自立支援・利用者本位とは何か7 自立支援・利用者本位...

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自立支援・利用者本位とは何か

成澤正則

ＮＰＯ法人ケアマネージメントサポートセンターアドバイスパートナー介護支援センター｢よつばの里｣管理者/主任介護支援専門員山形県介護支援専門員養成研修講師

ＣＳＣセミナー

2019年11月16日

【プロフィール】特別養護老人ホームの介護職員、在宅介護支援センターのソーシャルワーカーなどの職務を経験。現在は、居宅介護支援事業所の介護支援専門員として利用者支援にあたるかたわら、介護支援専門員養成研修、介護サービス事業所や各種団体向けの研修講師も務める。また、ブログ「narisawaメモ」では、介護支援専門員に役立つ情報発信も行っている。

【著書】居宅サービス計画書作成と手続きのルール居宅ケアマネ超実務的現場ルールブック居宅ケアマネ業務効率化実現の具体策ショートステイプランのつくり方

【連載】“居宅ケアマネ実務のＱ＆Ａ”（隔月刊誌「達人ケアマネ」）

いずれも日総研出版

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〝自立〟の視点

阿井さんは〝自立〟していると言えるでしょうか？

例題１阿井上於さん（要介護４）

精神機能：障害なし意思伝達：できる意思決定：できる（社会通念上の許容

される内容である）身体麻痺：四肢機能障害（微動程度可）生活動作：いかなる動作にも全介助必要家事行為：本人以外の者が行っている

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NPO法人CSC研修資料　2019/11/16

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花器久家子さん（要支援１）

花器さんは〝自立〟していると言えるでしょうか？

精神機能：障害なし意思伝達：できる意思決定：できる（社会通念上の許容

される内容である）

例題２

身体麻痺：両下肢筋力低下、腰部湾曲生活動作：介助不要で何とかできる家事行為：本人以外の者が行っている

阿井さんと花器さん

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〝自立〟は、どのような事柄で測ることができる

のでしょうか？

どのような状態を〝自立〟というの

でしょうか？

介護保険法第１条（目的）

この法律は，加齢に伴って生ずる心身の変化に起因する疾病等により要介護状態となり，入浴，排せつ，食事等の介護，機能訓練並びに看護及び療養上の管理その他の医療を要する者等について，これらの者が尊厳を保持し，その有する能力に応じて自立した日常生活を営むことができるよう，必要な保健医療サービス及び福祉サービスに係る給付を行うため，国民の共同連帯の理念に基づき介護保険制度を設け，その行う保険給付等に関して必要な事項を定め，もって国民の保健医療の向上及び福祉の増進を図ることを目的とする。

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〝生活〟を意識して〝支援〟してますか？

生活の視点

人は、社会に存在し、社会で生活している

家庭生活＜社会生活

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自立…可能な限り自分のことは自分で行う＝他者への依存度を低くするという意味

自律…可能な限り自分のことは自分で考え、自分で決定し、自分らしく暮らしていくという意味

自立と自律

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自立支援・利用者本位

「人間の尊厳とは、人間が生まれながらに尊い存在であるということである。人は誰もが、かけがえのない価値をもって誕生する。たとえ皮膚や髪の色が違っていても、障害があっても、尊い生命と尊厳、可能性を与えられ、人生の旅路を始める。そしてこの旅路では、人は各々違った境遇のなかで、生まれ持った『違い』を生かしたり、乗り越えたりして、別々の経験と選択をしながら人生を築き、齢を重ねていく。ある者は、裕福な境遇と自分の才能を生かして社会的にも経済的にも成功する。

｢尊厳｣とは？

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しかしある者は、貧困から抜け出せず、犯罪、アルコール、麻薬への依存など、愚かな選択の結果、人生を台無しにしてしまうこともある。すばらしい家庭を築き、豊かな人生を経験する人々がいる一方で、離婚や虐待という心痛を経験する人々もいる。さらに旅路を進むと、加齢とともに病気や障害を負うことが多くなる。しかし人間の尊厳は、仕事上の『成功』や『失敗』では測れない。また生まれ持った外見や能力の『違い』でも、受け継いだ『境遇』、人生における『自らの選

択の結果』でも測ることはできない。それは人間が生まれ持っているものである。人間に与えられた唯一の命と人生のなかで、人間らしく、雄々(おお)しく、最善を尽くして生き続けるときいっそう輝くものである。」

（川村隆彦 2006）

「尊厳とは、その人らしさ(アイデンティティ)」（平成23年度京都府介護支援専門員専門研修資料）

「尊厳とは、存在を否定されることなく、人として当然に扱われること」

（成澤正則 2019）

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自立とは、「自分の暮らしや生き方を自己決定すること、および人生における目標に向かうための力量形成や行為に対する責任を持つことである。」自立の概念は、「個人を対象とする場合､次の二軸に大別される。それは、日常生活動作や手段的日常生活動作といった身辺の行為ができる・できないということと、社会の中に存在し営みをもつ個人として、その生活の仕方や生き方について自己決定できる・できないといったことを両極にもつ軸である。」

（岡本玲子 2007）

｢自立｣｢自立支援｣とは？

「介護保険法においても障害者自立支援法においても二つの『自立支援』の考え方が混在している｡一つは､古典的な『医療・リハビリテーションモデル』に基づく『自立支援＝残存能力の維持・改善』＝『できる限り支援を使わなくても良くなること』という考えである。もう一つは、『自立生活支援モデル』に基づく『自立(生活)支援』＝『本人が希望する本人らしい地域生活への支援』＝『支援を使って、地域社会で様々に活動・参加する社会的自立』という考え方がある」

（北野誠一 2007）

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在宅ケアにおける生活支援とは、「生活を普遍的にとらえ、生活上での問題なりニーズがいかに生じるかを明らかにし、そのニーズを充足させることで、自立した生活をサポートすることである」

（白澤政和 2007）

｢できる｣｢できない｣ということだけに固執することは、重大な価値観を私たちの社会に付与することにもなる。「人間の価値や生きることの意味｣の問題である。極論ではあるが「できる」＝「自分が生きている価値」は、病気や障害など何らかの理由でできなくなってしまうと、行きている意味がなくなってしまうことになる。

（高橋学 2011）

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自立という言葉は、1990年代、80年代、もっとさかのぼれば70年代から運動のスローガンとしてあった。それ以前は、稼げて一人前という自立があり（経済的・職業的自立）、次に稼げなくても身の回りのことができるようになって一人前という自立があり（身辺自立・日常生活動作＝ＡＤＬの自立）、そして80年代の障害者の社会運動である「自立生活運動」の影響は、前述した自立概念を問題として、身辺自立や経済自立ができているかにかかわらず、自分の暮らしを自分で決めて他者の手を借りてやっていくという

自立概念を提起した。そこには自己決定を行なうことも含まれる。

（高橋学 2011）

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利用者本位のケアマネジメントとは？

それぞれの行動の主体性を尊重し、利用者の生活の範囲を制限せず『選択ができる生活』を提供することによってその人らしさを実現することが利用者本位のケアマネジメント。

（真辺一範 2006）

利用者本位のケアマネジメントの条件

①仕事に必要な権限・責任の付与②利用者ニーズの優先③クライエントの心理的社会的側面とそ

の強さに焦点をあてた包括的ニーズが把握できるアセスメント

④援助プロセスへのクライエントの参加⑤クライエントの自己決定権の尊重

（渡部律子 2000）

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自己決定するとはどういうことか

自己決定は、0％か100％かの決定ではない。本来は、利用者に与えられた能力､訓練、経験により達成できる割合が異なる。わずかな能力であっても、わずかな力を伸ばし、最大限の選びと決定に参加する権利がある。支援者は利用者が賢明な選びが可能なように、判断能力に応じて、有益な情報をもたらし、自分で考え､選べるよう、たえず励ますべきである。そして、彼らの選びが悪い結果をもたらすと判断した場合は、信頼されるパート

ナーとして粘り強く話し合い、そのことを助言し、その後、少しずつよい選びを行えるよう、彼らの決定できる力を育てていくのである。

利用者がすべて自由に決定することを奨励されているわけではない。自己決定は尊ばれるが、制限があることを熟知するべきである。一般的なガイドラインとして、支援者は、利用者の選びが、本人､またはほかのだれかに対して、危害を加えたり、著しい不利益をもたらす結果になると判断した場合、自己決定を制限するべきである。どの決定を支援し、また

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制限するかは、支援者の賢明な判断力に委ねられている。支援者は、自己の専門的判断が、(ソーシャルワーカーの)倫理綱領のガイドラインに沿っていることを確認しながら、必要であれば、熟練の支援者やほかの専門職からも意見を聞き、利用者の選びが利用者自身に不利益をもたらさないように助言することになる。

川村隆彦著｢支援者が成長するための50の法則｣より

社会福祉における「自己決定」言うまでもなく、従来、社会福祉にお

いて｢自己決定｣は｢自立（＝独立自活）｣の構成用件として一つの重要なテーマであった。Ｆ・Ｐ・バイスティックによればソーシャル・ケースワークの過程ではクライエント（利用者）の「自己決定」は一つの尊重されなければならない原則であるとされてきたわけである。

[略]さらにバイスティックは「自己決定の

制限」を忘れてはいない。その制限とは簡単にまとめれば、クライエントの能力

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からの制限、市民法上の制限、道徳上の制限、機関の機能からの制限があって、どんな場合でも誰でもどんな事柄でも「自己決定」ができるわけではないとしている。

（旭洋一郎 1998）

意思決定支援ガイドライン

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障害福祉サービス等の提供に係る意思決定支援ガイドライン

平成29年3月厚生労働省

意思決定支援の基本的原則意思決定支援の基本的原則を次のように整理する。

(1) 本人への支援は、自己決定の尊重に基づき行うことが原則である。本人の自己決定にとって必要な情報の説明は、本人が理解できるよう工夫して行うことが重要である。また、幅広い選択肢から選ぶことが難しい場合は、選択肢を絞った中から選べるようにした

り、絵カードや具体物を手がかりに選べるようにしたりするなど、本人の意思確認ができるようなあらゆる工夫を行い、本人が安心して自信を持ち自由に意思表示できるよう支援することが必要である。

(2) 職員等の価値観においては不合理と思われる決定でも、他者への権利を侵害しないのであれば、その選択を尊重するよう努める姿勢が求められる。

また、本人が意思決定した結果、本人に不利益が及ぶことが考えられる場合は、意思決定した結果については最

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最大限尊重しつつも、それに対して生ずるリスクについて、どのようなことが予測できるか考え、対応について検討しておくことが必要である。例えば、疾病による食事制限があるのに制限されている物が食べたい、生活費がなくなるのも構わず大きな買い物がしたい、一人で外出することは困難と思われるが、一人で外出がしたい等の場合が考えられる。

それらに対しては、食事制限されている食べ物は、どれぐらいなら食べても疾病に影響がないのか、あるいは疾

病に影響がない同種の食べ物が用意できないか、お金を積み立ててから大きな買い物をすることができないか、外出の練習をしてから出かけ、さらに危険が予測される場合は後ろから離れて見守ることで対応することができないか等、様々な工夫が考えられる。

リスク管理のためには、事業所全体で取り組む体制を構築することが重要である。また、リスク管理を強調するあまり、本人の意思決定に対して制約的になり過ぎないよう注意することが必要である。

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(3) 本人の自己決定や意思確認がどうしても困難な場合は、本人をよく知る関係者が集まって、本人の日常生活の場面や事業者のサービス提供場面における表情や感情、行動に関する記録などの情報に加え、これまでの生活史、人間関係等様々な情報を把握し、根拠を明確にしながら障害者の意思及び選好を推定する。

本人のこれまでの生活史を家族関係も含めて理解することは、職員が本人の意思を推定するための手がかりとなる。

最善の利益の判断本人の意思を推定することがどうしても困難な場合は、関係者が協議し、本人にとっての最善の利益を判断せざるを得ない場合がある。最善の利益の判断は最後の手段であり、次のような点に留意することが必要である。

(1)メリット・デメリットの検討最善の利益は、複数の選択肢につい

て、本人の立場に立って考えられるメリットとデメリットを可能な限り挙げた上で、比較検討することにより導く。

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(2)相反する選択肢の両立二者択一の選択が求められる場合に

おいても、一見相反する選択肢を両立させることができないか考え、本人の最善の利益を追求する。

例えば、健康上の理由で食事制限が課せられている人も、運動や食材、調理方法、盛り付け等の工夫や見直しにより、可能な限り本人の好みの食事をすることができ、健康上リスクの少ない生活を送ることができないか考える場合などがある。

(3)自由の制限の最小化住まいの場を選択する場合、選択可

能な中から、障害者にとって自由の制限がより少ない方を選択する。

また、本人の生命または身体の安全を守るために、本人の最善の利益の観点からやむを得ず行動の自由を制限しなくてはならない場合は、行動の自由を制限するより他に選択肢がないか、制限せざるを得ない場合でも、その程度がより少なくてすむような方法が他にないか慎重に検討し、自由の制限を最小化する。

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その場合、本人が理解できるように説明し、本人の納得と同意が得られるように、最大限の努力をすることが求められる。

認知症の人の日常生活・社会生活における意思決定支援ガイドライン

平成30年6月厚生労働省

認知症の人の特性を踏まえた意思決定支援の基本原則１本人の意思の尊重○意思決定支援者は、認知症の人が、一

見すると意思決定が困難と思われる場合であっても、意思決定しながら尊厳をもって暮らしていくことの重要性について認識することが必要である。

○本人への支援は、本人の意思の尊重、つまり､自己決定の尊重に基づき行う｡

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したがって、自己決定に必要な情報を、認知症の人が有する認知能力に応じて、理解できるように説明しなければならない。

○意思決定支援は、本人の意思（意向・選好あるいは好み）の内容を支援者の視点で評価し、支援すべきだと判断した場合にだけ支援するのではなく、まずは、本人の表明した意思・選好、あるいは、その確認が難しい場合には推定意思・選好を確認し、それを尊重することから始まる。

○認知症の人は、言語による意思表示が

上手くできないことが多く想定されることから、意思決定支援者は、認知症の人の身振り手振り、表情の変化も意思表示として読み取る努力を最大限に行うことが求められる。

○本人の示した意思は、それが他者を害する場合や、本人にとって見過ごすことのできない重大な影響が生ずる場合でない限り、尊重される。

２本人の意思決定能力への配慮○認知症の症状にかかわらず、本人には

意思があり、意思決定能力を有すると

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いうことを前提にして、意思決定支援をする。

○本人のその時々の意思決定能力の状況に応じて支援する。

○本人の意思決定能力を固定的に考えずに、本人の保たれている認知能力等を向上させる働きかけを行う。

○本人の意思決定能力は、説明の内容をどの程度理解しているか（理解する力）、またそれを自分のこととして認識しているか（認識する力）、論理的な判断ができるか（論理的に考える力）、その意思を表明できるか（選択

を表明できる力）によって構成されるとされる。これらの存否を判断する意思決定能力の評価判定と、本人の能力向上支援、さらに後述のプロセスに応じた意思決定支援活動は一体をなす。

○意思決定能力の評価判定は、本人の認知機能や身体及び精神の状態を適確に示すような情報と、本人の生活状況等に関する情報が適切に提供されることにより、十分な判断資料に基づく適切な判断が行われることが必要である。

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利用者本位に基づく援助を実現する視点

ものの捉え方（視点）

ものの捉え方や視点は主観的なものであり、自分自身は正確なものと考えている

●実は思っているほど正確なものではない●自分で見たいように「見ている」●これまでの経験、常識等を当てはめる●共通の気づきにくい思考パターンがある●事実は一つ、解釈は人の数だけある

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自己情報コントロール権1.個人情報の収集は制限が必要で、情報によ

っては本人同意が必要（収集制限の原則）2.収集情報は速やかに目的を明確化し（目的

明確化の原則）、3.目的外に使用できない（利用制限の原則）4.どんな個人情報があり、何に使い、誰が管

理するかなどは容易にわかるようにすべき（公開の原則）

5.個人は情報管理者に、自分にかんする情報の有無確認や、内容開示、消去、修正などを求める権利を持つ（個人参加の原則）

6.情報管理者は、これらの実施に責任を負う（責任の原則）

意味（日本では誤用との意見もあるが）良かれと思って行ったことが悲劇的な結果を招いてしまうこと。または、悲惨な出来事が皮肉にも善意の行いが発端となっていることを言う。」

「地獄への道は善意で舗装されている」

(地獄への道は善意で敷き詰められている)

～ヨーロッパのことわざ～

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参考・引用

◇月刊ケアマネジャー2011年4月号◇平成23年度京都府介護支援専門員専門研修

（専門研修課程Ⅱ）資料◇川村隆彦著支援者が成長するための50の法則◇旭洋一郎日本社会福祉学会第46回大会報告ﾚｼﾞｭﾒ・資料

社会福祉、障害者福祉と知的障害者の｢自己決定｣

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自立支援・利用者本位 とは何か7 自立支援・利用者本位...

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