Economia Social

Profa. Danielle CarusiProf. Fábio WaltenbergAula 13 (parte III) – dezembro de 2010Economia – UFF

Parte III: Benefícios na forma de serviços O mercado de planos de saúde no Brasil

Mercado de Planos de Saúde (assistência médica suplementar)

Caracteriza-se pela atuação de: Empresas de Medicina em Grupo Cooperativas Médicas Entidades de Autogestão/Planos de Empresas Seguradoras de Plano de Saúde

Vendem planos de pré-pagamento que intermedeiam o financiamento do acesso aos serviços privados de saúde, protegendo os segurados do risco associado ao custo de adoecer.

O mercado de serviços privados de saúde é composto pelas formas de produção e gestão da assistência médico-hospitalar que têm por objetivo atender a determinada demanda ou clientela restrita.

Medicinas de Grupo Empresas médicas que administram planos

de saúde para empresas, indivíduos ou famílias, e trabalham com vários tipos de planos.

Pequeno porte, contratadoras de serviços, planos standard.

Classe média (planos PF e PJ). A estrutura de atendimento compõe-se de

serviços próprios e credenciados. O acesso à rede própria ou credenciada é

livre, e o uso de serviços não credenciados é previsto nos planos mais caros, implicando o ressarcimento parcial.

Cooperativas Médicas Os médicos são simultaneamente sócios e

prestadores de serviços. Recebem pagamento de forma

proporcional à quantidade de atendimentos, sendo valorados segundo a tabela da Associação Médica Brasileira (AMB).

Recebem o rateio do lucro final das unidades singulares.

UNIMED Operam com planos de pré-pagamento e a

maioria de seus beneficiários é proveniente de convênios-empresa

Planos próprios das empresas As empresas ou administram programas

de assistência médica para seus funcionários (autogestão) ou contratam terceiros para administrá-los (co-gestão ou planos de administração).

Programas são geridos pelas próprias empresas ou por instituições privadas sem fins lucrativos (caixas e fundações), promovidas e mantidas pelas empresas/instituições (patrocinadoras) juntamente com seus funcionários.

Planos próprios das empresas Crescimento da auto-gestão:

Combina a compra de serviços de saúde administrada pela própria empresa com outras modalidades, e;

Algumas empresas acrescentam o auto-seguro para contornar a ampliação dos limites para uso da livre escolha e a cobertura adicional para aposentados.

Seguro Saúde

Há intermediação financeira de uma entidade seguradora que cobre ou reembolsa gastos com assistência médica, ao prestador ou ao segurado, segundo as condições estabelecidas em contrato.

As seguradoras não seriam prestadoras de serviços, mas cobririam os custos por ocasião de sinistros relativos à saúde, segundo a apólice de seus segurados.

Pagamento da assistência médica suplementar A medicina de grupo, as cooperativas e o

seguro-saúde são financiados por meio de sistemas de pré-pagamento per capita.

Indivíduos que contratam diretamente seus planos de saúde com seguradoras ou operadoras, pagando do próprio bolso: valor é calculado atuarialmente, segundo uma

análise do risco do indivíduo e seus dependentes que leva em consideração sexo, idade, patologia preexistente, etc.

Pagamento da assistência médica suplementar

Nos sistemas de autogestão, 22% adotam o sistema de pré-pagamento, 67%, o de pós-pagamento, e 11% utilizam ambas as formas.

Daquelas que adotam o sistema de pré-pagamento, 41% descontam um percentual de 4% sobre o salário bruto mensal; 36% determinam um valor médio mensal de R$43,37; e 23% descontam um percentual mensal variável segundo a faixa salarial, que se situa, em média, em 14%.

Em relação ao pós-pagamento, 80% descontam um percentual sobre a despesa efetuada pelo beneficiário; as demais fazem rateio das despesas entre todos os beneficiários do programa ou utilizam outro método

Algumas características

Atenção ambulatorial: Todas modalidades oferecem diversos

tipos de planos. Prestam assistência através de

serviços próprios ou credenciados. Reembolso através de tabelas ou teto

anual por usuário.

Algumas característicasAssistência Hospitalar: Regras mais rígidas na livre escolha e

no reembolso.

A atenção hospitalar de alta complexidade, internações de longo prazo, doenças crônicas, em razão das restrições impostas pelos planos, acaba por ser prestada mesmo pelo setor público, principalmente naqueles casos em que o paciente não tem condições financeiras de bancar o custo adicional por seus próprios meios.

Algumas características

A restrição aos serviços próprios ou contratados e a combinação com a possibilidade da livre escolha (reembolso) são o que distingue um plano do outro, numa mesma modalidade, e determina também os diferentes preços e, conseqüentemente, a segmentação interna de clientela numa mesma modalidade.

Expansão do mercado de saúde suplementar Expansão do número de consumidores de planos

e seguros privados de saúde nos anos 80.

Fatores explicativos: queda da qualidade do serviço público e; privatização de algumas funções públicas,

como a assistência médico hospitalar.

Expansão do mercado de saúde suplementar

Anos 60 e 70: Unificação da assistência em torno da Previdência

Social (INPS) e universalização Extensão da cobertura aos trabalhadores urbanos

com carteira de trabalho assinada não assistidos pelos antigos institutos.

Boom da medicina de grupo/cooperativas médicas – convênios-empresas

Anos 80: Boom seguros saúde privados Favorecimento do Estado ao sistema privado:

incentivos.Anos 90: SUS

O tamanho do setor de assistência médico suplementar Movimenta cerca de 2,6% do PIB Faturamento de R$ 27 bilhões. Cobre cerca de 3% da população brasileira. Uma parcela considerável da população depende do

Sistema Público de Saúde (73%), pois não tem nenhum esquema privado de assistência médica.

Renúncia fiscal é inequitativa da ótica da distribuição do gasto público federal.

As classes médias, que buscam um tipo de atenção médica diferenciada no mercado, estão vendo a sua renda média per capita cair simultaneamente ao aumento de preço dos prêmios, e por isso se constituem em um forte grupo com interesse na manutenção desse subsídio.

SUS e sistema privado

Boa parte das doenças preexistentes, dos serviços de alto custo e das cirurgias de alta complexidade continua sendo prestada pelo setor público.

Não ressarcir o SUS pelos serviços prestados aos usuários de planos de saúde — desde que previstos nos contratos — revela a postura reativa das operadoras de planos em bancar o rateio do seu custo efetuado pelo setor público de saúde.

Indiretamente, isso acaba se configurando em mais um incentivo governamental destinado às operadoras.