ECO RODA CURS 2013/14 El Petit Príncep

Foto

Dades del nen/nena / jove 1r Cognom: 2n Cognom: Nom: Data naixement: Edat: Adreça: Tel:

Població: Codi postal: Nom pare: Nom mare: Telèfons de contacte durant el casal (indicar telèfon, nom i parentiu) Nombre de germans: Nombre de germanes: Lloc que ocupa: Nom de l’Escola on va: Activitats extraescolars: Correu electrònic: Vull rebre les circulars: Només per e-mail � Per e-mail i en mà � Sou socis de l’Associació Cultural Les Monges? Sí � No � No, però m’hi vull fer � Informació sanitària bàsica Nº Seguretat social o mútua: Pateix alguna malaltia crònica? (al·lèrgia, asma, epilèpsia, problemes del cor, dels ossos, de la columna, diabetis …)__________________________________________ Pateix freqüentment alguna malaltia? (diarrea, febre, mal de queixal, mal de cap, angines, restrenyiment, hemorràgies)_______________________________________ Utilitza ulleres, plantilles, aparell d’ortodòncia, aparell per l’oïda? ________________ ______________________________________________________________________ Té alguna disminució (psíquica, física, sensorial)?______________________________ Té algun problema de mobilitat? ___________________________________________ Té alguna dificultat motriu (peus plans, etc.)? Quina? __________________________ Dorm bé? Sí � No � Quantes hores dorm normalment? ____________________ Té insomni? Sí � No � Menja: de tot � poques coses � molt � poc � normal � És hàbil? Sí � No gaire � Sap nedar? Sí � No � Es mareja amb facilitat? Sí � No � Es fatiga fàcilment? Sí � No � Pren algun medicament especial? Quina i administració (dies, horari, núm. de preses)________________________________________________________________ És al·lèrgic/a a algun medicament?________ Quin? ____________________________ Segueix algun règim especial? ______________________________________________ Medicines alternatives: Homeopatia � Naturalista � Altres _____________________ Detalleu altres malalties o observacions a tenir en compte

Autorització del pare, mare o tutor/a En/Na ___________________________________, amb DNI __________, autoritza el seu fill/a _____________________a participar de les les activitats de dissabte i sortides que organitza l’Esplai Ca l’Oliverar durant el curs 2013-14 Fa extensiva aquesta autorització a les decisions mèdico-quirúrgiques que fos necessari adoptar en cas d’extrema urgència, sota la pertinent direcció facultativa.

___________________________, ______ de ______________ de 2013

Signatura del pare/mare/tutor/a CERTIFICAT D’APTITUD FINAL En/Na ___________________________________, amb DNI __________, certifica que en/na _________________________________________________ ha estat protegit/da amb les vacunes assenyalades en la normativa vigent.

___________________________, ______ de ______________ de 2013

Signatura del pare/mare/tutor/a AUTORITZACIÓ IMATGES En/Na ___________________________________, amb DNI __________, com a tutor legal de AUTORITZO: A l’Esplai Ca l’Oliverar i a la Fundació Catalana de l’Esplai a enregistrar imatges del meu tutelat i/o tutelada, així com a utilitzar-les en qualsevol mitjà de difusió audiovisual, propi o aliè, que consideri adient per al compliment de les seves finalitats com a entitat. També autoritzo a la publicació de les imatges en el facebook i/o bloc de l’entitat. Igualment, en nom del meu tutelat, renuncio a qualsevol dret sobre aquestes imatges. Declaro que disposo de les facultats legals per a atorgar la present autorització sobre la utilització de la imatge del menor assenyalat.

___________________________, ______ de ______________ de 2013

Signatura del pare/mare/tutor/a DOCUMENTS QUE CAL PORTAR: Resguard de l’ingrés bancari de la quota inscripció (12 €, gratuïta pels socis de LES MONGES ASSOCIACIÓ CULTURAL) Autorització cobrament de rebuts esplai (només pels nouvinguts/des) 1 fotografia mida carnet Fotocòpia de la Targeta Sanitària de l’infant/jove (només pels nouvinguts/des) Fotocòpia DNI de la persona que signa l’autorització (només pels nouvinguts/des) Fotocòpia de la targeta de vacunes (només pels nouvinguts/des o si n’hi ha de noves) ECO RODA CURS 2013/14 El Petit Príncep