ecografia de las masas renales

5/28/2018 Ecografia de Las Masas Renales

1/18

Ecografa en las masas renalesbenignas y malignasRaj Mohan Paspulati, MDa,*, y Shweta Bhatt, MDb

La ecografa representa muchas veces la modalidadinicial en el estudio por imagen de los riones,aunque la tomografa computarizada (TC) concontraste es la tcnica de imagen consolidada en el

diagnstico de los tumores renales. A pesar de suslimitaciones tcnicas, la ecografa permite caracte-rizar un porcentaje elevado de tumores renales.Las masas qusticas y slidas del parnquima renalpueden diferenciarse bien mediante ecografa. Losavances tcnicos en la ecografa en escala de grises

y la ecografa Doppler de flujo en color (DFC) hanmejorado la sensibilidad en la deteccin de tu-mores renales pequeos. La ecografa en escala degrises y DFC pueden poner de manifiesto la inva-

sin vascular en determinados grupos de pacien-tes con carcinomas renales (CR). La ecografa Dop-pler con contraste se muestra prometedora comotcnica de imagen incruenta y rentable en la carac-

terizacin y el seguimiento de masas renales inde-terminadas. Dado que la ciruga con conservacinde las nefronas se utiliza con una frecuencia cada

vez mayor en el tratamiento de los CR pequeos,la ecografa intraoperatoria se ha convertido en uninstrumento til para guiar al cirujano. En este ar-tculo se revisan las caractersticas ecogrficas enescala de grises y DFC de las masas renales benig-nas y malignas que se encuentran en la prctica ra-diolgica.

787

Anatoma ecogrfica normal del rinTcnica ecogrficaSeudolesiones renales

Joroba de dromedario

Lobulacin fetal persistente

Columna de Bertin prominente

(hipertrofia)

Defecto parenquimatoso de la unin

Seno renal hipoecoico

Masas inflamatorias

Tumores renales benignosAngiomiolipoma

Adenoma renal

OncocitomaLeiomioma

Hemangioma

Tumor yuxtaglomerular (reninoma)

Hemangiopericitoma

Carcinoma renalCarcinoma renal hereditario

Cuadro clnico del carcinoma renal

Estrategias de imagen en el carcinoma

renal

Caractersticas ecogrficas del carcinoma

renal

Tumores uroepiteliales malignos delsistema colector renalCarcinoma de clulas transicionales de la

pelvis renal

Carcinoma epidermoide y adenocarcinoma

Metstasis renalesLinfoma renalResumenBibliografa

C L N I C A SR A D I O L G I C A S

D E N O R T E A M R I C A

Radiol Clin N Am 44 (2006) 787-803

Este artculo se public originalmente en Ultrasound Clinics 1:1, enero de 2006.a Department of Radiology, University Hospitals of Cleveland, Case Western Reserve University, 11100 Euclid Avenue,Cleveland, OH 44106, USAb Department of Radiology, University of Rochester Medical Center, 601 Elmwood Avenue, Box 648, Rochester, NY14642, USA* Autor para correspondencia.Direccin electrnica: [email protected] (R. M. Paspulati).


2/18

Anatoma ecogrfica normal del rin

Los riones son rganos retroperitoneales en formade juda, y sus superficies mediales discurren parale-las al borde lateral de los msculos psoas adyacen-tes. La orientacin normal de los riones es tal que

el polo superior se encuentra medial y anterior alpolo inferior. La posicin del rin derecho es de 1a 2 cm inferior a la del izquierdo debido a la locali-zacin del hgado por encima del rin derecho. Eltamao renal vara con la edad, el sexo y el hbitocorporal. La determinacin del volumen renal cons-tituye una manera ms eficaz de evaluar el tamaorenal, si bien en el desempeo habitual la medicinde la longitud renal resulta ms prctica [1]. El ri-n adulto normal mide de 10 a 12 cm de longitud,de 4 a 5 cm de anchura y de 2,5 a 3 cm de espesor.Una discrepancia mayor de 2 cm entre las longitu-des de ambos riones se considera significativa y re-quiere una evaluacin ms detallada. El hgado y laflexura heptica del colon se encuentran situadosanteriores al rin derecho. El bazo presenta unaubicacin anterosuperior con respecto al rin iz-quierdo, y el resto de este ltimo se relaciona ante-

riormente con el colon. En la ecografa de un rinnormal se aprecia una buena diferenciacin de lacpsula renal, la corteza, la mdula y el complejo si-nusal central [fig. 1]. La cpsula renal es visiblecomo una lnea ecgena debido a la interfase exis-tente entre la grasa perirrenal ecgena y la corteza

renal. El parnquima renal est constituido por unacorteza externa y una mdula interna (pirmides).La corteza renal es ecgena con respecto a la mdu-la, pero es iso o hipoecoica en comparacin con elparnquima heptico o esplnico normal. La exten-sin de la corteza renal hacia el seno renal entre laspirmides renales forma las columnas de Bertin. Elseno central consta de grasa, tejido fibroso, vasos re-nales y vasos linfticos. Es la estructura con la eco-genicidad ms alta debido al tejido adiposo, y su ta-mao aumenta con la edad de la persona.

Tcnica ecogrfica

En condiciones ideales, la evaluacin ecogrfica delrin derecho se lleva a cabo desde un abordajeoblicuo anterior utilizando el hgado como ventana

788 Paspulati y Bhatt

Fig. 1. Rin normal. Ecografa en escala de grises longitudinal (A) y transversal (B) del rin derecho normal(los calibradores muestran la dimensin longitudinal mxima del rin). (C) Representacin esquemtica de uncorte sagital del rin. H, hgado.

HH

Corteza

Arteria renal

Vena renal

Pelvis renal

Urter

Pirmide medular

Columna renal (de Bertin)

Clices


3/18

acstica, mientras que el izquierdo se estudia me-diante un abordaje oblicuo posterior. El polo infe-rior del rin derecho puede visualizarse con unabordaje ms posterior. La mejor forma de observarel polo superior del rin izquierdo suele ser me-diante un abordaje intercostal utilizando el bazo

como ventana. Adems del decbito supino, es po-sible que las posiciones de decbito lateral y prono,as como en bipedestacin, aporten mejores imge-nes de los riones [2]. Ha de utilizarse una frecuen-cia del transductor adecuada, que oscila entre 2,5 y5 MHz, en funcin del hbito corporal. La compen-sacin de la ganancia variable en el tiempo y el ajus-te de otros parmetros de estudio permiten obtenerun patrn acstico uniforme en toda la imagen [3].La ecogenicidad renal debe compararse con la delhgado y la del bazo [2]. El parnquima renal de unrin adulto normal es hipoecoico con respecto alhgado y al bazo. En la exploracin ecogrfica de losriones se incluirn proyecciones en el eje largo ytransversal de los polos superiores, de las porcionesmedias y de los polos inferiores, con evaluacin dela corteza y el seno central. Se registrar una medi-cin mxima de la longitud de ambos riones [2].Han de evaluarse los riones y las regiones perirre-nales en busca de anomalas. El DFC y el Dopplerpotenciado (DP) se utilizan para diferenciar estruc-turas vasculares de las no vasculares.

Seudolesiones renales

Existen diversas variantes evolutivas del rin quees necesario identificar en la ecografa para evitar sudiagnstico errneo como neoplasia renal u otrotipo de enfermedad renal [tabla 1].

Joroba de dromedario

La joroba de dromedario es una variacin renal fre-cuente que suele observarse como una prominenciafocal en el borde lateral del rin izquierdo [fig. 2],

y se debe a la adaptacin de la superficie renal albazo adyacente. Se diferencia con facilidad de unamasa renal por su ecotextura semejante a la del pa-rnquima renal adyacente en la ecografa en escalade grises. El DFC y el DP revelarn una perfusinparecida a la del parnquima renal adyacente.

Lobulacin fetal persistente

La lobulacin fetal persistente es otra variante renalhabitual que puede confundirse con una cicatriz re-nal debida a un proceso infeccioso crnico de losriones. La lobulacin fetal persistente puede dife-renciarse de los riones con cicatrices por la locali-

zacin de las muescas en la superficie renal, que norecubren las pirmides medulares como s sucedeen la cicatrizacin renal real [4] sino el espacio si-tuado entre ellas [fig. 3]. La mdula subyacente y lacorteza son normales.

Columna de Bertin prominente (hipertrofia)

La columna de Bertin prominente consiste en lapresencia de tejido cortical prominente entre las pi-rmides que se proyecta hacia el seno renal [fig. 4].

789Ecografa en las masas renales benignas y malignas

Tabla 1: Seudotumores renales

Seudotumor Datos de imagen diagnsticos

Variantes normales congnitasJoroba de dromedario Prominencia focal en el contorno lateral del rin izquierdo

con ecotextura semejante a la del parnquima renalLobulacin fetal persistente Muescas en la superficie renal que recubren el espacio situado

entre las pirmidesColumna de Bertin prominente Continuidad con la corteza normal; ecotextura y perfusin

vascular parecidas a las de la corteza normalDefecto parenquimatoso de la unin Localizacin caracterstica en la superficie anterosuperior

y posteroinferior del rin y demostracin de continuidad

con el seno centralSeno renal hipoecoico Ausencia de un borde bien definido y vasos normalesque atraviesan el seno

Lesiones inflamatorias Diagnstico basado en el contexto clnico oportunoNefritis bacteriana focalAbsceso renal

Fig. 2. Joroba de dromedario. La ecografa en escalade grises longitudinal del rin izquierdo revela una

joroba de dromedario (flecha). B, bazo.

B


4/18

Si no se identifica como una variante normal es po-sible confundirlo con un tumor intrarrenal. La eco-grafa puede identificarlo con exactitud al visualizarsu continuidad con la corteza renal y un patrn deecos semejante al del parnquima renal. El estudio

mediante DFC y DP tambin pone de manifiestoun patrn vascular parecido al del tejido renal nor-mal [5,6]. Las columnas de Bertin prominentes sue-len observarse en el tercio medio del rin y sonms frecuentes en el lado izquierdo [5].


Fig. 3. Lobulaciones fetales persistentes. La ecografa en escala de grises longitudinal (A) del rin derecho re-vela una lobulacin fetal persistente (flecha). H, hgado. Aspecto esquemtico (B) de las lobulaciones fetales per-sistentes (obsrvese que las lobulaciones fetales pueden ser nicas o mltiples).

H

Corteza

Arteria renal

Vena renal

Pelvis renal

Urter

Pirmide medular

Columna renal(de Bertin)

Lobulacionesfetales persistentes

Clices

Fig. 4. Columna de Bertin prominente. (A) La ecografa en escala de grises longitudinal del rin izquierdo re-vela una columna de Bertin prominente (flechas) que simula una masa renal isoecoica. Se realiz RM para con-firmar los datos ecogrficos. Imgenes de RM con saturacin grasa en T1 (B) y con contraste de gadolinio (C) delos riones que ponen de manifiesto una columna de Bertin prominente (flechas) en continuidad con la corte-za renal. (D) Representacin esquemtica de una columna de Bertin prominente.

Corteza

Arteria renal

Vena renal

Pelvis renal

Urter

Pirmide medular

Columna renal(de Bertin)

Columna prominente(de Bertin)

Clices


5/18

Defecto parenquimatoso de la unin

El defecto parenquimatoso de la unin (DPU) esotra variante que a menudo se confunde con unacicatriz cortical o un tumor renal hiperecgeno. ElDPU es una estructura hiperecoica lineal o triangu-lar en la superficie anterosuperior o posteroinferior

del rin [fig. 5].Se debe a extensiones normales del seno renal en

la unin de los rennculos embrionarios, que se di-ferencian de las lesiones patolgicas por su locali-zacin caracterstica y porque presentan continui-dad con el seno central mediante una lnea ecgenadenominada tabique interrenicular [7-9].

Seno renal hipoecoico

La ecogenicidad del seno renal puede variar entreecgena y anecoica. Un seno renal hipoecoico pue-

de remedar una masa [10]. La ausencia de un bor-de bien definido y la demostracin mediante DFCde vasos normales que atraviesan el seno renal ayu-dan a diferenciar un seno renal hipoecoico de unamasa [10].

Masas inflamatorias

La nefritis bacteriana focal aguda y el absceso renalpueden manifestarse como masas renales indistin-guibles de un tumor renal mediante ecografa o TCcon contraste. El cuadro clnico contribuir a dife-renciar estos seudotumores inflamatorios de unCR [11-13].

Tumores renales benignos

Angiomiolipoma

El angiomiolipoma (AML) es un hamartoma y po-see cantidades variables de tejido adiposo maduro,de msculo liso y de vasos sanguneos de paredgruesa. El 80% de los AML son de aparicin espo-rdica, y el 20% de ellos se asocian a esclerosis tu-

berosa (ET). La presencia de ndulos subependi-marios y astrocitomas de clulas gigantes es unacondicin absolutamente necesaria de ET, pero node AML. Por otra parte, en el 80% de los pacientescon ET aparecen AML [14,15]. Los afectados por ETpresentan AML a una edad mucho ms joven, y s-

tos tienden a ser mltiples, bilaterales y de mayortamao que en los casos espordicos. Los AML delos pacientes con ET tienen ms probabilidades decrecer y tornarse sintomticos [15,16]. Se ha comu-nicado la presencia de receptores de estrgenos yprogesterona en angiolipomas, y estos AML sonms frecuentes en las mujeres y en la ET. Estos AMLtienden a crecer durante el embarazo y se manifies-tan con hemorragia [17,18]. Los AML pequeosson asintomticos y representan hallazgos acciden-tales en un estudio de imagen. Los AML mayores de4 cm son sintomticos y conllevan un mayor ries-go de hemorragia espontnea [16,19]. En el 10%de los pacientes se identifica una hemorragia retro-peritoneal masiva a partir del AML, lo que tambinse conoce como sndrome de Wunderlich.

El aspecto ecogrfico caracterstico de los AML esuna masa hiperecoica bien definida [fig. 6]. Estamayor ecogenicidad se atribuye al contenido graso,las diversas interfases, la arquitectura celular hete-rognea y los mltiples vasos presentes en el inte-rior del tumor [20,21]. Sin embargo, existe un no-table solapamiento entre los datos de imagen de

AML y CR. Los CR pequeos pueden ser hiperecoi-cos e indistinguibles de un AML en la ecografa. La

sombra acstica, un borde hipoecoico y los cam-bios qusticos intratumorales son algunas de las ca-ractersticas ecogrficas que han resultado tiles ala hora de diferenciar un AML de un CR. El bordehipoecoico y los cambios qusticos intratumoralesse observan nicamente en el CR, en tanto que lasombra acstica se aprecia en caso de AML [fig. 7][22-24]. El DP de AML puede revelar un flujo intra-tumoral focal y un patrn de flujo penetrante [25].La demostracin de grasa intratumoral en la TCconfirma el diagnstico de AML. El aspecto de un

AML en la TC tambin depende de la proporcin


Fig. 5. Defecto parenquimatoso de la unin. (A) La ecografa en escala de grises longitudinal del rin derechorevela una escotadura en el borde lateral (flecha). H, hgado. (B) La TC con contraste de los riones en otro pa-ciente pone de manifiesto un defecto parenquimatoso de la unin (flecha).

H


6/18

relativa de los componentes muscular liso y vascu-lar del tumor. Los CR rara vez presentan una ate-nuacin grasa provocada por atrapamiento de lagrasa perirrenal o del seno renal, necrosis lipdica ometaplasia sea [26]. La grasa intratumoral caracte-rstica no puede detectarse en el 4,5% de los AML,los cuales tendrn una atenuacin alta en una TCsin contraste. Este dato se ha atribuido a un conte-nido graso mnimo o a tejido graso inmaduro[25,27]. Estos AML con bajo contenido graso pre-

sentan una captacin homognea y prolongada delcontraste en los estudios contrastados, lo que sirvepara diferenciarlos de un CR [25,28]. Estos AMLcon mnima cantidad de grasa son isoecoicos conel parnquima renal en la ecografa [25]. Se ha des-crito que la demostracin de micro o macroaneu-rismas en una angiografa es caracterstica de un

AML [29].El riesgo de rotura espontnea y hemorragia de

un AML guarda relacin con el tamao del tumor yde los microaneurismas. Se ha descrito que los

AML mayores de 4 cm y los que presentan microa-neurismas superiores a 5 mm entraan un mayorriesgo de rotura espontnea [16,30,31]. Entre lasopciones teraputicas de los AML figuran observa-cin, embolizacin y nefrectoma parcial o total. Seha comunicado que la embolizacin transcatterpreventiva de los AML mayores de 4 cm evita el cre-cimiento tumoral y la rotura espontnea [19,31,32].Kothary et al. [33] han descrito una tasa elevada derecidivas de los AML tras su embolizacin en los

pacientes con ET y recomiendan su vigilancia a lar-go plazo despus de la embolizacin.

Adenoma renal

El adenoma renal se considera la contrapartida be-nigna del CR, aunque la naturaleza real y el poten-cial de este tumor son objeto de un intenso debate.El criterio de tamao que utilizan muchos anato-mopatlogos para diferenciar un adenoma de unCR se fundamenta en la observacin inicial de Bellsegn la cual los tumores glandulares de la corteza

renal menores de 3 cm rara vez metastatizan [34,35].No existen caractersticas histopatolgicas, histo-qumicas, inmunolgicas ni de imagen que distin-gan un adenoma benigno de un CR [36]. La mayorparte de los anatomopatlogos consideran que es-tos tumores pequeos de la corteza renal son pre-malignos o potencialmente malignos y creen que eltamao del tumor no es un criterio diferenciador

vlido [37]. El uso generalizado de la ecografa y dela TC ha supuesto la deteccin accidental de estostumores.

OncocitomaEl oncocitoma renal es un tumor benigno de origentubular renal (las clulas del epitelio tubular renaltambin se denominan oncocitos). Presenta un pre-dominio masculino y una incidencia de edad pare-cida a la del CR. Los oncocitomas son asintomticos


Fig. 6. Angiomiolipoma. (A) La ecografa en escala de grises longitudinal del rin derecho revela una masa ec-gena (flecha) con sombra acstica posterior (cabezas de flecha). (B) La TC correspondiente (fase excretora) con-firma que esta lesin se trata de un angiomiolipoma, que se observa como una lesin con atenuacin grasa (fle-cha) y con 8 unidades Hounsfield.

Fig. 7. CR. La ecografa en escala de grises longitudi-nal del rin izquierdo revela una masa hiperecoica(M) que se origina en el polo inferior y tiene zonas decambios qusticos intratumorales (asterisco).


7/18

y se descubren como hallazgos accidentales en unestudio de imagen [38]. Se trata de tumores bien de-finidos de tamao variable, que pueden alcanzar20 cm [35]. La diferenciacin preoperatoria entreoncocitomas y CR tiene un valor inestimable, sibien a menudo resulta difcil por el solapamiento

de los datos de imagen. La cicatriz estrellada centralcaracterstica en el estudio transversal y el patrnde captacin de contraste en rueda de radios enuna angiografa se observan con poca frecuenciaen los oncocitomas y tambin pueden verse en losCR [39-41]. Los oncocitomas pueden ser hipo, iso ohiperecoicos con respecto al parnquima renal en laecografa. Se ha comunicado que la resonancia mag-ntica (RM) es superior a la TC y a la ecografa en loque se refiere a la identificacin de los datos de ima-gen de un tumor pequeo [42]. Entre las caracters-ticas radiolgicas tiles para diferenciar un oncoci-toma de un CR cabe sealar bordes bien definidos;captacin de contraste homognea sin hemorragia,calcificacin o necrosis; presencia de una cicatriz es-trellada central, y patrn en rueda de radios de real-ce arterial. Hay pocos casos de oncocitomas bilate-rales y multicntricos [43,44]. Un oncocitoma renal

y un CR pueden coexistir en el mismo rin o en ri-ones contralaterales [45,46]. Dechet et al. [47] hanconstatado CR coexistentes en el 10% de un total de138 casos de oncocitomas. La biopsia guiada porimagen de los tumores renales se encuentra indica-da siempre que exista sospecha radiolgica de onco-citoma [48-50].

Leiomioma

El leiomioma renal es un tumor benigno raro deorigen muscular liso. Estos tumores son perifri-cos surgen en la cpsula renal o centrales de lo-calizacin paraplvica. Son ms frecuentes en lasmujeres entre el segundo y el quinto decenio de

vida. La mayora de los leiomiomas renales sonasintomticos, con deteccin accidental en un es-tudio de imagen diagnstico practicado por otrosmotivos. Se trata de tumores bien definidos e in-

distinguibles del CR en el estudio por imagen. Losleiomiomas renales presentan un aspecto variableen los estudios de imagen: desde una lesin total-mente slida a otra totalmente qustica, pasandopor una slida/qustica mixta. Los leiomiomas re-nales aparecen como masas slidas hipoecoicasbien definidas en la ecografa. Las lesiones perif-ricas pueden extenderse al retroperitoneo y reme-dar sarcomas retroperitoneales primarios. Las le-siones centrales ejercen un efecto de masa sobre elsistema colector y la vasculatura renal. Lo ms ha-bitual es que sean avasculares o hipovasculares enla angiografa [51-53].

Hemangioma

Los hemangiomas son tumores benignos infre-cuentes del rin que pueden manifestarse con he-maturia macroscpica. Se localizan con frecuencia

en las pirmides y en la pelvis renal y se clasificanen hemangiomas capilares y cavernosos. Los espa-cios vasculares son pequeos en los hemangiomascapilares y grandes en los cavernosos. En su mayo-ra son menores de 1 cm, si bien en ocasiones sepresentan en forma de masas voluminosas [54]. La

ecografa en escala de grises pone de manifiestouna masa slida inespecfica y la TC demuestra unamasa de baja densidad y bien definida sin capta-cin de contraste significativa [55,56]. Las lesionesde mayor tamao pueden provocar un desplaza-miento de los vasos renales y del sistema colector.La angiografa puede revelar una masa hipo o hi-pervascular [57,58].

Tumor yuxtaglomerular (reninoma)

Los tumores yuxtaglomerulares son neoplasias be-nignas, productoras de renina, del rin que sur-gen en las arteriolas aferentes del glomrulo. Ro-bertson et al. describieron estos tumores porprimera vez en 1967 [59]. Su incidencia en las mu-jeres dobla a la de los hombres. En un paciente jo-

ven con hipertensin arterial, la presencia de unamasa renal, de concentraciones sricas elevadas derenina y de hipopotasemia debe plantear la sospe-cha de un reninoma. Este tumor es hipo o hipere-coico en la ecografa y aparece como una masa s-lida, hipodensa y bien definida en una TC concontraste. La angiografa revela una masa hipovas-cular con arterias renales normales. La obtencin

de muestras de las venas renales pone de manifies-to concentraciones elevadas de renina en los reni-nomas, aunque la renina tambin se eleva en casode estenosis de las arterias renales. La reseccin qui-rrgica del tumor conlleva la correccin de la hiper-tensin arterial y de la hipopotasemia [60-62].

Hemangiopericitoma

Los hemangiopericitomas son tumores renales raroscon potencial maligno que se originan en los perici-tos. La hipoglucemia de origen tumoral es caracte-

rstica del hemangiopericitoma y se ha atribuido ala produccin de factores de crecimiento insulinoi-des por parte del tumor. No existen caractersticasradiolgicas que distingan un hemangiopericitomade un CR o de otros tumores mesenquimatosos re-nales [63-65].

Carcinoma renal

El CR es la neoplasia maligna primaria ms fre-cuente del rin. Representa el 2% de todas lasneoplasias malignas. Entre 1974 y 1990 se ha pro-

ducido un aumento continuo de la incidencia deCR del 38% [66]. Las tasas de supervivencia tam-bin han mejorado: del 52% entre 1974 y 1976 al58% entre 1983 y 1996 [66]. Esta tendencia se haatribuido a la mejora de las tcnicas de imagen y aldiagnstico precoz. Smith et al. [67] han comuni-



8/18

cado que slo el 5,3% de los tumores tena 3 cm omenos entre 1974 y 1977, en comparacin con el25,4% entre 1982 y 1985. El 96,7% de los tumorespequeos de este ltimo grupo se descubri de ma-nera accidental mediante ecografa y TC. La mayorparte de los CR susceptibles de curacin quirrgica

mediante nefrectoma parcial o ciruga con conser-vacin de las nefronas se detectan de forma acci-dental debido al mayor uso de estudios de imagentransversales. La ecografa, como modalidad deimagen principal de los riones, resulta til en elcribado y en la deteccin de CR pequeos [68,69].

Los CR se clasifican histolgicamente en cuatrotipos principales [tabla 2]: carcinoma de clulasclaras, carcinoma papilar, carcinoma cromfobo ycarcinoma de los conductos colectores. Los carci-nomas de clulas claras son el tipo ms frecuente yrepresentan el 70% de los CR. El tipo papilar es elsegundo tipo en frecuencia y supone del 10 al 15%de los CR. Se subclasifica en tumores de tipo 1 y 2;los tumores papilares de tipo 2 son ms agresivosque los del tipo 1. Los tumores de clulas claras ypapilares se originan a partir del epitelio tubularproximal. Los carcinomas cromfobos representanel 5% de los CR y surgen a partir de las clulas deltbulo distal. Los carcinomas de los conductos co-lectores son el tipo menos comn, se originan enel epitelio del conducto colector y son los CR msagresivos. El carcinoma medular es un subtipo decarcinoma de los conductos colectores ms habi-tual en los pacientes con rasgo drepanoctico. Los

estudios de imagen no pueden diferenciar los dis-tintos tipos histolgicos de CR. La incidencia deCR es mayor en la poliquistosis renal adquirida(PQRA). El carcinoma de clulas claras es el tipode CR que se asocia con mayor frecuencia a laPQRA. La incidencia del tipo papilar de CR enla PQRA tambin es mayor que en la poblacin ge-neral [70,71].

Carcinoma renal hereditario

Los CR son en su mayor parte de aparicin espor-

dica, y slo el 4% de ellos tiene una naturaleza fa-

miliar. Los diferentes tipos de CR hereditario sepresentan en la tabla 3. Los CR hereditarios se ca-racterizan por su herencia autosmica dominante,por la presentacin a una edad joven (tercer a quin-to decenio de vida), y por la presencia de tumoresmultifocales y bilaterales [72].

Cuadro clnico del carcinoma renal

La trada clnica clsica de hematuria, dolor abdo-minal y masa abdominal se observa en menos del10% de los pacientes. En torno del 20 al 40% seinicia con un sndrome paraneoplsico que com-prende anemia, fiebre, hipertensin arterial, hiper-calcemia y disfuncin heptica [73-75]. El CR pue-de acompaarse de un sndrome de Stauffer, que secaracteriza por una colestasis intraheptica no me-tastsica. Este sndrome es una respuesta inflama-toria inducida por el tumor, que es reversible des-pus de su reseccin [76-78]. Cerca del 2% de lospacientes presenta un varicocele izquierdo por afec-tacin de la vena renal [79].

Estrategias de imagen en el carcinoma renal

El objetivo del estudio por imagen es la deteccin,el diagnstico y la estadificacin del CR. La ecogra-fa, la TC y la RM tienen una sensibilidad variableen la deteccin y en la estadificacin del CR. Laecografa es menos sensible para detectar lesionesrenales pequeas, en especial las que no deforman

el contorno del rin. La sensibilidad de la TC y laecografa para detectar lesiones de 3 cm o menoreses del 94 y del 79%, respectivamente [80]. La TC yla RM presentan una exactitud prcticamente del100% en el diagnstico del CR [81]. La ecografatambin es menos exacta que la TC y la RM en la es-tadificacin del CR. La exactitud de la TC y de laRM en la estadificacin del CR oscila entre el 67 yel 96%. Catalano et al. [82] han comunicado unasensibilidad del 96%, una especificidad del 93% yuna exactitud del 95% de la TC multidetector(TCMD) en la evaluacin del CR en estadio I de

Robson. Los sistemas de estadificacin de Robson y


Tabla 2: Clasificacin del carcinoma renal

Subtipo Incidencia (%) Grado Datos de imagen

Carcinoma de 70-80 Tumor de bajo grado Captacin escasa de contrasteclulas claras(convencional)

Tipo papilar 10-15Tipo 1 Tumor de bajo grado Captacin escasa de contrasteTipo 2 Tumor agresivo Captacin intensa de contraste

Tipo cromfobo 4- 5 Tipo de los


9/18

TNM (tumor, ganglios y metstasis) del CR se resu-men en la tabla 4.

A pesar de estas limitaciones, la ecografa siguesiendo la modalidad de imagen inicial para el cri-bado y la caracterizacin de masas renales. La eco-grafa tambin resulta til para definir masas rena-les indeterminadas detectadas mediante TC, como

lesiones qusticas atpicas, masas slidas hipovas-culares y AML con un componente graso mni-mo [83].

Caractersticas ecogrficas del carcinoma renal

El espectro ecogrfico de los CR vara de masas s-lidas hipoecoicas a hiperecoicas [fig. 8]. Los CR de3 cm o menores son en su mayora hiperecoicos yhan de diferenciarse de AML [84,85]. Se ha comu-nicado que el aspecto hiperecoico se debe a unaarquitectura papilar, tubular o microqustica, calci-

ficaciones diminutas, hemorragia intratumoral, de-generacin qustica o fibrosis [24]. La presencia deun borde anecoico provocado por una seudocpsu-la y cambios qusticos intratumorales ayuda a dife-renciar un CR hiperecoico de un AML [24,86]. Va-rios investigadores han descrito que la sombraacstica es un signo til de AML [22,23]. Los CRisoecoicos pequeos y los que se localizan en lospolos pueden pasarse por alto en la ecografa [26].Los CR isoecoicos deben diferenciarse de seudotu-mores, entre los que cabe citar columnas de Bertinprominentes, jorobas de dromedario, lobulacionesfetales persistentes e hipertrofia compensadora.

Una atencin cuidadosa a la morfologa en la eco-grafa en escala de grises diferenciar los seudotu-mores de una masa. El Doppler potenciado y laecografa con contraste resultan tiles a la horade diferenciar los seudotumores de masas renalesautnticas, ya que revelan una vascularizacin de

los seudotumores semejante a la de la corteza renalnormal adyacente [87,88]. El Doppler potenciado yla ecografa con contraste pondrn de manifiesto la

vascularizacin de una masa renal, pero no puedendiferenciar un CR de un AML [87,88].

En torno al 15% de los CR son de naturalezaqustica, y es posible que sean consecuencia de

una necrosis extensa del tumor o que representenun carcinoma renal qustico primario [89]. Desde


Tabla 3: Carcinoma renal hereditario

Tumor renal Otras lesiones

Sndrome Herencia predominante renales Anomalas asociadas

Von Hippel-Lindau AD Carcinoma de clulas Quistes Hemangioblastomasclaras Angiomas retinianos

Quistes pancreticosTumores

neuroendocrinosdel pncreas

FeocromocitomaCR papilar hereditario AD Papilar de tipo 1 Ninguna NingunaLeiomioma hereditario AD Papilar de tipo 2 Ninguna Leiomiomas cutneosCR y uterinosBirt-Hogg-Dub AD Carcinoma Otros tipos Fibrofoliculomas

cromfobo de CR Quistes pulmonaresNeumotrax

Oncocitoma renal Oncocitoma Ninguna familiar

Carcinoma medular Carcinoma medular Ninguna Rasgo drepanoctico

VCI, vena cava inferior; TNM, tumor, ganglios (nodesen ingls), metstasis.

Tabla 4: Estadificacin del carcinoma renal

Estadio de EstadioRobson Descripcin del tumor TNM

I Tumor limitado a lacpsula renal

Tumor 2,5 cm T2

II Extensin del tumor T3aa la grasa perirrenalo la glndula suprarrenal

III-A Afectacin de la vena T3brenal o de la VCIinfradiafragmtica

Afectacin de la VCI T3csupradiafragmtica

III-B Metstasis ganglionares N1-N3regionales

III-C Afectacin venosa ymetstasis ganglionares

IV-A Invasin de rganos T4adyacentes ms all dela fascia de Gerota

IV-B Metstasis a distancia

AD, autosmica dominante.


10/18

el punto de vista histolgico, los CR qusticos sonen su mayor parte del tipo de clulas claras. Los CRcon necrosis extensa son ms agresivos que los CRqusticos multiloculares primarios [90,91]. El CRqustico multilocular (CRQM) es un subtipo infre-cuente de CR y constituye cerca del 3% de todoslos CR. Los CRQM tienen una evolucin clnicabenigna y pueden beneficiarse de la ciruga conconservacin de las nefronas [92]. El estudio porimagen transversal mediante ecografa y TC de un

CRQM revela una masa qustica multilocular biendefinida con tabiques finos. La calcificacin dis-trfica y los ndulos murales son menos habitua-les y el CRQM debera formar parte del diagnsti-co diferencial de todas las masas renales qusticasmultiloculares en adultos [93]. Los CRQM peque-os menores de 3 cm son hiperecoicos en la eco-grafa y pueden remedar masas slidas, aunquemuestran una captacin mnima en la TC o en laRM con contraste [94]. Se ha comunicado que laecografa Doppler con contraste mejora la exacti-tud diagnstica de las masas renales qusticas ma-lignas al poner de manifiesto la vascularizacin de

los tabiques intraqusticos y de los ndulos mura-les [95].

La TC y la RM son los mtodos de imagen de re-ferencia en la estadificacin del CR. Sin embargo,la ecografa resulta til para detectar la invasin

venosa y demostrar la extensin craneal del trom-

bo en la vena cava inferior (VCI). La exactitud,la sensibilidad y la especificidad globales delDFC en lo que se refiere a detectar la afectacintumoral de la vena renal y la VCI son del 93, del81 y del 98%, respectivamente [96]. McGahan etal. [97] han descrito una sensibilidad de la ecogra-fa DFC del 100% en la deteccin de afectacin dela vena renal en comparacin con el 89% en elcaso de afectacin de la VCI. En consecuencia, enla evaluacin de la extensin venosa del tumor, si

los datos de la TC son dudosos se puede utilizar laecografa como modalidad de imagen comple-mentaria. El trombo tumoral se observa comouna masa intraluminal ecgena que provoca dis-tensin de la vena. El DFC pondr de manifiestoflujo alrededor de un trombo blando y vascula-rizacin en el interior de un trombo tumoral. Seha comunicado que el uso de medios de contras-te ecogrficos no slo mejora la exactitud a lahora de demostrar la extensin del trombo, sinotambin de diferenciar un tumor de un tromboblando.

El pronstico del CR depender del estadio, del

tipo histolgico y del grado del tumor. Se ha descri-to que las tasas de supervivencia a los 5 aos de losestadios I, II, III y IV TNM son del 91, del 74, del 67

y del 32%, respectivamente [98]. Tambin se ha co-municado que la presencia de un componente sar-comatoide conlleva un mal pronstico [99].


Fig. 8. CR. La ecografa en escala de grises (A) y el DFC (B) longitudinal del rin derecho revelan una masa iso ahipoecoica con origen en el polo inferior, que demuestra la presencia de vascularizacin compatible con un CR.


11/18

Tumores uroepiteliales malignosdel sistema colector renal

Los tumores uroepiteliales malignos de la pelvis re-nal constituyen en torno al 5% de todas las neopla-sias de las vas urinarias [100]. El 90% de ellos son

carcinomas de clulas transicionales (CCT), entreel 5 y el 10% son carcinomas epidermoides, y me-nos del 1% son adenocarcinomas [101,102].

Carcinoma de clulas transicionalesde la pelvis renal

Los CCT de la pelvis renal tienen caractersticas epi-demiolgicas semejantes a los de la vejiga y los delurter. Entre los factores de riesgo cabe sealar laexposicin a sustancias qumicas presentes en elpetrleo, en el caucho y en los tintes, el abuso deanalgsicos y las inflamaciones crnicas. El CCT esuna de las diversas manifestaciones extraclicas delcncer colorrectal no polipsico hereditario(CCNPH)/sndrome de Lynch [103]. La edad me-dia de aparicin del CCT es de 68 aos, con unamayor incidencia en los hombres que en las muje-res. La hematuria indolora es la manifestacin cl-

nica caracterstica del CCT [104]. Se han descritotres formas morfolgicas de CCT, entre ellas, masaintraluminal focal, engrosamiento mural con es-tenosis de la luz y masa infiltrante en el seno re-nal [105-107].

La urografa excretora ha constituido la modali-

dad de imagen fundamental en el diagnstico delCCT y est siendo sustituida por la urografa me-diante TC o RM [108,109]. Estas tcnicas de ima-gen tienen la ventaja de evaluar la totalidad de las

vas urinarias, lo que resulta esencial en la evalua-cin del CCT.

La ecografa revela una masa hipo o hiperecoicamal definida en el seno renal, con o sin pelvicaliec-tasias. Las masas son inicialmente intraluminales einvaden posteriormente la grasa del seno renal y elparnquima renal. Los tumores infiltrantes del pa-rnquima renal tienden a conservar la forma reni-forme del rin [106,110].

Carcinoma epidermoide y adenocarcinoma

El carcinoma epidermoide es el segundo tumoruroepitelial maligno ms frecuente del sistema co-lector renal [fig. 9]. Su factor etiolgico es una irri-


Fig. 9. Carcinoma epidermoide. La ecografa en escala de grises (A) y el DFC (B) longitudinal del rin izquierdorevelan un rin aumentado de tamao con zonas de calcificacin gruesa (flechas) que dejan una sombra acs-tica posterior (cabezas de flecha). Hay un aumento de la vascularizacin en la masa con zonas extensas de ne-crosis (asterisco). La TC coronal con contraste correspondiente (C) confirma la presencia de calcificacin (flechas)y necrosis (asteriscos). En el estudio anatomopatolgico se confirm que este tumor era un carcinoma epider-moide.


12/18

tacin crnica del urotelio, que origina una meta-plasia escamosa o cilndrica del epitelio de transi-cin. Los clculos renales con hidronefrosis pro-longada e inflamacin son importantes factores depredisposicin al carcinoma epidermoide y al ade-nocarcinoma de la pelvis renal [101,102,111]. Elcuadro clnico vara entre hematuria indolora y do-lor en el flanco inespecfico provocado por hidro-nefrosis [101]. Los carcinomas epidermoides sonms agresivos que los CCT y se manifiestan comouna masa infiltrante que afecta al sistema colector,

a la grasa del seno renal y al parnquima renal[112]. A menudo resulta difcil diferenciar en losestudios de imagen un carcinoma epidermoide dela pelvis renal de una pielonefritis xantogranulo-matosa [113,114].

Metstasis renales

Se ha comunicado que la frecuencia de metstasisrenales oscila entre el 7 y el 13% a partir de los da-


Fig. 10. Metstasis renales hiperecoicas. El paciente presenta un caso conocido de carcinoma esofgico. La ecogra-fa en escala de grises longitudinal de los riones derecho (A) e izquierdo (B) revela mltiples masas hiperecoicas(flechas). La imagen de DFC tranversal (C) del rin derecho pone de manifiesto un aumento de la vascularizacin.

Fig. 11. Metstasis renales hipoecoicas. La ecografa en escala de grises longitudinal de los riones derecho (A)e izquierdo (B) revela mltiples masas hipoecoicas (flechas) en el parnquima renal compatibles con metstasis.H, hgado.

H


13/18

tos obtenidos en autopsias [115,116]. El uso msfrecuente de estudios de imagen transversales hasupuesto un incremento de la deteccin de mets-tasis renales [117,118]. En los pacientes con ante-cedentes conocidos de neoplasias malignas, las me-tstasis renales son tres veces ms habituales quelos tumores renales primarios y suelen ser asinto-mticas [115,116]. Los tumores que metastatizancon mayor frecuencia al rin son los carcinomasde pulmn, de mama y del tubo digestivo, y el me-lanoma [fig. 10] [115,119]. La manifestacin ms

habitual consiste en masas renales mltiples y bila-terales, aunque pueden cursar con lesiones unilate-rales y solitarias. Las metstasis renales pueden sermasas focales bien definidas o de naturaleza infil-trante [117,120].

El aspecto ecogrfico ms frecuente es el de ma-sas corticales hipoecoicas, sin transmisin a su tra-

vs [fig. 11] [121,122]. La TC presenta mayor sen-sibilidad y mayor exactitud que la ecografa en ladeteccin de metstasis renales [121-123]. En lospacientes con una neoplasia maligna primaria ex-trarrenal conocida es necesario obtener muestras

de tejido para diferenciar las metstasis de un CRprimario sincrnico [124].

Linfoma renal

El linfoma renal suele ser secundario a la disemina-cin hematognea o a la extensin contigua de unaenfermedad ganglionar retroperitoneal. El linfomaprimario es raro, ya que el rin carece de tejidolinftico [125,126]. Aunque la incidencia comuni-cada de afectacin renal en autopsias oscila entre el30 y el 60%, la deteccin real mediante estudios de

imagen es tan slo del 3 al 8% [127]. El rin se veafectado con mayor frecuencia por un linfoma nohodgkiniano de estirpe B [128-130]. El espectro deafectacin renal por linfomas es amplio. Las masasrenales mltiples uni o bilaterales representan eltipo ms habitual de linfoma renal. Se ha descrito

que aparece afectacin renal bilateral en el 50 al72% de los linfomas [fig. 12]. Otras manifestacio-nes consisten en masa renal solitaria, infiltracindifusa del parnquima renal, invasin contigua porenfermedad retroperitoneal y masa perirrenal aisla-da [127]. En la forma infiltrante difusa hay prolife-racin del linfoma en el intersticio del parnquimarenal, lo que da lugar a un aumento de tamao delos riones con conservacin de la forma renifor-me [120]. Las masas renales son homogneamentehipoecoicas en la ecografa e hipodensas en una TC

con contraste [120,131,132]. La hemorragia espon-tnea, los cambios qusticos y la calcificacin soninfrecuentes y suelen ser secundarios al tratamien-to previo [127].

Resumen

La TC es la prueba de referencia en la deteccin y lacaracterizacin de las masas renales y en la estadifi-cacin del CR. A pesar de sus limitaciones, la eco-grafa constituye con frecuencia la primera modali-

dad de imagen de los riones y desempea unafuncin importante en el diagnstico de los tumo-res renales. Los avances tcnicos en la ecografa enescala de grises han mejorado la deteccin de CRpequeos. La ecografa DFC y Doppler con contras-te resultan tiles en la caracterizacin de los tumo-res renales y la identificacin de seudotumores.

Dado que la ciruga con conservacin de las ne-fronas representa actualmente una tcnica consoli-dada en el tratamiento de los CR pequeos, la eco-grafa intraoperatoria tiene una funcin clave en laorientacin del cirujano.

Bibliografa

[1] Emamian SA, Nielsen MB, Pedersen JF, et al. Kid-

ney dimensions at sonography: correlation withage, sex, and habitus in 665 adult volunteers. AJR

Am J Roentgenol 1993;160:83-6.


Fig. 12. Linfoma. La ecografa en escala de grises longitudinal de los riones derecho (A) e izquierdo (B) revelaun aumento bilateral del tamao de los riones (derecho, 15,6 cm; izquierdo, 14,8 cm). Adems, el rin dere-cho tambin presenta una masa focal (flecha) en un paciente con un linfoma no hodgkiniano conocido.


14/18

[2] Grant EG, Barr LL, Borgstede J, et al. AIUM standard

for the performance of an ultrasound examination

of the abdomen or retroperitoneum. American Ins-titute of Ultrasound in Medicine. J Ultrasound Med

2002;21:1182-7.

[3] Hagen-Ansert SL, Levzow B. Kidneys and adre-nal glands. 3rd edition. St. Louis (MO): Mosby;

1993.[4] Marchal G, Verbeken E, Oyen R, et al. Ultrasound

of the normal kidney: a sonographic, anatomic and

histologic correlation. Ultrasound Med Biol 1986;

12:999-1009.[5] Lafortune M, Constantin A, Breton G, et al. Sono-

graphy of the hypertrophied column of Bertin. AJR

Am J Roentgenol 1986;146:53-6.[6] Ascenti G, Zimbaro G, Mazziotti S, et al. Con-

trast- enhanced power Doppler US in the diagno-

sis of renal pseudotumors. Eur Radiol 2001; 11:2496-9.

[7] Tsushima Y, Sato N, Ishizaka H, et al. US findingsof junctional parenchymal defect of the kidney.

Nippon Igaku Hoshasen Gakkai Zasshi 1992;52:

436-42.[8] Carter AR, Horgan JG, Jennings TA, et al. The junc-

tional parenchymal defect: a sonographic variant of

renal anatomy. Radiology 1985;154: 499-502.[9] Hoffer FA, Hanabergh AM, Teele RL. The interreni-

cular junction: a mimic of renal scarring on normal

pediatric sonograms. AJR Am J Roentgenol 1985;145:1075-8.

[10] Seong CK, Kim SH, Lee JS, et al. Hypoechoic nor-

mal renal sinus and renal pelvis tumors: sonograp-

hic differentiation. J Ultrasound Med 2002;21:993-9 [quiz 1001-2].

[11] Schmidt H, Fischedick AR, Wiesmann W, et al. Acu-te focal bacterial nephritis. Rofo 1986;145: 245-9.

[12] Lee JK, McClennan BL, Melson GL, et al. Acute fo-

cal bacterial nephritis: emphasis on gray scale so-nography and computed tomography. AJR Am J

Roentgenol 1980;135:87-92.

[13] Soulen MC, Fishman EK, Goldman SM, et al. Bac-terial renal infection: role of CT. Radiology 1989;

171:703-7.

[14] Casper KA, Donnelly LF, Chen B, et al. Tuberoussclerosis complex: renal imaging findings. Radio-

logy 2002;225:451-6.[15] Ewalt DH, Sheffield E, Sparagana SP, et al. Renal le-

sion growth in children with tuberous sclerosis

complex. J Urol 1991;160:141-5.

[16] Steiner MS, Goldman SM, Fishman EK, et al. Thenatural history of renal angiomyolipoma. J Urol

1993;150:1782-6.

[17] LHostis H, Deminiere C, Ferriere JM, et al. Renalangiomyolipoma: a clinicopathologic, immuno-

histochemical, and follow-up study of 46 cases. AmJ Surg Pathol 1999;23:1011-20.

[18] Hatakeyama S, Habuchi T, Ichimura Y, et al. Ra-

pidly growing renal angiomyolipoma during preg-

nancy with tumor thrombus into the inferior venacava: a case report. Nippon Hinyokika Gakkai Zass-

hi 2002;93:48-51.[19] Dickinson M, Ruckle H, Beaghler M, et al. Renal an-

giomyolipoma: optimal treatment based on size

and symptoms. Clin Nephrol 1998;49: 281-6.

[20] Hartman DS, Goldman SM, Friedman AC, et al.Angiomyolipoma: ultrasonic-pathologic correla-

tion. Radiology 1981;139:451-8.

[21] Scheible W, Ellenbogen PH, Leopold GR, et al. Li-pomatous tumors of the kidney and adrenal: appa-

rent echographic specificity. Radiology 1978;129:

153-6.

[22] Siegel CL, Middleton WD, Teefey SA, et al. Angiom-yolipoma and renal cell carcinoma: US differentia-

tion. Radiology 1996;198:789-93.[23] Zebedin D, Kammerhuber F, Uggowitzer MM, et al.

Criteria for ultrasound differentiation of small an-

giomyolipomas (< or 53 cm) and renal cell carcino-mas. Rofo 1998;169:627-32.

[24] Yamashita Y, Ueno S, Makita O, et al. Hyperechoicrenal tumors: anechoic rim and intratumoral cysts

in US differentiation of renal cell carcinoma from

angiomyolipoma. Radiology 1993;188:179-82.[25] Jinzaki M, Tanimoto A, Narimatsu Y, et al. Angiom-

yolipoma: imaging findings in lesions with mini-

mal fat. Radiology 1997;205: 497-502.[26] Helenon O, Merran S, Paraf F, et al. Unusual fat-

containing tumors of the kidney: a diagnostic di-

lemma. Radiographics 1997;17:129-44.[27] Sant GR, Heaney JA, Ucci AA Jr, et al. Computed to-

mographic findings in renal angiomyolipoma: an

histologic correlation. Urology 1984;24:293-6.[28] Kim JK, Park SY, Shon JH, et al. Angiomyolipoma

with minimal fat: differentiation from renal cell

carcinoma at biphasic helical CT. Radiology 2004;230:677-84.

[29] Silbiger ML, Peterson CC Jr. Renal angiomyolipo-

ma: its distinctive angiographic characteristics. JUrol 1971;106:363-5.

[30] Zagoria RJ, Dyer RB, Assimos DG, et al. Spontane-

ous perinephric hemorrhage: imaging and manage-ment. J Urol 1991;145:468-71.

[31] Yamakado K, Tanaka N, Nakagawa T, et al. Renal

angiomyolipoma: relationships between tumorsize, aneurysm formation, and rupture. Radiology

2002;225:78-82.

[32] Mourikis D, Chatziioannou A, Antoniou A, et al.Selective arterial embolization in the management

of symptomatic renal angiomyolipomas. Eur J Ra-

diol 1999;32:153-9.

[33] Kothary N, Soulen MC, Clark TW, et al. Renal an-giomyolipoma: long-term results after arterial em-

bolization. J Vasc Interv Radiol 2005; 16:45-50.[34] Harrison RB, Dyer R. Benign space-occupying con-

ditions of the kidneys. Semin Roentgenol 1987;22:275-83.

[35] Davis CJ Jr. Pathology of renal neoplasms. Semin

Roentgenol 1987;22:233-40.[36] Bennington JL. Proceedings: Cancer of the kidney-

etiology, epidemiology, and pathology. Cancer

1973;32:1017-29.[37] Bosniak MA. The small (less than or equal to 3.0

cm) renal parenchymal tumor: detection, diagnosis,

and controversies. Radiology 1991; 179:307-17.[38] Licht MR. Renal adenoma and oncocytoma. Semin

Urol Oncol 1995;13:262-6.

[39] Quinn MJ, Hartman DS, Friedman AC, et al. Renaloncocytoma: new observations. Radiology 1984;

153:49-53.



15/18

[40] Jasinski RW, Amendola MA, Glazer GM, et al. Com-

puted tomography of renal oncocytomas. Comput

Radiol 1985;9:307-14.[41] Ambos MA, Bosniak MA, Valensi QJ, et al. Angio-

graphic patterns in renal oncocytomas. Radiology

1978;129:615-22.[42] De Carli P, Vidiri A, Lamanna L, et al. Renal on-

cocytoma: image diagnostics and therapeutic as-pects. J Exp Clin Cancer Res 2000;19:287-90.

[43] Mead GO, Thomas LR Jr, Jackson JG. Renal oncocy-

toma: report of a case with bilateral multifocal on-

cocytomas. Clin Imaging 1990;14: 231-4.[44] Zhang G, Monda L, Wasserman NF, et al. Bilateral

renal oncocytoma: report of 2 cases and literature

review. J Urol 1985;133:84-6.[45] Kavoussi LR, Torrence RJ, Catalona WJ. Renal on-

cocytoma with synchronous contralateral renal cell

carcinoma. J Urol 1985;134:1193-6.[46] Nishikawa K, Fujikawa S, Soga N, et al. Renal on-

cocytoma with synchronous contralateral renal cellcarcinoma. Hinyokika Kiyo 2002;48: 89-91.

[47] Dechet CB, Bostwick DG, Blute ML, et al. Renal on-

cocytoma: multifocality, bilateralism, metachro-nous tumor development and coexistent renal cell

carcinoma. J Urol 1999;162:40-2.

[48] Rodriguez CA, Buskop A, Johnson J, et al. Renal on-cocytoma: preoperative diagnosis by aspiration

biopsy. Acta Cytol 1980;24:355-9.

[49] Nguyen GK, Amy RW, Tsang S. Fine needle aspira-tion biopsy cytology of renal oncocytoma. Acta Cy-

tol 1985;29:33-6.

[50] Alanen KA, Tyrkko JE, Nurmi MJ. Aspiration biopsy

cytology of renal oncocytoma. Acta Cytol 1985;29:859-62.

[51] Steiner M, Quinlan D, Goldman SM, et al. Leiom-yoma of the kidney: presentation of 4 new cases

and the role of computerized tomography. J Urol

1990;143:994-8.[52] Kanno H, Senga Y, Kumagai H, et al. Two cases of

leiomyoma of the kidney. Hinyokika Kiyo 1992;

38:189-93.[53] Protzel C, Woenckhaus C, Zimmermann U, et al.

Leiomyoma of the kidney. Differential diagnostic

aspects of renal cell carcinoma with increasing cli-nical Relevance. Urologe A 2001;40: 384-7.

[54] Yazaki T, Takahashi S, Ogawa Y, et al. Large renalhemangioma necessitating nephrectomy. Urology1985;25:302-4.

[55] Fujii Y, Ajima J, Oka K, et al. Benign renal tumors

detected among healthy adults by abdominal ultra-sonography. Eur Urol 1995;27:124-7.

[56] Stanley RJ, Cubillo E, Mancilla Jimenez R, et al. Ca-

vernous hemangioma of the kidney. Am J Roentge-nol Radium Ther Nucl Med 1975;125: 682-7.

[57] Gordon R, Rosenmann E, Barzilay B, et al. Correla-tion of selective angiography and pathology in ca-

vernous hemangioma of the kidney. J Urol 1976;

115:608-9.

[58] Cubillo E, Hesker AE, Stanley RJ. Cavernous he-mangioma of the kidney: an angiographicpatholo-

gic correlation. J Can Assoc Radiol 1973;24:254-6.[59] Roswell RH. Renin-secreting tumors. J Okla State

Med Assoc 1990;83:57-9.

[60] Dunnick NR, Hartman DS, Ford KK, et al. The ra-

diology of juxtaglomerular tumors. Radiology1983;147:321-6.

[61] Haab F, Duclos JM, Guyenne T, et al. Renin se-

creting tumors: diagnosis, conservative surgical ap-proach and long-term results. J Urol 1995; 153:

1781-4.

[62] Niikura S, Komatsu K, Uchibayashi T, et al. Juxta-

glomerular cell tumor of the kidney treated withnephron-sparing surgery. Urol Int 2000; 65:160-2.

[63] Weiss JP, Pollack HM, McCormick JF, et al. Renalhemangiopericytoma: surgical, radiological and

pathological implications. J Urol 1984; 132:337-9.

[64] Matsuda S, Usui M, Sakurai H, et al. Insulin-likegrowth factor II-producing intraabdominal he-

mangiopericytoma associated with hypoglycemia. JGastroenterol 2001;36:851-5.

[65] Chung J, Henry RR. Mechanisms of tumor-induced

hypoglycemia with intraabdominal hemangiope-ricytoma. J Clin Endocrinol Metab 1996;81:

919-25.

[66] Motzer RJ, Bander NH, Nanus DM. Renal-cell carci-noma. N Engl J Med 1996;335:865-75.

[67] Smith SJ, Bosniak MA, Megibow AJ, et al. Renal cell

carcinoma: earlier discovery and increased detec-tion. Radiology 1989;170:699-703.

[68] Filipas D, Spix C, Schulz-Lampel D, et al. Screening

for renal cell carcinoma using ultrasonography: afeasibility study. BJU Int 2003; 91(7):595-9.

[69] Tsuboi N, Horiuchi K, Kimura G, et al. Renal mas-

ses detected by general health checkup. Int J Urol2000;7:404-8.

[70] Ishikawa I, Kovacs G. High incidence of papillary

renal cell tumours in patients on chronic haemo-dialysis. Histopathology 1993;22:135-9.

[71] Sasagawa I, Nakada T, Kubota Y, et al. Renal cell

carcinoma in dialysis patients. Urol Int 1994;53:79-81.

[72] Choyke PL, Glenn GM, Walther MM, et al. Heredi-

tary renal cancers. Radiology 2003;226: 33-46.[73] Steffens MG, de Mulder PH, Mulders PF. Paraneo-

plastic syndromes in three patients with renal cell

carcinoma. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:487-92.

[74] Gold PJ, Fefer A, Thompson JA. Paraneoplastic ma-

nifestations of renal cell carcinoma. Semin Urol On-

col 1996;14:216-22.[75] Kim HL, Belldegrun AS, Freitas DG, et al. Para-

neoplastic signs and symptoms of renal cell carci-noma: implications for prognosis. J Urol 2003;

170:1742-6.[76] Gil H, de Wazieres B, Desmurs H, et al. Stauffers

syndrome disclosing kidney cancer: another cause

of inflammatory syndrome with anicteric cholesta-sis. Rev Med Interne 1995; 16:775-7.

[77] Sarf I, el Mejjad A, Dakir M, et al. Stauffer syndro-

me associated with a giant renal tumor. Prog Urol2003;13:290-2.

[78] Dourakis SP, Sinani C, Deutsch M, et al. Cholesta-

tic jaundice as a paraneoplastic manifestation of re-nal cell carcinoma. Eur J Gastroenterol Hepatol

1997;9:311-4.

[79] Ritchie AW, Chisholm GD. The natural history ofrenal carcinoma. Semin Oncol 1983;10: 390-400.

[80] Amendola MA, Bree RL, Pollack HM, et al. Small re-



16/18

nal cell carcinomas: resolving a diagnostic dilem-

ma. Radiology 1988;166:637-41.

[81] Zagoria RJ, Wolfman NT, Karstaedt N, et al. CT fea-tures of renal cell carcinoma with emphasis on re-

lation to tumor size. Invest Radiol 1990; 25:261-6.

[82] Catalano C, Fraioli F, Laghi A, et al. High-resolu-tion multidetector CT in the preoperative evalua-

tion of patients with renal cell carcinoma. AJR AmJ Roentgenol 2003;180:1271-7.

[83] Helenon O, Correas JM, Balleyguier C, et al. Ul-

trasound of renal tumors. Eur Radiol 2001;11:

1890-901.[84] Yamashita Y, Takahashi M, Watanabe O, et al. Small

renal cell carcinoma: pathologic and radiologic co-

rrelation. Radiology 1992;184: 493-8.[85] Forman HP, Middleton WD, Melson GL, et al. Hy-

perechoic renal cell carcinomas: increase in detec-

tion at US. Radiology 1993;188:431-4.[86] Coleman BG, Arger PH, Mulhern CB Jr, et al. Gray-

scale sonographic spectrum of hypernephromas.Radiology 1980;137:757-65.

[87] Jinzaki M, Ohkuma K, Tanimoto A, et al. Small so-

lid renal lesions: usefulness of power Doppler US.Radiology 1998;209:543-50.

[88] Ascenti G, Zimbaro G, Mazziotti S, et al. Usefulness

of power Doppler and contrast- enhanced sono-graphy in the differentiation of hyperechoic renal

masses. Abdom Imaging 2001;26: 654-60.

[89] Hartman DS, Davis CJ Jr, Johns T, et al. Cystic renalcell carcinoma. Urology 1986;28: 145-53.

[90] Brinker DA, Amin MB, de Peralta-Venturina M, et

al. Extensively necrotic cystic renal cell carcinoma:

a clinicopathologic study with comparison to othercystic and necrotic renal cancers. Am J Surg Pathol

2000;24:988-95.[91] Murad T, Komaiko W, Oyasu R, et al. Multilocular

cystic renal cell carcinoma. Am J Clin Pathol 1991;

95:633-7.[92] Nassir A, Jollimore J, Gupta R, et al. Multilocular

cystic renal cell carcinoma: a series of 12 cases and

review of the literature. Urology 2002;60:421-7.[93] Kim JC, Kim KH, Lee JW. CT and US findings of

multilocular cystic renal cell carcinoma. Korean J

Radiol 2000;1:104-9.[94] Yamashita Y, Miyazaki T, Ishii A, et al. Multilocular

cystic renal cell carcinoma presenting as a solidmass: radiologic evaluation. Abdom Imaging 1995;20:164-8.

[95] Kim AY, Kim SH, Kim YJ, et al. Contrast-enhanced

power Doppler sonography for the differentiationof cystic renal lesions: preliminary study. J Ultra-

sound Med 1999;18:581-8.

[96] Habboub HK, Abu-Yousef MM, Williams RD, et al.Accuracy of color Doppler sonography in assessing

venous thrombus extension in renal cell carcino-ma. AJR Am J Roentgenol 1997;168:267-71.

[97] McGahan JP, Blake LC, deVere White R, et al. Color

flow sonographic mapping of intravascular exten-

sion of malignant renal tumors. J Ultrasound Med1993;12:403-9.

[98] Tsui KH, Shvarts O, Smith RB, et al. Prognostic in-dicators for renal cell carcinoma: a multivariate

analysis of 643 patients using the revised 1997

TNM staging criteria. J Urol 2000;163: 1090-5.

[99] Cheville JC, Lohse CM, Zincke H, et al. Sarcoma-toid renal cell carcinoma: an examination of un-

derlying histologic subtype and an analysis of asso-

ciations with patient outcome. Am J Surg Pathol2004;28:435-41.

[100] Leder RA, Dunnick NR. Transitional cell carcinoma

of the pelvicalices and ureter. AJR Am J Roentgenol

1990;155:713-22.[101] Blacher EJ, Johnson DE, Abdul-Karim FW, et al.

Squamous cell carcinoma of renal Pelvis. Urology1985;25:124-6.

[102] Stein A, Sova Y, Lurie M, et al. Adenocarcinoma of

the renal pelvis. Report of two cases, one with si-multaneous transitional cell carcinoma of the blad-

der. Urol Int 1988;43:299-301.[103] Sijmons RH, Kiemeney LA, Witjes JA, et al. Urinary

tract cancer and hereditary nonpolyposis colorectal

cancer: risks and screening options. J Urol 1998;160:466-70.

[104] Nocks BN, Heney NM, Daly JJ, et al. Transitional

cell carcinoma of renal pelvis. Urology 1982;19:472-7.

[105] Yousem DM, Gatewood OM, Goldman SM, et al.

Synchronous and metachronous transitional cellcarcinoma of the urinary tract: prevalence, inciden-

ce, and radiographic detection. Radiology 1988;

167:613-8.[106] Wong-You-Cheong JJ, Wagner BJ, Davis CJ. Transi-

tional cell carcinoma of the urinary tract: radiolo-

gic-pathologic correlation. Radiographics 1998;18:123-42.

[107] Baron RL, McLennan BL, Lee JKT, et al. Computed

tomography of transitional cell carcinoma of the re-nal pelvis and ureter. Radiology 1982;144:125-30.

[108] Kawashima A, Vrtiska TJ, LeRoy AJ, et al. CT uro-

graphy. Radiographics 2004;24:35-54.[109] Joffe SA, Servaes S, Okon S, et al. Multi-detector

row CT urography in the evaluation of hematuria.

Radiographics 2003;23(6):1441-55.[110] Subramanyam BR, Raghavendra BN, Madamba

MR. Renal transitional cell carcinoma: sonographic

and pathologic correlation. J Clin Ultrasound1982;10:203-10.

[111] Kobayashi S, Ohmori M, Akaeda T, et al. Primary

adenocarcinoma of the renal pelvis. Report of two

cases and brief review of literature. Acta Pathol Jpn1983;33:589-97.

[112] Wimbish KJ, Sanders MM, Samuels BI, et al. Squa-mous cell carcinoma of the renal pelvis: case report

emphasizing sonographic and CT appearance. UrolRadiol 1983;5:267-9.

[113] Kenney PJ. Imaging of chronic renal infections. AJR

Am J Roentgenol 1990;155:485-94.[114] Kim J. Ultrasonographic features of focal xantho-

granulomatous pyelonephritis. J Ultrasound Med

2004;23:409-16.[115] Choyke PL, White EM, Zeman RK, et al. Renal me-

tastases: clinicopathologic and radiologic correla-

tion. Radiology 1987;162:359-63.[116] Bhatt GM, Bernardino ME, Graham SD Jr. CT diag-

nosis of renal metastases. J Comput Assist Tomogr

1983;7:1032-4.[117] Mitnick JS, Bosniak MA, Rothberg M, et al. Metas-

tatic neoplasm to the kidney studied by computed



17/18

tomography and sonography. J Comput Assist To-

mogr 1985;9:43-9.

[118] Becker WE, Schellhammer PF. Renal metastasesfrom carcinoma of the lung. Br J Urol 1986;58:

494-8.

[119] Volpe JP, Choyke PL. The radiologic evaluation ofrenal metastases. Crit Rev Diagn Imaging 1990;

30:219-46.[120] Hartman DS, Davidson AJ, Davis CJ Jr, et al. In-

filtrative renal lesions: CT-sonographic-patholo-

gic correlation. AJR Am J Roentgenol 1988; 150:

1061-4.[121] Paivanalo M, Tikkakoski T, Merikanto J, et al. Ra-

diologic findings in renal metastases. Aktuelle Ra-

diol 1993;3:360-5.[122] Dalla Palma L, Pozzi Mucelli RS, Zuiani C. Ultraso-

nography and computerized tomography in the

diagnosis of renal metastasis. Radiol Med (Torino)1991;82:95-100.

[123] Honda H, Coffman CE, Berbaum KS, et al. CTanalysis of metastatic neoplasms of the kidney.

Comparison with primary renal cell carcinoma.

Acta Radiol 1992;33:39-44.[124] Pickhardt PJ, Lonergan GJ, Davis CJ Jr, et al. From

the archives of the AFIP. Infiltrative renal lesions: ra-

diologic-pathologic correlation. Armed Forces Insti-tute of Pathology. Radiographics 2000;20:215-43.

[125] Fernandez-Acenero MJ, Galindo M, Bengoechea O,

et al. Primary malignant lymphoma of the kidney:case report and literature review. Gen Diagn Pathol

1998;143:317-20.

[126] Porcaro AB, DAmico A, Novella G, et al. Primarylymphoma of the kidney. Report of a case and up-

date of the literature. Arch Ital Urol Androl

2002;74:44-7.[127] Heiken JP, Gold RP, Schnur MJ, et al. Computed to-

mography of renal lymphoma with ultrasound co-

rrelation. J Comput Assist Tomogr 1983;7:245-50.[128] Cohan RH, Dunnick NR, Leder RA, et al. Compu-

ted tomography of renal lymphoma. J Comput As-

sist Tomogr 1990;14:933-8.[129] Ferry JA, Harris NL, Papanicolaou N, et al. Lympho-

ma of the kidney. A report of 11 cases. Am J Surg

Pathol 1995;19:134-44.[130] Richards MA, Mootoosamy I, Reznek RH, et al. Re-

nal involvement in patients with non-Hodgkins

lymphoma: clinical and pathological features in 23cases. Hematol Oncol 1990;8: 105-10.

[131] Horii SC, Bosniak MA, Megibow AJ, et al. Correla-

tion of CT and ultrasound in the evaluation of re-nal lymphoma. Urol Radiol 1983;5: 69-76.

[132] Sheeran SR, Sussman SK. Renal lymphoma: spec-trum of CT findings and potential mimics. AJR Am

J Roentgenol 1998;171:1067-72.



18/18

ecografia de las masas renales

Documents