THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE AIGUE / CHRONIQUE DES MEMBRES INFERIEURS

ECHO ? PHLEBOGRAPHIE ? SCANNER ? IRM ?

Vincent LE PENNEC

Service de radiologie diagnostique et interventionnelle

CHU Caen

Oblitération plus ou moins étendue d’une veine profonde des membres inférieurs par un caillot fibrino-cruorique

• Incidence 1-2/1000/an• 5 à 10 000 décès / an en France (3ème cause de décès)• Augmente avec l’âge• Thromboses veineuses sus poplitées (TVP proximales) : 50% des TVP symptomatiques

Triade de Virschow

Ralentissement du flux :Débit sanguin réduit voire stase

Altération de la paroi :Lésions endothélialesPas beaucoup de plaquettes

Facteurs de coagulation :Du fait du ralentissement sanguin : accumulation locale de thrombineGénération importante de fibrine sur l’interaction des plaquettes avec la paroi vasculaire

CLINIQUE DE LA TVP aigue

Peu de sensibilité et de spécificité : signes polymorphes

Fièvre, douleur, œdème, augmentation de la chaleur locale, rougeur, dilatation des veines superficielles, palpation d’un cordon induré, signes d’Homans (douleur provoquée à la dorsiflexion du pied), diminution du balottement du mollet,…

Phlegmatia cerulae (phlébite bleue)

IMAGERIE DE LA TVP aigue

GOLD STANDARD jusque dans la fin des années 1990

ECHOGRAPHIE DOPPLER VEINEUSE

IMAGERIE DE LA TVP aigue

Se 96% pour les TVP proximalesSe 71% pour les TVP distalesSp 94%

1. Thrombus échogène2. Augmentation du diamètre de la veine3. Veine peu ou pas compressible

IMAGERIE DE LA TVP aigue

Se 100%, Sp 96%

PHLEBO SCANNER PHLEBO IRM

Se 100%, Sp 96%

RISQUE IMMÉDIAT : EMBOLIE PULMONAIRE

• 50% des TVP proximales sont associées à des EP silencieuses à la scintigraphie V/P

RISQUE RETARDÉ : • Cœur pulmonaire chronique

• Le syndrome post thrombotique

Le SYNDROME POST-THROMBOTIQUE correspond aux manifestations chroniques d'insuffisance veineuse secondaires à une thrombose veineuse profonde

L’absence de régression complète du thrombus au cours d’une TVP entraine :

• Un syndrome obstructif par absence de recanalisation ou une recanalisation partielle

• Un syndrome restrictif par incompétences des valves veineuses

Ces 2 mécanismes entrainent une hyperpression veineuse , responsable de l’œdème et des anomalies microcirculatoires avec :

• Extravasation interstitielle de protéines et d’éléments figurés du sang : dermite, purpura

• Inflammation, hypodermite• Hypoxie, capillarite• Troubles trophiques

PHYSIOPATHOLOGIE DU SPT

● Score < 4 Pas de SPT

● Score entre 5 et 9 SPT léger

● Score entre 10 et 14 SPT modéré

● Score > 14 SPT sévère

SCORE DE VILLALTA

FREQUENCE DU SPT

20 à 50 % des TVP à 2 ans

5 à 10 % de formes graves

1 à 4 % d'ulcères à 5 ans

Etude CaVent, (Lancet 2011) : 55 % de SPT à 2 ans

Traitement de la TVP aigue– Compression élastique :

● Classe III 30 à 40 mm Hg durée 2 ans● Etude Canano● Etude Sox

– Anticoagulant :

● Héparine : Baisse de la mortalitéAvant : 100% SPT – 20% UlcèresAprès : 20% SPT

● AVK : Equilibre des INR● HBPM : Taux constant

Effet anti-inflammatoire● NACO

Traitement du SPT

PRISE EN CHARGE DU SPT

Syndrome Post-thrombotique (SPT) dans sa

forme obstructive 6 à 12 mois après la TVPA

Espérance de vie > 1 an

Villalta de forme sévère

TRAITEMENT ENDOVASCULAIRE DU SPT : pour quels patients ?

Bilan morphologique :• Topographie des séquelles obstructives, présence de séquestres• Etat du carrefour fémoral (FP du scanner)• Voies de suppléance

Bilan hémodynamique :• Insuffisance valvulaire orthostatique• Modulation respiratoire du flux

Limites :• Morphologie abdomino pelvienne• Visibilité du sommet du thrombus• Analyse de la VCI• Diagnostic des thromboses iliaques internes / gonadiques

Evaluation hémodynamique et pariétale = EchoDoppler

TRAITEMENT ENDOVASCULAIRE : bilan pré thérapeutique

Courtoisie C Menez – CHU Grenoble

Objectifs

• Siège de l’obstruction

• Etat veineux d’amont (synéchies)

• Voies de circulation (à rétablir)

• Voies de suppléance (à préserver)

Evaluation morphologique = Phléboscanner

TRAITEMENT ENDOVASCULAIRE : bilan pré thérapeutique

PHLEBOSCANNER DE LA TVP CHRONIQUE

L’opacification du réseau veineux est difficile :

• Circulation centripète à basse pression

• Convergence de veines ayant des débits

différents (donc des opacifications

différentes) vers la veine cave inférieure

L’opacification du réseau veineux se fait :

• Soit lors de la première circulation

(injection intraveineuse directe)

• Soit lors de la recirculation (temps du

retour veineux)

Méthode « indirecte »• Acquisition AP + MI à 2 min

• Injection périphérique « habituelle » au pli du coude

PHLEBOSCANNER DE LA TVP CHRONIQUE

Méthode « directe » : Baldt 1996• Ponction veineuse bipédieuse

• Garrots mollets, + ballons inguinaux

• Injection bilatérale PdC 300Mg/ml dilué à 75%

• 400 cc 3cc/sec, pulsé 40cc

• Acquisition MI + AP en suivi de bolus• hélice 40 – 50’’

• Injection quadri phasique

• 120 cc à 3cc/sec (levée garrots 1)

• 60cc à 3 cc/sec

• 60 cc à 3 cc/sec (début acquisition 1’ 20’’)

• 120 cc à 3 cc/sec

• Lever Garrots scarpa à mi-hélice

• Acquisition en « retour » jusqu’en poplité

PHLEBOSCANNER DE LA TVP CHRONIQUE

F Thouveny – CHU Angers

Méthode « directe », variante• Ponction poplitée échoguidée

• 10 cc à 3 cc/s

• 120 cc PdC 300Mg/ml dilué à 50%

• pulsé 40cc

• Acquisition MI + AP en suivi de bolus

• Hélice 20-25’’

PHLEBOSCANNER DE LA TVP CHRONIQUE

• Veines des jambes ++• Abdomen pelvis ?

• Agressive• Inconfortable• Onéreuse• Néphrotoxicité /anaphylaxie• Peut provoquer, étendre une TV

PHLEBOGRAPHIE DE LA TVP CHRONIQUE

• Exploration fémorale profonde, iliaque interne, saphène, iliaque et VCI• Imagerie 4D• Non irradiante

• Claustrophophie• Matériels non ferromagnétiques• Cout / accessibilité• Fibrose néphrogénique systémique

IRM DE LA TVP CHRONIQUE

Carpenter JP, JVS 1993 : 18 : 734-741Dupas B, Lancet 1995; 346 : 17-19Laissy JP, AJR 1996; 167 : 971-975Evans AJ, J Magnet Reson Imaging 1996; 1 : 44-51Catalano C, Acta Radiol 1997; 38(5) : 907-12Jensen AD, Thrombosis Res 2001; 101 : 423-426

IMAGERIE DE FLUX

SSFP

FISP (FIESTA)

FFE (T2 like)

TRUFISP

Erdman WA, Radiology 1990; 174 : 425-431Vukov LF, Ann Emerg Med 1991; 20 : 497-499Spitzer CE, Radiology 1990; 177 : 235-241Haage P, Eur Radiol 2002; 12 : 2627-2643Cantwell CP, JVIR 2006; 17 : 1763-1769Lindquist CM, AJR 2010;194 : 1357-1364Ono A, Magnet Reson Med 2010; 64 : 88-97

IMAGERIE MORPHOLOGIQUE SANS CONTRASTE

• Hyposignal complet ou en couronne

• Elargissement du vaisseau• Œdème péri veineux, péri

musculaire, péri fascial, sous cutané

• Signes chroniques : réduction de taille du vaisseau, épaississement pariétal, web

Ruehm SG, Radiology 2000; 215 : 421-427Ruehm SG, Eur Radiol 2001; 11 : 102-112

IMAGERIE MORPHOLOGIQUE AVEC CONTRASTE GADOLINE

• Séquence 3D EFGRE avec injection de gadolinium dilué au 1:15 par une veine du dos du pied, avec garrots• Reconstruction MIP

53 cas de TVP proximale confirmée en ED (34H/19F, 47 ans)

Aigu

Sub aigu

Vieilli

Aigu sur

chronique

Chevauchement sémiologique possible

Arnoldussen CWKP, Phlebology 2014; 29(1S) : 119-124

StarVIBE

Moody AR, Radiology 1998; 209 : 349-355Fraser DGW, Ann Int Med 2002; 136 : 89-98Westerbeek RE, J Thrombos Haemost 2008; 6 : 1087-1092 Tan M, Blood 2014; 124(4) : 623-627Mendichovszky IA, Eur Radiol 2017; 27 : 2326-2332

IMAGERIE DE CARACTERISATION DU THROMBUS (MRDTI)

Imagerie basée sur les propriétés para magnétiques de la méthémoglobineDétection d’un hypersignal ou d’un hyposignal entouré d’hypersignalSéquences 3D T1 FEG, 3D T1 SE

39 patients avec TVP aigue (Westerbeek, 2008)

90% de résorption de l’hypersignal à 3 mois, 100% à 6 mois31% de non compressibilité à l’ED

13 patients avec TVP aigue (Mendichovszky, 2017)

Résolution du thrombus dans 30% à 3 mois, 46% à 6 mois29% de spot hypersignal dans le thrombus à 3 mois, 3% à 6 mois

Se 95%, Sp 100%, VPN 95%, VPP100%, K=0.98

(Tan, 2014)

Se 92%, Sp 94% (TVP jambières isolées)Se 100%, Sp 100% (TVP proximales)

(Fraser, 2002)

Sampson FC, Eur Radiol 2007; 17 : 175-181Abdalla G, Clin Radiol 2015; 70 : 858-871

Hétérogénéité des séries (p<0,001)

• Patients symptomatiques, asymptomatiques, à risque• TVP proximale, distale, mixte, TVP avec embolie pulmonaire• Technique IRM (flux, morphologie sans et avec contraste) 21/23 sans contraste• Temps entre l’IRM et l’examen de référence• Critère d’analyse (patient / veine, tous les segments / un segment veineux, MIP /axial)

Limites méthodologiques

• Gold standard (16/23)• Description de la technique IRM (14/23)• Les critères diagnostiques d’une TVP en IRM ne sont pas spécifiés (5/23)• Pas de protocole d’interprétation standardisé (double aveugle = 15/23)

Se 91.5% (IC 95%, 8.5-94.5) , Sp 94.8% (IC 95%, 92.6-96.5)

Sampson FC, Eur Radiol 2007; 17 : 175-181 Abdalla G, Clin Radiol 2015; 70 : 858-871

• Études proximales (8/14) : Se 93.9% (IC 95%, 88.8-97.2)

• Études distales (2/14) : Se 62.1% (IC 95%, 42.3-79.3)

Se 93% (IC 95%, 89-95%), Sp 96% (IC 95%, 94-97%)

• TVP symptomatique Se 97% , Sp 96%

• TVP asymptomatqiues Se 61% , Sp 95%• Hétérogénéité moindre pour les séries symptomatiques

L’IRM a une sensibilité et une spécificité équivalentes à l’échographie Doppler et à la phlébographie

L’IRM est très performante pour les TVP symptomatiques et proximales (pelvis +++)

Le faible nombre d’études, leurs hétérogénéités et limites méthodologiques, font que les résultats doivent être interprétés prudemment

Aucune étude médico économique Tenir compte des contre indications à l’IRM (15% Evans, JMRI 1996)

L’IRM ne remplace pas l’échographie Doppler en première intention

L’IRM doit être réservée aux patients pour lesquels l’échographie Doppler n’est pas suffisante ou pas performante (obésité, œdème, plaies, plâtre,..)

Traitement des lésions obstructives d’une veine saine (fémorale superficielle) jusqu’à la veine cave inférieure

Quelle que soit l'ancienneté et l'état de la veine

Après information préalable

Sous analgésie poussée (intervention potentiellement longue et algique)

TRAITEMENT ENDOVASCULAIRE DE LA TVP CHRONIQUE

LE SUIVIObligatoireA J1 : contrôle perméabilité et qualité de l’hémodynamique Consultation et Echo Doppler (perméabilité, hémodynamique) à un mois, 6 mois, 12 mois puis une fois par an

Courtoisie C Menez – CHU Grenoble

CONCLUSIONS

• L’Echographie Doppler est la technique d’imagerie de référence de la TVP aigue des MI• Le phléboscanner complète les données de l’échographie Doppler dans le bilan d’une TVP

chronique des MI• La phlébo IRM est une technique alternative intéressante

Dr F Thouveny – CHU Angers