不妊症の原因の半分は男性 男性不妊の患者は少ないのか？

2

15,603,000 x 2/3 x 1/6 x 1/2 = 866,833 人

青年世代男性(25-40歳) 15,603,0002/3 がカップルを形成.６カップルに１カップルが不妊症不妊原因♂=♀

仮定

同年代の糖尿病患者より多い

男性不妊外来ってなに？

3

主に、男性因子による不妊症を扱う外来

１０年前までは女性不妊をあつかうクリニックからの紹介が多かった

最近は、女性が不妊クリニックを訪れるのと同時ないしは先に男性不妊外来を受診する

やはり、男性不妊外来の敷居は高い

仕事・プライド・恐怖心

どんな診療をするのか

4

問診視診・触診臨床検査画像診断組織診

何ら、一般の診療と変わりなし

不妊原因と特定する原因にあった治療を行う

5 6

講義②

男性不妊症の意識改革　〜今、われわれにできること〜

獨協医科大学越谷病院 泌尿器科 講師　小　堀　善　友

問診

• 性機能障害（勃起もしくは射精障害）

• 既往歴（陰嚢周囲の手術、ステロイドや抗がん剤の使用など）

• 生活習慣（タバコ、睡眠、食事、運動、ダイエット）

• 不妊治療、精液検査の有無

• パートナーの情報

7

視診、触診、臨床検査

• 見るだけで、精索静脈瘤はわかる

• 触れば、閉塞性もしくは非閉塞性無精子症が診断可能

• 採血検査（下垂体ホルモン、男性ホルモン）

• 染色体検査、遺伝子検査（AZF）

• 超音波検査（精巣の大きさ、静脈瘤の血液の逆流、腫瘍の有無）

• 組織診断（精子ができているのか、いないのか）

8

1248 5991

206286

50980

0%

20%

40%

60%

80%

100%

�1996年度 �2014年度

疾患別患者内訳の変遷

造精機能障害 閉塞性精路障害 性機能障害

疾患別内訳（2014年度 1年間に診察した患者数：7253名）

特発性

51.0%精索静脈瘤

36.6%

染色体・遺伝子

異常5.2%

薬剤性(抗癌剤含む)

2.2%

停留精巣

1.9%MHH1.2%

その他

2.0%

精巣因子の内訳

男性不妊の原因治療の現状

11

射精液がある場合

射精液がない場合

造精機能障害

乏精子症 (OAT syndrome)無力精子症(immotile spermatozoa)奇形精子症 (teratozoospermia)無精子症 (azoospermia)

膣内射精障害逆行性射精

精索静脈瘤手術＝精巣・精子のアンチエイジング手術

• 精索静脈瘤手術は精子濃度・総運動精子数を増加しDNA損傷回復・酸化ストレスを軽減 Smith R. Hum Reprod. 2006

無精子症の治療は？

13

閉塞性無精子症

非閉塞性無精子症

精巣上体炎・精管炎・パイプカット・先天性両側精管欠損

精路再建可能ならば手術： 精管精管吻合精管精巣上体吻合

挙児手段としては、精巣から精子を取り出して顕微授精しかない（TESE-ICSI)

microdissection TESE-1

14

手術用顕微鏡下に観察 精巣容積1ml（クラインフェルター症候群症例）

microdissection TESE-2

15

２５倍の拡大視野で精細管を探す

精子の存在しそうな精細管を採取

microdissection TESE-3

採取された精細管組織

16

Wet preparation

回収された精巣精子

227

4C‐TESEの治療成績

精子回収可 精子回収不可

236

459

MD-TESEの治療成績

精子回収可 精子回収不可

TESEについて(疾患については調査なし）

確認できた妊娠数C-TESE 130 MicroTESE 82

精管精管吻合 精巣上体精管吻合

開通不可 8 14

開通 36 22

妊娠確認 15 6

36

22

8

14

0%

20%

40%

60%

80%

100%

図28 精路再建術の治療成績

精路再建術について

Backup TESEVVS:7/11施設EVS:9/10施設

射精液がない場合はどうするの？

19

0

200

400

600

800

1000

1980

1983

1986

1989

1992

1995

1998

2001

2004

2007

2010

2013

男性不妊外来患者に占める射精障害の患者数

Oligozoospermia Azoospermia EjD

神⼾⼤・帝京⼤・獨協越⾕(unpublished data)

男性不妊外来における射精障害

2014年当院を受診した射精障害患者 56人

5 8

112

30

早漏

逆行性射精

神経性（脊損など）

射精不能

重度遅漏（膣内射精障害）

不妊治療の現場では、圧倒的に遅漏が多い

重度の遅漏（膣内射精障害）

• マスターベーションでは射精可能であるが、膣内では射精できない患者が多い

• 原因

1515

誤ったマスターベーション

心因性

床に押し付ける 8人強すぎるグリップ 4人足をピンと伸ばす 2人陰嚢を刺激する 1人包皮を使う刺激 1人

様々な原因

誤ったマスターベーションに対して

• 射精リハビリテーション

• コンドーム・マス法

• TENGA®の使用

• 正しいマスターベーション方法を指導

「精子力」の３５歳問題

女性の初産年齢が30歳を超えた！

厚生労働省ホームページより引用

共同通信の配信から種々のメディアが取り上げました

精液検査と年齢の関係

24B. Eskenazi. Human Reproduction. 2003

精液量

精子濃度

総精子数

運動率

総運動精子

直進運動率

精液検査と男性年齢に関するreview

精液量 精子濃度 運動率 形態 総精子数

Kidd. S.A. 2001. Fertil Steril

↓ → ↓ ↓ ↓

Dain. L. 2011. Fertil Steril

↓ → → → ↓

Whitcomb. B.W. 2011. Fertil Steril

↓ → ↓ ↓ ↓

25

自然妊娠、人工授精の成功率も低下する

小括

• 男性不妊は決して珍しい病気ではない

• 治療可能な例がたくさんある

• 受診の垣根が高い

• ご主人も悩んでいる

• 射精は、精神的ストレスの影響を受けやすい

• 不妊症は男女双方の問題

• ２人で受診できる医療機関の整備が重要

26

男性妊孕能診断に必須の検査

精液検査

男の沽券？問題

• 俺はちゃんと勃起して射精ができているんだから、精子がいないわけがない

• 精液検査など、わざわざ病院に行って受ける必要はない！時間もない！

男性不妊症の診断が遅れ、治療開始できない

簡単な男性不妊症スクリーニング

• 男性は、不妊クリニックに行きたがらない

• 自宅で、自分の精液を調べることができないか？

• 米国では、アマゾンで精液を調べるキットが売っていた

• Sperm check• $40• テストストリップ

• Micra Sperm Test• $60• 簡易顕微鏡

スマートフォンを使えないか？

• 多くの人が持っている

• 小さく、持ち運びが可能

• 高い計算能力

• インターネットにつながる

• カメラが付いている

• 世界の全人口の96.8%をカバー

• 途上国 30%（2006年） 👉👉 90%（2016年）

スマートフォンの医療目的利用

• 糖尿病のコントロール

• サーモグラフィ

• 術前後の患者管理

• 放射線画像の遠隔診断（tele‐diagnosis）• 病理画像の遠隔診断

• マラリアや梅毒等の感染症の診断

• 皮膚科の病理診断

Quiz:彼は誰でしょう？

A. レーウエンフック、1677年に精子を発見

顕微鏡の先祖

ボールレンズとスマホの融合 ボールレンズ顕微鏡の原理

• 重要なのは 焦点距離 と 屈折率

• EFL = n × r / 2(n‐1) = 0.45

• MAG = 250 / EFL = 550

ボールレンズ顕微鏡のダイアグラム

iPhone 6s

Concentration Motility

0

20

40

60

80

100

0 50 100

CASA (×106/ml) CASA (%)

iPho

ne 6

s (%

)

iPho

ne 6

s (n/

FOV

)

R=.89P<.001

R=.88P<.0010

10

20

30

40

50

60

0 50 100

iPhone 5s

Concentration Motility

0

5

10

15

20

25

30

35

0 50 1000

20

40

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80

100

0 50 100

CASA (×106/ml) CASA (%)

iPho

ne 5

s (n/

FOV

)

iPho

ne 5

s (%

)

R=.89P<.001

R=.88P<.001

LG Optimus Exceed 2

Concentration Motility

05

1015202530354045

0 50 1000

20

40

60

80

100

0 50 100

CASA (×106/ml) CASA (%)

LG O

ptim

us(n

/FO

V)

LG O

ptim

us (%

)

R=.89P<.001

R=.88P<.001

乏精子症のカットオフ値

Cutoff sperm count(n/FOV)

Sensitivity(%)

Specificity(%)

iPhone 6s 8 83.3 90.9iPhone 5s 5 90.9 88.2LG Optimus 5 75.0 87.8

精液検査ガイドライン（WHO2010）の精子濃度カットオフ値（1500万精子/ml）のカットオフ値を設定FOV: the field of view of smartphone screen

結果

• スマートフォンとBall lensを用いて、精子の観察が簡単、安価に可能であった

• スマートフォン画面で見られる精子数と運動率は、CASAと有意に正の相関がある

• カットオフ値を設定することで、WHO2010の精子濃度の乏精子症基準（1500万/ml）を高感度、高特異度で判定可能

• 自宅にて男性不妊スクリーニングが可能となる

AUA Best poster award

メンズルーペ

ご興味がある方は、アマゾンでご購入ください

使用方法

Co 2000万/mlMo 90%(iPhone6s)

Co 1億/mlMo 70%iPhone6s

Co 500万/mlMo 30%iPhone6s

スマートフォン精液検査

• 自宅にて男性不妊スクリーニングを可能とする

• 早期の男性不妊症の発見し、治療を進めていくことができる

• 現在、ExperiaとGalaxyで検査可能のレンズを作成中

• 受け皿を作る必要がある

自動解析ソフトウエア

マインクラフトは2014年時点で1億ダウンロードされているゲーム

男性不妊症の意識を変えていく

• 自分で（スマートフォンを用いて）精液を調べて、積極的に不妊治療に参加していく

• 男性から率先して不妊治療に参加していく「文化」を作っていく

患者・当事者アンケート

対象：不妊治療中・治療経験者・不妊の不安をかかえる男女

インターネットを用いたWebアンケート

アンケートのバナー

男性不妊のHPとリンク

図10-１ 精液検査を受けたことはありますかN＝333

■受けた ■受けていない ■無回答

図11 精液検査を受けていない理由 （単一回答）N＝35

図12 最初の精液検査は何科で受けましたかN＝297／333

図13 精液検査を受けた人：そのタイミング N＝297

■女性の検査より先に ■女性の検査と同時期に ■女性の検査が終わってから

図14 精液検査の結果はどのようなかたちで聞きましたか

■カップルそろって聞いた ■女性が１人で聞いた ■男性が１人で聞いた ■無回答

図15-2 精液検査の結果、男性の側に何らかの問題を指摘されたことはありますか？ N＝297

■ほとんど問題なし ■少し状態が悪い程度 ■人工授精の適応■体外受精の適応 ■精子ゼロかそれに近い ■その他

精液検査調査のまとめ

• 精液検査は多くの患者が受けているが多くは産婦人科での検査である。

• １回しか測定していなかったり、検査までのタイムラグがあったりする可能性がある。

• また検査は「女性の検査が終わってから」という回答が男女ともに半数近くを占めている。

• 結果も婦人科受診患者は「女性が聞きに行く」という回答が多い。

• 所見は男女ともに2/3近くがART適応以上という回答であった。

図16 男性は、泌尿器科（医）に受診したことはありますか？ N＝297

■受診したことがある ■ない ■無回答

図17 精液所見と泌尿器科受診の有無 N＝297図18-1 泌尿器科を受診したことのないもっとも大きな理由（単一回答） N＝134

男性不妊専門医をご利用ください

• 男性不妊専門医では、男性不妊症患者の性機能障害、造精機能障害の治療ができます

• 患者の妊孕性を上げるために、ぜひとも男性不妊専門医を利用していただきたい

身近な精子力アップの７カ条

• 禁煙すべし

• 禁欲するなかれ

• ぴっちり下着は避けるべし

• サウナ、長風呂は控えるべし

• 膝上でのPC操作に注意すべし

• 自転車で股間を刺激するなかれ

• 育毛剤に気をつけるべし

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ありがとうございました

•ykobori@dokkyomed.ac.jp

•ヨミドクター「オトコのコト」

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