: Heike Isbaner

Satz/Layout: Dipl.-Des. Jasmin Hilmer

© Prof. Dr. Hans Behrbohm/OEMUS MEDIA AGAlle Rechte vorbehalten. Vervielfältigung, auch auszugsweise, nur mit schriftlicher Genehmigung des Verlages und/oder des Autors.

_ Chefarzt der Abteilung für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde und Plastische Operationen an der Park-Klinik Weißensee, einem akademischen Lehrkrankenhaus der Charité (www.park-klinik.com)

_ Zugleich Niederlassung am Kurfürstendamm 61 (www.ku61.de)

_ Besondere Tätigkeitsschwerpunkte: plastische, rekonstruktive und ästhetische Gesichtschirurgie, funktionell-ästhetische Chirurgie der Nase, endoskopische Mikrochirurgie der Nasennebenhöhlen und der Schädelbasis, Entwicklung des Konzeptsder Biostatischen Chirurgie der Nase (www.ku61.de/nase_sanft.pdf)

_ Publikationen: 3 Lehrbücher im Thieme-Verlag, Stuttgart, New York, zahlreiche Monografien und über 100 wissenschaftliche Originalarbeiten (www.thieme.de)

_ Gründungs- und Vorstandsmitglied des Privat-Instituts für Medizinische Weiterbildung und Entwicklungen Berlin e.V.(www.imwe-berlin.de)

_ Auszeichnungen: Humboldt-Preis der Humboldt-Universität zu Berlin, First Prize Award der British Medical Association, Medal of the All India Rhinologic Society

_ Gesellschaften: Norddeutsche Gesellschaft für Otorhinolaryngologie und zervikofaziale Chirurgie (Präsident 2001/2002), European Academy of Facial Plastic Surgery, American Academy of Facial Plastic and Reconstructive Surgery, Deutsche Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Kopf- und Halschirurgie, Internationale Gesellschaft für ästhetische Medizin


Erkrankungen der Speicheldrüsen – ein Buch mit 7 Siegeln?Teil I – Medizin zwischen Befunden und Symptomen_Prof. Dr. Hans Behrbohm

Erkrankungen der Speicheldrüsen – die Tumoren Teil II – Diagnostik und Chirurgie mit dem 7. Sinn_Prof. Dr. med. Hans Behrbohm, Dr. med. Heiko Birke,

Dr. med. Gabriele Behrbohm

Erkrankungen der SpeicheldrüsenTeil III – Chirurgie des gelähmten Gesichtes_Prof. Dr. med. Hans Behrbohm

Erkrankungen der SpeicheldrüsenTeil IV – Hints & Tricks_Prof. Dr. Hans Behrbohm

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_Die Diagnostik von Erkrankungen der großenSpeicheldrüsen ist ein spezielles Feld in der HNO,welches dem Arzt zuweilen eine „harte Nuss“ zuknacken gibt. Einerseits begegnen uns die Speichel-drüsenerkrankungen per se, z.B. in Form von loka-len Veränderungen wie Entzündungen, Tumorenoder Zysten, andererseits sind Speicheldrüsen einempfindlicher Indikator für eine Reihe verschiede-ner Veränderungen und Erkrankungen des Gesamt-organismus. Die Steuerung der Speichelsekretion und des Funk-tionszustandes des Parenchyms erfolgt über dasvegetative Nervensystem. Je nach Überwiegen ei-ner adrenergen oder cholinergen Stimulation derAzinuszellen werden mehr Proteine bzw. Elektrolyteund Wasser sezerniert. Bei der Sialadenose bei-spielsweise führt eine überwiegend adrenerge Sti-mulation durch eine verlängerte Lagerungsphaseder Sekretgranula zur Schwellung der Azinuszellenund damit zu einer weichen, meist indolentenSchwellung der Ohrspeicheldrüse.

Leitsymptome der Speicheldrüsenerkrankungensind die ein- oder doppelseitige Schwellung,Schmerzen und Veränderungen des Speichels.Der Ausgangspunkt jeder Speicheldrüsendiagnostikist eine gezielte Anamnese, die das Ziel hat, Zu-sammenhänge mit endokrinen Funktionsstörungen,Immunerkrankungen oder Arzneimitteln aufzuklären.Die Anamnese ist bei Erkrankungen der Speicheldrü-sen wegweisend. Hier ergeben sich bereits die Hin-weise darüber, ob eine Speicheldrüsenerkrankungper se oder eine symptomatische Mitbeteiligung imRahmen einer Stoffwechselerkrankung, z.B. bei ei-nem Diabetes mellitus, einer rheumatischen Erkran-kung, einem Eiweißmangel, einer Medikamenten-nebenwirkung oder z.B. bei eine Bulämie vorliegt.Schwellungen der Speicheldrüsen in Kombinationmit Gelenkbeschwerden weisen auf ein Sjögren-Syndrom hin. Fieber und Schmerzen sind Zeichenakuter Entzündungen. Zudem gibt es ein Prädilek-tionsalter für verschiedene Erkrankungen der Spei-cheldrüsen (Abb. 2):

Erkrankungen der Speichel-drüsen – ein Buch mit 7 Siegeln?Teil I – Medizin zwischen Befunden und Symptomen

Autor_Prof. Dr. Hans Behrbohm

Abb. 1_ Die großen Kopfspeicheldrü-

sen. 1 Glandula parotis, 2 akzessori-

sche Drüse, 3 Stenon-Gang,

4 Glandula submandibularis,

5 Proc. uncinatus, 6 Wharton-Gang,

7 Glandula sublingualis, 8 Caruncula

sublingualis,

A: M. masseter, B: M.buccinator,

C: M. mylohyoideus

Abb. 2_ Hämangiom der Parotis-

region links bei einem Säugling.

Abb. 3_ Technik der bimanuellen Pal-

pation der Speicheldrüsen. Beispiel

Gl. submandibularis et sublingualis. Abb. 2Abb. 1 Abb. 3


_ Neugeborene: Lymph- oder Hämangiome_ Schulalter: Mumps, akut-rezidivierende Parotitis_ Mittleres Lebensalter: Adenome, benigne und

maligne Tumoren, Sialadenosen_ Höheres Lebensalter: steigender Anteil von Malig-

nomen

_Anamnese

_ Schwellungen: wann, wie oft, nach dem Essen?_ Mundtrockenheit: seit wann, wechselnd?_ Andere (systemische) Erkrankungen: z.B. Rheuma,

Gelenk- und Augenerkrankungen?_ Arzneimittel: Alkohol, Kontrazeptiva, Antihy-

pertensiva, Sympatho- und Parasympatholytikabzw. Parasympathomimetika, �-Rezeptoren-blocker, Psychopharmaka, Kardiaka

_Basisdiagnostik

Bei dem Verdacht auf eine Speicheldrüsenerkran-kung sollte der Arzt eine genaue Inspektion und Pal-pation durchführen und sich dabei die Fragen stellen:_ Bestehen allgemeine Entzündungszeichen (Rubor,

Dolor, Tumor, Calor)?_ Besteht eine einseitige, beidseitige, diffuse, um-

grenzte, schmerzhafte, weiche, harte, verschieb-liche, nicht verschiebliche Schwellung?

_ Sind vergrößerte Lymphknoten zu tasten?Inspektion und Palpation haben im Seitenvergleichstattzufinden. Bei der Palpation ist bimanuell vorzu-gehen.Die Palpation ist deshalb so wichtig, weil etliche Er-krankungen einen charakteristischen Tastbefundbieten. So findet sich z. B. bei der Sialadenose eine dif-fuse, weiche Schwellung der gesamten Drüse. Für daspleomorphe Adenom z. B. ist die indolente, derbe um-schriebene Schwellung mit höckriger Oberflächecharakteristisch. Das Zystadenolymphom bietet im Gegensatz dazueinen weicheren, manchmal zystischen Widerstandbei der Palpation. Mit einiger Erfahrung ist eine ge-naue, bimanuale Palpation mit entspannten Halsfas-zien, d.h. zum Untersucher gebeugten Kopf, nach

eigenen Erfahrungen kaum ungenauer als die Sono-grafie (Abb. 3).

_Leitsymptome

Die genannten Leitsymptome weisen auf eineSpeicheldrüsenerkrankung hin. Aus ihnen lässtsich jedoch nur bedingt auf deren Ursacheschließen.

Schwellung:_ einseitig (z.B. Tumor) oder doppelseitig

(z. B. Systemerkrankung)?_ ganze Drüse (z.B. Sialadenose) oder Anteile

geschwollen (z. B. Mischtumor)?_ Wachstumsgeschwindigkeit?

schnell (z.B. maligner Tumor) oder langsam (z. B. benigner Tumor, aber auch adenoid-zystisches Karzinom)

Schmerz: _ meist bei akuten, chronisch-rezidivierenden

Entzündungen, weniger bei Tumoren, Heer-fordt-Syndrom, Sialadenosen und Tumoren

Speichel:_ klar _ trüb (Sialadenitis)_ eitrig (akute Entzündung)_ flockig, milchig (chronisch-rezidivierende Ent-

zündung)

Abb. 4_ Pleomorphes Adenom

der Gl.parotis rechts bei einer

69-jährigen Patientin.

Abb. 5_ Zyste der Gl. parotis bei einer

24-jährigen Patientin.

Abb. 6a_ Sialadenose bei einer

31-jährigen Patientin mit Bulämie.

Abb. 6b_ Pathomechanismus der

Gl. parotis bei adrenerger Stimulation.

1 Start der Speichelsynthese und

Bildung von endoplasmatischem

Reticulum, 2 und 3 Proliferation und

Einlagerung der Sekretgranula,

4 „Aufblähen“ der Azinuszelle durch

vermehrte Einlagerung von Sekret-

granula bei verminderter Protein-

synthese, 5 Ende der Stimulation.

Abb. 7_ Chronische non-obstruktive

Sialadenitis der Gl. parotis rechts mit

dem Bild des „blühenden Apfelbäum-

chens“.

Abb. 4 Abb. 5

Abb. 6a Abb. 7Abb. 6b


Xerostomie:_ Hyposialie bei Störungen des autonomen Ner-

vensystems, Autoimmunerkrankungen,_ Dehydratation, Medikamentennebenwirkungen

Fazialisparese:_ Malignome, auch beim Heerfordt-Syndrom

Ergibt sich aus der Palpation der Verdacht auf eine Tumorerkrankung, sollten ergänzend zur B-Scan-Sonografie weitere bildgebende Diagnostik erfolgen(Abb. 4 bis 6b).

_Bildgebende Diagnostik

SonografieDie B-Scan-Sonografie ist wegen ihrer einfachenAnwendung, geringen Kosten und guten differenzi-aldiagnostischen Ausbeute die Methode der erstenWahl. Die Qualität der Untersuchung hängt aller-dings sehr von der Erfahrung des Untersuchers ab. Eswerden Größe und Form der Drüse bzw. der intra-glandulären Raumforderung, scharfe oder un-scharfe Begrenzung, ihr Reflexverhalten, z.B. echo-reich, echoarm, echoleer, und die Textur der Binnen-echos z.B. homogen oder irregulär, bewertet. Aussa-gen zur Dignität sind dennoch vage und müssen beiMalignitätsverdacht durch eine Feinnadelaspira-tionszytologie geklärt werden. Deren Aussagefähig-keit ist an eine dauerhafte Kooperation mit einem erfahrenen Zytologen/Pathologen gebunden.

Feinnadelaspirationszytologie (FNAZ)Die FNAZ dient der histologischen Diagnosesiche-rung bei unklarer Dignität und besitzt eine hohe Sen-sibilität und Spezifität. Es besteht keine Gefahr derFazialisschädigung oder der Tumoraussaat (imGegensatz zur Stanzbiopsie). Die FNAZ erfolgt sono-grafisch gestützt.

CT und MRTAls weiterführende Untersuchung, besonders bei Tu-morverdacht, kommen beide Verfahren in Betracht.Mit der CT können vor allem Tumoren aus Lymph-

knotenstationen adäquat dargestellt werden. Wich-tig ist die Differenzierung zwischen benignen undmalignen Tumoren. Unscharfe Begrenzung, infiltrati-ves Wachstum und die Anreicherung des Kontrast-mittels (Enhancement) sind Zeichen für Malignität. Die MRT ist hinsichtlich des Weichteilkontrastes allenanderen bildgebenden Verfahren überlegen. Der Vor-teil zeigt sich besonders bei speziellen Fragestellun-gen, z.B. der Differenzierung unterschiedlicher Tu-morentitäten, Differenzierung zwischen Narbenge-webe, radiogener Fibrose oder Tumorrezidiv. BenigneTumoren, z.B. Adenome, kommen in der T1-Wichtungglatt begrenzt und hypodens zur Darstellung. Flüssig-keit, z.B. Zysten, besitzen ein hohes Signal in der T2-Wichtung. Es ist möglich, Tumorgewebe von Begleit-ödemen zu differenzieren und sogar vitale von nekro-tischen Tumorkomponenten abzugrenzen. Kriteriender Malignität sind auch hier unscharfe Tumorrand-konturen, infiltratives Wachstum und inhomogenesKontrastmittel-Enhancement.

SialografieBei der Sialografie wird das Ausführungsgangsystemder großen Speicheldrüsen mit ca. 1,5 ml einesKontrastmittels aufgefüllt und danach Röntgenauf-nahmen angefertigt. Im dargestellten Bild des Gang-systems können Zeichen der Obstruktion, z.B. durchSpeichelsteine, Gangektasien, chronische Entzündun-gen, gut- oder bösartige Tumore, gefunden werden. Schwerpunkt sind entzündliche Erkrankungen derSpeicheldrüsen. Die Sialografie kann den morpholo-gischen Zustand des Ausführungsgangsystems bzw.der entzündlich veränderten Azinuszellen bildgebenddarstellen. Sie ist kontraindiziert bei akuter Entzün-dung. Die Sialografie ist heute eine fast schon verges-sene Untersuchungsmethode. Nach eigener Erfah-rung zu Unrecht. Typisch sialografisch zu differenzie-rende Krankheitsbilder sind die chronisch-rezidivie-rende Parotitis mit dem Bild des belaubten Baumes(non-obstruktive Sialadenitis) durch entzündlicheVeränderungen der Azini und Drüsenendstücke, Ek-tasien der Drüsengänge (obstruktive Sialadenitis) sowie das Sjögren-Syndrom mit dem Bild des berau-reiften und entlaubten Baumes aufgrund von Gan-grarefizierungen und Parenchymatrophien (Abb. 7).

Abb. 8_ Funktionsszintigrafie der

Speicheldrüsen. Hyposalivation in der

rechten Gl. parotis bei chronischer

non-obstruktiver Entzündung.

Abb. 9a_ Sialendoskopie mit Extrak-

tion eines Speichelsteins mit dem

„wire basket“ (Bild: F. Marchal) aus*.

Abb. 9b_ Karl Storz-Instrumentarium

für die Sialendoskopie.

Abb. 8 Abb. 9a Abb. 9b


Die Sialografie wird auch als MR-Sialografie ohne Injektion von Kontrastmittel durchgeführt. So sindexakte Aussagen zum Ausführungsgangsystem, ins-besondere bei den verschiedenen Formen chroni-scher Entzündungen, mit recht unterschiedlichentherapeutischen Konsequenzen möglich.

_Funktionsdiagnostik

SialometrieDie Sialometrie dient der Beurteilung des Funktions-zustandes des Drüsenparenchyms. Es kann rasch zwi-schen einer Asialie, Hypo- oder Normosialie differen-ziert werden. Mithilfe von dünnen Silikonkathedernkönnen die Ausführungsgänge der Drüsen sondiertwerden, um Speichel vor und nach einer Stimulation,z.B. mit Zitronensäure, zu gewinnen. Der Speichelkann chemisch, mikrobiologisch, immunologisch undgenetisch untersucht werden.

SzintigrafieDas Radioisotop (Tc99) wird in das Drüsenparen-chym aufgenommen und über das Ausführungs-gangsystem ausgeschieden. Durch die Erstellungvon Zeitaktivitätskurven über verschiedenen „Re-gions of interest“ kann die Sekretionsleistung ab-solut und im Seitenvergleich bestimmt werden.Eine verzögerte Ausscheidung findet sich z.B. beichronischer Sialadenitis und Sialadenose (Abb. 8).

Positronen-Emissions-TomografieDie PET ist ein Verfahren mit relativ hoher Sensibi-lität zur Detektion von Läsionen mit pathologischgesteigertem Stoffwechsel. Sie erfolgt kombiniertmit einem morphologiebasierten Schnittbildver-fahren, derzeit der CT. Es handelt sich um ein funk-tionelles Verfahren zur Detektion von malignenTumoren, Metastasen und zur Differenzierungvon Narbengeweben und Rezidiven.

Abb. 10a_ Sjögren-Syndrom bei einer

68-jährigen Patientin mit Schwellung

der Gl. parotis rechts.

Abb. 10b_ Deutliche Deformierungen

der Fingergelenke bei der gleichen

Patientin.

Abb. 10c_ Durchsetzung des

Parenchyms mit myoepithelialen

Inseln und Rundzell-Infiltraten,

HE-Färbung. 100-fache Vergrößerung.

Abb. 10a Abb. 10b Abb. 10c

• Mumps (viral)

• Sialadentis

(bakteriell)

• chron. rez. Parotitis

obstruktiv non-obstruktiv

• endokrin

• neurogen

• hormonell

• metabolisch

• medikamentös

• Immunsialadenitis

• Sjögren

• epitheloidzell. P.

• Heerford

Melkerson-

Rosenthal

• Mikulicz

• Sarkoidose

• dysgenetisch

(Ranula)

• Speichelgangzysten

• Mukozelen der

kleinen Speichel-

drüsen

• Retentionszysten

• lymphoepitheliale

Zysten (HIV)

• Adenome

– pleomorph

– monomorph

• – Zystaden-

olymphome

(Whartin)

• Karzinome

– maligne Lymphome

– Non Hodgkin

• – Malt

• – Metastasen

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Speicheldrüsenerkrankungen

entzündlich nicht entzündlich tumorös

akute chronische Sialadenosen Systemerkrankung Zysten benigne maligne


Die Methode basiert auf der gesteigerten Glykolyseund der vermehrten Expression von Glukosetrans-portern in pathologischem Gewebe. Das meist verwendete Nuklid ist das radioaktive Isotop desFluor (18F, Fluordesoxyglukose).

_Zwei häufige Erkrankungen

SialolithiasisDie Sialolithiasis findet sich weitaus häufiger in derGlandula submandibularis (seromuköse Drüse –80 % –) als in der Glandula parotis (seröse Drüse).Ätiologisch wird die Steinbildung durch Dyschilie,Viskositäts- und pH-Veränderungen und die damitveränderte Löslichkeit für Kalziumphosphatverbin-dungen sowie die Bildung von Kalzium und Muzin-komplexen erklärt. Typisch ist der Kolikschmerz,postprandial und die nach gustatorischer Reizungauftretende Drüsenschwellung (Abb. 9a und b).Als Therapie wurden die Laserlithotripsie und dieextra-korporale Stoßwellenlithotripsie heute weit-gehend von der eleganten Sialendoskopie abgelöst.Allerdings erfordert die Methode mit der endoskopi-schen Extraktion von Speichelsteinen mit dem Fang-körbchen viel Erfahrung. Wir verwenden dazu das Sialendoskopie-Set von Karl Storz nach F. Marchal.Indikationen bestehen bei drüsennahen und intra-glandulären Steinen unabhängig von der Größe. Jedeutlicher die postprandiale Drüsenschwellung alsAntwort auf die Obstruktion ist, desto besser sind dieAussichten auf einen Therapieerfolg. Eine nur nochschwache Schwellung deutet auf eine beginnendeSklerosierung der Drüse mit eingeschränkter Funk-tion (Funktionsszintigrafie) hin. Immer erfolgt paral-lel die Gangschlitzung, Papillotomie und Marsupiali-sation. Ein Steinleiden ist eine Stoffwechselerkran-kung, die oft ausgeprägte irreversible Veränderungender Drüse auslöst. Daher ist die Lithotripsie eine Me-thode der Frühphase der Erkrankung (Abb. 10a–c).

_Das Sjögren-Syndrom: viele Organe betroffen

Das Sjögren-Syndrom ist eine myoepitheliale Sialadenitis autoimmuner Genese. Man findethistologisch eine interstitielle lymphozytäre Zell-infiltration, eine Parenchymatrophie und myo-epitheliale Zellinseln sowie klinisch Xerostomie, Xerophthalmie, Keratokonjunktivitis, Rhinopha-ryngitis sicca, rezidivierende Gelenkentzündun-gen und Schwellungen der Speicheldrüsen. ImLippenbioptat lassen sich Antikörper gegen Spei-cheldrüsenepithel nachweisen. Der Nachweis ge-lingt mit spezifischen Autoantikörpern gegen dasSpeicheldrüsengewebe, z.B. Ro (SS-A) und La (SS-B). Die Therapie besteht aus Flüssigkeitssubstitu-

tion und der Gabe von Steroiden, Immunsuppres-siva sowie ggf. Pilokarpin-Lösung. Ebenfalls zudiesem Formenkreis an Speicheldrüsenerkran-kungen ist das Heerfordt-Syndrom zu zählen. Beidiesem chronisch progredienten Entzündungs-prozess ist das Drüsenläppchen mit Granulomen,Epitheloidzellen, mehrkernigen Riesenzellen vomLanghans-Typ durchsetzt und wird letztlich zer-stört. Man findet neben einer meist symmetri-schen, knotig-derben Parotisschwellung, Xeros-tomie, Fieber und möglicherweise eine Fazialispa-rese. Nach Diagnosesicherung durch PE erfolgteine symptomatische Behandlung, ggf. mit An-wendung von Kortikosteroiden.Klonale B-Zell-Reaktionen beim Sjögren-Syn-drom führen langfristig zu Prälymphomen, B-Zell-Lymphomen und Lymphomen vom Malt-Typ.Dies erklärt sich dadurch, dass das sekretorischeImmunsystem der Speicheldrüsen Teil des Mu-cosa Associated Lymphatic Tissue ist.

_Speichel: hat zahlreiche Aufgaben

Pro Tag werden 500 bis 900ml Speichel produziert– etwa 50% davon als visköser Speichel von denGl. submandibularis, 40% als enzymreicher Spei-chel von den Gl. parotis bds. und 5% als visköserSpeichel von den Gl. sublingualis. Die Aufgabe desSpeichels ist sehr vielfältig:_ Spülung und Reinigung von Mundhöhle und

Zähnen,_ Schutz vor Infektionen (im Speichel befinden

sich zahlreiche Immunglobuline, bakterioly-tisch wirkendes Lysozym und adhäsionshem-mende Proteine),

_ Förderung der Schluck- und der Sprachfunktion_ Aufspaltung von Nahrungsmitteln (z.B. Kohle-

hydrate, Glukose)_ Bindung von Geschmacksstoffen

Abbildungen: Alle Abbildungen entstammen denbeiden u.g. Werken. Mit freundlicher Genehmigungdes Thieme-Verlags.

Literatur*Behrbohm, Kaschke, Nawka, Swift (2009): ENT diseases and Head andNeck surgery Thieme New York, Stuttgart Behrbohm, Kaschke, Nawka (2009) Kurzlehrbuch HNO Thieme, Stuttgart

Prof. Dr. Hans BehrbohmPark-Klinik WeißenseePrivatpraxis am Kudammwww.ku61.de

face_Kontakt

Speicheldrüsen sind exo-krine Drüsen, die den Spei-chel (Saliva) bilden. Unter-schieden werden die großenpaarigen Kopfspeicheldrü-sen (Glandula parotis, sub-mandibularis, sublingualis)von den ca. 1.000 kleinensolitären Speicheldrüsen in der Mund-, Pharynx-,Gaumen- und Lippen-schleimhaut.

face_Info


_Die große Gruppe epithelialer Tumoren der Speichel-drüsen könnte nicht inhomogener sein. Insgesamtwerden 29 verschiedene Entitäten unterschieden. Tumoren der Speicheldrüsen sind tückisch und in ihrem biologischen Verhalten schwer einzuschät-zen. Oft versagen die Grundregeln der klinischen Be-urteilung. Nicht umsonst vergleicht man die ade-noid-zystischen Karzinome mit einem „Wolf imSchafspelz“. Hier muss der Diagnostiker Erfahrungerwerben und oft erst ergibt sich die Diagnose, wennder letzte Puzzlestein eingesetzt wird. Die Chirurgie erfordert trotz Neuronavigation undmodernen Mikroskopen immer Improvisationsta-lent, denn der N. facialis kann dünn und verwun-den in verschiedenen Ebenen durch die Drüsewandern. Parotischirurgie ist immer eine Heraus-forderung.1 % der Tumoren und ca. 7 % der Kopf-Hals-Tumo-ren treten in den Speicheldrüsen auf. Die häufigstenTumoren sind epithelialen Ursprungs und befindensich in den großen Speicheldrüsen. Benigne und maligne epitheliale Tumoren der Spei-cheldrüsen treten etwa zu 75 % in der Glandula parotis, zu 10 % in der Glandula submandibularis, zu 1 % in der Glandula sublingualis auf. Zu 14 % sinddie kleinen Speicheldrüsen betroffen. Der Anteilmaligner epithelialer Tumoren umfasst in der Glan-dula parotis 20 %, aber in der Glandula submandi-bularis und den kleinen Speicheldrüsen ca. 45 %. In den kleinen Speicheldrüsen sind Mukoepider-moid-, adenoid-zystische und Adenokarzinome besonders häufig. Mesenchymale Tumoren, wie Angiome, Neurinome und Lipome, sind selten, wäh-rend intraglanduläre Lymphome und Tumormetas-tasen häufiger vorkommen.Für Tumoren der Speicheldrüsen spielt auch das Prädilektionsalter eine Rolle. Während Adenome imjüngeren und mittleren Lebensalter auftreten, steigtder Anteil der Malignome im höheren Lebensalter.

_1. Klinische Diagnostik

Die Diagnostik von Tumoren der Speicheldrüsen er-fordert einerseits eine sehr genaue klinische Unter-

suchung und andererseits ein individuelles Stufen-programm bildgebender Diagnostik. Das wichtigste Leitsymptome für Speicheldrüsen-erkrankungen generell sind ein- oder doppelseitigeSchwellungen, gefolgt von Schmerzen und Verän-derungen der Qualität und Quantität des Speichels,im Falle der Hypo- oder Asialie mit einer Xerostomie.

1.1. AnamneseIn der Anamnese sollte zunächst zwischen einerSpeicheldrüsenerkrankung per se, wie z.B. Entzün-dung, Zyste, Stein, oder einem Tumor und einer sys-temischen Erkrankung mit Manifestation an denSpeicheldrüsen differenziert werden. Die Steuerungder Speichelsekretion und des Funktionszustandesdes Parenchyms erfolgt über das vegetative Ner-vensystem. Je nach Überwiegen einer adrenergen

Erkrankungen derSpeicheldrüsen – die Tumoren Teil II – Diagnostik und Chirurgie mit dem 7. Sinn

Autoren_Prof. Dr. med. Hans Behrbohm, Dr. med. Heiko Birke, Dr. med. Gabriele Behrbohm

Abb.1_ Infiltrations- und Metastasie-

rungswege eines malignen

Parotis-Tumors am Beispiel des

adenoid-zystischen Karzinoms.

Leerer Pfeil: per continuitatem,

hellrot: lymphogen, dunkelrot:

haematogen, 1. intra- und peri-

parotideale, 2. submandibuläre und

3. juguläre Lymphknotenmetasta-

sen, 4. N. facialis, 5. N. hypoglossus.

(Grafik aus ENT diseases,

Behrbohm, Kaschke, Nawka,

Thieme, 2007)

Abb. 1


oder cholinergen Stimulation der Azinuszellen wer-den mehr Proteine bzw. Elektrolyte und Wasser se-zerniert. Bei der Sialadenose beispielsweise führteine überwiegend adrenerge Stimulation durcheine verlängerte Lagerungsphase der Sekretgranulazu einer Schwellung der Azinuszellen und einer wei-chen, meist indolenten Schwellung der Parotis.Hormonelle Störungen, Erkrankungen des rheuma-tischen Formenkreises, Stoffwechselstörungen,Mangelerkrankungen, z.B. bei Bulämie, könnensymptomatisch mit Schwellungen der Speicheldrü-sen einhergehen.Auch können aus Autoimmunerkrankungen ma-ligne Erkrankungen entstehen. Das Sjögren-Syn-drom ist eine myoepitheliale Sialadenitis. Histolo-gisch zeigt sich eine interstitielle lymphozytäre Zell-infiltration, eine Parenchymatrophie und myoepi-theliale Zellinseln. Klonale B-Zell-Reaktionen beimSjögren-Syndrom führen langfristig zu Prälympho-men, B-Zell-Lymphomen und Lymphomen vomMALT-Typ. Dies erklärt sich dadurch, dass das sekre-torische Immunsystem der Speicheldrüsen Teil des Mucosa Associated Lymphatic Tissue ist. In der An-amnese sollte nach Gelenk- und Augenbeschwer-den (Sicca-Syndrom, rheumatoide Arthritis) ge-fragt werden.Auch klinisch benigne Tumoren, z.B. das pleomor-phe Adenom, kann maligne entarten. Das heißt, eineDiagnose muss überprüft werden und letztlich stel-len auch benigne Speicheldrüsentumore eine abso-lute Operationsindikation dar. Die Anamnese gestattet Hinweise zur Wachstum-geschwindigkeit: Allgemein gilt, dass schnellesWachstum für Malignome und langsames Wachs-tum für benigne Tumoren spricht. Meist wird dabeider Zeitpunkt des ersten Bemerkens bis zur Vorstel-lung beim Arzt zugrunde gelegt. Das gilt für die Tu-moren der Speicheldrüsen nur zum Teil. Lymphomeoder Zystadenolymphome können schnell an Größezunehmen, während Malignome, wie z.B. das ade-noid-zystische Karzinom, eine langsamere Progre-dienz zeigen. Wegen des klinisch trügerischen Ver-

haltens dieser Tumoren werden sie im klinischenSprachgebrauch auch als „Wolf im Schafspelz“ be-zeichnet. Postprandialer Schmerz weist immer aufeine Obstruktion des Gangsystems, meist durch ei-nen Stein oder einen Tumor, hin. Nicht zuletzt solltebei der Anamnese der Gesichtswinkel immer auf denganzen Patienten eingestellt werden und nach Gewichtsabnahme, Fieber, Schmerzen, Appetitstö-rungen und Zeichen für andere Organerkrankungengefahndet werden.

1.2. Klinische UntersuchungNach der Inspektion ist eine gezielte bimanuelle Pal-pation von außen und enoral wichtig. Vorausset-zung ist eine Entspannung von Halsfaszien, Pla-tysma und SMAS durch Entgegenneigen des Kopfes.Ebenso sollten die Regionen Mundboden und Ton-sillenloge bei Parotistumoren (Eisbergtumoren)palpiert werden.Einzelne Tumoren bieten einen nahezu pathogno-monischen Befund (siehe 4.).Eine Fazialisparese weist auf ein Malignom oder einHeerford-Syndrom hin. Nach der Anamnese und bi-manuellen Palpation sollte immer eine erste klini-sche Verdachtsdiagnose möglich sein, die danndurch gezielte bildgebende Diagnostik überprüftwird.

_2. Bildgebende Diagnostik

2.1. SonografieDie Sonografie ist wegen ihrer einfachen Anwen-dung, geringen Kosten und guten differenzialdiag-nostischen Ausbeute die Methode der ersten Wahlbei Speicheldrüsentumoren. Die Qualität der Unter-suchung hängt jedoch stark von der Erfahrung desUntersuchers ab.Mit der B-Scan Sonografie kann die Größe und Formder Drüsen, bzw. der intraglandulären Raumforde-rung, ihre scharfe oder unscharfe Begrenzung, ihrReflexverhalten, z.B. echoreich, echoarm, echoleer,und die Textur der Binnenechos, z.B. homogen oderirregulär, bewertet werden. Aussagen zur Dignität sind dennoch vage und müs-sen bei Malignitätsverdacht durch eine Feinnadel-aspirationszytologie geklärt werden. Diese besitzteine sehr hohe Spezifität und Sensitivität. Die sono-grafische Beurteilung des tiefen Parotisanteils wirddurch den Unterkiefer begrenzt.

2.2. ComputertomografieMit der Computertomografie können Tumoren undLymphknotenstationen adäquat dargestellt wer-den. Moderne Mehrzeilen-CT-Geräte minimierendurch verkürzte Rotations- und Abtastzeiten proSchicht die Bewegungsartefakte. Die kurzen Unter-suchungszeiten erlauben es, auch eingeschränkt lagerungsfähige und klaustrophobische Patienten

Abb. 2

Abb. 2_ Vereinfachte schematische

Darstellung typischer sonografischer

Befunde der Speicheldrüsen.

a) Intraglandulärer Lymphknoten,

kleiner als 1 cm, echoarm

mit echoreichem Nidus,

keine Architekturstörung

b) Speichelstein, echoreicher Reflex

mit dorsaler Schallauslöschung

c) Zyste, echolos, glatt begrenzt mit

dorsaler Schallverstärkung

d) Chronische Entzündung, inhomo-

genes echoreiches Parenchym,

häufig schwierige Abgrenzung zur

Umgebung

e) Zystadenolymphom, glatt und

scharf begrenzt, mit soliden und

zystischen Anteilen, evtl. laterale

bandförmige Schallauslöschungs-

phänomene

f) Akute Entzündung, vergrößerte

Drüse und diffuse Echoarmut des

Parenchyms, Abszedierung:

zystische Läsion mit Binnenreflexen

und mögliche Spiegelbildung,

echoreicher Randwall

g) Pleomorphes Adenom, glatt und

scharf begrenzt, echoarm mit

homogener Binnenstruktur und an-

gedeutet dorsaler Schallverstärkung

h) Maligner Tumor, unscharfe evtl.

polyzyklische Begrenzung mit

echoarmem, inhomogenem

Parenchym, Infiltration in Parenchym

oder Umgebung.

a

c

e

g

b

d

f

h


uneingeschränkt zu untersuchen. Es werden axialeSchnittbilder von 3 mm Schichtdicke in überlappen-der Rekonstruktion nach intravenöser Applikationjodhaltiger Kontrastmittel erstellt. Sekundär wer-den detailgenaue sagittale und coronare Rekon-struktionen gefertigt. Auch ist es möglich, den Befund mehrdimensional zu visualisieren. Maligne Tumoren sind aufgrund ihres infiltrativen Wachs-tums und ihres Kontrastmittel-Enhancements zudiagnostizieren. Zur Befunderfassung knöchernerDestruktionen ist der CT im Spiralmodus der Vorzugzu geben.

2.3. MagnetresonanztomografieDie MRT ist hinsichtlich des Weichteilkontrastes al-len anderen bildgebenden Verfahren deutlich über-legen. Der Vorteil zeigt sich besonders bei speziellenFragestellungen, z.B. der Differenzierung unter-schiedlicher Tumorentitäten, Differenzierung vonNarbengewebe bzw. radiogener Fibrose und Tumor-rezidiv, aber auch Tumorinfiltration in den Knochen.In Einzelfällen kann die Kombination MRT und CTsinnvoll sein.In der Regel werden T1- und T2-gewichtete Bilder in3–5 mm Schichtdicke in mindestens zwei Ebenenaquiriert. Einen zusätzlichen Informationsgehaltbesitzen fettsaturierte Bilder. Nach intravenöserKontrastmittelgabe (Gadolonium-Chelate) werdenT1-gewichtete Bilder in mindestens zwei Ebenen erstellt.Tumorgewebe zeichnet sich in der MRT durch unter-schiedliche Relaxationszeiten und damit Signalge-bung aus. Benigne Tumoren, z.B. Adenome, kommenin der T1-Wichtung glatt begrenzt und hypodens(signalarm) zur Darstellung. Flüssigkeit, z.B. Zystenoder Nekrose, besitzen ein hohes Signal in der T2-Wichtung. Es ist möglich, Tumorgewebe von peritu-moralem Ödem zu differenzieren und vitale vonnekrotischen Tumorkomponenten abzugrenzen.Kriterien der Malignität sind unscharfe Tumorrand-konturen, ein infiltratives Wachstum und inhomo-genes Kontrastmittel-Enhancement. Adenoidzysti-sche Karzinome neigen zu früher hämatogenerMetastasierung und perineuraler Tumorausbrei-tung sowie Bildung von Satellitenherden, skip leasons.Die Untersuchung sollte die Schädelbasis einschlie-ßen. Infiltrationen von Nerven zeigen sich im MRTdurch eine Auftreibung und Kontrastmittelauf-nahme in deren Verlauf.

2.4. SialografieDie Sialografie dient der röntgenologischen Dar-stellung des Ausführungsgangsystems der Spei-cheldrüsen. Durch Verdrängung oder Infiltration,Abbruch bzw. Kontrastmittelaustritt ins Drüsenpa-renchym kann zwischen benignen und malignenTumoren differenziert werden. Das Verfahren wurde

als MR-Sialografie ohne Injektion von Kontrastmit-tel weiterentwickelt.

2.5. Positronenemissionstomografie (PET)Die Positronenemissionstomografie ist ein funktio-nelles Verfahren zur Detektion von malignen Tumo-ren, Metastasen und der Differenzierung von Nar-bengewebe und Rezidiven. Die Methode basiert aufder gesteigerten Glykolyse und der vermehrten Ex-pression von Glukosetransportern in pathologi-schem Gewebe.Das am häufigsten angewendete Radiopharkakonist F-18-Fluordesoxyglukose (FDG). Eine Glukose-stoffwechselsteigerung kann durch Tumorgewebeoder Entzündung verursacht sein. Dies kann zuSchwierigkeiten in der Differenzierung der Entitä-ten führen. Eine weitere Einschränkung der Aussa-gefähigkeit ist beim erhöhten Blutzuckerspiegel beiDiabetikern und bei erhöhter Muskelaktivität gege-ben. Die PET ist ein Schnittbildverfahren mit relativhoher räumlicher Auflösung und daher hoher Sen-sitivität zur Detektion von Läsionen mit patholo-gisch gesteigertem Stoffwechsel. Allerdings ist dieZuordnung der pathologischen Anreicherung zu einer anatomischen Struktur oft erschwert.Dies erfordert den Vergleich mit morphologieba-sierten Schnittbildverfahren wie der CT und MRT.Durch die seit ca. fünf Jahren verfügbaren PET/CT-Geräte ist eine kombinierte Evaluation morphologi-scher und funktioneller Bilder möglich. Die fusio-nierte Bildgebung führte zu einer signifikanten Stei-gerung der Aussagefähigkeit der Methode im Ver-gleich zur Einzelbefundung. Die Kombination mitder MRT befindet sich in der klinischen Forschung.

_3. Tumoren

Die internationale pathohistologische Klassifika-tion der epithelialen Speicheldrüsentumoren unter-scheidet 9 benigne und 18 maligne Entitäten:

Adenome:1. Pleomorphes Adenom2. Myoepitheliom

(Myoepitheliales Adenom)3. Basalzelladenom

Abb. 3

Abb. 3_ Topografie der Glandula

parotis, Hals und Pharynx.

1. M. buccinator, 2. Tonsilla palatina,

3. M. masseter, 4. u. 10. Unterkiefer,

5. M. pterygoideus medialis,

6. V. jugularis interna, 7. N. IX, N. X,

N XII, 8. A. carotis interna, 9. Lobus

retromandibularis der Gl. parotis,

11. N. facialis, 12. Lobus superficialis

der Gl. Parotis.

2

3 4 5 6 7 8 9 1011 12

1


4. Warthin-Tumor (Zystadenolymphom)5. Onkozytom (onkozytäres Adenom)6. Kanalikuläres Adenom7. Talgdrüsenadenom8. Duktales Papillom9. Zystadenom (papillär bzw. muzinös)

Karzinome:1. Azinuszellkarzinom2. Mukoepidermoidkarzinom3. Adenoid-zystisches Karzinom4. Niedrigmalignes polymorphes

Adenoidkarzinom5. Epithelial-myoepitheliales Karzinom6. Basalzell-Adenokarzinom7. Talgdrüsenkarzinom8. Papilläres Zystadenokarzinom9. Muzinöses Adenokarzinom

10. Onkozytäres Karzinom11. Speichelgangkarzinom12. Adenokarzinom NOS

(not otherwise specified)13. Myoepitheliales Karzinom14. Karzinom aus pleomorphem Adenom

(maligner Mischtumor)15. Plattenepithelkarzinom16. Kleinzelliges Karzinom17. Undifferenziertes Karzinom18. Nicht klassifizierte Karzinome

_4. Häufigste Tumoren, Symptome und Befund

4.1. Benigne Tumoren4.1.1 Das pleomorphe Adenom ist der häufigste Tu-mor der Speicheldrüsen. Er tritt zu 80 % in der Parotisauf. Circa 50 % der Parotistumoren sind pleomorpheAdenome. Der Tumor bevorzugt das mittlere Lebens-alter und wächst langsam. Palpatorisch bietet er ei-nen typischen Befund. Es handelt sich um einenfesten, soliden, von der Umgebung abgrenzbaren Tu-mor mit höckeriger Oberfläche. Der Tumor besitzt eineoft inhomogene „Tumorkapsel“. Die adäquate Thera-pie besteht je nach Lokalisation in der lateralen odertotalen Parotidektomie. Enukleationen bergen dasRisiko der Aussaat von Tumorzellen bzw. multilokulä-rer Rezidive, welche bei Revisionsoperationen oft nursehr schwer und mit deutlich erhöhtem Risiko fürpostoperative Fazialisläsionen reseziert werden kön-nen. Wegen eines Entartungsrisikos von 5 % nach5–10 Jahren in ein Karzinom im pleomorphen Ade-nom besteht eine absolute Operationsindikation.4.1.2. Warthin-Tumoren/Zystadenolymphome sindder zweithäufigste benigne Speicheldrüsentumor. Sie gehen von den glandulären Gangepithelien undLymphgewebe bzw. periglandulären Lymphknotenaus und befallen bevorzugt Männer zwischen dem4. und 7. Dezennium. Der Tumor weist einen typischen palpatorischen Befund auf. Er ist weicher als die pleomorphen Ade-nome, zystisch bis prall-elastisch, glatt begrenztund meist gut verschieblich! Therapie der Wahl istdie Exstirpation. Die Prognose ist gut.

4.1.3. Der Küttner-Tumor ist eine chronisch-sklero-sierende Sialadenitis, die zu einer Fibrosierung undInduration, meist der Glandula submandibularis,führt. Es kommt zu Parenchymschrumpfung, Ver-kalkung und Gangrarefizierungen, vom Klinikerauch als „Zirrhose“ bezeichnet. Die Therapie bestehtin einer Exstirpation der Drüse.

4.1.4. Haemangiome machen nur ca. 5 % der Spei-cheldrüsentumore aus. Es findet sich eine Prädilek-tion im Kindes- und Jugendalter. Die Tumorenschimmern durch die Haut blau oder livide. Der Tu-

Abb. 4a Abb. 4b Abb. 4c

Abb. 4a–c_ Eisbergtumor

(pleomorphes Adenom) der Parotis

links.

a) Enoraler Befund mit deutlicher

Prominenz des Tumors.

b) Tumorpräparat.

Abb. 5a und b_ Warthin-Tumor in

der Fossa retromandibularis.

a) Gleicher Tumor im MRT,

T2-Wichtung.

Abb. 5bAbb. 5a


mor ist durch Fingerdruck komprimierbar und fülltsich danach wieder auf. Mithilfe von Sonografie,MRT und Angiografie kann zwischen high- undlow-flow Angiomen differenziert werden. Die The-rapie hängt von der Größe, Wachstumstendenz undder vasomotorischen Aktivität ab und reicht von derLaser-Obliteration, Embolisierung bis zur Exstirpa-tion.

4.1.5. Lymphangiome treten als partielle oder kom-plette Gesichtsasymmetrie auf. Der Tumor wächstoft nicht nur in die Drüse, sondern auch in das Ge-webe der Nachbarschaft ein. Typisch ist eine weiche,zystische Schwellung, die sich in Abhängigkeit vonder Neigung des Kopfes entleert oder füllt. Die Ex-stirpation dieser oft ausgedehnten und verästeltenGeschwülste gehört in die Hände erfahrender Ope-rateure, weil nur eine vollständige Entfernung vorResidual- und Resttumoren bewahrt.

4.2. Maligne Tumoren4.2.1. Mukoepidermoidkarzinome sind mit ca. 30 %die häufigsten malignen Tumoren der Speicheldrü-sen. Sie bestehen aus einem epidermoiden und mu-kösen Anteil. Dieser Anteil ist für die Klassifikation inhigh grade (hoher epidermoider Anteil = schlech-tere Differenzierung und Prognose) und low grade(höherer muköser Anteil = gut differenziert undbessere Prognose) entscheidend. Über die Behand-

lung, insbesondere ein kombiniert chirurgisch-on-kologisches Konzept, sollte im Einzelfall in Abhän-gigkeit von der vorliegenden Differenzierung unddem Staging in einem interdisziplinären Tumorkon-zil entschieden werden.4.2.2. Das adenoid-zystische Karzinom ist mit ca.8 % der häufigste Tumor der Glandula submandibu-laris und der kleinen Speicheldrüsen. Der Tumorwächst langsam, oft über Jahrzehnte, und bevor-zugt eine Ausbreitung entlang anatomisch präfor-mierter Bahnen, insbesondere den Nervus facialis.Anderseits kommt es frühzeitig zu einer Fazialispa-rese und einer hämatogenen Fernmetastasierung indie Lunge oder in das Skelett. Die Therapie ist chir-urgisch und muss individuell interdisziplinär je nachStaging konzipiert werden.

4.2.3. Azinuskarzinome treten besonders in derGlandula parotis auf. Das Prädilektionsalter ist das4. bis 6. Dezennium. Der Tumor bildet azinäre undduktale Anteile. Es können verschiedene Differen-zierungsgrade unterschieden werden. Die Tendenzzur Metastasierung ist geringer, sowohl Hals- alsauch Fernmetastasen treten nicht regelmäßig auf.Die Prognose ist dadurch besser als z.B. beim ade-noid-zystischen Karzinom. Die Therapie besteht inder vollständigen Resektion im Sinne der totalenParotidektomie, z.T. mit Erhalt des N. facialis oderNervenplastik.

Abb. 6 Abb. 7 Abb. 8

Abb. 9a Abb. 9b Abb. 10a

Abb. 6_ Ausgedehntes Lymph-

angiom der linken Gesichtshälfte.

Abb. 7_ Karzinom im pleomorphen

Adenom.

Abb. 8_ 72-jährige Patientin mit

pleomorphem Adenom der Gl. parotis

rechts.

Charakteristisch ist die indolent,

derbe umschriebene Schwellung mit

höckriger Oberfläche.

Abb.9a und b_61-jähriger Patient

mit entzündlichem Pseudotumor der

Gl. parotis links. Die gesamte Drüse

ist derb geschwollen. Die histologi-

sche Differenzierung zwischen

Tumor und Entzündung ist zuweilen

schwierig.

Abb.10a und b_ Schwellung der Gl.

submandibularis links bei einer

Metastase eines Bronchialkarzinoms

auf der gleichen Seite.

b) Bronchialkarzinom des

Patienten.Abb. 10b


Abb. 12_ Intraoperativer Befund

nach totaler Parotidektomie mit

Resektion des N. facialis bei

adenoid-zystischem Karzinom.

Abb. 13_ …nach Nervenplastik mit

einem freien Nerventransplantat

(N. auricu-laris magnus).

_5. Histolologische Diagnostik, Stadieneinteilung (Staging), Prognose

Die histologische Diagnose charakterisiert die bio-logische Dignität einer Geschwulst und bestimmtdie Prognose entscheidend. Die intraoperativeSchnellschnitt-Untersuchung ist erfahrungsge-mäß für den Pathologen bei Speicheldrüsengewebeschwierig.

Die Beurteilung der Ausdehnung maligner Tumorenund das Lymphknotenstaging erfolgt je nach anato-mischer Region mit der CT- oder/und MRT-Untersu-chung vor Therapiebeginn. Das Lymphknotenstagingwird in 3- bis 5-mm-Schichten von der Schädelbasisbis zur oberen Thoraxapertur durchgeführt. Die intra-venöse Kontrastmittelgabe ist obligatorisch.

Nachsorge: Eine erste CT/MRT-Untersuchung desHalses erfolgt drei Monate nach der Operation bzw.am Ende einer Chemo- oder Strahlentherapie unddanach in jährlichen Abständen. Die Röntgen-Tho-rax-Untersuchung erfolgt in zwei Ebenen im Rah-men des primären Stagings und der Nachsorge.Wesentlich sicherer ist das Thorax-CT vor Therapie-beginn und zur Nachsorge in jährlichen Abständen.Vor Therapiebeginn sollte auch ein Abdomen-CTerfolgen. Ist dieses unauffällig, genügt die jährlicheVerlaufkontrolle mit der Sonografie.Die Skelettszintigrafie dient im Rahmen des Tu-morstagings dem Ausschluss bzw. Nachweis vonFernmetastasen im Skelettsystem. Der Einsatz desPET-CT ist in Einzelfällen, z.B. beim CUP-Syndrommit Metastasierung in die Speicheldrüsen, indi-ziert.

_6. Therapie

Die Therapie von pleomorphen Adenomen sollteimmer im Rahmen einer lateralen Parotidektomie,bei Tumoren im oberflächlichen Lappen, bzw. tota-len Parotidektomie, bei solchen im tiefen Lappen,erfolgen. Die Enukleation birgt die Gefahr von Re-sidual- und multilokulären Rezidivtumoren.Die Therapie der malignen Tumoren der Speichel-drüsen besteht in der totalen oder radikalen Paoti-dektomie bzw. Ausräumung des Trigonum sub-mandibulare. Wenn die erforderliche Radikalitäteine Erhaltung des N. facialis nicht zulässt, erfolgteine Rekonstruktion in gleicher Sitzung, z.B. mit ei-nem freien Interponat (N. auricularis magnus) oderals Hypoglossus-jump-Anastomose.Bei Einbruch in die Nachbarschaft erfolgt die Re-sektion im Gesunden unter Schnellschnittkon-trolle der Randbereiche. In der Regel gehört eineNeckdissection unter funktionellen Gesichtspunk-ten zum Konzept. Über eine postoperative Bestrah-lung wird im Einzelfall in Abhängigkeit von histo-logischer Diagnose, Staging und intraoperativem

Abb.11a und b_ Schwellung der

Glandula submandibularis bei einem

Mundbodenkarzinom als klinisches

Leitsymptom.

b) Patient mit Einbruch

des Mundbodenkarzinoms in

den Ausführungsgang der

Gl. submandibularis.

Abb. 12 Abb. 13

Abb. 11a Abb. 11b

Abb. 14_17-jährige Patientin am

ersten postoperativen Tag nach

Nervenplastik (siehe Abb. 12 und 13).

Bereits vollständiger Lidschluss

rechts.

Abb. 15_ Operationssitus: Totale

Parotidektomie mit Darstellung und

Erhaltung des N. facialis, modifizierte

Neck dissection mit Präparation des

N. accessorius.

Abb. 14 Abb. 15


Befund während eines interdisziplinären Tumor-konzils entschieden.Bei low grade Azinuszellkarzinom und low grade-Mukoepidermoid-Karzinom wird z.B. nach totalerParotidektomie auf eine Neck dissection und Be-strahlung verzichtet.Mesenchymale Tumoren, wie z.B. MALT-Lym-phome, hochmaligne B-Zell-Lymphome, M. Hod-gin oder Non-Hodgin-Lymphome werden primärmit einer Radiochemotherapie behandelt.Alle Tumorpatienten werden in einer Tumor-sprechstunde in den nächsten zehn Jahren nach-behandelt bzw. -kontrolliert (siehe Hinweise beiStaging)._

5- bis 10-Jahres-Überlebensraten einiger malignen Parotistumoren

Mukoepidermoid-Karzinom (hoch differenziert) 100 % 75 %Adenokarzinom 45 % 20 %Plattenepithelkarzinom 40 % 20 %Adenoid-zystisches Karzinom (solide, kribriform) 70 % 10 %Karzinom im pleomorphen Adenom 30 % 10 %

Quelle: Seiffert 1984

Histologie 5 Jahre 10 Jahre

Laterale Parotidektomie der Drüsenanteil lateral des Fazialisfächerswird komplett entfernt, der Nerv meist vomStamm aus komplett dargestellt. Der mediale Drüsenanteil wird belassen.

Subtotale Parotidektomie Anteile des Innenlappens werden in dieResektion einbezogen, ohne dass dieganze Drüse entfernt wird (z.B. große benigne Tumoren des Außenlappens).

Totale Parotidektomie Das gesamte Drüsengewebe lateral unddes Fächers der N. facialis wird entfernt.(z.B. benignen Tumoren des inneren Lappens, alle Malignome ohne Infiltrationdes N. facialis). Meist kombiniert mit Neckdissection.

Radikale Parotidektomie Wie bei der totalen Parotidektomie plusResektion infiltrierten Fazialisanteile unterSchnittrandkontrolle, z.T. mit Mastoidekto-mie, immer Neck dissection, PlastischeRekonstruktion des N. facialis.

*nach Stennert E. et al. 2001

Chirurgische Prinzipien bei Tumoren der Gl. parotis *

(Janes, Conley, Miehlke)

_ interposition graft, geeignet ist ein monofaszikulärer Nerv als End-zu-End-Anastomose, z.B. N. auricularis magnus (1.Wahl) oder N. suralis(2.Wahl)

_ Hypoglossus-Fazialis-Anastomose, End-zu-End, oder als jump-Anastomose aus der halben Zirkumferenz und Überbrückung mit einem freien Interponat aus dem N. auricularis magnus n. May

*nach Stennert E. et al. 2001

Chirurgische Grundprinzipien der Nervenplastik*

Prof. Dr. med. Hans Behrbohm

Ltd. OA Dr. med. Heiko BirkeDr. med. Gabriele BehrbohmPark-Klinik WeißenseeSchönstraße 8013086 BerlinE-Mail: [email protected]

face_Autoren


_Mimik und Gesichtsausdruck werden von 43Muskeln in einer nur ca. 1 cm tiefen Schicht unter-halb der Haut des Gesichtes vermittelt. Das Gesichtsei der Spiegel der Seele, sagt eine alte Redensart.Tatsächlich führen gleiche Gefühle auch in allen

Kulturkreisen zu gleichen mimischen Aktivitäten.Natürlich können Gefühle gezeigt und verborgenwerden. Allerdings mit Einschränkungen:Das Gros der mimischen Muskulatur wird über denN. facialis willkürlich innerviert. Teile der Pars orbi-talis des M. orbicularis oculi werden autonom inner-viert. So kann z.B. zwischen einem echten und un-echten Lächeln unterschieden werden. Letzteres istasymmetrisch, meist links betont und hat ein ande-res Timing und Verhältnis zwischen Intensität undDauer. Von klinischer Bedeutung ist das, wenn z.B. der Pa-tient bei einer Fazialisparese nach einem Apoplexweiter mit den „Augen sprechen“ kann.Der N. facialis innerviert die mimische Muskulatur,steuert über Abgänge bzw. Anteile des mit ihm ver-laufenden N. intermedius die Speichel- und Tränen-sekretion (N. petrosus superficialis major), die Impe-danz des Mittelohres (N. stapedius) und den Ge-schmackssinn (Chorda tympani).Die Ursachen für Lähmungen des N. facialis sind viel-fältig. Häufig ist die sogenannte Bell’s palsy, die ideo-pathische Fazialisparese, bei der sich keine erkenn-bare Ursache finden lässt. Weitere Ursachen sind Ver-letzungen, Entzündungen und Tumoren. Eine Fazialisparese kann zentral oder peripher verur-sacht sein. Bei der zentralen Parese bleibt die Innerva-tion der Stirn meist erhalten, betroffen ist vor allemdie periorale Muskulatur. Die periphere Parese betrifftprinzipiell alle peripheren Äste in Abhängigkeit vonder Lokalisation der Ursache.Die Fazialisparese ist ein Leitsymptom für Malignitätbei Tumoren der Schädelbasis und der Glandula paro-tis, kann jedoch auch bei Tumoren des Nerven selbstund beim Heerfordt-Syndrom auftreten.Mimische Aktivitäten und chirurgische Möglichkeitenzur Rehabilitation des gelähmten Gesichtes (Abb. 2).

Rechte Seite: Mimik bei intakter Funktion des N. facialis:_ Stirn heben und runzeln_ Bewegungen der Augenbraue

Erkrankungen der SpeicheldrüsenTeil III:Chirurgie des gelähmten Gesichtes

Autor_Prof. Dr. med. Hans Behrbohm

Abb. 1

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Abb. 1_ Mimische Muskulatur des

Gesichts.


_ Vollständiger Lidschluss_ Anheben des Mundwinkels_ Wangenkompression_ Heben, Breit- und Herunterziehen der Mundwinkel

Linke Seite: _ 1 Stirn_ 2 Oberlidimplantate_ 3 Unterlidplastiken_ 4 Muskelumlagerung (M. masseter)_ 5 Tonisierung und Konturierung der Wangen_ 6 Heben der Mundwinkel

_Symptomatik

Die klinische Symptomatik der Facialisparese ist rechtkomplex und besteht aus:Schlaffer Lähmung der mimischen Muskulatur meisteiner Gesichtshälfte, erweiterer Lidspalte mit unvoll-ständigem Lidschluss, Asymmetrie des Gesichtes, Ar-tikulationsstörungen durch Tonusverlust der Lippen-und Wangenmuskulatur, Verstreichen der Nasolabi-alfalten. Stirn- und Brauenptose, Geschmacksstö-rung, Hyposialie, verminderter Tränenfluss mit Ge-fahr der Hornhautulzera.

_Diagnostik

Ist die Ursache und Lokalisation einer Fazialispareseunklar, erfolgt die Topodiagnostik mit bildgebendenVerfahren, audiologischen und funktionsdiagnosti-schen Tests. Mit verschiedenen elektrophysiologi-schen Verfahren zur Bestimmung der Nervenleitge-schwindigkeit und des Summenaktionspotenzialskann einerseits das Ausmaß der Schädigung objekti-viert und durch Messungen im Intervall eine Prognoseder funktionellen Restitution abgeleitet werden.Basisuntersuchungen sind: CT des Felsenbeins bzw.der Schädelbasis, Schirmertest, Impedanzaudiome-trie, Elektrogustometrie. Bei Tumoren in der Glan-dula parotis: Sonografie mit Stanzbiopsie oder Feinnadelaspirationszytologie (FNAZ), MRT mitKontrast mittel.

_Operative Verfahren

Das Spektrum der chirurgischen Maßnahmen ist großund richtet sich nach der Ursache und individuellenSituation. Prinzipiell sollte zunächst immer der Erhaltbzw. die Rekonstruktion des Nervus facialis Vorranghaben. Dazu dienen Nervenrekonstruktionen mithilfevon Interponaten aus anderen peripheren Nerven,wie z.B. dem N. auricolotemporalis oder suralis mitEnd-zu-End- oder Jump-Anastomose, Hypoglosus-Fazialisanastomosen.Das Prinzip der Cross Face Nerve Grafts besteht in einem Anschluss von Nerventransplantaten an Fazialisäste der nichtgelähmten Seite.

Ist eine nervale Rekonstruktion des Gesichts unmög-lich, so kann mit einer neuromuskulären Transposi-tion bzw. Muskelumlagerung eines innervierten Mus-kels die mimische Muskulatur funktionell und dyna-misch ersetzt werden. Hierfür eignen sich besondersder M. temporalis und M. masseter, weil sie vom N. tri-geminus innerviert werden. Auch besteht die Mög-lichkeit des freien Gewebetransfers eines Muskel-Nerv-Transplantats aus dem Oberschenkel mitMikrogefäß- und Nervanastomose. Wenn eine dyna-mische Rehabilitation nicht infrage kommt, so kanneine statische Zügelung z.B. der Stellung der Mund-winkel mit Faszie, meist Fascia lata, erfolgen.

Abb. 2

Abb. 3

Abb. 2a_ 1. Stirnlift, 2. Brauenlift,

3. Oberlidimplantate, 4. Unterlid-

straffung, 5. Hochziehen des

Wangenfettkörpers, 6. SMAS-Straf-

fung, 7. Muskelumlagerung,

8. Zügelung (Fascia lata),

9. Heben des Mundwinkels.

Abb. 2b_ Befestigung des

Lidimplantats.

Abb. 2c_ Gewinnung der

Fascia lata.

Abb. 3_ Prüfen des für den

Lidschluss notwendigen Implantatge-

wichts mit einem Dummy.

2a

2b

2c

Gra

fik: D

alko

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Prof. Dr. med. Hans BehrbohmPark-Klinik WeißenseePrivatpraxis am Kudammwww.ku61.de

Privat-Institut für Weiterbildung und Entwicklung in der HNO e.V.www.imwe-berlin.de

face_Kontakt

Abb. 4a_ Befund nach der

Tumorresektion und vor der operati-

ven Rehabilitation mit Unterlidektro-

pium, unvollständigem Lidschluss,

Tonusverlust der rechten Wange,

hängendem Mundwinkel.

Abb. 4b_ En-face-Bild drei Monate

postoperativ.

Abb. 4c_ Stirnrunzeln.

Abb. 4d_ Lidschluss.

Abb. 4e_ Halbprofil.

Abb. 4f_ Lächeln.

_Individuelles Konzept

Häufig wird es notwendig sein, ein sehr individuel-les Konzept der motorischen Rehabilitation einesgelähmten Gesichts zu erstellen. Dieses orientiertsich an dem konkreten Ausfallsmuster und dereventuellen nervalen Restaktivität einzelnerNerven äste. Dabei muss jede Region für sich undnatürlich das Gesicht insgesamt geplant werden.Für das Auge sind Oberlidimplantate hilfreich. Ele-mente der Facelift-Chirurgie können je nach Be-fund durch Anheben des SMAS (superficial muscu-loaponeurotic system) oder im Stirnbereich einessubkutanen Stirn-Brauen-Lifts einfließen.

_Fallbeispiel

Bei der damals 54-jährigen Patientin kam es 17Jahre nach der Erstmanifestation und 16 Jahre nacheinem loklalen Rezidiv zu einem zweiten Rezidiv ei-nes myoepithelialen Karzinoms der Glandula paro-tis rechts. Die Therapie erfogte damals durch par-tielle Parotidektomien in einem auswärtigen Kran-kenhaus. Vor fünf Jahren erfolgte eine radikale to-tale Parotidektomie mit Neck dissection rechts.Der vom Tumor zerstörte N. facialis musste größ-tenteils geopfert werden. Der Nervenstamm wurdein seinem intramastoidalen Verlauf dargestellt undAnteile des Augenastes konnten erhalten werden.Postoperativ bestand eine fast vollständige peri-

phäre Fazialisparese rechts mit einer Restaktivitätdes Augenastes mit unvollständigem Lidschluss desrechten Auges. Tumorklassifikation: rpT3pN0 R0.Danach erfolgte eine adjuvante Strahlentherapiefür die Rezidivlokalisation plus Sicherheitssaum in3-D-geplanter Technik mit einer Gesamtdosis von64,8 Gy. In einem Intervall von einem Jahr nach derOperation erfolgte die operative Rehabilitation derparetischen Gesichtshälfte rechts.

Die Rehabilitätion erfolgte wie folgt:A: Implantation eines Oberlidimplantates aus Gold .Mit sogenannten Dummies wird zuvor das Implan-tat mit dem optimalen Gewicht ermittelt. Das ist dasGewicht, welches einerseits zu einem vollständigenLidschluss führt und andererseits eine müheloseHebung des Lides ermöglicht.B: Gewinnung von Facia lata aus dem Oberschenkel.Fascia lata ist die festeste Faszie des Körpers. Sie ver-läuft vom Labium externum der Crista iliaca zumCondylus lateralis femoris und zum Retinaculumpatellae an der lateralen Seite des Oberschenkels(Abb. 2c).C: Befestigung der Fascia lata über eine Inzision derNasolabialfalte an der Ober- und Unterlippe mitvorheriger Abmessung und Anzeichnung in Höhedes Filtrum und Einbetten und Fixieren in einemneuen „Kanal“. D: Transposition des M. masseter und Fixierung dergespannten Fascia lata am Stumpf des M. masseter._

Abb. 4d Abb. 4e

Abb. 4b Abb. 4c

Abb. 4f

Abb. 4a


_In diesem Teil werden spezielle perioperative Pro-blemfelder der Chirurgie der großen Speicheldrüsenthematisiert.

_1. Laterale Parotidektomie versus Enukleation

In den letzten Jahren flammte eine alte Kontro-verse zu den Operationstechniken bei benignen Tu-moren der Glandula parotis auf. Es ging um dieFrage, ob und wann eine Enukleation eines Tumorsvertretbar bzw. wann eine laterale Parotidektomieindiziert ist.Für das pleomorphe Adenom, dem häufigsten be-nignen Tumor, konnte inzwischen belegt werden,dass Satellitenknoten-Rezidive häufiger nach in-adäquater Operationstechnik auftreten.1 Meisttreten die Rezidive erst nach über zehn Jahrenpostoperativ auf, sind häufiger bei Frauen und vomstromareichen Subtyp.2 In der Literatur wird dieRezidivrate nach Enukleation mit 8–70 % angege-ben und liegt damit oberhalb der Rate bei Patien-ten mit primärer lateraler Parotidektomie. Die Ge-fahr einer malignen Entartung besteht besondersbei dem stromaarmen Subtyp. Im Vergleich zwi-schen einer lateralen und totalen Parotidektomiefanden sich jedoch keine Unterschiede in der Rezi-divrate.3 Die laterale Parotidektomie ist somit die

Methode der Wahl beim pleomorphen Adenomdes lateralen Parotislappens.Der zweithäufigste benigne Tumor der Glandula parotis ist der Whartin-Tumor, das Zystadenolym-phom. Es findet sich bevorzugt in der Region des unteren Parotispols und tritt bevorzugt bei Männernauf. Der Tumor hat palpatorisch eine weichere Kon-sistenz als das pleomorphe Adenom, ist zystisch bisprall elastisch, mit einer glatten Oberfläche und guterVerschieblichkeit. Wegen der geringen Rezidivnei-gung ist eine extrakapsuläre Exstirpation mit demumgebenden Speicheldrüsengewebe vertretbar.

Abb. 1_ Prinzip der Enukleation am

Beispiel eines Halslymphknotens.

Diese Operationstechnik ist üblich

bei benignen Tumoren der

Halsregion, z.B. bei Lymphknoten-

Exstirpationen. Für die Chirurgie

der Speicheldrüsen ist diese Technik

obsolet. Abb. aus Behrbohm H.:

Grundlagen der Instrumentenkunde,

Endopress 2006.

Abb. 2_ Lymphoepitheliale Zyste der

Gl.parotis.

Erkrankungen der Speicheldrüsen –Teil IV – Hints & Tricks

Autor_Prof. Dr. Hans Behrbohm

Abb. 1 Abb. 2


_2. Zysten der Speicheldrüsen – immereine knifflige Differenzialdiagnostik

Zysten der Speicheldrüsen treten seltener auf undstellen manchmal Probleme bei der Differenzialdiag-nostik, z.B. auch zum Whartin-Tumor dar (Abb. 2). Pa-thogenetisch unterscheidet man mit Epithel ausge-kleidete echte Zysten von Pseudozysten, die nur vonBinde-gewebe umgeben sind._ Dysontogenetische Zysten: Es handelt sich um pri-

märe Fehlbildungen. Typisches Beispiel ist die Ra-nula. Die Zyste geht von der Gl. sublingualis aus undentsteht durch Obstruktionen, Fehlbildungen oderStenosen des Ausführungsgangsystems.

_ Speichelgangzysten: Sie treten am häufigsten in derGl. parotis auf. Mukozelen der kleinen Speicheldrü-sen entstehen durch Schleimzellenbildungen, aus-gehend von den kleinen Speicheldrüsen, besondersan der Unterlippe.

_ Retentionszysten: Sie besitzen eine Epithelaus-kleidung und entstehen durch erworbene Abfluss-Störungen

_ Lymphoepitheliale Zysten: Sie entstehen ausLymphfolikeln, besonders in der Parotis, und tretenbei 5 % der HIV-Infizierten multifokal als Frühzei-chen auf.

Zysten haben eine weiche bis prall-elastische Konsis-tenz und ein typisches sonografisches Bild. Die Ra-nula erscheint als prall-elastische, livide Raumforde-rung unter der Zunge (Abb. 2). Die Therapie besteht in einer Exstirpation oder, z.B. beider Ranula, in einer Marsupialisation.

_3. Tumoren von akzessorischem Parotisgewebe – eine crux

Eine besondere Schwierigkeit stellen Tumoren vonakzessorischem Parotisgewebe dar. Das Problem be-steht in einer Identifikation der dünnen und oft mul-tiplen und verzweigten kleinen Zuflüsse von den ak-zessorischen Drüsenazini zum Stenon`schen Gang.Bereits kleine postoperative Gangläsionen führen zupostoperativen Speichelfisteln. Es können täglich biszu 50 ml in die Wange laufen. Die Situation kanndurch Abpunktieren des Speichels, Druckverbändeund Medikation mit Atropin einige Tage beobachtet

werden. In einzelnen Fällen kommt es zu einer Verkle-bung und einem spontanen Systieren der Sekretion.Wenn sich keine klinische Besserung andeutet, bleibtnur die Revisionsoperation (Abb. 3).

_4. Darstellung des Nervus facialis – A und O der Parotischirurgie

Das Hauptproblem der Parotischirurgie besteht in ei-ner Schonung des N. facialis. Dazu wird er anhand vonLandmarken dargestellt. Allerdings kann seine Präpa-ration schwierig sein, z.B. bei einem voroperierten undvernarbten Situs. Auch ein intakter Nerv kann mit einer zeitweisen postoperativen Parese einhergehen.Standard ist heute ein intraoperatives Monitoring desN. facialis (Abb. 12). Es gibt dem Operateur in schwie-rigen Situationen Hinweise zur Identifikation vonNervenästen (Abb. 4 und 5).Alternativ zu der Darstellung des Nervenstammskann der Nerv auch retrograd an jedem beliebigenPunkt innerhalb des Drüsenparenchyms aufgesuchtwerden. Es sollte dabei immer von möglichst periphe-

Abb. 3_ Topografie der großen Kopf-

speicheldrüsen.

1 Gl. parotis, 2 akzessorische Drüse,

3 Stenon’scher Gang, 4 Gl.

submandibularis, 5 Proc. uncinatus,

6 Whartin’scher Gang, 7 Gl. subman-

dibularis, 8 Caruncula submandibu-

laris, A M. masseter, B M.

buccinators, C M. mylohyoideus

Abb. aus Behrbohm H, Kaschke O,

Nawka T: Kurzlehrbuch HNO,

Thieme 2009.

Abb. 4_ Prinzip der lateralen

Parotidektomie. Landmarken beim

Aufsuchen des Nervenstamms des

N. facialis. 1 Nervenstamm, 2 Spitze

des knorpeligen Gehörgangs, „poin-

ter“, 3 Fissura tympano-mastoidea,

4 Winkel zwischen dem Ansatz des

M. sternocleidomastoideus (5) und

dem hinteren Bauch des M.

digastricus (6), 7a oberflächlicher

Parotislappen, 7b tiefer Parotisanteil,

8 A. und V. temporalis, 9 retrahierter

Lobulus, 10 äußerer Gehörgang,

11 Mastoidspitze


Nawka T, Swift A: ENT diseases,

Head & Neck, Thieme 2009.

Abb. 5_ Mikrochirurgische Dissek-

tion. Die Präparation erfolgt oberhalb

des N. facialis, der sich innerhalb

der Drüse aufzweigt. Gleichzeitig wird

der oberflächliche Drüsenlappen

dadurch präpariert. Die Unterteilung

in einen tiefen und oberflächlichen

Drüsenlappen ist klinisch und chirur-

gisch determiniert. Ausgangspunkt

ist die Aufspreizungsebene der

Äste des N. facialis. Anatomisch

gibt es keine morphologische

Kompartimentierung zwischen

beiden Drüsenanteilen.


Naweka T, Swift A: ENT diseases,

Head & Neck, Thieme 2006.

Abb. 6_ Retrograde Nerven-

darstellung von peripher nach zentral

am Beispiel der Präparation des

n. accessorius

Abb. aus Behrbohm H.:

Fundamentals of surgical dissection,

Endopress 2006.

Abb. 3 Abb. 4 Abb. 5

Abb. 6

68

3 2 1

7 6 5 4

8 1 2

4 5 11

9

10

3


ren Ästen an der Drüsenoberfläche oder nach Verlas-sen der Drüsenkapsel ausgegangen werden (Abb. 6).

_5. Rekonstruktion des Nerven – cool bleiben und handeln

Kommt es intraoperativ zu einer Verletzung des Ner-ven, so ist eine sofortige Rekonstruktion indiziert. Dazu wird der Nervenast übersichtlich dargestellt.Wenn eine möglichst spannungsfreie End-zu-End-Anastomose nicht möglich ist, muss ein Interponatgewonnen werden. Dazu bietet sich der N. auricula-ris magnus an, der kaudal der G. parotis oberhalb desM. sternocleidomastoideus aufzusuchen ist. Nach einer vorsichtigen Anfrischung der Ränder der Ner-venstümpfe erfolgt eine epineurale Naht mit nichtresorbierbarem, monofilen Nahtmaterial 10 x 0 untermikroskopischer Sicht. Die Nervenenden sollten zu-vor durch farbige Haltebänder oder einer epineuraleHaltenaht in Position gebracht werden (Abb. 7).

_6. Speichelfisteln – Abwarten und entscheiden

Speichelfisteln sind eine recht unangenehme Kom-plikation nach Eingriffen an der Gl. parotis. Sie kön-nen entweder als Fistelung nach außen oder unter-halb des Hautlappens auftreten und teilweise zu er-heblichen postoperativen Schwellungen führen. Diewichtigste Voraussetzung zu deren Vermeidung isteine atraumatische Präparation dicht oberhalb derDrüsenoberfläche. Verletzungen der Drüsenlobulisollten vermieden werden. Dazu ist eine gute Aus-leuchtung in der Tiefe des Präparationsgebietes z.B.durch Ausleuchtung mit einer Stirnlampe oder miteinem Leuchtspatel wie beim Facelift hilfreich.Kommt es dennoch zu einer Verletzung, so sollte dasverletzte Gewebe in seine alte Lage adaptiert und eine Naht der „Drüsenkapsel“ vorgenommen werden(Abb. 8).Bei der s-förmigen Umschneidung der Ohrmuschelzur Vorderkante des M. sternocleidomastoideus,

sollte der Unterrand des Lobulus ca. 8 mm frei gelas-sen werden. Am Ansatz des Lobulus der Ohrmuscheltreten Fistelungen nach außen am häufigsten auf. Siekönnen so vermieden werden (Abb. 9).

_7. Vermeidung von Läsionen des Ramusmarginalis des N. facialis – die Essentials

Die häufigsten postoperativen Paresen nach Opera-tionen an den Speicheldrüsen betreffen den Ramusmarginalis des N. facialis nach Exstirpationen der Gl.submandibularis. Die erste wichtigste Voraussetzungum diese Läsionen zu vermeiden ist eine exakteSchnittführung in einem Abstand von ca. zwei Quer-findern unterhalb und parallel zum horizontalen Astdes Unterkiefers. Nach einer Durchtrennung vonHaut-Subkutis und Platysma werden die A. und V.facialis dargestellt, umstochen und unterbunden.Danach wird der Haken eingesetzt. Der Ramus mar-ginals liegt jetzt geschützt oberhalb des Operations-feldes des Trigonum submandibulare (Abb. 10 ).

Abb. 10_ Exstirpation der Gl.

submandibulaxis links.

1 Gl. submandibularis, 1a Ligatur des

Whartin’schen Ganges, 2 vorderer

Bauch des M. digasticus,

3 M. styloideus, 4 horizontaler Ast

der Mandibula, 5 A. und V. facialis,

6 N. marginalis, 7 N. lingualis,

8 N. hypoglossus


Nawka T, Swift A: ENT diseases,

Thieme 2009

Abb. 7_ Nervenplastik durch Interpo-

nate aus dem N. auricularis magnus

bei tumorbedingter Indikation zur

Resektion des N. facialis

Abb. OA Dr. H. Birke,

Park-Klinik Weißensee

Abb. 8_ Präparation der Drüsenober-

fläche der Gl.Parotis bei der lateralen

Parotidektomie. Dargestellt ist der

Verlauf der Facialisäste in der Tiefe

des Drüsenkörpers. Durch abwech-

selndes Schneiden und Spreizen er-

folgt die Ablösung des Hautlappens,

der mit dem Haken angehoben wird,

sodass die Sicht auf die Tiefe der

Dissektion möglich wird. Große

Präparierscheren sind für solche

Zwecke atraumatischer als kleine.

Abb. aus Behrbohm H.:

Fundamentals of surgical dissection,

Endopress, 2006

Abb. 9_ Narbe nach lateraler

Parotidektomie 5 Wochen

postoperativ. Die Schnittführung ist

erkennbar.

Abb. 8Abb. 7 Abb. 9

Abb. 10

1a

2

1

75

6

54

83


_8. Neuromonitoring – aktueller Standard

In den letzten Jahren ist das intraoperative Neuromo-nitoring des N. facialis während der Operationen anden Speicheldrüsen allgemein zur Routine geworden.Nach Einleitung der Narkose werden die Ableitungs-elektroden in den zu prüfenden Muskeln, z.B. M. orbi-cularis oris – Mundast, M. orbicularis oculi, M. fronta-lis – Stirnast und eine neutrale Elektrode platziert. Eserfolgt eine Impedanzmessung und Fixierung derElektroden. Intraoperativ wird der Nerv durch gezielteElektrostimulation mit einer Reiz- oder Prüfsonde gereizt. Über einen Lautsprecher erhält der Operateureine akustische Reizantwort. Die Methode dient derIdentifikation des Nerven, wenn sich der Operateurnicht sicher ist, ob es sich wirklich um einen Nervenasthandelt und der optimalen Schonung des Gewebesdurch atraumatische Präparation. Die Einführung des Neuromonitoring hat zu einersignifikanten Verbesserung der funktionellen Ergeb-nisse nach Operationen der Speicheldrüsen beigetra-gen. Während es bei Operationen der Gl. parotis üblichgeworden ist, sollte es konsequenterweise auch beijeder Exstirpation der Gl. submandibuaris eingesetztwerden, denn hier entstehen die meisten postopera-tiven Paresen (Abb. 12).

_9. postoperative Narben – Visitenkarte des Operateurs

Die Schnittführung und der Wundverschluss bei derlateralen oder totalen Parotidektomie verläuft imsichtbaren Teil des Gesichtes und muss daher hohenästhetischen Ansprüchen genügen. Im kranialen Teil

der Schnittführung erfolgt eine Koriumnaht, im kau-dalen Anteil wird das Platysma verschlossen.Die Hautnaht erfolgt durch eine fortlaufende Intra-kutannaht (Abb. 13).

_10. Frey’sches Syndrom –gustatorisches Schwitzen

Das gustatorische Schwitzen ist eine mögliche Kom-plikation nach Operationen der Gl. parotis. Es handeltsich um eine postoperative Innervationsstörung. Sekretorische Nervenfasern, die mit dem N. facialisziehen, sprossen nach einer intraoperativen Durch-trennung nicht in das Drüsenparenchym ein, sondern in Haut. Es kommt während des Essens nicht zu einerSekretion von Speichel, sondern zu einer Stimulationder Schweißdrüsen und zu einer Rötung der Haut(gustatory flashing) und einem Schwitzen und Krib-beln über der operierten Drüse.Mit dem Jod-Stärke-Test nach Minor gelingt derNachweis. Die Haut wird zunächst mit einer Jodlö-sung und danach mit Stärke gepinselt. Während einerReizmalzeit durch Verzehr eines Apfels kommt es zueiner Sekretion mit Blaufärbung der geschwitztenRegionen. Diese werden mit einem Stift markiert undin 4 cm2 große Felder kartiert. Die Therapie erfolgt mitBotulinnumtoxin in einer Dosierung von 2 2,5 IE proFeld intrakutan. Die erfolgreiche Botox-Behandlung hat die früherübliche Pinselung mit Aluminiumchlorid-HexahydratGel/Lösung abgelöst. Bei nur geringer Ausprägungder Sekretion kann ein üblicher Deostift vor den Mahlzeiten hilfreich sein._

Literatur beim Verfasser

Abb. 11a und b_ a: Falsche

Schnittführung, b: Schädigung des

Ramus marginalis.

Abb. 11bAbb. 11a

Abb. 12_ Elektroden während

einer Operation der

Gl.submandibuaris.

Abb. 13_ Wundverschluss durch

Intrakutannaht 6 Tage postoperativ.

Abb. 13Abb. 12

Prof. Dr. med. Hans BehrbohmPark-Klinik WeißenseePrivatpraxis am Kudammwww.ku61.de

Privat-Institut für Weiterbildung und Entwicklung in der HNO e.V.www.imwe-berlin.de

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