ecografía obstétrica en atención primaria
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ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA EN ATENCIÓN PRIMARIA
GAPTA.
UD MF y C
Talavera de la Reina
José Félix Sastre García
¿No hacemos un ECGa un paciente con RCV elevedado y dolor Torácico? ¿Para qué
lohacemos?
¿Hacia dónde queremos ir?Hacia dónde queremos ir?
Papel de la Ecografía, realizada por el Médico de familia, en el seguimiento del embarazo. Ecografía en Atención Primaria (AP) en 1º
trimestre. Ecografía en AP en 3º trimestre.
Conocer contingencias del embarazo en cuyo proceso asistencial la primera consulta pueda ser realizada en AP.
CRONOLOGÍA
Día 14: FECUNDACIÓN Día 18: MORULA (12-16 células) llega al Útero. Día 20 a 23: implantación del BLASTOCITO. Día 23: formación del SACO VITELINO. 5ª Semana: formación de un par de tubos
Cardiacos 6ª Semana: comienzo de LATIDO CARDIACO.
CRONOLOGIA
CRONOLOGIA
SEGUIMIENTO DE EMBARAZO DE BAJO RIESGO
Captación: antes de la SG 12, Valorar Riesgo Obstétrico. Tóxicos. AP, AF, TA y peso, EF (Abdomen, MMII), Perfil analítica 1ª vez Seguimiento de embarazo.
SG 10-11: TA, Peso, EF, Síntomas. Marcadores Dx Prenatal (PAPPS, bHCG); solicitar urocultivo.
SG 12: Ecografía hospital, pliegue nucal
SG 16: TA, Peso, EF, registrar urocultivo y AG
SEGUIMIENTO DE EMBARAZO DE BAJO RIESGO
SG20: Ecografía Hospital.. SG28: En Atención Primaria, se valora Ecografía
SG24, se recogen O.Sullivan, serologías, Test de Coombs. TA, Peso, EF
SG32: Ecografía Hospital. SG36: toma de SGB, coagulación, TA, peso,
síntomas. >36SG:. Cada 2 semanas, Monitorización fetal no
estresante y Ecografía, hasta parto
INDICACIONES EN EL 1º TRIMESTRE:
Confirmar embarazo. Identificar la localización y número de sacos
gestacionales. Determinar el tiempo de evolución del
embarazo (Biometría embrionaria). Dolor, sangrado, dudas y temores de la
madre.
Confirmar embarazo, biometría
Diagóstico de Gestación múltiple
Saco Gestacional. Partes:
Saco Gestacional, forma, Diámetro Medio Saco (DMS): Reacción decidual (doble placa
hiperecogénica).. Embrión. Saco Vitelino.
Ecografía 1º trimestre:Gestación Precoz
Saco gestacional, Rx Decidual y Embrión
“Hitos en la Ecografía del 1º Trimestre”
5ª-6ª SG: Saco Gestacional
6ª-7ª SG: Placa Embrionaria
7ª SG: Latido Embrionario.
8ª SG: Movimientos, Esbozos partes fetales.
Embrión: desde la 6ª a la 10º Semana de Gestación
6 Semanas de Gestación
7 Semanas de Gestación
Final del 1º Trimestre
Inicio de 2º Trimestre de Embarazo
16 Semanas de Gestación
BIOMETRIA
Medida de Saco Gestacional: Hasta la 7ª-8ª semana
Longitud Céfalocaudal (LCC): Desde la 6ª semana de Gestación hasta el final
del 1º Trimestre
Diámetro Biparietal: A partir de la 11-12 SG.
Diámetro Saco Gestacional
Longitud Céfalo-Caudal (LCC)
Diámetro Biparietal(DBP)
Inicio de 2º Trimestre.
S-9. Ana ha manchado un solo día.Sangrado < regla, sin molestias abdomen.
¿ Que habría que hacer?
1) Derivar a hospital en ambulancia
2) Hacer exploración pélvica y ecografía.
3) Precribir benzodiacepinas y reposo.
4) Lo mas correcto es 2 + 3.
Respuesta correcta: 2Hacer exploración pélvica y
ecografía.
- Ana tiene un sangrado muy escaso y autolimitado.
- No se acompaña de otros síntomas.
- Debe contemplarse el diagnóstico de amenaza de aborto.
- Exploración pélvica y ecografía pueden aportar información.
- Benzodiacepinas en 1º trimestre, teratogenia. Categoría D.SITTE 918222435 (Servicio Información Telefónica Teratógenos España)
Metrorragia, Sangrados, en 1º Trimestre
Ocurre en un 20% de embarazos y en un 50% de ellos acaba en aborto.
Cualquier Hemorragia en Gestante en 1º Trimestre se considera patológica, considerándose: Amenaza de aborto, como causa más probable. Embarazo Ectópico. Enfermedad Trofoblástica, mola….
Metrorragia en 1º Trimestre. Manejo
Valorar Hemodinámica (TA, pulso,...). Anamnesis:
Antecedentes Personales Enfermedades previas Fármacos
Intensidad
Exploración física: Altura Uterina ¿Espéculo?
Metrorragias en 1º Trimestre. Etiología
ABORTO Amenaza de Aborto, Aborto inevitable, Aborto incompleto, Aborto completo, Aborto retenido Complicación: aborto séptico.
Imagen de embarazo normal
SACO GESTACIONAL NORMAL O ANORMAL
Límite de detección en Eco Transabdominal: Debería detectarse tanto en Ecografía Transvaginal como
Transabdominal cuando el diámetro del saco sea mayor de 5mm, lo que correspondería a una Edad Gestacional de 5 SG.
Criterios de Aborto: Alteraciones en el Saco Gestacional Ausencia de latido embrionario
Signos sugerentes de Aborto
Saco Gestacional: > 20mm sin embrión se asocia a mal pronóstico (>20mm
sin visualizar Saco vitelino, >25mm sin embrión). Deformado, Trofoblasto (reacción decidual) fino y
debilmente ecogénico Posición baja en cavidad endometrial
Latido embrionario: LCC>5mm sin latido.
Biometría: No concordancia Edad Gestacional, no progresión.
Embarazo normal: signo del saco decidual doble
Embarazo normal: saco vitelino
Embarazo normal, cortes sagital y transversal
Saco Gestacional
Embrión 6mmSaco vitelino
Saco gestacionalQuiste anexial
Aborto: Saco grande, deformado
Aborto: Saco gestacional bajo
Aborto: Rx decidual fina ó ausente
Aborto: saco gestacional de 29mm, sin embrión
Aborto: LCC>5mm sin latido fetal
Metrorragias en 1º Trimestre. Etiología
EMBARAZO ECTÓPICO Hemorragia vaginal Dolor pélvico Abdomen duro Altura Uterina<Edad Gestacional Tacto vaginal, dolorosa movilización de cuello,
masa anexial o en fondo de saco
Embarazo ectópico: Manejo
Embarazo ectópico: localizaciones
Embarazo Ectópico. Criterios ecográficos.
Hallazgos específicos: Presencia de embrión
vivo en los anejos.
Hallazgos inspecificos Útero vacío Saco seudogestacional Líquido libre. Masa anexa
Test de Embarazo positivo
Embarazo ectópico:”…y parecía normal…”
Embarazo Ectópico: líquido libre
K Riñón, C Coágulo, F Líquido libre
Embarazo ectópico: sangre alrededor de cuerpo y fundus útero
Embarazo ectópico: Saco seudogestacional
Embarazo ectópico: masa en anejo izquierdo
Embarazo ectópico: masa anexial, anillo tubárico
Embarazo ectópico: embrión vivo en anejo
Embarazo ectópico: saco gestacional excéntrico
Embarazo ectópico: saco excéntrico, pared fina
Embarazo ectópico concomitante a gestación normal
Muy, muy, muy raro
NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL (NTG)
Mola gestacional, Gestación molar.Neoplasia trofoblástica persistente
Mola invasiva Coriocarcinoma Tumor trofoblástico placentario
(TTP)
Metrorragias en 1º Trimestre. Etiología
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA Hiperemesis Gravídica. Preeclampsia antes del 3º trimestre. Utero>Edad Gestacional. Ecografia: “Patrón en tormenta de nieve” o en
“Copos de nieve”
Enfermedad Trofoblástica
ECOGRAFÍA: Útero aumentado de tamaño
para Edad Gestacional, que contiene tejido ecogénico expandiendo el canal endometrial.
Imagen que traduce las múltiples vellosidades hidrópicas como espacios quísticos distribuidos de forma difusa y uniformemente, de pequeños milímetros a 2-3cm
Mola completa
Mola
Placenta previa
Feto
Mola parcial 16 SG
Embrión muerto
Mola
Mola parcial, 16 SG
Embrión
Mola
Neoplasia Troblástica persistente Neoplasia Troblástica persistente (NTP): nódulo miometríal, corte (NTP): nódulo miometríal, corte
transversaltransversal
NTP: nódulo miometrial, corte sagital
NTP: espacios quísticos (vasos, hemorragias).
NTP: Masa miometral quística
NTP: Útero de gran tamaño, lobulado
NTP: Coriocarcinoma, gran masa pélvica…
Coricarcinoma:… después gestación normal
Malformación arteriovenosa
Mujer joven, aborto espontáneo, tras curetaje.
Menorragia severa. Se trato con éxito
mediante embolización.
Diagnóstico, imágenes similares MAV y NTP con Doppler
Tumor Trofoblástico placentario
Mujer 28 años, grávida, requirió transfusión por sangrado.
bHCG negativa, masa en miometrio 3cm.
Doppler color muestra extensa vascularización mayor de lo esperable
Seguimiento Embarazo, frecuencia de las visitas:
Hasta la 36 SG: Cada 4 a 6 semanas
Desde la 36 a la 40 SG: Cada 1-2 semanas
A partir de la 40SG: 1 a 3 veces por semana.
Ana va a la consulta de bienestar fetal - Hospital.
¿ Hay algo que no debería hacerse y se hace en esta visita?
1) Presentación y posición fetal (Eco).
2) Liquido amniótico (Eco).
3) Localización de la placenta (Eco).
4) Registro cardiotocográfico preparto.
Respuesta correcta: 4
Registro cardiotocográfico (RCTG) preparto
- Práctica habitual en visita S-39 cardiotocografía (Correas)
- Preparto, no hay evidencia científica que la apoye.
- Con RCTP hay peores resultados obstétricos.
- Debería eliminarse esta práctica de nuestros protocolos.
- Otra cosa es el uso del RCTG intraparto.
Cochrane Library..U. S. Preventive Service Task Force.
INDICACIONES EN 3º TRIMESTRE
Descripición Estática Fetal (situación, posición, presentación, actitud ).
Detección del latido fetal. Estudio de la Placenta
Detección de placenta previa Descripción de placenta envejecida
Estudio del Líquido Amniótico: Índice de líquido amniótico (ILA)
3º Trimestre: Estática fetal, Presentación
Estática fetal: Presentación: lo más
relevante. Situación. Posición. Actitud.
3º Trimestre: Latido fetal.
3º Trimestre: Placenta (posición, envejecida o no).
Placenta, 38SG, calcificaciones
Ana cree que moja.
Una amiga se sentía así y tenía la bolsa rota.
¿Qué hay que hacer?
1) Observar posibles pérdidas por cervix.
2) Test de la nitrazina o mejor test específicos en secreción vaginal.
3) Índice de liquido amniótico (ILA)
4) Todo lo anterior.
Respuesta correcta: 4Todo lo anterior.
Explorar cervix + T. Nitrazina + ILA
Duration of treatment for asymtomatic bacteriuria during pregnancy.The Cochrane Library, Issue 3, 2004. Oxford: Update Software.
ILA
Cervix sin pérdidas a la presión.Nitrazina negativo
Todo normal
3º Trimestre: Líquido Amniótico
ILA (Índice de Líquido Amniótico). Sumar la medida del
mayor “bolsillo” de cada cuadrante
Oligoamnios: < 120
Hiperhidramnios: >240
3º Trimestre: Oligoamnios
Concepto: volumen inferior a 300 cc Etiología en 1º y 2º trimestre:
Malformación fetal reno-ureteral.
Etiologia en 3º trimestre: Malformación del aparato urinario. Crecimiento retardado intrauterino Hipoxia fetal crónica.
Oligohidramnios
3º Trimestre: Polihidramnios
Concepto: alteración grave en la circulación o en la dinámica del líquidos amniótico.
Etiología: Diabetes Materna. Malformaciones fetales:
Atresia Esofágica.Malformaciones del SNC: Anencefalia, Espina Bífida
Enfermedad hemolítica perinatal. Embarazo gemelar.
Polihidramnios
Metrorragias en 3º Trimestre
Valoración hemodinámica (TA, Pulso,...). Anamnesis
Antecedentes Personales, Fármacos,...
Intensidad ¿Exploración? Etiología
Placenta Previa Desprendimiento prematuro de placenta.
Hemorragias antepartoHemorragias anteparto
Placenta previa.Desprendimiento prematuro de
placenta.Hematoma retroplacentrio o
submenbranoso.
Metrorragias del 3ºTrimestre
PP DPP
INICIO Lento Brusco
COLOR Roja Oscura
INTENS. ++ +
DOLOR No SI
DINÁMICA
No SI
FCF Normal Alterada
Placenta previa
B: Vejiga
V: Vagina
P: Placenta
Desprendimiento prematuro de placenta
Gestación 35 SG. Clínica: dolor,
sangrado vaginal, shock
M:Miometrio F: Feto Aps habituales: HTA
materna, ingesta de cocaina…
Hematoma subcoriónico
27 SG, colección subcoriónica posterior, H, adyacente a placenta fúndica posterior
Control a las 30SG muestra que la colección ha disminuido notablemente
Bibliografía y agradecimientos
-Lorenzo Arribas Mir. Tutor, Maestro e inspirador.
- Rumak, Wilson, Charboneau. Diagnóstico por Ecografía. Vol I. Ed: Marban, 1999.
Gracias por vuestra atención