eco - tiroides

EEuurrooEEccoo

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VVoolluummeenn 55,, nnmmeerroo 33

Henares Garca P, Calvo Cebrin A, Cruz Arns M.

Importancia de la ecografa en el diagnstico diferencial del ndulo tiroideo en atencin primaria. EuroEco 2014;5(3):103-105. 103

Caso clnico

Importancia de la ecografa en el diagnsti-co diferencial del ndulo tiroideo en aten-cin primaria 1Paloma Henares Garca, 1Antonio Calvo Cebrin, 2Miguel

Cruz Arns 1Centro de Salud de Galapagar- 2Centro de Salud Monte-

rrozas. Las Rozas

Madrid

Mujer de 46 aos de edad, obesa, sin otros anteceden-

tes personales de inters.

Acude a consulta porque desde hace una semana pre-

senta dolor en la regin cervical ntero-lateral derecha,

que aumenta al tocarse la zona y al masticar. No refiere

dolor con los movimientos, ni hinchazn en la zona. Ha

comenzado a tomar ibuprofeno y ahora el dolor ha remi-

tido. No presenta disfagia, temblor, nerviosismo o palpi-

taciones.

En la exploracin fsica la movilidad del cuello es nor-

mal y no dolorosa; no hay adenopatas. Hay dolor al pal-

par la zona del lbulo tiroideo derecho; debido a la obe-

sidad de la paciente es difcil apreciar si est aumentado

de tamao.

Solicitamos anlisis con TSH. Citamos a la paciente

para realizar ecografa en el plazo de una semana y al

mismo tiempo valorar el resultado de los anlisis y po-

der orientar el diagnstico.

Figura 1.

Los anlisis son completamente normales, incluida la

TSH (2,26).

En la ecografa apreciamos un tiroides de tamao y

ecogenicidad normales. En el lbulo tiroideo derecho ob-

servamos un ndulo hipoecoico de 1 cm de dimetro m-

ximo, con mrgenes regulares e imgenes sugestivas de

microcalcificaciones en su interior (figuras 1 y 2). No se

observan adenopatas patolgicas.

Figura 2.

Ante estos hallazgos (ndulo de 1 cm de dimetro, hi-

poecoico y con microcalcificaciones, ambos criterios eco-

grficos de sospecha de malignidad), derivamos a la pa-

ciente al Servicio de Radiologa de forma preferente para

efectuar nueva exploracin ecogrfica y valorar la reali-

zacin de una puncin-aspiracin con aguja fina (PAAF).

Esta origina un hematoma en la zona de la puncin.

Su informe refiere material serohemtico sin celulari-

dad para el diagnstico citolgico, por lo que una vez re-

absorbido el hematoma se repite nueva PAAF guiada por

ecografa. En este caso el informe refiere hallazgos sos-

pechosos de carcinoma papilar de tiroides, grupo V de la

clasificacin Bethesda.

Derivamos a la paciente al Servicio de Endocrinolo-

ga, que indica tiroidectoma total. La paciente decide

posponer la intervencin dos meses por motivos perso-

nales.

Antes de la misma, se repite la ecografa. El ndulo ha

crecido y ahora mide 2 cm de dimetro mximo.

Se efecta tiroidectoma total sin ninguna complica-

cin. El informe de anatoma patolgica de la pieza qui-

rrgica refiere carcinoma papilar de tiroides bilateral

con mltiples focos en lbulo tiroideo derecho, el mayor

de 2,1 cm en el lbulo tiroideo derecho; bien diferencia-

do; metastatiza en dos ganglios linfticos de un total de

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seis.

Se instaura tratamiento sustitutivo con levotiroxina a

dosis de 150 mcg al da. Al cabo de un mes de la inter-

vencin la paciente recibe tratamiento con yodo radioac-

tivo.

Actualmente se encuentra libre de enfermedad.

COMENTARIO

Del caso expuesto lo ms interesante como mdicos

de atencin primaria es que conozcamos cmo debemos

actuar en caso de un ndulo tiroideo. Adems de la his-

toria clnica y la exploracin fsica, para su diagnstico es

fundamental la determinacin de los niveles de TSH y

por supuesto la ecografa1.

La TSH informa del funcionamiento del ndulo y la

ecografa del tamao y de los signos ecogrficos de ma-

lignidad que debemos conocer para decidir qu pacien-

tes deben ser derivados al especialista para realizacin

de una PAAF.

Epidemiologa

Los ndulos tiroideos son muy comunes; su prevalen-

cia depende del mtodo de identificacin, de modo que

por palpacin es de 4-7 %, mientras que por ecografa

alcanza 20-70 %1-4.

Tambin se pueden detectar de forma casual al hacer

pruebas, como TAC, RMN o PET, para estudiar otras en-

fermedades4.

Son cuatro veces ms frecuentes en las mujeres y su

incidencia aumenta con la edad y la baja ingestin de yo-

do1. De estos ndulos son malignos 4-6,5 %1,4.

Diagnstico

Ante el hallazgo de un ndulo tiroideo es fundamen-

tal recoger los antecedentes personales del paciente so-

bre historia de radiacin en la cabeza o el cuello1,2, rpi-

do crecimiento del ndulo o presencia de sndromes aso-

ciados al cncer de tiroides (neoplasia endocrina mlti-

ple tipo 2, carcinoma papilar familiar, sndrome de Gard-

ner, poliposis familiar)4.

Hay que indagar por clnica de compresin, como afo-

na o disfagia1,4. En la exploracin fsica se debe compro-

bar si es posible delimitar el ndulo y buscar adenopat-

as. En nuestro caso, el motivo de consulta fue dolor cer-

vical, que rara vez se asocia a ndulos tiroideos.

Niveles de TSH

En primer lugar hay que determinar los niveles de

TSH, pues el riesgo de malignidad de un ndulo tiroideo

aumenta a medida que se elevan los niveles de TSH1,3,4;

ello es posible incluso cuando dichos niveles estn de-

ntro del rango normal.

A partir de valores de 1,8 se asocian a mayor inciden-

cia de cncer de tiroides3; en algunas publicaciones estos

niveles se relacionan con una prevalencia de cncer de

12,3 %4. Sin embargo, los ndulos hiperfuncionantes son

casi siempre benignos y no requieren biopsia por lo ge-

neral1. En nuestra paciente los niveles de TSH eran de

2,26.

Ecografa

Es el mtodo de eleccin para el estudio del ndulo ti-

roideo. Aporta informacin sobre su tamao y localiza-

cin y es fundamental conocer los criterios ecogrficos

de sospecha de malignidad para decidir posteriormente

qu ndulos se deben biopsiar.

Estos criterios pueden varias segn las guas clnicas

consultadas2, pero los que se suelen solapar en todas

ellas son1-4:

Microcalcificaciones.

Hipoecogenicidad.

Mrgenes irregulares y lobulados.

Altura mayor que anchura.

Incremento de la vascularizacin intranodular.

Todos estos criterios tienen una alta especificidad pe-

ro baja sensibilidad1; la agregacin de varios de ellos es

lo que aumenta el riesgo de malignidad2. En nuestro ca-

so, el ndulo presentaba dos criterios: las microcalcifica-

ciones y la hipoecogenicidad.

De todos estos criterios, las microcalcificaciones pa-

recen ser la caracterstica que ms predice la maligni-

dad3,4. Es importante diferenciarlas del coloide concen-

trado5, que aparece en la hiperplasia nodular del tiroi-

des; el coloide concentrado puede originar un artefacto

en cola de cometa que lo distingue de las microcalcifica-

ciones. En las figuras 3 y 4 se puede apreciar un ndulo

tiroideo de otra paciente, remitida para realizar ecogra-

fa al Servicio de Radiologa porque sospechbamos que

presentaba microcalcificaciones; el informe del radilo-

go refiri que se trataba de coloide concentrado.

Figura 3.

Puncin-aspiracin con aguja fina

La decisin de realizar una PAAF debe basarse en el

riesgo global del paciente, incluyendo su historia clnica,

las caractersticas ecogrficas y el tamao del ndulo1.

El tamao, por s mismo, no es un factor predictivo de

malignidad. A pesar de todo, muchas guas recomiendan

realizar una PAAF cuando un ndulo es mayor de 1 cm2,3.

Las indicaciones de la PAAF son variables y comple-

jas, segn las guas consultadas, pero en general en todas

ellas se indica realizarla en caso de ndulos slidos ma-

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yores de 1 cm; y en los menores de 1 cm en los que se

asocia ms de una caracterstica ecogrfica de maligni-

dad, o ganglios linfticos cervicales patolgicos coinci-

dentes, o cuando el paciente presenta antecedentes per-

sonales de riesgo de cncer de tiroides1,2,4.

Figura 4.

Varias guas, como la de la American Thyroid Associa-

tion2, no recomiendan la PAAF en ndulos menores de 5

mm, puesto que la complejidad de la tcnica aumenta y

con ello aumenta la proporcin de citologas no diagns-

ticas.

A pesar de todo, 20 % de las muestras no son vli-

das1; esta proporcin disminuye si la tcnica es realizada

por un experto y guiada por ecografa1,3,4.

Interpretacin de los resultados de la citologa

El resultado de la citologa puede ser benigno (70 %),

maligno (5%) o indeterminado (25 %)1-3; en este grupo

se encuentran: sospechoso para malignidad, neoplasia

folicular o de clulas de Hurthle, y lesiones foliculares de

significado indeterminado.

Las lesiones benignas ms frecuentes incluyen el n-

dulo coloide y los adenomas. Entre las lesiones malignas

la ms frecuente es el carcinoma papilar seguido del foli-

cular1,6,7. Ambos tipos se denominan carcinomas dife-

renciados de tiroides y su incidencia es de 1-10 casos

por 100.000 habitantes/ao3; su pronstico es muy bue-

no3,5,7. La presencia de ganglios cervicales metastsicos

tampoco afecta al buen pronstico del cncer papilar y

las metstasis a distancia son raras6.

En las lesiones indeterminadas, la malignidad no pue-

de excluirse con seguridad; su abordaje supone un reto

para el especialista. Se estn desarrollando marcadores

genticos e inmunohistoqumicos para aplicar a estas

muestras1,3, con resultados prometedores, y se espera

que en un futuro gracias a ellos se pueda reducir el n-

mero de intervenciones innecesarias. Otra herramienta

que sigue en investigacin para predecir la malignidad

de los ndulos indeterminados es el PET1,3.

Otras pruebas

La determinacin de calcitonina plasmtica, de tiro-

globulina srica y de anticuerpos antitiroideos no est

indicada en la evaluacin inicial del ndulo tiroideo4.

La gammagrafa tiroidea se realiza a todo paciente

con un ndulo tiroideo e hipertiroidismo para compro-

bar si el ndulo es hiperfuncionante.

Los ndulos considerados calientes, es decir, hiper-

funcionantes, rara vez son malignos, por lo que general-

mente no es necesario realizar PAAF1-3. Su tratamiento

es sobre todo quirrgico; como segunda opcin se pro-

pone yodo radioactivo (131I), dado que en muchas oca-

siones son radioresistentes1, aunque otras publicaciones

sugieren el yodo radioactivo como primera opcin4.

Tratamiento

El tratamiento y seguimiento del ndulo maligno o in-

determinado es competencia del especialista, por lo que

no lo mencionaremos.

En los ndulos benignos se recomienda la interven-

cin quirrgica cuando originan clnica compresiva1,4 o

son muy grandes (en general, mayores de 4 cm)4. Como

se ha apuntado antes, los ndulos hiperfuncionantes se

tratan con yodo radioactivo o ciruga.

El tratamiento supresivo de la TSH con levotiroxina

se sigue aplicando en los casos de cncer de tiroides6,7;

cuando los ndulos son benignos existe controversia: an-

tes se aplicaba para evitar el crecimiento de los ndulos,

pero debido a sus efectos adversos las guas clnicas ac-

tuales no lo recomiendan1.

Seguimiento

Un ndulo con citologa benigna inicialmente debe

seguirse mediante ecografa cada 6-18 meses1,3,4; poste-

riormente, si no se ha modificado su tamao, las revisio-

nes se espacian a cada 3-5 aos1.

Si a lo largo del seguimiento se observa un aumento

de tamao de 50 %, o ms de 20 % en dos dimensiones

del ndulo slido o de la porcin slida en un ndulo

mixto, se indica una nueva PAAF1,4.

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