edgar jimenez, md, fccm director – medical icu, orlando ... ·...
TRANSCRIPT
![Page 1: Edgar Jimenez, MD, FCCM Director – Medical ICU, Orlando ... · Патофизиологические принципыстратегии «открытыхлегких» Edgar Jimenez,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011905/5f2def8cee695f6f8e3c2fed/html5/thumbnails/1.jpg)
Патофизиологическиепринципы стратегии«открытых легких»
Edgar Jimenez, MD, FCCM
Director – Medical ICU, Orlando Regional Medical Center
Associate Professor of Medicine
University of Florida and
Florida State University
![Page 2: Edgar Jimenez, MD, FCCM Director – Medical ICU, Orlando ... · Патофизиологические принципыстратегии «открытыхлегких» Edgar Jimenez,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011905/5f2def8cee695f6f8e3c2fed/html5/thumbnails/2.jpg)
ЗАДАЧИ:
• Используя in vivo видеомикроскопиюпродемонстрировать анатомические, физиологические и патофизиологическиеявления на примере:– Нормальных легких
– Острого повреждения легких
– Процесса рекрутмента легких
• Обсудить настоящие и будущие стратегиитерапии этих состояний
![Page 3: Edgar Jimenez, MD, FCCM Director – Medical ICU, Orlando ... · Патофизиологические принципыстратегии «открытыхлегких» Edgar Jimenez,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011905/5f2def8cee695f6f8e3c2fed/html5/thumbnails/3.jpg)
Реальный“Волшебный мореплаватель”
Гари НиманGary Nieman, BA
Директор лаборатории сердечно-легочных и реанимационныхисследованийCardiopulmonary and Critical Care Laboratory
Сани, Сиракуз, Нью-ЙоркSUNY, Syracuse, NY
![Page 4: Edgar Jimenez, MD, FCCM Director – Medical ICU, Orlando ... · Патофизиологические принципыстратегии «открытыхлегких» Edgar Jimenez,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011905/5f2def8cee695f6f8e3c2fed/html5/thumbnails/4.jpg)
Почему так вышло?
Видеомикроскопия in vivo
Концепция RACE:Repetitive Alveolar Closing and Expansion
Повторное (циклическое) спадение ираскрытие альвеол
![Page 5: Edgar Jimenez, MD, FCCM Director – Medical ICU, Orlando ... · Патофизиологические принципыстратегии «открытыхлегких» Edgar Jimenez,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011905/5f2def8cee695f6f8e3c2fed/html5/thumbnails/5.jpg)
Чтобы понять:механику альвеол в патологической
ситуации…
Мы должны понять сначала:
Механику здоровых альвеол
![Page 6: Edgar Jimenez, MD, FCCM Director – Medical ICU, Orlando ... · Патофизиологические принципыстратегии «открытыхлегких» Edgar Jimenez,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011905/5f2def8cee695f6f8e3c2fed/html5/thumbnails/6.jpg)
«Окончание»бронхиального
дерева
![Page 7: Edgar Jimenez, MD, FCCM Director – Medical ICU, Orlando ... · Патофизиологические принципыстратегии «открытыхлегких» Edgar Jimenez,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011905/5f2def8cee695f6f8e3c2fed/html5/thumbnails/7.jpg)
«Альвеолярный проток»
![Page 8: Edgar Jimenez, MD, FCCM Director – Medical ICU, Orlando ... · Патофизиологические принципыстратегии «открытыхлегких» Edgar Jimenez,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011905/5f2def8cee695f6f8e3c2fed/html5/thumbnails/8.jpg)
F. Possmayer, PhD. U. of Western Ontario
Поры Кона
«Альвеолярный проток»
![Page 9: Edgar Jimenez, MD, FCCM Director – Medical ICU, Orlando ... · Патофизиологические принципыстратегии «открытыхлегких» Edgar Jimenez,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011905/5f2def8cee695f6f8e3c2fed/html5/thumbnails/9.jpg)
КАК МЫ ДЫШИМ?
![Page 10: Edgar Jimenez, MD, FCCM Director – Medical ICU, Orlando ... · Патофизиологические принципыстратегии «открытыхлегких» Edgar Jimenez,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011905/5f2def8cee695f6f8e3c2fed/html5/thumbnails/10.jpg)
Weibel et al. Respir Physiol 1985
Альвеолярный протокВЫДОХ
ВДОХ
Альвеолярный проток
![Page 11: Edgar Jimenez, MD, FCCM Director – Medical ICU, Orlando ... · Патофизиологические принципыстратегии «открытыхлегких» Edgar Jimenez,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011905/5f2def8cee695f6f8e3c2fed/html5/thumbnails/11.jpg)
Анимация динамики альвеол в норме (G Nieman, SUNY)
ВИДЕО
![Page 12: Edgar Jimenez, MD, FCCM Director – Medical ICU, Orlando ... · Патофизиологические принципыстратегии «открытыхлегких» Edgar Jimenez,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011905/5f2def8cee695f6f8e3c2fed/html5/thumbnails/12.jpg)
Видеомикроскопия динамики альвеол в норме (G Nieman, SUNY)
ВИДЕО
![Page 13: Edgar Jimenez, MD, FCCM Director – Medical ICU, Orlando ... · Патофизиологические принципыстратегии «открытыхлегких» Edgar Jimenez,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011905/5f2def8cee695f6f8e3c2fed/html5/thumbnails/13.jpg)
Сравнительная видеомикроскопия динамики альвеол в норме и при патологии
(G Nieman, SUNY)
ВИДЕО
![Page 14: Edgar Jimenez, MD, FCCM Director – Medical ICU, Orlando ... · Патофизиологические принципыстратегии «открытыхлегких» Edgar Jimenez,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011905/5f2def8cee695f6f8e3c2fed/html5/thumbnails/14.jpg)
Jere M et al: JAP 1970
Ключевой структурный элементстабилизирующий альвеолы:
ВЗАИМОЗАВИСИМОСТЬ АЛЬВЕОЛ
![Page 15: Edgar Jimenez, MD, FCCM Director – Medical ICU, Orlando ... · Патофизиологические принципыстратегии «открытыхлегких» Edgar Jimenez,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011905/5f2def8cee695f6f8e3c2fed/html5/thumbnails/15.jpg)
Альвеолы:это не просто
«гроздьвинограда»
Prange H: Adv Physiol Educ 2003
![Page 16: Edgar Jimenez, MD, FCCM Director – Medical ICU, Orlando ... · Патофизиологические принципыстратегии «открытыхлегких» Edgar Jimenez,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011905/5f2def8cee695f6f8e3c2fed/html5/thumbnails/16.jpg)
Сот
опод
обна
яст
рук
тур
апо
ддер
жки
Альвеолярные взаимодействияСТРУКТУРНАЯ ПОДДЕРЖКА
Mead: JAP 1970
![Page 17: Edgar Jimenez, MD, FCCM Director – Medical ICU, Orlando ... · Патофизиологические принципыстратегии «открытыхлегких» Edgar Jimenez,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011905/5f2def8cee695f6f8e3c2fed/html5/thumbnails/17.jpg)
Hiroko & Nieman, SUNY 2005
ВИДЕО
![Page 18: Edgar Jimenez, MD, FCCM Director – Medical ICU, Orlando ... · Патофизиологические принципыстратегии «открытыхлегких» Edgar Jimenez,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011905/5f2def8cee695f6f8e3c2fed/html5/thumbnails/18.jpg)
Virtual alveolar mechanics animation 2 Hiroko & Nieman, SUNY 2005
ВИДЕО
![Page 19: Edgar Jimenez, MD, FCCM Director – Medical ICU, Orlando ... · Патофизиологические принципыстратегии «открытыхлегких» Edgar Jimenez,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011905/5f2def8cee695f6f8e3c2fed/html5/thumbnails/19.jpg)
Virtual alveolar mechanics animation 3 Hiroko & Nieman, SUNY 2005
ВИДЕО
![Page 20: Edgar Jimenez, MD, FCCM Director – Medical ICU, Orlando ... · Патофизиологические принципыстратегии «открытыхлегких» Edgar Jimenez,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011905/5f2def8cee695f6f8e3c2fed/html5/thumbnails/20.jpg)
Compensated alveolar mechanics animation Hiroko & Nieman, SUNY 2005
ВИДЕО
![Page 21: Edgar Jimenez, MD, FCCM Director – Medical ICU, Orlando ... · Патофизиологические принципыстратегии «открытыхлегких» Edgar Jimenez,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011905/5f2def8cee695f6f8e3c2fed/html5/thumbnails/21.jpg)
Stressed alveolar sac animation G Nieman, SUNY
ВИДЕО
![Page 22: Edgar Jimenez, MD, FCCM Director – Medical ICU, Orlando ... · Патофизиологические принципыстратегии «открытыхлегких» Edgar Jimenez,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011905/5f2def8cee695f6f8e3c2fed/html5/thumbnails/22.jpg)
Decompensated alveolar mechanics animation Hiroko & Nieman, SUNY 2005
ВИДЕО
![Page 23: Edgar Jimenez, MD, FCCM Director – Medical ICU, Orlando ... · Патофизиологические принципыстратегии «открытыхлегких» Edgar Jimenez,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011905/5f2def8cee695f6f8e3c2fed/html5/thumbnails/23.jpg)
Направление движения пузырька
Пузырек воздуха Окклюзия жидкости
Напряжение эпителия привытеснении жидкости
Bilek AM et al. J Appl Physiol 2003;94:770-783
![Page 24: Edgar Jimenez, MD, FCCM Director – Medical ICU, Orlando ... · Патофизиологические принципыстратегии «открытыхлегких» Edgar Jimenez,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011905/5f2def8cee695f6f8e3c2fed/html5/thumbnails/24.jpg)
Напряжения эпителия во времяраскрытия дыхательных путей
Bilek AM et al. J Appl Physiol 2003;94:770-783
Направление движения пузырька
Пузырек воздуха Спавшиеся дых. пути
![Page 25: Edgar Jimenez, MD, FCCM Director – Medical ICU, Orlando ... · Патофизиологические принципыстратегии «открытыхлегких» Edgar Jimenez,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011905/5f2def8cee695f6f8e3c2fed/html5/thumbnails/25.jpg)
Unstable duct and alveolar dynamics video microscopy (pillars)
ВИДЕО
![Page 26: Edgar Jimenez, MD, FCCM Director – Medical ICU, Orlando ... · Патофизиологические принципыстратегии «открытыхлегких» Edgar Jimenez,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011905/5f2def8cee695f6f8e3c2fed/html5/thumbnails/26.jpg)
Steinberg J.et al. Am J Resp Crit Care Med 2004Альвеолярная нестабильность вызывает раннее вентилятор-
индуцированное повреждение легких без участия нейтрофилов
![Page 27: Edgar Jimenez, MD, FCCM Director – Medical ICU, Orlando ... · Патофизиологические принципыстратегии «открытыхлегких» Edgar Jimenez,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011905/5f2def8cee695f6f8e3c2fed/html5/thumbnails/27.jpg)
Гетерогенное повреждениелегких
Steinberg et al. AJRCCM. 2004;169:57-63
Нормальноелегкое:Микроскопия in vivo + гистология+ IHC
Поврежденноелегкое:Микроскопия in vivo + гистология+ IHC
![Page 28: Edgar Jimenez, MD, FCCM Director – Medical ICU, Orlando ... · Патофизиологические принципыстратегии «открытыхлегких» Edgar Jimenez,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011905/5f2def8cee695f6f8e3c2fed/html5/thumbnails/28.jpg)
Steinberg et al. AJRCCM. 2004;169:57-63
Стабильныеальвеолы
Группа низкогоПДКВ (3)
Нестабильныеальвеолы
![Page 29: Edgar Jimenez, MD, FCCM Director – Medical ICU, Orlando ... · Патофизиологические принципыстратегии «открытыхлегких» Edgar Jimenez,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011905/5f2def8cee695f6f8e3c2fed/html5/thumbnails/29.jpg)
Steinberg et al. AJRCCM. 2004;169:57-63
Стабильныеальвеолы
ГруппавысокогоПДКВ (15)
Альвеолы, стабилизированные
ПДКВ
![Page 30: Edgar Jimenez, MD, FCCM Director – Medical ICU, Orlando ... · Патофизиологические принципыстратегии «открытыхлегких» Edgar Jimenez,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011905/5f2def8cee695f6f8e3c2fed/html5/thumbnails/30.jpg)
Нестабильность альвеол вызываетвентилятор-индуцированное
повреждение легких (VILI)Steinberg et al, Am J Resp Crit Care Med. 2004;169:57
Контроль Нестабильны↓ ПДКВ
Стабильны↑ ПДКВ
![Page 31: Edgar Jimenez, MD, FCCM Director – Medical ICU, Orlando ... · Патофизиологические принципыстратегии «открытыхлегких» Edgar Jimenez,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011905/5f2def8cee695f6f8e3c2fed/html5/thumbnails/31.jpg)
Видеомикроскопия in vivo
АНАЛИЗ компьютерногоизображения
ВЫДОХ (AE)
ВДОХ (AI)
![Page 32: Edgar Jimenez, MD, FCCM Director – Medical ICU, Orlando ... · Патофизиологические принципыстратегии «открытыхлегких» Edgar Jimenez,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011905/5f2def8cee695f6f8e3c2fed/html5/thumbnails/32.jpg)
ВЫ
ДО
ХВ
ДО
Х
![Page 33: Edgar Jimenez, MD, FCCM Director – Medical ICU, Orlando ... · Патофизиологические принципыстратегии «открытыхлегких» Edgar Jimenez,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011905/5f2def8cee695f6f8e3c2fed/html5/thumbnails/33.jpg)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Альвеолы / поля
ВДОХ-ВЫДОХ2
До МР Во время МР ПДКВ 5 + МР ПДКВ 10 + M
*
*
*
*
†
†
†
†
*=p<0.05 vs Before MR
=p<0.05 vs PEEP 5†
Маневр рекрутментаHalter, AJRCCM, 2003
Чи
сло
альв
еол
/по
лей
![Page 34: Edgar Jimenez, MD, FCCM Director – Medical ICU, Orlando ... · Патофизиологические принципыстратегии «открытыхлегких» Edgar Jimenez,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011905/5f2def8cee695f6f8e3c2fed/html5/thumbnails/34.jpg)
Приемлемый O2 ≠ Стабильностьальвеол
Нестабильны Стабильны
Halter, AJRCCM, 2003;167:1620-26
![Page 35: Edgar Jimenez, MD, FCCM Director – Medical ICU, Orlando ... · Патофизиологические принципыстратегии «открытыхлегких» Edgar Jimenez,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011905/5f2def8cee695f6f8e3c2fed/html5/thumbnails/35.jpg)
PEEP Stabilization video microscopy
ВИДЕО
![Page 36: Edgar Jimenez, MD, FCCM Director – Medical ICU, Orlando ... · Патофизиологические принципыстратегии «открытыхлегких» Edgar Jimenez,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011905/5f2def8cee695f6f8e3c2fed/html5/thumbnails/36.jpg)
ПДКВ = УЛУЧШЕНИЕОКСИГЕНАЦИИ
![Page 37: Edgar Jimenez, MD, FCCM Director – Medical ICU, Orlando ... · Патофизиологические принципыстратегии «открытыхлегких» Edgar Jimenez,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011905/5f2def8cee695f6f8e3c2fed/html5/thumbnails/37.jpg)
И НЕ ТОЛЬКО ЭТО!
ПДКВ = УЛУЧШЕНИЕ ОКСИГЕНАЦИИ
![Page 38: Edgar Jimenez, MD, FCCM Director – Medical ICU, Orlando ... · Патофизиологические принципыстратегии «открытыхлегких» Edgar Jimenez,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011905/5f2def8cee695f6f8e3c2fed/html5/thumbnails/38.jpg)
ПДКВ = стабилизацияальвеол
![Page 39: Edgar Jimenez, MD, FCCM Director – Medical ICU, Orlando ... · Патофизиологические принципыстратегии «открытыхлегких» Edgar Jimenez,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011905/5f2def8cee695f6f8e3c2fed/html5/thumbnails/39.jpg)
ПДКВ = подавлениефеномена R.A.C.E.
![Page 40: Edgar Jimenez, MD, FCCM Director – Medical ICU, Orlando ... · Патофизиологические принципыстратегии «открытыхлегких» Edgar Jimenez,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011905/5f2def8cee695f6f8e3c2fed/html5/thumbnails/40.jpg)
ПДКВ = уменьшение ВИповреждения легких (VILI)
![Page 41: Edgar Jimenez, MD, FCCM Director – Medical ICU, Orlando ... · Патофизиологические принципыстратегии «открытыхлегких» Edgar Jimenez,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011905/5f2def8cee695f6f8e3c2fed/html5/thumbnails/41.jpg)
Текущие подходы к вентиляции
• Объемная вентиляция: низкий VT, вышеПДКВ
• Вентиляция по давлению– высокое ПДКВ
– инверсированное соотношение
• Нетрадиционные режимы ИВЛ:– APRV / Bi-Level
– Высокочастотная осцилляторнаявентиляция
![Page 42: Edgar Jimenez, MD, FCCM Director – Medical ICU, Orlando ... · Патофизиологические принципыстратегии «открытыхлегких» Edgar Jimenez,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011905/5f2def8cee695f6f8e3c2fed/html5/thumbnails/42.jpg)
ARDS Net (NHLBI)
• NEJM, Май 2000
• 10 университетских центров
• Критерии:– Двусторонние инфильтраты
– Интубация и ИВЛ
– PaO2/FiO2 < 300 мм рт. ст.
![Page 43: Edgar Jimenez, MD, FCCM Director – Medical ICU, Orlando ... · Патофизиологические принципыстратегии «открытыхлегких» Edgar Jimenez,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011905/5f2def8cee695f6f8e3c2fed/html5/thumbnails/43.jpg)
• Контроль – VT : 12 мл/кг ИМТ
• Лечение – VT: 6 мл/кг ИМТ
• Pplat < 50 (контроль)
• Pplat < 30 (лечебн. группа)– Выше, если pH < 7,15 и VT 4 мл/кг
• PaO2 55-80 мм рт. ст. или SpO2 88-95%
• Прекращено после включения 861 пациентовNEJM, May – 2000
ARDS Net (NHLBI)
![Page 44: Edgar Jimenez, MD, FCCM Director – Medical ICU, Orlando ... · Патофизиологические принципыстратегии «открытыхлегких» Edgar Jimenez,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011905/5f2def8cee695f6f8e3c2fed/html5/thumbnails/44.jpg)
• Летальность: 31,0 против 39,8%– снижение 22 %
– (p = 0.007)
• Средний VT: 6,8 против 11,8 мл/кг– (p < 0.001)
• Среднее Pplat: 25 против 33 см H2O
• Ниже IL-6– (p < 0.001)
NEJM, Май – 2000
ARDS Net (NHLBI)
![Page 45: Edgar Jimenez, MD, FCCM Director – Medical ICU, Orlando ... · Патофизиологические принципыстратегии «открытыхлегких» Edgar Jimenez,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011905/5f2def8cee695f6f8e3c2fed/html5/thumbnails/45.jpg)
Выживаемость к 28 днюARDS Net NEJM,2000
![Page 46: Edgar Jimenez, MD, FCCM Director – Medical ICU, Orlando ... · Патофизиологические принципыстратегии «открытыхлегких» Edgar Jimenez,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011905/5f2def8cee695f6f8e3c2fed/html5/thumbnails/46.jpg)
ЛетальностьNEJM, Mayo – 2000
![Page 47: Edgar Jimenez, MD, FCCM Director – Medical ICU, Orlando ... · Патофизиологические принципыстратегии «открытыхлегких» Edgar Jimenez,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011905/5f2def8cee695f6f8e3c2fed/html5/thumbnails/47.jpg)
Таблица начального подбораFiO2 и ПДКВ
ARDSNet NEJM,2000
![Page 48: Edgar Jimenez, MD, FCCM Director – Medical ICU, Orlando ... · Патофизиологические принципыстратегии «открытыхлегких» Edgar Jimenez,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011905/5f2def8cee695f6f8e3c2fed/html5/thumbnails/48.jpg)
Новая таблицаподбора FiO2 и ПДКВ
(ПДКВ выше)
FiO2 PEEP
0.3 5 - 140.4 5 - 140.4 8 - 160.5 8 - 160.5 10 - 200.6 10 - 200.7 10 - 200.7 12 - 200.7 14 - 200.8 14 - 220.9 14 - 220.9 16 - 220.9 18 - 221.0 18 - 221.0 20 - 221.0 221.0 24
![Page 49: Edgar Jimenez, MD, FCCM Director – Medical ICU, Orlando ... · Патофизиологические принципыстратегии «открытыхлегких» Edgar Jimenez,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011905/5f2def8cee695f6f8e3c2fed/html5/thumbnails/49.jpg)
ARDSNet показала:изменение исхода напрямую
связано с изменением стратегиивентиляции
(низкий объем, высокое ПДКВ - LVHP)
![Page 50: Edgar Jimenez, MD, FCCM Director – Medical ICU, Orlando ... · Патофизиологические принципыстратегии «открытыхлегких» Edgar Jimenez,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011905/5f2def8cee695f6f8e3c2fed/html5/thumbnails/50.jpg)
Оптимизация объема легких«Окно безопасности»
• Перерастяжение:– Накопление отечной
жидкости– Деградация сурфактанта– Экспозиция высокому FiO2
– Механический разрыв• Дерекрутмент:
– ателектазы– воспалительный ответ– Ингибирование
сурфактанта– локальная гипоксемия– компенсаторное
перерастяжение
Froese: Crit Care Med 1997
![Page 51: Edgar Jimenez, MD, FCCM Director – Medical ICU, Orlando ... · Патофизиологические принципыстратегии «открытыхлегких» Edgar Jimenez,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011905/5f2def8cee695f6f8e3c2fed/html5/thumbnails/51.jpg)
CT 1 CT 2CT 3
![Page 52: Edgar Jimenez, MD, FCCM Director – Medical ICU, Orlando ... · Патофизиологические принципыстратегии «открытыхлегких» Edgar Jimenez,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011905/5f2def8cee695f6f8e3c2fed/html5/thumbnails/52.jpg)
Как мы раскрываем легкое иподдерживаем его в этом
состоянии?
• Раскрытие:
Маневр рекрутмента
• Поддержание раскрытого состояния:
ПДКВ или ВЧОВ
![Page 53: Edgar Jimenez, MD, FCCM Director – Medical ICU, Orlando ... · Патофизиологические принципыстратегии «открытыхлегких» Edgar Jimenez,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011905/5f2def8cee695f6f8e3c2fed/html5/thumbnails/53.jpg)
PV Normal videomicroscopy
ВИДЕО
![Page 54: Edgar Jimenez, MD, FCCM Director – Medical ICU, Orlando ... · Патофизиологические принципыстратегии «открытыхлегких» Edgar Jimenez,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011905/5f2def8cee695f6f8e3c2fed/html5/thumbnails/54.jpg)
PV abnormal videomicroscopy
ВИДЕО
![Page 55: Edgar Jimenez, MD, FCCM Director – Medical ICU, Orlando ... · Патофизиологические принципыстратегии «открытыхлегких» Edgar Jimenez,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011905/5f2def8cee695f6f8e3c2fed/html5/thumbnails/55.jpg)
Lung edge – Abnormal alveolar duct dynamics confocal
ВИДЕО
![Page 56: Edgar Jimenez, MD, FCCM Director – Medical ICU, Orlando ... · Патофизиологические принципыстратегии «открытыхлегких» Edgar Jimenez,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011905/5f2def8cee695f6f8e3c2fed/html5/thumbnails/56.jpg)
Lung edge – 40 sec recruitment dynamics confocal G Nieman, SUNY
ВИДЕО
![Page 57: Edgar Jimenez, MD, FCCM Director – Medical ICU, Orlando ... · Патофизиологические принципыстратегии «открытыхлегких» Edgar Jimenez,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011905/5f2def8cee695f6f8e3c2fed/html5/thumbnails/57.jpg)
ОтсроченныйОтсроченный илиили временныйвременный рекрутментрекрутмент
Macro - 40 sec recruitment
ВИДЕО
![Page 58: Edgar Jimenez, MD, FCCM Director – Medical ICU, Orlando ... · Патофизиологические принципыстратегии «открытыхлегких» Edgar Jimenez,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011905/5f2def8cee695f6f8e3c2fed/html5/thumbnails/58.jpg)
Сейчас все более признается тотфакт, что только нисходящая часть
петли PV обеспечивает насинформацией о ПДКВ,
предупреждающем дерекрутмент
Hickling KG: Am J Respir Crit Care Med 2001Albaiceta GM, et al: Am J Respir Crit Care Med 2004
![Page 59: Edgar Jimenez, MD, FCCM Director – Medical ICU, Orlando ... · Патофизиологические принципыстратегии «открытыхлегких» Edgar Jimenez,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011905/5f2def8cee695f6f8e3c2fed/html5/thumbnails/59.jpg)
Вожделенная цель
Как мы можем узнать, что легкоераскрыто и остается таковым во
время выдоха?
![Page 60: Edgar Jimenez, MD, FCCM Director – Medical ICU, Orlando ... · Патофизиологические принципыстратегии «открытыхлегких» Edgar Jimenez,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011905/5f2def8cee695f6f8e3c2fed/html5/thumbnails/60.jpg)
Откуда мызнаем, чтомы здесь?
![Page 61: Edgar Jimenez, MD, FCCM Director – Medical ICU, Orlando ... · Патофизиологические принципыстратегии «открытыхлегких» Edgar Jimenez,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011905/5f2def8cee695f6f8e3c2fed/html5/thumbnails/61.jpg)
Кривая PVDownie JM et al :Am J Respir Crit Care Med 2004
• Трудно оценить у постели больного
• Трудна в интерпретации
• Зависит от исходных значенийлегочных объемов
• НЕ описывает стабильное (статичное) состояние легких
![Page 62: Edgar Jimenez, MD, FCCM Director – Medical ICU, Orlando ... · Патофизиологические принципыстратегии «открытыхлегких» Edgar Jimenez,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011905/5f2def8cee695f6f8e3c2fed/html5/thumbnails/62.jpg)
Проба со снижением ПДКВ (DPT)Suarez-Sipmann F, et al: Crit Care Med 2007
Проба со снижением ПДКВпосле выполнения маневра
рекрутмента
![Page 63: Edgar Jimenez, MD, FCCM Director – Medical ICU, Orlando ... · Патофизиологические принципыстратегии «открытыхлегких» Edgar Jimenez,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011905/5f2def8cee695f6f8e3c2fed/html5/thumbnails/63.jpg)
Полностью рекрутированноелегкое
Suarez-Sipmann F, et al: Crit Care Med 2007
• ↑ Cdyn > 30% по сравнению сисходным значением
• PaO2/FiO2 > 400 мм рт. ст.
• По данным РКТ объемнеаэрированных зон ≤ 5%
![Page 64: Edgar Jimenez, MD, FCCM Director – Medical ICU, Orlando ... · Патофизиологические принципыстратегии «открытыхлегких» Edgar Jimenez,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011905/5f2def8cee695f6f8e3c2fed/html5/thumbnails/64.jpg)
Коллабирование легкогоSuarez-Sipmann F, et al: Crit Care Med 2007
• ↓ максимального Cdyn во время DPT
• снижение PaO2/FiO2 ≥ 10% отмаксимального зафиксированногозначения
• По данным РКТ объемнеаэрированных зон более 5%
![Page 65: Edgar Jimenez, MD, FCCM Director – Medical ICU, Orlando ... · Патофизиологические принципыстратегии «открытыхлегких» Edgar Jimenez,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011905/5f2def8cee695f6f8e3c2fed/html5/thumbnails/65.jpg)
Маневр рекрутмента (RM)Suarez-Sipmann F, et al: Crit Care Med 2007
• Вентиляция, контролируемая подавлению
• ПДКВ 30 см H2O
• Инспираторное давление (PIP) 60 см H2O
• Соотношение I:E = 1:1
• Продолжительность 2 мин
![Page 66: Edgar Jimenez, MD, FCCM Director – Medical ICU, Orlando ... · Патофизиологические принципыстратегии «открытыхлегких» Edgar Jimenez,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011905/5f2def8cee695f6f8e3c2fed/html5/thumbnails/66.jpg)
• Объемная вентиляция с ДО 6 мл/кг
• ПДКВ 24 см H2O
• ↓ 2 см H2O каждые 10 мин
• Пока не достигнуто ПДКВ 6 см H2O, потом ПДКВ = 0
После рекрутментаSuarez-Sipmann F, et al: Crit Care Med 2007
![Page 67: Edgar Jimenez, MD, FCCM Director – Medical ICU, Orlando ... · Патофизиологические принципыстратегии «открытыхлегких» Edgar Jimenez,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011905/5f2def8cee695f6f8e3c2fed/html5/thumbnails/67.jpg)
Маневр рекрутмента и DPTSuarez-Sipmann F, et al: Crit Care Med 2007
![Page 68: Edgar Jimenez, MD, FCCM Director – Medical ICU, Orlando ... · Патофизиологические принципыстратегии «открытыхлегких» Edgar Jimenez,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011905/5f2def8cee695f6f8e3c2fed/html5/thumbnails/68.jpg)
Cdyn и ПДКВ после рекрутментаSuarez-Sipmann F, et al: Crit Care Med 2007
![Page 69: Edgar Jimenez, MD, FCCM Director – Medical ICU, Orlando ... · Патофизиологические принципыстратегии «открытыхлегких» Edgar Jimenez,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011905/5f2def8cee695f6f8e3c2fed/html5/thumbnails/69.jpg)
![Page 70: Edgar Jimenez, MD, FCCM Director – Medical ICU, Orlando ... · Патофизиологические принципыстратегии «открытыхлегких» Edgar Jimenez,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011905/5f2def8cee695f6f8e3c2fed/html5/thumbnails/70.jpg)
Важные для нас вопросы:
• Пациент нормально переносит низкийДО и высокий ПДКВ (LVHP - ARDS Net)?
• FiO2 > 0,60?
• Pплато > 30 см H2O?
• Pдп > 20 см H2O?
• ПДКВ > 15 см H2O?
• OI > 15?
![Page 71: Edgar Jimenez, MD, FCCM Director – Medical ICU, Orlando ... · Патофизиологические принципыстратегии «открытыхлегких» Edgar Jimenez,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011905/5f2def8cee695f6f8e3c2fed/html5/thumbnails/71.jpg)
ЧТО ДАЛЬШЕ?
![Page 72: Edgar Jimenez, MD, FCCM Director – Medical ICU, Orlando ... · Патофизиологические принципыстратегии «открытыхлегких» Edgar Jimenez,](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011905/5f2def8cee695f6f8e3c2fed/html5/thumbnails/72.jpg)
ВЧ ИВЛ (HFOV):
Высокочастотнаяосцилляторная вентиляция