ECO RODA COLÒNIES 2015

ECO RODA

COLÒNIES 2015

Les Codines – Montesquiu (Osona)

Foto

Dades del nen/nena / jove

1r Cognom: 2n Cognom: Nom:

Data naixement: Edat: Adreça: Tel:

Població: Codi postal: Nom pare: Nom mare: Telèfons de contacte durant les colònies (indicar telèfon, nom i parentiu)

Nombre de germans: Nombre de germanes: Lloc que ocupa: Nom de l’Escola on va:

Activitats extraescolars: Correu electrònic:

Informació sanitària bàsica

Nº Seguretat social o mútua:

Pateix alguna malaltia crònica? (al·lèrgia, asma, epilèpsia, problemes del cor, dels

ossos, de la columna, diabetis …)___________________________________________

Pateix freqüentment alguna malaltia? (diarrea, febre, mal de queixal, mal de cap,

angines, restrenyiment, hemorràgies)_________________________________________

Utilitza ulleres, plantilles, aparell d’ortodòncia, aparell per l’oïda?

______________________________________________________________________

Té alguna disminució (psíquica, física, sensorial)?______________________________

Té algun problema de mobilitat? ____________________________________________

Té alguna dificultat motriu (peus plans, etc.)? Quina? ___________________________

Dorm bé? Sí □ No □ Quantes hores dorm normalment? ________

Té insomni? Sí □ No □

Menja: de tot □ poques coses □ molt □ poc □ normal □

És hàbil? Sí □ No gaire □ Sap nedar? Sí □ No □

Es mareja amb facilitat? Sí □ No □ Es fatiga fàcilment? Sí □ No □

Pren algun medicament especial? Quin? Administració? (dies, horari, núm. de preses)

Recordeu que necessitem l’autorització mèdica i paterna firmada.

___________________________________________________________

És al·lèrgic/a a algun medicament?________ Quin? ____________________________

Segueix algun règim especial? ______________________________________________

Medicines alternatives: Homeopatia Naturalista Altres _____________________

Detalleu altres malalties o observacions a tenir en compte

ECO RODA COLÒNIES 2015

Autorització del pare, mare o tutor/a En/Na ___________________________________, amb DNI __________, autoritza el seu fill/a

_____________________a participar a les colònies que organitza l’Esplai Ca l’Oliverar del 25 al 29 de

juny de 2015 a la casa de colònies Les Codines, a Montesquiu (Osona).

Fa extensiva aquesta autorització a:

- Les decisions mèdico-quirúrgiques que fos necessari adoptar en cas d’extrema urgència, sota la

pertinent direcció facultativa.

- Banyar-se a la piscina de la casa.

- Usar vehicle privat per al desplaçament no urgent ni especialitzat, en cas de necessitat.

- Efectuar petites cures i subministrar, només, antitèrmics, antihisamínics, antiimflamatoris i

analgèsics compostos de paracetamol, àcid acetilsalicílic o ibuprofè, per part de l’equip dirigent.

(en cas de no acceptar alguna autorització, ratlleu-la amb el bolígraf. Si teniu algun dubte consulteu abans

de marcar-lo).

___________________________, ______ de ______________ de 2015

Signatura del pare/mare/tutor/a

CERTIFICAT D’APTITUD FINAL

En/Na ___________________________________, amb DNI __________, certifica que en/na

_________________________________________________ ha estat protegit/da amb les vacunes

assenyalades en la normativa vigent.

___________________________, ______ de ______________ de 2015

Signatura del pare/mare/tutor/a

AUTORITZACIÓ IMATGES

En/Na ___________________________________, amb DNI __________, com a tutor legal de

AUTORITZO: A l’Esplai Ca l’Oliverar i a la Fundació Catalana de l’Esplai a enregistrar imatges del

meu tutelat i/o tutelada, així com a utilitzar-les en qualsevol mitjà de difusió audiovisual, propi o aliè, que

consideri adient per al compliment de les seves finalitats com a entitat.

També autoritzo a la publicació de les imatges al Facebook i/o al bloc de l’entitat.

Igualment, en nom del meu tutelat, renuncio a qualsevol dret sobre aquestes imatges. Declaro que disposo

de les facultats legals per a atorgar la present autorització sobre la utilització de la imatge del menor

assenyalat.

___________________________, ______ de ______________ de 2015

Signatura del pare/mare/tutor/a

DOCUMENTS QUE CAL PORTAR:

Resguard de l’ingrés bancari.

2 fotografies mida carnet

Fotocòpia de la Targeta Sanitària de l’infant/jove (només pels nouvinguts/des) . El dia de la sortida

caldrà dur l’original.

Fotocòpia DNI de la persona que signa l’autorització (només pels nouvinguts/des o carnets caducats).

Fotocòpia de la targeta de vacunacions (només pels nouvinguts/des o si n’hi ha de noves).