ec pcet gee€¦ · 1 Πρόεδρος esc Πρόεδρος eas Željko reiner alberico l. catapano...
TRANSCRIPT
αντιμετωπιση δυσλιπιδαιμιων
Committee for Practice Guidelines To improve the quality of clinical practice and patient care in Europe
Κατευθυντήριες οδήγιες για τήν αντιμετώπιςή τών δυςλιπιδαιμιών
For more informationwwwescardioorgguidelines
ελληνική
μετάφραση
2011
ESC POCKET GUIDELINES
Οι ακόλουθοι πίνακες δείχνουν την τάξη των συστάσεων και τα επίπεδα αποδει-κτικών στοιχείων που χρησιμοποιήθηκαν σε αυτό το έντυπο
Πίνακας 1 Τάξεις συστάσεων
Τάξεις συστάσεων Ορισμός
Τάξη Ι Στοιχεία ήκαι γενική ομολογία ότι μια δεδομένη θεραπεία ή διαδικασία είναι ωφέλιμη χρήσιμη και αποτελεσματική
Τάξη ΙΙ Αλληλοσυγκρουόμενα στοιχεία καιή απόκλιση απόψεων για την χρησιμότητααποτελεσματικότητα της δεδομένης θεραπείας ή διαδικασίας
Τάξη ΙΙα Το βάρος της απόδειξης είναι υπέρ της χρησιμότηταςαποτελεσματικότητας
Τάξη ΙΙβ Η χρησιμότητααποτελεσματικότητα είναι λιγότερο εδραιωμένη από τα στοιχείαγνώμη
Τάξη ΙΙΙ Στοιχεία ή γενική ομολογία ότι η δεδομένη θεραπεία ή διαδικασία δεν είναι χρήσιμηαποτελεσματική και σε μερικές περιπτώσεις μπορεί να είναι βλαβερή
Πίνακας 2 Επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων
Επίπεδο στοιχείων Α
Δεδομένα που προέρχονται από πολλαπλές τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες ή μετα-αναλύσεις
Επίπεδο στοιχείων Β
Δεδομένα που προέρχονται από μια τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη ή μεγάλες μη τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες
Επίπεδο στοιχείων C
Σύμφωνη γνώμη των ειδικών καιή μικρών μελετών αναδρομικές μελέτες και καταγραφές
Στις εικόνες 1-10 το σύμβολο ~ είναι ισοδύναμο με τις κάτωθι τιμές
mmolL mgdL 4 150 5 190 6 230 7 270 8 310
1
Πρόεδρος ESC Πρόεδρος EASŽeljko Reiner Alberico L CatapanoΠανεπιστημιακό Νοσοκομείο Ζάγκρεμπ Τμήμα Φαρμακευτικής ΕπιστήμηςΙατρική Σχολή Πανεπιστήμιο του ΜιλάνοΠανεπιστήμιο του Ζάγκρεμπ Via Balzaretti 9Šalata 210000 Zagreb Κροατία 20133 Milano ΙταλίαΤηλ +385 1 2368 729 Τηλ +39 02 5031 8302Fax +385 1 2379 922 Fax +39 02 5031 8386E-mail zreinerkbc-zagrebhr E-mail AlbericoCatapanounimiit
Φορείς της ESC που συμμετείχαν στη συγγραφή του κειμένουΕταιρείες Εταιρία Καρδιακής Ανεπάρκειας (HFA)Ομάδες Εργασίας Καρδιαγγειακής Φαρμακολογίας και Φαρμακευτικής Θεραπείας Υπέρτασης και Καρδιάς Θρόμβωσης Περιφερικής Κυκλοφορίας Παθογένεσης της ΑθηροσκλήρωσηςΣυμβούλια Καρδιολογικής Πρακτικής Πρωτογενούς Καρδιαγγειακής Φροντίδας Καρδιαγγειακής Απεικόνισης
Προσωπικό της ESCCyril Moulin Veronica Dean Catherine Despres Nathalie Cameron ndash Σοφία Αντίπολης Γαλλία
Ευχαριστίες στους Guy De Backer Christian Funck-Brentano και Bogdan A Popescu για την πολύτιμη συμβολή τους
Προσαρμογή από τις Κατευθυντήριες Οδηγίες των Δυσλιπιδαιμιών της ESC (European Heart Journal 2011 32 1769-1818 - doi 101093eurheartjehr158 - Εuropean Atherosclerosis Society (EAS) Atherosclerosis 2011 doi 101016jatherosclerosis201106012)
Μέλη της Ομάδας ΕργασίαςGuy De Backer Γάνδη Βέλγιο Ian Graham Δουβλίνο Ιρλανδία Marja-Riitta Taskinen Ελσίνκι Φινλανδία Olov Wiklund Γκότενμπουργκ Σουηδία Stefan Agewall Όσλο Νορβηγία Eduardo Alegria Δονόστια Ισπανία M John Chapman Παρίσι Γαλλία Paul Durrington Μάντσεστερ Ην Βασίλειο Serap Erdine Κωνσταντινούπολη Τουρκία Julian Halcox Κάρντιφ Ην Βασίλειο Richard Hobbs Μπέρμινχαμ Ην Βασίλειο John Kjekshus Όσλο Νορβηγία Pasquale Perrone Filardi Νάπολη Ιταλία Gabriele Riccardi Νάπολη Ιταλία Robert F Storey Σέφιλντ Ην Βασίλειο David Wood Λονδίνο Ηνωμένο Βασίλειο
ESCEAS Pocket GuidelinesΚατευθυντήριες Οδηγίες για την αντιμετώπιση των δυσλιπιδαιμιώνΟμάδα δράσης της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας (ESC) και της Ευρωπαϊκής
Εταιρίας Αθηροσκλήρωσης (EAS) για την αντιμετώπιση των δυσλιπιδαιμιών
Με τη συνεισφορά της Ευρωπαϊκής Εταιρίας Καρδιαγγειακής Πρόληψης και Αποκατάστασης
2
Περιεχόμενα
1 Εισαγωγή 4
2 Συνολικός καρδιαγγειακός κίνδυνος 5
3 Αξιολόγηση των λιπιδίων και των παραμέτρων απολιποπρωτεΐνης 22
4 Θεραπευτικοί στόχοι 26
5 Αλλαγές του τρόπου ζωής προς βελτίωση του λιπιδαιμικού προφίλ 26
6 Φαρμακευτική θεραπεία της υπερχοληστερολαιμίας 32
7 Πρακτική προσέγγιση προς επίτευξη των τιμών - στόχων 33 της LDL χοληστερόλης
8 Φάρμακα για τη θεραπεία της υπερτριγλυκεριδαιμίας 35
9 Φάρμακα που επηρεάζουν τα επίπεδα της χοληστερόλης 37 υψηλής πυκνότητας (HDL χοληστερόλης)
10 Διαχείριση των δυσλιπιδαιμιών σε διαφορετικές κλινικές καταστάσεις 38
11 Παρακολούθηση των λιπιδίων και των ενζύμων σε ασθενείς 46 υπό θεραπεία με υπολιπιδαιμικά φάρμακα
12 Τρόποι βελτίωσης της συμμόρφωσης στις αλλαγές του 48 τρόπου ζωής και στη λήψη της φαρμακευτικής αγωγής
3
Λίστα Ακρωνυμίων και ΣυντμήσεωνACS = Οξύ Στεφανιαίο Σύνδρομο
ALT = Αμινοτρανσφεράση της αλανίνης
apo A 1 = Απολιποπρωτεϊνη A 1
apo B = Απολιποπρωτεϊνη B
CAD = Στεφανιαία νόσος
CK = Κρεατινική φωσφοκινάση
CV = Καρδιαγγειακός
CVD = Καρδιαγγειακή νόσος
DALYs = Έτη ζωής σταθμισμένα ως προς την ανικανότητα
EAS = Ευρωπαϊκή Εταιρία Αθηροσκλή-ρωσης
ESC = Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία
ESRD = Νεφρική νόσος τελικού σταδίου
FCH = Οικογενής συνδυασμένη υπερλιπι-δαιμία
FH = Οικογενής
HAART = Εξαιρετικά δραστική αντιρετροϊκήθεραπεία της υπερχοληστερολαιμίας
GFR = Ρυθμός σπειραματικής διήθησης
HDL-C = Λιποπρωτεΐνη υψηλής πυκνότητας
HeFH = Ετερόζυγη οικογενής υπερχολη-στερολαιμία
HF = Καρδιακή ανεπάρκεια
HIV = Ιός της ανθρώπινης ανοσοανεπάρ-κειας
HoFH = Ομόζυγη οικογενής υπερχοληστε-ρολαιμία
hs-CRP = C-αντιδρώσα πρωτεΐνη υψηλής ευ-αισθησίας
LDL-C = Λιποπρωτεΐνη χαμηλής πυκνότητας
Lp(a) = Λιποπρωτεΐνη (a)
MetS = Μεταβολικό σύνδρομο
MI = Έμφραγμα του μυοκαρδίου
Non-HDL-C = Μη-HDL χοληστερόλη
NYHA = Καρδιακή Εταιρία της Νέας Υόρκης
PAD = Περιφερειακή αρτηριακή νόσος
SCORE = Συστηματική στεφανιαία εκτίμηση κινδύνου
SLE = Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος
TC = Ολική χοληστερόλη
TG = Τριγλυκερίδια
ULN = Ανώτερο φυσιολογικό όριο
WHO = Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας
4
11 Έκταση του προβλήματοςΗ καρδιαγγειακή νόσος (CVD) η οποία οφείλεται σε αθηροσκληρωτικές βλάβες του αρτηριακού αγγειακού τοιχώματος και σε θρόμβωσή του αποτελεί την κυρι-ότερη αιτία πρόωρου θανάτου στην Ευρώπη ενώ η επίπτωσή της στις αναπτυσ-σόμενες χώρες παρουσιάζει αυξητική τάση Το οικονομικό κόστος της CVD στην Ευρωπαϊκή Ένωση ανέρχεται σε περίπου 192 δισεκατομμύρια ευρώ και αντι-στοιχεί στο άμεσο και έμμεσο ετήσιο κόστος φροντίδας υγείαςΗ CVD έχει πολυπαραγοντική αιτιολογία με κάποιους από τους παράγοντες που την προκαλούν να είναι μη τροποποιήσιμοι όπως για παράδειγμα η ηλικία και το άρρεν φύλο και κάποιους άλλους όπως το κάπνισμα η απουσία άσκησης οι διαιτητικές συνήθειες η αρτηριακή υπέρταση ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2 και οι δυσλιπιδαιμίες να μπορούν να τροποποιηθούνΣτις παρούσες κατευθυντήριες οδηγίες αναλύονται οι τρόποι διαχείρισης των δυσλιπιδαιμιών ως ουσιαστικό και αναπόσπαστο κομμάτι της πρόληψης της καρδιαγγειακής νόσου
12 ΔυσλιπιδαιμίεςΟ μεταβολισμός των λιπιδίων μπορεί να διαταραχθεί σε διάφορα στάδιά του με συνέπεια την εμφάνιση μεταβολών τόσο στα επίπεδα όσο και στη λειτουργικό-τητα των λιποπρωτεΐνών του πλάσματος Οι αλλαγές αυτές είτε μόνες τους εί-τε σε συνδυασμό με άλλους παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου μπορούν να επηρεάσουν την ανάπτυξη της αθηροσκλήρωσης Οι δυσλιπιδαιμίες καλύπτουν ένα ευρύ φάσμα διαταραχών των λιπιδίων κάποιες εκ των οποίων παρουσιά-ζουν εξαιρετική σημασία στην πρόληψη της CVDΗ αύξηση των επιπέδων της ολικής χοληστερόλης (TC) και της χοληστερόλης χαμηλής πυκνότητας (LDL-C) αποτελεί το κυριότερο αντικείμενο έρευνας κυρί-ως επειδή τα επίπεδά τους μπορούν να τροποποιηθούν με την αλλαγή του τρό-που ζωής και τη χρήση φαρμακευτικής αγωγής Εντούτοις υπάρχουν και άλλες μορφές δυσλιπιδαιμίας που ευθύνονται για την ανάπτυξη πρόωρης CVD Επι-πρόσθετα οι δυσλιπιδαιμίες μπορεί να παρουσιάζουν διαφορετική βαρύτητα σε υποομάδες ασθενών στις οποίες μπορεί να συσχετίζονται με γενετική προδιά-θεση για την ανάπτυξη CVD ή με την συνύπαρξη συννοσηροτήτων γεγονός που χρήζει αυξημένης προσοχής για την αντιμετώπιση του συνολικού καρδιαγγεια-κού κινδύνου Οι δυσλιπιδαιμίες μπορεί είτε να σχετίζονται με άλλα νοσήματα (δευτεροπαθείς δυσλιπιδαιμίες) είτε να αποδίδονται στην αλληλεπίδραση μετα-ξύ της γενετικής προδιάθεσης του ασθενούς και περιβαλλοντικών παραγόντων
1 Εισαγωγή
5
21 Προσδιορισμός του συνολικού καρδιαγγειακού κινδύνουΟι ασθενείς πρέπει να ταξινομούνται ανάλογα όχι μόνο με τα επίπεδα των λιπιδί-ων πλάσματος αλλά και με βάση το συνολικό καρδιαγγειακό κίνδυνο που προ-κύπτει από τη συνύπαρξη και τις συνεργικές αλληλεπιδράσεις άλλων παραγό-ντων κινδύνου βλαβών οργάνων και παθήσεων Η αξιολόγηση αυτή θα πρέπει να περιλαμβάνει τη διαστρωμάτωση κινδύνου με τη χρήση διαγραμμάτων προ-ερχομένων από επιδημιολογικές μελέτες όπως είναι τα διαγράμματα SCOREΟι τελικές αποφάσεις στις ακολουθούμενες θεραπευτικές στρατηγικές (πώς και πότε θα πρέπει να προστεθούν στη θεραπευτική αγωγή του ασθενούς φάρμακα για την αντιμετώπιση συνυπαρχουσών κλινικών καταστάσεων όπως για παρά-δειγμα για τη ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης) εξαρτώνται από το επίπεδο κιν-δύνου στο οποίο αξιολογείται ο εκάστοτε ασθενήςΟ συνολικός καρδιαγγειακός κίνδυνος αποτελεί μια συνέχεια και μπορεί να εκτι-μηθεί με διαφορετικές μεθόδους οι οποίες στηρίζονται κυρίως σε επιδημιολο-γικά δεδομένα από μελέτες κοόρτης Όλα αυτά τα μοντέλα χαρακτηρίζονται από μειονεκτήματα και πλεονεκτήματα Η κατηγοριοποίηση σε διαφορετικά επίπεδα συνολικού καρδιαγγειακού κινδύνου γίνεται αυθαίρετα εν τούτοις η χρήση των μοντέλων συνολικού καρδιαγγειακού κινδύνου συνιστάται λόγω της απλότητάς τους Η χρήση των γραφημάτων είναι εξαιρετικά δημοφιλής και παρά το γεγο-νός ότι τα διατηρήσαμε στις παρούσες κατευθυντήριες οδηγίες συστήνουμε την εφαρμογή των αντίστοιχων αλγορίθμων (βλέπε wwwheartscoreorg) οι οποίοι παρέχουν ακριβέστερη εκτίμηση του κινδύνουΟ συνολικός καρδιαγγειακός κίνδυνος που περιγράφεται από τα μοντέλα του δι-αγράμματος SCORE (Eικόνες 1-10) εκφράζεται ως ο απόλυτος κίνδυνος που διατρέχει ένας ασθενής για την ανάπτυξη θανατηφόρου καρδιαγγειακού συμ-βάματος στη δεκαετία
2 Συνολικός καρδιαγγειακός κίνδυνος
6
Xρήση των διαγραμμάτων εκτίμησης καρδιαγγειακού κινδύνου
bull Τα διαγράμματα χαμηλού κινδύνου είναι κατάλληλα για χρήση στο Βέλγιο τη Γαλλία την Ελλάδα την Ιταλία το Λουξεμβούργο την Ισπανία την Ελβετία και τη Πορτογαλία καθώς και σε χώρες στις οποίες παρατηρήθηκε πρόσφα-τα σημαντική μείωση των ποσοστών θνησιμότητας από καρδιαγγειακά αίτια [βλέπε wwwehnheartorg (στατιστικές CVD) για τα πρόσφατα δεδομένα θνη-σιμότητας] Στις υπόλοιπες ευρωπαϊκές χώρες θα πρέπει να χρησιμοποιού-νται τα διαγράμματα υψηλού κινδύνου Σημειώστε ότι πολλές χώρες προ-χώρησαν σε επαναδιατυπώσεις των διαγραμμάτων προκειμένου να συμπε-ριλάβουν και τις διαχρονικές τάσεις της θνησιμότητας καθώς και την κατανο-μή των παραγόντων κινδύνου Τα διαγράμματα αυτά είναι πιθανόν να προσ-διορίζουν καλύτερα τον καρδιαγγειακό κίνδυνο στους πληθυσμούς αυτούς
bull Προκειμένου να προσδιορίσετε τον 10ετή κίνδυνο θανάτου από καρδι-αγγειακό νόσημα βρείτε τον Πίνακα για το φύλο του ασθενούς το κάπνι-σμα και την ηλικία του Εντός του Πίνακα εντοπίστε το κελί εκείνο που πλησιάζει περισσότερο την αρτηριακή του πίεση και τα επίπεδα ολικής χοληστερόλης (TC) Η εκτίμηση κινδύνου θα πρέπει να προσαρμοστεί προς τα πάνω αν το άτομο προσεγγίζει την επόμενη ηλικιακή ομάδα
bull Στους ασθενείς χαμηλού κινδύνου θα πρέπει να παρέχεται συμβουλευτι-κή φροντίδα προκειμένου να παραμείνουν σε αυτή την κατηγορία Παρά το γεγονός ότι δεν υπάρχουν συγκεκριμένες οδηγίες αναφορικά στη συ-χνότητα της συμβουλευτικής αυτή θα πρέπει να επιτείνεται με την αύξηση του αντίστοιχου κινδύνου
bull Ο σχετικός κίνδυνος μπορεί να είναι απροσδόκητα υψηλός σε νεαρά άτο-μα ακόμη και αν τα επίπεδα του απόλυτου κινδύνου παραμένουν χαμηλά Το διάγραμμα σχετικού κινδύνου (Eικόνα 11) μπορεί να αποδειχθεί χρή-σιμο στην αναγνώριση και συμβουλευτική των ατόμων αυτών
bull Τα διαγράμματα παρέχουν μόνο ενδείξεις αναφορικά στην επίδραση της μεί-ωσης των παραγόντων κινδύνου καθώς αφενός θα υπάρξει χρονική καθυ-στέρηση μέχρι τη μείωση του κινδύνου και αφετέρου επειδή τα αποτελέ-σματα τυχαιοποιημένων κλινικών μελετών γενικώς υπερεκτιμούν τα οφέ-λη Η διακοπή του καπνίσματος σχετίζεται με υποδιπλασιασμό του κινδύνου
bull Η συνύπαρξη και άλλων παραγόντων κινδύνου αυξάνει τον τελικό κίν-δυνο (παράδειγμα η χαμηλή τιμή HDL-C ή η υψηλή τιμή τριγλυκεριδίων
7
Μη καπνιστές
Εικόνα 1 ∆ιάγραmicromicroα SCORE υψηλού κινδύνου
Γυναίκες Άντρες
Μη καπνιστέςΚαπνιστές Καπνιστές
Συστ
ολικ
ή αρ
τηρι
ακή
πίεσ
η (m
m H
g)
Ολική χοληστερόλη (mmolL)
Ηλικία
Πάνω από 1510-145-93-421lt1
10ετής συνολικόςκαρδιαγγειακός
κίνδυνος σεπληθυσmicroούς
υψηλού κινδύνου
Εικόνα 1 Διάγραμμα SCORE 10ετής κίνδυνος για ανάπτυξη θανατηφόρου CVD σε πληθυσμούς υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου με τη χρήση των ακόλουθων παραγόντων κινδύνου ηλικία φύλο κάπνισμα συστολι-κή αρτηριακή πίεση και ολική χοληστερόλη Προς υπολογισμό του συνολικού καρδιαγγειακού κινδύνου (κίνδυνος θανατηφόρου + κίνδυνος μη θανατηφόρου συμβάματος) από τον κίνδυνο θανατηφόρου καρδιαγγειακού συμβά-ματος πολλαπλασιάζουμε επί 3 για τους άντρες και επί 4 για τις γυναίκες Ο κίνδυνος είναι ελαφρώς μικρότερος για τις μεγαλύτερες ηλικίες Σημείωση το διάγραμμα SCORE αναφέρεται σε ασθενείς χωρίς γνωστή καρδιαγγεια-κή νόσο σακχαρώδη διαβήτη χρόνια νεφρική νόσο ή πολύ υψηλά επίπεδα μεμονωμένων παραγόντων κινδύνου Οι ασθενείς αυτοί βρίσκονται ήδη σε υψηλό κίνδυνο ανάπτυξης καρδιαγγειακού συμβάματος και χρήζουν εντατι-κής συμβουλευτικής για την τροποποίηση των παραγόντων κινδύνου
8
Εικόνα 2 Διάγραμμα SCORE 10ετής κίνδυνος για ανάπτυξη θανατηφόρου καρδιαγγειακής νόσου σε πληθυ-σμούς χαμηλού καρδιαγγειακού κινδύνου με τη χρήση των ακόλουθων παραγόντων κινδύνου ηλικία φύλο κάπνι-σμα συστολική αρτηριακή πίεση και ολική χοληστερόλη Προς υπολογισμό του συνολικού καρδιαγγειακού κινδύνου (κίνδυνος θανατηφόρου + κίνδυνος μη θανατηφόρου συμβάματος) από τον κίνδυνο θανατηφόρου καρδιαγγειακού συμβάματος πολλαπλασιάζουμε επί 3 για τους άντρες και επί 4 για τις γυναίκες Ο κίνδυνος είναι ελαφρώς μικρότε-ρος για τις μεγαλύτερες ηλικίες Σημείωση το διάγραμμα SCORE αναφέρεται σε ασθενείς χωρίς γνωστή καρδιαγγει-ακή νόσο σακχαρώδη διαβήτη χρόνια νεφρική νόσο ή πολύ υψηλά επίπεδα μεμονωμένων παραγόντων κινδύνου Οι ασθενείς αυτοί βρίσκονται ήδη σε υψηλό κίνδυνο ανάπτυξης καρδιαγγειακού συμβάματος και χρήζουν εντατικής συμβουλευτικής για την τροποποίηση των παραγόντων κινδύνου
Μη καπνιστές
Γυναίκες Άντρες
Μη καπνιστέςΚαπνιστές Καπνιστές
Συστ
ολικ
ή αρ
τηρι
ακή
πίεσ
η (m
m H
g)
Ολική χοληστερόλη (mmolL)
Ηλικία
Πάνω από 1510-145-93-421lt1
10ετής συνολικόςκαρδιαγγειακός
κίνδυνος σεπληθυσmicroούς
χαmicroηλού κινδύνου
Εικόνα 2 ∆ιάγραmicromicroα SCORE χαmicroηλού κινδύνου
9
Μη καπνιστές
Γυναίκες Άντρες
Μη καπνιστέςΚαπνιστές Καπνιστές
Συστ
ολικ
ή αρ
τηρι
ακή
πίεσ
η (m
m H
g)
Ολική χοληστερόλη (mmolL)
Ηλικία
Εικόνα 3∆ιάγραmicromicroα υψηλού κινδύνου
HDL-C = 08 mmolL
Εικόνες 3-10 ∆ιαγράmicromicroατα SCORE microε ενσωmicroάτωση και των τιmicroών της HDL χοληστερόλης
Ο τρόπος χρήσης τους είναι παρόmicroοιος αυτού των υπολοίπων διαγραmicromicroάτων
10
Μη καπνιστές
Γυναίκες Άντρες
Μη καπνιστέςΚαπνιστές Καπνιστές
Συστ
ολικ
ή αρ
τηρι
ακή
πίεσ
η (m
m H
g)
Ολική χοληστερόλη (mmolL)
Ηλικία
Εικόνα 4∆ιάγραmicromicroα υψηλού κινδύνου
HDL-C = 10 mmolL
11
Μη καπνιστές
Γυναίκες Άντρες
Μη καπνιστέςΚαπνιστές Καπνιστές
Συστ
ολικ
ή αρ
τηρι
ακή
πίεσ
η (m
m H
g)
Ολική χοληστερόλη (mmolL)
Ηλικία
Εικόνα 5∆ιάγραmicromicroα υψηλού κινδύνου
HDL-C = 14 mmolL
12
Μη καπνιστές
Γυναίκες Άντρες
Μη καπνιστέςΚαπνιστές Καπνιστές
Συστ
ολικ
ή αρ
τηρι
ακή
πίεσ
η (m
m H
g)
Ολική χοληστερόλη (mmolL)
Ηλικία
Εικόνα 6∆ιάγραmicromicroα υψηλού κινδύνου
HDL-C = 18 mmolL
13
Μη καπνιστές
Γυναίκες Άντρες
Μη καπνιστέςΚαπνιστές Καπνιστές
Συστ
ολικ
ή αρ
τηρι
ακή
πίεσ
η (m
m H
g)
Ολική χοληστερόλη (mmolL)
Ηλικία
Εικόνα 7∆ιάγραmicromicroα SCORE χαmicroηλού κινδύνου
HDL-C = 08 mmolL
14
Μη καπνιστές
Γυναίκες Άντρες
Μη καπνιστέςΚαπνιστές Καπνιστές
Συστ
ολικ
ή αρ
τηρι
ακή
πίεσ
η (m
m H
g)
Ολική χοληστερόλη (mmolL)
Ηλικία
Εικόνα 8∆ιάγραmicromicroα SCORE χαmicroηλού κινδύνου
HDL-C = 10 mmolL
15
Μη καπνιστές
Γυναίκες Άντρες
Μη καπνιστέςΚαπνιστές Καπνιστές
Συστ
ολικ
ή αρ
τηρι
ακή
πίεσ
η (m
m H
g)
Ολική χοληστερόλη (mmolL)
Ηλικία
Εικόνα 9 ∆ιάγραmicromicroα SCORE χαmicroηλού κινδύνου
HDL-C = 14 mmolL
16
Μη καπνιστές
Γυναίκες Άντρες
Μη καπνιστέςΚαπνιστές Καπνιστές
Συστ
ολικ
ή αρ
τηρι
ακή
πίεσ
η (m
m H
g)
Ολική χοληστερόλη (mmolL)
Ηλικία
Εικόνα 10∆ιάγραmicromicroα SCORE χαmicroηλού κινδύνου
HDL-C = 18 mmolL
17
Σε νεαρούς ασθενείς ένας χαμηλός απόλυτος κίνδυνος μπορεί να καλύπτει την ύπαρξη ενός πολύ υψηλού σχετικού κινδύνου που πιθανόν να απαιτούσε συμ-βουλευτική αλλαγή στον τρόπο ζωής Το γεγονός αυτό αποτελεί σημαντικό πρό-βλημα στη διαστρωμάτωση κινδύνου νέων ασθενών με υψηλά επίπεδα παρα-γόντων κινδύνου Η εισαγωγή των διαγραμμάτων σχετικού κινδύνου έγινε προ-κειμένου να καλυφθεί το παραπάνω κενό και να γίνει αντιληπτό ότι ειδικά σε νε-αρούς ασθενείς οι αλλαγές του τρόπου ζωής μπορούν να μειώσουν το σχετικό κίνδυνο και να αντισταθμίσουν την αναπόφευκτη λόγω της αύξησης της ηλικίας άνοδο του απόλυτου κινδύνου (Εικόνα 11)
Μη καπνιστές Καπνιστές
Ολική χοληστερόλη (mmolL)
Εικόνα 11 ∆ιάγραmicromicroα σχετικού κινδύνου
Συστ
ολικ
ή αρ
τηρι
ακή
πίεσ
η (m
m H
g)
Διαγράμματα σχετικού κινδύνουΤα διαγράμματα αυτά μπορούν να χρησιμοποιηθούν προκειμένου να αναδειχθεί η ύπαρξη πιθανότητας ώστε νεαρά άτομα χαμηλού συνολικού κινδύνου να έχουν αρκετά μεγαλύτερο κίνδυνο συγκριτικά με άλλα άτομα της ίδιας ηλικιακής ομάδας Η ανίχνευ-ση του κινδύνου που πιθανόν να διατρέχουν μπορεί να τους ωθήσει στη λήψη αποφά-σεων βελτίωσης του σχετικού κινδύνου όπως η διακοπή του καπνίσματος η υγιεινή διατροφή και η άσκηση καθώς και να συντελέσει στην αναγνώριση εκείνων των ασθε-νών που θα χρειαστούν φαρμακευτική αγωγήΤο παρακάτω διάγραμμα αναφέρεται στο σχετικό κίνδυνο και όχι σε ποσοστιαίο από-λυτο κίνδυνο Έτσι ένα άτομο που κατατάσσεται για παράδειγμα στη δεξιά άνω γωνία έχει δώδεκα φορές υψηλότερο καρδιαγγειακό κίνδυνο συγκρινόμενος με κάποιον που κατατάσσεται στην αριστερή κάτω γωνία
Διαγράμματα σχετικού κινδύνουΣημειώστε ότι το παρόν διάγραμμα δείχνει το σχετικό και όχι τον απόλυτο κίνδυνο Ο κίνδυνος είναι συγκριτικός με το 1 στην κάτω αριστερή γωνία Επομένως ένας ασθε-νής που κατατάσσεται στην πάνω δεξιά γωνία έχει δωδεκαπλάσιο κίνδυνο με κάποιον που κατατάσσεται στην αριστερή κάτω
18
Ο κίνδυνος αναμένεται να είναι μεγαλύτερος από τον προβλεπόμενο
από τα διαγράμματα στις εξής καταστάσεις
bull Στις κοινωνικά μειονεκτούσες ομάδες Η κοινωνική περιθωριοποίηση σχε-τίζεται με την ανάπτυξη πολλών άλλων παραγόντων κινδύνου
bull Σε άτομα που διαβιούν καθιστικό βίο και ασθενείς με κεντρική παχυσαρ-κία Τα χαρακτηριστικά αυτά καθορίζουν πολλούς άλλους παράγοντες κιν-δύνου
bull Σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη επανεξέταση των βάσεων δεδομένων από τις οποίες προέκυψαν τα διαγράμματα SCORE ανέδειξε τον αυξημένο κίνδυνο στον οποίο βρίσκεται η παραπάνω ομάδα ασθενών Ο κίνδυνος αυτός είναι πέντε φορές μεγαλύτερος για τις διαβητικές γυναίκες και τρεις φορές μεγαλύτερος για τους διαβητικούς άντρες
bull Σε ασθενείς με χαμηλές τιμές HDL χοληστερόλης ή απολιποπρωτεΐνης Α1 (apo A1) αυξημένα επίπεδα τριγλυκεριδίων ινωδογόνου ομοκυστεΐνης απολιποπρωτεΐνης Β (apo B) και λιποπρωτεΐνης (a) (Lp(a)) οικογενή υπερ-χοληστερολαιμία (FH) ή αυξημένα επίπεδα hs-CRP Οι παράγοντες αυτοί συνδέονται με αυξημένα επίπεδα κινδύνου και στα δύο φύλα σε όλες τις ηλικιακές ομάδες και σε όλα τα επίπεδα κινδύνου
bull Σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με υποκλινικές ενδείξεις ύπαρξης αθηρο-σκλήρωσης όπως για παράδειγμα η ύπαρξη καρωτιδικών πλακών ή αύ-ξηση του πάχους έσω-μέσου καρωτιδικού τοιχώματος σε υπερηχογραφι-κή μελέτη
bull Σε ασθενείς με επηρεασμένη νεφρική λειτουργία
bull Σε ασθενείς με οικογενειακό ιστορικό πρόωρης καρδιαγγειακής νόσου η οποία θεωρείται ότι αυξάνει τον κίνδυνο κατά 17 φορές στις γυναίκες και κατά 20 φορές στους άντρες
bull Εν αντιθέσει με τα παραπάνω ο κίνδυνος μπορεί να είναι χαμηλότερος σε ασθενείς με πολύ υψηλά επίπεδα HDL χοληστερόλης ή με οικογενεια κό ιστορικό μακροζωίας
19
22 Επίπεδα κινδύνουΟ συνολικός καρδιαγγειακός κίνδυνος είναι μια συνεχής μεταβλητή Οι τιμές που χρησιμοποιούνται για να οριοθετήσουν τους ασθενείς υψηλού κινδύνου είναι εν μέρει αυθαίρετες και στηρίζονται στα επίπεδα κινδύνου για τα οποία διαφάνηκε κλινικό όφελος από κλινικές μελέτες Στην καθημερινή κλινική πράξη θα πρέ-πει να λαμβάνονται σοβαρά υπόψη πρακτικά θέματα σχετιζόμενα με το σύστημα υγείας και τις ασφαλιστικές παροχές κάθε χώραςΔεν είναι όμως μόνο οι ασθενείς υψηλού κινδύνου που χρήζουν άμεσης ανα-γνώρισης και θεραπείας Οι ασθενείς ενδιάμεσου κινδύνου θα πρέπει επίσης να λαμβάνουν οδηγίες αναφορικά στις αλλαγές του τρόπου ζωής τους ή ακόμη και φαρμακευτική αγωγή προκειμένου να επιτευχθεί έλεγχος των επιπέδων των λι-πιδίων του πλάσματοςΣε αυτούς τους ασθενείς θα πρέπει να γίνεται ότι είναι ρεαλιστικά εφικτό
bull Πρόληψη περαιτέρω αύξησης του συνολικού καρδιαγγειακού κινδύνουbull Αύξηση της ευαισθητοποίησης σχετικά με τους κινδύνους που ενέχει ο υψη-
λός καρδιαγγειακός κίνδυνοςbull Βελτίωση της ενημέρωσηςbull Προώθηση των ενεργειών πρωτογενούς πρόληψης
Σε ασθενείς χαμηλού κινδύνου θα πρέπει να εφαρμόζεται συμβουλευτική προ-κειμένου να διατηρήσουν το χαμηλό κίνδυνο Εν ολίγοις η ένταση των ενεργειών πρόληψης θα πρέπει να εξατομικεύεται στις ανάγκες και τα ιδιαίτερα χαρακτηρι-στικά του κάθε ασθενούς εκτιμώντας πάντα το συνολικό καρδιαγγειακό κίνδυνο
Επισημάνσειςbull Τα διαγράμματα μπορούν να βοηθήσουν στη διαστρωμάτωση κινδύνου και
την αντιμετώπιση των ασθενών αλλά θα πρέπει πάντα να ερμηνεύονται με βάση την εμπειρία και τη γνώση του κλινικού γιατρού και την προ των μετρήσεων πιθανότητα του ασθενούς να αναπτύξει καρδιαγγειακή νόσο
bull Ο κίνδυνος υπερεκτιμάται σε ασθενείς σε χώρες με μειούμενη θνησιμότη-τα από καρδιαγγειακή νόσο και υποεκτιμάται σε χώρες με αυξανόμενη θνη-σιμότητα από αυτή
bull Σε όλες τις ηλικιακές ομάδες ο προβλεπόμενος κίνδυνος είναι χαμηλότε-ρος για τις γυναίκες συγκριτικά με τους άντρες Το γεγονός αυτό μπορεί να είναι παραπλανητικό καθώς δεν υπάρχει διαφοροποίηση στον αριθμό των αντρών και των γυναικών που τελικά καταλήγουν λόγω θανατηφόρου καρδι-αγγειακής νόσου Καλύτερη παρατήρηση των διαγραμμάτων υποδεικνύει ότι τελικά ο κίνδυνος στις γυναίκες καθυστερεί με την ηλικία με αποτέλεσμα μια γυναίκα 60 ετών να παρουσιάζει παρόμοιο κίνδυνο με έναν άντρα 50 ετών
20
Με βάση τα παραπάνω προτείνουμε τα παρακάτω επίπεδα συνολικού καρδιαγ-γειακού κινδύνου
1) Πολύ υψηλός κίνδυνοςΑσθενείς με κάτι από τα παρακάτω
bull Γνωστή καρδιαγγειακή νόσο διαγνωσμένη με τη βοήθεια επεμβατικής ή μη μεθόδου (πχ στεφανιαιογραφία πυρηνική απεικόνιση stress ηχωκαρδιο-γραφία ύπαρξη καρωτιδικών πλακών στην υπερηχογραφία) ιστορικό εμ-φράγματος του μυοκαρδίου οξέος στεφανιαίου συνδρόμου στεφανιαί-ας επαναγγείωσης (αγγειοπλαστική αορτοστεφανιαία παράκαμψη) άλλων επεμβάσεων αρτηριακής επαναγγείωσης ισχαιμικού αγγειακού εγκεφαλι-κού επεισοδίου περιφερικής αρτηριακής νόσου
bull Σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2 σακχαρώδης διαβήτης τύπου 1 με συνοδό βλάβη οργάνου στόχου (πχ μικροαλβουμινουρία)
bull Μετρίου προς σοβαρού βαθμού χρόνια νεφρική νόσος (ρυθμός σωληναρι-ακής διήθησης (GFR) lt60 mlmin173 m2)
bull Υπολογιζόμενος 10ετής κίνδυνος (SCORE) ge10
2) Υψηλός κίνδυνοςΑσθενείς με κάτι από τα παρακάτω
bull Σημαντικά αυξημένους μεμονωμένους παράγοντες κινδύνου όπως η ύπαρξη οικογενούς δυσλιπιδαιμίας και σοβαρής αρτηριακής υπέρτασης
bull Υπολογιζόμενο SCORE ge5 και lt10 για 10ετή κίνδυνο θανατηφόρου καρδιαγγειακού νοσήματος
3) Μέτριος κίνδυνοςΟι ασθενείς θεωρούνται μετρίου κινδύνου όταν ο 10ετής τους κίνδυνος υπολο-γίζεται μεταξύ ge1 και lt5 Στην κατηγορία αυτή κατατάσσονται πολλά άτο-μα μέσης ηλικίας Ο κίνδυνος αυτός διαμορφώνεται επιπλέον και από την ύπαρ-ξη θετικού οικογενειακού ιστορικού πρόωρης καρδιαγγειακής νόσου κεντρι-κής παχυσαρκίας από το βαθμό σωματικής άσκησης τα επίπεδα HDL χοληστε-ρόλης τριγλυκεριδίων hsCRP λιποπρωτεΐνης (a) ινωδογόνου ομοκυστεΐνης απολιποπρωτεΐνης Β καθώς και από την κοινωνική τάξη
4) Χαμηλός κίνδυνοςΣτην κατηγορία χαμηλού κινδύνου κατατάσσονται τα άτομα με SCORE lt1Στον Πίνακα 3 παρουσιάζονται συνοπτικά οι διαφορετικές στρατηγικές παρέμ-βασης ως συνάρτηση του συνολικού καρδιαγγειακού κινδύνου και των επιπέ-δων της LDL χοληστερόλης
21
Πίνα
κας 3
Στρ
ατηγ
ικές
παρ
έμβα
σης ω
ς συν
άρτη
ση το
υ συ
νολι
κού
καρδ
ιαγγ
ειακ
ού κ
ινδύ
νου
και τ
ων
επιπ
έδω
ν τη
ς LDL
χολ
ηστε
ρόλη
ς
Συνο
λικό
ς κα
ρδια
γγει
ακός
κί
νδυν
ος
(SCO
RE)
Επίπ
εδα
LDL
χολη
στερ
όλης
lt70
mg
dLlt1
8 m
mol
L
70 έ
ως
lt100
mg
dL1
8 έω
ς lt2
5 m
mol
L
100
έως
lt155
mg
dL2
5 έω
ς lt4
0 m
mol
L
155
έως
lt190
mg
dL4
0 έω
ς lt4
9 m
mol
L
gt190
mg
dLgt4
9 m
mol
L
lt1Κα
μία
παρέ
μβασ
η στ
α επ
ίπεδ
α λιπ
ιδίω
νΚα
μία
παρέ
μβασ
η στ
α επ
ίπεδ
α λιπ
ιδίω
νΑλ
λαγέ
ς του
τρ
όπου
ζωής
Αλλα
γές τ
ου
τρόπ
ου ζω
ής
Αλλα
γές τ
ου τρ
όπου
ζω
ής Ε
πί α
ποτυ
χίας
θερα
πευτ
ική α
γωγή
Κλάσ
ηa Επ
ίπεδ
οbIC
ICIC
ICIIa
A
ge1 έω
ς lt5
Αλλα
γές τ
ου
τρόπ
ου ζω
ήςΑλ
λαγέ
ς του
τρ
όπου
ζωής
Αλλα
γές τ
ου τρ
όπου
ζω
ής Ε
πί α
ποτυ
χίας
θερα
πευτ
ική α
γωγή
Αλλα
γές τ
ου τρ
όπου
ζω
ής Ε
πί α
ποτυ
χίας
θερα
πευτ
ική α
γωγή
Αλλα
γές τ
ου τρ
όπου
ζω
ής Ε
πί α
ποτυ
χίας
θερα
πευτ
ική α
γωγή
Κλάσ
ηa Επ
ίπεδ
οbIC
ICIIa
AIIa
AIA
ge5 έω
ς lt10
ή
υψηλ
ού κι
νδύν
ου
Αλλα
γές τ
ου
τρόπ
ου ζω
ής
σκεφ
τείτε
την έ
ναρξ
η θε
ραπε
υτική
ς αγω
γής
Αλλα
γές τ
ου
τρόπ
ου ζω
ής
σκεφ
τείτε
την έ
ναρξ
η θε
ραπε
υτική
ς αγω
γής
Αλλα
γές τ
ου τρ
όπου
ζω
ής κα
ι άμε
ση έν
αρξη
θε
ραπε
υτική
ς αγω
γής
Αλλα
γές τ
ου τρ
όπου
ζω
ής κα
ι άμε
ση έν
αρξη
θε
ραπε
υτική
ς αγω
γής
Αλλα
γές τ
ου τρ
όπου
ζω
ής κα
ι άμε
ση έν
αρξη
θε
ραπε
υτική
ς αγω
γής
Κλάσ
ηa Επ
ίπεδ
οbIIa
AIIa
AIIa
AIA
IA
ge10
ή πο
λύ
υψηλ
ού κι
νδύν
ου
Αλλα
γές τ
ου τρ
όπου
ζω
ής σ
κεφτ
είτε τ
ην
έναρ
ξη θ
εραπ
ευτικ
ής
αγω
γής
Αλλα
γές τ
ου τρ
όπου
ζω
ής κα
ι άμε
ση έν
αρξη
θε
ραπε
υτική
ς αγω
γής
Αλλα
γές τ
ου τρ
όπου
ζω
ής κα
ι άμε
ση έν
αρξη
θε
ραπε
υτική
ς αγω
γής
Αλλα
γές τ
ου τρ
όπου
ζω
ής κα
ι άμε
ση έν
αρξη
θε
ραπε
υτική
ς αγω
γής
Αλλα
γές τ
ου τρ
όπου
ζω
ής κα
ι άμε
ση έν
αρξη
θε
ραπε
υτική
ς αγω
γής
Κλάσ
ηa Επ
ίπεδ
οbIIa
AIIa
AIA
IAIA
σε
ασθε
νείς
με
ιστο
ρικό
εμφ
ράγμ
ατος
του
μυοκ
αρδί
ου θ
α πρ
έπει
να
εξετ
άζετ
αι το
ενδ
εχόμ
ενο
έναρ
ξης
φαρ
μακε
υτικ
ής α
γωγή
ς με
στα
τίνες
ανε
ξάρτ
ητα
από
τα ε
πίπε
δα τη
ς LD
L χο
ληστ
ερόλ
ης
a =
κλά
ση έ
νδει
ξης
b =
επί
πεδο
από
δειξ
ης
LDL
χολη
στερ
όλη=
χολ
ηστε
ρόλη
χαμ
ηλής
πυκ
νότη
τας
22
Πίνακας 4 Συστάσεις για το λιπιδαιμικό προφίλ προς αξιολόγηση του συνολικού καρδιαγγειακού κινδύνου
Κλινική κατάσταση Κλάσηa Επίπεδοb
Προσδιορισμός του λιπιδαιμικού προφίλ ενδείκνυται σε άτομα μεΣακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 I C
Εγκατεστημένη καρδιαγγειακή νόσο I C
Αρτηριακή υπέρταση I C
Κάπνισμα I C
ΒΜΙ ge30 kgm2 ή περιφέρεια μέσης ge94 cm (90 cmc) για τους άντρες και ge80 cm για τις γυναίκες I C
Οικογενειακό ιστορικό πρόωρης καρδιαγγειακής νόσου I C
Χρόνια φλεγμονώδη νοσήματα I C
Χρόνια νεφρική νόσο I C
Οικογενειακό ιστορικό οικογενούς δυσλιπιδαιμίας I C
Προσδιορισμός του λιπιδαιμικού προφίλ συνιστάται σε άντρες ηλι-κίας gt40 και γυναίκες gt50 έτη IIb C
a = κλάση ένδειξης b = επίπεδο απόδειξης c = για άντρες ασιατικής φυλής ΒΜΙ = δείκτης μάζας σώματος
Για τις αναλύσεις αυτές υπάρχουν εμπορικά διαθέσιμες μέθοδοι Διαφοροποιή-σεις στη μεθοδολογία μπορεί να οδηγήσουν σε παραποιήσεις των τιμών ειδι-κά σε ασθενείς με πολύ υψηλά επίπεδα λιπιδίων αίματος ή επί παρουσίας αλλη-λεπιδρουσών πρωτεϊνών Οι πρόσφατες εξελίξεις στην ξηρά χημεία κατέστη-σαν δυνατή την ταχεία ανάλυση των λιπιδίων του αίματος Εν τούτοις μόνο πι-στοποιημένα και τυποποιημένα προϊόντα πρέπει να χρησιμοποιούνται στην καθrsquo ημέρα πράξη για τον σκοπό αυτό
3 Αξιολόγηση των λιπιδίων και των παραμέτρων απολιποπρωτεΐνης
23
Πίνακας 5 Συστάσεις για εξέταση λιπιδίων για τον προσυμπτωματικό έλεγχο του καρδιαγγειακού κινδύνου
Συστάσεις Κλάσηa Επίπεδοb
Ο προσδιορισμός της ολικής χοληστερόλης συστήνεται για τον προσδιορισμό του συνολικού καρδιαγγειακού κινδύνου με τη βοή-θεια του συστήματος SCORE
I C
Ο προσδιορισμός της LDL χοληστερόλης συστήνεται ως η αρχική εξέταση ανάλυσης λιπιδίων για τον προσυμπτωματικό έλεγχο και την εκτίμηση του κινδύνου
I C
Οι τιμές των τριγλυκεριδίων πλάσματος προσθέτουν πληροφορίες σχετικά με τον καρδιαγγειακό κίνδυνο και ενδείκνυται για την εκτί-μησή του
I C
Η HDL χοληστερόλη είναι ισχυρός παράγοντας κινδύνου και συστή-νεται η χρήση της για την εκτίμηση του κινδύνου I C
Η μη HDL χοληστερόλη πρέπει να χρησιμοποιείται ως εναλλακτικός δείκτης κινδύνου ειδικά σε συνδυασμένη υπερλιπιδαιμία σακχα-ρώδη διαβήτη μεταβολικό σύνδρομο ή χρόνια νεφρική νόσο
IIa C
Ο προσδιορισμός της λιποπρωτεΐνης (a) συστήνεται σε επιλεγμέ-νες περιπτώσεις υψηλού κινδύνου και σε ασθενείς με οικογενειακό ιστορικό πρόωρης καρδιαγγειακής νόσου
IIa C
Η απολιποπρωτεΐνη Β θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ως εναλ-λακτικός δείκτης κινδύνου ειδικά σε συνδυασμένη υπερλιπιδαιμία σακχαρώδη διαβήτη μεταβολικό σύνδρομο ή χρόνια νεφρική νόσο
IIa C
Ο λόγος απολιποπρωτεΐνη Βαπολιποπρωτεΐνη Α1 συνδυάζει την εκτίμηση κινδύνου που προκύπτει από την ανάλυση των δύο απολι-ποπρωτεϊνών και συστήνεται ως εναλλακτική εξέταση για τον προ-συμπτωματικό έλεγχο
IIb C
Ο λόγος μη HDL χοληστερόλη HDL χοληστερόλη συστήνεται ως εναλλακτική εξέταση για τον προσυμπτωματικό έλεγχο IIb C
a = κλάση ένδειξης b = επίπεδο απόδειξης HDL χοληστερόλη= χοληστερόλη υψηλής πυκνότητας LDL χοληστερόλη = χοληστερόλη χαμηλής πυκνότητας
24
Πίνακας 6 Συστάσεις για εξέταση λιπιδίων για το χαρακτηρισμό της δυσλιπιδαιμίας προ της ενάρξεως θεραπείας
Συστάσεις Κλάσηa Επίπεδοb
Ο προσδιορισμός της LDL χοληστερόλης συστήνεται ως η αρχική εξέταση ανάλυσης λιπιδίων I C
Οι τιμές των τριγλυκεριδίων πλάσματος προσθέτουν πληροφορίες σχετικά με τον κίνδυνο και χρησιμοποιούνται για την διάγνωση και την επιλογή της θεραπείας
I C
Ο προσδιορισμός της HDL χοληστερόλης συστήνεται πριν την έναρξη της θεραπείας I C
Η μη HDL χοληστερόλη πρέπει να χρησιμοποιείται για περαιτέρω χαρακτηρισμό των συνδυασμένων δυσλιπιδαιμιών και της δυσλι-πιδαιμίας στο σακχαρώδη διαβήτη το μεταβολικό σύνδρομο και τη χρόνια νεφρική νόσο
IIa C
Η Απολιποπρωτεΐνη Β θα πρέπει να χρησιμοποιείται για περαιτέρω χαρακτηρισμό των συνδυασμένων δυσλιπιδαιμιών και της δυσλιπι-δαιμίας στον σακχαρώδη διαβήτη το μεταβολικό σύνδρομο και τη χρόνια νεφρική νόσο
IIa C
Ο προσδιορισμός της λιποπρωτεΐνης (a) συστήνεται σε επιλεγμέ-νες περιπτώσεις υψηλού κινδύνου και σε ασθενείς με οικογενειακό ιστορικό πρόωρης καρδιαγγειακής νόσου
IIa C
Ο προσδιορισμός της ολικής χοληστερόλης θα πρέπει να λαμβά-νεται υπόψη αλλά συνήθως δεν επαρκεί για τον χαρακτηρισμό της δυσλιπιδαιμίας προ της ενάρξεως θεραπείας
ΙΙb C
a = κλάση ένδειξης b = επίπεδο απόδειξης HDL χοληστερόλη= χοληστερόλη υψηλής πυκνότητας LDL χοληστερόλη = χοληστερόλη χαμηλής πυκνότητας
25
Πίνακας 7 Συστάσεις για εξέταση των λιπιδίων ως θεραπευτικών στόχων στην πρόληψη της καρδιαγγειακής νόσου
Συστάσεις Κλάσηa Επίπεδοb
Η LDL χοληστερόλη συστήνεται ως θεραπευτικός στόχος I Α
Η ολική χοληστερόλη θα πρέπει να θεωρείται θεραπευτικός στόχος επί ελλείψεως τιμών άλλων λιπιδίων IIa Α
Τα τριγλυκερίδια πλάσματος πρέπει να προσδιορίζονται κατά τη δι-άρκεια της θεραπείας των δυσλιπιδαιμιών με υψηλά επίπεδα τρι-γλυκεριδίων
IIa Β
Η μη HDL χοληστερόλη πρέπει να θεωρείται δευτερογενής θερα-πευτικός στόχος σε συνδυασμένη δυσλιπιδαιμία στο σακχαρώδη διαβήτη το μεταβολικό σύνδρομο και τη χρόνια νεφρική νόσο
IIa Β
Η απολιποπρωτεΐνη Β θα πρέπει να χρησιμοποιείται ως δευτερογε-νής θεραπευτικός στόχος IIa Β
Η HDL χοληστερόλη δεν συστήνεται ως θεραπευτικός στόχος ΙΙΙ C
Οι λόγοι απολιποπρωτεΐνη Βαπολιποπρωτεΐνη Α1 και μη HDL χο-ληστερόλη HDL χοληστερόλη δεν συστήνονται ως θεραπευτι-κοί στόχοι
ΙΙΙ C
a = κλάση ένδειξης b = επίπεδο απόδειξης HDL χοληστερόλη= χοληστερόλη υψηλής πυκνότητας LDL χοληστερόλη = χοληστερόλη χαμηλής πυκνότητας
26
Οι θεραπευτικοί στόχοι στις δυσλιπιδαιμίες καθορίστηκαν κατά κύριο λόγο από αποτελέσματα προερχόμενα από κλινικές μελέτες Σχεδόν σε όλες τις κλινικές μελέτες μείωσης των λιπιδίων τα επίπεδα της LDL χοληστερόλης αποτέλεσαν το δείκτη απάντησης στη θεραπεία Ως εκ τούτου η LDL χοληστερόλη παραμέ-νει ο πρωταρχικός θεραπευτικός στόχος στην πλειονότητα των προγραμμάτων διαχείρισης της δυσλιπιδαιμίας
Πίνακας 8 Συστάσεις για τους θεραπευτικούς στόχους της LDL χοληστερόλης
Συστάσεις Κλάσηa Επίπεδοb
Σε ασθενείς με ΠΟΛΥ ΥΨΗΛΟ καρδιαγγειακό κίνδυνο (εγκατεστημένη καρδιαγγειακή νόσο σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 με βλάβη οργάνου στόχου μετρίου προς σοβαρού βαθμού χρόνια νεφρική νόσο ή επίπεδα SCORE ge10) η τιμή στόχος της LDL χοληστερόλης είναι lt18 mmolL (λιγότερο από ~70 mgdL) καιή ge50 μείωση των επιπέδων της σε περιπτώσεις όπου δεν μπορούν να επιτευχθούν οι τιμές στόχοι
Ι A
Σε ασθενείς ΥΨΗΛΟΥ καρδιαγγειακού κινδύνου (με σημαντικά αυξημένο μονήρη παράγοντα κινδύνου επίπεδα SCORE ge5 και lt10) θα πρέπει να επιδιώκονται τιμές στόχοι της LDL χοληστερόλης lt25 mmolL (λιγότερο από ~100 mgdL)
ΙΙa A
Σε άτομα ΜΕΤΡΙΟΥ καρδιαγγειακού κινδύνου (επίπεδα SCORE ge1 και lt5) θα πρέπει να επιδιώκονται τιμές στόχοι της LDL χοληστερόλης lt30 mmolL (λιγότερο από ~115 mgdL)
IIa C
a = κλάση ένδειξης b = επίπεδο απόδειξης HDL χοληστερόλη= χοληστερόλη υψηλής πυκνότητας LDL χοληστερόλη = χοληστερόλη χαμηλής πυκνότητας
Σε περίπτωση που χρησιμοποιούνται τα επίπεδα της μη HDL χοληστερόλης τα επίπεδα στόχοι αυτής θα πρέπει να είναι lt26 mmolL (lt100 mgdL) και lt33 mmolL (lt130 mgdL) σε ασθενείς πολύ υψηλού και υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου αντίστοιχα (κλάση ένδειξης IIa B)
5 Αλλαγές του τρόπου ζωής προς βελτίωση του λιπιδαιμικού προφίλ
Τα δεδομένα που συνδέουν τις διατροφικές συνήθειες με την ανάπτυξη καρδι-αγγειακής νόσου προέρχονται ως επί το πλείστον από επιδημιολογικές μελέτες και από έρευνες σχετικές με την επίδραση των αλλαγών των διατροφικών συ-
4 Θεραπευτικοί στόχοι
27
νηθειών στα επίπεδα λιπιδίων πλάσματος Εντούτοις υπάρχουν ισχυρές ενδεί-ξεις ότι διαιτητικοί παράγοντες μπορούν να επηρεάσουν την αθηρογένεση είτε άμεσα είτε μέσω της επίδρασής τους σε άλλους παράγοντες κινδύνου όπως τα επίπεδα λιπιδίων πλάσματος η αρτηριακή πίεση και τα επίπεδα γλυκόζης Η επί-δραση των αλλαγών του τρόπου ζωής και των διαιτητικών συνηθειών στα επί-πεδα των λιποπρωτεϊνών παρουσιάζονται συνοπτικά στον παρακάτω Πίνακα 9
Πίνακας 9 Επίδραση των αλλαγών του τρόπου ζωής στα επίπεδα των λιπιδίων
Έκταση της επίδρασης
Επίπεδο της απόδειξης
Αλλαγές του τρόπου ζωής προς μείωση των επιπέδων της ολικής και της LDL χοληστερόλης
Μείωση των προσλαμβανομένων κορεσμένων λιπαρών +++ Α
Μείωση των προσλαμβανομένων trans λιπαρών +++ Α
Αύξηση της πρόσληψης φυτικών ινών ++ Α
Μείωση της πρόσληψης χοληστερόλης ++ Β
Χρησιμοποίηση λειτουργικών τροφών εμπλουτισμένων με φυτικές στερόλες +++ Α
Μείωση του υπερβολικού σωματικού βάρους + Β
Χρήση προϊόντων με πρωτεΐνη σόγιας + Β
Αύξηση της συνήθους φυσικής δραστηριότητας + Α
Χρησιμοποίηση συμπληρωμάτων κόκκινης μαγιάς ρυζιού + Β
Χρησιμοποίηση συμπληρωμάτων πολυκοσανόλης ndash Β
Αλλαγές του τρόπου ζωής προς μείωση των επιπέδων των τριγλυκεριδίων
Μείωση του υπερβολικού σωματικού βάρους +++ Α
Μείωση της κατανάλωσης αλκοόλ +++ Α
Μείωση της κατανάλωσης μόνο- και δισακχαριτών +++ Α
Αύξηση της συνήθους φυσικής δραστηριότητας ++ Α
Μείωση της συνολικής ποσότητας προσλαμβανομένων υδατανθράκων ++ Α
Χρησιμοποίηση συμπληρωμάτων n-3 πολυακόρεστων λιπαρών οξέων ++ Α
Αντικατάσταση κορεσμένων από μόνο- ή πολυακόρε-στα λιπαρά οξέα + Β
28
Πίνακας 9 Επίδραση των αλλαγών του τρόπου ζωής στα επίπεδα των λιπιδίων
Έκταση της επίδρασης
Επίπεδο της απόδειξης
Αλλαγές του τρόπου ζωής προς αύξηση των επιπέδων HDL χοληστερόλης
Μείωση των προσλαμβανομένων trans λιπαρών +++ Α
Αύξηση της συνήθους φυσικής δραστηριότητας +++ Α
Μείωση του υπερβολικού σωματικού βάρους ++ Α
Μείωση της συνολικής ποσότητας προσλαμβανομέ-νων υδατανθράκων και αντικατάστασή τους από ακό-ρεστα λιπαρά
++ Α
Χρήση αλκοόλ με μέτρο ++ Β
Μεταξύ των πλούσιων σε υδατάνθρακες προϊόντων προτίμηση αυτών με χαμηλό γλυκαιμικό δείκτη και υψη-λή περιεκτικότητα σε φυτικές ίνες
+ C
Διακοπή καπνίσματος + Β
Μείωση της κατανάλωσης μόνο- και δισακχαριτών + C
+++ = συμφωνία αναφορικά στην επίδραση στα επίπεδα λιπιδίων ++ = λιγότερο εμφανείς επιδράσεις στα επίπεδα των λιπιδίων το στάθμισμα του λόγου απόδειξηάποψη τείνει υπέρ της αποτελεσματικότητας + = αντικρουόμενα δεδομένα η αποτελεσματικότητα καθορίζεται σε μικρότερο βαθμό από το λό-γο απόδειξηάποψη - = μη αποτελεσματική παρέμβαση πιθανή η ύπαρξη αμφιβολιών αναφορικά στην ασφάλεια
29
Ο έλεγχος του σωματικού βάρους αποτελεί ένα από τα κυριότερα προβλήμα-τα στις Δυτικές κοινωνίες Η ήπια μείωση του σωματικού βάρους και η μέτριας έντασης τακτική φυσική δραστηριότητα αποτελούν αφενός εξαιρετικά αποτελε-σματικούς τρόπους πρόληψης του σακχαρώδους διαβήτη τύπου 2 και αφετέ-ρου μέσα βελτίωσης των μεταβολικών διαταραχών και των παραγόντων καρδι-αγγειακού κινδύνου που σχετίζονται με την συνδεόμενη με κεντρική παχυσαρ-κία αντίσταση στην ινσουλίνη Η φυσική δραστηριότητα θα πρέπει να συστήνε-ται με κύριο στόχο την επίτευξη μέτριας έντασης φυσικής άσκησης για τουλάχι-στον 30 λεπτά την ημέρα
Πίνακας 10 Ορισμός της κεντρικής παχυσαρκίας
Περίμετρος μέσης
Καυκάσιοι (ευρωπαϊκοί πληθυσμοί) Άντρες ge94 cm γυναίκες ge80 cm
Πληθυσμοί της Νοτίου Ασίας Κινέζοι Ιά-πωνες Άντρες ge90 cm γυναίκες ge80 cm
Αμερικανοί της Νοτίου και Κεντρικής Αμε-ρικής
Παρόμοια με τους πληθυσμούς της νοτίου Ασίας ελλείψει ειδικών δεδομένων
Πληθυσμοί της υποσαχάριας Αφρικής Παρόμοια με τους Ευρωπαϊκούς πληθυ-σμούς ελλείψει ειδικών δεδομένων
Πληθυσμοί της Ανατολικής Μεσογείου και της Μέσης Ανατολής (Άραβες)
Παρόμοια με τους Ευρωπαϊκούς πληθυ-σμούς ελλείψει ειδικών δεδομένων
30
Πίνακας 11 Διαιτητικές συστάσεις προς μείωση των επιπέδων της ολικής και της LDL χοληστερόλης
Προτιμώνται Κατανάλωση με μέτρο
Περιστασιακή κατανάλωση σε περιορισμένες
ποσότητες
Δημη τριακά Δημητριακά ολικής άλεσης
Λευκό ψωμί ρύζι και ζυμαρικά μπισκότα
νιφάδες καλαμποκιού
Γλυκά κέικ πίτες κρουασάν
Λαχανικά Ωμά και μαγειρεμέ-να λαχανικά
Λαχανικά μαγειρεμένα με κρέμα γάλακτος ή βούτυρο
Όσπρια
Όλα (συμπεριλαμ-βανομένης της σόγιας και της
πρωτεΐνης σόγιας)
Φρούτα Φρέσκα ή κατεψυγ-μένα φρούτα
Αποξηραμένα φρούτα ζελέ μαρμελάδες σορμπέ γρανίτες
Γλυκά και γλυκα ντικές ουσίες
Γλυκαντικά χωρίς θερμίδες
Σουκρόζη μέλι φρουκτόζη γλυκόζη σοκολάτα καραμέλες
Κέικ παγωτά
Κρέας και ψάρι
Άπαχα και λιπαρά ψάρια κοτόπουλο
χωρίς πέτσα
Άπαχο βοδινό κρέας αρνί χοιρινό ή μοσχάρι
θαλασσινά οστρακοειδή
Λουκάνικα σαλάμι μπέικον παϊδάκια χοτ ντογκ εντόσθια
Γαλακτο-κομικά προϊόντα και αυγά
Αποβουτυρωμένο γάλα και γιαούρτι
ασπράδι αυγού
Γάλα και τυρί και λοιπά γαλακτοκομικά προϊόντα
με χαμηλά λιπαρά
Πλήρες τυρί κρέμα γάλακτος κρόκος αυγού πλήρες γάλα και γιαούρτι
Μαγει ρικά λίπη και σάλτσες
Ξύδι κέτσαπ μου-στάρδα σάλτσες
χωρίς λιπαρά
Φυτικά έλαια μαλακή μαργαρίνη μαγιονέζα
ντρέσινγκ σαλάτας
Βούτυρο στερεές μαργαρίνες trans λιπαρά οξέα φοινικέλαιο και λάδι
καρύδας λαρδί λίπος μπέικον σάλτσες που
περιέχουν κρόκους αυγών
Ξηροί καρ-ποί σπόροι Όλοι Καρύδα
Τεχνικές μαγει ρέματος
Ψήσιμο στη σχάρα βράσιμο παρα-σκευή στον ατμό
Τηγάνισμα ψήσιμο Βαθύ τηγάνισμα
31
Πίνακας 12 Σύνοψη των μέτρων αναφορικά στον τρόπο ζωής και τις επιλογές υγιεινών τροφών για τη διαχείριση του συνολικού καρδιαγγειακού κινδύνου
bull Οι συστάσεις αναφορικά στις διαιτητικές επιλογές θα πρέπει να γίνονται πάντα λαμ-βάνοντας υπόψη τις τοπικές διατροφικές συνήθειες Επιπλέον θα πρέπει να κεντρί-ζεται το ενδιαφέρον των ασθενών σχετικά με υγιεινές διατροφικές συνήθειες άλλων πολιτισμών
bull Θα πρέπει να προτιμάται η κατανάλωση μεγάλης ποικιλίας τροφών Η πρόσληψη θερ-μίδων θα πρέπει να προσαρμόζεται έτσι ώστε να αποφεύγεται η αύξηση του βάρους και η παχυσαρκία
bull Ενθαρρύνεται η κατανάλωση φρούτων λαχανικών οσπρίων ξηρών καρπών δημη-τριακών ολικής άλεσης ψωμιού και ψαριών (ιδιαιτέρως των λιπαρών)
bull Οι παραπάνω τροφές καθώς και τα μόνο- και πολυακόρεστα λιπαρά φυτικής προέ-λευσης θα πρέπει να αντικαθιστούν τα κορεσμένα λιπαρά οξέα ώστε η κάλυψη των ενεργειακών αναγκών να γίνεται κατά lt35 από ολικά λιπαρά lt7 από κορεσμένα λιπαρά και lt1 από trans λιπαρά ενώ η συνολική ημερήσια ποσότητα προσλαμβα-νόμενης χοληστερόλης θα πρέπει να είναι lt300 mg
bull Η ημερήσια πρόσληψη αλατιού θα πρέπει να περιορίζεται σε λιγότερο από 5 γραμ-μάρια αποφεύγοντας το αλάτι στο τραπέζι και μειώνοντας το αλάτι κατά το μαγείρε-μα καθώς και επιλέγοντας ανάλατα φρέσκα ή κατεψυγμένα τρόφιμα Πολλά επεξερ-γασμένα τρόφιμα συμπεριλαμβανομένου και του ψωμιού έχουν υψηλή περιεκτικό-τητα σε αλάτι
bull Αναφορικά στην κατανάλωση αλκοόλ θα πρέπει να συστήνεται περιορισμός του (lt10-20 γραμμάρια την ημέρα για τις γυναίκες και lt20-30 γραμμάρια την ημέρα για τους άντρες) ενώ στους ασθενείς με υπερτριγλυκεριδαιμία συνιστάται αποφυγή
bull Η κατανάλωση ποτών και τροφών με υψηλή περιεκτικότητα σε ζάχαρη όπως τα ανα-ψυκτικά πρέπει να περιορίζεται ειδικά στους ασθενείς με υπερτριγλυκεριδαιμία
bull Θα πρέπει να ενθαρρύνεται η φυσική δραστηριότητα με στόχο τουλάχιστον 30 λεπτά συστηματικής φυσικής άσκησης την ημέρα
bull Θα πρέπει να αποφεύγεται η χρήση καπνού ή η έκθεση σε περιβάλλον με καπνό
Η σύσταση για υιοθέτηση ενός τρόπου ζωής που σχετίζεται με χαμηλότερο καρδιαγ-γειακό κίνδυνο είναι γενική και πρέπει να εφαρμόζεται σε όλους Οι ασθενείς υψη-λού κινδύνου ιδιαίτερα οι ασθενείς με δυσλιπιδαιμία θα πρέπει να δέχονται εξειδι-κευμένη διαιτητική παρακολούθηση και συμβουλευτική εφόσον αυτό είναι δυνατό
Έχουν αναπτυχθεί καινοτόμες διατροφικές στρατηγικές προς βελτίωση των δυσλι-πιδαιμιών Αυτές στηρίζονται είτε στην αλλαγή κάποιων laquoεπικίνδυνωνraquo διαιτητικών συνηθειών είτε στην ενθάρρυνση κατανάλωσης συγκεκριμένων laquoυγιεινώνraquo τρο-φών και συμπληρωμάτων Τα διατροφικά αυτά σκευάσματα χρησιμοποιούνται είτε ως εναλλακτικές λύσεις είτε συμπληρωματικά στην υπολιπιδαιμική αγωγή
32
Η τεκμηρίωση της επίδρασης των τροφίμων στην υγεία θα πρέπει να γίνεται με τη βοήθεια αποτελεσμάτων από μελέτες παρέμβασης σε ανθρώπουςΓενικότερα δεν υπάρχουν διαθέσιμα επιστημονικά δεδομένα αναφορικά στις επιδράσεις των λεγόμενων λειτουργικών τροφίμων με το μεγαλύτερο κενό να εντοπίζεται στην έλλειψη κλινικών μελετών παρέμβασης στις διαιτητικές συνή-θειες με επαρκή χρόνο παρακολούθησης των ασθενών ανάλογο της φυσικής ιστορίας της δυσλιπιδαιμίας και της καρδιαγγειακής νόσου
6 Φαρμακευτική θεραπεία της υπερχοληστερολαιμίαςΗ δευτεροπαθής δυσλιπιδαιμία μπορεί να οφείλεται σε πολλές διαφορετικές καταστάσεις και η ύπαρξής της (Πίνακας 13) θα πρέπει να διερευνάται πριν από την έναρξη θεραπευτικής αγωγήςΟι στατίνες οδηγούν σε σημαντική μείωση τόσο της ολικής χοληστερόλης και της LDL χοληστερόλης όσο και της καρδιαγγειακής θνητότητας και θνησιμό-τητας ανεξάρτητα από το αν χρησιμοποιούνται για πρωτογενή ή δευτερογενή πρόληψη Θα πρέπει επομένως να αποτελούν τη θεραπεία πρώτης εκλογής για τους ασθενείς με υπερχοληστερολαιμία
Πίνακας 13 Παραδείγματα αιτίων δευτεροπαθούς υπερχοληστερολαιμίας
bull Υποθυρεοειδισμός bull Νευρική ανορεξία
bull Νευρωσικό σύνδρομο bull Ανοσοκατασταλτικοί παράγοντες
bull Κύηση bull Κορτικοστεροειδή
bull Σύνδρομο Cushing
ΓΕΝΙΚΗ ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗbull Αξιολογείστε το συνολικό καρδιαγγειακό κίνδυνοbull Ενθαρρύνετε τη συμμετοχή και του ασθενούς στις αποφάσεις σχετικά με τη
διαχείριση του καρδιαγγειακού κινδύνουbull Προσδιορίστε τα επίπεδα ndash στόχους της LDL χοληστερόλης για το επιθυ-
μητό επίπεδο κινδύνουbull Υπολογίστε το ποσοστό μείωσης της LDL χοληστερόλης προς επίτευξη του
παραπάνω στόχουbull Επιλέξτε την κατάλληλη στατίνη προς επίτευξη του στόχουbull Αυξήστε τη δόση της στατίνης προς επίτευξη του στόχου εφόσον αυτό κρι-
θεί απαραίτητοbull Επί αποτυχίας της θεραπευτικής αγωγής με στατίνη σκεφτείτε να προχω-
ρήσετε σε συνδυασμό φαρμάκων