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Varios comienzos y un adiós

EDITORIAL

Prescribe es una publicación de Prensa y Sociedad S.R.L., Registro de la Propiedad

Intelectual en trámite, Director Responsable: Eduardo J. Marcos. Gerente Comercial: José R. Ponce.

Dirección: Entre Ríos 258, piso 2º “D” (C1079ABP) - Tel.: 0054-11-4383-0446 // 4383-0465

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Como todos los años, mayo llega con una excelente propuesta en materia de congresos médicos,

y podría decirse que se inicia la temporada fuerte en este sentido. El más próximo es el de la

Sociedad Argentina de Infectología (SADI) que, como desde hace dos años, se inicia con el

taller precongreso organizado junto con el Instituto Nacional de Epidemiología de Mar del

Plata (INE), dependiente del Ministerio de Salud de la Nación, y la Asociación de Enfermeras

en control de infecciones (ADECI). Precisamente el tema de este taller, las infecciones

hospitalarias, es tratado ampliamente en estas páginas, tanto en la nota al Presidente de la

SADI, doctor Héctor Laplumé, como en la nota dedicada al INE.

Por otra parte, este taller que coincide en fecha con la Jornada por la Semana Mundial del

Lavado de Manos, también recalcará la importancia de esta sencilla práctica, tanto en los

médicos como en las enfermeras, para evitar las infecciones intrahospitalarias. La convocatoria

promete ser amplia y se destaca, además, la participación de otras importantes sociedades y

asociaciones médicas, dado que este tipo de infecciones, más allá de los avances producidos en

cuanto a técnicas quirúrgicas, continúan siendo motivo de preocupación.

La participación del INE cobra enorme relevancia, ya que en su seno fue creado el programa

VIHDA (Vigilancia de Infección Hospitalaria de Argentina), al que adhieren alrededor de 100

hospitales de nuestro país, y sobre el que nos ofrece detalles, también en esta edición, el doctor

Guillermo Lossa, su creador y responsable.

Pero al margen del programa y de los temas que sin dudas serán de enorme interés, este año el

Congreso de la SADI tendrá una ausencia notable, física al menos: la de la doctora Liliana

Puga. De trato amable, cálida, clara en sus conceptos y siempre predispuesta a colaborar en la

difusión de temas -particularmente relacionados con el sida-, la doctora Puga transmitía

entusiasmo y amaba lo que hacía. Al comienzo del año la habíamos entrevistado en relación con

la historia del sida y nos había manifestado su interés por aportarnos un material que ella

misma había preparado para la sección dedicada, en el presente número de Prescribe, al

Congreso de la SADI. No llegó a hacerlo. Tampoco nosotros imaginamos que su presencia en

esta edición sería un homenaje y una despedida. Y también un agradecimiento sincero por su

dedicación cada vez que la hemos convocado. Ya no está entre nosotros, es verdad, pero

seguramente, su espíritu y sus ganas se mantendrán vivos en el recuerdo de quienes la

conocimos.

Durante el transcurso de este mes también se desarrollarán, entre otros, el IX Simposio

Internacional de Osteoporosis y VI Simposio de Enfermedades del Metabolismo Oseo y Mineral

del Mercosur, y el XVIII Congreso Argentino e Internacional de Flebología y Linfología. Y

hacia fines de mayo será el turno del Mitin Internacional de Asma, Alergia e Inmunología,

reconocido ya como uno de los encuentros científicos más prestigiosos en la materia y con

particularidades como las de ser su inscripción gratuita, garantiza información de primer nivel

en un contexto y además, de confraternidad y amistad. Desde nuestro lugar, apoyamos estas

actividades que constituyen verdaderos espacios de formación e información de primer nivel

para sus concurrentes.

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S u m a r i o

6 - IX Congreso Argentino de Infectología. Organizado por la Sociedad Argentina de Infectología (SADI), se

desarrollará los días 6, 7 y 8 de mayo en Mar del Plata. Las doctoras Alejandra Monticelli y Cristina Freuler, presidentas

del Congreso y de su Comité Científico, respectivamente, anticipan aquí algunos de estos temas principales por tratar.

11 - Infecciones hospitalarias. El doctor Héctor Laplumé, presidente de la SADI nos describe esta problemática y su

alcance. A este tema estará dedicado el taller previo IX Congreso Argentino de Infectología y la importancia del lavado de

manos en la prevención de infecciones.

14 - Vacuna 7-valente conjugada. Más de un centenar de pediatras y expertos en infectología consideran que debe

ser incluida en el esquema nacional de inmunizaciones, al igual que la segunda dosis de la vacuna para la hepatitis A,

según una encuesta de la IMS Health. Opinan expertos.

16 - VIHDA: un programa para salvar vidas. El Instituto Nacional de Epidemiología “Dr. Juan H. Jara” (INE),

tendrá una destacada participación en el próximo Congreso Argentino de Infectología. Su director, el doctor Guillermo

Lossa nos describe las actividades que lleva a cabo el Programa VIHDA.

21 - Nuevas vacunas y prescripciones. El doctor Pablo Bonvehi nos comenta los beneficios de la vacuna contra el

Herpes Zoster y las investigaciones contra el dengue que desarrollan en Asia. Las ventajas de la vacunación contra la gripe

y la necesidad de implementar nuevas estrategias para evitar el incremento de casos de tos convulsa en niños.

24 - VIH: avances y una deuda pendiente. El doctor Carlos Zala se refiere a las nuevas drogas contra el VIH/sida

y advierte que sólo uno de cada tres argentinos infectados conoce su condición. Además, anticipa los resultados del

Proyecto P.U.M.A., que analiza a 1200 pacientes en tratamiento.

28 - IX Simposio Internacional de Osteoporosis. Los días 28, 29 y 30 de mayo, se desarrollará este encuentro

científico -SIO 2009- y VI Simposio de Enfermedades del Metabolismo Oseo y Mineral del Mercosur, que tendrá lugar en

La Plata. El doctor Luis Fernando Somma, presidente de la SAO y del encuentro, nos comenta al respecto.

32 - Enfermedades óseas asociadas a enfermedades del riñón. La doctora Rosa María Scuteri nos explica

acerca de cómo tratar estos trastornos y los pilares para su prevención. Las enfermedades renales, al igual que otras,

pueden provocar daños en la estructura y calidad ósea.

36 - Mitin de Asma, Alergia e Inmunología. El Instituto Argentino de Asma, Alergia e Inmunología –IAAI-

cumple 30 años. Entrevistamos a los doctores Leonardo Greiding y Natalio Salmún para conocer la historia. También nos

anticipan cómo será el próximo “Mitin” que se desarrollará a fines de mayo en Buenos Aires.

41 -Innovación en el tratamiento del asma. El próximo Mitin del IAAI contará una vez más con la participación

del médico español José María Negro Alvarez, quien expondrá sobre la terapia SMART en el manejo del asma, y el

diagnóstico molecular de alergia, temas sobre los que nos adelanta en esta entrevista.

43 - Dermatosis. El Servicio de Dermatología del Hospital Muñiz tendrá una participación destacada en el próximo

Mitin del IAAI. Al respecto, la doctora Margarita Jaled nos adelanta cómo se enfocarán, entre otros temas, las dermatosis

que plantean dudas en el diagnóstico.

44 - XVIII Congreso Argentino e Internacional. Organizado por la Sociedad Argentina de Flebología y

Linfología, se desarrollará entre el 14 y el 16 de mayo próximo en Buenos Aires con la participación de reconocidos

profesionales argentinos como del exterior. El doctor Daniel Balboni nos ofrece un anticipo del encuentro.

46 - Flebotónicos. El doctor Juan Carlos Krapp se refiere a la acción terapéutica de estos fármacos en la inflamación de

la pared venosa, y alerta sobre patologías como el tromboembolismo, que pueden producir incapacidades transitorias o

permanentes, y altos costos económicos.

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INFECTOLOGÍA

Infecciones que se creían domina-

das y vuelven a surgir del pasado,

favorecidas por el cambio climá-

tico y también por el traslado

diario de personas, animales y alimen-

tos -a puntos cercanos o remotos- que

transportan además, en esos movi-

mientos, virus y bacterias. Mientras

tanto, el conocimiento también se pro-

paga y se transmite, y aparecen nuevas

vacunas y tratamientos.

En este sentido, y para compartir in-

formación, saberes investigaciones, y

debatir sobre las problemáticas señala-

das, entre muchas otras, se desarrolla-

rá el IX Congreso Argentino de Infec-

tología, organizado por la Sociedad

Argentina de Infectología (SADI), los

días 6, 7 y 8 de mayo en el Hotel

Sheraton de la ciudad de Mar del

Plata. El Congreso contará con activi-

dades conjuntas entre la SADI y la

Sociedad Argentina de Bacteriología,

la Asociación de Enfermeros en Con-

trol de Infecciones y la Asociación

Argentina de Zoonosis, y una charla

para la comunidad.

“El temario del congreso será amplio y

estará destinado a abarcar la mayor

cantidad de temas vinculados con la

infectología en general, y que constitu-

yen la práctica diaria de los médicos

infectólogos. Estos asisten en mayor

número, si bien participan también clí-

nicos, pediatras, enfermeros en control

de infecciones, entre otros”, señala la

presidenta del IX Congreso Argentino

de Infectología y secretaria de la Socie-

dad Argentina de Infectología.

IX Congreso Argentino deInfectología

La expansión de enfermedades infectocontagiosas, que se propagan en un mundo donde el intercambio y losdesplazamientos desde distintas zonas son cada vez mayores, será uno de los temas centrales de este encuentro científico que,

por esta razón, contará con un importante número de oradores extranjeros. Las doctoras Alejandra Monticelli y CristinaFreuler, presidentas del Congreso y de su Comité Científico, respectivamente, anticipan aquí algunos de estos temas.

La doctora Cristina Freuler, presiden-

ta del Comité Científico, destaca que

los temas fueron elegidos a partir de la

base de “la situación infectológica en

la que se vive y de las necesidades de

actualización que requieren algunas

patologías. La infectología trabaja

con cifras epidemiológicas que parten

del quehacer diario, por lo que es fácil

elegir los temas más actuales y de

importancia”.

Entre los temas por desarrollar se en-

cuentran la resistencia de gérmenes a los

antimicrobianos, que hace que algunos

medicamentos resulten actualmente ino-

cuos ante algunas cepas, y se deban

analizar opciones terapéuticas distintas

a las clásicas. Según la doctora Freuler,

“el aumento de la resistencia se debe a

una utilización inadecuada de los anti-

bióticos, tanto por parte de algunos pro-

fesionales de la salud como de la propia

comunidad, que está bastante habituada

a automedicarse. Hay que recordar que

los antibióticos no sólo actúan en el

paciente, sino que también tienen efecto

sobre su entorno”.

El Virus de Inmunodeficiencia Huma-

no (VIH) tendrá un espacio especial

en el congreso, ya que contará con la

presencia y todo el conocimiento de

una eminencia en la materia, el doctor

Julio González Montaner, presidente

de la Sociedad Internacional de SIDA.

El médico argentino, radicado desde

hace más de 20 años en Canadá, don-

de dirige el Centro de Excelencia para

la Atención del VIH de British Colum-

bia, fue uno de los primeros especia-

listas en utilizar cócteles de drogas

para tratar esta enfermedad.

También participará del congreso de

la SADI el doctor Juventio Furtado,

actual presidente de la Sociedad Bra-

silera de Infectología, que se referirá

al Síndrome de Lipodistrofia produ-

cido por algunas de las drogas que

habitualmente integran estos cócte-

les. Junto con el doctor González

Montaner, otros especialistas locales

de la talla de los doctores Jorge Bene-

tucci, Pedro Cahn e Isabel Cassetti,

expondrán sobre los tratamientos an-

tirretrovirales existentes, nuevas in-

dicaciones en el inicio del tratamien-

to, nuevas drogas y sus toxicidades,

la situación actual del sida y las

opciones de tratamiento antirretrovi-

ral en diferentes escenarios. “Se rea-

lizarán talleres con expertos y espa-

cios de discusión para aclarar la ma-

yor cantidad de dudas al respecto”,

anticipan las entrevistadas.

La doctora Monticelli explica que la

Sociedad Argentina de Infectología

tiene comisiones de trabajo dedicadas

a distintos temas como, por ejemplo,

sida, vacunas, pacientes inmunodepri-

midos y trasplantados, utilización de

recursos en infectología e infecciones

asociadas al cuidado de la salud, entre

otras. Cada una de ellas presentará sus

trabajos, además de distintas recomen-

daciones surgidas a partir de éstos. Tal

es el caso de la comisión de recursos,

que dará a conocer la normativa sobre

diagnóstico y tratamiento de infeccio-

nes de partes blandas.

7

INFECTOLOGÍA

Por su parte, la comisión dedicada al

estudio de las problemáticas de los

pacientes inmunodeprimidos se ocu-

pará del tratamiento de infecciones en

esta población, y del manejo de pa-

cientes que reciben quimioterapia o

trasplantes de médula ósea.

En cuanto a la Comisión de Infección

Hospitalaria, estará presente en una

actividad especial, el taller precongre-

so, organizado junto con el Instituto

Nacional de Epidemiología (INE) de

Mar del Plata, el miércoles 6 de mayo

de 9.00 a 17.00 en la sede del INE,

ubicado en Ituzaingó 3520. El taller

estará dedicado a la prevención de

infecciones de heridas quirúrgicas y a

la seguridad del paciente antes, duran-

te y después de la cirugía. Participa-

rán: la Asociación de Enfermeros en

Control de Infecciones, la Asociación

Argentina de Cirugía; la Asociación

Argentina de Ortopedia y Traumatolo-

gía, la Asociación Argentina de Ins-

trumentadores Quirúrgicos; la Federa-

ción Argentina de Asociaciones de

Anestesia, Analgesia y Reanimación,

el Club Argentino de Esterilización; la

Fundación para el Desarrollo de la

esterilización en la Argentina y la

Federación Argentina de Urología (ver

nota al Dr. Enrique Laplumé).

En ese contexto, los miembros de las

instituciones mencionadas y los asis-

tentes debatirán sobre la redacción de

una serie de documentos cuyas temáti-

cas son inherentes a la preparación

prequirúrgica, que incluye la esterili-

zación de materiales, la desinfección

de alto nivel, la internación previa, la

evaluación de riesgo quirúrgico y el

control de comorbilidades y de infec-

ciones prevenibles.

Además, se disertará sobre el posopera-

torio, que engloba la confirmación del

procedimiento, el conteo de instrumen-

tos quirúrgicos, el control de recupera-

ción y manejo del paciente, la curación

de heridas, los materiales, el manejo de

bolsas de drenaje y aislamientos de

pacientes, entre otros. Las conclusiones

a las que se arribe, señalan las entre-

vistadas, “darán origen a la elabora-

ción de recomendaciones que serán di-

fundidas a partir de la página web de

las distintas sociedades participantes,

para tratar de llegar a la mayor canti-

dad de profesionales involucrados en

dicha temática”.

Como en anteriores congresos, estarán

presentes la Sociedad Argentina de

Bacteriología, la Asociación de Enfer-

meros en Control de Infecciones y, este

año, también se suma la Asociación

Argentina de Zoonosis. Estas últimas

describirán un panorama actual sobre

las infecciones transmitidas a través de

animales, enfermedades transmitidas a

través de los alimentos, triquinosis,

hidatidosis, parasitosis en ictícolas y

cuestiones relacionadas con la investi-

gación clínica. “La idea es ir abordan-

do distintos temas cada año, ya que se

trata de una especialidad muy amplia.

En todos los casos el nivel científico es

alto y todos los disertantes poseen am-

plia experiencia y reconocidas trayecto-

rias”, explica la doctora Monticelli.

El doctor Oscar Lencinas, actual di-

rector del Instituto Pasteur, participará

en una mesa donde será tratado el tema

de la rabia, “que creíamos casi erradi-

cada y que nos sorprendió en los últi-

mos años con dos casos en Capital

Federal. Aunque no hubo que lamentar

contagios humanos, su ocurrencia en

animales nos debe alertar sobre esta

enfermedad que es prácticamente mor-

tal en el 100% de los casos”, advierte.

El avance en el empleo de vacunas

contra el neumococo, la Bordetella per-

tussis -causante de la tos convulsa para

niños y adultos-, y contra la influenza,

entre otras, serán otros de los múltiples

temas por tratar en el marco de este

encuentro científico. En lo que se refie-

re particularmente a la influenza, cabe

destacar la presencia en el congreso del

doctor Klaus Stöhr, director del Progra-

ma Global de Influenza de la Organiza-

ción Mundial de la Salud.

Por su parte, la Sociedad Argentina de

Bacteriología Clínica (SADEBAC)

efectuará una puesta al día con respecto

a algunos de los gérmenes que causan

problemas en las instituciones, los tra-

tamientos de las infecciones que gene-

ran y la importancia que adquieren los

cambios de sensibilidad de los distintos

microorganismos a diferentes antibióti-

cos, “como así también sobre una gran

cantidad de temas sumamente impor-

tantes para nuestra especialidad”, su-

braya la doctora Monticelli.

Además de conferencias, mesas redon-

das, charlas con expertos y talleres, el

congreso contará con presentaciones,

orales y en posters, de trabajos y de

casos clínicos enviados desde diferen-

tes lugares del país, que este año

suman alrededor de 300. “Esta cifra,

que ha ido aumentando, demuestra el

interés de los médicos por dar a cono-

cer lo que hacen y mostrar lo que ven

en la práctica profesional. A su vez,

esto se relaciona con la educación

médica continua, que es muy impor-

tante en nuestra profesión”, sostiene la

presidenta del Congreso.

Por su parte, la doctora Freuler agrega

que estas presentaciones se dividirán

Dra. Alejandra Monticelli

8

INFECTOLOGÍA

en seis sesiones, en su mayoría de una

hora y media, en las que participarán

profesionales de todo el país e, inclu-

so, de otros países de América latina

“que han enviado trabajos para com-

partir sus resultados con nosotros”.

Por otra parte, el congreso también pro-

pone actividades libres y gratuitas diri-

gidas a la comunidad en general. Los

infectólogos Jorge Corral, Cristina Mi-

glioranza y Mariana Hualde, disertarán

y responderán consultas frecuentes acer-

ca de hepatitis virales, ¿se deben tratar,

cuándo y cómo?; las mujeres que desean

quedar embarazadas, ¿deben consultar

previamente al infectólogo?; y ¿qué me-

didas se deben tomar frente a un viaje?

Las charlas tendrán lugar en Los Galle-

gos Shopping, el 6 de mayo.

Infecciones y cambioclimático

Un espacio destacado se les asignará a

las enfermedades emergentes y re-emer-

gentes, para las que habrá invitados

nacionales y extranjeros especialistas en

la materia, como el doctor Eduardo

Gottuzzo, director del Instituto de Medi-

cina Tropical de Perú y estudioso de las

enfermedades infecciosas de América

latina; la doctora Marisol Sandoval, en

representación de la Sociedad Venezola-

na de Infectología y experta en enferme-

dades tropicales; y el doctor Ciro Ma-

guiña, también peruano, especialista en

dermatología y en infectología tropical,

reconocido por sus aportes en relación

con las picaduras de insectos y otros

animales ponzoñosos. Sobre este tema,

precisamente, disertará en el congreso.

El año pasado, durante el Congreso

Mundial de la Unión Internacional

para la Conservación de la Naturale-

za, integrantes de la Sociedad para la

Conservación de la Flora y la Fauna

dieron a conocer, luego del análisis de

distintos patógenos, un documento

con un lista denominada La Docena

Mortal, que enumera las 12 enfermeda-

des que podrían expandirse debido al

cambio climático. Según los autores,

las consecuencias del calentamiento

global harían posible una mayor super-

vivencia y proliferación de los patóge-

nos de enfermedades, como la tubercu-

losis, la fiebre amarilla, el dengue, el

cólera, la gripe aviar, distintas zoonosis

y parásitos intestinales. Aunque esta es

sólo una muestra, y que se podrían dar

muchas otras enfermedades más.

Durante el transcurso de este año, la

situación climática y una serie de otros

factores favorecieron el aumento de

los casos de dengue, por lo que fue

declarado el estado de epidemia en

Bolivia, Paraguay y otros países de

Sudamérica. “Actualmente estamos

viviendo brotes en varias provincias

argentinas con el mayor foco en Cha-

co, donde alcanzó el grado de epide-

mia”, señalan las profesionales entre-

vistadas. (NdeR: luego de realizada

esta entrevista, se conocieron casos de

dengue autóctono en Capital Federal y

Gran Buenos Aires).

La doctora Alejandra Monticcelli expli-

ca que “es frecuente que las enfermeda-

des infecciosas sean causantes de brotes,

pero no es patrimonio exclusivo del

dengue. En este caso se dieron una serie

de condiciones que confluyeron para su

transmisión y expansión, como los fac-

tores ambientales, las altas temperaturas

y la presencia de mosquitos transmiso-

res de la enfermedad, entre otras. No

existe en la actualidad una vacuna con-

tra el dengue ni un tratamiento curativo,

por lo que las medidas de prevención

difundidas a través de los medios consti-

tuyen las únicas herramientas para con-

trolar la situación actual”.

“En el marco del congreso -continúa-

se realizará una mesa especial dedica-

da al dengue, que estará integrada por

especialistas de las zonas más afecta-

das, que nos contarán sus experien-

cias. Participará, además, el doctor

Jorge Gorodner, especialista en enfer-

medades y cambio climático”.

Pero existen, además, otras infecciones

cuyo número de casos está aumentando

en nuestro país, como leishmaniasis,

leptospirosis, fiebre amarilla y parasi-

tosis en general. Estas serán discutidas

en una mesa concebida como “encuen-

tro con expertos”, en cuyo marco se

incentivará la discusión entre los parti-

cipantes del congreso, los especialistas

nacionales y los invitados extranjeros.

“Se necesitan muchos eslabones para

realizar un congreso; nosotros estamos

muy contentos y orgullosos del nivel de

este encuentro científico y esperamos

continuar año tras año y realizarlo con

investigadores y profesionales de todo el

país, que no siempre son suficientemen-

te conocidos, pero que desempeñan un

papel muy importante dentro del campo

de trabajo, ya sea en la tarea de preven-

ción, como en investigación y asisten-

cia”, reflexiona la presidenta del congre-

so, Alejandra Monticelli. ■

El taller precongreso es gratuito

y requiere inscripción previa vía

correo electrónico a la Secretaría

de la SADI, ya que las vacantes

son limitadas:

(sadinfec@ciudad.com.ar y

secretaria@sadi.org.ar)

Dra. Cristina Freuler

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GINECOLOGIA Y OBSTETRICIAGINECOLOGIA Y OBSTETRICIAMEDICAMENTOS BIOTECNOLOGICOSNOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES

NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES

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Vejiga hiperactiva

Un estudio realizado por el Cen-

tro de Continencia Urinaria Fe-

menina de California, en San

Francisco, con aproximadamente

6 millones de mujeres, demostró

que las pacientes con incontinen-

cia urinaria semanal tienen un

26% más de riesgo de caídas y un

34% más de riesgo de fracturas.

La urgencia miccional provoca

que las personas deban correr al

baño para evitar la pérdida de

orina, acción que es considerada

la principal causa de traumatis-

mos y fracturas entre los ancia-

nos.

“Los tratamientos disponibles

permiten que los pacientes tengan

grandes probabilidades de mejoras

de sus síntomas si son tratados en

forma adecuada, lo que les devuel-

ve la calidad de vida y evita com-

plicaciones como traumatismos y

fracturas”, señaló el doctor Gusta-

vo Garrido, médico urólogo del

Hospital de Clínicas.

La vejiga hiperactiva, además,

genera severos trastornos ya que

provoca limitaciones en la vida

social, familiar, afectiva y sexual.

Muchos pacientes abandonan

gimnasios, hobbies y pasatiempos

o incluso presentan problemas la-

borales. En otros casos, deben

planificar sus recorridos de

acuerdo con la disponibilidad de

baños, no siempre accesibles, o

utilizar ropa amplia y de colores

oscuros para ocultar la pérdida de

orina, lo que les genera senti-

mientos de culpa, vergüenza y

depresión, que dañan de manera

severa la autoestima. ■

Enfermería, una carreracon proyección

La Unidad Académica de Enfer-

mería del Hospital Alemán abrió

la inscripción 2009 y ofrece a los

interesados una entrevista infor-

mativa gratuita en la que podrán

interiorizarse acerca del funciona-

miento de la carrera de Enferme-

ría y el alcance del título.

Desde 1993, este hospital, en con-

venio con la Facultad de Medicina

de la Universidad Buenos Aires,

otorga el título de Enfermero Uni-

versitario que puede articularse

con la Licenciatura en Enfermería,

y ofrece al profesional egresado un

futuro con proyección nacional e

internacional. La directora de la

carrera, licenciada Alicia Domín-

guez, señala al respecto: “La mi-

sión de la Unidad Académica de

Enfermería es formar a profesiona-

les enfermeros como líderes del

cuidado durante el proceso de sa-

lud-enfermedad, vida-muerte, con

valores morales y principios éticos,

que les permitan desempeñarse in-

terdisciplinariamente.”

La carrera tiene una duración de

2 años y medio, durante los que

se desarrollan actividades cu-

rriculares teóricas con prácticas

en laboratorio y experiencias

clínicas externas en institucio-

nes dedicadas al cuidado de la

salud. Los alumnos cuentan con

docentes con amplia experien-

cia, además de una completa bi-

blioteca y herramientas informá-

ticas para enriquecer su forma-

ción científica. ■

Para mayor información:

Unidad Académica

de Enfermería

Tel: 4827-7000 interno 2348

(de lunes a viernes

de 9 a 17 hs)

uaenfermeria@hospitalaleman.com

Curso Virtual dela AASM

“Pacientes con la vida amenazada:

un campo de acción para los profe-

sionales de la salud mental” es el

título del curso virtual 2009 que

organiza el Capítulo “Cuidados pa-

liativos y Salud mental” de la Aso-

ciación Argentina de Salud Mental

(AASM), que preside la Lic. Ana

Marquis. Se trata del primero de este

tipo, luego de cinco años en los que se

dictó el curso presencial, que este año

también se repetirá, entre agosto y

octubre.

La fecha de inicio es el 5 de mayo,

con una carga horaria de 140 horas.

En cuanto a la modalidad, las clases

serán publicadas en el Campus Vir-

tual del Curso los primeros y terceros

martes de cada mes, y cada alumno

tendrá un nombre de usuario y con-

traseña con los cuales podrá acceder

al campus (www.aasaludmental.org/

campus)

Se entregan certificados de asis-

tencia y se acreditan horas de ca-

pacitación para los profesionales

del Gobierno de la Ciudad de

Buenos Aires y para la recertifi-

cación del título de médico espe-

cialista ante la Asociación Médi-

ca Argentina (AMA) ■

Informes:

administracion@aasm.org.ar

Ayacucho 234 - Ciudad de

Buenos Aires,

Tel: (11) 4952-8930 - Lunes a

Viernes de 13 a 19 hs.

Ajuste de haberes

En el marco de una Asamblea Ex-

traordinaria, la Caja de Previsión y

Seguro Médico de la Provincia de

Buenos Aires determinó un reajus-

te de haberes a las prestaciones. En

el cónclave, del que participaron

168 asambleístas en representación

de los 10 distritos bonaerenses, fue

establecido el valor “galeno” -mo-

neda de cobro y pago de la Caja-,

en 11 pesos; es decir un peso por

sobre el valor vigente.

Por otra parte se anunció el aumen-

to en un 5% la escala de aportes de

los afiliados activos, en tanto que

serán liquidados los haberes jubila-

torios junto con los restantes bene-

ficios que otorga la institución, con

una bonificación de $ 2 por galeno.

La vigencia de lomencionado será

desde el 1º de abril hasta el 31 de

octubre de 2009. ■

11

INFECTOLOGÍA

Desde hace dos años, la

SADI organiza un taller

precongreso junto con el

Instituto Nacional de Epi-

demiología de Mar del Plata (INE),

dependiente del Ministerio de Salud

de la Nación, y la Asociación de En-

fermeras en Control de Infecciones

(ADECI). Este año, su título “Preven-

ción de infección en sitio quirúrgico y

seguridad del paciente en el pre, intra

y pos operatorio”, refleja el tema cen-

tral de la actividad, que apunta a

evitar complicaciones después de la

realización de cirugías. Este taller,

que coincide en fecha con la Jornada

por la Semana Mundial del Lavado de

Manos, también recalcará la impor-

tancia de dicha práctica en médicos y

enfermeras para evitar las infecciones

intrahospitalarias. Se prevé una am-

plia convocatoria, ya que participarán

diversas sociedades. Entre ellas se en-

cuentran: la Asociación Argentina de

Cirugía; la Asociación Argentina de

Ortopedia y Traumatología; la Asocia-

ción Argentina de Instrumentadores

Quirúrgicos; la Federación Argentina

y Asociación de Anestesia, Analgesia

y Reanimación; el Club Argentino de

Esterilización, la Fundación para el

Desarrollo de la Esterilización en Ar-

gentina; y la Federación Argentina de

Urología.

La actividad, que se desarrollará el 7

de mayo, contará con cuatro grupos de

trabajo para abarcar en profundidad la

relación de las infecciones intrahospi-

talarias con las cirugías. El primero se

encargará de la preparación prequirúr-

gica, referente a la interrelación entre

el centro quirúrgico y la esterilización

de materiales, la desinfección de alto

nivel, la internación previa, la infor-

Infecciones hospitalariasEl doctor Héctor Laplumé, presidente de la Sociedad Argentina de Infectología (SADI) habló con Prescribe sobre el

alcance de esta problemática, a la que estará dedicado el taller previo al próximo Congreso que organiza la institución,y donde se destacará la importancia del lavado de manos en la prevención de infecciones.

mación de riesgo quirúrgico y la de

infecciones prevenibles. Por su parte,

el segundo grupo se centrará en el

tema de la pre-inducción anestésica,

que incluye la lista de verificación

quirúrgica, la confirmación de la iden-

tidad del paciente, el lugar del cuerpo

en que se realizará la cirugía, el con-

sentimiento informado para llevarla a

cabo, el procedimiento en sí mismo, el

rol del anestesista, la oximetría y por

último, los materiales de aspiración,

los accesos venosos, y el rol y las

normas de los instrumentistas. El ter-

cero se encargará de la llamada pre-

incisión, anterior a la cirugía en sí

misma, y abarca la presentación del

equipo de trabajo, la confirmación del

procedimiento al paciente, los eventos

clínicos anticipados, el control de he-

morragias, y la administración y sus-

pensión de profilaxis quirúrgica. Por

su parte, el grupo cuatro, referente al

período posoperatorio, se dedicará a

elaborar las recomendaciones para co-

rroborar que el procedimiento haya

sido realizado, la recuperación de la

anestesia, la curación de heridas a

posteriori, el manejo que se efectuará

con las bolsas de drenaje y con las

colectoras, los aislamientos de pacien-

tes posquirúrgicos, el etiquetado de

piezas para analizar y, por último,

chequear que todos los instrumentos

utilizados fueron recuperados, para

controlar que no haya oblitos.

El doctor Héctor Laplumé, actual presi-

dente de la SADI y coordinador del

segundo grupo de trabajo, resaltó que el

porcentaje de las infecciones quirúrgicas

en hospitales oscila entre 10% y 15%, y

que esta cifra se vio reducida con los

años, a medida que se fueron reempla-

zando las cirugías clásicas con los pro-

cesos laparoscópicos. Sin dejar a un lado

los avances, la infección intrahospitala-

ria continúa siendo un tema de preocu-

pación que capta el interés de la Alianza

Mundial de Seguridad de los Pacientes

en el ámbito internacional. En nuestro

país, desde el Ministerio de Salud de la

Nación ha sido creada una comisión

para el mismo fin.

Motivado por dicha inquietud, y en el

marco de la actividad de la que forma-

rá parte, Laplumé destaca la impor-

tancia de tratar estos temas: “Por ese

motivo, el taller tiene programado

evaluar lo relativo a la preparación del

paciente, considerar los factores de

riesgo desde el punto de vista pre-

quirúrgico, si el receptor de la opera-

ción tiene (o no) enfermedades subya-

centes que podrían aumentar las posi-

bilidades de infecciones, además de

otros factores como fumar”. Por otra

parte, la duración de la cirugía es otro

factor de análisis, ya que “por lógica,

el riesgo es directamente proporcional

al tiempo empleado, porque la mani-

pulación en el paciente es mayor”,

señala.

La participación del INE, entidad diri-

gida por el doctor Guillermo Lossa,

cobra gran relevancia, ya que en su

seno fue creado el programa VIHDA

(Vigilancia de Infección Hospitalaria

de Argentina), al que adhieren alrede-

dor de 100 hospitales. La interrelación

entre establecimientos propulsada por

esta iniciativa permite calcular las di-

ferentes tasas de infección, ya sea las

del tracto urinario, las asociadas a

respirador y sondas, y las bacterie-

mias. En el ámbito nacional, los por-

centajes de infección son algo más

elevados si se los compara con otros

12

INFECTOLOGÍA

controles; y hay una ligera diferencia

en cifras entre las instituciones públi-

cas y privadas. Sin embargo, según el

entrevistado, el problema de infección

intrahospitalaria es algo inherente a la

misma actividad médica: “Por ejem-

plo, en los procedimientos de cirugías

de prótesis, por más que se tomen

todos los recaudos, no siempre se pue-

de llegar a un 0% de infección”.

Preocupaciónde la OMS

El riesgo de infecciones en los sitios

quirúrgicos ha llevado a la Organiza-

ción Mundial de la Salud (OMS) a

confeccionar un check-list para que

los profesionales de la salud no salteen

ningún escalón durante las cirugías.

“El hecho de que haya una lista parece

una cuestión menor, sin embargo re-

sulta muy importante para evitar erro-

res”, comenta Laplumé. Y ejemplifica:

“Antes de administrar la anestesia,

siempre hay que chequear la identidad

del paciente porque alguna vez ha

ocurrido que se intervino a una perso-

na cuando no era necesario”.

Otros de los puntos que incluye la lista

son los de confirmar el lugar del cuer-

po donde se realizará la cirugía; veri-

ficar que los equipos por emplear (el

electrobisturí, entre otros) funcionen

correctamente; comprobar que la ad-

ministración de la anestesia se realice

en forma adecuada y chequear que el

paciente reciba el oxígeno que necesi-

ta. Otro punto que se tiene en cuenta

es el de recabar información previa al

proceso, por ejemplo saber si el pa-

ciente padece algún tipo de alergia,

dificultad en la vía respiratoria y ries-

go de pérdida de sangre mayor a me-

dio litro, para que, en este caso, tener

preparada una vía de acceso intrave-

nosa para reponerla.

Otro tema destacado, en estrecha rela-

ción con aspectos legales, es el “con-

sentimiento informado”. El doctor La-

plumé enfatiza en que “ningún proce-

dimiento invasivo como una cirugía

puede saltear este paso, que implica

que la persona que realizará la opera-

ción le haya explicado al paciente y a

sus familiares qué es lo que se hará y

por qué, el motivo por el cual no hay

otra forma de llegar a un diagnóstico y

aclarar los riesgos potenciales que se

pueden tener, a modo de dejar en claro

las ventajas y las desventajas. Incluso

en las cirugías de urgencia, en las que

no se cuenta con una gran cantidad de

tiempo, es necesario aprovechar cual-

quier lapso previo a la incisión para

explicar estas cuestiones”.

La lista tampoco deja a un lado la

profilaxis antibiótica, que significó

una disminución notable en la tasa de

infección de la actividad quirúrgica.

En el escrito de la OMS se indica en

qué cirugías es necesario suministrar

estos medicamentos, proceso que se

debe hacer dentro de los 60 minutos

antes de la incisión. A su vez, se

recomienda revisar estudios en imáge-

nes, como radiografías, tomografías y

ecografías para repasar la técnica qui-

rúrgica. Por último, luego del procedi-

miento, debe comprobarse la recupe-

ración de todo lo que se ha usado. “A

veces, una gasa olvidada puede descu-

brirse después de mucho tiempo y

causar problemas”, advierte el doctor.

El lavado de manos

“La adhesión del personal al lavado de

manos es algo fundamental para la

prevención, incluso es la medida de

control más importante en relación

con las infecciones intrahospitala-

rias”, subraya el doctor Laplumé, para

luego agregar que resulta fundamental

una adecuada higienización antes de

colocar un catéter o cualquier otra vía.

Por la principal relevancia del tema,

se insiste en las jornadas que se desa-

rrollarán en todos los hospitales de la

república en el marco de la Semana

Mundial del Lavado de Manos.

La actividad, que instruirá a médicos y

enfermeras, propone dos tipos de hi-

giene. Por un lado, el lavado tradicio-

nal, que se emplea cuando las manos

están sucias, para lo que se debe tener

acceso a una pileta, una solución anti-

séptica y toallas descartables. El pro-

cedimiento suele tomar no más de dos

minutos, pero también existe otra op-

ción más rápida cuando las manos

están limpias: se propone el denomi-

nado lavado de manos con alcohol

entre paciente y paciente, para lo que

se usa tanto la solución como el gel.

Este proceso, que dura alrededor de 30

segundos, reduce la cantidad de pató-

genos que hay en la piel. Pero antes de

un proceso quirúrgico hay otros pasos

para lograr una higiene óptima, como

el cepillado con una técnica especial.

Aunque el presidente de la Sociedad

persiste en la idea de que la cultura del

lavado de manos se debe inculcar a

partir de la escuela primaria, la SADI

toma los recaudos de agregar, en el

futuro, nuevas comisiones que insistan

en el tema que se encuentra estricta-

mente relacionado con la seguridad de

los pacientes. Por este motivo, la cos-

tumbre debe ser constantemente recor-

dada, y para enfatizar la idea, el doc-

tor Laplumé señala que en los hospita-

Dr. Héctor Laplumé

13

INFECTOLOGÍA

les del primer mundo, a pesar de

contar con todos los elementos necesa-

rios para una higiene óptima, la adhe-

sión al lavado de manos oscila entre

un 50% y un 60%. “Si bien luego de la

realización de la campaña, esa cifra

alcanza hasta un 90%, con el paso del

tiempo se vuelve a los niveles anterio-

res”, reconoce.

El dengue

Una de las grandes preocupaciones

actuales es el dengue, enfermedad

que, según el presidente de la SADI,

nunca se fue. Pero el motivo de su

resurgimiento no se limita a las tem-

peraturas cálidas y a los cambios en el

ecosistema, sino que también incide el

hecho de que, con el paso del tiempo,

se dejan a un lado las medidas de

control. Así como se requiere un men-

saje constante para la cultura del lava-

do de manos, para controlar este nue-

vo brote se debería insistir en la “cam-

paña del patio trasero”, que apunta a

la educación de la gente para que evite

la formación de depósitos de agua en

los espacios al aire libre.

“Los mosquitos ponen huevos en la

pared de los recipientes con agua,

generalmente limpia, por eso es muy

importante darlos vuelta para impedir

un posible almacenamiento”, explica.

Las medidas de cloración adecuadas

para el mantenimiento de las piletas

de natación también son esenciales;

además hay que descartar botellas va-

cías y otros recipientes que puedan

coleccionar agua. También se debe

prestar atención a todo tipo de elemen-

tos que ayudarían a almacenar agua,

entre ellos tapas de bebidas gaseosas,

juguetes, huecos de árboles, algunas

plantas que tienen la facilidad de ha-

cer un receptáculo para la lluvia, y

hasta incluso ciertos tipos de construc-

ciones. A modo de ejemplo, el infectó-

logo indica que “hay paredes con hue-

cos en los ladrillos que podrían acu-

mular agua, además de las botellas

partidas en medianeras que se em-

plean para la seguridad”. Por otra

parte, se recomienda a las personas

que necesitan usar bidones, por no

contar con agua potable, comprobar

que estos permanezcan bien tapados y,

en lo posible, no dejarlos al aire libre.

Para que el dengue se produzca, el

virus debe estar en circulación en la

zona, tiene que existir el mosquito

transmisor y un huésped susceptible,

Relacionado con los climas tropicales,

de humedad o de altas temperaturas,

se espera que el brote de dengue, que

tuvo como epicentro a Bolivia, des-

cienda para el mes de mayo. Sin em-

bargo, en la mitad norteña de nuestro

país, siempre existió el dengue, trans-

mitido por el Aedes aegipty. Hoy toma

protagonismo ante la posibilidad de

una epidemia, pero a diferencia de la

creencia popular, la mayoría de las

veces el virus no es mortal.

Una proporción importante de perso-

nas que se infectan no desarrollarán

síntomas. “En las sintomáticas -ex-

plica el doctor Laplumé-, se puede

presentar como dengue clásico, den-

gue hemorrágico o choque por den-

gue. La mortalidad puede llegar al

30% - 50% en casos no tratados de

choque por dengue. Habitualmente

los casos complicados ocurren cuan-

do una persona ya ha tenido una

infección por dengue por un serotipo

y lo contrae nuevamente por otro

serotipo”.

Al momento de realizar esta entrevis-

ta, se estimaba que había aproximada-

mente 140 casos de dengue en Capital

Federal (70 ya comprobados), y el

Ministerio de Salud de la Provincia de

Buenos Aires había registrado 70 ca-

sos, de los cuales estaban confirmados

entre un 35% y 50%. “Si bien esta

cifra puede aumentar debido al trans-

porte y a la circulación de gente, tanto

en el país como en el mundo, la

conciencia y la educación son la herra-

mienta más efectiva para prevenirse y

evitar la propagación de este virus,

que tiene su origen en África y actual-

mente está en expansión”, concluye

Laplumé. ■

Adiós a la Dra. Liliana PugaEn marzo de este año falleció la doctora

Liliana Puga, que tantas veces nos acompa-

ñó en estas páginas aportándonos informa-

ción, comentarios y reflexiones inherentes

a su especialidad, particularmente al sida.

Egresada de la Facultad de Medicina de la

Universidad del Salvador, la doctora Puga

se doctoró en Medicina en la Facultad de

Medicina de la UBA; y desarrolló su activi-

dad como infectóloga en el Hospital Militar

Central Dr. Cosme Argerich y como miem-

bro del área de Investigación de FUNDAI (Fundación de Ayuda al

Inmunodeficiente). Era docente autorizada de Infectología del Departa-

mento de Medicina de la Facultad de Medicina de la UBA y, hasta el

momento de su muerte, coordinaba la Comisión de SIDA de la Sociedad

Argentina de Infectología. Sus colegas de dicha Comisión nos han hecho

llegar un mensaje donde dice: “La recordaremos siempre por su entusiasta

e infatigable participación en la misma y sus cualidades personales”.

Firman: Héctor Enrique Laplumé - María Alejandra Monticelli - Horacio

Jaúregui Rueda - Gabriel Levy Hara - Teresita Puentes - Cristina Freuler -

Celia Wainstein - Mónica Moyano - Stella Maris Oliva - Ricardo Marino.

14

La mayor parte de los 101

pediatras e infectólogos pe-

diatras de la Argentina en

cuestados por la IMS Health

opinó que la vacuna neumocócica

heptavalente conjugada, la única que

proporciona inmunidad a bebés de

entre dos y 24 meses contra siete

serotipos de neumococo, es una de las

dos grandes ausentes del Calendario

Nacional de Vacunación, junto con la

segunda dosis de la vacuna para la

hepatitis A.

La información fue dada a conocer a

fines de marzo en un comunicado emi-

tido por Wyeth Pharmaceuticals, en el

que cita que los especialistas nombra-

ron también las vacunas contra la vari-

cela, el rotavirus, la cuádruple acelular

y contra el virus del papiloma humano

(HPV).

De la investigación y trabajo de campo,

que incluyó más de un centenar de

entrevistas personales a profesionales

pediátricos de Buenos Aires y el interior

del país, “se desprende un muy bien

nivel en el conocimiento sobre vacunas

por parte de los médicos”, afirmó el

doctor Enrique Casanueva, jefe de la

Sección de Infectología Infantil del Hos-

pital Universitario Austral, y se manifes-

tó de acuerdo en cuanto a la necesidad

de integrar al Calendario Oficial una

segunda dosis para hepatitis A, y las

vacunas contra el neumococo y la vari-

cela. “Son vacunas muy importantes,

que deberían incluirse”, subrayó.

La encuesta también sondeó los facto-

res que inciden en la prescripción de

una vacuna. Si bien los profesionales

señalaron como motivos más impor-

tantes para decidir su uso la inciden-

cia de la enfermedad, seguido por el

INFECTOLOGIA

Piden sumar al calendariola heptavalente conjugada

Más de un centenar de pediatras y expertos en infectología considera que no puede quedar excluida del esquemanacional de inmunizaciones, al igual que la segunda dosis de la vacuna para la hepatitis A.

número de muertes y la eficacia de la

vacuna, el 78% sostuvo también que

el costo tiene una relevancia entre

media y alta a la hora de recetar

aquellas que no están incluidas en el

Calendario Nacional de Inmuniza-

ción. Además, precisaron que la co-

bertura de las prepagas y obras socia-

les tiene una importancia alta (58%) o

media (22,8%) a la hora de indicar

una vacuna.

Por su parte, el doctor Fernando Burgos,

cócica afecta tanto a niños como a

adultos, pero en menores de 5 años se

convierte en la principal causa de

muerte prevenible por vacuna.

La vacuna 7-valente conjugada es la

primera y la única indicada para la

vacunación activa de infantes y niños

pequeños contra la enfermedad invasi-

va causada por la bacteria S. pneumo-

niae debido a los serotipos capsulares

incluidos en la vacuna (4, 6B, 9V, 14,

18C, 19F y 23F).

A partir de la introducción de esta

vacuna en los Estados Unidos, la inci-

dencia de la enfermedad neumocócica

disminuyó drásticamente. A los tres

años de uso rutinario en ese país, los

centros de vigilancia de los Centros de

Control y la Prevención de las Enfer-

medades (Centers for Disease Control

and Prevention) notaron una reduc-

ción del 94% en la enfermedad neu-

mocócica invasiva en niños menores

de 5 años, causada por los serotipos de

la vacuna.

Además, un artículo reciente publica-

do en la revista The Lancet, donde es

evaluado el efecto del uso de rutina de

la vacuna 7-valente conjugada sobre

los índices de hospitalización por neu-

monía, descubrió que los niveles dis-

minuyeron en un 39% en niños meno-

res de 2 años, lo que representa 41.000

admisiones menos por neumonía en el

grupo etario.

La enfermedad neumocócica puede

provocar enfermedades como bacte-

riemia/sepsis, meningitis, neumonía

y otitis media. Cada año, en Latino-

américa mueren aproximadamente

20.000 niños a causa del neumoco-

co. ■

“...no se puede decir‘no le indico estavacuna porque es

muy cara’. Una vidaque se salva vale más

que cualquiervacuna”.

jefe del Area Ambulatoria de Pediatría

del Hospital Universitario Austral, seña-

ló que “si bien la mayoría reconoce

como primordial la inmunogenicidad

como un indicador de la eficacia de una

vacuna, a la hora de recomendar se

privilegia el costo antes que la efectivi-

dad en vacunas no incluidas en el calen-

dario. Pero no se puede decir ‘no le

indico esta vacuna porque es muy cara’.

Una vida que se salva vale más que

cualquier vacuna. La elección de una

vacuna debe realizarse siempre basán-

dose en la evidencia científica”.

Heptavalente conjugada

En el mundo, la enfermedad neumo-

15

16

INFECTOLOGÍA

El INE es sede del Programa

Nacional de Epidemiología y

Control de Infecciones Hos-

pitalarias, en cuyo marco

funciona el Programa Nacional de Vi-

gilancia de Infecciones Hospitalarias

de Argentina (VIHDA), actualmente

reconocido en el mundo como un refe-

rente en esta problemática. Al respec-

to, el doctor Guillermo Lossa, director

del Instituto, recuerda que “todo co-

menzó a partir de 1971 cuando, a su

vez, el INE comenzó a ser requerido

para estudiar y colaborar en el control

de los brotes de infecciones hospitala-

rias (IH) que se producían en diferen-

tes nosocomios del país, situación que

obligó a un grupo de profesionales a

capacitarse en el tema”.

A partir de 1978, la actividad del INE

en materia de IH, pasó a ser continua y

permanente. Fue entonces cuando se

creó un Programa de Epidemiología y

Control de Infecciones Hospitalarias,

del cual el doctor Lossa fue designado

jefe. “Junto al doctor Vicente Mazza-

fero -refiere-, diseñamos una guía de

factores condicionantes de infecciones

hospitalarias para facilitar su estudio

en los establecimientos de salud”. Y

subraya que “el Programa Nacional de

Epidemiología y Control de Infeccio-

nes Hospitalarias, tiene como propósi-

to contribuir a disminuir la morbimor-

talidad y mejorar la calidad de la

atención médica en los hospitales, tan-

to públicos como privados, del país”.

Los objetivos específicos del INE en IH

consisten en investigación, docencia,

asesoramiento, normatización y vigi-

VIHDA: un programa parasalvar vidas

El Instituto Nacional de Epidemiología “Dr. Juan H. Jara” (INE), tendrá una destacada participación en el próximoCongreso Argentino de Infectología organizado por la Sociedad Argentina de la especialidad (SADI). En esta

entrevista, su director, el doctor Guillermo Lossa, nos cuenta sobre la historia de la institución y describe las actividadesque lleva a cabo el Programa VIHDA.

lancia de las infecciones hospitalarias,

que el doctor Lossa enumera y describe

del siguiente modo: “En cuanto a do-

cencia, hemos capacitado más de 6600

profesionales en 69 cursos dictados en

distintas provincias del país; 17 reali-

zados en el INE, 11 Jornadas Naciona-

les de Prevención y Control de IH

realizadas en el INE y 8 cursos con

metodología por educación a distancia.

También organizamos, en 1999, el 1º

Congreso Argentino de Epidemiología

y Control de IH, que contó con 800

participantes nacionales y extranjeros,

y participamos en más de 190 congre-

sos, jornadas, talleres y seminarios,

entre otras reuniones científicas nacio-

nales e internacionales, donde presen-

tamos ponencias sobre IH”.

“En investigación -continúa-, efectua-

mos 142 estudios y tenemos publicados

más de 80 artículos en revistas naciona-

les y extranjeras.” En cuanto a normati-

zación, explica que fueron elaboradas

14 normas de prevención y control de

infecciones hospitalarias, que se en-

cuentran publicadas por el Ministerio

de Salud de la Nación. En tanto que, en

materia de Asesoramiento, “llevamos

efectuados más de 500 asesoramientos

en distintos hospitales del país”, señala.

A esta vasta tarea su suma la de

vigilancia, en la que “luego de muchos

años de trabajo en el marco del Pro-

grama Nacional de Epidemiología y

Control de Infecciones Hospitalarias,

hoy funciona el Programa Nacional de

Vigilancia de Infecciones Hospitala-

rias de Argentina (VIHDA), reconoci-

do internacionalmente como un refe-

rente en esta problemática”, resalta el

doctor Lossa.

El Programa NacionalVIHDA

En 1993, el INE firmó un Convenio de

Cooperación Técnica con la SADI, al

que adhirieron, además, la Asociación

Argentina de Enfermeros en Control de

Infecciones (ADECI) y la Sociedad Ar-

gentina de Pediatría (SAP). En dicho

convenio fueron establecidas las pautas

para la elaboración de un Programa de

Vigilancia de Infecciones Hospitala-

rias. En ese marco, dos años más tarde,

fueron definidas las bases de organiza-

ción del SIVENIH (Sistema Intensifi-

cado de Vigilancia Epidemiológica Na-

cional de Infecciones Hospitalarias).

Al repasar la historia, el entrevistado

relata: “Durante 1995 y 1996, organicé,

desde el INE, un estudio piloto para

realizar la vigilancia de IH. Se inscribie-

ron voluntariamente 25 hospitales pú-

blicos y privados del país, que recolecta-

ron datos de vigilancia y fueron procesa-

dos manualmente, utilizando el correo

postal como medio de comunicación y

envío. Esta prueba piloto me demostró

que era factible implementar un Sistema

Nacional de Vigilancia de IH, pero la

gran cantidad de información por mane-

jar y la necesidad de conseguir una

forma más ágil de analizarla me llevó a

pensar en la conveniencia de construir

una herramienta informática ‘a medida’

para la Gestión del Programa”.

Ya en 1999, con esa idea en mente y la

experiencia acumulada en el tema des-

17

INFECTOLOGÍA

de 1978, Lossa convocó a dos

alumnas de la Facultad de Inge-

niería de la Universidad Frater-

nidad de Agrupaciones Santo

Tomás de Aquino (FASTA) de

Mar del Plata para desarrollar

un software como parte del pro-

yecto final de graduación de su

carrera, en el marco de un con-

venio de colaboración, ya exis-

tente, entre el INE y dicha Uni-

versidad. “Durante dos años -

continúa su relato-, más de 10

profesionales trabajamos, ad

honórem y en forma interdisci-

plinaria, en la construcción del

software que se denominó ‘VI-

HDA’ (Sistema para la Vigilan-

cia de Infecciones Hospitalarias

De Argentina), cuya versión

académica culminó a fines de 2001”.

En 2004, se puso en marcha el Progra-

ma Nacional de Vigilancia de IH de

Argentina, como Programa Oficial del

Ministerio de Salud de la Nación, bau-

tizado VIHDA (tomó su nombre del

software desarrollado), mediante las

gestiones realizadas por la intervención

de la Administración Nacional de La-

boratorios e Institutos de Salud (AN-

LIS), de la cual depende el INE. El

doctor Lossa conformó entonces “un

staff ejecutivo interdisciplinario inte-

grado por médicos, licenciados en en-

fermería, ingenieros en informática y

personal administrativo, entre otros

que, bajo mi dirección, se encargan de

las cuestiones técnicas, operativas, de

investigación y docencia. Y actualmen-

te continúan trabajando desde la sede

del Programa”, aclara. Y agrega que

también fue creada una comisión ase-

sora, integrada por especialistas y refe-

rentes nacionales en las diferentes dis-

ciplinas vinculadas con las IH: “Esta

comisión es el órgano de consulta y

revisión permanente del Programa VI-

HDA”.

Consultado sobre la actualidad del VIH-

DA, cuenta que la vigilancia de IH se

inició en 2005, con 36 hospitales que

adhirieron voluntariamente al Programa.

“Hoy, VIHDA conforma una red de más

de 130 hospitales, públicos y privados, de

las 24 jurisdicciones del país, que vigilan

diariamente los factores de riesgo y las

posibles infecciones hospitalarias que pu-

dieran originarse. Como ocurrió al co-

mienzo, los hospitales participan volun-

tariamente; su adhesión es gratuita y

reciben todo el material necesario para

implementar la vigilancia”, explica.

Mediante el software VIHDA, cada

hospital recolecta los datos y analiza

sus propios indicadores a fin de tomar

las medidas de prevención y control

necesarias. “Esto permite que la vigi-

lancia sea realmente tal, y que se

cuente con ‘información para la ac-

ción’, favoreciendo la toma de decisio-

nes en el momento preciso y brindan-

do la posibilidad real de prevención”,

destaca el responsable de VIHDA. Y

agrega que, si bien hasta 2005, en

nuestro país no se contaba con estadís-

ticas nacionales de IH, “este Programa

ha desarrollado los mecanismos e ins-

trumentos necesarios para generarlas

y disponer de ellas”.

“En ese contexto -continúa-, desde

VIHDA hemos logrado involucrar a

los hospitales en la gestión de sus

propios procesos de vigilancia

de IH y esto ha generado una

participación muy activa de

sus profesionales en el abor-

daje del problema. También

desde el Programa, capacita-

mos al personal afectado en

los hospitales y, en forma per-

manente, los asesoramos y

brindamos soporte técnico”.

A través de su sitio web

(www. vihda.gov.ar), “desa-

rrollado por el staff ejecutivo

del Programa” -resalta el doc-

tor Lossa- se mantiene una

comunicación fluida entre to-

dos los participantes de la red,

ya sea mediante foros, publi-

caciones y downloads, y otras

herramientas. “Además, desde el sitio

se educa a la población en lo que

concierne a IH”, sostiene.

Y proporciona otros datos, como por

ejemplo, que “al software se le realiza

mantenimiento correctivo, extensivo y

adaptativo en forma permanente. Ac-

tualmente se encuentra en su versión

4.0.2.”. Y remarca que “los indicadores

presentados en los reportes publicados

se generan automáticamente mediante

el software VIHDA, a partir de la base

de datos nacional a la que informan, vía

Internet, los diferentes hospitales adhe-

ridos. Dicha información, cargada origi-

nariamente en los propios hospitales, no

sufre ninguna transformación, ajuste o

intervención manual durante el proceso

de sincronización, consolidación y gene-

ración de las tablas e indicadores en el

INE. De este modo se garantiza la

transparencia en cuanto al uso de la

información”. Esto ha significado que la

OEA distinguiera al Programa VIHDA

con el Premio al “Mejor Esfuerzo por la

Transparencia en la Gestión Pública en

América Latina y el Caribe”, en 2007.

Los efectos

Pero ¿cuáles son los efectos de la

implementación de este Programa?

Dr. Guillermo R. Lossa

18

INFECTOLOGÍA

Ante la consulta, el doctor Lossa respon-

de: “La estandarización de indicadores y

parámetros, el manejo de catálogos y

protocolos internacionales, y la forma de

cálculo e interpretación de los resultados

y su adopción, tanto en el nivel nacional

como provincial e institucional, es un

logro importantísimo a la hora de evaluar

los efectos del Programa. La mayoría de

los hospitales mejoraron cuantitativa y

cualitativamente sus indicadores a partir

de su participación en el Programa VIH-

DA, y en algunos casos muy sensible-

mente”.

Y señala que “los datos relevados por

el Programa Nacional en la Encuesta

Nacional de Diagnóstico Institucional

y Prevalencia de IH arrojaron una tasa

de prevalencia de IH de aproximada-

mente el 25%, con un 59% de hospita-

les que carecía de un comité de Infec-

ciones Hospitalarias. Luego de la

puesta en marcha del Programa, esta

situación cambió sustancialmente, ya

que el 100% de los hospitales que

reportan a VIHDA, tienen conforma-

dos ahora sus respectivos comités. Y la

tasa global de incidencia de IH en los

mismos hospitales no supera actual-

mente el 14%, a partir de datos de

junio de 2006”, aclara.

En un análisis comparativo entre el

primer y segundo semestre de reportes

VIHDA 2006, se puede observar una

disminución relativa media en las tasas

de un 30% en Infecciones Primarias de

la Sangre en unidades de Cuidados In-

tensivos Neonatales y una disminución

relativa media en las tasas de un 20% en

las unidades médico quirúrgicas.

“Por otro lado -informa Lossa-, se ha

reducido el tiempo de hospitalización

de los pacientes, toda vez que se pue-

den evitar en ellos este tipo de infec-

ciones. A modo de ejemplo, podemos

decir que una IH requiere de 7 a 15 días

y más de internación, además de los

tratamientos que, en algunos casos,

pueden prolongarse durante meses y

hasta años. Por eso, al disminuir las IH

y actuar en forma inmediata ante su

ocurrencia, se reducen los tiempos de

internación y se mejora la utilización

de las camas hospitalarias; se disminu-

yen costos y secuelas, y mejora la cali-

dad de la atención médica”.

A partir de los indicadores compara-

dos en todo el país en función de su

evolución y de los reportes de los

hospitales adheridos a VIHDA -añade-

“se puede determinar que sólo en

2005, en esos mismos hospitales fue-

ron evitadas alrededor de 300 muertes

e impedidas más de 1000 IH”.

E ilustra: “Si consideramos que el costo

estimado promedio de atención de una

IH es de aproximadamente 4000 dólares

y que se han evitado más de 1000, el

ahorro cierto fue mayor a los 4 millones

de dólares para los hospitales partici-

pantes en 2005. A esto se suman los

costos indirectos e intangibles corres-

pondientes a años de vida potencialmen-

te perdidos, disminución de secuelas y

reinserción laboral, entre otros”.

Cabe destacar que, en 2008, el número

de hospitales adheridos voluntaria-

mente se duplicó respecto a 2005, con

iguales estimaciones de mejora.

“Más allá del ahorro en los costos

-comenta-, disponer de información

para la toma de decisiones y establecer

las estadísticas nacionales, que no exis-

tían en la Argentina antes de VIHDA,

Historia del INEEl INE depende de la Administración Nacional de Laboratorios e

Institutos de Salud «Dr. Carlos G. Malbrán» (ANLIS), organismo

descentralizado del Ministerio de Salud de la Nación Argentina. Fue

fundado el 30 de septiembre de 1893 como Asilo y Sanatorio Marítimo,

con la misión de tratar a enfermos de tuberculosis extrapulmonar.

En 1971 se transformó en Instituto Nacional de Epidemiología y, desde

1980, lleva el nombre de «Dr. Juan Héctor Jara» en homenaje a quien

fuera el primer director del Sanatorio Marítimo, de relevante trayectoria

profesional.

Dedicado, fundamentalmente, a la Investigación, Docencia y Servicios,

entre sus funciones se destacan las de investigación, vigilancia, normati-

zación, asesoramiento y enseñanza especializada en Epidemiología. Una

de sus características sobresalientes consiste en que se trata de una

institución que, “desde su fundación, está al servicio de la salud de la

población de argentina. Y es una de las más antiguas del país”, subraya el

doctor Lossa.

“...disponer deinformación para latoma de decisiones y

establecer lasestadísticas nacionales,que no existían en laArgentina antes de

VIHDA, constituye unaporte sustantivo a lasalud pública y unaprueba cierta de la

eficacia ytransparencia del

programa”.

19

20

INFECTOLOGÍA

constituye un aporte sustantivo a la

salud pública y una prueba cierta de la

eficacia y transparencia del programa”.

Para el doctor Lossa, una de las claves

del éxito del Programa es su plataforma

tecnológica: “VIHDA utiliza la Tecno-

logía de la Información y Comunica-

ción (TIC) como herramienta al servi-

cio de la salud. La aplicación de las

TIC a la mejora de los procesos y

responsabilidades del Estado es lo que

nosotros entendemos como ‘informáti-

ca pública’, una informática al servicio

de la población. El software lo desarro-

llamos sin costo alguno para el Estado;

es de uso libre y gratuito para los

hospitales que adhieran al Programa,

sin pago de licencias o cánones por

mantenimiento. Cada hospital dispone

libremente de las actualizaciones del

software y de los catálogos”, describe.

Y subraya otro dato: “El software

VIHDA es mantenido desde el INE sin

sponsors, ni auspiciantes privados.

Funciona en forma autónoma en cada

hospital, y brinda acceso inmediato a

los indicadores propios de cada insti-

tución ellos no necesitan esperar a que

nosotros procesemos ni enviemos más

tarde la información”. “Haber conce-

bido la idea de un Programa de Vigi-

lancia con la única finalidad de salvar

vidas, haber sorteado las dificultades

con fortaleza y seguro de lo que quería

lograr desde un principio, y haber

mantenido el espíritu genuino con el

cual nació, creo son también factores

fundamentales en la continuidad y

crecimiento del Programa VIHDA”,

reflexiona el doctor Lossa. Y conclu-

ye: “Lograr que una persona menos

muera o enferme por una infección

hospitalaria es la razón de ser del

Programa VIHDA”.

Unidos por un sueño

“El Programa está integrado por un

gran equipo de profesionales que tra-

bajan día a día en los distintos hospi-

tales del país, con vocación de servi-

cio, dedicación y esmero, en pro de la

mejora de la calidad de atención médi-

ca. En el Comité de cada hospital del

país, en el INE, en la ANLIS no se

define, en la dirección y gestión del

Programa, en el apoyo administrativo,

en la comisión asesora, en el manteni-

miento del software, en el soporte y

asesoramiento, hay personas. Eso es el

Programa Nacional VIHDA. Absolu-

tamente todas estas personas, juntas,

compartiendo un sueño, son las que

contribuyen a salvar vidas”, comenta

Lossa a modo de reconocimiento hacia

quienes lo acompañan en su labor.

Premiosy reconocimientos

El Programa Nacional VIHDA, el

INE, la Universidad FASTA y las au-

toras del Software han recibido múlti-

ples premios y distinciones, entre los

que figuran los siguientes:

✔ Distinción como “Caso de éxito”

por la Firma Microsoft para el

Cono Sur. Buenos Aires (junio de

2004)

✔ Premio Hipocampo en el rubro Vo-

cación y Servicio (Club de Leones,

Mar del Plata, septiembre 2004).

✔ Distinción de la Asociación Inter-

nacional de Mujeres de Negocios

y Profesionales en la Ceremonia

Internacional de Candelas. (Mar

del Plata. octubre de 2005).

✔ Premio Lobo de Mar en el rubro

“Investigación Científica” (Mar

del Plata, diciembre de 2005).

✔ Premio a la Excelencia en

Gobierno Electrónico para Améri-

ca Latina y el Caribe. Instituto

CONIP. 12.º Congreso Nacional de

Innovación e Informática Pública

(Sao Paulo. Brasil, junio de 2006).

✔ Premio Iberoamericano de

Gobierno Electrónico 2006. Pri-

mer Congreso Iberoamericano de

Gobierno Electrónico (Chile, octu-

bre de 2006).

✔ Premio Sadosky a la Inteli-

gencia Argentina 2006, en el ru-

bro “Tecnología - Investigación”.

Cámara Argentina de Empresas

de Software y Servicios Informáti-

cos (Buenos Aires, noviembre de

2006).

✔ Premio al “Mejor Esfuerzo

por la Transparencia en la Gestión

Pública” de la Red de Gobierno

Electrónico de América Latina y

el Caribe de la Organización de

los Estados Americanos (OEA)

(mayo de 2007).

✔ Premio Nacional de Gobierno

Electrónico 2008, en la categoría

“Iniciativas de Éxito” (Sociedad

Argentina de Informática. Santa

Fe, septiembre de 2008). ■

DISTRIBUCION DE LOSHOSPITALES ADHERIDOS

AL PROGRAMANACIONAL VIHDA

21

INFECTOLOGÍA

La inmunización es una de las

herramientas de salud públi-

ca clave para controlar e in-

cluso erradicar enfermeda-

des. Según la Unicef, en los últimos

años la vacunación ha dado protección

a un 80% de niños de corta edad, y

evitó más de dos millones de muertes

anuales e innumerables casos de enfer-

medad y discapacidad. El desarrollo

de nuevas formulaciones que contribu-

yan a prevenir enfermedades o que

mejoren la respuesta de los pacientes

constituye un desafío diario de la me-

dicina.

El doctor Pablo Bonvehí, miembro de

la Comisión de Vacunas de la Socie-

dad Argentina de Infectología y jefe de

Infectología del Centro de Educación

Médica e Investigaciones Clínicas

“Norberto Quirno” (CEMIC), explica

a Prescribe que, ante la inminente

llegada de las bajas temperaturas, la

gripe se convierte en una amenaza

latente y de riesgo para infantes y

ancianos. Y si bien la vacuna está

recomendada para mayores de 65

años, señala que se “debería conside-

rar su incorporación en menores de

dos años. En la época invernal, es la

principal causa que se puede prevenir

(a través de vacunas) de infecciones

respiratorias que requieren interac-

ción”, explica.

Aunque lo recomendable sería vacu-

nar a los niños que se encuentran en

riesgo de complicaciones por influen-

za, llegar a esta población no es fácil.

“Lo que vemos en pediatría es que los

Nuevas vacunas yprescripciones

El doctor Pablo Bonvehí, miembro de la Comisión de Vacunas de la Sociedad Argentina de Infectología, anticipó aPrescribe los beneficios de la vacuna contra el herpes zoster y las investigaciones contra el dengue que desarrollan enAsia. Mencionó, entre otros temas, las ventajas de la vacunación contra la gripe y la necesidad de implementar nuevas

estrategias para evitar el incremento de casos de tos convulsa en niños.

grupos de riesgo se vacunan muy

poco. Hasta ahora las estrategias para

mejorar la vacunación en estos grupos

no han demostrado mucho éxito. En-

tonces, una de las alternativas posibles

es vacunar a todo el grupo etario de

mayor riesgo, que son los que tienen

entre 6 y 24 meses”, detalla el doctor

Bonvehí.

¿Requiere esta estrategia una eroga-

ción presupuestaria elevada? El infec-

tólogo responde que el Hospital de

Niños de Buenos Aires realizó un es-

tudio en el que muestra que “con el

costo que demandaron las internacio-

nes de niños con influenza se hubiera

podido vacunar prácticamente a todos

los bebés nacidos en Capital Federal

ese año. De forma tal -sostiene- que

uno tiene que pensar en esta estrategia

como posible”. Y agrega que en algu-

nos países ya se adopta esta política de

vacunación universal a los más peque-

ños y en los Estados Unidos se amplió

la indicación hasta menores de 18

años.

“Con la vacuna antigripal se avanza

hacia la universalización de la vacu-

nación, porque si bien hay personas

que no presentan riesgo de complica-

ciones de influenza, se trata de una

enfermedad muy transmisible. Si se

tiene una gran masa de población

vacunada, se evitará un número im-

portante de casos, ya sea en personas

con o sin riesgo de complicaciones”,

explica el infectólogo, aunque aclara

que la vacunación universal demanda-

rá tiempo.

La vacuna tiene una efectividad de

entre el 70% y el 90% en la preven-

ción de la enfermedad en personas

menores a 64 años, y contribuye a

prevenir hasta el 80% de las muertes

en caso de que hubiera un brote en un

geriátrico. En cuanto a la efectividad

de la vacuna para evitar internaciones

en grupos que tienen riesgos de com-

plicaciones, la estadística es disímil.

“La vacuna muestra resultados que

van desde un 30% a un 60% de efecti-

vidad para prevenir internaciones por

neumonía”, informa el doctor Bonve-

hí, que participó en nuestro país de

estudios que demostraban una efecti-

vidad del 45% en este último punto.

“La vacuna es efectiva en diferentes

niveles para prevenir la enfermedad;

pero sobre todo, lo que nos interesa es

la prevención de las complicaciones y

de la muerte”, remarca el infectólogo.

Consultado sobre el nivel de coinci-

dencia de las cepas contenidas en la

vacunas y las que circulan en nuestro

país, afirma que el cambio más signi-

ficativo se produjo a partir de 1998.

Hasta esa fecha se hacía una recomen-

dación única de vacunas contra la

influenza para todo el mundo; en cam-

bio, en la actualidad, hay una para el

hemisferio norte y otra para el hemis-

ferio sur.

El Instituto Malbrán, el Instituto de

Epidemiología de Mar del Plata y el

de Virología de la Universidad de

Córdoba integran una red de informa-

ción epidemiológica que provee infor-

mación a la Organización Mundial de

22

INFECTOLOGÍA

la Salud (OMS). “El organismo

observa cuáles son los virus que

comienzan a aparecer hacia el fi-

nal de la temporada de influenza.

Estos virus, en la mayoría de los

casos, se encuentran relacionados

con los que aparecerán la tempo-

rada siguiente. Sobre la base de

esta información que se ha ido

perfeccionando en los últimos

años, se recomienda cuáles son las

cepas que debe contener la vacu-

na. Algunos años hay mayor coin-

cidencia y otros, absoluta”, co-

menta.

Dengue: una vacunaen desarrollo

A pesar que el dengue afecta a las

poblaciones del sudeste asiático,

Africa y América latina, habiendo

además casos importados en Ca-

nadá y los Estados Unidos, aún no

existe una vacuna capaz de preve-

nir el virus. “El desafío que significa

el desarrollo de la vacuna contra el

dengue está relacionado con el hecho

de que cuando se produce la enferme-

dad puede ser más grave en aquellas

personas que ya la tuvieron en alguna

oportunidad. Existen cuatro serotipos

de dengue y no se puede elaborar una

vacuna que contenga sólo algunos de

ellos: los tiene que contener todos. De

lo contrario, puede ocasionar una en-

fermedad más grave en aquel vacuna-

do que tenga una infección por uno de

los serotipos no incluidos en la vacu-

na”, explica el entrevistado. Y agrega

que “el dengue tiene fenómenos inmu-

nológicos en el desarrollo de la enfer-

medad y esto sigue planteando un

desafío para la obtención de una vacu-

na”.

Sin embargo, el panorama no es des-

alentador: “Se está desarrollando una

vacuna en el sudeste asiático, con

virus vivos atenuados, que incluye los

cuatro serotipos. Está financiado en

parte por la Fundación de Bill Gates y

cuenta con la participación del ejército

de los Estados Unidos”, relata Bonve-

hi y aclara que dicha vacuna está

dirigida “sobre todo a niños, que es la

población con mayor riesgo de com-

plicaciones”.

Aunque la investigación se encontra-

ría en fase 3, el infectólogo advierte:

“No hay que alentar falsas expectati-

vas de que la vacuna vaya a estar

disponible rápidamente. De acuerdo

con los tiempos que requieren las dis-

tintas fases y etapas de una vacuna en

estudio, no estará disponible para su

utilización hasta dentro de cinco años,

o más”.

Prevención del herpeszoster

En los Estados Unidos existe, desde

hace aproximadamente tres años, una

vacuna para prevenir la infección por

herpes zoster, que aún no está disponi-

ble en la Argentina. La enfermedad,

conocida vulgarmente como “culebri-

lla”, se manifiesta en pacientes que

han contraído en algún momento de

su vida varicela y tiene una inci-

dencia más elevada en personas

mayores de 60 años. Se presenta

en forma de pequeñas ampollas

dolorosas en la piel y puede se-

guirlo una neuralgia posherpéti-

ca, “que es un proceso inflamato-

rio del nervio comprometido por

la reactivación del virus. Es muy

doloroso y persistente, y puede

transformarse en una patología

crónica y disminuir notablemente

la calidad de vida de quien la

padece”.

Respecto a la vacuna, explica que

se trata de una vacuna con virus

vivos atenuados que no sólo dis-

minuye la incidencia de la enfer-

medad, sino que reduce la grave-

dad de la dolencia y la frecuencia

de aparición de la neuralgia pos-

herpética en quienes la padecen.

Está contraindicada en pacientes

con déficit de defensas e inmuno-

comprometidos

Estrategias contra la tosconvulsa

En los últimos años, los casos de

coqueluche en bebés menores de seis

meses se multiplicaron en forma expo-

nencial en el mundo, y nuestro país no

fue la excepción. Si bien la aplicación

de la triple bacteriana (Difteria, Téta-

nos y Tos Convulsa) está incluida en el

Calendario Nacional, “la vacuna no

alcanza a generar una respuesta com-

pleta hasta los 4 ó 5 meses”, refiere. A

esto se le suma la aparición de casos

de tos convulsa en adultos y adoles-

centes que transmiten la enfermedad a

los niños. “Al haber buenas tasas de

vacunación en algunos países, la en-

fermedad había desaparecido práctica-

mente. Al haber menos casos, los

adultos no tienen el efecto booster, ese

refuerzo que le puede generar el con-

tacto con la Bordetella pertussis, que

es el agente productor de esta enfer-

medad pertussis. Entonces se empeza-

ron a ver más casos en adolescentes y

Dr. Pablo Bonvehí

23

adultos que rodean al niño. Y como

ellos no alcanzan una protección com-

pleta, se ven afectados por la tos con-

vulsa, y un porcentaje importante,

muere”.

En distintos países, han sido adopta-

das estrategias similares para comba-

tir la enfermedad. Una de ellas se

denomina “capullo” y apunta a vacu-

nar al grupo familiar del infante con la

vacuna acelular que, según el entrevis-

tado, “es bien aceptada por los adul-

tos, con una tasa baja de efectos adver-

sos, y produce buena reacción de in-

munogenicidad”.

Otra alternativa consiste en la vacuna-

ción universal en la adolescencia que

“se va a adoptar en nuestro país”

-anticipa-, posiblemente a partir de

2010. En lugar de sumar una aplica-

ción nueva, se incorporará el compo-

nente de pertussis acelular a la doble

bacteriana (difteria y tétanos) ya in-

cluida en el calendario nacional de

inmunización.

Neumococo conjugada

El doctor Pablo Bonvehí remarca el

impacto positivo que generaría la in-

corporación de la vacuna conjugada

contra el neumococo en el calendario

de vacunación. “Si bien existe desde

hace muchos años una vacuna de 23

polisacáridos, no se puede aplicar en

menores de dos años -que tienen una

alta incidencia de infección neumocó-

cica grave por neumonías u otitis- por-

que no produce respuesta”, explica.

A través de la conjugación de seroti-

pos de neumococo se buscó -y se lo-

gró- la respuesta favorable de los me-

nores de 24 meses. En la Argentina

está disponible la vacuna de 7 seroti-

pos, pero se sabe que hay estudios

realizados tanto en nuestro país como

en el exterior con una de 10 y otra de

13 serotipos.

Consultado sobre el efecto que genera-

ría la incorporación de estas vacunas al

calendario nacional, Bonvehí es con-

tundente: “Hace muchos años se incor-

poró la vacuna contra Haemophilus

influenzae tipo b de haemophilus en

chicos, y las meningitis cayeron brus-

camente por esa causa. En la medida

que incorporemos la vacuna del neu-

mococo y podamos tener una que re-

presente los serotipos que producen

la enfermedad invasiva por neumoco-

co en nuestro país, se podrá observar

un impacto en la disminución de en-

fermedades graves por esta causa en la

población infantil”, sostiene.

Congreso

En el próximo Congreso de la Socie-

dad Argentina de Infectología que se

desarrollará el mes próximo en Mar

del Plata, la Comisión de Vacunas de

la entidad presentará el documento

impreso con la actualización de reco-

mendaciones de las vacunas disponi-

bles y de aquellas que aún no están en

el país pero cuya llegada parece estar

próxima. La Sociedad Argentina de

Pediatría (SAP) también hará su apor-

te en este encuentro; entre otros temas,

desarrollará los de pertussis y neumo-

coco en el niño y el adulto.

Por su parte, el doctor Klaus Stöhr, ex

director del programa de influenza de

la Organización Mundial de la Salud

(OMS), expondrá acerca del rol de la

vacuna antigripal en una futura pande-

mia de influenza. Consultado al respec-

to, Bonvehí responde que hace muchos

años que se están dando las condicio-

nes para que esto ocurra: “Apareció el

virus H5N1, que está produciendo ca-

sos de gripe aviar que se transmiten del

animal al hombre. Lo que no se ha

dado todavía es la adaptación del virus

para transmitirse en forma interhuma-

na, que es la última condición que

falta. Si se llega a dar esa adaptación

del virus estaremos frente a una pande-

mia de influenza”, señala.

Y asegura que la única manera de

estar preparados ante un posible brote

masivo es mediante el trabajo en la

prevención. En tanto, la OMS reco-

mienda estar entrenados “en el ejerci-

cio de la vacunación y tener mayor

capacidad de producción de vacunas

antigripales para poder administrarlas

a la población”.

El alerta ante una posible pandemia

llevó al desarrollo de vacunas prepan-

démicas, que contienen el subtipo del

virus H5N1, y que han sido probadas

con éxito en animales pero también en

adultos y niños, mostrando “buena

respuesta inmunogénica, buena pro-

tección contra el H5N1 e incluso con-

tra distintas variantes antigénicas”.

Está demostrado que, si se produjera

una pandemia en el futuro, la población

vacunada tendría una buena base de

defensas que le permitiría responder

más rápidamente a una vacuna poste-

rior. Esta vacuna ya está siendo aplicada

en otros países a trabajadores rurales

que están en contacto con aves de corral.

El papel del médico

Bonvehí destaca la importancia del

desarrollo de nuevas vacunas, pero

también coloca el acento en la necesi-

dad de lograr que las tasas de inmu-

nizaciones sean las más altas posi-

bles. “El médico cumple una función

muy importante en aconsejar esas va-

cunas a su población. En el caso de

las vacunas para adultos, necesitamos

todavía más esfuerzo de nuestros co-

legas para asegurarnos de que ellos

recomienden e indiquen las vacunas,

sobre todo en las poblaciones en ries-

go. Todo los días vemos adultos que

tienen patologías crónicas y que han

pasado por varios médicos en los

últimos tiempos; sin embargo, nadie

les indicó las vacunas que deberían

aplicarse”, señala. Y aclara que “no

es sólo el infectólogo el que tiene que

prescribir la vacuna, sino que pueden

hacerlo los médicos de cualquier es-

pecialidad”. ■

INFECTOLOGÍA

24

En el transcurso de los últimos

meses, fueron aprobadas nue-

vas drogas activas sobre el

VIH. No obstante, “el opti-

mismo generado por los resultados de

los estudios de investigación clínica

con estos fármacos han sido tempera-

dos por el fracaso en el desarrollo de

una vacuna preventiva”, comenta el

doctor Carlos Zala. Y explica: “En el

estudio Step, patrocinado por los labo-

ratorios Merck, una vacuna construida

con un recombinante de un adenovirus

tipo 5 (Ad5) expresando los genes vira-

les gag, pol y nef de un VIH subtipo 1,

demostró que ésta falló en lograr el

objetivo de prevenir la infección o re-

ducir los niveles de replicación viral

mediante el estímulo de una respuesta

inmune celular específica. Más aun, los

resultados del estudio sugirieron una

mayor tasa de infección en los hombres

que recibieron la vacuna versus los

controles. Sin una vacuna en el hori-

zonte, la investigación clínica para el

desarrollo de nuevos y mejores fárma-

cos debe continuar”, señala.

“Desde 1996 -continúa- sabemos que

la combinación de tres drogas antirre-

trovirales reducen la replicación viral

a niveles no detectables en la sangre

de los infectados, utilizando técnicas

de laboratorio convencionales”. Y

hace notar que “técnicas de mayor

sensibilidad permiten encontrar geno-

ma viral circulante, cuya síntesis no es

afectada por las drogas disponibles.

Esto indica que los tratamientos ac-

tuales no permiten aún eliminar todos

los reservorios celulares infectados

INFECTOLOGIA

VIH: avances y una deudapendiente

El doctor Carlos Zala, infectólogo del Hospital Central de San Isidro y Director Científico de laFundación Dra. Cecilia Grierson, se refiere a las nuevas drogas contra el VIH y advierte que sólo uno de cada tres

argentinos infectados conoce su condición. Además, anticipa los resultados de un proyecto que analiza unapoblación de 1200 pacientes en tratamiento.

con el VIH. En este contexto, el desa-

rrollo de nuevas drogas intenta mejorar

la tolerancia, reducir efectos tóxicos y

mantener la eficacia ante variantes vi-

rales resistentes a los fármacos en uso”.

Durante el proceso de desarrollo clíni-

co, un nuevo fármaco antirretroviral

recorre las fases farmacológicas habi-

tuales de la investigación clínica. “De

acuerdo con este concepto -explica el

doctor Zala-, los estudios de fase I en

voluntarios, tienen como objetivo en-

contrar la dosis con el mejor perfil

farmacocinético y la menor toxicidad

posible. Los estudios de fase II, intentan

completar la información generada en

los estudios de fase I, agregando conoci-

miento sobre la actividad de los nuevos

fármacos en combinación con aquéllos

en uso; y en los estudios de fase III, la

nueva droga en estudio se compara en el

contexto de un régimen combinado con

el mejor tratamiento disponible al mo-

mento del estudio. La participación de

miles de pacientes alrededor del mundo

en estudios experimentales aceleró, sin

duda, el camino para mejorar los trata-

mientos hoy disponibles”, opina.

Desde el descubrimiento del AZT

como droga antirretroviral, han sido

desarrollados más de 20 fármacos di-

rigidos al tratamiento de la infección

por VIH. Su clasificación, según el

mecanismo de acción, es la siguiente:

1. Análogos de nucleósidos

2. Análogos no nucleósidos

3. Inhibidores de la proteasa

4. Inhibidores de la entrada viral

5. Inhibidores de la integrasa

El doctor Zala explica que existen

nuevas drogas en desarrollo dentro de

cada una de estas clases. “Reciente-

mente ha sido aprobada para uso clíni-

co, Darunavir (el inhibidor de la pro-

teasa con la mayor potencia antiviral

conocida a la fecha)”.

“Por su parte -agrega-, dentro de la

clase de los no nucleósidos, el desarro-

llo de la Etravirina significa un avance

para inhibir virus con resistencia a los

Efavirenz y Nevirapina, dos drogas

extensamente utilizadas por su favora-

ble relación costo/efectividad. La posi-

bilidad de inhibir la entrada del VIH en

la célula ha sido confirmada con la

síntesis de dos nuevos inhibidores de la

entrada: el Maraviroc, recientemente

aprobado, y el Vicriviroc, que aún está

siendo evaluado en estudios de fase III.

Y más recientemente, ha sido aprobado

el empleo de Raltegravir, la primera

droga de la serie de los inhibidores de

la integrasa”. Esta última se caracteriza

por su potencia para reducir la carga

viral y la buena tolerabilidad.

Aunque la mayor parte de los estudios

experimentales se desarrollan en los

Estados Unidos y en Europa, la Argen-

tina ha participado activamente a tra-

vés de sus especialistas, pacientes e

instituciones públicas y privadas en el

desarrollo de los ensayos clínicos que

evaluaron los nuevos medicamentos

para el VIH/sida. Estas evaluaciones

han permitido acelerar la aprobación

de las nuevas drogas para su uso clíni-

co por parte de la FDA (Food and

Drug Administration) y de la Agencia

25

INFECTOLOGIA

Dr. Carlos ZalaEuropea de Medicamentos (EMEA,

por su sigla en inglés).

Una vez que los nuevos fármacos

son aprobados para su uso clínico

en los Estados Unidos y en Euro-

pa, las compañías farmacéuticas

responsables de su desarrollo ges-

tionan su comercialización en la

Argentina. Al respecto, el doctor

Zala explica que, “habitualmente,

comités de expertos independien-

tes son los encargados de evaluar

los resultados obtenidos en los es-

tudios y recomiendan (o no) su

utilización en el contexto de guías

terapéuticas. En la Argentina -

continúa-, las guías terapéuticas

de la Sociedad Argentina de Infec-

tología (SADI) evalúan anualmen-

te el impacto de los nuevos anti-

rretrovirales en el tratamiento de

la infección por VIH/sida. Sobre

estas y otras recomendaciones y el

Programa Nacional de Retrovirus Hu-

manos y Sida, dependiente del Minis-

terio de Salud, incorpora al vademé-

cum de drogas antirretrovirales los

fármacos recientemente desarrollados.

Este proceso toma habitualmente de

seis meses a un año con respecto a la

comercialización en los Estados Uni-

dos y en Europa”.

Falta diagnosticar más

Sin embargo, la aparición de drogas

nuevas, más potentes y con menos

efectos colaterales no ha significado

un cambio sustancial para muchas

personas que conviven con el virus en

nuestro país porque “la mayoría de las

personas con VIH no saben que están

infectadas”, subraya el doctor Zala.

Se estima que en la Argentina, entre

110 mil y 140 mil personas están

infectadas con el VIH, pero sólo 40

mil se encuentran bajo tratamiento.

Para Zala, “nada está más lejos que la

confluencia entre el avance de la cien-

cia y la resolución de los problemas de

salud en la comunidad. Podemos con-

tar con la droga ideal, pero poco puede

esperarse de ella si no es accesible a la

mayoría de las personas que la necesi-

tan. El subdiagnóstico de la infección

por VIH constituye la principal barre-

ra al acceso a los tratamientos para el

VIH/sida en nuestro pais. La ausencia

de un diagnóstico precoz es común a

otras enfermedades crónicas. Por

ejemplo, la mayoría de los diabéticos e

hipertensos desconocen su condición;

si embargo, el estigma y la discrimina-

ción social que caracterizan la ‘porta-

ción’ de un diagnóstico de VIH/sida en

nuestro medio, dificultan aun más su

identificación”.

El 80% de los nuevos diagnósticos de

VIH en la Argentina se producen por

relaciones homo o hetero sexuales.

¿Falta información o fallan las políti-

cas implementadas? El doctor Zala es

claro al respecto. “Las campañas de

prevención del sida no dieron resulta-

dos por varios motivos, incluyendo la

falta de mensajes claros y creativos,

además de estrategias para modificar

los comportamientos de los jóvenes

más expuestos. Decir como único

mensaje de prevención que hay que

usar preservativos parece no ser

suficiente, porque muchos jóvenes

siguen sin usarlo y se siguen infec-

tando”.

Tratamiento actualen la Argentina

En tratamientos de primera línea,

el que más se prescribe en la Ar-

gentina es la combinación de efa-

virenz (EFV), 3TC y AZT. “El

tratamiento es bastante parecido al

que se utiliza en los países desa-

rrollados, sólo que aquí se sumi-

nistran tres pastillas dos veces por

día y en los Estados Unidos una

pastilla, una vez por día”, comen-

ta.

Y señala otra diferencia con res-

pecto a los tratamientos adminis-

trados en otros países: la utiliza-

ción del AZT. “Esta droga se ha

dejado de administrar por la frecuen-

cia de efectos adversos, principalmen-

te anemia, cefalea e intolerancia di-

gestiva a lo largo de las primeras

semanas del tratamiento. El AZT es

una droga cuya patente de comerciali-

zación ha caducado, y la disponibili-

dad de genéricos a un costo reducido

es la principal razón para mantener su

uso como droga de primera línea en

países con recursos limitados para la

salud. Sin embargo, hay que destacar

que el AZT aún es una droga de

primera línea para evitar la transmi-

sión maternoinfantil del VIH/sida en

las mujeres gestantes”, advierte el pro-

fesional.

Por otra parte, enfatiza acerca de la

necesidad de que más personas acce-

dan al tratamiento en nuestro país,

como así también en que es responsa-

bilidad del sistema de salud identificar

y facilitar el acceso al tratamiento a

los pacientes con VIH más desfavore-

cidos. “Existe una pequeña proporción

de personas infectadas que se encuen-

tran en una situación más difícil que

otras porque han seleccionado en su

organismo variantes virales resistentes

26

a los medicamentos de mayor disponi-

bilidad y bajo costo. En general, este

grupo de personas vive con dificulta-

des sociales, económicas o, simple-

mente a causa de sus estilos de vida,

presentan una alta vulnerabilidad a la

enfermedad. En esta población de pa-

cientes es importante la disponibilidad

de recursos de laboratorio, que inclu-

yen pruebas de resistencia a las drogas

antirretrovirales de manera ágil y

efectiva para enfrentar este problema

en forma adecuada”.

“En verdad -continúa-, la efectivi-

dad de los nuevos tratamientos en

cuanto a revertir estados críticos de

inmunodeficiencia y ‘muerte inmi-

nente’ resulta altamente costo-efecti-

vo en su implementación, como ha

sido demostrado en distintos países.

Y más aún, el impacto epedemioló-

gico obtenido en tratar pacientes con

estas características debería redun-

dar en una menor transmisión de

variantes virales resistentes en la

comunidad que, hipotéticamente,

podría complicar el manejo inicial

de nuevas infecciones. El abordaje

de este problema es complejo -con-

cluye-, y requiere, no sólo de medi-

camentos sin cargo, sino también de

programas que atiendan co-morbili-

dades frecuentes en esta población

particular, como las hepatitis, la tu-

berculosis, las adicciones y las enfer-

medades mentales”.

El Proyecto P.U.M.A.

En 2003 se inició en nuestro país un

estudio observacional destinado a eva-

luar el impacto del tratamiento anti-

rretroviral en pacientes con VIH/sida.

El estudio aplicó la misma metodolo-

gía utilizada en la provincia de British

Columbia, Canadá, donde, al igual

que en la Argentina, las drogas anti-

rretrovirales se encuentran disponibles

sin cargo alguno en la red de hospita-

les públicos. Este demostró ser uno de

los programas de tratamiento más efi-

cientes en el mundo. “La iniciativa,

INFECTOLOGIA

P.U.M.A (por Prospective evaluation

in the Use and Monitoring of Antire-

trovirals in Argentina), es coordinada

desde la Fundación Dra. Cecilia

Grierson, y cuenta con la participa-

ción de 12 hospitales públicos de Bue-

nos Aires, Santa Fe, Jujuy, Neuquén,

Córdoba, La Rioja y Capital Federal,

con el apoyo del programa de HIV-

Sida del Center for Excellence of HIV

SIDA de la provincia de British Co-

lumbia, en Canadá.

El estudio se inició como una expe-

riencia piloto en el Hospital Fernán-

dez de Buenos Aires en 2003, y en la

actualidad abarca una docena de hos-

pitales públicos de distintos puntos del

país y alrededor de 1.200 pacientes.

Su objetivo apunta a conocer qué suce-

de en la Argentina con los pacientes

que se encuentran bajo tratamiento.

“Se evalúan la demografía, mecanis-

mos de exposición, distribución geo-

gráfica, características de la infección

al inicio del tratamiento y cambio de

marcadores virales, clínicos e inmu-

nológicos durante el mismo. “Es un

análisis imprescindible en toda región

afectada por una epidemia sobre el

cual poco se conoce en la Argentina”,

reconoce el doctor Zala.

Los resultados del primer análisis del

P.U.M.A. fueron dados a conocer en el

marco de la Conferencia Internacional

sobre Sida que tuvo lugar en Toronto,

en 2006. Entre las principales conclu-

siones, se observó que entre el 30% y

el 40% de quienes comienzan un tra-

tamiento son mujeres. “Esto está mos-

trando, indirectamente, que a diferen-

cia de otros países como los asiáticos o

africanos, la mujer aparenta tener el

mismo acceso al tratamiento que los

hombres”, señala Zala.

Un dato que preocupa es que “un

tercio de las personas que empiezan el

tratamiento lo hace demasiado tarde

para lo que sería óptimo. Llegan con

síntomas, enfermos, lo que indica que

esa persona se contagió por lo menos

entre 5 y 10 años antes”, indica. Y

remarca la situación de “gran cantidad

de pacientes que llegan al sistema y

empiezan el tratamiento, pero luego

dejan de ir al médico durante el pri-

mer año”.

Y continúa: “Un análisis posterior

de los datos comunicados reciente-

mente en Canadá, demuestran que la

frecuencia de los controles de labo-

ratorio -marcadores virales e inmu-

nológicos (carga viral y recuentos de

CD4) que realizan los pacientes

asistidos en el sistema público-, es

inferior al recomendado por los li-

neamientos terapéuticos locales e in-

ternacionales”. Pero mayor preocu-

pación genera “observar que una

proporción significativa de pacientes

que inician el tratamiento, abando-

nan el seguimiento clínico en el cen-

tro asistencial donde fue iniciado. Y

aunque el significado de esta obser-

vación es aun una incógnita, es tam-

bién una señal de alarma respecto a

los riesgos que implica la interrup-

ción del tratamiento”.

De cara al futuro

Sin una vacuna efectiva en el horizon-

te, el futuro de la terapia para el HIV/

sida apunta a simplificar el tratamien-

to con un mínimo de tomas diarias -o

aun con intervalos de días-, reducir los

efectos adversos -fundamentalmente

los metabólicos-, y limitar factores

patogénicos de la infección como la

inflamación secundaria a la activación

masiva del sistema inmune. “El trata-

miento de las comorbilidades (hepati-

tis, tuberculosis, HPV, adicciones) y la

detección precoz de neoplasias asocia-

das al sida resultan de crítica impor-

tancia para mejorar el pronóstico de la

enfermedad”, sostiene el doctor Zala.

Y concluye: “Pero por encima de todo,

la mayor importancia radica en el

acceso y retención de los pacientes en

el sistema de salud como uno de los

mejores medios para el control de la

epidemia”. ■

27

28

OSTEOPOROSIS

La Sociedad Argentina de Os-

teoporosis es una de las insti-

tuciones médicas más jóvenes

del país. Fundada en 1992,

desde sus inicios “ha contribuido en

gran medida a concientizar a la pobla-

ción en general y a los profesionales

de la salud sobre la importancia de la

osteoporosis como enfermedad social

y su alto impacto en la salud pública”,

señala el doctor Luis Fernando Som-

ma, su presidente actual. Y agrega

que, de este modo, “cumple un rol

fundamental en la sociedad al asumir

con responsabilidad el papel de enti-

dad científica rectora en el campo de

la Osteología. Y ése ha sido su mayor

logro”. El doctor Somma, que es mé-

dico reumatólogo, osteólogo y densito-

metrista clínico, recuerda que durante

estos años la institución ha llevado a

cabo congresos, simposios, jornadas y

cursos; ha editado revistas especializa-

das y su página web, además de haber

realizado guías de consenso, la certifi-

cación en Osteología, crear la Socie-

dad de Pacientes y desarrollar trabajos

científicos en colaboración con otras

sociedades afines.

Actualmente, la SAO es sociedad

miembro de la International Osteopo-

rosis Foundation (IOF), de la Socie-

dad Iberoamericana de Osteología y

Metabolismo Mineral (SIBOMM), y

de la International Bone and Mineral

Society (IBMS).

La próxima actividad será precisa-

mente el SIO 2009-IX Simposio Inter-

nacional de Osteoporosis y VI Simpo-

sio de Enfermedades del Metabolismo

Óseo y Mineral del Mercosur, cuya

modalidad consiste en simposios, con-

La SAO, una entidad rectoraLos días 28, 29 y 30 de mayo se desarrollará el SIO 2009 IX Simposio Internacional de Osteoporosis y

VI Simposio de Enfermedades del Metabolismo Óseo y Mineral del Mercosur, que tendrá lugar en la sede del JockeyClub de la ciudad de La Plata. El doctor Luis Fernando Somma, presidente de la SAO y de este encuentro

científico, adelanta los temas principales.

ferencias, diálogos con expertos y pre-

sentación de casos clínicos. “El pro-

grama fue elaborado por el Comité

Científico e incluye importantes temas

de terapéutica de última generación;

tratamiento de las fracturas vertebra-

les; farmacovigilancia; la relación en-

tre el hueso y otras condiciones clíni-

cas, como síndrome metabólico, pará-

lisis cerebral, medicación antirretrovi-

en el período de menopausia. El avan-

ce en este tema es permanente, me-

diante campañas de concientización

en la población en general, médicos y

organismos estatales y privados de

salud”.

“Recordemos -continúa- que la pre-

vención principal consiste en la inges-

ta adecuada de calcio (1000 a 1500

miligramos diarios) con la alimenta-

ción, fundamentalmente lácteos, una

moderada exposición al sol para for-

mar vitamina D y la realización de

actividad física, ya que el ejercicio

estimula el hueso, disminuyendo la

resorción y aumentando la formación

ósea”.

Para el presidente de la SAO, “resul-

ta difícil evaluar cómo impacta la

prevención sobre la incidencia y pre-

valencia de la enfermedad y su con-

secuencia clínica, la fractura. “Es

necesario llevar adelante estudios

epidemiológicos seriados que eva-

lúen indicadores como la incidencia

de fracturas de cadera en la pobla-

ción. De todas maneras, la preven-

ción debe ser un eje principal de un

trabajo permanente y a largo plazo,

ya que no podemos perder un solo

día en la lucha contra la osteoporo-

sis”, advierte.

En materia de tratamiento, año tras

año se avanza notablemente, con el

advenimiento de fármacos nuevos que

presentan diferentes modos de acción,

todos destinados a disminuir el riesgo

de futuras fracturas. “Denosumab, un

anticuerpo anti RANK-L es un pode-

roso supresor del remodelado óseo que

ha demostrado su eficacia en la reduc-

“...la prevencióndebe ser un eje

principal deun trabajo

permanente y a largoplazo, ya que no

podemos perder unsolo día en la lucha

contra laosteoporosis”.

ral y medicación anticoagulante”, an-

ticipa el doctor Somma. Y agrega que

también se realizarán simposios sobre

hueso subcondral y cartílago en artro-

sis; osteonecrosis de maxilar; efectos

de la vitamina D; hiperparatiroidismo;

hipercalciurias; densitometría ósea;

osteoporosis en el varón; riñón y hue-

so, entre otros temas.

Consultado acerca de cuánto se ha

avanzado con respecto a la prevención

de la osteoporosis, responde que

“siempre se trabaja en prevención, es-

pecialmente en niñez y adolescencia, y

29

OSTEOPOROSIS

ción del riesgo de fracturas ver-

tebrales y de cadera, se encuentra

en fase III de investigación”, co-

menta el doctor Somma. Y se

refiere también a los anticuerpos

anti esclerotina que “inducen la

formación de hueso y constitu-

yen un novedoso tratamiento to-

davía en fases tempranas de in-

vestigación. La hormona parati-

roidea, el ácido Zoledrónico y el

Ranelato de Estroncio ya se en-

cuentran disponibles en el mer-

cado y han demostrado su efica-

cia en la disminución de fractu-

ras, tanto vertebrales como no

vertebrales”, describe.

La vinculación entre el Síndro-

me Metabólico (SM) y la patolo-

gía del hueso será uno de los

temas por tratar en el SIO 2009.

Consultado al respecto, el doctor

Somma explica que “en los últi-

mos años, la relación entre la

enfermedad cardiovascular y la

osteoporosis es objeto de una ex-

tensa investigación clínica y bá-

sica; de hecho, recientemente se

ha propuesto la existencia de vínculos

patogénicos comunes. El Síndrome

Metabólico engloba una serie de facto-

res de riesgo cardiovascular que, en

conjunto, confieren un elevado riesgo

de morbimortalidad. En estudios re-

cientes realizados en adolescentes de

los Estados Unidos, se observó que

aquellos que presentaban niveles bajos

de vitamina D en la sangre demostra-

ron tener más del doble del riesgo de

padecer hipertensión y altos niveles de

azúcar en la sangre. Y presentaban

cuatro veces más posibilidades de de-

sarrollar Síndrome Metabólico”. Y si

bien señala que los resultados son

“sorprendentes”, aclara que son preli-

minares: “Todavía debe determinarse

Sociedad Argentina de Pacientes conOsteoporosis

La SAPCO es una entidad civil constituida sin fines de lucro con diferentes

propósitos que se podrían resumir en uno: mejorar el nivel de conocimien-

to de la población sobre la osteoporosis y su consecuencia más grave, la

fractura de cadera, para aplicar campañas de prevención. Funciona al

amparo de la Sociedad Argentina de Osteoporosis y es administrada por

una comisión directiva que se renueva cada dos años. Envía representantes

a las reuniones de la Sociedad Internacional, que trabaja bajo el auspicio

de la International Osteoporosis Foundation (IOF).

si la vitamina D está realmente

detrás de estos problemas, y si

ingerirla en mayor cantidad se-

ría una herramienta de preven-

ción de otras enfermedades

como el SM”.

Las drogas antirretrovirales y

su relación con el hueso tam-

bién serán tema del Simposio.

¿Las razones? “Las personas

VIH positivas generalmente

tienen un alto índice de dos

problemas óseos: osteoporosis

y osteonecrosis. Y eso podría

estar relacionado con la enfer-

medad o con los tratamientos

antirretrovirales”, explica el

doctor Somma. Y agrega que

el empleo de la terapia antirre-

troviral “ha producido una re-

ducción de la morbimortalidad

relacionada con el VIH, aun-

que el tratamiento antirretro-

viral se asocia a toxicidad a

largo plazo. Se observan os-

teopenia, osteoporosis y osteo-

necrosis, y su etiopatogenia no

está clara. Probablemente se

trate de una problema multifactorial.

Pero los pacientes que no reciben

antirretrovirales también tienen una

prevalencia mayor de la esperada en

la reducción de la DMO, lo que

sugiere que el VIH podría también

ser un factor contribuyente”, conclu-

ye al respecto.

Hacia la comunidad

En el marco del SIO 2009, el sábado

30 de mayo se realizará una charla

abierta a la comunidad. Esta actividad

es organizada por la SAPCO (Socie-

dad Amigos y Pacientes contra la Os-

teoporosis) y estará dirigida por pres-

tigiosos especialistas en diferentes ra-

mas de la medicina (reumatólogos,

endocrinólogos, ginecólogos). “Su ob-

jetivo -destaca el doctor Somma- es

dialogar con la población y crear un

ámbito de reflexión hacia la preven-

ción y el tratamiento tempranos”. ■

Dr. Luis Fernando Somma

30

GINECOLOGIA Y OBSTETRICIAGINECOLOGIA Y OBSTETRICIAMEDICAMENTOS BIOTECNOLOGICOSNOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES

NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES

NO

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ES

Nueva divisiónVacunas de Novartis

Argentina

Será presentada en el marco de la

Séptima Semana de Vacunación

de las Américas impulsada por la

Organización Panamericana de la

Salud. “’El cuidado comienza con

la prevención’, es la misión de la

nueva divsión. Desde hace mu-

chos años Novartis Vacunas traba-

ja muy cerca de la OPS y UNICEF

en la prevención de enfermedades

como poliomelitis, gripe, menin-

gitis y rabia, entre otras. Además,

colabora con la vacunación pediá-

trica básica (DTP + Hib + Hepati-

tis B), ya que aporta a esta agencia

internacional, muchas de las va-

cunas obligatorias de los calenda-

rios oficiales de vacunación esta-

blecidos por los gobiernos de

América labina”, según explicó

Jorge Cúneo, director médico de

Novartis Argentina.

En cuanto a Novartis Vacunas,

se ubica entre los principales fa-

bricantes de vacunas en el mun-

do y es el segundo productor más

importante de la vacuna contra

la gripe. Al igual que en todo el

mundo, en nuestro país juega un

papel clave al brindar soluciones

para varias de las necesidades

sanitarias que plantean los ca-

lendarios nacionales de vacuna-

ción, ya sea en el ámbito público

como en el privado, ofreciendo

vacunas para la inmunización

primaria en Pediatría; y contra

el meningococo, la gripe, la he-

patitis A, el tétanos, la poliome-

litis y la rabia. ■

DonaciónLa industria farmacéutica, agru-

pada en CAEMe, CILFA y Co-

operala, informó que, frente a la

emergencia sanitaria, decidió

realizar una donación de 2 millo-

nes de unidades de paracetamol,

en sus diversas marcas comercia-

les, que estarán dirigidos a cubrir

las necesidades de la población en

las zonas del país afectadas por el

dengue. También se anunció que,

adicionalmente, se aplicará un

descuento del 50% en el precio del

fármaco en dichas zonas.

Con esta medida, las cámaras que

representan a los laboratorios far-

macéuticos privados instalados en

el país ratifican su compromiso

solidario y garantizan el pleno

abastecimiento de medicamentos

sobre la base del principio activo

paracetamol. ■

“EncuentrosInterdisciplinariosPROMEDOLOR

2009”

Esta actividad interdisciplinaria

que constituye un emprendimien-

to generado desde las divisiones

Anestesiología y Neurología del

Hospital Ramos Mejía del

G.C.B.A., anunció el inicio de sus

actividades de este año. La prime-

ra será el 28 de abril en el aula de

la División Neurología de dicho

hospital (Urquiza 609 de la Ciu-

dad de Buenos Aires), donde se

desarrollará el tema “Dolor agu-

do”. Los otros temas por tratar en

próximo encuentros que se reali-

zarán el 4 de agosto y el 24 de

noviembre próximos, son “Dolor

en el Paciente con SIDA” y “Las

Cefaleas en la Emergencia”.

El doctor Héctor Zavala, jefe de

la Unidad Neurología del Hospi-

tal J. M. Ramos Mejía y secreta-

rio institucional de la Federación

Latinoamericana de Neurología,

es el director honorario de esta

actividad que tiene como directo-

ras académicas a las doctoras

Diana Finkel, jefa de la División

Anestesiología de dicho hospital,

y Bibiana Saravia, jefa del Gabi-

nete de Cefaleas del mismo noso-

comio. El plantel de docentes

está integrado por reconocidos

especialistas en Anestesiología,

Neurología, Neurocirugía, Clíni-

ca Médica, Traumatología y

Cuidados Paliativos, entre otras

disciplinas. La actividad está

destinada a médicos, kinesiólo-

gos, psicólogos y enfermeros,

entre otros profesionales rela-

cionados con la salud y que

desarrollen actividad asisten-

cial.

Presentado en agosto de

2006, el grupo PROMEDO-

LOR fue concebido con el

propósito “de convocar vo-

luntades desde las distintas

disciplinas para divulgar la

competencia que concierne a

todos los profesionales de la

salud, comprender los meca-

nismos fisiopatológicos de los

distintos síndromes dolorosos

e investigar las mejores ar-

mas diagnósticas y terapéuti-

cas para combatir el sufri-

miento de nuestros pacientes.

Y, al mismo tiempo, demos-

trar que el trabajo en equipo

es una posibilidad real de la

práctica diaria”, señalan sus

responsables, que planifican

llevar a cabo anualmente, tres

encuentros de diversa temáti-

ca relacionada a la Medicina

del Dolor y su enfoque inter-

disciplinario. ■

Informes:

diananestesia@hotmail.com

bsaravia@fibertel.com.ar

Densitometríasgratuitas

El Centro Tiempo las realiza

a mujeres a partir de 50 años

que no posean cobertura mé-

dica, con un mínimo de 5

años de menopausia y que no

estén realizando tratamiento

actualmente contra la osteo-

porosis. ■

Informes y turnos

al 4826 7770, de 9 a 18 hs.

31

32

OSTEOPOROSIS

Las enfermedades renales, al

igual que otras, pueden pro-

vocar daños en la estructura

y calidad ósea. La doctora

Rosa María Scuteri, médica del Servi-

cio de Nefrología del Hospital Ale-

mán, explica que las lesiones ocurren

porque “el hueso dialoga con muchos

otros órganos y cuando existe una falla

renal, hay una vía de comunicación

‘interrumpida’ que impide, entre otras

complicaciones, que se produzca la

vitamina D activa a nivel renal, la cual

actúa como hormona y que es necesa-

ria para asegurar la calcificación ade-

cuada de los huesos”.

Como parte de un todo, la entrevistada,

que también es docente de Medicina

Interna del Hospital de Clínicas, asegu-

ra que si alguna de estas “conversacio-

nes del hueso con los diversos óganos”

son interrumpidas, los huesos presenta-

rán lesiones, y que las alteraciones de

la función del riñón, cuyas causas pue-

den ser distintas en niños y en adultos,

tienen por lo tanto, un gran impacto en

la salud ósea.

“Nuestros pacientes con problemas re-

nales, en especial aquellos con falla

renal crónica, se quejan de dolores

óseos y deformidades, aplastamientos

o problemas de la columna, picazón

en el cuerpo, debilidad en los múscu-

los y de que se fracturan por caídas

mínimas”, señala; y aclara, en este

punto, que existen dos tipos de afec-

ciones principales de los huesos, deri-

vados de la enfermedad renal o de su

tratamiento con diálisis o trasplante.

La primera se denomina “de alto re-

Enfermedades óseas asociadasa enfermedades del riñón

La doctora Rosa María Scuteri, que disertará sobre el tema en la edición 2009del Simposio Internacional de Enfermedades Óseas y Enfermedades Metabólicas Óseas (SIO), habló con Prescribe

acerca de cómo tratar estos trastornos y que los pilares para su prevención.

modelado”, que ocurre cuando el teji-

do óseo se destruye mucho más rápido

de lo que se regenera y mineraliza.

Mientras que las “de bajo remodela-

do” son aquellas en las que “el hueso

‘se toma una siesta’ y no se remodela

en cantidad o calidad adecuada, lo

cual lo hace también frágil”, ilustra la

doctora Scuteri.

Pero también existen situaciones en

las que se depositan sustancias exóge-

nas administradas en exceso y por

falta de eliminación renal adecuada

(al estar los riñones enfermos), como

algunos metales (aluminio, estroncio,

hierro), que se almacenan en el hueso

cuando son consumidos o utilizados

como medicamentos, y entonces resul-

tan tóxicos porque interfieren con la

normal remodelación y mineralización,

lo que no ocurre en personas con riño-

nes saludables. “Solemos recomendar a

las amas de casa, con niños o adultos

enfermos de los riñones, que no coci-

nen en ollas de aluminio, ni que se

guarde comida en la heladera dentro de

estos recipientes, porque se sabe que el

metal se desprende con facilidad y

contamina los alimentos”, aclara.

Durante los primeros meses o años de

vida, la enfermedad renal suele hacer

que sean las madres quienes consulten

porque sus hijos no crecen de manera

adecuada, vomitan frecuentemente o

tienen fiebre inexplicable. “En este

punto, es importante que todos los

pediatras y médicos de atención pri-

maria estén alertas, porque con sim-

ples exámenes de orina y sangre se

puede tratar y ayudar mucho a estos

niños, y evitar el deterioro progresivo

e irremediable”, señala la doctora.

“La enfermedad ósea metabólica aso-

ciada a la enfermedad renal, a diferen-

cia de la osteoporosis de la posmeno-

pausia o posandropausia, se puede ver

en todas las edades de la vida, ya que

se estima que, durante y hasta los 20 o

30 años, las personas terminan de

llegar a su ‘pico de masa ósea’ con la

que transitarán el resto de la vida”,

explica la doctora Scuteri. Cualquier

enfermedad que interfiera con este

proceso normal de remodelado/forma-

ción y mineralización ósea, como la

enfermedad renal, llevará a que esta

“normalidad” no se alcance adecuada-

mente. Igualmente, la entrevistada re-

conoce que “todavía existen controver-

sias sobre el tema de la edad a la que

esto ocurre y concluye”, pero no sobre

el efecto que produce en el hueso,

padecer ‘enfermedad renal’”.

“Si un paciente con enfermedad renal

se queja de alguno de los síntomas

descriptos y le realizamos ciertos es-

tudios, también podemos encontrar

otras complicaciones”, continúa. Y

ejemplifica: “Las radiografías revelan

que cuando el eje hueso-riñón no fun-

ciona adecuadamente, suelen aparecer

calcificaciones en las válvulas cardía-

cas y arterias, como las de las piernas,

manos, las coronarias y la aorta. Esto

las torna rígidas y puede llevar a una

sobrecarga cardíaca, y causar proble-

mas, como arritmias, hipertrofia car-

díaca, insuficiencia cardiaca, por

ejemplo. Con la aparición de las calci-

ficaciones se produce un triángulo ma-

33

OSTEOPOROSIS

léfico para la salud del paciente, por-

que por el compromiso renal no sólo

se compromete el hueso, sino también

el corazón, y es entonces cuando au-

menta más el riesgo de muerte para

los pacientes”.

Y agrega: “Estos problemas ocurren

porque debido a ‘un diálogo roto’, el

calcio no llega al hueso o sale masiva-

mente del hueso y se deposita en otros

tejidos y órganos, lo que puede causar

trastornos vasculares en casi cualquier

territorio del cuerpo y también en las

regiones periarticulares, musculares,

cerebro, corazón, pulmón, etcétera”.

“Prevenir la enfermedad renal cons-

tituye un instrumento fundamental

para evitar o minimizar estas com-

plicaciones en los huesos, y en el

resto de los órganos”, aclara la doc-

tora Scuteri. Pero una vez adquirida,

“es necesario tratarla lo mejor posi-

ble”. La profesional explica que “es

preferible una consulta demás que

una de menos”.

De todas maneras, y aun con la

enfermedad renal instalada y “cuan-

do el aclaramiento o clearence de

creatinina es menor de 80 ml/min, es

posible tomar medidas destinadas a

evitar el deterioro rápido de los hue-

sos. Manejar cuidadosamente la vita-

mina D y la PTH, hormona asociada

con el recambio óseo, resulta funda-

mental”, indica la doctora. A su vez,

se deben controlar los niveles de fósfo-

ro y de calcio, para evitar el desarrollo

de un hiperparatiroidismo secundario

o una enfermedad de bajo recambio

óseo y las complicaciones, como calci-

ficaciones, fracturas y depósito de sus-

tancias en las arterias y otros órganos.

“El tratamiento específico -explica- tie-

ne dos partes: el tratamiento no farma-

cológico y el farmacológico. Para el

primero, es importante implementar un

plan alimentario acorde con el grado de

compromiso renal para personas que

presentan trastornos nefrológicos y

ajustarlo también a las patologías con-

comitantes, como por ejemplo, la dia-

betes mellitus. En este plan, los nu-

trientes se dosifican de manera muy

específica con el objetivo de lograr el

mejor balance posible entre el riñón,

los huesos y los otros órganos. Así se

deberá ajustar la cantidad de proteínas

para asegurar una nutrición correcta,

no sobrecargar los riñones enfermos,

porque aportan fósforo y el exceso

puede empeorar la enfermedad ósea;

lo mismo aplica para los suplementos

y el aporte de calcio, que no deberá

exceder de 1500 mg de calcio elemen-

to por día más hasta 500 mg de aporte

alimentario (para el estadio 5 de la

insuficiencia renal crónica). Además

de suplemento de la vitamina D3 o

D2, de gran ayuda cuando está indica-

do, es posible que se requiera la vita-

mina D activada u hormona D (calci-

triol), que el riñón sano produce, para

frenar y controlar la PTH. Actualmen-

te se pueden encontrar en el mercado

nuevos fármacos dirigidos a frenar la

PTH en pacientes con insuficiencia

renal crónica en diálisis, como los

calciomiméticos. Se los llama así por-

que actúan como si fueran el mismo

calcio y frenan la PTH sin aumentar el

calcio; y con ello frenan también el

recambio óseo aumentado inducido

por la hormona”, resalta Scuteri. Y

añade que “si bien en nuestro país la

droga no se encuentra disponible aún,

como en Europa o en los Estados

Unidos, se están realizando los ensa-

yos clínicos, y es probable que se

pueda acceder a ella en breve”.

Mientras, señala que se utiliza para el

control del hiperparatiroidismo secun-

dario a la enfermedad renal, el calci-

triol o los análogos más nuevos,

como el paricalcitol o el doxecalcife-

rol, “que producen menos aumento

del calcio y del fósforo que el prime-

ro y se pueden administrar en forma

oral o endovenosa. En la actualidad

no se concibe el tratamiento de un

solo factor o alteración de este trián-

gulo riñón-hueso-paratiroides, cuan-

do hay alto o bajo remodelado óseo.

Por lo tanto tenemos que utilizar un

adecuado plan alimentario, suple-

mentos de calcio y vitamina D cuan-

do se necesiten, disminuir el fósforo

con los llamados ‘quelantes del fós-

foro a nivel intestinal’, administrar

análogos de la hormona D y, posible-

mente, agregar un calciomimético,

según el tipo de remodelado óseo que

presenta el paciente. Si todo esto no

controla la PTH a niveles aceptables,

se deberá indicar la alcoholización o

la cirugía convencional de las glán-

dulas paratiroideas”, explica.

En el caso de los pacientes que están

en tratamiento sustitutivo como hemo-

diálisis o diálisis peritoneal, se debe

prestar atención a determinados facto-

res adicionales y tan importantes

como los anteriores, como por ejemplo

indicar una diálisis en dosis y frecuen-

cia adecuada, para que se eliminen las

toxinas nocivas para el paciente, in-

cluyendo parte del fósforo.

Controlar los niveles de calcio tam-

bién es importante durante el trata-

miento dialítico, adecuando la concen-

Dra. Rosa

María Scuteri

34

OSTEOPOROSIS

tración de calcio en el dializado, se-

gún los niveles de PTH. Y, para rom-

per mitos en el ámbito nefrológico,

Scuteri señala que “antes se pensaba

que las personas con problemas rena-

les necesitaban grandes dosis de este

elemento, pero que hoy está compro-

bado que requiere casi la misma canti-

dad que una persona saludable, o sea

un gramo y medio de calcio elemento

por día”. A su vez, la especialista, que

también es miembro de la comisión

directiva de la Sociedad Argentina de

Osteoporosis (SAO), diferencia la in-

dicación de la vitamina D activa, que

sirve para controlar la PTH, de la

clásica, típica de los suplementos die-

tarios o farmacológicos, vitamina D2

o D3, que se utilizará para aportar

sustrato para la síntesis de hormona D

y también por su efecto trófico, anti-

proliferativo, antiinflamatorio, en di-

versos órganos y tejidos.

Tratamientos sustitutivosde la función renal

El llamado estadio 5 es el que corres-

ponde a la insuficiencia renal crónica,

donde los tratamientos sustitutivos re-

sultan vitales. Estos abarcan la diáli-

sis, ya sea la hemodiálisis o la diálisis

peritoneal, y también el trasplante. El

trasplante renal saca al paciente de

diálisis, pero aun en el caso de recibir

un órgano, “debe mantener recaudos y

cuidados específicos durante toda la

vida”, advierte la especialista. Y agre-

ga: “Hay un viejo adagio en nefrología

que, aunque no suene muy feliz, expli-

ca la situación hasta ahora: ‘la enfer-

medad renal crónica se trata, pero no

se cura’”, y si bien reconoce que los

recaudos se llevan de manera más

distendida cuando un trasplante renal

funciona bien, “no hay que olvidar que

al nacer tenemos dos riñones, y des-

pués de la operación, el paciente reci-

birá sólo uno o la masa renal similar a

un riñón”, aclara la doctora Scuteri.

Lo esperado, luego de un trasplante

exitoso en un adulto, es llegar a un

estadio 3 de enfermedad renal, que

corresponde a tener aproximadamen-

te un 50% o 60% de la función renal.

Por este motivo, la entrevistada insis-

te en la prevención y el cuidado óseo

que también debe recibir el paciente

trasplantado, debido a que en esta

etapa existen, además, fármacos

como los corticoides o ciertos inmu-

nosupresores, que podrían producir

un impacto negativo adicional en el

hueso. Estos fármacos son necesarios

para que el paciente no rechace el

órgano recibido.

Otras terapias nofarmacológicas

“Se puede decir que el tratamiento no

farmacológico se basa en tres pilares:

una alimentación adecuada, no fumar

y realizar actividad física”, enumera la

profesional. Y explica cada uno: “Por

empezar, una alimentación balancea-

da debe tener las cantidades adecuadas

de calcio y de fósforo. Además, es

importante prestar atención a no exce-

derse con las proteínas y la sal. Al ser

el riñón un órgano altamente vascula-

rizado, este plan se compara con los

indicados para la salud del corazón y

los vasos sanguíneos”.

El dejar de fumar debe estar acompa-

ñado por actividad física, para pacien-

tes con enfermedad renal o sin ella,

siempre supervisada por fisioterapeu-

tas o kinesiólogos expertos en el tema.

Los hospitales públicos y muchos de

los centros privados de nuestro país

cuentan con estos especialistas para

supervisar los tratamientos, además de

los nefrólogos y nutricionistas, que

hacen su aporte para confeccionar pla-

nes alimentarios, de ejercicio y estra-

tegias dirigidas a abandonar el ciga-

rrillo, así como para indicar las tera-

pias farmacológicas que correspondan

y que necesite cada paciente en parti-

cular.

A su vez, tampoco se debe dejar a un

lado el aspecto psicológico de estos

pacientes en terapias crónicas, por

eso surgieron grupos de psicología,

trabajo social y laborterapia, que co-

laboran estrechamente con los espe-

cialistas mencionados, con el objeto

de mejorar la autoestima de pacientes

trasplantados o en diálisis.

Estudioscomplementarios

El laboratorio es de gran utilidad

para el estudio de estos pacientes:

permite determinar “el calcio total e

iónico, el fósforo, la fosfatasa alcali-

na total y ósea, la 25 OH Vitamina D

y la PTH, además de otros marcado-

res como la TRAP y la osteocalcina

en sangre, que serán los que nos

orienten, en primera instancia, hacia

la presencia de enfermedad ósea de

alto o bajo remodelado, siempre y

cuando se realicen en forma regular

para ver su tendencia”, señala.

Las imágenes, como las radiografías,

ofrecen un doble beneficio a la hora

del diagnóstico, ya que no sólo detec-

tan el estado óseo (aunque tardíamen-

te, para evaluar depósito de calcio

óseo), sino que también revelan si

existen o no calcificaciones vascula-

res arteriales. Otro estudio que suele

emplearse es la tomografía computa-

da con cuantificación del contenido

de calcio en la columna; en algunos

casos, también puede ser útil la den-

sitometría, que asimismo detecta el

contenido mineral óseo a través de

rayos.

Cuando las dudas persisten, se acude a

la biopsia del hueso, considerada el

metro patrón o gold standard. “Se

recurre a ella en casos de sospecha de

intoxicación por metales o cuando los

parámetros clínicos y de laboratorio no

coinciden, o se hará un tratamiento

quirúrgico de las paratiroides. Pero al

no estar tan al alcance como la radiolo-

gía o los estudios bioquímicos, se suele

emplear como última instancia”, con-

cluye la doctora. ■

35

36

ASMA, ALERGIA E INMUNOLOGÍA

Como todas las cosas, las

ideas tienen un principio, un

origen. En el caso del Insti-

tuto Argentino de Asma,

Alergia e Inmunología (IAAI), su

concepción surgió en tierras extranje-

ras, más precisamente en los Estados

Unidos, donde el doctor Leonardo

Greiding junto con otro de los funda-

dores, el doctor José E. Fabiani, se

encontraban visitando la Clínica

Mayo, uno de los centros más impor-

tantes de medicina.

“Volvíamos manejando desde Buffalo y

hablando sobre nuestro viaje, cuando se

nos ocurrió la posibilidad de crear un

centro importante de la especialidad en

Buenos Aires. En esa época trabajába-

mos en el Hospital Italiano y nuestro

jefe era una figura muy relevante inter-

nacionalmente, el doctor Enrique Ma-

thov”, narra el doctor Greiding.

Fascinado con el proyecto, el grupo

liderado por Mathov dejó al poco tiem-

po el hospital y abrió su propia clínica.

“Corría el año 1979 y comenzamos

nuestras actividades en Medrano

y Potosí, en la Capital” -recuerda-.

Actualmente el Instituto se encuentra

en la calle Lezica 3960.

Desde el inicio, tuvieron muy en claro

cuáles eran los objetivos que debía

perseguir la institución, y así enfoca-

ron distintas áreas de desarrollo profe-

sional. De esta manera, no sólo se

30 años del InstitutoArgentino de Asma, Alergia e

InmunologíaAl cumplirse tres décadas de la creación del IAAI, Prescribe dialogó con dos de los fundadores y actuales

co-directores de la institución, el doctor Leonardo Greiding y el doctor Natalio Salmún, quienesse remitieron a la historia, pero también al presente de este Instituto. Además, nos anticipan cómo será el próximo

“Mitin” que se desarrollará a fines de mayo en Buenos Aires.

dedicaron a atender pacientes, sino

también a la investigación y a la do-

cencia.

En busca de mejoresresultados

En investigación lograron desarrollar y

perfeccionar algunas técnicas que aún

hoy tienen vigencia. Se trata de meto-

dologías muy específicas que sólo se

realizan en determinados lugares del

mundo, entre las que se encuentra el

Test de Degranulación de los Basófilos

Humanos (TDBH), que permite inves-

tigar la alergia a los medicamentos.

La técnica se les ocurrió gracias a la

colaboración del investigador Benve-

niste, un distinguido científico francés

conocido del doctor Mathov, quien visi-

tó la Argentina en la década del 80.

Benveniste concurrió al laboratorio del

Instituto, les transmitió los conceptos

fundamentales de la técnica y los asis-

tió durante los primeros tiempos.

Sin embargo, la degranulación requi-

rió también de los aportes de otros dos

colegas, los doctores Moisés Grinstein

y Guillermo Simkin. Estos profesiona-

les hicieron lo necesario para desarro-

llar la técnica y mejorar el diagnóstico

de las alergias medicamentosas.

En alergia medicamentosa, el TDBH

permite diagnosticar si existe o no

alergia medicamentosa en más del

70% de los pacientes estudiados. “En

otros centros también la aplican, pero

no estamos seguros de los resultados

allí obtenidos porque se trata de una

técnica muy precisa, y un error en uno

de sus pasos podría hacer que no

resulte muy exitosa”, comenta el doc-

tor Greiding. Y añade que la exactitud

es indispensable, ya que “si el informe

es erróneo y un paciente toma un

medicamento al que es alérgico, las

consecuencias pueden ser graves e,

incluso, mortales”.

Existen otras técnicas, además del

TDBH, para reconocer la alergia a los

medicamentos. Una de ellas es la de-

sarrollada por el mismo doctor Ma-

thov, conocida como “técnica de pro-

vocación controlada a los medicamen-

tos”, donde se expone al paciente a

cantidades paulatinamente crecientes

de la medicación y se controlan pre-

sión, pulso, reacción local para pre

diagnosticar, antes de que el paciente

tenga una reacción importante, si la va

a tener y, de esa manera, se hace un

diagnóstico de la alergia medicamen-

tosa y de la intolerancia o pseudoaler-

gia medicamentosa. El IAAI ha apli-

cado esta metodología en alrededor de

10.000 pacientes con buenos resulta-

dos y con pocas respuestas desagrada-

bles o efectos adversos durante la eje-

cución del test.

El otro aspecto desarrollado por el

Instituto consiste en las técnicas rela-

37

ASMA, ALERGIA E INMUNOLOGÍA

cionadas con el estudio del comple-

mento, fracción o múltiples fraccio-

nes, una de las cuales puede estar

disminuida o alterada, ya sea en canti-

dad o calidad, y determinar un tipo

especial de enfermedad que es el An-

gioedema heredo familia por deficien-

cia del C1 Inhibidor.

La docencia: impulsode los “Mitins”

Desde sus inicios, el IAAI dictó cursos

de la especialidad y recibió a residen-

tes de distintos países que venían para

formarse. Fue tal el éxito de las

reuniones científicas, que sus funda-

dores debieron idear alguna nueva

modalidad para satisfacer la demanda

creciente de sus colegas. Así surgieron

los “mitins”, cuya denominación se

debe a que la American Academy of

Allergy, Asthma and Immunology de

los Estados Unidos, utiliza el término

meeting, en lugar de congreso, para

nombrar las reuniones de la especiali-

dad. Los directores del IAAI buscaron

entonces un nombre que los diferen-

ciara de los restantes congresos, semi-

narios y jornadas celebrados en nues-

tro país, y así surgió la idea de mee-

ting, tal cual se escribe en inglés.

El primer meeting fue organizado por

los doctores Greiding y Fabiani en

diciembre de 1982, en Mar del Plata.

Sin embargo, en abril de ese año

estalló la Guerra de Malvinas y, como

consecuencia, se generó en la pobla-

ción nacional una “english fobia”, por

la que toda palabra en inglés estaba

prácticamente prohibida por la cultura

del momento. Por eso, sobre la mar-

cha, decidieron castellanizar el térmi-

no y lo cambiaron por el de “mitin”.

Paradójicamente, el término era em-

pleado, en nuestro vocabulario, con

fines políticos. Cuando organizaron el

primer mitin se produjo el derrumbe

de la cúpula militar y se llamó a

elecciones. De esta manera, el nombre

quedó entrelazado por las connotacio-

nes militares y políticas. A pesar de

ello, decidieron mantener esta desig-

nación porque logró gran adhesión

entre los colegas y los diferenció per-

fectamente del resto de las organiza-

ciones.

El doctor Greiding relata que cada

mitin tuvo sus anécdotas propias. El

primero sufrió grandes inconvenientes,

ya que en un principio había sido

alquilado el Hotel Provincial, que debía

presentar un canon o suma al Gobier-

no. A meses de la reunión, cuando todo

estaba armado, perdieron la concesión.

Si bien recuperaron la seña, se queda-

ron sin lugar donde celebrar el evento.

A esto se sumó el contexto bélico, que

influyó en los invitados norteamerica-

nos, que decidieron no acudir a la

Argentina por temor a las represalias

por la guerra con Inglaterra. Finalmen-

te, lograron reemplazarlos con un espe-

cialista italiano, uno mexicano y uno

brasileño, que le dieron el toque inter-

nacional a la reunión.

La solución de esas adversidades no

significó el cese de las problemáticas.

La celebración del mitin coincidió con

la primera huelga general contra el

gobierno militar, y a esto se adicionó

que, al asado organizado el día de la

huelga, asistió más gente que la calcu-

lada. Los organizadores supieron su-

perar los traspiés y fueron parte de un

relato trágicómico en el discurso final,

durante el que Greiding repasó estas

peripecias junto con la del robo del

camión del laboratorio Phoenix, que

contaba con todos los elementos y

programas que se utilizarían en el

encuentro. Los organizadores debie-

ron correr a una imprenta para reem-

plazarlos.

El segundo mitin cobró mayor jerar-

quía y tuvo lugar en el Hotel Sheraton

de Buenos Aires. “Asistieron invitados

iberoamericanos y europeos y la orga-

nización resultó un éxito”, recuerda el

entrevistado; y agrega que, contentos

con los resultados, se decidió repetir

cada año la experiencia.

Ya a partir del 12.º mitin, la Academia

Americana y el Colegio Americano

dieron su apoyo y enviaron disertantes.

Uno, el doctor Dickewicz, escribió un

reporte donde detalló las características

del congreso y destacó el tinte del

mitin: presentación de las bases cientí-

ficas actualizadas pero volcadas a los

aspectos clínicos. “el entendió bien el

objetivo de la institución y lo recalcó en

la nota. Además, observó que no hay

aranceles y, el médico argentino puede

actualizarse en la especialidad sin incu-

rrir en gastos”, explica Greiding.

Por su parte, el doctor Salmún define a

los fundadores del Mitin como “un

grupo de especialistas que desean lle-

var los conocimientos a sus colegas

argentinos, perjudicados por la situa-

ción económica, y dado que el resto de

los congresos internacionales resultan

muy costosos”.

Gracias al arduo trabajo y a la dedica-

ción constante, en la actualidad, la

asistencia al Mitin promedia las 1300

personas. “No son pocos”, comenta el

doctor Salmún y hace notar que la

suma es equiparable con las de socie-

dades médicas que tienen socios y,

Dr. Leonardo Greiding

38

ASMA, ALERGIA E INMUNOLOGÍA

además, cuentan con más apoyo. “El

IAAI sólo cuenta con 3 ó 4 organiza-

dores”, especifica.

De acuerdo con los registros, los doc-

tores que asisten a este congreso no

son sólo aquellos abocados a esta rama

de la medicina, sino también pedia-

tras, otorrinolaringólogos y dermató-

logos, interesados en tópicos de la

especialidad Alergia e Inmunología.

Respecto a la designación de los temas

por tratar, el doctor Salmún explica

que “se buscan los temas de actualidad

para integrarlos con casos clínicos in-

teresantes y dejar una enseñanza prác-

tica. Se estudian los adelantos en tra-

tamientos, en diagnóstico y en conoci-

mientos fisiopatológicos de las enfer-

medades porque la medicina es una

ciencia en evolución, todo cambia y se

perfecciona día a día”, concluye.

XIX Mitin Internacionalde Asma, Alergia e

Inmunología

Se celebrará los días 28, 29 y 30 de mayo

en el Sheraton Libertador Hotel de la

ciudad de Buenos Aires. Al referirse al

tema y a modo de introducción en los

fundamentos de este encuentro, el doctor

Greiding presenta dos definiciones:

“IAAI: pequeña institución de Buenos

Aires que se da el lujo de que sociedades

transcendentales del mundo manden sus

representantes”. Y, “Mitin: reunión cien-

tífica eminentemente clínica con invita-

dos extranjeros, que cuenta con la coope-

ración de la Academia Americana de

Asma e Inmunología y del Colegio Ame-

ricano”. Y destaca “la posibilidad de

interrelacionarse con colegas nacionales

e internacionales con un buen nivel cien-

tífico, que permite tanto la sociabilidad

como el intercambio científico”. Ese inte-

rés por aprender constituye los cimientos

del abanico de temas que conforman el

programa del congreso.

El jueves 28 de mayo, el equipo de

Dermatología del Hospital Muñiz rea-

lizará una sesión matutina dedicada a

Alergia e Inmunología en Dermatolo-

gía. “Es un tema muy importante por-

que se trata de profesionales con una

gran experiencia y porque muchísimos

tópicos de la dermatología se entrecru-

zan con nuestra especialidad”, explica

Greiding y anticipa que el aporte será

“clínico y práctico”.

con Omalizumab, y disertará sobre

urticarias y enfermedades autoinfla-

matorias. “El organismo no sólo pro-

duce autoinmunidad, sino que además

puede producir procesos inflamatorios

dentro de una respuesta de tipo inmu-

ne. Se denominan autoinflamatorios

porque es un proceso que genera una

inflamación por la liberación de pro-

inflamatorios de la célula”, explica.

Uno de los invitados tradicionales a

este Mitin es el profesor Juan C. Mui-

ño, de Córdoba, que en esta ocasión

disertará sobre” la Inmunoglobulina E

auto anticuerpo y su relación con pro-

cesos urticarianos.

Por su parte, el especialista español José

María Negro Alvarez disertará sobre el

“Diagnóstico Molecular en Alergia a

Neumoalergenos”. “La estructura de los

elementos del medio ambiente que pro-

ducen alergia (ácaros, polen, hongos)

pueden presentar semejanzas entre sí, y

ese conocimiento serviría de base para

pensar en un tratamiento general”, co-

menta Greiding. Y además será el en-

cargado de cerrar el mitin con una

exposición acerca de la terapia SMART,

un tratamiento combinado de corticoi-

des y broncodilatadores de larga dura-

ción para el asma.

La mañana del viernes 29 estará enfo-

cada hacia la pediatría, ya que asisti-

rán profesionales de la especialidad,

quienes se referirán a las patologías

que afectan a los chicos. Uno de ellos,

el doctor Hugo Rodríguez, otorrinola-

ringólogo del Hospital Garrahan, ha-

blará sobre las infecciones nasales en

las que se torna difícil determinar si

son o no enfermedades alérgicas. Lue-

go disertará el doctor Sergio Sciglia-

no, del Hospital de Niños Ricardo

Gutiérrez, quien desarrolla estudios

sobre la estructura de los tejidos y su

posible vinculación con la alergia. En

la misma sesión, el doctor Renato

Stein, destacado inmunólogo brasile-

ño, que asiste por tercera vez al mitin,

explicará sobre el tratamiento de las

Dr. Natalio Salmún

Por la tarde habrá una actividad que

constituye toda una nueva experien-

cia, como son los ateneos participati-

vos en cuyo contexto se presentan y

discuten casos clínicos. Mientras que

el doctor Fabiani disertará sobre “Ur-

ticarias y Angioedemas en el consulto-

rio”, la doctora Nelly Barrera, espe-

cialista en la materia, se referirá a la

Hiperreactividad Bronquial en pacien-

tes con rinitis”. “En este caso, los

pacientes no sufren de problemas

bronquiales, pero sí registran una

afectación como consecuencia de la

rinitis. Las pruebas de provocación

bronquial con metacolina demuestran

esta alteración en la actividad de los

bronquios, lo cual es como una predic-

ción del asma”, explica el entrevista-

do.

En tanto, el doctor Greiding presenta-

rá a un paciente con eczema tratado

40

ASMA, ALERGIA E INMUNOLOGÍA

infecciones virales y del asma. El pro-

fesor doctor Juan Carlos Copioli, de

Córdoba, será el encargado de cerrar

la actividad matutina con el tema “In-

munoterapia en menores de 5 años,

eficacia y seguridad”.

El mismo día, pero por la tarde, será el

turno de “Alergia a los medicamentos”,

que será desarrollado por distintos profe-

sionales coordinados por el doctor Jorge

Núñez. Se discutirá la relación entre la

alergia a los medicamentos y los juicios

de mala praxis, que en los últimos tiem-

pos tienen un espacio destacado en el

marco de los congresos médicos. En este

caso, las situaciones que más frecuente-

mente conducen a generar este tipo de

problemáticas se producen cuando el mé-

dico receta un medicamento y el paciente

resulta ser alérgico a éste; o, del mismo

modo, cuando se prescribe un medica-

mento del que no se está demasiado

seguro de que pueda producir o no una

reacción alérgica. El doctor René Bai-

lleau, de Mar del Plata, uno de los

profesionales más experimentados en el

tema, será el disertante.

Más tarde se sucederán una serie de

conferencias magistrales, entre las que

se destaca la del doctor Miguel Manci-

no, de Rosario “quien parece tener una

audiencia propia y tiene un sentido

particular e interesante para presentar

los temas”, comenta el doctor Grei-

ding. El tema al que se referirá consis-

te en la diferenciación entre el asma,

la bronquitis crónica y el enfisema.

El sábado 30, último día del mitin, se

repasarán varios temas, como el de los

antihistamínicos, que estará a cargo de

los doctores Luis y Luciano Cortigia-

ni, y José Fabiani, quien planteará un

tema de gran trascendencia y muy

actual, concerniente a los modernos

tratamientos para bloquear fenómenos

inflamatorios severos, especialmente

referidos a los angioedemas. Por su

parte, el doctor Leonardo Greiding,

disertará en este espacio sobre IG E,

alergia y asma.

Asma y actividad física

El doctor Natalio Salmún, que es ade-

más presidente de Fundaler, expondrá

acerca de la evaluación y el tratamien-

to de pacientes con asma a través del

ejercicio y la actividad física. “La

educación del paciente es relevante, ya

que éste debe conocer las característi-

cas de su enfermedad, perder el temor

a los tratamientos y medicamentos, y

combatir los mitos que dificultan el

tratamiento de estas enfermedades. En

cuanto a las actividades físicas, consti-

tuyen una parte importante del trata-

miento. Sin embargo, aún existen ma-

dres, docentes y médicos que se opo-

nen a que personas con asma practi-

quen deporte. Para revertir esta situa-

ción, hace 13 años firmamos un con-

venio con la Secretaría de Deportes de

la Nación y, desde entonces, se están

dando clases físicodeportivas gratuitas

en el CENARD”, explica.

Perspectivasterapéuticas

Consultado sobre los puntos más re-

levantes en el área del Asma y de la

Inmunología, el doctor Greiding se

remite al estudio de la regulación del

mecanismo que produce la alergia:

“La alergia, de alguna manera, se

produce por la unión de la inmunog-

lobulina E con elementos del medio

ambiente, alimentos y medicamen-

tos. En los últimos años se desarro-

lló un anticuerpo monoclonal, que

frena la inmunoglobulina E. Sin em-

bargo, los progresos son aún mayo-

res, ya que han sido desarrolladas

nuevas metodologías de avanzada en

ingeniería genética que han encon-

trado, aparentemente, la forma de

suprimir definitivamente la produc-

ción del anticuerpo de la alergia”. Si

bien estas técnicas se encuentran en

sus inicios, ya existen estudios sobre

algunas enfermedades en humanos

que demuestran sus beneficios, sobre

las que se tratará en el próximo

mitin.

Predicciones alérgicas

Las enfermedades alérgicas, en gene-

ral, están aumentando, no sólo en

nuestro país, sino en todo el mundo.

Es más, ciertos estudios españoles

pronostican que si continúa este ritmo,

un 50% de la población padecerá aler-

gia dentro de 20 años.

Estudios epidemiológicos desarrollados

en la Argentina demuestran un incre-

mento de la población infantil que pade-

ce asma y alergias. El asma es una de las

enfermedades alérgicas que más angus-

tia genera en el paciente y su entorno,

dado que afecta enormemente la calidad

de vida de quien la padece. Del mismo

modo, la rinitis alérgica también altera

la calidad de vida; en tanto que su

tratamiento adecuado contribuye a pre-

venir el asma. Se ha observado que el

niño con rinitis tiene 5 a 7 veces más

posibilidades de tener asma que aquellos

que no tienen este antecedente.

Diversas teorías intentan explicar la

causa de este incremento. Una de las

más comunes apunta al aumento de la

contaminación ambiental. “La mucosa

nasal no sólo nivela la temperatura y

la humedad del aire que llega a los

pulmones, sino que cumple una fun-

ción de filtro. Cuando no logra ser una

barrera y la inspiración es bucal, las

sustancias irritantes llegan directa-

mente a los bronquios y generan un

efecto negativo. De este modo, los

pacientes con rinitis se ven más perju-

dicados”, explica el doctor Salmún.

Otra teoría remite a la higiene. “Gracias a

las vacunas, ya no sufrimos de las enfer-

medades tan comunes en la infancia (tos

convulsa, rubiola, sarampión, escarlati-

na), entonces el sistema inmunológico

del niño no tiene que estar formando

continuamente anticuerpos para defen-

derse de los agentes infecciosos, por lo

que empieza a fabricar anticuerpos de la

alergia en mayor cantidad. Esta sería la

causa del aumento de las alergias en el

mundo”, concluye el profesional. ■

41

Se sabe que el asma es una

enfermedad de alta prevalen-

cia que no está suficientemen-

te reconocida, incluso por los

propios enfermos, y que en muchos

casos tampoco está bien diagnostica-

da. Esto, según el doctor José María

Negro Alvarez, médico Adjunto del

Hospital Universitario “Virgen de la

Arrixaca”, de Murcia, España, y profe-

sor asociado de Alergología de la Uni-

versidad de Murcia, provoca que más

del 50% de los enfermos no estén estén

adecuadamente controlados “a pesar de

las magníficas Guías Clínicas como

GINA (Iniciativa Global para el Asma,

por sus sigla en inglés), GEMA (Guía

Española para el Manejo del Asma), por

ejemplo, y de los avances en los fárma-

cos para el tratamiento del asma”.

Precisamente, en materia de trata-

mientos para el asma, el entrevistado

se referirá, en el Mitin del IAAI a la

terapia SMART (Symbicort Mainte-

nance and Reliever Therapy), que se

realiza con la combinación -budesoni-

da/formoterol-, y que, según explica a

Prescribe, “ha supuesto una herra-

mienta muy útil en el manejo de los

pacientes asmáticos, al aprovechar la

rapidez de acción de esta combina-

ción, que se ha revelado eficaz, tanto

en el tratamiento de mantenimiento

para controlar la inflamación, como

en el de rescate para hacer frente a la

agudización de los síntomas del pa-

ciente asmático”. Y explica que “el

formoterol se encarga de abrir el bron-

quio y, aunque es un broncodilatador

de larga duración (12 horas), posee

también un rápido inicio de acción,

tan rápido como un SABA (Sort Ac-

ASMA, ALERGIA E INMUNOLOGIA

Innovación en el tratamientodel asma

El próximo Mitin del Instituto Argentino de Asma, Alergia e Inmunología (IAAI) contará una vez más con laparticipación del médico español José María Negro Alvarez, quien expondrá sobre la terapia SMART en el manejo de

asma, y el diagnóstico molecular de alergia, temas sobre los que nos adelanta en esta entrevista.

tion Beta Adrenergic). Asociado a este

medicamento, la combinación lleva un

corticoide, la budesonida, que ejerce

un efecto antiinflamatorio”.

La terapia SMART o tratamiento de

mantenimiento y a demanda para el

alivio de los síntomas con budesonida/

formoterol, constituye una innovación

en el tratamiento del asma, incluso

reconocida como tal en las últimas

ediciones de la GINA y de la GEMA

como evidencia “A”.

Desde que se la comenzó a emplear,

en 2004, y con el paso del tiempo “ha

quedado claro que constituye una ma-

nera de optimizar los recursos, ya que

con esta nueva pauta de administra-

ción se simplifica el número de dispo-

sitivos que el paciente tiene que usar

para controlar su enfermedad, explica

el doctor Negro Alvarez.

Y, en cuanto a las ventajas que supone

frente a los tratamientos convenciona-

les, señala: “Con un solo dispositivo

tratamos la inflamación y la obstruc-

ción, lo que permite al paciente que se

actúe antes de que la inflamación

avance, por lo que llegamos a las

situaciones de necesidad de medica-

ción de rescate en mejor situación que

con los tratamientos convencionales”.

Hasta hace muy poco tiempo, el abor-

daje del asma pasaba, esencialmente,

por tratar la inflamación con terapia

de mantenimiento de corticoides inha-

lados cada doce horas, y se aumentaba

la dosis según la gravedad de los

casos. En cambio, con la terapia

SMART, “se trata la enfermedad justo

en el momento que se descompensa, al

instaurar el propio enfermo un aumen-

to del broncodilatador y de los corti-

coides inhalados necesarios para con-

trolar la inflamación. Esto evitará, en

muchos casos, las crisis de asma y las

exacerbaciones, lo que reduce los in-

gresos en cuanto a urgencias y plantas

de hospitalización, con la consiguien-

te disminución de los costes sanita-

rios, además de mejorar la calidad de

vida de los pacientes”, explica.

“Por otra parte –continúa el especialis-

ta español-, en el asma, el corticoide

que se emplea es, fundamentalmente,

inhalado. En cambio, con esta nueva

terapia se administra menos cantidad

que con la terapia tradicional de mante-

nimiento”. Y sostiene que, si se educa

al paciente para que controle adecuada-

mente su enfermedad, “cuando aparez-

can los primeros síntomas de la exacer-

bación, todos los estudios demuestran

que se utilizan menos corticoides inha-

lados y orales que los que se empleaban

con las agudizaciones que en algunas

ocasiones requerían acudir al hospital”.

Desde hace algunos años, el doctor

Negro Alvarez viene participando en

distintos ensayos clínicos multiestado

con terapia SMART, como el COS-

MOS, el AHEAD y, recientemente, el

EUROSMART, que será publicado

próximamente. “En ellos se ha podido

evidenciar su eficacia frente a los trata-

mientos convencionales, por lo que em-

pleamos la terapia SMART en todo tipo

de pacientes asmáticos, con muy bue-

nos resultados, en los cuales influye,

sin duda, que invertimos tiempo en

educar a los pacientes en el control

42

ASMA, ALERGIA E INMUNOLOGIA

individualizado de su asma”, destaca.

Incluso en casos de asma grave mal

controlada, asegura: “Mi experiencia es

francamente buena, incluso con dosis de

mantenimiento de una inhalación cada

12 horas, como se ha demostrado re-

cientemente en ensayos clínicos”.

Diagnóstico Molecular enalergia

“En los próximos años, la aplicación de

las nuevas tecnologías moleculares al

diagnóstico y tratamiento de las enfer-

medades alérgicas, podrán curar a un

gran número de pacientes”, sostiene el

doctor Negro Alvarez al referirse a este

tema sobre el que también disertará en

el próximo Mitin del IAAI.

Y, consultado desde el punto de vista

de su experiencia clínica acerca de la

mayor ventaja del diagnóstico molecu-

lar, explica: “En primer lugar, se trata

de la única manera de analizar molé-

culas alergénicas específicas a un pre-

cio razonable. Representa una nueva

forma del diagnóstico de alergias. Ge-

neralmente, lo que le pedimos a un

sistema de diagnóstico es que nos

proporcione una respuesta objetiva a

nuestra pregunta, independientemente

de la opinión del doctor y del paciente

sobre la enfermedad”.

E ilustra con el siguiente ejemplo:

“¿Cómo podíamos explicarnos unas

pruebas cutáneas positivas a las cucara-

chas y a los ácaros cuando el paciente

decía que su casa era la más limpia del

mundo, y que sólo venía porque era

alérgico a las gambas? Actualmente, te-

nemos el reconocimiento de IgE específi-

ca frente a diversos alergenos que perte-

necen a un grupo de moléculas (tropo-

miosina, profilina, proteinas fijdoras del

calcio, ácaros alergénicos del grupo 1,

entre otras). Así pues, si el sistema inmu-

nitario empieza a producir IgE contra un

epitope de la tropomiosina de la gamba, y

si la misma molécula de las cucarachas es

portadora de este epitopo, podemos decir:

‘ya sé que el paciente no está expuesto a

cucarachas, pero su sensibilización a la

tropomiosina de las gambas hace que

tenga IgE específica a una molécula del

extracto de cucarachas, la tropomiosina’.

Por lo que podemos aconsejar al paciente

que si empieza a estornudar en algún

lugar cerrado, pregunta si hay cucarachas

o puede ser por la tropomiosina de los

ácaros parásitos del polvo doméstico.

Con el diagnóstico molecular tenemos la

herramienta para investigar y entender

este fenómeno” resume.

“La ventaja de este método -continúa.

es para los pacientes polisensibilizados

o aparentemente polisensibilizados, ya

que gracias el estudio molecular se

podrá aclarar si se trata de verdaderas

polisensibilizaciones o se trata de un

componente molecular común. En este

último caso, la posibilidad de reconocer

e identificar su presencia, y siempre

que se disponga del componente mole-

cular para su administración en forma

de tratamiento, el beneficio de los pa-

cientes será mayor que el que obtene-

mos en la actualidad”.

La tecnología de recombinantes consiste

en reproducir cualquier molécula o alér-

geno a través del empleo de ingeniería

genética. Esto significa “introducir di-

cha molécula en un organismo vivo

para conseguir que su material genético

lo reproduzca fielmente. De este modo

se obtiene un alérgeno que llamamos

‘recombinante’, que intenta comportar-

se de igual manera que aquellos propios

de la naturaleza, pero que procede de

una fuente diferente, más fácil de repro-

ducir y con menor variabilidad en su

actividad que la que contiene el alérgeno

natural. Sirva como ejemplo que, en el

norte de Europa ya se está investigando

y aplicando en ensayos clínicos contro-

lados con este material, concretamente,

vacunas obtenidas a partir de moléculas

recombinantes que reproducen los alér-

genos más relevantes del abedul”.

Para el profesor Negro Alvarez, el

futuro de las vacunas para la alergia o

inmunoterapia se basa en adaptar cada

composición de la vacuna al perfil de

sensibilización de los pacientes que,

en poco tiempo, “conseguiremos gra-

cias al empleo de alérgenos elaborados

a través de ingeniería molecular, que

permitirá conocer la molécula o alér-

geno que debemos administrar a cada

paciente para curarle, lo que benefi-

ciará principalmente a los pacientes

polisensibilizados o alérgicos a varios

componentes al mismo tiempo”.

Pero ¿el diagnóstico molecular, estaría

indicado en todos los pacientes alérgicos

a neumoalergénos? Ante la consulta, el

entrevistado responde: “En muchos ca-

sos, las pruebas cutáneas con los alérge-

nos frecuentes en la zona donde viva el

paciente, incluidos panalergenos como

la profilina, la polcalcina y la LTP, son

suficientes para llegar al diagnóstico

correcto del paciente. El problema surge

en pacientes polisensibilizados, en los

que nos salen varias pruebas cutáneas

positivas y no sabemos a ciencia cierta si

es que el paciente está realmente sensi-

bilizado a varios pólenes, o si nos están

saliendo positivas por un panalergeno

presente en esos pólenes. En estos últi-

mos casos es donde será especialmente

útil el diagnóstico molecular”, ilustra. ■

Dr. José María Negro Alvarez

43

Para el desarrollo del tema en el

Mitin de Alergia e Inmunolo-

gía, pensé en un enfoque dife-

rente: no como dermatosis

alérgicas, ya que para esto habrá ex-

pertos en el tema, sino que tomare-

mos las dermatosis que nosotros ma-

nejamos en nuestro medio (el hospi-

tal), y que debido a sus aspectos

clínicos plantean dudas en el diag-

nóstico”, anticipa la doctora Jaled. Y

agrega que se trata de “pacientes con

exantemas de origen viral, sifilis se-

cundaria (la gran simuladora), en-

fermedades ampollares y hasta la

misma lepra, que en ocasiones puede

presentar aspecto de urticaria; estos

suelen ser tratados como dermatosis

alérgicas. Por su parte, las parasito-

sis cutáneas, tan frecuentes, como la

escabiosis, y las dermatosis fotosen-

sibles, también pueden representar

un verdadero desafío en el diagnósti-

co diferencial con ciertas patologías

alérgicas”. Y aclara que el prurito,

muy frecuente en pacientes atópicos,

será expuesto desde el aspecto psico-

somático.

“La idea -concluye al respecto- es

presentar el órgano cutáneo como

punto de partida de numerosas pato-

logías que, en ocasiones, exponen al

médico a grandes desafíos en el plan-

teo de diagnósticos diferenciales.

Además, procuramos desplegar el

abanico en la relación con otras espe-

cialidades para decidir el momento

de la derivación oportuna”.

La unidad de Dermatología del Hos-

pital Muñiz abarca consultorios ex-

ternos y dos salas de internación, sala

de mujeres con 14 camas y sala de

hombres con 18 camas, y el caudal de

ASMA, ALERGIA E INMUNOLOGIA

DermatosisEl Servicio de Dermatología del Hospital Muñiz tendrá una participación destacada en el próximo Mitin del IAAI. Al

respecto, la doctora Margarita Jaled, jefa de la Sección Lepra del Servicio de Dermatología de dicho hospital, ycoordinadora del módulo Dermatología en el encuentro, nos adelanta cómo será esta participación.

pacientes que reciben ubica a la der-

matología en el tercer lugar de aten-

ción, luego de las enfermedades in-

fecciosas y la neumotisiología. “En

total, se atienden de 12.000 a 13.000

pacientes por año en consultorios ex-

ternos, de acuerdo con las cifras de

los últimos tres años”, aclara Jaled.

Con respecto al funcionamiento de

la Unidad de Dermatología, explica

que la mayoría de los pacientes que

asisten a este servicio son portadores

de dermatosis infecciosas, debido “a

nuestro posicionamiento como cen-

tro de referencia para el resto de los

dermatólogos de todo el país. La

posibilidad de internación de los pa-

cientes le facilita a éstos la perma-

nencia para su diagnóstico y trata-

miento”.

La atención de los pacientes se efec-

túa por guardia y consultorios exter-

nos, que incluyen, a su vez, consulto-

rios de Infecciones por Transmisión

Sexual (ITS); Sección Lepra; Derma-

tología General; y Cirugía Dermato-

lógica. En los consultorios de ITS,

señala la entrevistada, la atención

también es por demanda espontánea.

“Además, son atendidos los contactos

sexuales del paciente índice. Con un

promedio de 350 consultas por mes,

se observa un aumento de las ITS en

nuestro hospital, que coincide con la

tendencia que se da en todo el mun-

do”, señala.

La Sección Lepra constituye un cen-

tro de referencia para el resto de los

hospitales, tanto de la Capital Federal

como del conurbano bonaerense.

“Los pacientes llegan por demanda

espontánea o por derivación de otros

hospitales; tenemos un promedio de

90 consultas por mes, entre pacientes

activos y en vigilancia, y se les entre-

ga la medicación provista por la Se-

cretaria de Salud Pública. También

en este caso se atiende a los convi-

vientes del paciente con el fin de

detectar tempranamente la enferme-

dad”, explica. Y comenta que los

casos nuevos de lepra, diagnosticados

en la última década, oscilan entre 23

y 34 por año. En los consultorios

externos de Dermatología, el prome-

dio de consultas mensuales es de 600.

“En las salas de internación, se in-

ternan pacientes que presentan der-

matosis agudas y crónicas, de las

cuales las más frecuentes son las

piodermitis severas, miasis, sarna

anérgica, lepra en reacción, herpes

simple diseminado y herpes zoster

multimetamérico y/o necrótico, mi-

cosis profundas, ITS, leishmaniasis,

tuberculosis cutáneas”, enumera. Y

agrega que enfermedades ampolla-

res, psoriasis extendidas, úlceras de

diferentes etilogías, pioderma gan-

grenoso y acné necrótico, entre otras

patologías de etiología no infeccio-

sa, “también suelen requerir interna-

ción, debido a su gravedad”. ■

“ Dra. Margarita Jaled

44

El XVIII Congreso Argentino

e Internacional de Flebología

y Linfología se desarrollará

entre el 14 y el 16 de mayo

próximo en el centro de convenciones

Palais Rouge (Jerónimo Salguero

1433) de la ciudad de Buenos Aires,

con una participación estimada de en-

tre 700 y 1000 especialistas, tanto

argentinos como del exterior, que ex-

pondrán y debatirán sobre las noveda-

des en la materia.

Entre las figuras destacadas del exte-

rior (provenientes de Italia, Alemania,

España, Brasil, México, Venezuela,

Ecuador, Colombia, Perú, Paraguay y

Chile) figuran el doctor Pier Luigi

Antignani, miembro de la Sociedad

Italiana de Flebología Clínica y Expe-

rimental, y sus compatriotas, los doc-

tores Lorenzo Tessari y Claudio Alle-

gra. Los especialistas españoles Jordi

Latorre Villalonga y Jorge Peña Clau-

sell participarán del encuentro, así

como también los doctores Andrew

Nicolaides y Hans-Christian Wenzel.

El doctor Nicolaides, profesor emérito

de Cirugía Vascular del Imperial Colle-

ge of London y de Cirugía Vascular del

Departamento de Ciencias Biomédicas

de la Universidad de Chipre y director

Médico del Centro de Diagnóstico e

Investigación Vascular, se explayará

sobre temas de investigación relaciona-

dos con patología venosa.

Por su parte, el doctor Wenzel, miem-

bro del staff médico del Venenzentrum

Leipzig, de Leipzig, Alemania, co-

mentará su experiencia en cuanto a

FLEBOLOGIA Y LINFOLOGIA

Se realizará el XVIII CongresoArgentino e Internacional

Con motivo de la nueva entrega del congreso organizado por la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología,Prescribe entrevistó al doctor Daniel Balboni -presidente de este encuentro científico y vicepresidente de la Sociedad-,

quien adelantó algunos de los temas más destacados por tratar.

tratamientos endovasculares con láser

y radiofrecuencia. Entre los profesio-

nales latinoamericanos se encuentran

los doctores Angelo Scuderi, Julio Fe-

rreyra y José María Pereira de Godoy,

de Brasil; y Sergio Salas Flores de

Chile.

El Congreso presenta un organigrama

diverso y enriquecedor, en el que se

destacan los simposios de los laborato-

rios Pierre Fabre, Servier y Craveri.

Pero además, la reunión contará con

varias conferencias y miniconferencias

a cargo de los profesionales invitados.

A modo ejemplo, el doctor Balboni

menciona la que dictará el doctor Eber-

hard Rabe -“Escleroterapia con espuma

de vena safena interna”-, y “La escle-

rosis con espuma: ¿es segura?”, que

estará a cargo de Lorenzo Tessari.

Y explica al respecto: “La esclerotera-

pia de las venas varicosas ha sufrido

un cambio fundamental con la apari-

ción de la espuma, que hizo que los

resultados sean más estables y contri-

buyó a que disminuyeran significati-

vamente las recidivas. Este tratamien-

to se realiza muchas veces con la

ayuda del Eco-Doppler, que provee un

medio más preciso para ver dinámica-

mente la venoconstricción y asegurar

la inyección intravascular. Como con-

secuencia, la incidencia de cirugías ha

disminuido mucho”.

Sin embargo, “este método con mi-

croespuma (FOAM), tan efectivo en las

venas safenas colaterales importantes y

comunicantes, no demostró ser el trata-

miento ideal en la microescleroterapia

de várices reticulares y telangiectasias.

La escleroterapia líquida resultaría más

práctica por el reducido calibre de las

venas por tratar. La solución esclero-

sante establece un contacto amplio con

el endotelio de vena y la microesclero-

sis no genera los efectos a veces presen-

tes en la microesclerosis con espuma:

la pigmentación y la tromboflebitis re-

currentes hasta un mes y medio des-

pués de efectuada la esclerosis”, detalla

el entrevistado.

Otros temas por tratar serán la Tera-

péutica Avanzada no Quirúrgica de las

úlceras venosas, Várices pélvicas 2009,

Transiluminación con Escleroterapia,

Nuevas drogas antitrombóticas, Trata-

mientos con láser y Neoangiogénesis.

En cuanto a las actividades científicas,

se realizarán entre otras, mesas redon-

das en cuyo contexto será tratados te-

mas relacionados con Flebología, Lin-

fología, y la Medicina Estética de los

miembros inferiores. Una de estas me-

sas versará sobre los avances en diag-

nóstico y tratamiento de las lipodistro-

fias y estará coordinada por el doctor

Balboni, que también presentará las

mesas de “Refinamientos terapéuticos

en telangiectasias” y “Escleroterapia y

el equilibrio angiogénico”, entre otras.

“Es de interés -destaca Balboni- tratar

los avances en el diagnóstico y trata-

miento de las lipodistrofias, comen-

zando con la mesoterapia, la aplica-

ción de fosfatidilcolina, el uso de la

electroterapia como la radiofrecuen-

cia, tratamiento con plasma enriqueci-

do en plaquetas en la celulitis fláccida,

45

FLEBOLOGIA Y LINFOLOGIA

la hidrolipoclasia ultrasónica para

adiposidades localizadas y el trata-

miento quirúrgico con las lipoescultu-

ras”.

En el marco de este encuentro científico

se desarrollarán dos talleres: uno sobre

escleroterapia y las distintas técnicas,

bajo la dirección de la doctora Aurora

Avramovic; y otro dedicado a Microes-

cleroterapia por Transiluminación, diri-

gido por el doctor Daniel Onoratti, a

cargo de la Sección Flebología del Hos-

pital Tornú “que cuenta con una amplia

experiencia docente, asistencial y de

investigación”, subraya Balboni.

Y continúa: “La Microescleroterapia

con Transiluminación utiliza un haz de

luz fría para iluminar por debajo de la

piel y descubrir la vena nutricia de las

telangiectasias. Esta técnica permite,

en un porcentaje importante de casos,

visualizar las venas nutricias responsa-

bles de los complejos telangiectásicos,

una alteración que preocupa significa-

tivamente a las mujeres”. Y agrega que

está previsto, además, un curso sobre

Eco-Doppler dirigido por el doctor

Carlos D´Alotto, reconocido médico ar-

gentino “que en los dos días que dura el

curso, explicará y mostrará sus aplica-

ciones diagnósticas”.

“El Eco-Doppler -continúa- es el

elemento auxiliar de diagnóstico

más utilizado junto con la clínica.

Es útil no sólo para diagnosticar las

insuficiencias valvulares, las trom-

bosis venosas profundas o superfi-

ciales, sino que también es un ele-

mento importante de ayuda en la

terapéutica escleroterápica, ya que

indica con exactitud el sitio de in-

yección intravascular, situación im-

portante cuando se inyecta cerca de

los cayados”.

Participaciones especiales

La Sociedad Argentina de Flebología y

Linfología invitó a la Cátedra de Fle-

bología de Posgrado de la Universidad

Católica Argentina para que organice

un simposio a elección, que será sobre

“Actualización en el Síndrome de In-

suficiencia Venosa Crónica”.

Además, participará un grupo de ex

alumnos de la Escuela de la Sociedad

Argentina de Flebología con sede en la

Asociación Médica Argentina (AMA).

La organización estará en manos de

una comisión de ex alumnos, lo que

representa un área totalmente nueva

en los congresos, según explica el

entrevistado. Finalmente, se distingui-

rán los trabajos presentados con los

premios Estímulo, Sociedad Argentina

de Flebología y Linfología, y Revista

Argentina de Flebología.

Avances recientes

Consultado el doctor Daniel Balboni

sobre las nuevas técnicas y aparatolo-

gías empleadas en flebología y linfolo-

gía, responde que “en cirugía, cada

vez son menos frecuentes los strip-

pings, especialmente debido a los de-

sarrollos de los distintos métodos

diagnósticos, entre ellos el Eco-Do-

ppler venoso, que informa con gran

precisión sobre la patología flebológi-

ca existente. De esta manera, se evitan

cirugías innecesarias y, si se realizan,

ellas están cada vez más adaptadas a

la patología del paciente haciendo re-

secciones venosas más económicas y

localizadas”.

Otra área que registra innovaciones y

tendrá un espacio destacado en el Con-

greso, es la de los lásers y radiofrecuen-

cias. “Con su advenimiento es posible

realizar la ablación endovenosa de las

venas safenas, sin necesidad de la fle-

boextracción, ya que el procedimiento -

que consiste en la introducción de una

fibra óptica por punción en las venas

safenas-, realiza la fototermolisis selec-

tiva de ese vaso”, ilustra.

Entre los nuevos lásers se encuentra el

de longitud de onda 1470 nm, que

permite una mayor penetración y cuyo

objetivo de disparo no es el cromóforo

sanguíneo, sino la pared de la vena a

través del agua. “Sus resultados son

muy satisfactorios y requieren una es-

casa o nula utilización de anestesia de

tumescencia”, describe Balboni.

Otro elemento por agregar en la pato-

logía venosa, especialmente en cuanto

a úlceras venosas, es la importancia de

la fisioterapia con la masoterapia, dis-

tintas movilizaciones y aparatología

fisiátrica que coadyuvan positivamen-

te facilitando vías para la cicatriza-

ción.

A modo de conclusión, el doctor Bal-

boni comenta que “el Congreso es un

hito importante en la estructura infor-

mativa y académica de los médicos, ya

que los colegas se actualizan e instru-

yen sobre temas nuevos e importan-

tes”. Y agrega que este tipo de encuen-

tros no sólo cubren los aspectos diag-

nósticos, terapéuticos y científicos,

sino que constituyen una excelente

oportunidad para conocer al resto de

los profesionales de la especialidad,

entre los que se establece un diálogo y

un intercambio enriquecedor. ■

Dr. Daniel Balboni

46

En la era de la tecnología y la

comunicación, muchas enfer-

medades son prevenibles, y

se conocen las formas de su

profilaxis. Sin embargo, algunas ve-

ces, “por falta de información de los

pacientes” o “por falta de interés mé-

dico o de actualización sobre la forma

correcta de prevenirlas”, sumado a la

“resistencia de las instituciones que

financian la salud a realizar el pago de

la profilaxis”.

El tromboembolismo venoso engloba

tanto la tromboflebitis superficial

como a la trombosis venosa profunda

y el embolismo pulmonar, una conse-

cuencia gravísima de ella; estas son

enfermedades cuyas incidencia y con-

secuencias es posible reducir.

El endotelio no es solamente una ba-

rrera que impide el contacto de la

sangre con los tejidos subyacentes. No

obstante su estructura aparentemente

sencilla, actualmente se sabe que se

trata de un órgano altamente especia-

lizado y metabólicamente muy activo,

que desempeña un papel muy impor-

tante no sólo en el mantenimiento del

tono y de la permeabilidad vascular,

sino también en el tráfico de los leuco-

citos y en la modulación de la homeos-

tasis y trombosis.

La inflamación tiene en los vasos ve-

nosos una manifestación específica. El

evento inicial en la inflamación aguda

es la vasodilatación, con el subsecuen-

te aumento de la permeabilidad vascu-

lar y la exudación de neutrófilos; aun-

que los mediadores de la vasodilata-

ción pueden surgir del plasma, los

leucocitos o las plaquetas, el endotelio

como órgano regulador del tono vas-

cular, contribuye en este proceso. En

la inflamación, el endotelio emite se-

FLEBOLOGIA Y LINFOLOGIA

Acción terapéutica delos flebotónicos

En el siguiente texto, el doctor Juan Carlos Krapp(*), alerta sobre patologías como el tromboembolismo, que puedenproducir incapacidades transitorias o permanentes y altos costos económicos.

ñales para que ocurra la migración

extravascular de los leucocitos.

En condiciones normales, los leucoci-

tos tienen un contacto fortuito con las

células endoteliales, pero cuando los

tejidos se deterioran a causa de infec-

ciones, injurias traumáticas o de otra

índole, sus células liberan citoquinas

proinflamatorias, InterLeukinas 1 y

Factor de Necrosis Tumoral (IL-1 y

FNT ), y aminas vasoactivas que oca-

sionan grandes cambios en las células

endoteliales de los vasos sanguíneos

contiguos. Estas sustancias incremen-

tan el flujo sanguíneo tisular y modifi-

can la permeabilidad endotelial cau-

sando eritema y edema local.

Las citoquinas-proinflamatorias modifi-

can las propiedades adhesivas de la

célula endotelial, lo que permite la mi-

gración de los leucocitos al sitio de la

lesión, por la mediación de una serie de

“moléculas de adhesión”, lo que dispa-

rará una serie de cambios en la adhesivi-

dad del endotelio y puede llevar a la

formación de una tromboflebitis superfi-

cial, una trombosis venosa profunda y,

eventualmente, a un embolismo pulmo-

nar de consecuencias inciertas.

Estas patologías, que se producen a

diario como consecuencias no desea-

das de operaciones de cirugía general,

cirugía ortopédica o inmovilizaciones

prolongadas, ya sean como parte de

una terapéutica (fracturas, por ejem-

plo), de una incapacidad física que

impida la correcta deambulación (ar-

trosis) o, actualmente, por edad avan-

zada del paciente, que hace del seden-

tarismo un hábito de vida, son causas

disparadoras de eventos tromboembó-

licos que se pueden prevenir, ya sea

por medios farmacológicos, físicos o

mecánicos, y que pueden modificarse

por indicación médica o por informa-

ción adecuada de los portadores de

“alto riesgo” de padecerlas.

En el mundo, la difusión de los facto-

res de riesgo que conllevan el taba-

quismo o la obesidad son conocidos, e

inducen a los individuos y a los profe-

sionales y a las instituciones de salud

a tratarlas como patologías de interés

público, ya sea con indicaciones médi-

cas o mediante cambios de hábitos de

vida. En cambio, en una patología

como el tromboembolismo, que puede

producir incapacidades transitorias o

permanentes y altos costos económi-

cos de la misma magnitud que los

anteriores, que no es conocido por la

sociedad en general, ésta no demanda

actitudes médicas o institucionales por

desconocimiento, o no es inducida y

educada para realizar cambios de hábi-

tos en su vida diaria, los que podrían

evitar que estas patologías tan frecuen-

tes e invalidantes se produzcan. ■

(*) Juan Carlos Krapp, Dr. en Medicina.

Juan Carlos Krapp

47