360EDIÇÃO 12 • AGOSTO DE 2017

Maria Julia Paes da Silva defende a comunicação

na relação médico-paciente

Tatuagem: arte aliada da saúde e da autoestima

Serviços dedicados aos cuidados prolongados surgem como opção de negócio e de assistência

Um modelo em

transição

Em agosto, a Revista FEHOESP 360 completa um ano.Uma publicação pensada para você!

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EDITORIAL

Com a Revolução Industrial, iniciada na Inglaterra em mea-dos do século 18, as relações sociais e econômicas sofreram profundas transformações. As cidades foram se tornando aglomerados de pessoas, gerando excesso de mão de obra e desemprego. As condições de trabalho eram péssimas e os trabalhadores não possuíam direitos sociais. Apontada como a primeira lei trabalhista, o Moral and Health Act foi promulgado na Inglaterra em 1802, e definia a duração má-xima da jornada de trabalho em 12 horas diárias e a proibi-ção do trabalho noturno. Após a 1ª Guerra Mundial, o Trata-do de Versalhes, que criou a Organização Internacional de Trabalho (OIT), impulsionou a formação de um Direito do Trabalho mundial.

No Brasil, o trabalho livre e assalariado ganhou espaço após a abolição da escravidão, em 1888, e com a vinda dos imigrantes europeus. Em 1891, o decreto nº 1.313 regula-mentou o trabalho dos menores de 12 a 18 anos. Em 1912 foi fundada a Confederação Brasileira do Trabalho (CBT), com o objetivo de reunir reivindicações, como: jornada de trabalho de oito horas, fixação do salário mínimo, indenização para acidentes e contratos coletivos ao invés de individuais.

Mas a política trabalhista brasileira tomou forma mesmo após a Revolução de 1930, quando Getúlio Vargas criou o Ministério do Trabalho, Indústria e Comércio. A Constitui-ção de 1934 foi a primeira a tratar de Direito do Trabalho no Brasil, assegurando a liberdade sindical, salário mínimo,

As novasrelações trabalhistas

jornada de oito horas, repouso semanal, férias anuais remu-neradas, proteção do trabalho feminino e infantil e isonomia salarial. A necessidade de reunir as normas trabalhistas em um único código abriu espaço para Consolidação das Leis do Trabalho (CLT), em 1943.

Não restam dúvidas de que as leis trabalhistas, ao longo da história, representaram uma conquista para a sociedade. Por isso, preservar direitos fundamentais é essencial. Mas o mundo todo debate e promove reformas em suas legisla-ções, a fim de superar a visão ultrapassada de que capital e trabalho estão em lados opostos. Exemplos recentes são o Chile, França, Uruguai, China e Espanha.

No Brasil, a CLT criou algumas aberrações, por sua rigi-dez, como a existência de milhares de sindicatos que não representam de fato suas categorias e a exclusão dos mais pobres da proteção da lei. Segundo o economista José Mar-cio Camargo, da PUC-Rio, 84% dos trabalhadores mais po-bres (20%) estão fora do mercado formal de contratação. O inverso acontece entre os mais privilegiados: dos 20% mais ricos, 80% estão sob o regime legal de contratação.

Gerar empregos, impulsionar o crescimento do país e acreditar na força do trabalho e do capital, unidos, são ingre-dientes que farão do Brasil um país mais justo. A história dirá.

Yussif Ali Mere JrPresidente

ÍNDICEEspecialistas opinam sobre a revista

Cursos e workshops na agenda de setembro

Na seção de notas, os principais eventos do setor

Cuidados com a saúde bucal previnem doenças graves

Maria Julia Paes da Silva fala sobre comunicação no ambiente hospitalar, humanização e relação médico-paciente

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Setor encontra saída em modelo baseado em

cuidados prolongados

CAPA 16

Pesquisa comprova dificuldade de negociação e de reajuste com operadoras

Popular, tatuagem é aliada da saúde e recupera autoestima

Paulo Frange comenta o PRD e a regularização de débitos tributários pelas sociedades uniprofissionais

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PAINEL DO LEITOR ONLINE

Confira, na edição digital, os conteúdos exclusivos da

Revista FEHOESP 360 em seu smartphone,

tablet ou computador.

360

ENTREVISTA

Ouça a opinião de especialistas sobre o

modelo de assistência voltado aos cuidados prolongados.

GESTÃO

Veja a íntegra da pesquisa sobre contratualização

realizada pela FEHOESP com os estabelecimentos de

serviços de saúde.

ExcelenteConsidero a Revista FEHOESP 360 de excelente conteúdo e qualida-de. Destaco a matéria sobre hipertensão, publicada na edição nº 10, de junho de 2017, que abordou as questões médicas, epidemiológicas e estatísticas sobre a doença, suas consequências nas esferas da saúde pública e suplementar, com depoimentos de excelentes profissionais nas especialidades envolvidas, e encerrou com a abordagem das ini-ciativas em prevenção, imprescindíveis para o controle da doença e sustentabilidade de todo o setor de saúde. Muito interessante o espaço dedicado à divulgação das experiências em promoção da saúde.

FRANCO PALLAMOLLA, PRESIDENTE DA ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DA INDÚSTRIA DE ARTIGOS E EQUIPAMENTOS

MÉDICOS E ODONTOLÓGICOS (ABIMO)

Conteúdo de qualidadeParabenizo a FEHOESP pela brilhante iniciativa de criar um veículo com matérias fundamentadas em análises profundas na área da saú-de. É extremamente importante termos, no nosso setor, mídias foca-das no presente e no futuro do mercado e em nos manter abastecidos com as principais notícias que impactam o nosso cotidiano, e com a capacidade de proporcionar debates frutíferos para o segmento.

Vejo que a Revista FEHOESP 360 está cumprindo muito bem o seu papel e está agregando ainda mais conhecimento ao nosso setor por meio de matérias de grande credibilidade e temas da atualidade. Re-comendo a leitura!

NEUSA PELLIZZER, GERENTE DO DEPARTAMENTO DE PROMOÇÃO À SAÚDE DA ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DOS

EMPREGADOS DE TELECOMUNICAÇÕES (ABET)

Caminho certoGostei muito do visual e da disposição das matérias da Revista FEHOESP 360. A diretoria e a equipe da publicação estão no caminho certo: informar para transformar. Em tempo de eliminação de imposto sindical, a revista se torna forte instrumento de prestação de serviços dos sindicatos para seus associados. Parabéns pelo trabalho!

JOSÉ EDUARDO PASTORE, ADVOGADO TRABALHISTA, MESTRE EM DIREITO DAS RELAÇÕES SOCIAIS E

CONSULTOR DE RELAÇÕES DO TRABALHO

Errata:Diferentemente do que foi publicado na capa da edição nº 11, de julho de 2017, o nome correto é Rede Integra Saúde.

Formação e aperfeiçoamento das lideranças em gestão

estratégica

28 de setembro 9h às 17hSão Paulo

Gestão do faturamento

4 de setembro9h às 17h

São José do Rio PretoAtendimento híbrido:

presencial, telefônico e digital

26 de setembro 9h às 17h

JundiaíEntenda as mudanças

da lei 13.429/17

13 de setembro 9h às 17hSão Paulo

Atendimento híbrido: presencial, telefônico e

digital

19 de setembro 9h às 17h

Presidente Prudente

Gestão de processos, operações e sistemas

13 de setembro9h às 17hCampinas

Gestão do faturamento

25 de setembro 9h às 17hAraçatuba

#AgendaCompletawww.iepas.org.br

*As datas podem estar sujeitas a alterações

Gestão de pessoas é papel da liderança

5 de setembro 9h às 17h

Bauru

Atendimento presencial e telefônico

14 de setembro 9h às 17hOurinhos

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CURSOS & EVENTOS

#iepas

Controle de qualidade interno e externo na rotina do laboratório

14 de setembro 9h às 17h

Ribeirão Preto

Evento busca o aperfeiçoamento de laboratóriosA Sociedade Brasileira de Análises Clínicas (Sbac) reuniu mais de dois mil profissionais da área laboratorial em João Pessoa (PB), entre 11 e 14 de junho, no 44º Congresso Brasi-leiro de Análises Clínicas (CBAC), para debater temas do co-

Entidades representantes do setor de serviços, entre elas a FEHOESP, reuniram-se, em 10 de julho, na Associação Comercial de São Paulo (ACSP), na capital paulista, com o assessor especial da Presidência da República para a refor-ma tributária, Gastão Toledo, que afirmou que o Ministério da Fazenda analisa uma proposta ainda não formalizada à Casa Civil que visa unificar a forma atualmente utilizada na cobrança não cumulativa de PIS/Cofins para inserir “pratica-mente todos os setores” nesse sistema.

Toledo admitiu que o setor de serviços vai pagar mais impostos caso mude a forma de cobrança do PIS/Cofins e a folha de pagamentos não possa ser considerada como insumo para deduções. “Pretende-se ampliar o leque de deduções, e não há motivação para elevar a carga tributá-ria do setor”, afirmou. No entanto, o assessor lembrou que a decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) de excluir o ICMS da base de cálculo do PIS/Cofins torna a situação des-ses dois tributos ainda mais complexa. “Evidentemente que a Receita Federal, sem cogitar qualquer outro sistema, ele-vará a alíquota para compensar a ausência do ICMS.” Não há previsão para que as propostas fiquem prontas.

Luiz Fernando Ferrari Neto, diretor da Federação, presen-te à reunião, afirmou que a saúde não tem como suportar aumento de impostos. “Precisamos pensar numa forma de recuperação fiscal porque a inadimplência é muito grande nesse setor.”

Setor discute novo PIS/Cofins e dedução da folha de pagamento

tidiano do setor e assuntos recentes e de grande relevância, com o objetivo de oferecer conhecimento técnico, científico e apresentar as novidades para o segmento.

Foram mais de 80 palestras nacionais e internacionais, workshops, cursos, apresentações de trabalhos científicos e estudos de casos, além de uma área de exposição com mais de 60 empresas.

O evento foi direcionado para quem busca aperfeiçoar seus conhecimentos técnicos e teóricos, tendo diversas áre-as de estudo de análises clínicas abordadas, como citologia, biologia molecular, hematologia, microbiologia, bioquími-ca, parasitologia, imunologia e micologia. Entre os assuntos discutidos este ano estiveram os testes rápidos, a segurança do paciente, a abordagem multidisciplinar, o associativis-mo, a gestão, a tecnologia, entre outros.

No início de abril, entidades representativas da saúde se reuniram para debater o tema. Estudo encomendado ainda em 2016 pela FEHOESP já mostrava que a saúde pagaria pelo menos 1,66 pontos percentuais a mais na carga bruta do PIS/Cofins, representando queda de 22,6% no lucro líqui-do da cadeia produtiva.

Para o presidente da Federação, Yussif Ali Mere Junior, a saúde já paga 34% de carga tributária, mais do que o se- tor financeiro. “Não podemos ser penalizados desta ma- neira”, avaliou.

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#iepas NOTAS

Gastão Toledo (1º à dir.), assessor especial da Presidência da República, com os representantes do setor de serviços

44º CBAC reuniu mais de duas mil pessoas

Div

ulga

ção

organismo humano funciona como uma or-questra: todos os órgãos trabalham em conjunto para uma grande sinfonia. Se um desafina, o cor-po todo pode ser afetado. Quando a saúde bucal não está em harmonia, as bactérias e os fungos naturais dessa região podem se proliferar e atin-gir vários órgãos, causando doenças sistêmicas oriundas de infecções orais.

Recentemente, três manchetes tomaram con-ta da mídia: “Estrela hollywoodiana aparece sem dentes na internet e alega estresse como causa da queda; Modelo brasileira é internada em UTI com infecção no cérebro depois de tratamento de canal malsucedido; Jogador americano de basquete descobre tardiamente infecção e morre após problema se alastrar pelo corpo”.

Em comum, essas notícias têm um problema pouco mencionado: o quanto a saúde bucal é negligenciada no Brasil e no mundo. Em 2016, a

O Associação Dental Americana (ADA) mostrou que ao menos 24% das crianças que se consultavam com o dentista pela primeira vez já apresentavam lesões na boca, como cáries. Para Alessandra Li-nares Souza, dentista especialista em odontope-diatria, o cuidado com a saúde bucal infantil é es-sencial. “Começar o tratamento ainda na infância faz com que a criança já crie o hábito de cuidar da dentição, se acostume com os procedimentos odontológicos e perca o ‘medo do dentista’. Isso é fundamental para manter uma saúde bucal de qualidade ao longo da vida, evitando assim uma série de doenças.”

A cavidade bucal aloja mais de 700 espécies microbianas, sendo uma porta de entrada para diversas infecções e complicações de morbida-des preexistentes. De maneira rápida e fácil, os microrganismos alcançam a corrente sanguínea, podendo se alojar em tecidos e órgãos distantes,

Saúde bucal em dia evita doenças graves e traz qualidade de vida

Um cuidado essencial

PREVENÇÃO

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causando, muitas vezes, danos que podem ser irreversíveis.

Além disso, uma série de outras doenças tam-bém estão associadas aos problemas bucais, como o diabetes, o câncer e doenças cardíacas. Um estudo feito pelo Departamento de Saúde de Nova Iorque revelou que um em cada cinco casos de perdas dentais é causado pelo diabetes, uma vez que o paciente diabético tem maior risco de agravamento de doenças periodontais, pelo desi-quilíbrio de glicose e a falta de colágeno.

De acordo com a Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN), as disfunções renais também provocam alterações bucais. Em quadros de acú-mulo de ureia na saliva, o cirurgião-dentista deve estar atento às possíveis consequências.

Dados divulgados, em 2016, pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) mostram também que a periodontite pode estar associada ao de-senvolvimento de doença cardiovascular. A ex-plicação para essa associação é que as proteínas inflamatórias e as bactérias presentes no tecido periodontal podem penetrar na corrente sanguí-nea, causando diversos efeitos no sistema cardio-vascular. “É preciso entender que a saúde bucal é tão importante quanto a saúde do coração, dos pulmões, da parte ortopédica. A boca faz parte do corpo e é fundamental para o bom funcionamen-to dele que tudo esteja em harmonia", explica Juliana Ribeiro, cirurgiã-dentista, especialista em periodontia e endodontia.

O Brasil é o país que mais tem dentistas no mundo – mais de 260 mil –, mas, segundo a Pesquisa Nacional de Saúde (PNS), realizada há três anos pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), 55,6% dos brasileiros não se consultam anualmente. A recomendação é que as consultas sejam semestrais. Ainda segundo o levantamento, entre as pessoas a partir de 18 anos até 59 anos, 11% perderam todos os dentes; entre os brasileiros que estão acima dos 60 anos, esse índice é de 41,5%.

E essa realidade vem se mantendo. Um estudo da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (FSP-USP), divulgado pelo Ministério da Saúde este ano, apontou que so-mente uma pequena parcela da popu-lação brasileira tem acesso a tratamen-

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tos odontológicos. Segundo a pesquisa, metade das pessoas entre 35 e 45 anos já perdeu ao me-nos 12 dentes. Além disso, 46% dos brasileiros consideram difícil o acesso ao dentista e 20% não costuma ir ao consultório dentário. O principal motivo é a falta de condições financeiras, princi-palmente entre as classes mais baixas. “A preven-ção é sempre o caminho mais fácil em todos os âmbitos da saúde, e com a boca não é diferente. Prevenir não é difícil e nem caro, basta utilizar a escova e o fio dental corretamente”, diz Juliana.

Para ela, os dentistas e o governo devem focar em mudar o conceito da população sobre saúde bucal, no qual o profissional de odontologia só é lembrando em casos urgentes, de dor e estéti-cos, quando, na verdade, ele deveria ser visitado a cada seis meses para um check-up de rotina. “O que de fato pode ser considerado ‘caro’ na área da odontologia são os tratamentos estéticos ou próteses, mas se a prevenção for feita, não será preciso chegar a esses gastos. Para se ter um sor-riso saudável são necessárias a higiene básica e a visita semestral ao dentista para a manutenção da saúde bucal”, ressalta.

Essa também é a opinião do presidente do Conselho Federal de Odontologia (CFO), Juliano do Vale. “Prevenções bem-feitas geram econo-mia para todos. O governo tem custos menores, a população tem gastos menores e os prestadores de serviços também. Os procedimentos realiza-dos para a recuperação de uma má saúde oral são muito mais caros do que os procedimentos existentes de prevenção”, garante.

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PREVENÇÃO

Formação profissional

Ao mesmo tempo em que a prevenção das doen-ças bucais ganha espaço para um amplo debate, escolas médicas buscam aumentar a demanda de cursos de especialização em odontologia para que o profissional ofereça um atendimento de qualidade e eficaz ao paciente.

O Hospital Sírio-Libanês ampliou, em 2016, sua gama de cursos destinados à formação de equipes multidisciplinares de atendimento ao paciente. "O conhecimento e a experiência obti-dos pelo hospital nas áreas odontológicas contri-buem na formação de dentistas, com a oferta de cursos de extensão, mestrado, doutorado e resi-dência multidisciplinar, que irão refletir na pres-tação de cuidados essenciais", explica Eduardo Rodrigues Fregnani, cirurgião-dentista e coorde-nador do Serviço de Odontologia da instituição.

Segundo ele, esse é um tema de extrema re-levância para a saúde como um todo. “Estudos científicos comprovam a efetiva contribuição do atendimento odontológico na redução de infecções e doenças sistemáticas causadas pela proliferação de fungos e bactérias. Nos cursos abordamos temas ligados ao atendimento em consultório, como biópsia e anatomia patológica

de lesões na boca, dores faciais e anestesia.”Outro exemplo é o Hospital Israeli-

ta Albert Einstein (HIAE), que, além de oferecer especializações na área, comprovou por meio de um estudo que o trabalho do cirurgião-dentis-

ta com uma equipe multiprofissional em trans-plantes de medula óssea foi capaz de diminuir, em média, em cinco dias o tempo de internação, além de reduzir em 50% a necessidade de mor-fina para controle da dor e diminuir em duas vezes a necessidade de alimentação parenteral. Para Fernanda de Paula Eduardo, coordenadora da pós-graduação em odontologia hospitalar do HIAE, as ações auxiliam no bem-estar do pacien-te. “Ao controlarmos a dor e outras complicações da cavidade bucal, o paciente consegue se ali-mentar pela boca, conversar, e isso tem impacto direto na qualidade de vida. Quanto maior e mais rápida for a prevenção, menor será o gasto na re-cuperação do paciente.”

Maria Christina Brunetti, doutora em saúde pú-blica pela Faculdade de Saúde Pública da USP e mestre em periodontia pela Faculdade de Odon-tologia da USP, acredita que pode ser feito muito mais pela saúde bucal. “Com certeza, ainda há muito a fazer nesse quesito. Creio que muitas pes-soas não procuram atendimento odontológico e negligenciam sua saúde pela falta de informação sobre o quanto a cavidade bucal com infecções ca-riosas e periodontais pode impactar em sua condi-ção sistêmica. Por outro lado, governo e entidades de classe subestimam esses conhecimentos.”

Ela questiona a falta de campanhas publicitá-rias e educativas que mostrem a real necessidade do cuidado com a boca. “Quantas campanhas temos assistido nos últimos anos contando para a população que a presença da infecção perio-dontal pode levar a um agravamento nas taxas de açúcar em um paciente diabético? O governo não pode fazer tudo, mas poderia começar a informar melhor, educar para a saúde.”

O déficit enfrentado no Brasil e no mundo re-sume-se, segundo Juliano do Vale, não somente na falta de orientação profissional à população, o que gera difícil diagnóstico, tratamento e pre-venção das doenças bucais, como também numa mobilização geral para a mudança deste cená-rio. “A garantia do acesso integral à saúde está na Constituição. Nesse sentido, os Conselhos de Odontologia, juntamente com sindicatos, asso-ciações e outros segmentos da sociedade civil organizada, têm buscado mudar esse quadro, in-formar, educar e ampliar o acesso da população”, conclui. (Por Rebeca Salgado)

Juliano do Vale, presidente do CFO

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Examinar a língua, os lábios e a gengiva periodica-mente é tão importante quanto cuidar de qualquer outra parte do corpo.

Por isso, é fundamental a visita semestral ao den-tista, que fará uma avaliação geral da saúde bucal e, caso haja indicativo de algum problema que não seja odontológico, poderá encaminhar o paciente para um estomatologista – médico especialista em doenças bucais.

Conheça algumas doenças que podem ser identi-ficadas pela boca:

Doenças autoimunes

O lúpus é uma das doenças que podem se manifestar pela boca, por meio de feridas e lesões ulcerativas.

Sífilis

Pode causar lesões granulomatosas na cavidade oral, formando um pequeno tumor que, em seu cen-tro, deixa uma ferida aberta de difícil cicatrização.

Anemia

Um dos sinais da doença é a língua com aspecto liso, brilhante e seco.

Leucemia

Manifesta-se por lesões ulcerativas, aumento da gen-giva e sangramento espontâneo.

Sapinho

Pode formar pseudomembranas esbranquiçadas que se aderem à mucosa bucal.

HPV

Muitas vezes, o mesmo subtipo do HPV que causa câncer no colo do útero pode se manifestar na boca por meio de verrugas.

Pericardite

Bactérias que ficam na boca podem causar infecção no coração. Pode ter início com uma gengivite ou um canal mal realizado, cujas bactérias, ao cair na cor-rente sanguínea, podem alojar-se nos tecidos cardía-cos, causando a infecção.

Refluxo gastroesofágico

Além da falta de escovação dos dentes, da língua e da presença de cáries, o mau hálito pode indicar que a pessoa está com refluxo gastroesofágico.

Câncer de boca

Uma afta, aparentemente indolor, que se instala na boca e demora mais de 15 dias para cicatrizar pode ser indício de algo mais sério. Nesse caso, o dentista pode solicitar que seja feita uma biópsia. Se consta-tado, o câncer de boca pode ser um tumor primário ou secundário. O primário nasce na própria cavidade bucal, já o secundário é reflexo de outro tumor no corpo do paciente.

Câncer infantil

O linfoma de Burkitt é um tumor maligno que cresce muito rápido e pode impedir que a criança feche a boca. Normalmente se manifesta na região da gengi-va, na parte inferior ou no fundo da boca.

Doenças que podem apresentar sintomas na boca

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Abordagem centrada em pessoas

reconstrói o relacionamento médico-paciente

POR REBECA SALGADO

o contexto hospitalar, a tecno-logia passou a ser grande aliada dos profissionais de saúde para aprimorar tratamentos e terapias, e ganhou tan-ta importância que um dos princípios básicos da relação médico-paciente, a comunicação, foi ficando em segundo plano.

Diante da carência de sensibilidade e credibilidade nesse relacionamento, a empatia, o envolvimento e a transpa-rência têm sido fatores cada vez mais exigidos para se estabelecer uma co-

municação terapêutica de excelência. Segundo Maria Julia Paes da Silva,

professora doutora em Enfermagem pela Universidade de São Paulo (USP), para que esse processo seja eficaz, não basta ao profissional utilizar somente a comunicação verbal. "É preciso se atentar aos sinais não verbais emitidos durante a interação com o paciente, ta-refa cada vez mais frequente."

Autora de vários livros sobre o as-sunto, a professora, em entrevista à Revista FEHOESP 360, falou sobre os

benefícios e dificuldades da implan-tação da comunicação não verbal no ambiente hospitalar, além das técnicas que são utilizadas para a humanização do atendimento. Confira:

Revista FEHOESP 360: Como definir a comunicação com o paciente e como os profissionais de saúde podem exercê-la de modo efetivo? Maria Julia Paes da Silva: A comuni-cação, do modo como entendo, é uma troca e devo saber o que quero extrair

N

ENTREVISTA

no foco do cuidadoComunicação

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de uma pessoa para poder fazer a troca com o outro adequadamente. O pon-to de partida do profissional de saúde é a clareza de que escolheu estar ali. E por que isso importa? Porque não são todos que querem estar com pessoas quando elas estão em seus piores mo-mentos. No hospital, você escolheu estar com aqueles pacientes em seus momentos, muitas vezes, mais difíceis. Isso é um ponto importante porque partimos do princípio que o profissio-nal está interessado em se fazer enten-der e também em entender os outros, colocando a atenção na outra pessoa, para que o outro, que não está em seu melhor momento, também seja claro naquilo que precisa. Há situações em que o paciente nem mesmo sabe o que está sentindo, por isso é preciso fazer as perguntas adequadas, se interessar em ouvi-lo. Se ele veio até o profissio-nal de saúde significa que não está firme e que, talvez, esse se torne até mesmo a bengala que ele precisa para se ficar firme novamente.

360: Em seus livros e palestras você diz que a comunicação interpessoal pode ser verbal e não verbal. Como isso pode ser explicado na saúde?

MS: A comunicação interpessoal abor-da a dimensão verbal e não verbal. O profissional é treinado durante o curso principalmente para a dimen-são verbal, enquanto, na verdade, é a dimensão não verbal que qualifica as relações. Isso engloba os gestos, reações, posturas, distância que mantemos do paciente, expressões faciais, tom de voz, capacidade de identificar o significado dos silên-cios. Quando uma pessoa não está bem ela fica mais atenta a essa di-mensão porque, inconscientemen-te, sabe que se houver contradição entre o verbal e o não verbal, ou seja, entre o discurso e a prática, ela acaba acreditando no não ver-bal, pois é uma linguagem difícil de controlar. O médico e o enfermeiro precisam ser capacitados para iden-tificar essa dimensão não verbal, que, na verdade, é reconhecida mais rapi-damente pelo leigo. Por exemplo, em uma viagem, pode-se até não entender a linguagem do outro, mas entende-se suas expressões. Uma pessoa fragili-zada se volta para a linguagem mais primitiva, humana, é por isso que uma mãe é capaz de identificar no bebê os diferentes tipos de choro, porque vem antes mesmo da própria verbalização.

360: O número de escolas médicas tem aumentado nas últimas décadas. Mas, em muitos casos, são faculdades sem qualquer estrutura de aprendizado. Se isso já é uma preocupação, como fica a questão da comunicação com o pacien-te? Vem sendo abordado na formação atual do profissional de saúde? MS: Sim, porque se percebeu que é fundamental. Nos últimos 40 ou 50

anos, as terapias intensivas foram criadas e assim ampliou-se as técni-cas terapêuticas, mas técnica não é ética. Avançamos em uma, mas não em outra. A comunicação tem a ver diretamente com ética. Se isso não for discutido na formação do profissional, não adianta ser apenas competente tecnicamente, porque a maioria dos pacientes não precisa de alta tecnolo-gia, mas, sim, de cuidados. A ficha das escolas começou a cair.

360: Uma das principais reclamações dos pacientes é o atendimento ambula-torial ou no leito feito de modo rápido, em poucos minutos, um tempo não há-bil para se criar empatia. Como traba-lhar essa questão?MS: Não tenho dúvidas de que somos escravos do Chronos. Mas o que im-porta e as lembranças que ficam são do tempo Kairós, o tempo do coração. Se eu disser: 'Sinto muito, tenho ape-nas cinco minutos para ficar com você, mas quero saber o que importa, o que mudou de ontem para hoje', quando terminar o tempo, o paciente vai saber que tive uma postura de interesse so-bre seu quadro, fizemos um acordo an-tes e, provavelmente, ele se lembrará desses cinco minutos pelo resto do seu dia. O erro do profissional está quan-do, por exemplo, ele atende o celular durante atendimento, quando aceita

A maioria dos

pacientes não

precisa de alta

tecnologia, mas,

sim, de cuidados"

ENTREVISTA

seu ambiente por meio da comunica-ção e quais os benefícios mensuráveis dessa aplicação?MS: É um processo. A qualidade é sempre uma busca contínua, um horizonte possível. Se tenho algo, quero mais. A possibilidade de me-lhora é característica do ser huma-no. Se os hospitais se preocupam com a qualidade do atendimento é inevitável não se preocupar com a questão da humanização e, portan-to, da comunicação. A maior parte dos estabelecimentos de saúde atu-almente trabalha com pesquisa de satisfação como indicador impor-tantíssimo. Se você tem vários hos-pitais de qualidade na mesma cida-de, o que te faz escolher entre um e outro? O gestor precisa conquistar a fidelidade de seu cliente. Agora, além do paciente, ter uma equipe fiel e mo-tivada faz toda a diferença. Quando se trabalha a comunicação e a humani-zação também é preciso ter qualidade de escuta das pessoas que trabalham, assim diminui-se índices de rotativida-de e absenteísmo. O foco é escutar as pessoas que são seu time, pois quanto mais elas estiverem envolvidas, mais se atentarão à dimensão do cuidado, e aí os resultados serão a diminuição de quedas, dores, medicamentos. Temos

até mesmo altas precoces e tudo isso porque os profissionais foram capazes de se entenderem e se faze-rem ser entendidos.

360: Essa é uma questão mais efe-tiva com enfermeiros do que com médicos? MS: Com todos os profissionais. Costumo falar um pouco mais da enfermagem porque ela faz acom-panhamento 24 horas. Muitas vezes, torna-se o profissional que ganha a

confiança do paciente por estar mais tempo com ele, o que auxilia significati-vamente o tratamento médico-terapêu-

tico. Se o enfermeiro estiver disposto e atento, ele pode se tornar os ouvidos e olhos do paciente para o médico.

360: E como lidar com a obstinação terapêutica numa era em que paciente e família têm o conhecimento em suas mãos e tecnologias evoluindo a todo momento? MS: Enquanto o foco estiver na doença, será mais difícil para o profissional acei-tar que ele cuida de gente. A obstinação terapêutica acontece justamente por-que não posso deixar a pessoa morrer. Mas como não posso deixar morrer se todos somos mortais? O morrer faz par-te da condição humana. No meu pon-to de vista, precisa-se qualificar a vida, tanto que, para isso, surgiu o movimen-to dos cuidados paliativos. Melhora-mos a obstinação quando mudamos o paradigma de doença para saúde. Quando dissermos que profissional da área cuida da saúde, não de doença. Se eu cuido da saúde, do ser humano, eu preciso estar atento a ele como um todo e envelhecer faz com que as pes-soas tenham doenças crônicas, que não vão ser curadas. Quanto mais você envelhece, mais o seu instrumento fí-sico envelhece. A obstinação terapêu-tica é uma bobagem, uma fantasia. Se o foco são pessoas, deve-se lutar pela

ser interrompido na sala, quando fica olhando para o computador e não para a pessoa que está sendo atendi-da. Mesmo que o Chronos seja um fa-tor dificultador, isso não impede que o profissional deixe claro qual o tempo disponível e o que podem fazer juntos com esse tempo. Isso muda totalmen-te a qualidade da relação.

360: Como isso se torna perceptível ao paciente?MS: Vou exemplificar com uma experi-ência de trabalho. Quando tive a opor-tunidade de trabalhar na emergência hospitalar, e é óbvio que nesse am-biente não dá para ficar conversando, e cuidei de alguém dois dias, não iria po-der cuidar desse paciente novamente no outro dia, devido a escala de traba-lho, mas sempre que o via ali na maca dava um tchauzinho. Sabe o que vem como resposta? Você não se esqueceu de mim. O paciente está vendo a mi-nha correria louca e desvairada, no en-tanto, não deixei de demonstrar o meu interesse. Isso é uma linguagem que pode tranquilizar, mesmo que eu não faça tudo o que tenho vontade de fazer com o paciente. Porém, fica a questão: por que eu não faço tudo que eu tenho vontade, eu não vou fazer nada? Isso sim é uma contradição.

360: Como convencer o gestor hospi-talar, tanto público quanto privado, a aplicar uma mudança de cultura em

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A qualidade é

sempre uma busca

contínua, um

horizonte possível"

Enquanto o foco

estiver na doença,

será mais difícil o

profissional aceitar

que ele cuida

de gente"

qualidade de vida delas. Mas até o limi-te do que é vida para cada uma.

360: Sabemos das possibilidades do testamento vital, mas há médicos e ins-tituições que, na hora "h", acabam não respeitando a vontade do paciente, ale-gando insegurança jurídica. Não temos uma legislação que assegure, de fato, médicos e hospitais nesse sentido. Falta uma legislação específica? Ou é apenas uma questão cultural?MS: Tenho pacientes que entendem que podem deixar seus desejos regis-trados e são eles que dizem qual são seus limites. A escolha é deles, a vida é deles. O que acontece é que a legis-lação brasileira ainda abre muito espa-ço para esse medo. Em alguns países europeus, em alguns Estados norte-a-mericanos ninguém tem dúvida que o documento deve ser respeitado. Existe muito desconhecimento sobre o tema, o que é completamente compreensí-vel na insegurança do profissional de medicina. Não acredito que o mé-dico erre propositalmente. Ele erra porque é humano. No Brasil, preci-samos sim de uma legislação que dê menos margem para dúvidas, mais segurança ao profissional e

também ao paciente, para que as auto-nomias sejam respeitadas.

360: A FEHOESP recentemente en-tregou um documento ao Ministério da Saúde que prevê um debate mais amplo sobre a dignidade na morte. Além disso, a Agência Nacional Saú-de Suplementar (ANS) criou o Projeto Sua Saúde, para estimular uma par-ticipação mais proativa de pacientes e usuários do sistema em relação à tomada de decisão em saúde. Você acredita nesse tipo de iniciativa?MS: Acredito que precisamos de ajuda e todos que puderem colabo-

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Precisamos de

uma legislação que

dê menos margem a

dúvidas e mais

segurança ao

profissional e

ao paciente"

rar são muito bem-vindos. É excelente que propostas como essas comecem a ser discutidas porque precisamos dessa escuta, até mesmo na seguran-ça de que, ao se cumprir o desejo do paciente, o profissional esteja coberto por uma norma reguladora, por uma lei, que não gere embate entre ele e os familiares. As agências ou instituições como a FEHOESP tornam-se interme-diárias no processo da verdade e, ci-tando Carlos Drummond de Andrade: 'Quando juntamos duas verdades des-cobrimos que a verdade é multifaceta-da, o que torna a compreensão mais simples'.

Há alguns anos, o sistema de saúde não só no Brasil, mas no mundo, tem estado no centro de grandes discussões. A insustentabilidade do setor fica evidente, assim como os aspectos orga-nizacionais geradores desse cenário. Entre eles, a cultura hospitalocêntrica, na qual o paciente re-corre ao hospital ao sentir qualquer desconforto.

Mais assistência e

menos custoSetor encontra saída com modelo

baseado em cuidados prolongados

POR ELENI TRINDADE

Enquanto o sistema ainda centraliza a assistência no hospital, direciona o foco na doença, carece de consciência da população sobre como preser-var sua saúde e presencia interesses particulares sobrepondo-se aos coletivos, despontam inicia-tivas e alternativas, que nascem sob um novo conceito. É o caso das unidades de cuidado in-

termediário, que oferecem assistência quando o paciente já não precisa ficar internado em uma área de alta complexidade.

Quando há um acidente, uma complicação por doença crônica ou um evento inesperado, como um acidente vascular cerebral (AVC), tudo o que o paciente precisa é de um atendimento rápido com o máximo de recursos possíveis. Mas, supe-rada a fase em que a saúde da pessoa esteve sob risco, o foco passa a ser em cuidados especializa-dos pós-urgência, realizados por profissionais ca-pacitados. São nesses casos que entram em cena os chamados hospitais e clínicas de transição, de retaguarda ou, ainda, de cuidados prolongados.

Esse modelo de assistência pode variar no nome, mas tem como foco a reabilitação dos in-

divíduos, para retomarem suas vidas de onde pa-raram por causa de uma situação aguda ou para se adaptarem a novas condições impostas por sequelas de doenças que os levaram a ficar inter-nados em hospitais de maior complexidade. No Brasil, no entanto, ele ainda é pouco difundido. “Em geral, os profissionais de saúde conhecem pouco o modelo porque é algo novo. Ainda care-cemos de instrumentos de elegibilidade para de-cidir quem deve ir para um hospital de transição ou clínica de retaguarda, ou até mesmo de aten-ção domiciliar”, explica Luiza Watanabe Dal Ben, especialista em home care e diretora da FEHOESP e do SINDHOSP.

Mesmo ainda não sendo tão conhecido, o mo-delo tem tudo para crescer no Brasil. Dois fatores

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CAPA

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demográficos abrem lacunas que podem ser pre-enchidas pelo hospital de transição: a longevida-de e a taxa de natalidade. O país tem hoje a quinta maior população idosa do mundo, com cerca de 28 milhões de pessoas a partir de 60 anos. Segun-do o Ministério da Saúde, o grupo com crescimen-to mais expressivo é o de pessoas que vivem 80 anos ou mais. Em 2030, conforme projeções go-vernamentais, a quantidade de brasileiros idosos será maior do que a de crianças com idade entre 0 e 14 anos. E, de acordo com o Instituto Brasilei-ro de Geografia e Estatística (IBGE), o número de filhos por família no Brasil caiu cerca de 10% nos últimos anos. Em 2003, por exemplo, a média de filhos por família no país era de 1,78 e, em 2013, passou para 1,59.

Dessa forma, em um futuro não tão distante, teremos cada vez menos pessoas em idade pro-dutiva para cuidar de um número grande de cida-dãos idosos. “O envelhecimento da população e a longevidade fazem com que aumentem os casos de doenças crônicas não transmissíveis que pre-cisam de tratamento ou, no mínimo, de acompa-nhamento. Além disso, também se observa uma diminuição do número de membros das famílias, com cada vez mais mulheres ocupando espaço no mercado de trabalho e tendo menos tempo para ficar com seus pais ou outros parentes que estão envelhecendo”, enumera Dal Ben.

Nesse cenário, será preciso estruturar uma li-nha de cuidados que se articulem. “Trata-se de assumir o conceito de que pacientes que não precisam mais de um hospital, porque já foram

curados ou superaram uma etapa crítica, neces-sitam de um processo de reabilitação dentro de uma rede de cuidados pós-agudos”, explica Fá-bio Gazelato, diretor-médico do Cora Residencial Senior, estabelecimento que reúne um modelo de moradia para idosos, cuidados pós-agudos e home care. “Esse mercado já é bem maduro na Europa e nos Estados Unidos, com média de 12% dos idosos atendidos em modelos residenciais – que chamamos de ‘institucionalizados’ – total-mente voltados para pessoas que perdem a ca-pacidade cognitiva, com risco de morar sozinhas. No Brasil, estima-se que o número seja de apenas 1%”, afirma.

AssistênciaO hospital de transição tem, portanto, um papel muito importante para a assistência. De acordo com Samir Salman, superintendente do Hospi-tal Premier, estabelecimento de transição espe-cializado em pacientes com alta dependência de cuidados, focado na reabilitação, cuidados prolongados e paliativos, essa forma de assistên-cia já vem se integrando aos poucos à cadeia de atendimento porque está se tornando necessária. “Esse modelo vai se tornar cada vez mais presen-te em nossas vidas por conta do desenvolvimento de uma expertise ligada à reabilitação e ao cuida-do”, acredita.

Embora seja voltado para qualquer paciente que necessite de um cuidado prolongado para sua completa reabilitação, o modelo de transição

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ainda atende majoritariamente pessoas mais ve-lhas. “Temos que considerar que chega um mo-mento na vida do paciente, principalmente o ido-so que sofre um AVC ou qualquer outro processo clínico agudo, em que ele precisa ressignificar a sua vida. Para isso, necessita de treinamento e re-abilitação”, constata Salman.

De fato, o público idoso puxa essa demanda. Suzana Barbieri, enfermeira auditora responsá-vel-técnica pela Clínica de Retaguarda Hospitalar Moema, dentro do complexo Brooklin Residen-cial Geriátrico, confirma que no contexto atual brasileiro a maioria dos pacientes ainda é de idosos, mas que esse modelo de assistência está aberto a todos os perfis de pacientes. “Na clínica atendemos a partir dos 18 anos, mas podemos di-zer que 95% dos casos são de terceira idade com patologias que não têm mais indicação hospita-lar nem domiciliar porque precisam de procedi-mentos inviáveis no atendimento em casa com apoio de uma equipe multidisciplinar”, explica. Com a vantagem, acrescenta a profissional, de haver bem menos risco de infecção, complica-ções e quedas. “Nesse modelo, estabelecemos o tratamento com histórico todo do paciente, que já chega estabilizado para viver essa etapa mais especializada e prolongada.”

Uma das características de maior destaque nos cuidados de transição é a estrutura totalmente voltada para o processo de recuperação. “A equi-

pe é dimensionada para oferecer toda a atenção para o momento que o paciente vive, mobilizan-do a pessoa para tomar banho no chuveiro, tomar sol, desenvolver atividades sociais e participar de atividades físicas na sala de reabilitação, entre ou-tras”, esclarece Carlos Alberto Chiesa, diretor-pre-sidente do Hospital Placi, do Rio de Janeiro. Para ele, o momento ainda é desafiador dentro da es-trutura atual da saúde porque o modelo enfrenta muitas dúvidas. “O envelhecimento populacional juntamente com a evolução de novas técnicas de diagnóstico e de tratamento acabam por deman-dar novas estruturas assistenciais que preservam

Fábio Gazelato, diretor-médico do Cora Residencial Senior

Samir Salman, superintendente do

Hospital Premier

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a racionalidade do sistema de saúde. Pacientes agudos e graves sendo tratados em hospitais de alta complexidade e as instituições de cuidados subagudos dando sequência ao processo de cui-dado. Isso já é um modelo observado em países da América do Norte, Europa e Oceania”, conta.

Custos e oportunidadesOutro motivo para o surgimento de cada vez mais estabelecimentos de transição é o custo da saúde. O estudo “Custos de Assistência à Saúde: como estamos, para onde vamos”, do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), mos-tra que, além da questão demográfica e das no-vas tecnologias, algumas falhas influenciam nas despesas com assistência em saúde. Entre os itens citados como desperdício estão o excesso de tratamentos, procedimentos desnecessários e falhas na coordenação de cuidados médicos. Nesse ponto, as clínicas e hospitais de retaguarda mostram-se aptos para atender essas necessida-des da população e para contribuir para a econo-mia da saúde.

“Estima-se que até 25% dos leitos hospitalares privados no Brasil estejam ocupados por interna-ções de longa permanência, o que onera muito o sistema. Um hospital geral que possui leitos de alta complexidade tem custos altíssimos, e esses

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leitos devem ser direcionados aos pacientes que requerem cuidados intensivos. Sem contar que uma unidade geral, via de regra, não se encontra preparada para recuperar os pacientes”, argumen-ta Yussif Ali Mere Junior, presidente da FEHOESP.

De acordo com ele, a instituição de cuidados prolongados possui menos recursos tecnológicos que hospitais gerais, “porém conta com equipes humanizadas, que tratarão da reabilitação, dos cuidados paliativos – se for o caso – e de toda a assistência necessária”.

E como estão centrados na continuidade dos cuidados sem a necessidade de se utilizar leitos de alta complexidade, podem impactar de for-ma positiva toda a cadeia da saúde suplementar, porque a sustentabilidade do sistema em muito tem a ver com os custos da assistência. “As des-pesas com pessoal e com estrutura de serviços de apoio (lavanderia, centro médico especializado, serviço de nutrição, diagnóstico, entre outros) são relevantes na composição dos gastos de um hospital. Assim, os hospitais de transição e longa permanência tendem a ter operações mais en-xutas, com estrutura de pessoal reduzida, o que, sem dúvida, gera custos inferiores de produção”, explica Marcelo Carnielo, diretor-técnico da Plani-sa, consultoria de gestão em saúde.

Carlos Alberto Chiesa, diretor-presidente do Hospital Placi

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Mas o que se pratica ainda é a ocupação de leitos de alta complexidade por pacientes que poderiam estar em centros especializados de cui-dados prolongados. Um pouco pelo desconheci-mento, mas também pela tradição da saúde na-cional pautada pelo modelo fee-for-service, que remunera por produção.

A boa notícia nesse contexto é que esse tipo de assistência está crescendo e aparecendo, e que é vista com bons olhos pelas operadoras de planos de saúde. “Existem conversas sobre o tema entre representantes do setor porque, embora os hos-pitais de transição não façam parte do rol obriga-tório da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), eles ajudam a reduzir custos. Existem di-versas operadoras que colocam a desospitaliza-ção como prioridade e outras que não desospi-talizam, mas tem crescido uma pressão por parte da sociedade, com muitos usuários pedindo esse atendimento diferenciado e específico”, acredita Eduardo Santana, membro do ComSaúde e do Comitê de Jovens Empreendedores em Saúde, ambos da Federação das Indústrias do Estado de São Paulo (Fiesp), e diretor executivo da Nobre Saúde – clínica de transição e retaguarda.

Segundo a Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), o setor opera desde 2007 com margens iguais ou inferiores a 1%, razão pela qual foi obrigado a reduzir em cerca de 10% seus cus-tos operacionais. “Acreditamos que a alternativa

seja uma possibilidade para aliviar a pressão as-sistencial que recai sobre os hospitais, liberando leitos de tratamento intensivo para casos mais críticos”, afirma Pedro Ramos, diretor da entida-de. Agora, as empresas buscam uma possível di-minuição de custos assistenciais, e a opção por novos formatos como o modelo de transição vem ganhando espaço. “O desafio é controlar tam-bém os custos assistenciais. Entendemos que a estruturação de modelos de atendimentos que contribuam com a melhor qualidade e eficiên-cia dos serviços prestados e resultem em maior efetividade do custo-benefício, permitindo uma recuperação mais célere do paciente, é positiva”, confirma Ramos.

O caminho para que esse modelo passe a ser cada vez mais estruturado e praticado passa tam-bém pela formalização de indicadores. De acordo com Luiza Dal Ben, o ponto determinante para embasar a elegibilidade é a necessida-de de intensidade de cuidados. “No hospital geral, por exemplo, a ur-gência é altíssima, tanto é que lá existem as unidades de te-rapia intensiva, as unidades de internação, ambulatórios, pronto-socorro e serviço de diagnóstico. Nos hospitais de

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Pedro Ramos, diretor da Abramge

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transição, os pacientes precisam de cuidados es-pecíficos, sejam eles de enfermagem, médicos ou de uma equipe multidisciplinar”, explica.

O foco no paciente e os custos dimensionados para o cuidado devem impulsionar cada vez mais o modelo no Brasil. Segundo Eduardo Santana, existem iniciativas no país para criar indicadores de referência e contrarreferência para os profis-sionais terem bases claras de como e quando indicar o hospital de transição para os pacientes e familiares. “A proposta é criar uma associação com esses estabelecimentos, a fim de criar e gerar informações para a sociedade”, revela.

Governo incentiva modeloNo setor público, o modelo de assistência cen-trado nos cuidados prolongados também vem ganhando força, já que o Ministério da Saúde possui, desde 2012, um conjunto de regras para incentivar e organizar os serviços dedicados a este propósito. Por meio da portaria nº 2.809/12, é organizada a rede de cuidados prolongados, amparada por diversas legislações e orientações no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), in-cluindo os protocolos de urgências e o Estatuto do Idoso (lei nº 10.741/2003), por exemplo.

Como um de seus objetivos, figura a “necessi-dade de desenvolver uma estratégia multidisci-plinar de assistência integral, humanizada e indi-

vidualizada, articulada com os demais pontos de atenção da Rede de Atenção à Saúde (RAS) para o usuário com necessidade de cuidados hospi-talares prolongados”. De acordo com o MS, tais cuidados são definidos como aqueles que “des-tinam-se a usuários em situação clínica estável, que necessitem de reabilitação e/ou adaptação a sequelas decorrentes de processo clínico, cirúrgi-co ou traumatológico”.

A modalidade proposta pelo governo tam-bém auxilia na regulação do sistema, diminuindo a ocupação inadequada de leitos de urgência e unidades de terapia intensiva (UTI), além de au-mentar a rotatividade dos leitos de retaguarda clínica para quadros agudos e crônicos reagudi-zados. A partir disso, os serviços podem ser orga-nizados de duas formas: Unidades de Internação em Cuidados Prolongados (UCP) como serviço dentro de um hospital geral ou especializado, ou Hospitais Especializados em Cuidados Prolonga-dos (HCP).

As UCP devem possuir entre 15 e 25 leitos para tratamento prolongado, enquanto os HCP devem ter em sua estrutura capacidade instalada para essa finalidade com um mínimo de 40 leitos. Os locais devem oferecer ainda apoio a atividades de reabilitação dos pacientes, com equipes multi-profissionais e multidisciplinares, sendo que sua finalidade é constituir uma “estratégia de cuidado intermediária entre os cuidados hospitalares de caráter agudo e crônico reagudizado e a atenção

básica, inclusive a atenção domiciliar, prévia ao retorno do usuário à sua residência”.

Faz parte ainda da rede o monitoramento de uma série de critérios que devem ser cumpridos pelas unidades, como adoção de protocolos clíni-cos, manutenção das equipes multiprofissionais, implantação de mecanismos de gestão visando à eficiência de leitos, reorganização dos fluxos e pro-cessos de trabalho, além de garantir a taxa de ocu-pação média de seus leitos em no mínimo 85%.

São PauloDe acordo com o Ministério da Saúde, desde a publicação da portaria 2.809/12, já foram habili-tados em todo o país 564 leitos em 19 estabele-cimentos de saúde, distribuídos por oito Estados.

Em São Paulo, são disponibilizados atualmen-te 102 leitos dedicados aos cuidados prolonga-dos, disponíveis em quatro hospitais: Santa Casa de Ipuã, Santa Casa de Pedregulho, Santa Casa de Misericórdia de São Bernardo do Campo e Santa Casa de Misericórdia e Asilo dos Pobres de Bata-tais. Boa parte dessa estrutura, inclusive, foi dire-cionada para programas de cuidados específicos ao idoso. Para o custeio desses serviços, são re-passados anualmente pelo governo federal qua-se R$ 7,5 milhões. (Colaborou Ricardo Balego)

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Existe uma rotina de cuidados integrados, em que cada profissional (médico, enfermeiro, fisiotera-peuta, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo, nutricionista, psicólogo e assistente social) atua de maneira interdisciplinar para estabelecer um plano de cuidados individualizado.

Foco na reabilitação de quadros neurológicos, pós-cirúrgicos, pós-traumáticos, recuperação de doenças graves pós-UTI e perdas funcionais, como capacidade de caminhar, deglutir, respirar - para possibilitar o máximo de ganho funcional e independência do paciente.

O processo também deve contar com uma peça fundamental: a presença constante e ativa do fa-miliar e do cuidador, que são orientados e inseri-dos no cuidado, ajudando o paciente a recuperar sua autoconfiança e a participar ativamente do processo de recuperação.

Além de um ambiente mais tranquilo e mais pró-ximo ao do que a pessoa tem em casa, os hos-pitais de transição são especializados em cuidar, em contraponto aos hospitais gerais, especializa-dos em diagnosticar e tratar.

A taxa de infecção hospitalar é menor e permite condições de recuperação mais seguras para um paciente ainda fragilizado.

Foco no cuidado continuado para pacientes de-pendentes de atenção médica mais complexa, sem perspectiva de recuperação plena e depen-dentes de recursos, como ventilação mecânica, hemodiálise, curativos complexos. Tem como objetivo melhorar o estado geral, simplificar o processo de cuidado e preparar familiares e cui-dadores para a transição para o domicílio. Em alguns casos, o paciente pode ficar um tempo maior internado por causa da gravidade da con-dição clínica.

Fonte: Hospital Placi

Principais características

dos hospitais de transição

Cenário difícil

Dez anos de Seminário SINDHOSP e Grupo Fleury e te-mos o que comemorar? Apesar do cenário político-econômi-co difícil do país nos últimos anos, o evento, realizado no dia 27 de junho, na sede do laboratório, na capital paulista, que reuniu líderes da saúde, da Agência Nacional de Saúde Su-plementar (ANS), representantes e profissionais de operado-ras e de prestadores de serviços do setor, mostrou que houve avanços e conquistas ao longo da última década, mas que ainda há muitos desafios e obstáculos a serem superados.

Na data, além de dar espaço para a ANS mostrar uma re-trospectiva do que foi feito nos últimos anos para promover melhorias ao setor, foi apresentada a pesquisa anual sobre contratualização realizada pela FEHOESP junto aos estabe-lecimentos prestadores de serviços de saúde associados aos sindicatos filiados à Federação. O estudo, feito há três anos, busca avaliar se a lei 13.003/2014 está sendo cumprida e como anda o relacionamento entre prestadores de servi-ços e operadoras de planos de saúde. A norma, entre ou-tros pontos, obriga a existência de contrato por escrito entre prestadores e operadoras, estabelece o Índice Nacional de

Preços ao Consumidor Amplo (IPCA) para o reajuste anual como solução aos contratos em que há livre negociação e estipula que um acordo seja alcançado nos primeiros 90 dias do ano.

Com 22 questões relacionadas a contratos, reajustes e relacionamento, a pesquisa foi realizada no período de 3 de abril a 15 de maio, junto a 127 estabelecimentos de saúde do Estado de São Paulo, sendo 25 hospitais, dois hospi- tais-dia, 45 clínicas, 19 consultórios e 36 serviços de apoio diagnóstico terapêutico (SADT).

Os resultados mostraram que 16% ainda não possui con-trato escrito e 84% não negociaram no período. Desse total, 56% ainda trabalham com contratos desalinhados às nor-mas regulamentadoras. Mostrou também que 73% não se beneficiaram com o fator de qualidade e 63% ainda temem o descredenciamento. O dado positivo é que, em compara-ção a 2016, os prestadores de serviços disseram acreditar que a lei ajudou a sensibilizar as operadoras para a abertura de negociação dos contratos. No ano passado, 73% afirma-ram não ter havido abertura para negociar cláusulas. Já em

Pesquisa comprova dificuldades de negociação e de reajustes entre prestadores e operadoras

POR FABIANE DE SÁ

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GESTÃO

37% 52%

11% 84%

16%Sim, as negociações atenderam aos nossos interesses

Não conseguimos negociar nenhuma cláusula dos contratos recebidos

Parcialmente, algumas operadoras acataram adaptações de cláusulas

Sim, negociamos com todas as operadoras contratualizadas

Não, ainda não negociamos com todas as operadoras contratualizadas

2017, 63% disseram que houve abertura para contestação e negociação de itens dos contratos.

Questionados se conseguiram negociar com os convê-nios cláusulas contratuais que atendem aos interesses dos estabelecimentos, 37% disseram que não conseguiram ne-gociar nenhum artigo com esse viés e 52% que os planos de saúde atenderam parcialmente a algumas solicitações dos estabelecimentos de saúde.

Para o presidente da FEHOESP, Yussif Ali Mere Junior, na prática, no entanto, a correção pela inflação não ocorre. “Os prestadores de serviços ainda recebem propostas aviltantes de reajustes por parte dos planos e encontram dificuldades para falar nos canais de atendimento. Força-se a negociação

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até onde é possível e as instituições de menor porte são as que mais sofrem com o problema”, lamentou.

Mas há quem veja uma luz no fim do túnel. Para Marcelo Gratão, CEO da Federação, do SINDHOSP e do IEPAS, que apresentou os números no seminário, alguns avanços po-dem ser apontados ao longo dos anos, levando ao enten-dimento de que a lei foi benéfica para o setor. “Mas ainda temos bastante a avançar. Estamos atentos a este tema, par-ticipamos das reuniões de câmaras técnicas da ANS, ouvi-mos bastante nossos representados e elaboramos, em 2016, uma cartilha orientadora.”

Veja a íntegra da pesquisa na versão digital da Revista FEHOESP 360.

Ao longo do tempo, o Seminário SINDHOSP e Grupo Fleury levou debates importantes para a cadeia produtiva da saú-de, sobretudo a suplementar. Este ano, o evento abordou as transformações do setor. “Como podemos demonstrar que qualidade é via mandatória para reduzir os desperdícios do sistema e, consequentemente, para fornecer a assistência adequada às pessoas que buscam os serviços de saúde? Como podemos evitar generalizações que confundem a perspectiva da sociedade sobre o setor?”, questionou o pre-sidente do Fleury, Carlos Marinelli.

Com um cenário desafiador, que impõe os atores da área da saúde a enfrentar verdadeiras batalhas com o au-mento dos custos, diminuição dos beneficiários, modelo de remuneração, judicialização, corrupção, entre outras, uma das questões principais continua sendo a sustentabilidade do setor.

Para a diretora adjunta da Diretoria de Desenvolvimento Setorial (Dides) da ANS, Michelle Mello, paradigmas e resis-tências precisam ser quebrados para o desenvolvimento de um setor sustentável e permitir-se ser avaliado, sem um foco punitivo, é um caminho que faz parte da aprendizagem e melhorias. “Se a gente quer ter como foco a qualidade, a redução do volume de procedimentos e o ganho de va-

lor nesse processo do cuidado, a forma de organização de prestação precisa ser repensada e, consequentemente, a de remuneração”, completou, lembrando que a Troca de In-formações na Saúde Suplementar (TISS) é um exemplo que contribui para revelar os desperdícios a serem combatidos.

Para Yussif Ali Mere Junior, presidente do SINDHOSP, a remuneração é uma situação complexa, que exige debates e também aplicação prática de acordo com a instituição e o serviço prestado. “A assistência hospitalar representa em torno de 30% a 32% dos custos da saúde no mundo inteiro. Muitos hospitais e operadoras já praticam novas formas de remuneração, mas não há uma única solução que será reso-lutiva para todos.”

Combater o mau uso do sistema de saúde com gestão efi-ciente é a solução para Carlos Marinelli. “A gente já vive mui-to melhor do que nas últimas décadas e, certamente, quanto melhor o uso dos recursos disponíveis, mais resulta-dos como expectativa e qualidade de vida teremos”, concluiu.

Conquistas e muitos desafios

Yussif Ali Mere Junior, presidente da FEHOESP e do SINDHOSP

A cura pela arte9

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Elas podem rabiscar o corpo todo, ou serem discretas. Podem ter significados especiais, ou terem sido feitas apenas por um ímpeto. Podem causar arrependimento, dor, felicidade ou lembranças. Fato é que, por trás delas, habitam histórias de superação, memórias e cicatrizes.

Embora ainda enfrentem certo preconceito entre os mais conservadores, documentos históricos demonstram que as tatuagens já eram usadas no antigo Egito, entre 4 mil e 2 mil a.C. Das múmias aos celtas, passando pelos vikings, pelos normandos e pelos saxões, as tatuagens percorreram a história lado a lado com o homem e sempre foram uma forma de expressão artística. Ganharam ares de marginali-dade quando o governo inglês as adotou como uma forma de identificação de criminosos, em 1879.

No século 21, no entanto, elas ocupam novos contornos. Cobrem cicatrizes, por exemplo, e ajudam a recuperar a au-toestima perdida de pessoas que, por acidente, agressão ou

problemas de saúde, ficaram com uma marca indesejada. Caso da professora universitária Laura Feitas*, de São Paulo, 39 anos. Ela nunca tinha rabiscado o corpo na vida. Engra-vidou aos 32 anos de seu primeiro filho e teve uma crise de apendicite no sexto mês de gravidez. “Fui operada às pres-sas e quando os médicos fizeram biópsia, viram que meus sintomas estavam sendo causados por uma endometriose. Quinze dias depois da primeira cirurgia, tive que ser opera-da de novo”, conta. Foram dois cortes enormes na barriga e mais três de meses de gestação que fizeram a pele esticar e os pontos estourarem. Resultado: um queloide com 20 cm. “Nunca mais fiquei nua de forma confortável e biquíni ou barriga de fora, nem pensar. Seis anos depois, resolvi tatuar uma fênix em cima da cicatriz e o resultado ficou melhor do que esperava.”

Para a dermatologista Tatiana Villas Boas Gabbi, que é assessora da diretoria da Sociedade Brasileira de Dermato-

Tatuagens popularizam-se, ajudam a recuperar a autoestima e são aliadas da saúde

COMPORTAMENTO

POR ALINE MOURA

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logia (SBD), o ideal é que as pessoas consultem o médi-co antes de cobrir cicatrizes com tatuagens. “Existem con-traindicações, como tatuar em cima de cicatriz deixada por retirada de câncer. Se a pessoa tatua aquela região, não terá como controlar se o câncer de pele voltou ou não. Manchas que parecem cicatrizes, mas que surgem do nada, também podem ser câncer e devem ser investigadas primeiro”, alerta.

O tatuador argentino Rodrigo Peña, há 22 anos na profis-são e proprietário de um estúdio na Vila Mariana, na capital paulista, afirma que sempre faz uma avaliação do aspec-to da cicatriz. “Pergunto o histórico, se a pessoa sente dor ou não, observo se tem queloide.” O artista não tatua, por exemplo, se a cicatriz está avermelhada, porque é uma in-dicação de que há circulação intensa no local, o que pode causar sangramento e manchas. Há 12 anos, Peña realizou seu primeiro trabalho neste sentido, em sua terra natal, re-fazendo o bico do seio (mamilo) de uma mulher que havia passado por uma mastectomia. Especializado em uma téc-nica chamada “realismo”, ele conta que conseguiu reprodu-zir a cor original misturando tons de pele e marrom. Tatuou os dois mamilos, refazendo o desenho e escondendo as ci-catrizes da cirurgia. “Ficaram perfeitos. A cliente saiu feliz e o médico também aprovou. Foi tão gratificante que, a partir deste dia, passei a oferecer meu serviço gratuitamente para pessoas que sofrem com este tipo de problema”, conta.

Mas os cuidados na hora de se fazer uma tatuagem vão além. Também envolvem questões sanitárias, segurança dos procedimentos, escolha do profissional. Por isso a Tat-too Week, maior convenção de tatuagem do mundo, realiza-da em São Paulo no mês de julho, trouxe ao Brasil a propos-ta de implantar o consentimento informado da tatuagem. Porta-voz da iniciativa, o brasileiro radicado na Espanha, Albert Grau Loyola, esteve no país para apresentar a experi-ência europeia. Ele, que é presidente do Comitê Europeu de Normatização da Tatuagem, ressalta que o consentimento informado é um documento com informações sanitárias, como número do lote, data de vencimento e validade de todos os materiais descartáveis (tinta, agulha e cânula). “Criamos uma rastreabilidade. Por outro lado, há informa-ções importantes sobre o usuário, como suas condições de

saúde.” Segundo ele, o documento é similar ao que o paciente pre-

enche quando se submete a um procedimento em um

serviço de saúde.

Tatuagens inteligentesPredominantemente estéticas, as tatuagens também po-dem ser um instrumento para que os indivíduos comuni-quem sua condição de saúde. A moda, que virou até tema de campanha de uma associação médica, é tatuar alertas sobre diabetes ou alergias, por exemplo.

Para a médica Denise Franco, diretora de educação da ADJ Diabetes Brasil, ter uma forma de se identificar como diabético é importante. “Se alguém chega desacordado a uma emergência de um hospital e o profissional tem a in-formação rápida de que a pessoa tem diabetes, ele vai fazer o exame de ponta de dedo e entrar rapidamente com gli-cose endovenosa em caso de hipoglicemia, procedimento que pode salvar vidas”, diz. Em 2014, a associação deflagrou uma campanha para divulgar experiências de pacientes que se tatuaram.

Um novo tipo de tatuagem, em estudo, promete romper ainda mais barreiras. Trata-se da tatuagem biossensorial que, por meio de uma tinta especial, muda de cor quando o nível de glicemia do paciente se altera. Até o momento, ela foi testada apenas em pele de porco, que é similar à pele humana. Mas os cientistas do Instituto de Tecnologia de Massachusetts (MIT) e de Harvard, ambos nos Estados Uni-dos, apostam na tecnologia, que deve estar disponível num futuro não muito distante.

A tinta, batizada de Dermal Abyss, contém componentes químicos que avisam que algo está fora de equilíbrio toda vez que a tatuagem mudar de cor – não apenas o nível de glicose, mas também de sódio e pH. Em nota, o MIT explica que as tatuagens inteligentes são úteis para detectar diabe-tes, desidratação ou aumento do nível de pH no sangue.

Albert Loyola propõe o consentimento informado na tatuagem

Tatiana Gabbi, assessora da diretoria da SBD

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*Nome fictício a pedido da entrevistada

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Para débitos superiores à R$ 1 milhão, os des-contos serão: de 100% do valor dos juros de mora e da multa para pagamento em parcela única; 80% do valor dos juros de mora e da multa para o pagamento parcelado – em até 120 meses, em parcelas iguais e sucessivas, com reajuste de cada parcela pelo Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic), sendo que nenhuma parcela po-derá ter valor menor que R$ 200.

A adesão ao PRD poderá ser feita por meio da confissão ou declaração espontânea ou Auto de Infração e Intimação lavrados, incluindo aqueles que estão inscritos em dívida ativa municipal, ajuizados ou a ajuizar, desde que haja a desistên-cia de eventuais ações judiciais ou embargos à execução fiscal e recursos administrativos.

O Programa de Regularização de Débitos é uma conquista da mobilização de entidades como FEHOESP e do Sindicato dos Contabilistas de São Paulo (Sindicont-SP), junto ao Legislativo municipal, que articulou com as secretarias muni-

Sociedade uniprofissional

tem chance de

POR PAULO FRANGE

ARTIGO

inda no mês de agosto, segundo a Secreta-ria Municipal de Finanças da capital paulista, de-verá ser reaberto o Programa de Regularização de Débitos (PRD) da Prefeitura de São Paulo, destina-do ao pagamento das dívidas relativas ao Imposto sobre Serviços de Qualquer Natureza (ISSQN) das pessoas jurídicas que adotaram o regime especial de recolhimento de que trata o art. 15, da lei nº 13.701/2003, mas que foram desenquadradas.

O programa foi criado em 2015, com a lei nº 16.240, e depende apenas de aprovação do Le-gislativo municipal, por meio de decreto, para sua reabertura ainda no exercício de 2017.

As sociedades uniprofissionais (SUP) devem ficar atentas, já que esta será uma oportunidade única para regularização dos débitos existentes, contando com condições diferenciadas. Haverá, por exemplo, o perdão de dívidas até R$ 1 milhão. Isso significa que serão extintos os débitos, bem como anistiadas as infrações a eles relacionadas.

SUP devem ficar

atentas, pois o PRD

oferece condições

diferenciadas"

regularizar débitos tributários

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cipais da Fazenda, de Relações Governamentais, do Governo Municipal e da Secretaria de Justiça.

Como vereador, apresentei inicialmente o pro-jeto de lei (PL) 369/2016, que trata do Programa de Regularização de Débitos relativos ao ISS, em agosto de 2016. A ideia era autorizar o Executivo a reabrir o programa, semelhante ao que foi feito em 2015. Não foi possível aprová-lo, mas em 27 de abril de 2017, o prefeito João Dória (PSDB) enca-minhou para a Câmara Municipal o PL 277/2017, que trata do Programa de Parcelamento Incenti-vado (PPI) - www.prefeitura.sp.gov.br/ppi.

Durante o debate da aprovação do PPI, que envolve o parcelamento incentivado de matérias de ordem tributária ou não, ajuizadas ou não, o Executivo aceitou a inclusão de um artigo especí-fico para tratar do ISS, que é exatamente o PL 369.

Importante lembrar que sociedade uniprofis-sional é aquela formada por profissionais da mes-ma área de atividade, na qual o serviço é prestado de forma pessoal pelos sócios, com responsabi-lidade também pessoal, podendo ter a presença de auxiliares ou colaboradores (secretária, contí-nuo, estagiários, entre outros).

A SUP tem tributação diferenciada quanto ao ISS, por profissional habilitado. Esse imposto é pago por alíquota fixa ao invés de percentual sobre o faturamento, o que é muito vantajoso. Como se trata de uma sociedade não empresa-rial, na qual o fator conhecimento prepondera sobre o capital investido, muitas vezes, acaba to-mando a forma de sociedade limitada (Ltda), com registro na Junta Comercial, ao invés do Cartório de Registro de Pessoas Jurídicas. Dessa forma, toma um contorno de sociedade empresarial, atraindo assim os olhos do fisco municipal, que estará sempre ávido para descaracterizar a socie-dade uniprofissional e enquadrá-la na forma ge-ral de tributação, com base em percentual sobre o faturamento.

A grande polêmica a despeito da permanência ou não do regime de tributação diferenciado das SUP pelo ISS instaurou-se desde a promulgação da lei complementar nº 116, em 31 de julho de 2003. Nesse regime, o ISS é calculado por meio de alíquotas fixas em função da natureza do serviço ou de outros fatores pertinentes – não compreen-didas a importância paga a título de remuneração do próprio trabalho. A maioria das legislações

municipais possui regulamentação de critérios e requisitos que buscam, ainda que indiretamente, definir ou identificar caráter empresarial na pres-tação dos serviços.

Por essas razões, o município de São Paulo caracterizou que as sociedades, cujos sócios são habilitados ao exercício de uma mesma ativida-de e que prestam serviços de forma pessoal, em nome da sociedade, assumindo responsabilida-de pessoal, são enquadrados, nos termos da lei 13.701/2003, alterada pela lei 15.406/2011, no regime especial de recolhimento das sociedades uniprofissionais, em que se considera como base de cálculo do ISS um valor fixo mensal proporcio-nal ao número de profissionais habilitados.

As sociedades enquadradas nesse regime pos-suem a obrigação de declarar, anualmente, se atendem ou não às condições estabelecidas em lei. O sistema D-SUP permite que essa declaração seja feita eletronicamente, por meio de um for-mulário onde são feitas perguntas para verificar se todas as condições para manutenção do regi-me especial são atendidas.

A falta de entrega da D-SUP também pode implicar no desenquadramento automático do regime especial de recolhimento das sociedades uniprofissionais.

*Paulo Frange é médico cardiologista e vereador pelo PTB na cidade de São Paulo

A falta de entrega

da D-SUP pode

implicar no

desenquadramento

do regime especial

das sociedades

uniprofissionais"

CHARGE

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