echanges plasmatiques thérapeutiques actualités 2008 jacques pourrat, chu toulouse-rangueil
TRANSCRIPT
![Page 1: Echanges plasmatiques thérapeutiques Actualités 2008 Jacques Pourrat, CHU Toulouse-Rangueil](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9da0497959293b8ceaef/html5/thumbnails/1.jpg)
Echanges plasmatiques thérapeutiques
Actualités 2008
Jacques Pourrat, CHU Toulouse-Rangueil
![Page 2: Echanges plasmatiques thérapeutiques Actualités 2008 Jacques Pourrat, CHU Toulouse-Rangueil](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9da0497959293b8ceaef/html5/thumbnails/2.jpg)
![Page 3: Echanges plasmatiques thérapeutiques Actualités 2008 Jacques Pourrat, CHU Toulouse-Rangueil](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9da0497959293b8ceaef/html5/thumbnails/3.jpg)
![Page 4: Echanges plasmatiques thérapeutiques Actualités 2008 Jacques Pourrat, CHU Toulouse-Rangueil](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9da0497959293b8ceaef/html5/thumbnails/4.jpg)
![Page 5: Echanges plasmatiques thérapeutiques Actualités 2008 Jacques Pourrat, CHU Toulouse-Rangueil](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9da0497959293b8ceaef/html5/thumbnails/5.jpg)
Registre SFH 2004Les indications les plus fréquentes
• Microangiopathies thrombotiques 189 patients ( PTT : 100 pts ; SHU : 89 pts )
• Hypercholestérolémie 114 patients
• Myasthénie 84 patients
• Guillain Barré 74 patients
• Polyradiculonévrite chronique 59 patients
• Hyperviscosité 58 patients
• Rejet de greffe rénale 47 patients
![Page 6: Echanges plasmatiques thérapeutiques Actualités 2008 Jacques Pourrat, CHU Toulouse-Rangueil](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9da0497959293b8ceaef/html5/thumbnails/6.jpg)
Microangiopathies thrombotiqueshistorique ( 1 )
• 1924, Moschowitz : Purpura thrombotique thrombopénique• Chez l’adulte
• Anémie hémolytique avec schizocytes + thrombopénie + fiévre
+ s. neurologiques + s. rénaux
• Pronostic : 90 % décès
• 1952, Gasser : Syndrome hémolytique et urémique• Chez l’enfant
• Anémie hémolytique avec schizocytes + thrombopénie + s. rénaux
+ post-diarrhée
• Pronostic : 90 % survie
• Mêmes anomalies et lésions élémentaires… : concept de M.A.T.
![Page 7: Echanges plasmatiques thérapeutiques Actualités 2008 Jacques Pourrat, CHU Toulouse-Rangueil](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9da0497959293b8ceaef/html5/thumbnails/7.jpg)
![Page 8: Echanges plasmatiques thérapeutiques Actualités 2008 Jacques Pourrat, CHU Toulouse-Rangueil](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9da0497959293b8ceaef/html5/thumbnails/8.jpg)
![Page 9: Echanges plasmatiques thérapeutiques Actualités 2008 Jacques Pourrat, CHU Toulouse-Rangueil](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9da0497959293b8ceaef/html5/thumbnails/9.jpg)
![Page 10: Echanges plasmatiques thérapeutiques Actualités 2008 Jacques Pourrat, CHU Toulouse-Rangueil](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9da0497959293b8ceaef/html5/thumbnails/10.jpg)
Microangiopathies thrombotiqueshistorique (2)
• 1977, Byrnes – exsanguino-transfusion dans PTT– intérêt thérapeutique du plasma (?)
• 1991, Rock – étude controlée Canadienne dans PTT– intérêt thérapeutique du plasma– échange plasmatique > infusion de plasma
![Page 11: Echanges plasmatiques thérapeutiques Actualités 2008 Jacques Pourrat, CHU Toulouse-Rangueil](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9da0497959293b8ceaef/html5/thumbnails/11.jpg)
![Page 12: Echanges plasmatiques thérapeutiques Actualités 2008 Jacques Pourrat, CHU Toulouse-Rangueil](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9da0497959293b8ceaef/html5/thumbnails/12.jpg)
SHU / PTT
• Registre National de la Société Française d ’Hémaphérèse
Nombre de cas Nombre d ’E.P./patient1990 27 7,81991 40 -1992 55 -1993 80 -1994 70 -1995 90 -1996 85 -1997 80 -1998 110 -1999 115 -2000 124 -
2004 189 12,3
Mortalité à court terme : 40 % en 1990 < 10 % en 2004
![Page 13: Echanges plasmatiques thérapeutiques Actualités 2008 Jacques Pourrat, CHU Toulouse-Rangueil](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9da0497959293b8ceaef/html5/thumbnails/13.jpg)
Cellules
Endothéliales
collagène
f. Willebrand.
Plaquettes
micro-thrombus = plaquettes + f. Willebrand
puis coagulation plasmatique
• • • ••
••
![Page 14: Echanges plasmatiques thérapeutiques Actualités 2008 Jacques Pourrat, CHU Toulouse-Rangueil](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9da0497959293b8ceaef/html5/thumbnails/14.jpg)
Les microangiopathies thrombotiques
Cellules
Endothéliales
collagène
f. Willebrand.
S.H.U. Plaquettes
lésions endothéliales
exemple : diarrhée infectieuse à E.Coli O 157 H 7
sécreteur de vérotoxine
toxique pour les cellules endothéliales
• • • ••
••
![Page 15: Echanges plasmatiques thérapeutiques Actualités 2008 Jacques Pourrat, CHU Toulouse-Rangueil](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9da0497959293b8ceaef/html5/thumbnails/15.jpg)
Cellules
Endothéliales
collagène
facteur Willebrand
multimères de très haut poids moléculaire
Plaquettes
Protéase
ADAMTS 13
f. Willebrand.
monomères
• • • ••• • •
![Page 16: Echanges plasmatiques thérapeutiques Actualités 2008 Jacques Pourrat, CHU Toulouse-Rangueil](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9da0497959293b8ceaef/html5/thumbnails/16.jpg)
![Page 17: Echanges plasmatiques thérapeutiques Actualités 2008 Jacques Pourrat, CHU Toulouse-Rangueil](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9da0497959293b8ceaef/html5/thumbnails/17.jpg)
Les microangiopathies thrombotiques
Cellules
Endothéliales
facteur Willebrand
multimères de très haut poids moléculaire
P.T.T. Plaquettes
acquis IgG Protéase
auto-anticorps ADAMTS 13
.
facteur Willebrand
• • • • •• • •
![Page 18: Echanges plasmatiques thérapeutiques Actualités 2008 Jacques Pourrat, CHU Toulouse-Rangueil](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9da0497959293b8ceaef/html5/thumbnails/18.jpg)
PTT de l’adulteRecommandations 2008
A. Transfusion - de GR : maintenir Hb > 10 g/dl
- de plaquettes : contre-indiquées (sauf hémorragie grave)
B - Echanges plasmatiques
- quotidiens, jusqu’à disparition des signes neurologiques
et normalisation des plaquettes
- volume : 60 ml/kg
- avec PFC sécurisé ou viro-inactivé
C – Traitements associés
- héparine : inefficace (ou dangereux)
- corticoïdes : 200 mg/j ?
- si auto-anticorps anti-ADAMTS 13 : Mabthéra ?
![Page 19: Echanges plasmatiques thérapeutiques Actualités 2008 Jacques Pourrat, CHU Toulouse-Rangueil](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9da0497959293b8ceaef/html5/thumbnails/19.jpg)
Hypercholestérolémie
• Traitement par LDL-apherese– Adsorption sur colonne d’affinité– sur sang total
• Autres systèmes– Double filtration
![Page 20: Echanges plasmatiques thérapeutiques Actualités 2008 Jacques Pourrat, CHU Toulouse-Rangueil](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9da0497959293b8ceaef/html5/thumbnails/20.jpg)
![Page 21: Echanges plasmatiques thérapeutiques Actualités 2008 Jacques Pourrat, CHU Toulouse-Rangueil](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9da0497959293b8ceaef/html5/thumbnails/21.jpg)
![Page 22: Echanges plasmatiques thérapeutiques Actualités 2008 Jacques Pourrat, CHU Toulouse-Rangueil](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9da0497959293b8ceaef/html5/thumbnails/22.jpg)
Plasmaphérèses pour hypercholestérolémieLDL-aphérèse
* Hypercholestérolémie familiale homozygote ou hétérozygote
* Critères FDA :
- après 6 mois de régime et traitement médical maximal
- prévention primaire : LDL-C > 7, 8 mmol/l
- prévention secondaire : LDL-C > 5, 2 mmol/l
![Page 23: Echanges plasmatiques thérapeutiques Actualités 2008 Jacques Pourrat, CHU Toulouse-Rangueil](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9da0497959293b8ceaef/html5/thumbnails/23.jpg)
![Page 24: Echanges plasmatiques thérapeutiques Actualités 2008 Jacques Pourrat, CHU Toulouse-Rangueil](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9da0497959293b8ceaef/html5/thumbnails/24.jpg)
![Page 25: Echanges plasmatiques thérapeutiques Actualités 2008 Jacques Pourrat, CHU Toulouse-Rangueil](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9da0497959293b8ceaef/html5/thumbnails/25.jpg)
![Page 26: Echanges plasmatiques thérapeutiques Actualités 2008 Jacques Pourrat, CHU Toulouse-Rangueil](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9da0497959293b8ceaef/html5/thumbnails/26.jpg)
![Page 27: Echanges plasmatiques thérapeutiques Actualités 2008 Jacques Pourrat, CHU Toulouse-Rangueil](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9da0497959293b8ceaef/html5/thumbnails/27.jpg)
![Page 28: Echanges plasmatiques thérapeutiques Actualités 2008 Jacques Pourrat, CHU Toulouse-Rangueil](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9da0497959293b8ceaef/html5/thumbnails/28.jpg)
Registre SFH 2004Les indications les plus fréquentes
• Microangiopathies thrombotiques 189 patients ( PTT : 100 pts ; SHU : 89 pts )
• Hypercholestérolémie 114 patients
• Myasthénie 84 patients
• Guillain Barré 74 patients
• Polyradiculonévrite chronique 59 patients
• Hyperviscosité 58 patients
• Rejet de greffe rénale 47 patients
![Page 29: Echanges plasmatiques thérapeutiques Actualités 2008 Jacques Pourrat, CHU Toulouse-Rangueil](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9da0497959293b8ceaef/html5/thumbnails/29.jpg)
![Page 30: Echanges plasmatiques thérapeutiques Actualités 2008 Jacques Pourrat, CHU Toulouse-Rangueil](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9da0497959293b8ceaef/html5/thumbnails/30.jpg)
![Page 31: Echanges plasmatiques thérapeutiques Actualités 2008 Jacques Pourrat, CHU Toulouse-Rangueil](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9da0497959293b8ceaef/html5/thumbnails/31.jpg)
Syndrome de Guillain et BarréEP ou Ig IV ?
• Efficacité et coût # identiques
• Choix selon :– Disponibilité de la technique ?– Abord vasculaire périphérique ?– Risques des Ig IV ( insuffisance rénale ? )
![Page 32: Echanges plasmatiques thérapeutiques Actualités 2008 Jacques Pourrat, CHU Toulouse-Rangueil](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9da0497959293b8ceaef/html5/thumbnails/32.jpg)
NEPHROLOGY% of patients treated
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
5
1985 1990 1994 1999 2001 2002
Extra Cap GN
GN IgA
Goodpasture
Renal insufficiency inmyeloma
Renal allograftrejection
WAA 2004
![Page 33: Echanges plasmatiques thérapeutiques Actualités 2008 Jacques Pourrat, CHU Toulouse-Rangueil](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9da0497959293b8ceaef/html5/thumbnails/33.jpg)
Echanges Plasmatiques en Néphrologie Indications 2008
• Rejet de greffe rénale ( rejet humoral )• Syndrome de Goodpasture• Vascularites rénales à ANCA
– Maladie de Wegener– Polyangéite microscopique– Formes rénale isolées
• Insuffisance rénale du Myélome• ( Lupus Erythémateux Disséminé : f. neurologique )
![Page 34: Echanges plasmatiques thérapeutiques Actualités 2008 Jacques Pourrat, CHU Toulouse-Rangueil](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9da0497959293b8ceaef/html5/thumbnails/34.jpg)
Rejet de greffe rénale
• Augmentation du nombre de rejets, car augmentation du nombre de greffés !
![Page 35: Echanges plasmatiques thérapeutiques Actualités 2008 Jacques Pourrat, CHU Toulouse-Rangueil](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9da0497959293b8ceaef/html5/thumbnails/35.jpg)
Evolution du nombre de Transplantés en Midi-Pyrénées: 1999 - 2005
612
665
715
808
880
947983
600
650
700
750
800
850
900
950
1000
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
![Page 36: Echanges plasmatiques thérapeutiques Actualités 2008 Jacques Pourrat, CHU Toulouse-Rangueil](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9da0497959293b8ceaef/html5/thumbnails/36.jpg)
Rejet de greffe rénale
• Augmentation du nombre de greffés !
• Progrès dans le diagnostic des rejets aigus à médiation humorale– Progrès dans la détection des Anticorps anti-HLA
– Dépots de C4d en IF des biopsies de greffon
![Page 37: Echanges plasmatiques thérapeutiques Actualités 2008 Jacques Pourrat, CHU Toulouse-Rangueil](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9da0497959293b8ceaef/html5/thumbnails/37.jpg)
Rejet de greffe rénale
• Augmentation du nombre de greffés !
• Progrès dans le diagnostic des rejets aigus à médiation humorale– Progrès dans la détection des Anticorps– Dépots de C4d en IF des biopsies de greffon
• Publications des effets bénéfiques des EP ( et des IgIV )
![Page 38: Echanges plasmatiques thérapeutiques Actualités 2008 Jacques Pourrat, CHU Toulouse-Rangueil](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9da0497959293b8ceaef/html5/thumbnails/38.jpg)
![Page 39: Echanges plasmatiques thérapeutiques Actualités 2008 Jacques Pourrat, CHU Toulouse-Rangueil](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9da0497959293b8ceaef/html5/thumbnails/39.jpg)
![Page 40: Echanges plasmatiques thérapeutiques Actualités 2008 Jacques Pourrat, CHU Toulouse-Rangueil](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9da0497959293b8ceaef/html5/thumbnails/40.jpg)
Echanges Plasmatiques en Néphrologie Indications 2008
• Rejet de greffe rénale ( rejet humoral )
• Syndrome de Goodpasture
• Vascularites rénales à ANCA– Maladie de Wegener– Polyangéite microscopique– Formes rénale isolées
• Insuffisance rénale du Myélome
![Page 41: Echanges plasmatiques thérapeutiques Actualités 2008 Jacques Pourrat, CHU Toulouse-Rangueil](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9da0497959293b8ceaef/html5/thumbnails/41.jpg)
1964: Goodpasture’s syndrome: a clinicopathologic entity Benoit & al, Am J Med
52 patients. Survie 4 %, Autonomie rénale 2%.
![Page 42: Echanges plasmatiques thérapeutiques Actualités 2008 Jacques Pourrat, CHU Toulouse-Rangueil](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9da0497959293b8ceaef/html5/thumbnails/42.jpg)
1964: Goodpasture’s syndrome: a
clinicopathologic entity. Benoit & al,
Am J Med. 52 patients.
Autonomie rénale 2%.
Mortalité 96%
1976: Immunosuppression and plasma-
exchange in the treatment of
Goodpasture’s syndrome. Lockwood &
al, The Lancet. 7 patients.
Autonomie rénale 43%.
Mortalité 47%
![Page 43: Echanges plasmatiques thérapeutiques Actualités 2008 Jacques Pourrat, CHU Toulouse-Rangueil](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9da0497959293b8ceaef/html5/thumbnails/43.jpg)
Etude rétrospective multicentrique
objectif : préciser les caractéristiques initiales et le devenir à un an
de patients atteints de Goodpasture
( avec anticorps anti-MBG )
traités par plasmaphérèses
• 1985-2000 : 159 patients inscrits au Registre
de la Société Française d’Hémaphérèse
• Questionnaire envoyé à tous les centres de plasmaphérèses
• 80 questionnaires retournés
• 73 patients inclus
PATIENTS
![Page 44: Echanges plasmatiques thérapeutiques Actualités 2008 Jacques Pourrat, CHU Toulouse-Rangueil](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9da0497959293b8ceaef/html5/thumbnails/44.jpg)
Répartition selon l'âge
10
28
5
8
5
11
4
1 1
0
5
10
15
20
25
30
0-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >80 ?
Age
Pat
ient
sPRESENTATION INITIALE
![Page 45: Echanges plasmatiques thérapeutiques Actualités 2008 Jacques Pourrat, CHU Toulouse-Rangueil](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9da0497959293b8ceaef/html5/thumbnails/45.jpg)
SURVIE A UN AN
Kaplan-Meier
Survival time (days)
0 100 200 300 400
25
50
75
100 Age < 60
Age > 60
SURVIE GLOBALE 90.35%
![Page 46: Echanges plasmatiques thérapeutiques Actualités 2008 Jacques Pourrat, CHU Toulouse-Rangueil](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9da0497959293b8ceaef/html5/thumbnails/46.jpg)
Epuration extra-rénale
71%
Perdus de vue8%
Autonomie rénale21%
SURVIE RENALE
Sont inclus :- 7 décès- 3 transplantations
Créatininémie médiane: 100 mol/L
![Page 47: Echanges plasmatiques thérapeutiques Actualités 2008 Jacques Pourrat, CHU Toulouse-Rangueil](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9da0497959293b8ceaef/html5/thumbnails/47.jpg)
Echanges Plasmatiques en Néphrologie Indications 2008
• Rejet de greffe rénale ( rejet humoral )
• Syndrome de Goodpasture
• Vascularites rénales à ANCA– Maladie de Wegener– Polyangéite microscopique– Formes rénale isolées
• Insuffisance rénale du Myélome
![Page 48: Echanges plasmatiques thérapeutiques Actualités 2008 Jacques Pourrat, CHU Toulouse-Rangueil](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9da0497959293b8ceaef/html5/thumbnails/48.jpg)
![Page 49: Echanges plasmatiques thérapeutiques Actualités 2008 Jacques Pourrat, CHU Toulouse-Rangueil](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9da0497959293b8ceaef/html5/thumbnails/49.jpg)
![Page 50: Echanges plasmatiques thérapeutiques Actualités 2008 Jacques Pourrat, CHU Toulouse-Rangueil](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9da0497959293b8ceaef/html5/thumbnails/50.jpg)
Les ANCA
- ANCA = anti-neutrophil cytoplasmic antibodies
- immunofluorescence indirecte sur polynucléaires normaux
- reconnaissent des constituants des granules des PN neutrophiles
- antigènes = enzymes proteolytiques, p.ex Myéloperoxydase..
- ces anticorps peuvent être pathogènes
- ces anticorps sont associés aux vascularites systémiques
maladie de Wegener, Polyangéite microscopiques….
![Page 51: Echanges plasmatiques thérapeutiques Actualités 2008 Jacques Pourrat, CHU Toulouse-Rangueil](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9da0497959293b8ceaef/html5/thumbnails/51.jpg)
![Page 52: Echanges plasmatiques thérapeutiques Actualités 2008 Jacques Pourrat, CHU Toulouse-Rangueil](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9da0497959293b8ceaef/html5/thumbnails/52.jpg)
![Page 53: Echanges plasmatiques thérapeutiques Actualités 2008 Jacques Pourrat, CHU Toulouse-Rangueil](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9da0497959293b8ceaef/html5/thumbnails/53.jpg)
![Page 54: Echanges plasmatiques thérapeutiques Actualités 2008 Jacques Pourrat, CHU Toulouse-Rangueil](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9da0497959293b8ceaef/html5/thumbnails/54.jpg)
![Page 55: Echanges plasmatiques thérapeutiques Actualités 2008 Jacques Pourrat, CHU Toulouse-Rangueil](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9da0497959293b8ceaef/html5/thumbnails/55.jpg)
![Page 56: Echanges plasmatiques thérapeutiques Actualités 2008 Jacques Pourrat, CHU Toulouse-Rangueil](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9da0497959293b8ceaef/html5/thumbnails/56.jpg)
![Page 57: Echanges plasmatiques thérapeutiques Actualités 2008 Jacques Pourrat, CHU Toulouse-Rangueil](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9da0497959293b8ceaef/html5/thumbnails/57.jpg)
Vascularites à ANCA
• Etude européenne MEPEX• 124 patients
– Gn à croissants extracapillaires et ANCA– Polyangéite microscopique, Wegener ou rénale isolée– Créatininémie > 500 umol/l
• Compare 7 EP vs 3 bolus de Méthylprednisolone• A 3 mois :
• Mortalité 16 % vs 16 %• Dialyse-dépendant 15 % vs 36 %• Dialyse-indépendant 69 % vs 48 %
![Page 58: Echanges plasmatiques thérapeutiques Actualités 2008 Jacques Pourrat, CHU Toulouse-Rangueil](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9da0497959293b8ceaef/html5/thumbnails/58.jpg)
![Page 59: Echanges plasmatiques thérapeutiques Actualités 2008 Jacques Pourrat, CHU Toulouse-Rangueil](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9da0497959293b8ceaef/html5/thumbnails/59.jpg)
Echanges Plasmatiques en Néphrologie Indications 2008
• Rejet de greffe rénale ( rejet humoral )
• Syndrome de Goodpasture
• Vascularites rénales à ANCA– Maladie de Wegener– Polyangéite microscopique– Formes rénale isolées
• Insuffisance rénale du Myélome
![Page 60: Echanges plasmatiques thérapeutiques Actualités 2008 Jacques Pourrat, CHU Toulouse-Rangueil](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9da0497959293b8ceaef/html5/thumbnails/60.jpg)
Insuffisance rénale du Myélome
• Littérature non conclusive :– Deux études controlées contradictoires :
• Une positive : Zucchelli, 1988
• Une négative : Johnson, 1990
– Une étude controlée récente négative, mais discutable : W.F.Clark, Ann.Int.Med 2005
![Page 61: Echanges plasmatiques thérapeutiques Actualités 2008 Jacques Pourrat, CHU Toulouse-Rangueil](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9da0497959293b8ceaef/html5/thumbnails/61.jpg)
![Page 62: Echanges plasmatiques thérapeutiques Actualités 2008 Jacques Pourrat, CHU Toulouse-Rangueil](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9da0497959293b8ceaef/html5/thumbnails/62.jpg)
Etude WF Clark, Ann Int Med 2005
• Inclusion : créatinine > 200 umol/l
• Groupe contrôle : n= 39 ; EP : n= 58
• Résultats à 6 mois :– Mortalité : 33% vs 31 %, NS– En dialyse : 27 % vs 13 %, NS– Creatinine : 315 vs 215 umol/l, NS
• Puissance insuffisante de l’ étude ….
![Page 63: Echanges plasmatiques thérapeutiques Actualités 2008 Jacques Pourrat, CHU Toulouse-Rangueil](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9da0497959293b8ceaef/html5/thumbnails/63.jpg)
Insuffisance rénale du myélome
• Et pourtant….– C’est une de maladies où le role pathogène du
composant plasmatique anormal ( chaine légère d’ immunoglobuline monoclonale ) est le mieux démontré..
![Page 64: Echanges plasmatiques thérapeutiques Actualités 2008 Jacques Pourrat, CHU Toulouse-Rangueil](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9da0497959293b8ceaef/html5/thumbnails/64.jpg)
![Page 65: Echanges plasmatiques thérapeutiques Actualités 2008 Jacques Pourrat, CHU Toulouse-Rangueil](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9da0497959293b8ceaef/html5/thumbnails/65.jpg)
Etude Anglaise MERIT
• Inclusion : de janvier 2004 à fin 2008
• Objectif : 286 patients
• Inclusion : créatinine > 500 umol/l
• Chimiothérapie : 2 x 4 j Dex, puis VAD
• 7 EP / 14 jours
![Page 66: Echanges plasmatiques thérapeutiques Actualités 2008 Jacques Pourrat, CHU Toulouse-Rangueil](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9da0497959293b8ceaef/html5/thumbnails/66.jpg)
Echanges PlasmatiquesAspects techniques ( 1 )
• Separation cellulaire– Centrifugeuses à flux continu– Filtration : Hospal Prisma ( mode TPE )
• Anticoagulation– Citrate ou Héparine à la Seringue électrique– Minimale si risque hémorragique ou
thrombopénie
![Page 67: Echanges plasmatiques thérapeutiques Actualités 2008 Jacques Pourrat, CHU Toulouse-Rangueil](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9da0497959293b8ceaef/html5/thumbnails/67.jpg)
Echanges Plasmatiques Aspects techniques ( 2 )
• Substitution• Albumine 4 % ( ou 5 % )• PFC : sécurisé ou viro-atténué
– Choix de la substitution• PTT ou SHU = PFC• Risque hémorragique ou biopsie rénale = PFC• Substitution préférentielle : Albumine diluée• Economie par utilisation 50 % d’ HEE, sauf
- Néphropathie ou risque rénal = pas de HEE- Echanges quotidiens répétés
![Page 68: Echanges plasmatiques thérapeutiques Actualités 2008 Jacques Pourrat, CHU Toulouse-Rangueil](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9da0497959293b8ceaef/html5/thumbnails/68.jpg)
Echanges Plasmatiques Aspects techniques (3)
• Abord vasculaires– Veino-veineux périphérique ( > 95 % )– Catheter central ( réanimation )– Fistule artérioveineuse ( exceptionnel )
• Volume à traiter– 60 ml/kg par séance
• Débit souhaité– 80 à 100 ml/mn
![Page 69: Echanges plasmatiques thérapeutiques Actualités 2008 Jacques Pourrat, CHU Toulouse-Rangueil](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9da0497959293b8ceaef/html5/thumbnails/69.jpg)
COMPLICATIONS
1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2002
Fever Shiver 3.7 1.6 0.68 1.4 0.55 0.12 0.2 0.09
Systemic Hypotension 1.42 0.93 0.19 0.8 0.73 0.66 0.43 0.2
Allergic Reactions 1.8 0.7 0.35 1.4 0.36 0.29 0.45 0.2
Nausea/vomiting 1.57 0.43 0.34 0.39 0.34 0.16 0.10 0.3
Hypocalcaemia 1.17 0.55 0.84 0.2 0.31 0.38 1.3 0.2
Haemolysis 0.57 0.18 0.14 0.27 0.31 0.15 0.13 0.05
Haematoma at 0.15 0.74 0.80 0.8 0.21 0.09 0.4 0.2
puncture site
Cardiac arrhythmia 0.3 0.18 0.14 0.17 0.07 0.12 0.04 0.03
Pulmonary oedema 0.07 0.01 0.08 0.019 0.03 0.02 0.06 0
Other 3 1.58 1.15 1.35 1.15 0.78 0.08 0.5
Death 0,1 0 0,03 0 0.02 0.02 0.01 0.04
Total 11.9 6.9 4.7 6.8 4.08 2.84 3.45 1.81
in % of procedures WAA 2004
![Page 70: Echanges plasmatiques thérapeutiques Actualités 2008 Jacques Pourrat, CHU Toulouse-Rangueil](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9da0497959293b8ceaef/html5/thumbnails/70.jpg)
Conclusions
• Les indications des EP sont maintenant précisées :– Indications formelles : PTT, hypercholestérolémie,
hyperviscosité, Goodpasture, GNRP à ANCA avec créatinine > 500 umol/L
– Indications à discuter vs Ig IV : Guillain-Barré, PRNC, Myasthénie…
• Traitements associés : immunodépresseurs, Mabthéra ( anticorps monoclonal anti-CD20)?
![Page 71: Echanges plasmatiques thérapeutiques Actualités 2008 Jacques Pourrat, CHU Toulouse-Rangueil](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9da0497959293b8ceaef/html5/thumbnails/71.jpg)
![Page 72: Echanges plasmatiques thérapeutiques Actualités 2008 Jacques Pourrat, CHU Toulouse-Rangueil](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062622/551d9da0497959293b8ceaef/html5/thumbnails/72.jpg)
Hospal Prisma : mode TPE in ICU
and Nephrology
400 Sessions in 2001, 646 in 2002