Ectopic PregnancyBrittney Bastow MD

Assistant Professor OBGYN

University of Colorado 

Disclosuresnone

Objectives

• Discuss work up of pregnancy of unknown location.Discuss

• Identify patients at risk of an ectopic pregnancy.Identify

• Evaluate pelvic ultrasound for findings concerning for tubal ectopic pregnancies.

Evaluate

• Review Non‐tubal Ectopic pregnancy including interstitial pregnancy and cesarean scar.

Review

1

2

3

CASEKG

34 yo G1 with RLQ pain x 3 weeks with worsening over the last 2 days presented to the ED.  She had bleeding 1 week ago but lighter than her normal period.  

OB‐ nulliparous

GYN‐ normal periods, no current BC, remote history of CT

PMH/PSH‐ none

Normal vitalsAbdomen soft but diffusely tender without rebound/guardingPelvic normal without CMT, uterine tenderness, adnexal masses

Work up 

Beta‐hcg 3533 H/H normal GC/CT negative

Beta‐hcg and the discriminatory zonePrevious mantra

1500 for TVUS

5000 for TAUS

Discriminatory zone needs to be set conservatively high to avoid interruption of normal pregnancy‐ 3500

ACOG PB 193.

CASE

4

5

6

Pregnancy of Unknown Location

Transient state and not a diagnosisClinically stable with desire to continue pregnancy > serial monitoring with ultrasound and beta hcg

Radiographic IUP is not diagnosed until gestational sac with yolk sac

At UCH‐ “quant clinic” Tuesday afternoons

Sivalingam VN. 2011.

Beta‐hcgHCG

Curvilinear increase to a plateau at about 100,000 at around 10 weeks gestationRate of rise is variable and depends on initial hcg

% change over 48 hours to diagnose IUP

35% increaseSEN 92.3%, SP 94%

53% increaseSEN 82.6%, SP 97.2%,

Morse CB. 2012

CASEDate HCG %change

8/6 3533

8/8 3760 6.4%

8/10 4466 18.8%

8/12 NO SHOW

8/19  Called‐ no answer

LOST TO FOLLOW UP 😔

7

8

9

Ectopic pregnancy

Photo‐ Elsevier. Ovalle & Nahirney: Netter’s Essential Histology

Ectopic PregnancyPresentation

Vaginal bleeding and pain between 6‐10 weeks gestation

20% have shoulder pain, syncope

75% with abdominal tenderness

67% CMT

1/3 have no clinical signs, 9% with no symptomsDifferential Diagnosis

appendicitis, ruptured CL, threatened AB, torsion, UTI, TOA/PID/salpingitis

Sivalingam VN. 2011.

Risk FactorsIUD in situ

History of prior ectopic pregnancy

ART

Prior tubal damage including prior pelvic or tubal surgeries

Ascending infection including STI and PID

Tobacco use

Maternal age >35

1. Ankum WM. 19962. Barnhart KT. 20063. Sivalingam VM. 2011

10

11

12

IUD and ectopicLNG IUD

Pearl Index: 0.1‐0.6 per 100 women‐years of use1

Ectopic pregnancy rate 0.02‐0.2 per 100 women‐years of use1

Up to 50% of pregnancies are ectopic2

Does not mask normal pregnancy s/s2

31 yo G4P2012 presented with +UPT and LNG IUD in place.  Informal bedside clinic ultrasound with no IUP. 

Hcg 7153

Normal h/h and vitals

Benign abdominal and pelvic exams

Ultrasound with…

1. Heinemann K. 20152.Backman T. 2004 

IUD and ectopicLNG IUD

Pearl Index: 0.1‐0.6 per 100 women‐years of use1

Ectopic pregnancy rate 0.02‐0.2 per 100 women‐years of use1

Up to 50% of pregnancies are ectopic2

Does not mask normal pregnancy s/s2

1. Heinemann K. 20152.Backman T. 2004 

IUD and ectopicCu IUD

Pearl Index: 0.1‐2.2 per 100 woman‐years of use

Ectopic pregnancy rate 0.1‐0.8 per 100 woman‐years of use

In 2/2016 a 30 yo G5P3 at unknown gestational age with Paragard IUD in place presented to the ED.

Hcg 4422

Normal h/h and normal vitals

RLQ pain but no rebound/guarding

Ultrasound with…

Heinemann K. 2015

13

14

15

IUD and ectopicCu IUD

Pearl Index: 0.1‐2.2 per 100 women‐years of use

Ectopic pregnancy rate 0.1‐0.8 per 100 women‐years of use

Heinemann K. 2015

History of prior tubal ectopicReturned 5/2016 after her right salpingectomy with +UPT, cramping/LLQ pain, and spotting.

Hcg 132

Normal h/h and normal vitals

Abdominal and pelvic exam negative

Ultrasound with…

Returned 5/2016 after her right salpingectomy with +UPT, cramping, LLQ pain, and spotting.

HCG 132

Normal H/H and normal vitals

Abdominal and pelvic exam negative

Ultrasound with…

Adjusted OR 95% CI

1 prior ectopic 2.93 1.88‐4.73

2 prior ectopics 14.06 5.39‐47.72

Barnhart KT. 2006.

History of prior tubal ectopicAdjusted OR 95% CI

1 prior ectopic 2.93 1.88‐4.73

2 prior ectopics 14.06 5.39‐47.72

Barnhart KT. 2006.

16

17

18

History of prior tubal ectopicMEDICAL MANAGEMENT

METHOTREXATE

No difference in AMH, future fertility or ovarian reserve1,2

Delay pregnancy at least 3 months 

Detectable MTX in liver cells 116 days after injection

When compared to tubal sparing surgery – no difference in rate of EP2

SURGICAL MANAGEMENT

SALPINGOSTOMY VS SALPINGECTOMY

Recurrent ectopic pregnancy rate3, 4

Salpingostomy 6.3 – 8%

Salpingectomy 5 – 8.1%

RCT: No change in rate of subsequent IUP (RR 1.04 95% CI 0.899‐1.21) or EP (RR 1.30 95% CI 0.72‐2.38)2

Cohort: salpingostomy has increased risk of future EP (RR 2.27 95% CI 1.12‐4.58)2

1. Svirsky R. 2017 2. ACOG PB 193.3. Li J. 2015.4. Jamard A. 2016

ARTUSA Data

CDC captures 95% of all US ART data1

1.7% of all transcervical embryo transfer cycles were ectopicMost common factor associated with ectopic: TUBAL FACTOR INFERTILITY

International data2

IVF, IVF/ICSI, and IUI1.4% of all pregnancies were ectopicMost common factor associated with ectopic: TUBAL FACTOR INFERTILITY

Both internationally and in USRates of ectopic have decreased

US: 2% in 2001 (95% CI 1.9‐2.2%) versus 1.6% in 2011 (95% CI 1.5‐1.7%)International: 20.0/1000 cycles in 2000 to 11.5/1000 cycles in 2012

Reasons rates have decreasedHigher number of embryos transferred increases risk (<2 versus 3)1,2Extending embryo culture day (day 3‐4 has a higher rate versus day 5‐7)2

1. Perkins KM. 2015.2. Santos‐Ribeiro S. 2016.

Ultrasound Findings

19

20

21

Ultrasound Findings for EctopicAbsence of intrauterine gestational sac

Adnexal mass

Non‐cystic adnexal mass with empty uterus‐ SEN 84‐90%, SP 94‐99%

80% on same side as CL

Echogenic area adjacent to the ovary that moves separately from it on gentle pressure

Gestational sac enclosed by a hyperechoic ring (donut or bagel sign)

US findings‐ endometriumMenstrual phase 

Thin, irregular interface with myometrium

Proliferative phaseHypoechoic, straight and orderly arrangement of the glandular elements

Secretory phaseMaximal thickness and echogenicity

Small free fluid at time of ovulation

Fleisher AC. 1986

US findings‐ endometriumTrilaminar Endometrium123

Statistically significantly more likely to be EP vs IUP3

21% of EP, 4.3% of failed IUP, 7.4% of normal IUP

Thin endometriumEP 8±3.5 mm vs IUP 11.6±4.6 mm (P<0.001)1

Symptomatic women4

EP 9.56±4.87 mm vs IUP 12.12±6.0 mm

99% of EP had EMS <21 mm

100% of EP had EMS ≤25 mm

1. Yadav P. 2017.2. Yasin S. 2018.3. Col‐Madendag I. 2010.4. Seeber B. 2007.

Sensitivity Specificity PPV NPV

15.9 – 42% 80.6 – 93.9% 50 – 94% 18 – 80.5%

22

23

24

US findings‐ endometriumTrilaminar Endometrium123 Thin endometrium

1. Yadav P. 2017.2. Yasin S. 2018.3. Col‐Madendag I. 2010.4. Seeber B. 2007.

US findings‐ endometriumDON’T HANG YOUR HAT ON IT!

US findings‐ simple cysts

25

26

27

US findings‐ corpus luteumPost‐ovulatory cyst

1‐3 cm with thick, “crenulated” vascular wall

MIMICS: Endometrioma

TOA

Malignancy

ECTOPIC

Bonde AA. 2016

US findings‐ corpus luteum

Free fluid

CUL DE SAC MORRISON’S POUCH

28

29

30

CASE: KM

21 yo G2P1 presented at 6 weeks with scant brown discharge and RLQ pain

OB‐ term VAVDGYN‐ normal periods, no current BC, remote history of CT and trichomonasPMH/PSH‐ noneSH‐ current tobacco user

Normal H/H and normal vitals

Abdomen soft with mild RLQ tenderness

Beta‐hcg 3412

CASE Images

CASE Op NoteFindings: small, anteverted uterus. Normal left tube and ovary and normal right ovary.  Right fallopian tube with ectopic pregnancy. No adhesions. Normal liver, stomach.

Surgery: laparoscopic right salpingectomy

Pathology: Tubal ectopic pregnancy 

31

32

33

CASE Follow up

+Chlamydia and trichomonas > treated with negative test of cure

Upon return to clinic POD #21 with left adnexal pain, cervical motion tenderness and 

copious vaginal discharge > treated for PID

No contraception provided‐ trying to conceive

6 months later…. Presented to the ED with +UPT and vaginal bleeding

CASE Images

Beta HCG 73,269

Interstitial PregnanciesTimor‐Tritsch Criteria (1992)

1. Empty uterine cavity

2. Chorionic sac separate from the lateral edge of the uterine cavity

3. ≤5 mm myometrium surrounding the gestational sac

88‐93% specific

40% sensitive

Ackerman (1993)

Interstitial line sign‐visualization of an echogenic line that runs from the endometrial cavity to the cornual region, abutting the interstitial mass or gestational sac

98% specific

80% sensitive

Lai S. 2017

Bourdel Criteria 2007

1. Eccentricity of the gestational sac

2. Presence of myometrial tissue that surrounds the entire gestational sac with thickness of 5 mm

3. Detection of an interstitial line sign

34

35

36

Interstitial Pregnancies

CASE Follow up

To OR with REI Direct injection of ectopic with intracardiac KCL

Direct injection of Methotrexate into gestational sac and surround tissue

IM injection of Methotrexate

HCG monitored Pre‐procedure 72836

6 days later 21392

6 days later 6760

7 days later 1174

12 days later 86 >> lost to follow up

Babcock Gilbert S. 2019.

Interstitial pregnancy‐ Ultrasound

37

38

39

Interstitial pregnancy‐MRI

Interstitial pregnancy‐ Intraop

CD Scar‐ Ultrasound

40

41

42

Heterotopic‐ Ultrasound

CD scar‐ specimen

Take Home PointsDon’t hang your hat on the beta hcg level

Have a LOW threshold to suspect EP

Evaluate all women with early pregnancy for risk factors for EP

Look for “soft markers” for EP including: thin or trilaminar endometrium, EP on same side as corpus luteum, free fluid 

Give that adnexa a gentle push to see if masses are within or separate from the ovary

If pregnancy is desired and patient is stable: watch and wait

43

44

45

Questions?

ReferencesACOG Practice Bulletin. Tubal Ectopic Pregnancy. Number 193, March 2018.

Sivalingam VN, Duncan WC, Kirk E, Shephard LA, Horne AW. Diagnosis and management of ectopic pregnancy. J Fam Plann Reprod Health Care. 2011 Oct;37(4):231‐40.

Morse CB, Sammel MD, Shaunik A, Allen‐Tayler L, et al. Performance of human chorionic gonadotropin curves in women at risk for ectopic pregnancy: exceptions to the rules. Fertil Steril. 2012 Jan; 97(1):101‐6.

Ankum WM, Mol BWJ, Van der Veen F, Bossuyt PMM. Risk factors for ectopic pregnancy: a meta‐analysis. Fert Steril. 1996 June; 63(6):1093‐1099.

Barnhart KT, Sammel MD, Gracia CR, Chittans J, Hummel AC, Shaunik A. Risk factors for ectopic pregnancy in women with symptomatic first trimester pregnancies. Fert Steril. 2006 July;86(1):36‐43.

Heinemann K, Reed S, Moehner S, Do Minh T. Comparative contraceptive effectiveness of levonorgestrel‐releasing and copper intrauterine devices: the European Active Surveillance Study for Intrauterine Devices. Contraception. 2015 April; 91(4):280‐3.

Backman T, Rauramo I, Huhtala S, Koskenvuo M. Pregnancy during use of the levonorgestrel intrauterine system. AJOG. 2004 Jan; 190(1): 50‐54.

Svirsky R, Ben‐ami I, erkovitch M, Halperin R, Rozovuski U. Outcomes of conception subsequent to methotrexate treatment for an unruptured ectopic pregnancy. Int J Gynaecl Obstet. 2017 Nov; 139(2):170‐173.

Li J, Jiang K, Zhao F. Fertility outcome analysis after surgical management of tubal ectopic pregnancy: a retrospective cohort study. BMJ Open. 2015 Sep;5(9):e007339.

Jamard A, Turck M, Pham AD, Dreyfus M, Benoist G. Fertility and risk of recurrence after surgical treatment of ectopic pregnancy (EP): Salpingostomy versus salpingectomy. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris).2016 Feb; 45(2);129‐38.

Perkins KM, Boulet SL, Kissin DM, Jamieson DJ. Risk of Ectopic Pregnancy Associated with Assisted Reproductive Technology in the United States, 2001‐2011. Obstet Gynecol. 2015 Jan; 125(1):70‐78.

Santos‐Ribeiro S, Tournaye H, Polyzos NP. Trends in ectopic pregnancy rates following assisted reproductive technologies in the UK: a 12‐year nationwide analysis including160 000 pregnancies. Huan Reprod. 2016 Feb; 31(2):393‐40.2.

Fleischer AC, Kalemeri GC, Entman SS. Sonographic depiction of the endometrium during normal cycles. Ultrasound med Biol. 1986 Apr, 12(4):271‐7.

Yadav P, Singla A, Sidana A, Suneja A, Vaid NB. Evaluation of sonographic endometrial patterns and endometrial thickness as predictors of ectopic pregnancy. Int J Gynaecol Obstet. 2017 Jan;136(1): 70‐75.

Yasin S, Sciaky‐Tamir Y, Mostafa E, Ohel‐Shani I, Daniel‐Spiegel E. Endometrial‐pattern in early pregnancy and correlation with ectopic pregnancy. Harefuah. 2018 Sep; 157(9):599‐603.

Col‐Madendag I, Madendag Y, Kanat‐Pektas M,Danisman N. Can sonographic endometrial pattern be an early indicator for tubal ectopic pregnancy and related tubal rupture. Arch Gynecol Obstet. 2010 Feb; 218(2):189‐94.

Seeber B, Sammel M, Zhou L, Hummel A, Barnhart KT. Endometrial stripe thickness and pregnancy outcome in first‐trimester pregnancies with bleeding, pain, or both. J Reprod Med. 2007 Sep;52(9):757‐61

Bonde AA, Korngold EK, Foster BR, Fung AW, Sohaey R, Pettersson R, etal. Radiological appearances of corpus luteum cysts and their imaging mimics. Abdom Radiol. 2016 Nov; 41(11):2270‐2282.

Lai S, Chen CP Lin CJ, Chen YN, Chen SW. An Intrauterine Gestational sac surround by thin myometrium at fundus. J Med Ultrasound. 201 Oct;25(4):255‐7.

Ackerman TE, Levi CS, Dashefsky SM, Hold SC, Lindsay DJ. Interstitial line: sonographic finding in interstitial (cornual) ectopic pregnancy. Radiology. 1993 Oct; 189(1):83‐7.

Babcock Gilbert S, Alvero RJ, Roth L, Polotsky AJ. Direct Methotrexate Injection into the Gestational Sac for Nontubal Ectopic Pregnancy: A review of efficacy and outcomes from a single institution. J Minim Invasive Gynecol. 2019 March. Epub ahead of print

46

47