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EditorialLa formación vuelve a ser la mejor arma

A FondoCrónica de una gripe anunciada

Opina Benjamín Abarca Buján, presidente de la SEMG

Los recursos humanos deberían ser uno de los principales valores

de cualquier sistema nacional de salud

Salud Pública Juan Martínez Hernández, especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública

La pandemia gripal y los médicos de Atención Primaria

OriginalRepercusión del estado nutricional de la embarazada en el desarrollo fetal

RevisiónTestamento vital: el médico de cabecera, un profesional importante

Casos clínicos- Síndrome depresivo y meningioma

- Problemas de salud por el consumo de puré vegetal en lactante: metahemoglobinemia

Diagnóstico por imagenBCGitis pulmonar

Errores Médicos Algunos pacientes colaboran de forma determinante en los errores de la medicina

Actividades de la SEMGGeneral y Médico

Degradación

Metiendo el dedo en el ojo Nos están tomando el pelo

Cultura y SociedadLa otra cara del deporte

Prueba de esfuerzo, no sin el médico

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SUMARIO

Las pruebas de esfuerzo son cadadía más necesarias, pero másimprescindible es tener claro elpapel del médico en ellas.

La gripe A ha irrumpido con contundencia en elpanorama socio-sanitario. medicinageneralydefamiliadedica en este número una atención especial aeste tema, para recoger la información no sólo dela creación de la Red Asesora que ha puesto enmarcha la SEMG, sino también sobre la evoluciónque ha tenido hasta ahora la pandemia, y laperspectiva de un especialista.

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Pedro Javier Cañones GarzónVicente Palomo Sanz

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Antonio Romero HernándezFrancisco José Sáez Martínez

Juana Sánchez JiménezJuan Antonio Trigueros CarreroDiego Agustín Vargas Ortega

Correspondenciae-mail: [email protected]

[email protected] Medic

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Radwan Abou-Assali BoaslyJesús Manuel Aguarón Pérez

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Juan Antonio Martín JiménezCarlos Melero Moreno

Ángeles Neira RodríguezAna María Ojea YáñezFrancisco Ortiz Sánchez

Nicolás R. Robles Pérez-MonteolivaMaría del Pilar Rodríguez Ledo

Rafael Sánchez CamachoEnrique Selva Bellón

Inmaculada de la Serna de PedroAntonio Sousa PérezXavier Targa PiñolPilar Torres Murillo

Firmas invitadasJuana Sánchez Jiménez, Antonio Fernández-Pro,

Moisés Robledo, Manel Nebot, Benjamín Abarca Buján, Juan Martínez Hernández

La formación vuelve a ser la mejor arma

Desde que el 24 de abril todos los medios de comu-nicación informaran sobre un nuevo virus con foco deinfección en México, diariamente asistimos a un cúmu-lo de informaciones relativas a la nueva gripe A/H1N1.Estamos observando en directo cómo este nuevo virusse expande alrededor de los cinco continentes: asisti-mos por primera vez en tiempo real al desarrollo deuna pandemia. Pese a que por ahora la gravedad delvirus no parece ser alta, no debemos obviar el ritmo decontagio. El número de pacientes contagiados por lanueva gripe se multiplica día a día de forma expo-nencial, las importantes tasas de incidencia que estáalcanzando el nuevo virus y las perspectivas de que elnúmero de casos continúe aumentando en un futuropróximo han hecho que se centre en él este número dela revista. Por el momento, las estadísticas indican queesta nueva cepa tiene unas tasas de mortalidad másbajas que la gripe común de cada año. Por ello desdela SEMG se ha defendido desde el primer momento laalerta pero sin alarmismo. La rapidez de expansión delvirus no se debe obviar y en la SEMG se ha empezadoya a prever el que se estima que será, según losinformes internacionales, un otoño-invierno intenso enel ámbito sanitario. Ante las dimensiones de contagioque puede llegar a tener el nuevo virus, y siguiendo lasdirectrices que la caracterizan, la SEMG vuelve a apos-tar por la información y la formación en pro de unaasistencia sanitaria de calidad que tenga en cuenta aprofesionales y pacientes. Con este fin se ha puesto enmarcha desde la SEMG una Red Asesora sobre gripeA/H1N1 que permitirá a todos los médicos de AtenciónPrimaria actualizar sus conocimientos y, por lo tanto,mejorar la asistencia de sus futuros pacientes. La SEMGconsidera que la nueva red será un importante apoyopara todos los facultativos, ya que contempla diferentesiniciativas, como una sección específica en la páginaweb constantemente actualizada o una mesa de actual-ización sobre el nuevo virus incluida en el Congreso quese celebrará del 17 al 20 de junio en Oviedo, una

actividad en la que se contará con renombrados espe-cialistas en microbiología, epidemiología y también conla voz de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

La SEMG siempre ha defendido la formación médi-ca para la mejora de la práctica, para conseguir un ser-vicio de alta calidad. Para ello es necesario actualizarlos conocimientos y hacerlo sobre todo ante nuevasenfermedades, como es el caso; pero también se debeofrecer información veraz a la ciudadanía y másteniendo en cuenta el número de portadas y espaciosradiofónicos y televisivos que llena la nueva gripe. Eldespliegue mediático debe estar basado en informa-ciones médicas y procedentes de las autoridades sani-tarias para evitar una histeria colectiva que colapse loscentros y que, por lo tanto, disminuya la calidad de laatención sanitaria.

El objetivo principal de la SEMG es evitar la existen-cia de un alarmismo innecesario que únicamente colap-saría e interrumpiría el correcto funcionamiento delSistema Nacional de Salud. La SEMG respalda todas lasrecomendaciones que las autoridades sanitarias hanelaborado para prevenir el contagio y tratar a tiempo alas personas que estén infectadas.

Pese a extremar las condiciones higiénicas, el con-tagio al que asistimos no puede ser frenado y por ellose está intentando retrasar el pico pandémico para quela vacuna llegue a tiempo y se consiga inmunizar a unamplio número de personas. Para la SEMG, la forma-ción es fundamental para controlar el virus. Ésta debeestar basada en la información actualizada pero tam-bién en la experiencia previa que permite conocer eldesarrollo de las pandemias, las medidas de seguridadque funcionan y las que son ineficaces. Con el fin deacercar a todos nuestros socios esta máxima formativa,en este número ya se incluyen varios documentos sobrela gripe A/H1N1 que permitirán a los facultativos teneruna visión panorámica desde el momento en queapareció el nuevo virus y la opinión de un experto enla materia.

EDITORIAL

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116mayo - junio 2009 SEMG

La Organización Mundial de la Salud (OMS) infor-maba, a 30 de mayo, de 99 muertes por gripeA/H1N1 en todo el mundo y de 15.510 casos de per-sonas contagiadas en 53 países. En España estándetectados y registrados 143 casos según la OMS y167 según el Ministerio de Sanidad y Política Social,pero teniendo en cuenta el crecimiento exponencial depacientes que cada día se registran es seguro queestas cifras ya estén anticuadas. El 24 de abril se dabala voz de alarma en México anunciando los primeroscasos de personas contagiadas por el virus del quefinalmente se concluyó que había 18 casos el 25 deabril. El día 27 se realizó el primer registro mundialpor la OMS, que detectó 73 casos; después de unmes, el número de pacientes se ha multiplicado y yasobrepasa los 15.000.

Atendiendo a la rapidez y al modo de contagio quese estaba dando, el pasado 29 de abril la OMS decla-ró la fase 5 del nivel de alerta de pandemia de gripe.Con esta declaración pretendía indicar la gran capa-cidad de propagación del virus y su rapidez paraalcanzar cualquier zona mundial. La activación delnivel 5 de alerta, tal y como indican los expertos, noinforma sobre la gravedad o la mortalidad que causael virus, sino sobre el extensivo y rápido contagio quecausa el nuevo virus.

Tan sólo un día después de que saltará la noticia enMéxico, el día 25, la OMS ya informaba sobre un grannúmero de casos de pacientes contagiados de gripe, 3agrupaciones en 3 estados diferentes del país: 854casos de neumonía en la capital, de lo cuales fallecie-ron 59 enfermos; en San Luis Potosí, en el centro deMéxico, se notificaron 24 casos de enfermedad pseu-dogripal (presencia de tos, fiebre, dificultad respiratoriay malestar general) con 3 fallecidos; y en Mexicali, cercade la frontera con Estados Unidos, se detectaron 4casos de enfermedad pseudogripal sin casos mortales.

De todos los casos detectados en México, 18 fue-ron confirmados como gripe de origen porcinoA/H1N1, de forma que las cifras parecían alejarse delas primeras informaciones.

El 26 de abril Trinidad Jiménez, ministra deSanidad y Política Social, afirmaba que “no tenemosuna situación de emergencia en España, pero trabaja-mos para prevenir cualquier posible evolución y reac-cionar de acuerdo con la OMS”. En este momento,según fuentes ministeriales se estaban analizando trescasos de viajeros que habían regresado de Méxicodías anteriores. Las primeras medidas sanitarias quese tomaron con los tres pacientes fueron aislarlos yhospitalizarlos en los respectivos hospitales de su ciu-dad. Pese a que ninguno de los tres pacientes seencontraba en estado grave, el día 27 de abril se con-vocó el Comité Ejecutivo Nacional para la Prevención,el Control y el Seguimiento de la EvoluciónEpidemiológica del Virus de la Gripe. Con este Comitése pretendía realizar una valoración de la situación apartir de los departamentos implicados en el brote. Elmismo día se confirmó el primer caso de contagio porvirus A/H1N1 en España, el día siguiente se detectó elsegundo caso y ya había 32 personas pendientes deconfirmar su contagio. El 30 de abril el número depacientes contagiados ascendió a 13.

Tan solo seis días después de detectar el primercaso en España de una persona con resultado delaboratorio positivo al virus de la gripe A/H1N1, el 3de abril las autoridades sanitarias ya habían descarta-do a 90 personas. Entre los contagiados todos loscasos hasta el momento han sido leves, así lo indicanlas cifras: de los 40 casos detectados, 34 fueron dadosde alta o enviados a su domicilio. Aun así, se continuócon los controles de vigilancia y prevención de estaenfermedad para evitar la aparición de nuevos casos;pero, tal y como informaba el Ministerio el 4 de mayo,

Crónica de una gripe anunciada

A FONDO

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mgf 116 mayo - junio 2009

Grupo de Análisis Sanitario de la SEMG

los casos continuaban aumentando y se registrabanya pacientes que no habían tenido un contacto direc-to con el foco de aparición, es decir, que no habíanviajado recientemente a México.

Las Comunidades Autónomas que registrabanmayor número de pacientes en el mes de mayo fueronAndalucía, Comunidad Valenciana y Cataluña, quealbergaban alrededor de 30 casos cada una. El 22 demayo el Ministerio de Sanidad confirmaba la apari-ción de un grupo de casos detectados en la Academiade Ingenieros de Hoyo de Manzanares, donde los res-ponsables de sanidad militar llegaron a estudiar hasta81 personas que parecían tener síntomas de habercontraído el virus.

Pese a los continuos controles de los departamen-tos de sanidad en España, la gripe A/H1N1 ha conti-nuado propagándose con mayor incidencia que en elresto de países europeos (detrás de Reino Unido, queal cierre de la edición ya superaba los 200 casos).Estados Unidos registra el mayor número de casos yllega a los casi 8.000 pacientes, en segundo lugarMéxico con más de 4.000 pacientes y detrás Canadácon más de 1.000 y Japón supera los 300; el resto depaíses no llega a los 200 casos.

¿LA PANDEMIA DEL SIGLO XXI?

La pandemia más grave del siglo XX produjo entre40 y 50 millones de muertos en todo el mundo. Fue lagripe de 1918, que dio como resultado un granaumento de la morbilidad y de la mortalidad, asícomo múltiples consecuencias sociales. En la actuali-dad los estudios epidemiológicos indican que tenien-do en cuenta la rápida propagación de un virus, tal ycomo está ocurriendo debido a los numerosos viajesinternacionales que se realizan, podría causar entre 2y 7,4 millones de muertes en todo el mundo, segúninforma la OMS.

Los expertos médicos afirman que las experienciaspasadas hacen creer que la gripe puede afectar deforma leve a los países ricos y con tasas más altas demortalidad en países en desarrollo.

LA ATENCIÓN DE LA OMS

La continua evaluación permite a la OMS avanzar enel conocimiento de la enfermedad, aunque por elmomento desde ella se pide que los países se preparenpara una pandemia que puede dar como resultado bro-tes inusuales de síndromes gripales y de neumonías gra-ves. “Las medidas eficaces y esenciales son la elevación dela vigilancia, la detección y el tratamiento precoces, y elcontrol de la infección en todos los centros de salud”, afir-ma la Dra. Margaret Chan, directora general de la OMS.

Hasta el momento el interés se ha centrado en pro-porcionar a los pacientes la atención médica necesaria yno tanto en detener la propagación del virus. Por ello nose ha considerado necesario tomar medidas en este sen-tido, de ahí que no se hayan cerrado establecimientos orestringido viajes al extranjero. En cuanto a la restricciónde viajes, las investigaciones científicas realizadas a partirde los registros históricos y de la experiencia adquirida enanteriores ocasiones, revelan que esto tendría un efectoescaso o nulo en la propagación de la enfermedad.

Por otro lado se pretende no crear alarmas innecesa-rias y se indica que no se tiene constancia de que los virusde la gripe puedan ser transmitidos al ser humano poringestión de carne, de forma que no se corre peligro alingerir este tipo de alimentos.

Hasta el momento se están administrando medicamen-tos antivirales para reducir los síntomas de la gripe A/H1N1como tos, dolor de cabeza y dolores musculares y parabajar la fiebre. Todavía no se dispone de ninguna vacunaeficaz contra el virus, aunque se espera que en un periodode 5 a 6 meses se haya desarrollado. Desde el momentoen que se tuvo conocimiento de la enfermedad se iniciaronlas consultas con fabricantes de vacunas de todo el mundopara facilitar la disponibilidad de una vacuna.

Por el momento, los comunicados del ministerio indi-can que la gravedad de los casos en España continúa sinser preocupante, puesto que el cuadro clínico que presen-tan los pacientes es leve y hasta ahora todos ofrecen unarespuesta favorable al tratamiento, de forma que debere-mos observar cómo sigue el contagio y esperar a la ela-boración de la vacuna adecuada.

A F O N D OA F O N D O

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Los recursos humanos deberían ser uno de los principalesvalores de cualquier sistema nacional de salud

Benjamín Abarca Buján

Presidente de la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG)

Intentar analizar las necesidades de recursoshumanos de la Atención Primaria española pasaineludiblemente por definir y contextualizar cuál es laimportancia real del primer nivel sanitario, al que per-tenece y representa la sociedad científica que presido.

Hablar de Atención Primaria en España significahablar de más de 300 millones de actos médicosanuales, frente a los 50 millones que realizan, si loscontabilizamos conjuntamente, el resto de especiali-dades del Sistema Nacional de Salud. Hay quienllama a la Atención Primaria “la puerta de entrada”del sistema sanitario, pero a nosotros, y más con estosdatos a la vista, nos gusta recordar que además delacceso más inmediato del ciudadano es también su“puerta de salida”, puesto que los profesionales de laAtención Primaria española resolvemos entre el 80 y el90% de los problemas de salud que atendemos, y ellorefuerza sin duda la importancia que realmente tiene.Pero tras unos años de incuestionables logros y un cre-cimiento espectacular, cuyos frutos, los altos niveles desatisfacción del ciudadano, aún se mantienen hoy día,hemos observado cómo el deterioro de la AtenciónPrimaria es a día de hoy un hecho consumado quesigue manteniendo esa buena cualificación ciudadanaa costa, en muy gran medida, del profesional. Desdelos años 90, los médicos de Atención Primaria hanvisto crecer su insatisfacción de manera paralela alcansancio y la desmotivación, la despersonalización y

la minusvaloración que el sistema ha ido imprimiendoen su trabajo, en ellos. Ante este hecho, y más dadaslas reivindicaciones que nuestro colectivo vienehaciendo desde hace ya mucho tiempo, desde el esta-mento político se ha ido manifestando de manerageneralizada que la Atención Primaria era sin dudauna prioridad; sin embargo, hasta hoy, ello no se hareflejado ni en acciones concretas y contundentes nitampoco –porque, queramos o no, es algo imprescin-dible– en los presupuestos.

Además, aunque las recomendaciones internacio-nales apuntan que los médicos de la atención primariade salud deberían suponer el 50% de los facultativosde cualquier sistema sanitario, porcentaje que desde laOrganización Mundial de la Salud (OMS) asciende al60%, sabemos que en España no es así, y nos faltabastante para conseguir esas cuotas; estamos muy pordebajo, con lo que sería importante potenciar el primernivel asistencial. De los 104.598 médicos que hay enel Sistema Nacional de Salud (según el informe Ofertay necesidad de médicos en España – 2008-2025– rea-lizado en diciembre de 2008) los médicos de familiarepresentamos tan sólo 38,1%, de los que 50,7% sonhombres y 49,3% mujeres. Es significativo apuntartambién en este sentido que 37,7% de los facultativosson mayores de 50 años.

Destaca de estos datos la baja variabilidad porComunidades Autónomas. La Medicina de Familia es

Este texto es un resumen de la intervención que realizó el presidente de la SEMG, a principios del mes de mayo, en la

ponencia de estudio de las necesidades de recursos humanos en el Sistema Nacional de Salud en el marco de la Comisión

de Sanidad del Senado.

OPINA

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sin duda una de las especialidades médicas conmayor desequilibrio, junto a Anestesia, Traumatología,Cirugía Plástica Pediátrica, Pediatría y Urología. Supirámide poblacional es joven y es de las especialida-des que cuenta con una tasa mayor de feminización.

Si miramos los datos por Comunidades Autónomasveremos, como decíamos, que también en cuanto a laratio de médicos/habitantes las cifras son, dentro de unabanico, bastante similares: tan sólo algún desequili-brio que destacan las puntas, como se observa enel gráfico, que es Aragón y Extremadura, las dosComunidades que mayor número de médicos de fami-lia tienen por cada 100.000 habitantes, y Navarra y elPaís Vasco en el otro extremo.

Pero, ¿realmente necesitamos más médicos defamilia? ¿Existe un déficit tan elevado como el que seplantea en algunos entornos? Para responder a estaspreguntas podemos seguir analizando más cifras. Yno hace mucho, como se recordará, se pidió a lasComunidades Autónomas que valorasen desde superspectiva estas supuestas carencias y necesidades.Esta encuesta con respuesta subjetiva nos cifró lacarencia en más del 35%, un porcentaje que traducidoa posibilidades implicaba que se necesitarían más de9 promociones MIR para poder solucionarlas. Sinembargo, los estudios de que dispone la SociedadEspañola de Médicos Generales y de Familia, la SEMG,apuntan que este déficit es tan sólo de entre el 5 y

el 10%, que si somos realistas no es que sea poco,pero estaremos de acuerdo en que no es tan alarmis-ta como los números que veíamos hace tan sólo unmomento. De todas maneras, la crisis de la Medicinade Familia no es sólo española: se trata de una ten-dencia común constatada en los países desarrollados(por poner sólo un ejemplo, en el año 2007 en EstadosUnidos se cifraba en el 55% las plazas sin cubrir).

Sea como fuere, el primer paso, a nuestro enten-der, es precisamente solucionar este baile de cifras,que es lo mismo que decir que necesitamos saberexactamente, y no por aproximaciones o percepcionessubjetivas, de cuántos médicos disponemos y cuántosnecesitaríamos realmente. Algo que será imposible de

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cuantificar mientras no tengamos estudios fehacientes.De momento, y como no podemos contar con estos

datos, podemos seguir haciendo aproximaciones.¿Existe desequilibrio real? Si observamos esta diaposi-tiva veremos que la ratio de médicos de familia que sejubilan y las nuevas incorporaciones al sistema estábastante equilibrada. Pero si nos quedáramos en unaafirmación tan sencilla estaríamos volviendo a enga-ñarnos: no podemos olvidarlo, nos hace falta unregistro exacto de profesionales y un estudio demo-gráfico y socio-sanitario que nos perfile la situaciónreal y las necesidades.

Y ¿cuáles son los factores que influyen en la faltade médicos de familia? Podríamos enumerarles infini-dad de ellos, pero quizás será más práctico quedarnossólo en algunos ejemplos: el crecimiento demográfico;el envejecimiento; la modificación del modelo deurgencias; el uso inadecuado de las prestaciones sani-tarias; la mala distribución de los profesionales; laemigración; la ausencia de incentivos para plazas quepodríamos calificar de penosas; la ausencia de defini-ción de roles; el desconocimiento de la Medicina deFamilia entre los estudiantes; la información y la faltade ella; la ausencia de jerarquización; la medicaliza-ción de la sociedad; las condiciones laborales; loscambios sociales y culturales; la falta de atractivo profe-sional de la Medicina de Familia; el rol social devaluadoque tenemos los profesionales que nos dedicamos a

ella; la poca atracción tecnológica; la burocratización;la masificación... Y así podríamos seguir enumerandono sólo factores profesionales o estructurales de nuestraformación y sistema nacional de salud, sino tambiénfactores sociales que no debemos desdeñar puesto queestán estrictamente vinculados.

Y ante todo esto, ¿cómo se siente el médico defamilia que trabaja en el Sistema Nacional de Salud?

Pues parece que el médico de familia es el chicopara todo; y nos da la impresión de que siempre seráasí mientras no haya una definición de roles estable-cida de manera concreta, algo que los profesionalesvenimos reivindicando desde hace mucho tiempo.

¿Cuáles son las soluciones?Desde la perspectiva de la SEMG, hay que definir

primero si se quieren encontrar partiendo desde elmismo modelo que tenemos, que ha demostrado serbueno pero que sin duda necesita ajustes, o bien sequieren introducir otros nuevos, paso previo para locual, en nuestra opinión, habría que demostrar querealmente son más eficaces que el que tenemos.

Empecemos por las soluciones con el mismo mode-lo. Aquí lo primero está claro, aunque lo repitamos: esimprescindible una reordenación de funciones, quedefina perfectamente los roles de cada profesional yque contemple la creación de una nueva figura si esnecesario, como la del asistente de consulta. Todo ellono tendrá ningún sentido si no se estipula partiendo dela base de que hay que fomentar la autonomía del pro-fesional y favorecer la descentralización, de que esnecesario un aumento y mejora de las herramientasinformáticas (potenciando la telemedicina, asegurandola historia clínica informatizada y estableciendo la rece-ta electrónica multiprescripción, por poner algunosejemplos imprescindibles). Y teniendo presente tam-bién que la realidad actual hace muy necesario poten-ciar la figura del trabajador social, figura que cada vezadquiere una importancia más creciente en la AtenciónPrimaria española, y sin olvidar en ningún caso lanecesidad de una correcta y estrecha coordinaciónentre niveles.

¿Qué más se puede hacer? Pues por ejemplo

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recuperar a los médicos que dejaron el ejercicio, o atodos los que han tenido que emigrar para poder ejer-cer su profesión en unas condiciones dignas, y aquípermitan que hagamos un apunte: la emigración demédicos que marchan al extranjero para poder ejercerno es un hecho aislado del pasado, se sigue dando adía de hoy al mismo ritmo. ¿Cómo conseguirlo? Puestanto para los que se van como para los muchos quenos quedamos habrá que encontrar nuevas fórmulas deincentivación, y no estamos hablando sólo de las decarácter económico. Habrá también que aumentar elconocimiento que se tiene de la Medicina de Familia;quizás en este aspecto la troncalidad permitirá quehaya cambios de especialidad con mayor agilidad, asícomo también se tendrá que adecuar el número de pla-zas MIR de Medicina de Familia. Nada de ello seráefectivo si no se realiza paralelamente una educaciónsanitaria de la población sobre la base de un uso ade-cuado del sistema. Pero sigamos con los profesionales.Quizás sea necesario replantearse las líneas de actua-ción que se están estableciendo desde algunasComunidades y permitir la voluntariedad de ejercicioa los mayores de 65 años. Y sin duda hay que regu-larizar ya a los MESTOS: se hace imprescindible unahomologación automática de la especialidad, sin másrequisito que el de demostrar cinco años de ejercicioprofesional.

Como sabemos, el proceso de homologación estásobre la mesa desde hace tiempo y no sólo para estecolectivo. En cuanto a los titulados españoles, desde laSEMG defendemos que los Pre 95 deben ser acredita-dos de inmediato como médico general/ de familia (ydesde la SEMG reivindicamos una solución para ellos,ya), y que los Post 95 no pueden trabajar en serviciospúblicos de salud sin la titulación de especialista nece-saria. Por lo que respecta a los titulados extranjeros,parece que al menos desde el colectivo profesionaltambién lo tenemos claro: para quienes pertenecen ala Unión Europea (UE) hay que establecer un sistemade reconocimiento de título, que no homologación, yhay que establecer una prueba de idioma; y para losno pertenecientes a la UE se necesitará tanto una

homologación del título de Medicina como, y esto nodeberíamos dejarlo de lado, una homologación deltítulo de especialista.

¿Por qué decimos esto? A los datos nos referimos:durante el 2007 se homologaron, según laSubsecretaría correspondiente del entonces Ministeriode Educación, Política Social y Deporte, 4.819 títulos delicenciados extracomunitarios, mientras que las homo-logaciones de los títulos de especialistas extracomuni-tarios fueron 113. ¿Qué especialidad tienen todos losque faltan? Y si en España es necesaria la especialidadpara ejercer, ¿lo están haciendo sin la titulación corres-pondiente?

En este sentido, el Proyecto de Real Decreto plante-aba algunas dudas. Se erige como solución, pero noqueda claro cuál es el problema que resuelve. Y pode-mos sumarle el plantearnos qué título de especialistavamos a homologar a los que son sólo licenciados...No debemos olvidar que el proyecto de Real Decretodesarrolla el artículo 18 de la Ley de Ordenación delas Profesiones Sanitarias.

Pero no quisiera extenderme mucho más en esteasunto; tan sólo recordar que el Sistema Nacional deSalud necesita aprobar cuanto antes un procedimientode homologación de títulos extracomunitarios que seaágil, justo, riguroso y para cuya elaboración se haya con-tado con la participación de las organizaciones profesio-nales. El déficit de médicos exigirá además adoptar otrasmedidas, y entre ellas está sin duda la definitiva regulari-zación de los MESTOS españoles y, no puedo dejar dereiterarlo, es importante que las homologaciones de estosúltimos se hagan de inmediato, sin más requisito, comodecía hace un momento, que la demostración de haberejercido profesionalmente durante 5 años.

Por otro lado, como comentábamos anteriormente,también podemos plantearnos diferentes solucionespartiendo de la base de probar otras fórmulas de ges-tión. Tenemos aquí diferentes posibilidades, si miramoslos modelos existentes: el de consorcios, el de provee-dor único, el esloveno, el quick MD, el modelo Harrodso el modelo EBA. Sin embargo, independientementede todos ellos, desde la Sociedad Española de Médicos

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Generales y de Familia defendemos que aquí la ges-tión de estos sistemas no cumple los cinco requisitosmínimos que creemos que deberían darse. Y lo afir-mamos después de haber estudiado el tema con dete-nimiento. Sin ir más lejos, hace un par de meses pre-sentamos públicamente un informe al respecto. LaSEMG está a favor de probar otros sistemas, siempre ycuando se demuestre que el modelo a probar es mejorque el que tenemos y siempre y cuando el diseño delmodelo cumpla cinco características inapelables: sutrasparencia y facilidad de acceso, la participaciónactiva de los profesionales en su elaboración, la apli-cación voluntaria, la existencia de un plan piloto y laevaluación externa del modelo por parte de institucio-nes independientes acreditadas para ello.

Para finalizar, tan sólo quiero enumerar todas estascuestiones de manera somera, a modo de conclusiones:

1.- Los Recursos Humanos son el valor más precia-do en cualquier organización; sin embargo no existeuna verdadera política de recursos humanos en elSistema Nacional de Salud: no se busca la fidelización,los estímulos son escasos, no se cuida al profesional yni siquiera existe una planificación real.

2.- Sigue siendo imprescindible un registro de pro-fesionales, como tienen los países desarrollados.

3.- La Medicina de Familia representa el 38,1% deltotal de médicos del Sistema Nacional de Salud, cuan-do según la mayoría de organismos internacionalesdebería representar el 50% (y según la OMS deberíaalcanzar el 60%).

4.- Según la encuesta realizada recientemente alas Comunidades Autónomas por el Ministerio deSanidad y Política Social, la carencia de médicos defamilia alcanza el 35% de los médicos en activo, locual implica que para corregir este déficit se necesitanal ritmo actual de incorporación 9 promociones MIR.Nuestros datos, que coinciden con la proyección delos presentados en ese mismo estudio, sitúan el déficitcercano al 10%.

5.- La corrección de este déficit no puede generarotra plétora como en tiempos pasados, ni formarmédicos para que sean sustitutos o emigrantes.

6.- Lo fácil es que los gestores dispongan de una

bolsa amplia de desempleo, algo inaceptable para losmédicos de familia, puesto que lo lógico es conseguirque el sistema se autorregule.

7.- Si el déficit es actualmente significativo, másimportante si cabe es la reorganización de las funciones.

8.- La crisis de la Medicina de Familia es una ten-dencia común en los países desarrollados, a pesar desu importancia para que el sistema sea autosostenible.

9.- En España, con una media del 15% de presupues-to (excluido el coste de farmacia), la Atención Primariaresuelve entre el 80 y el 90% de los problemas de salud.

10.- La Medicina de Familia tiene una pirámidepoblacional joven y de las de mayor tasa de feminiza-ción de entre las especialidades, así como una bajavariabilidad por Comunidades Autónomas. Al ritmoactual, las ratios de las jubilaciones y de las nuevasentradas están muy parejas.

11.- Los factores que influyen en la falta de médicosde familia son muy variados, entre los que destacamoslos de carácter demográfico, social, desencanto profe-sional, desconocimiento de la especialidad en el ámbi-to universitario, la presión asistencial y burocrática y elmodelo organizativo.

12.- Las posibles soluciones pueden enfocarse dedos maneras:

- Acometiendo una reforma de la reforma: con eldesarrollo de la estrategia AP21; con autonomía ydescentralización; con medidas para combatir laburocracia y la presión asistencial; con la recupera-ción de los MESTOS con trámites automáticos senci-llos; con una regulación de la homologación de losmédicos extracomunitarios abordada de manera rigu-rosa y cumpliendo estrictamente la legalidad

- Introduciendo nuevos modelos de gestión: incor-poración de nuevas fórmulas que sólo serán acepta-bles si cumplen cinco principios básicos (trasparencia;participación profesional; aplicación voluntaria; planpiloto y evaluación externa).

Estamos seguros de que entre todos encontraremosla manera de conseguir por fin que la Atención Primariasea realmente, y en todos los sentidos, la pieza clave deun sistema sanitario público que atienda a todos (pro-fesionales incluidos) con calidad y equidad.

SALUD PÚBLICA

152


Sólo se ve lo que se quiere ver. Y el ejemplo es laactual epidemia de gripe A/H1N1, de la que sólo seestá diciendo lo que conviene decir, habiéndose insta-lado el pensamiento único.

Si para la definición de caso sospechoso se exigeel viaje a México y la presencia de gripe, o bien el con-tacto familiar con un caso comprobado, ¿cómo vamosa ser capaces de detectar los casos secundarios másque plausibles, procedentes de contactos con pacien-tes mínimamente sintomáticos (que pueden transmitirla enfermedad)? ¿Y los procedentes de las generacio-nes de casos secundarios que sin duda se están pro-duciendo? Sólo se ve lo que se quiere ver. O lo que tedejan ver, que todo cabe. Parchear ahora con el viajea Estados Unidos deja igualmente muchos lugares delmundo en los que puede producirse transmisión local.En España también podría estar produciéndose.

Las autoridades sanitarias españolas quieren quela población mantenga la calma, y lo están consi-guiendo. Pero hoy la Humanidad está interconectada,y no parece verosímil que aquí, en España, no estéhabiendo ya casos secundarios no diagnosticados. Entodo caso, acabará habiéndolos, es inevitable tratán-dose de un virus gripal. Los pacientes de la Academiade Ingenieros de Hoyo de Manzanares no parecentener un antecedente epidemiológico claro.

Ni la OMS ni ninguno de nosotros está para hacerpredicciones, pero lo más probable es que se pase deun nivel 5 a un nivel 6 de alerta prepandémica, esdecir, llegaremos a la pandemia. Es inevitable, alritmo de contagios y de extensión mundial.

Lo que esto significa es simplemente que un nuevovirus de la gripe circula profusamente en múltiples países.La mortalidad que cause será relativa a su virulencia,

pero sobre todo, al número de personas infectadas. Elnúmero potencial de personas infectables por el virus esvirtualmente el 100% de la población mundial, pero enpandemias precedentes se ha infectado con sintomato-logía algo así como el 20% de la población en el primeraño. Eso son muchos millones de personas sólo paraEspaña. Eso implica una saturación de servicios hospita-larios, y una mortalidad asociada importante.

En un estudio europeo de 2007, modelizandomatemáticamente la pandemia, se obtuvieron lossiguientes resultados para Italia:

1. Se afecta el 35% de la población (tasa de ataqueacumulada) al cabo de 7 meses desde el primer caso.

2. La semana del pico epidémico, en ausencia devacunas u otras medidas, sucede a los 4 meses delprimer caso detectado.

3. La medida preventiva aislada más eficaz es lavacunación, pero si se suma a la profilaxis de los gru-pos de mayor riesgo (personal sanitario y contactos delos casos), además de las medidas sociales (informati-vas, de higiene de la tos y de las manos, y social dis-tancing measures, principalmente recluirse en casa si setiene gripe y cierre de colegios y centros de recreo colec-tivos), se pueden evitar millones de casos de enferme-dad y reducir la tasa de ataque acumulada al 20%.

A los españoles se les debe decir la verdad. No sólola verdad a fecha de hoy, como se está haciendo yacorrectamente, sino también el escenario más plausiblede entre los posibles. Éste es el de una pandemia mode-rada (por el momento) que ocasionará millones decasos y miles de muertes. Ese escenario es posible. Muyposible. Quizá el pico epidémico se dé al principio delotoño, algo más tarde que en el modelo matemático,por razones climáticas.

La pandemia gripal y los médicos de Atención PrimariaJuan Martínez Hernández

Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública

Los ciudadanos deben recibir claramente instruc-ciones como:

1) Lávense a menudo las manos2) Aléjense de enfermos (2 metros) salvo que sean

personal sanitario o cuidadores3) Si tiene catarro o gripe no vaya a trabajar, o si

es un niño no lo lleve al colegio o guardería4) Tosa sobre pañuelos desechables5) Eviten lugares cerrados concurridosPor el contrario, repartir mascarillas entre toda la

población es innecesario: no son útiles en la calle,donde no se suele transmitir la gripe, sólo en centroscerrados como aeropuertos y centros comerciales. Oen el Metro, por qué no, durante el pico epidémico,que aún no ha llegado. Se deben eliminar en unabolsa de basura cerrada normal.

Esto es conveniente ya en España. La transmisiónlocal es posible, simplemente porque antes de la aler-ta sanitaria miles de viajeros llegaron de México sinningún control. Sólo se ve lo que se quiere ver: no esposible que no haya habido casos previos a la alerta,que a su vez provocaron generaciones de casossecundarios. Si se es muy estricto en la definición,necesariamente quedan fuera casos sin estudiar, delos cuales no se mandan muestras para análisis.

Los españoles necesitan saber toda la verdad, nosólo una parte de la verdad. No es posible tratar atoda la población con antivirales, además sería inne-cesario en la mayoría de los casos. Va a haber vacu-na pero tardará meses en estar disponible y no sabe-mos de cuánta dispondremos. España no fabricavacuna antigripal, y aunque se intentó disponer defábrica de los laboratorios Berna en Alcalá deHenares, ese proyecto fracasó.

Lo mejor de todo es que el virus se comporta comoun virus normal de la gripe, sin mayor agresividad,pero todo eso es por el momento. Puede cambiar.

Tranquilizar a toda costa puede volverse en contrade todos. Hay que extremar las medidas de higienehospitalaria y en otros centros asistenciales, ademásde en colegios y guarderías. Pero con carácter estándar.Cada paciente que tose puede tener gripe, cadapaciente puede transmitirla a más pacientes ingresados

por otras causas y también al personal sanitario.Debemos controlar de manera universal el problemaen los centros sanitarios:

1. Los pacientes que tosen deben recibir una mas-carilla (sin válvula espiratoria) y ésta debe desecharsesi se moja o deteriora.

2. Si no toleran la mascarilla hay que disponerlosen lugares alejados 2 metros de otros pacientes o encuartos separados.

3. Debemos ventilar las salas de espera y las con-sultas.

4. Hay que lavarse las manos o utilizar una solu-ción antiséptica después del contacto con cualquierpaciente o sus secreciones.

5. En las operaciones de limpieza hay que incluir lahigiene de los pomos de las puertas y de las griferíasde los aseos, más de una vez al día. También la des-infección de los teléfonos y teclados de ordenadoresapagados con una toallita impregnada en un limpia-dor apropiado (el alcohol de 70º es excelente).

Colegios y guarderías deben recibir instruccionessobre higiene de manos, limpieza, desinfección y quéhacer con un niño con catarro o gripe. Básicamenteéstas son:

1. Mejorar el lavado de manos o higiene con solu-ciones para manos de base alcohólica.

2. Lavar escrupulosamente los juguetes y otrosobjetos que los niños puedan chupar.

3. No admitir en clase niños con catarro o gripe. 4. Limpiar suelos, aseos y pomos de las puertas

con agua y detergente más de una vez al día.Sin duda la pandemia gripal es algo serio y será la

puntilla de la crisis económica. Sin embargo, hablarclaro puede salvar vidas humanas. Generar algo demiedo es activar recursos, ingenios y personas útilesen situaciones especiales, como ésta.

Si conseguimos reducir los contagios retrasaremos elpico epidémico hasta 3 semanas, la vacuna podría lle-gar a tiempo y muchos casos (y víctimas) se ahorrarán.

Pongámonos ya todos a trabajar en un escenarioreal de fase 6, o de pandemia, en el que cada centrode trabajo, cada centro educativo, cada hospital, resi-dencia, albergue u hotel tenga previsto cómo actuar,

S A L U D P Ú B L I C AS A L U D P Ú B L I C A

153


sobre la base de un riesgo real, que nadie va a con-firmar con una prueba de verificación infalible, comoahora se hace.

Habrá que pasar a ver enfermos en los Centros deSalud como ya realmente infectados, sólo a partir decriterios clínicos, no de otro tipo, reservar los antivira-les para los enfermos de cierta gravedad, pero libe-rarlos hacia las farmacias o Centros de Salud parauna dispensación útil a la población; no vaya a serque España sea el único país que, teniendo antivira-les, no los use.

El antiviral más útil es el oseltamivir. La dosis paraadultos es 75 mg/12 horas/5 días en tratamientos y 75mg/día/10 días en profilaxis postexposición. La profi-laxis preexposición es útil en grupos seleccionadosdurante el pico epidémico, pero sólo se puede tomardurante algunas semanas. Las embarazadas puedentomar oseltamivir (categoría B, datos preliminares).

Normalizar el concepto nueva gripe es un arma dedoble filo: existirá entre nosotros por muchos años ypodría pasar que el público minimizase el riesgo. Pero,por definición, nadie sabe cómo se comportará en elfuturo una nueva enfermedad. En todo caso, hasta quellegue la vacuna, sólo nos queda la higiene: por tanto,manos a la obra (la obra es lavarse las manos).

En cada casa debe haber pañuelos desechables, toa-llas suficientes, jabón líquido, alguna mascarilla paraque el eventual enfermo pueda salir de su cuarto a otrasestancias y moverse con tranquilidad por su casa.

Es altamente probable que vivamos la mayor olea-da de gripe de la historia laboral activa de todos nos-otros, y eso significa un gran colapso del sistema asis-tencial, que perturbará el manejo del resto de patolo-gías. Habrá que pensar en algoritmos sencillos quepermitan al personal médico y paramédico enAtención Primaria cribar las patologías. Por ejemplo,una propuesta:

A) Síndrome gripal de inicio + pulsioximetría conbuena saturación -> baja médica de 7 días, parace-tamol y revisión en 3 días si precisa.

B) Síndrome gripal de inicio + pulsioximetría consaturación baja y/o comorbilidad y/o gestante -> pasaal médico para tratamiento antiviral, baja médica y citarpara control.

C) Revisión del tercer día: expectoración mucopuru-lenta y/o fiebre prolongada -> tratamiento antibiótico.

D) Revisión al 6º día: Persistencia de la fiebre o empe-oramiento general -> placa de tórax posteroanterior.

Se intenta así poder continuar con la asistencianormal de la mayoría de los pacientes, aun a pesar dela gripe. El personal que asista monográficamente alos pacientes con gripe puede ser rotatorio, e irá pro-tegido con mascarilla en la consulta.

Si evitamos casos con medidas de distanciamientosocial, educación sanitaria, la vacunación y el uso deantivirales, necesariamente en manos del médico deatención primaria, el esfuerzo habrá sido un éxitocolectivo.

S A L U D P Ú B L I C AS A L U D P Ú B L I C A

El programa materno-infantil es un ejemplo de lasposibilidades que nuestro país brinda para aunar todoslos esfuerzos de la organización por las autoridades polí-ticas y del gobierno en la consecución de un objetivoestratégico que permitió la reducción de la mortalidad-infantil en un 50% en la primera década y su disminuciónen grado similar en la segunda de este grupo priorizado1.

El bajo peso al nacer (BPN) es el índice predictivo másimportante de la morbi-mortalidad infantil, por lo que suprevención es uno de los elementos priorizados de esteprograma. Es el factor más importante asociado con losmás de 5 millones de defunciones neonatales que ocurrencada año en el mundo y se considera que la mortalidaddurante el primer año de vida es catorce veces mayor enlos niños con antecedentes de BPN respecto a los que lohacen a término y con peso normal2.

Cuando el estado de nutrición materno es desfavo-rable, repercute negativamente en el peso del reciénnacido3,4. La desnutrición materna se ha consideradocomo el factor de riesgo pre-concepcional biológico demayor incidencia en la evaluación desfavorable duranteel primer año de vida5,6.

El seguimiento del crecimiento y desarrollo del niño nosólo tiene la importancia de atender a las necesidadesactuales del niño a una edad determinada, sino el asistir-lo con un criterio preventivo y evaluativo teniendo en cuen-ta sus características cambiantes y dinámicas. Por todo loanterior la evaluación y la vigilancia del crecimiento físicodel niño constituyen algunas de las acciones más perti-nentes a cumplir en la atención primaria7. La evaluación

antropométrica de las poblaciones de recién nacidoses un importante instrumento para estudiar los factoresdeterminantes y las consecuencias del crecimiento fetaldeficiente o excesivo.

Teniendo en cuenta la importancia del estado nutri-cional no sólo desde el punto de vista diagnóstico sinotambién preventivo y evolutivo, nos propusimos realizar elsiguiente trabajo con el objetivo de determinar la relaciónexistente entre el estado nutricional de las embarazadasy el estado nutricional de un grupo de recién nacidos dela Provincia de Cienfuegos.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó un estudio descriptivo y correlacional decorte transversal. El universo estuvo constituido por losnacimientos producidos durante el trimestre Octubre aDiciembre de 2004 y la muestra quedó conformada porel 20% de todos los recién nacidos a término y susmadres, pertenecientes a la provincia de Cienfuegos.Dicha muestra fue seleccionada al azar irrestricto bietápi-co, con el software “Apomon” de la FCM de Cienfuegos.

La recogida de datos se realizó dentro de las primeras24 horas de nacido. Se confeccionó un formulario dedatos, elaborado ex profeso para este estudio, medianteel que se recogieron los valores de las diferentes variables.Las fuentes de los datos fueron los carnets obstétrico einfantil, el interrogatorio directo de las madres y el examenfísico de los niños.

La base de datos y el procesamiento se realizó

Repercusión del estado nutricional de la embarazadaen el desarrollo fetal

Barberis Pérez GB1, Rocha Vázquez M2, Gómez Vilela R1

1Profesora Asistente

2Profesor Auxiliar

Facultad de Ciencias Médicas de Cienfuegos. Cuba

ORIGINAL

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157

116mayo - junio 2009 SEMGRepercusión del estado nutricional de la embarazada en el desarrollo fetal

utilizando el paquete de programas estadístico SPSS.Los resultados se muestran en tablas de frecuencias

y de relación de variables, expresadas en númerosabsolutos y porcientos, valores promedios y desvia-ción estándar. Para la comparación de medias seaplicó el estadígrafo Anova intergrupos y para valo-rar las diferencias entre los percentiles el Chi cua-drado. La precisión exigida para ambos fue de 95%con p< 0,05.

RESULTADOS

Del total de 169 recién nacidos 61% presentó pesofavorable, 22,5% peso insuficiente y los recién nacidoscon bajo peso y sobrepeso quedaron representados conla misma cifra (5,9%).

En la relación entre el IMC y las diferentes variablesantropométricas en el recién nacido se constató que elgrupo de recién nacidos con mediciones ubicadas pordebajo del percentil 25 fue mayor en madres con IMCpor debajo de 19,8. El resultado fue estadísticamentesignificativo para el pliegue tricipital, que además pre-sentó para los bebés hijos de madres con un IMC porencima de 19,8 el mayor porcentaje por debajo delpercentil 25.

El incremento del peso en la gestante conllevaincrementos en las variables evaluadas, exceptuando loencontrado en los grupos de madres con ganancia depeso por encima de 8 Kg en relación con el comporta-miento de la longitud supina en el grupo de niños ubica-dos por encima del percentil 75.

Los valores más bajos de la media del peso seencontraron en orden de frecuencia en los grupos demadres que tenían un IMC al inicio del embarazo menorde 19,8 (3.067 gramos).

Resultaron significativas las diferencias que se pro-dujeron entre los diferentes rangos establecidos en laganancia de peso.

COMENTARIO

Varios autores coinciden con nuestros resultados yhacen alusión a la relación directa entre el estado

nutricional materno y el estado nutricional del reciénnacido3,4,8,9,10.

El IMC resultó significativo en su relación con el bajopeso al nacer independiente de otros riesgos en un estu-dio realizado por Mavalankar y otros11; no resultaronsignificativos los resultados revelados por Fernández yotros en su estudio12.

El trabajo de Duanis Neyra13 resalta la significaciónque tiene el bajo peso materno en el bajo peso al nacer.

La neta influencia expresada en el efecto del IMCen la ganancia de peso fue similar a la encontrada porotros autores14,15.

El IMC previo a la gestación tiene una influenciadiscreta en el peso al nacer. Es el más bajo en las muje-res con menos de 19,8, que se corresponde con elgrado 3 de bajo peso en las normas cubanas del pesopara la talla16.

Se ha demostrado que la ganancia de peso durantela gestación en mujeres sanas bien nutridas al comen-zar el embarazo no modifica el peso al nacer y puedeestar modificada por otros factores no relacionados conla alimentación14.

En la literatura se recoge que el incremento de pesodurante el embarazo en madres desnutridas o normonu-tridas se acompaña de un aumento similar de peso alnacer. Sin embargo, en madres con gran sobrepeso, elincremento del mismo no suele acompañarse de un incre-mento importante en el peso de los recién nacidos17.

Karim-Johnson y otros autores apoyan el criterio deque a medida que se incrementa la ganancia de pesoel riesgo de macrosomía aumenta, lo que coincide connuestros resultados18. Por ello recomendamos quedurante la atención prenatal se tenga especial atencióny una cuidadosa nutrición para evitar un incrementoexcesivo de peso.

CONCLUSIONES

Corroboramos que el Índice de Masa Corporal y laganancia de peso total de la embarazada tienen unainfluencia directa sobre el desarrollo del recién nacido.La dimensión del pliegue tricipital es la medida antro-prométrica más sensible.

O R I G I N A LO R I G I N A L

O R I G I N A LO R I G I N A L

Repercusión del estado nutricional de la embarazada en el desarrollo fetal

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Todos los Médicos de Familia (MF) debemos saberque con la actual legislación nacional y las de lasdistintas Comunidades Autónomas cualquier personapuede acudir a nuestra consulta solicitando infor-mación o aportando su Documento de VoluntadesAnticipadas (DVA). Debemos, pues, estar al día en lautilización práctica del DVA que nos obliga tanto aguardarlo en la Historia Clínica (HC), como a tenerloen cuenta para tomar decisiones clínicas1.

Podemos definir el concepto de Planificación Anti-cipada como el proceso por el que un paciente, trasdeliberación con su médico, familiares y otras perso-nas próximas (amigos, consejero espiritual…) tomadecisiones sobre la atención sanitaria que desea reci-bir en el futuro. En este contexto, el DVA no es másque una parte de dicho proceso2.

La Ley de Autonomía del Paciente define el “Do-cumento de Instrucciones Previas” como aquél por elcual “una persona mayor de edad, capaz y libre,manifiesta anticipadamente su voluntad, con objetode que ésta se cumpla en el momento en que llegue auna situación en cuyas circunstancias no sea capaz deexpresarlo personalmente, sobre los cuidados y el tra-tamiento de su salud o, una vez llegado el falleci-miento, sobre el destino de su cuerpo o los órganosdel mismo”3.

ASUMIENDO RESPONSABILIDADES

Los MF, como profesionales próximos y accesiblesy como asesores sanitarios de nuestros pacientes,estamos llamados a asumir un importante papel en

el desarrollo del DVA. Una clara comprensión porparte de los profesionales de atención primaria (AP)de los beneficios que este documento puede aportar asus pacientes incrementará el uso de este recurso deatención sanitaria.

El DVA en el ámbito de la AP debe basarse, másallá de cualquier documento, que también, en unproceso de relación médico-paciente prospectivoque propicie una comunicación efectiva acerca delproceso de morir y las voluntades anticipadas de lapersona. Si falta la comunicación efectiva, el DVApuede acabar convertido, al más puro estilo de losimpresos del consentimiento informado, en una ruti-na burocrática alejada de la filosofía de la mayoríade los profesionales4.

Un metanálisis que revisó la literatura en inglésdesde 1991 a 2005 concluía que la intervención di-recta sobre el paciente mediante múltiples visitas conlos profesionales de AP era mucho más efectiva parala realización del DVA que la educación pasiva de lospacientes usando materiales escritos5. De todas for-mas, ambas herramientas (entrevista personal y mate-rial escrito) son complementarias. A la entrevista conel profesional se puede añadir la entrega de trípticosu otros documentos para que el paciente amplíe yreflexione sobre la información recibida.

Los médicos somos reticentes a plantear este asuntoen la consulta, aunque estamos de acuerdo en que lohaga el paciente. Sin embargo, los datos disponiblessugieren que los pacientes esperan que sean los médi-cos los que establezcan esta cuestión6. No sólo no sesienten intimidados al hablar del tema con sus médicos,

Testamento vital: el médico de cabecera, un profesional importante

Igual Fraile D1, Robledo Andrés P2, López Casares D1, Pérez Escanilla F1

1Centro de Salud “Manuel Encinas”

2Servicio de Aparato Digestivo. Complejo Hospitalario

Cáceres

REVISIÓN

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116mayo - junio 2009 SEMGTestamento vital: el médico de cabecera, un profesional importante

R E V I S I Ó NR E V I S I Ó N

sino que al hacerlo puede mejorar la relación médico-paciente. Desean que seamos los profesionales los quetomemos la iniciativa7.

También otros profesionales de la salud, como lostrabajadores de Cuidados Paliativos, consideran queha de ser principalmente el MF el que plantee la cues-tión de la DVA a los pacientes8.

Los médicos de cabecera, que normalmente somoslos que mejor conocemos al paciente, de forma opor-tunista, aprovechando situaciones que surgen en laconsulta, podemos informarles de manera paulatina ysencilla sobre el tema que nos ocupa9. Pero la prácticanos demuestra que son pocos los profesionales que lohacen por múltiples razones (falta de tiempo, de con-cienciación, de formación…) y no olvidemos que paralas personas (pacientes y médicos) posicionarse ante lamuerte implica un importante proceso de maduración10.

En un estudio realizado en Mallorca mediante encues-ta a médicos de AP, respondieron 48% de los encuesta-dos; de éstos, 97% consideraban útil el Testamento Vital(TV) para sus pacientes, 83,2% reconocía no tener infor-mación suficiente y 80,5% nunca había hablado con suspacientes de la posibilidad de hacer TV6. Parece, pues,manifiesta la conveniencia de implantar programas for-mativos sobre Voluntades Anticipadas (VA) que permitana los médicos el uso de esta herramienta como unaparte habitual más de la HC, que beneficiará tanto apacientes como a familiares y a profesionales.

Los MF debemos integrar el hablar sobre el final dela vida con nuestros pacientes de una manera naturalen la práctica clínica diaria. Deberíamos iniciar estaactividad con personas que conozcamos profesional-mente desde hace tiempo, con un patrimonio en larelación médico-paciente favorable y de confianza. A lavez, deberíamos priorizar en las que tienen riesgo clínicoelevado y mayores de 50 años11. En un interesante artí-culo publicado en una revista geriátrica se nos sugierendiversas formas para abordar la cuestión en la consulta:“me gusta hablar con mis pacientes sobre la planifica-ción de cuidados futuros cuando todavía están conbuena salud”; “estaría bien conocer sus deseos pararespetarlos”; “su familia y yo necesitamos comprendersus intereses para poder respetarlos juntos”12.

Resulta muy conveniente que el asesoramientopara realizar el DVA lo realice un profesional sanita-rio, preferentemente el médico de cabecera, pues esparadójico constatar que muchos DVA se realizan almargen de las consultas y centros sanitarios (antenotarios, encargados del registro…), que es dondeestán aquellos a quienes va dirigido y deben tener encuenta su contenido. El resultado de este proceder esque el ciudadano pone más énfasis en la forma queen el contenido, en los sellos y validaciones que en eldiálogo previo con el profesional sanitario, y que elDVA adquiera carácter burocrático13.

POSIBLES SITUACIONES

En nuestra realidad diaria nos podemos encontrarcon tres posibilidades en lo que respecta a las VA denuestros pacientes10,13:

• Puede ocurrir que el paciente acuda con el DVA yarealizado fuera del ámbito sanitario (notario, testigos…)para que el equipo sanitario tenga constancia de ello.En principio su médico o enfermero habitual, el profe-sional que más lo conoce, debe hacer una lectura deldocumento para ver si sus deseos e instrucciones sonsuficientemente claras. En caso de no serlo, debemosseñalarlo al paciente y ayudarle a hacer una redacciónmás adecuada. Siempre se debe aceptar el documentoaun cuando el profesional no comparta su contenido.

• El paciente puede acudir a nuestra consulta paraasesorarse o para ser ayudado a realizar el DVA porun profesional de su confianza. Sería ideal que los ser-vicios de atención al usuario ofrecieran un primer nivelde respuesta entregando material escrito y explicandolos trámites formales. Posteriormente intervendrá elmédico de cabecera o el profesional de su confianzaque le atiende de manera habitual. No olvidemos quelos profesionales de enfermería y los trabajadoressociales pueden tener un papel tan o más relevanteque los propios médicos, y plantear además un enfo-que distinto y complementario al que los pacientespueden recibir de sus médicos.

• Finalmente debemos considerar que hay situaciones(enfermedades degenerativas) en las que el profesional

Testamento vital: el médico de cabecera, un profesional importante162


R E V I S I Ó NR E V I S I Ó N

sanitario cree que es conveniente planificar de maneraanticipada la atención que va a recibir el paciente por-que prevé que en un futuro su estado no le permitiráparticipar en las decisiones que atañan a su atención.En estos casos es conveniente que con la adecuadadelicadeza (no en vano, solemos ser quienes mejorconocemos a nuestros pacientes) le informemos de laposibilidad de realizar el DVA.

OBLIGACIONES DE LOS MÉDICOS DE FAMILIA

Los Médicos de Familia debemos14:• Aceptar el documento.• Ayudar a los pacientes en su redacción.• Aconsejar a los pacientes su actualización.• Entregarlo en el departamento correspondiente

para su registro.• Incorporarlo a la HC del paciente. Llegado el

momento, y si el DVA no está en la HC, se debe veri-ficar su existencia en el Registro.

• Respetar lo dispuesto en el documento con laslimitaciones correspondientes.

• Razonar por escrito en la HC la decisión final quese adopte.

• Aprovechar de modo oportunista situaciones quesurjan en la consulta para plantear el tema a nuestrospacientes; es muy útil disponer en esos momentos dealgún folleto informativo para ser entregado.

CONCLUSIONES

Los MF, como profesionales próximos y accesibles anuestros pacientes, debemos asumir un importantepapel en el desarrollo de su planificación de VA.

La práctica nos demuestra que son pocos los pro-fesionales que han integrado este servicio en su tareadiaria, por múltiples razones (falta de tiempo, de con-cienciación, de formación…).

Parece manifiesta la conveniencia de implantar pro-gramas de información, sensibilización y formación delos MF sobre esta nueva demanda de la sociedad.

BIBLIOGRAFÍA

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164


Mujer de 68 años, casada, residente en Valdefinjas,que desde hace unos 3 años comienza a encontrarsemás triste y decaída, más inquieta y nerviosa, duermepeor. En las últimas semanas tiene empeoramiento sin-tomático, con mayor inquietud psicomotora y cefaleade localización frontoparietal.

Se encuentra en tratamiento ambulatorio por sumédico de cabecera con escitalopram (10 mg/día) yclorazepato (15 mg/día). Tuvo un probable episodiodepresivo hace unos 20 años, reactivo, para el que nosiguió tratamiento. La familia informa de que la pacien-te ha presentado episodios autolimitados de tristeza yapatía para los que nunca ha solicitado tratamiento.

Está diagnosticada de hipertensión arterial e insu-ficiencia venosa periférica en tratamiento con atenolole hidroclorotiacida y Daflon.

No se le conocen alergias medicamentosas ni hábi-tos tóxicos.

En la TAC cerebral hay una imagen compatible conmeningioma intraselar.

ECG: onda Q en DII DIII y AVF compatible coninfarto antiguo inferior.

Analítica: colesterol 230; resto sin hallazgos.Se la remite al Servicio de Neurología para com-

pletar estudio. Se inicia tratamiento con triflusal.

COMENTARIO

Los tumores intracraneales producen síntomas ysignos neurológicos que, clásicamente, se dividen enfocales y generales. Estos síntomas varían según lalocalización del tumor y sus características biológicas.Así, tumores de crecimiento rápido y localizados cerca

de las áreas motoras dan manifestaciones clínicasmucho antes que los de crecimiento lento situados enregiones cerebrales relativamente silenciosas.

Los síntomas focales incluyen convulsiones focales,paresias, afasias, apraxias, agnosias, afectación de parescraneales... Estos síntomas focales son producidos por lamasa tumoral y también por el edema peritumoral, muyacusado en ciertos tipos de tumores.

Los síntomas generales se atribuyen a un aumentode la presión intracraneal. La hipertensión intracranealpuede estar producida por la propia masa tumoral,por el edema peritumoral, por obstrucción del flujo delLCR, por obstrucción del sistema venoso cerebral o porun bloqueo de la absorción del LCR. Dichos síntomasincluyen trastornos mentales, cefaleas, náuseas y vómi-tos, mareos, convulsiones generalizadas y papiledema.No siempre estos síntomas generales están relacio-nados con la presión intracraneal y no es infrecuenteobservar alteraciones de la personalidad, cefaleas (aveces de predominio nocturno o matinal), mareos ynáuseas, en fases iniciales, cuando no se puede com-probar la existencia de un aumento de aquélla.

En pacientes con hipertensión intracraneal se obser-van con frecuencia síntomas y signos focales denomi-nados de falsa localización. Estas manifestaciones sedeben a la citada hipertensión intracraneal o al des-plazamiento del tejido cerebral de un compartimientointracerebral a otro. Los más frecuentes son: apatía,incontinencia urinaria y desequilibrio de la marcha(debidos a hidrocefalia comunicante), parálisis unilate-ral o bilateral del VI par craneal (distorsión del VI par),ptosis, midriasis, hemiparesia ipsilateral y Babinski bila-teral (enclavamiento del lóbulo temporal), convulsiones

Síndrome depresivo y meningioma

Avedillo Carretero MM, Blanco Rodríguez A, Herrero Duque D, Iglesias de la Iglesia L

Centro de Salud de Toro (Zamora)

CASO CLÍNICO

focales o generalizadas y signos de afectación corti-cospinal bilateral en tumores de la fosa posterior.

A continuación se describen las características pro-pias de los diversos tumores intracraneales agrupándolossegún su forma de presentación clínica:

• Tumores que producen síntomas y signos gene-rales y convulsiones: glioblastoma multiforme, astroci-toma, oligodendroglioma, ependimomas, carcinomametastásico, meningioma y linfoma primario.

• Tumores que se presentan con un síndrome dehipertensión intracraneal sin síntomas locales o de late-ralización: meduloblastoma, ependimoma del IV ventrí-culo, hemangioblastoma, pinealoma, quiste coloide delIII ventrículo y craneofaringioma.

• Tumores que producen un síndrome intracranealtumoral característico: craneofaringiomas, neurinomasdel acústico y otros tumores del ángulo pontocerebe-loso, meningioma del ala menor del esfenoides y deltubérculo olfatorio, gliomas del nervio óptico y del quias-ma, glioma pontino, cordomas y otros tumores que ero-sionan la base del cráneo.

Los meningiomas se originan en las células de laaracnoides y suelen ser benignos, encapsulados, biendelimitados y de crecimiento lento. Al crecer desplazanel tejido nervioso sin invadirlo y llegan a veces a alcan-zar dimensiones enormes. En ocasiones, especialmentecuando crecen en las regiones basales, forman unalámina tumoral (meningioma en placa) que puedeadquirir características infiltrantes. Alteran con frecuen-cia el tejido óseo subyacente y producen lesiones oste-olíticas y osteoblásticas.

Los meningiomas tienden a localizarse en regionescaracterísticas, como el seno sagital superior y regiónparasagital (25%), sobre la convexidad (18%), ala menordel esfenoides (18%), tubérculo olfatorio (10%), supra-selares (8%), fosa posterior (7%), peritorculares (3%),fosa temporal (3%), región del ganglio de Gasser (2%),intracerebrales (2%) e intraorbitarios (1%).

Los parasagitales (silvianos y de otras zonas dela convexidad), como otros tumores de este grupo, semanifiestan clínicamente por síntomas generales y foca-les. Son frecuentes las convulsiones focales. A menudo,

por su lento crecimiento, los síntomas anteceden muchosaños al diagnóstico.

En los casos técnicamente accesibles, la escisióntotal del tumor produce una curación permanente. Sila extirpación es incompleta, el tumor suele recidivar.

El diagnóstico de una neoplasia intracraneal seestablece por el cuadro clínico y la RMN. Con la intro-ducción de medios de contraste paramagnético, laRMN define el propio tumor y lo diferencia del edemacircundante, al igual que la TAC; sin embargo, la RMNes más resolutiva que la TAC en los procesos de la fosaposterior e identifica mejor la persistencia de restostumorales después de la intervención quirúrgica. Otraspruebas, como la angiografía, los potenciales evoca-dos y los estudios de LCR, deben reservarse para casosconcretos o para estudio de extensión de la neoplasia.

Los tumores intracraneales deben diferenciarse deotros procesos capaces de producir síntomas generalesde hipertensión endocraneal y signos focales neuro-lógicos progresivos. Así pues, han de excluirse otrosprocesos expansivos intracraneales no tumorales, comohematomas subdurales, abscesos cerebrales, gra-nulomas infecciosos (tuberculomas, gomas), quistesparasitarios, quistes porencefálicos y malformacionesvasculares. Otras enfermedades que con cierta frecuen-cia producen síntomas similares a los de los tumoresintracraneales son:

• Accidentes vasculares cerebrales: los tumoresintracraneales pueden manifestarse inicialmente porun ictus.

• Enfermedades desmielinizantes: en la esclerosismúltiple los síntomas pueden ser progresivos.

• Enfermedades degenerativas: algunas de ellas,como la enfermedad de Alzheimer, pueden produciralteraciones mentales progresivas o síntomas focalescomo afasia.

BIBLIOGRAFÍA

1. Farreras Rozman, XIV edición.2. Merck, 11 edición.

165

116mayo - junio 2009 SEMGSíndrome depresivo y meningioma

C A S O C L Í N I C OC A S O C L Í N I C O

Niña de 17 meses que acude al servicio de urgen-cias del Centro de Salud por presentar coloraciónazulada de piel y mucosas tras haberse despertadodespués de una siesta de tres horas.

No padece cardiopatía congénita, ni proceso res-piratorio, ni ha presentado ninguna enfermedad enlos días previos. Se encuentra consciente y con unGlasgow de 15. Está bien nutrida e hidratada, sinexantemas, ni petequias. La exploración por aparatoses normal. Temperatura axilar: 35,6ºC, frecuenciacardiaca de 162 lpm y saturación de oxígeno 100%.

Es remitida al hospital más cercano con el diag-nóstico de cianosis no filiada.

En el hospital se instaura oxigenoterapia al 100%.Se pregunta a la madre sobre su alimentación y sesabe que ha comido un puré de verduras (espinacas,zanahoria, borraja, acelgas) que llevaba cuatro díasen la nevera. Se sospecha la presencia de metahemo-globinemia adquirida por el consumo del puré y seinicia tratamiento con 4 ml de azul de metileno dilui-do en 50 cc de suero glucosado al 5%. Se consigueque la metahemoglobinemia descienda desde 50,7%a 9,9%; pero las saturaciones de oxígeno no alcanzan50-60%, a pesar de estar con mascarilla reservoriocon oxígeno al 100%. Se le administra una segundadosis de azul de metileno que consigue un descensode la metahemoglobinemia a 1,6%, lo que mejora lasaturación dado que se alcanzan valores de 95-100%.

En este momento la coloración de la piel y muco-sas presenta un ligero tinte azulado. Cinco horas des-pués la analítica era: pH 7,43; pCO2 29 mmHg; pO249 mmHg bicarbonato 19,1 mmol/l; exceso de bases

-4,5 mmol/l; saturación O2 81%; oxihemoglobina79%; carboxihemoglobina 0,6%; metahemoglobina1,4%. Se consigue mantener buenas saturaciones sinnecesidad de administrar oxígeno. Es dada de altados días después.

COMENTARIO

Los nitratos pueden transformarse en nitritos, queson perjudiciales para el organismo por su accióncancerígena (nitrosaminas) y por la oxidación delhierro contenido en los hematíes (metahemoglobina).Ingerimos nitratos por vía digestiva a través de lasverduras de hoja verde, el agua y la carne curada enla que se emplean como conservantes E249 (nitritopotásico), E252 (nitrito potásico), E250 (nitrito sódico)y E251 (nitrito sódico); también por vía aérea con lainhalación del humo del tabaco que contiene grancantidad de nitratos.

Los hematíes están continuamente expuestos a sus-tancias oxidantes; para contrarrestar este efecto poseenmecanismos enzimáticos compensadores llamadosantioxidantes (citocromo-B5-reductasa y NADPH-meta-hemoglobina-reductasa). Estos antioxidantes se vanagotando con el tiempo y los hematíes no puedenfabricarlos, al carecer de núcleo y de mitocondrias.

La metahemoglobinemia (MHB) es una enfermedadque se origina cuando el grado de oxidación del hierrode los hematíes supera la capacidad de los mecanismosenzimáticos antioxidantes compensadores; el hierropasa a férrico, que es incapaz de transportar oxígeno ydióxido de carbono1. Como consecuencia de este fallo,

Problemas de salud por el consumo de puré vegetalen lactante: metahemoglobinemia

Nogueras Ormazábal E, Ganuza Abascal MC, Sarrasqueta Sáenz P, Martínez Izurzu N, García Campo E, Orte Pascual M

Equipo de Atención Primaria de Allo. Navarra

167


CASO CLÍNICO

se produce cianosis y acidosis metabólica tisular.Esta enfermedad puede deberse a un déficit genéti-

co o ser adquirida por contacto o ingestión de agentesoxidantes exógenos tóxicos, como tintes de anilina,nitrobenceno, fármacos o compuestos nitrogenados dediferentes procedencias; en ocasiones su etiología esdesconocida.

La MHB congénita es rara y se debe al déficit delenzima NADH-citocromo-B5-reductasa o a la presenciade una de las hemoglobinas M. La forma enzimática sehereda de modo autosómico recesivo y no responde altratamiento con azul de metileno.

Los lactantes sanos menores de 4-6 meses tienen unamayor predisposición a padecer MHB por varias razones:mayor inmadurez en el sistema MHB-reductasa, mayorsusceptibilidad de la hemoglobina fetal a ser oxidada ypH gástrico elevado que promueve el sobrecrecimientobacteriano que desemboca en gastroenteritis infecciosasagudas, en las se produce, en respuesta a la infección einflamación, gran cantidad de óxido nítrico2,3. En algu-nos lactantes menores de 6 meses la MHB es secundariaa la intolerancia a proteínas de leche de vaca4.

La susceptibilidad de los lactantes desaparece apartir de los 6 meses, cuando se consiguen nivelesenzimáticos de antioxidantes similares a los de la edadadulta y la hemoglobina fetal ha desaparecido5,6.

El diagnóstico se realiza por sospecha ante todopaciente con cianosis que no presenta cardiopatíacongénita ni proceso respiratorio.

Las pruebas complementarias que se realizanhabitualmente son la saturación de oxígeno por pul-sioximetría y la gasometría arterial. Cuando las cifrasde MHB son elevadas aparecen desaturaciones mode-radas de oxígeno (alrededor del 80%), pero grandesdiferencias de nivel de MHB no se traducen en dife-rencias importantes de saturación, lo que da lugar aerrores. La gasometría arterial muestra con frecuencianiveles de oxígeno normales; dado que al calcular lasaturación de oxígeno no se tiene en cuenta la posiblepresencia de hemoglobinas anormales, se puedenobtener determinaciones de saturación falsamenteelevadas. El procedimiento de elección es la gaso-metría realizada por un cooxímetro, que detecta las

hemoglobinas anormales por lo que la saturación esmás fiable. Un dato característico de la MHB y clási-camente conocido es que la sangre presenta un colorchocolate que no se modifica con el tiempo tras laextracción8.

Los pacientes con MHB congénita toleran bien lacianosis crónica que sufren9. Los pacientes con MHBsecundaria aguda se han de estabilizar administrandooxígeno y realizar en caso de gastroenteritis desconta-minación gastrointestinal. El antídoto para combatir laMHB es el azul de metileno por vía endovenosa direc-ta a razón de 1-2 mg/Kg. Debe administrase cuandola MHB se encuentra al 20% y el paciente está cianó-tico o bien cuando alcanza 30%, aun en ausencia desíntomas. La excepción está constituida por pacientescon enfermedades respiratorias crónicas o acidosismetabólica; en ellos se debe administrar con valoresde 10-30%.

CONCLUSIÓN

Debido a la inmadurez de su organismo, la canti-dad de nitrato que contiene el agua con la que se pre-para el biberón, más la que ingieren en los purés, loslactantes son muy vulnerables a sus efectos nocivos.

Al observar una mayor incidencia de MHB en zonascon gran contenido de nitratos en sus aguas, la OMSdeterminó en 10 ppm el límite máximo de contamina-ción por nitratos y que el agua del biberón no se hiervadurante más de dos minutos, porque la evaporaciónexcesiva aumenta la concentración de nitratos.

En la preparación de los purés infantiles se debetener en cuenta que el contenido de nitratos de unaplanta depende de múltiples factores entre los quese incluyen los genéticos con diferencias entre lasdistintas especies y los del cultivo de la planta, comoluz, temperatura, humedad relativa y nivel deabono.

Las verduras de invernaderos contienen mayorcantidad de nitratos que las cultivadas al aire libre porvarias causas, entre ellas las condiciones ambientales(temperatura, humedad y ausencia de ventilación) y elabuso de abonos.


Problemas de salud por el consumo de puré vegetal en lactante: metahemoglobinemia168



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116mayo - junio 2009 SEMGProblemas de salud por el consumo de puré vegetal en lactante: metahemoglobinemia

Las verduras deben consumirse lo más frescasposible; se deben evitar las envasadas. Las hojas exter-nas y los nervios son las partes que contienen mayorcantidad de nitratos y se recomienda desecharlos. Lasverduras deben lavarse con abundante agua, ya quelos nitratos son solubles y por arrastre se elimina granparte de los contenidos en las hojas.

La cocción de las verduras en agua también contri-buye a reducir la concentración de nitritos, que pasanal agua de cocción; por tanto es contraproducente quese use esta agua de cocción para preparar purés, cal-dos o sopas.

Es importante que el consumo de las verduras sehaga pocas horas después de su preparación; en casocontrario se deben congelar inmediatamente.

Deben recomendarse las verduras más apropiadaspara la edad de los lactantes. Las que contienen can-tidades mínimas de nitratos (col de Bruselas, endibia,cebolla, judía verde, pepino y pimiento) se recomien-dan para los niños de menos meses (4-6); col, coliflor,apio, calabacín, berenjena, zanahoria y tomate con-tienen cantidades medias y las últimas en introducirse(a partir de los 6 meses) son espinaca, lechuga, borraja,

acelga, repollo, remolacha, rábano y nabo, por tenerun alto contenido en nitratos.

Se ha revisado la literatura para calibrar la influen-cia que tiene la conservación deficiente o prolongadade los purés en las intoxicaciones por ácido nítrico. Endos revisiones de casos de MHB se concluyó que entodas las situaciones el puré llevaba preparado más de24 horas y se había conservado a temperaturaambiente9,10. En consecuencia, es importante incidir enla conservación cuando realicemos educación sanitariacon los padres.

Los médicos de atención primaria que trabajamosen los servicios de urgencias rurales debemos atendercon frecuencia a lactantes y realizar el cribado y diag-nóstico de sospecha de patologías que deben ser trata-das en un nivel terciario. El caso descrito tiene un dobleinterés, ya que es un padecimiento de baja prevalenciay puede ser desconocido para muchos de nosotros; porsu gravedad debemos actuar rápida y correctamente,porque la vida del lactante está en peligro. Como ya seha comentado, su diagnóstico es por sospecha y con lapublicación de este caso clínico pretendemos contribuira su reconocimiento.

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DIAGNÓSTICO POR IMAGEN

170


Varón de 80 años con antecedentes de neoplasiade vejiga en tratamiento con radioterapia e instilacio-nes de BCG (vacuna de Calmette-Guerin).

Comienza con un cuadro de febrícula vespertina,malestar general, astenia, anorexia y pérdida de pesoquince días después de la última instilación. En la ana-lítica del paciente destaca una VSG de 27 y 7.560 leu-cocitos, sin otras alteraciones.

Se realizan como primera prueba diagnósticaradiografía posteroanterior (PA) y lateral de tórax(figuras 1 y 2), con una imagen localizada en hemitóraxderecho (figura 3). Se observan múltiples imágenesmicronodulares en ambos parénquimas pulmonares,en relación con patrón miliar. Estos nódulos milimétricosestán distribuidos de forma aleatoria tomando comoreferencia anatómica el lobulillo secundario, y debediferenciarse de las localizaciones centrolobulillar yperilobulillar o perilinfática (figura 4).

Este patrón intersticial miliar plantea diferentesdiagnósticos diferenciales. En primer lugar, la etiolo-gía infecciosa, originada por bacterias (tuberculosisy nocardia), hongos (histoplasmosis, blastomicosis,

coccidioidomicosis, aspergilosis, criptococosis) y virus(varicela). En segundo lugar consideraríamos comoagente causal la inhalación de partículas: silicosis,antracosis, beriliosis, siderosis o alveolitis alérgicaextrínseca (AAE). En tercer lugar hay que descartarel origen etiología tumoral: las metástasis (tiroides,melanoma y algunos tumores gastrointestinales) sonlas que con mayor frecuencia producen patrón miliar.

BCGitis pulmonar

Presa Abós T, Parra Gordo ML, Fernández Perea G, Oller Rubio V, Manzano Paradela M

Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Universitario La Princesa. Madrid

Figura 1

Figura 2 y 3

con la colaboración de:

D I A G N Ó S T I C O P O R I M A G E ND I A G N Ó S T I C O P O R I M A G E N

Por último hay que considerar diversas entidades que,entre sus múltiples manifestaciones radiológicas, pue-den producir un patrón miliar, como bronquiolitis obli-terante, microlitiasis alveolar, enfermedad de Wegener,sarcoidosis o granuloma eosinófilo.

Se solicitan al paciente otras pruebas comple-mentarias, como Mantoux y BAAR, que son negativos;también una citología de esputo, con resultado anato-mopatológico sugestivo de carcinoma no microcíticode probable origen urotelial.

Dados los antecedentes de instilación vesical recien-te, la clínica infecciosa y los hallazgos radiológicos, conla sospecha clínica de tuberculosis miliar secundaria a laBCG, se comienza tratamiento empírico con rifampicina,isoniacida y miambutol, con lo que se produce mejoríaclínica progresiva del paciente.

Se realiza una tomografía computarizada diezmeses después del diagnóstico en la que no se obser-va afectación intersticial.

COMENTARIO

La BCG se utiliza desde 1921. Se trata de bacilosvivos atenuados de Micobacterium bovis, cuyo mosai-co antigénico es casi idéntico al de Micobacteriumtuberculosis.

En pacientes con neoplasia superficial de vejigay carcinoma in situ el tratamiento con instilaciones vesi-cales seriadas con BCG tiene el objetivo de disminuirlas recidivas. Sus complicaciones son conocidas comoBCGitis, por la reactivación de la micobacteria a los2-15 meses después de haber comenzado el tratamiento

y comprende reacciones vesicales y extravesicales.Entre estas últimas se encuentran descritas fiebre(2,9%), linfadenopatía regional (10%), granulomatosisintramedular, neumonitis y hepatitis (0,7%). Se puededesarrollar una enfermedad diseminada con sepsisen 0,4% de los casos.

En nuestro caso, la radiografía simple fue determi-nante para plantear un tratamiento, ya que el patrónmiliar en un paciente con los antecedentes clínicosdescritos, obliga a considerar el diagnóstico deBCGitis pulmonar. Si por el contexto clínico la sospe-cha de tuberculosis es elevada, está aceptado en laliteratura iniciar el tratamiento antituberculoso duranteuna semana; la respuesta positiva al mismo confirmael diagnóstico.

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172


Algunos pacientes colaboran de forma determinanteen los errores de la medicina

Este es el caso quizás típico en el que, si se nos permite la expresión, los errores de diagnóstico son de considera-ción, pero no tan graves como la enorme equivocación que se comete a diario: el mayor error, una vez más, reside enno tener la capacidad suficiente para sensibilizar sobre lo imprescindible que es la prevención, para concienciar sobresu valor y no acordarse de ella ‘solo cuando truena’. Lamentablemente este error garrafal no es sólo médico.

Caso clínico

Palomo Sanz V1, Orío Moreno E1, Bárcena Miguel R2, Zancada Martínez B1, Morales Gutiérrez F2, Ruiz Arriazu A2

1Médico

2Enfermero

Centro de Salud de Torrelaguna. Madrid

Paciente de 59 años, con antecedentes de abusode alcohol, exfumador (3 paquetes diarios desde los15 a los 55 años), operado en 2004 de cáncer epi-dermoide de laringe sin tratamiento adyuvante, enseguimiento por ORL, sin signos de recidiva locorre-gional. Acude a consulta en diciembre por vómitosalimenticios la noche anterior. No hay diarrea ni fie-bre y la exploración es normal, por lo que se pautadieta y rehidratación oral.

En enero presenta cuadro gripal, con tos producti-va mucopurulenta, fiebre de 38,5º, anorexia, vómitosy mialgias. La exploración, salvo la auscultación res-piratoria con roncus y sin crepitantes, es normal. Haperdido 1 Kg de peso en un mes y lo atribuye a laanorexia y a los vómitos. Se le prescribe paracetamoly líquidos abundantes.

A los 7 días no ha mejorado. Sigue con abundanteexpectoración purulenta –a veces hemoptoica- y fiebrede 39º. La exploración física es normal, salvo roncusa la auscultación y subcrepitantes bibasales, por loque se añade amoxicilina (1g cada 8 horas) durante10 días. Se pide radiografía de tórax urgente, que sólo

muestra aumento de la trama broncovascular.Cinco días más tarde el paciente acude a la urgencia

hospitalaria por persistir la clínica, con escasa mejoría,y presentar mareo con dolor torácico no opresivo. Laanalítica con enzimas cardiacas es normal, como elelectrocardiograma, y la placa de tórax presenta sólosignos de EPOC. Se le recomienda terminar el trata-miento y volver si no mejora.

Pocos días después la familia da un aviso urgenteporque el paciente presenta cuadro de mareo coninestabilidad, sudoración, vómitos y malestar general.La exploración es anodina, con Romberg, dedo-nariz,pares craneales y nistagmus normales. Ante el cua-dro de probable vértigo periférico, se administra unaampolla de sulpiride IM y se recomienda continuar con50 mg oral cada 8 horas durante 3-4 días.

A las dos semanas el paciente acude a consulta. Haperdido 4 Kg en tres meses. Ya no tiene mareos, aunquesigue presentando vómitos diarios y en la última semanadisfagia para sólidos y epigastralgia urente con irradia-ción retroesternal. Se solicita endoscopia urgente, que–a los 5 días- encuentra compresión esofágica extrínseca

ERRORES MÉDICOS

vascular, gastritis crónica y duodenitis no erosiva. Coneste diagnóstico se añade al tratamiento omeprazol(20 mg diarios) y domperidona (10 mg cada 8 horas).Pese a ello el paciente sigue sin mejoría, con vómitosfrecuentes y disfagia, por lo que a la semana se deri-va a urgencias del hospital para estudio por síndromeconstitucional.

A los 15 días vuelve del hospital. Cuando ingresó,en la exploración sólo destacaba desnutrición modera-da, hipoventilación y resto de exploración (incluidaneurológica) normal. En la analítica no había alte-raciones. En la radiografía de tórax sólo aparecíansignos de EPOC. En la TAC tóraco-abdominal se apre-ciaba un nódulo de 2 cm en segmento apical posteriorde lóbulo superior izquierdo en contacto con la pleura,grandes conglomerados adenopáticos mediastínicosen cadena paratraqueal izquierda, subcarinal, parae-sofágicos (rodeando aorta descendente, carina, bron-quio principal izquierdo y cadena paratraqueal dere-cha) y probable infiltración del esófago torácico. En laTAC cervical se identificó una lesión en hemisferiocerebeloso izquierdo, de 2 cm, con importante edemaperilesional, que producía efecto masa en cuarto ven-trículo y un área de edema en lóbulo frontal derecho.En la fibrobroncoscopia la mucosa bronquial izquierdaestaba infiltrada, con anatomía patológica de adeno-carcinoma de pulmón positivo para citoqueratina.

El diagnóstico al alta era de carcinoma de pulmónestadio IV con afectación cerebral y ganglionar medias-tínica. El paciente quedaba pendiente de radioterapiaholocraneal y se inició antes de su alta quimioterapiacon cisplatino y docetaxel. El tratamiento propuestoincluía dexametasona (8 mg cada 8 horas), omeprazol(20 mg cada 24 horas), Zofran (8mg cada 8 horasdurante 3 días tras la quimioterapia) y Largactil (10 gotascada 8 horas).

COMENTARIO

El paciente había fumado 1.000 paquetes/año a lolargo de su vida. Al presentar un carcinoma epider-moide de laringe cuatro años antes, dejó de fumarradicalmente... Pero ya era tarde. Es destacable que

tan sólo en esos 4 años dio tiempo a desarrollarse unnuevo tumor maligno en pulmón de 2 cm e incluso asoltar metástasis en cerebro... Y eso a pesar del segui-miento anual que le hacían los ORL con TAC cérvico-torácico, entre otras pruebas.

En este caso (que estaba cantado), los errores dediagnóstico –pensamos- son errores asumibles: al ini-cio del caso, tras el proceso gripal, enseguida se hizoradiografía de tórax por la mala evolución (aunquelógica en un paciente con EPOC). En realidad se hizoen un mes tres radiografías de tórax –lástima que noexistan los archivos digitalizados de imagen-, todascon resultado negativo. Tras el cuadro de vómitos ydisfagia, se hizo muy pronto una endoscopia, tambiéncon resultado negativo, y ello a pesar de que elpaciente era vomitador inveterado por abuso de alco-hol. Finalmente (no era de esperar, pero así sucedióen realidad), los mareos y la inestabilidad del paciente-por metástasis cerebelosa- cedieron con sulpiride.

En realidad traemos el caso aquí porque el médicode cabecera cometió un error mayúsculo e injustifica-ble: tratando durante 20 años al paciente, no consi-guió que éste dejara de fumar hasta que desarrolló untumor maligno.

Para finalizar, unos datos epidemiológicos de lo quesupone este tipo de tumor:

• En España se diagnostican 20.000 nuevos casosde cáncer de pulmón al año, un 3,2% en mujeres.Representan 12% de todos los cánceres y cuentan conla mortalidad más elevada de todos los tumores (20%del total, superior a la suma de las muertes por cáncerde mama, próstata y colon).

• España se encuentra en un nivel medio de inci-dencia del cáncer de pulmón en hombres (tasa de77,4 nuevos casos por cada 100.000 habitantes) y enuna incidencia baja en mujeres (tasa del 8,07%), ten-dencia que puede cambiar en los próximos años.

• Aunque el cáncer de pulmón no es el tumor másfrecuente en España en relación con aparición de nue-vos casos, es el que provoca una mayor mortalidad.“Uno de cada cinco españoles que mueren por cáncer,fallece por cáncer de pulmón”.

• En nuestro país el cáncer que más muertes causa

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E R R O R E S M É D I C O SE R R O R E S M É D I C O S

es el de pulmón (aproximadamente 19.000 muertes alaño), seguido por el colorrectal (13.000), los tumoreshematológicos (7.200), el de mama (5.800), el deestómago (5.700), el de próstata (5.500), el de pán-creas (4.600), el de vejiga (4.400) y los tumores gine-cológicos (4.100). El cáncer de pulmón es la causa dela muerte del 8,3% de los españoles (1 de cada 12hombres fallece por un cáncer de pulmón en España)y del 1,3% de las españolas.

• Cuatro quintas partes de los pacientes no sonoperables por el retraso diagnóstico. De éstos, 84%fallece en el primer año.

• Del 20% que son operables, es realidad sólo en9% se consigue resección completa. A los 5 años de lacirugía sobrevive el 50% de los operados en estadio Ipero sólo el 10% de los operados en estadio III.

• Una mujer que fume de 1 a 20 cigarrillos diariostiene un riesgo 10,3 veces superior al de la que nuncafumó. Para la que fuma más de 20 cigarrillos diarios suriesgo es 21,2 veces superior al de la que nunca fumó.

• En 1996 moría una persona cada 10 segundosen cualquier lugar del mundo a causa del tabaco. En2003 el tabaco se cobró una vida cada 8 segundos yla proyección para el año 2026 es de una muerte porel tabaco cada 3 segundos.

• Cuantos más años se lleve fumando más se mul-tiplicará el riesgo de padecer otros 16 tipos de cáncer:nariz (x 2), riñón (x 5), lengua y boca (x 6-27), vejiga(x 3), glándulas salivales y faringe (x 6-27), pene(x 2,2-3), páncreas (x 2-5), garganta (x 12), colon-recto (x 3), esófago (x 8-10), ano (5,5-6), laringe(x 10-18), estómago (x 2-3), útero, cervix y piel.

E R R O R E S M É D I C O SE R R O R E S M É D I C O S

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ACTIVIDADES DE LA SEMG

La Sociedad Española de Médicos Generales y deFamilia (SEMG) ha presentado la creación de su RedAsesora sobre la gripe A/H1N1. Se parte de la base nosólo de las previsiones de que otoño e invierno serán“intensos” sino también de que uno de los protagonis-tas para la detección de los casos será el médico deAtención Primaria, para lo que será imprescindible estarbien formados.

La Red consta de diferentes fases de implantación: trasla presentación del proyecto en el Pleno, ya realizada, secreará un Comité de Expertos formado por 7 médicosgenerales/familia y 3 profesionales sanitarios de otrasespecialidades; también se diseñará un proyecto decomunicación y formación. En esta fase se pretendedar a conocer a los médicos de atención primaria lospropósitos de la Red Asesora y las actividades que sedesarrollarán para favorecer la actualización de cono-cimientos sobre la enfermedad. La segunda fase delplan se iniciará en julio: se realizarán talleres presenciales,

en principio como reunión nacional y en segunda ins-tancia de ámbito provincial. Las iniciativas de la Red sondiferentes y variadas, como una sección actualizada en lapágina web, una mesa de actualización en el XVICongreso Nacional y X Internacional de MedicinaGeneral y de Familia, un monográfico de verano con elque se pretende formar a los responsables sanitarios deámbito provincial, etcétera.

La SEMG, atenta a las previsiones, pone en marcha unaRed Asesora sobre la gripe A dirigida a médicos de AP

“Por su colaboración en los proyectos destinados acubrir las necesidades de pacientes, profesionales,familiares, cuidadores y voluntarios”, ese es el motivopor el que se ha premiado a la SEMG, dentro de lacategoría “Sociedades Profesionales”, en los PremiosConoCImiENto y PaCIENtes convocados por laFundación Biblioteca Josep Laporte con motivo de sudécimo aniversario.

El acto de entrega de estos galardones se celebrabaa finales del mes de abril en Barcelona, y en él se con-gregaron representantes de las sociedades y colectivospremiados en las siete categorías convocadas, así comode otras organizaciones del entorno sociosanitario. El

encuentro tenía como objetivo asimismo el celebrartambién el quinto aniversario del Foro Español dePacientes y el tercero del Fòrum Català de Pacients yde la Universidad de los Pacientes, iniciativas todasellas vinculadas a esta organización.

Uno de los ‘Premios Conocimiento y Pacientes’ de laFundación Josep Laporte reconoce la labor de la SEMG

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El mes de mayo ha sido el elegido también para pre-sentar la adhesión de la Junta de Comunidades deCastilla-La Mancha a la Red Respira de Espacios Libres deHumo, cuya creación, ahora hace un año, fue propiciadapor la SEMG, junto a la SEPAR.

La presentación se hizo en Toledo, y contó con la pre-sencia del consejero de Salud y Bienestar Social, FernandoLamata; del director general de Ordenación y Evaluación,José Luis López; del presidente de la Sociedad Castellano-Manchega de Patología Respiratoria, José Celdrán y delpresidente de la Sociedad Castellano-Manchega deMédicos Generales y de Familia, Carlos Miranda.

Castilla La- Mancha se suma también ala Red Respira de Espacios Libres de Humo

Un año más, la Sección de Ecografía de laSociedad Española de Médicos Generales y de Familiaha reunido a expertos en ecografía clínica para asícrear un espacio de discusión en el que intercambiarexperiencias y conocimientos, con un marcado carác-ter práctico. El Dr. Manuel Devesa, presidente delComité Científico, apunta que la gran especificidad enel diagnóstico de la ecografía y la importancia que hatenido la ecografía a la hora de minimizar los falsos

positivos en un amplio espectro de dolencias, la haconvertido en “los ojos del médico”.

El encuentro ha llegado a su décima edición enSegovia, contando con la colaboración una vez másde la Sociedad Española de Ecografía y la EuropeanSociety of Breast Echography. Los asistentes disfrutaronde un programa que abarcaba desde el diagnóstico yseguimiento de lesiones musculares hasta la detec-ción precoz del cáncer de mama.

El Congreso Internacional de Ecografía Clínica alcanza su décima edición en Segovia

La SEMG apoya la celebración del Congreso Nacionaldel Síndrome de Wolfram en Madrid

El objetivo de este Congreso era dar a conocer estaenfermedad tanto entre la población como entre los pro-fesionales de diferentes ámbitos que están muy impli-cados en su detección y tratamiento. El Síndrome deWolfram afecta a 5 de cada 10.000 personas y sudetección precoz resulta de gran importancia, puesto

que según los pocos estudios de que se dipone se sabeque la media de edad de los pacientes en el momen-to del diagnóstico supera los 20 años de edad.

En este primer encuentro han participado médicos dediferentes especialidades, trabajadores sociales, pacientesy familiares de enfermos.

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En el III Congreso Andaluz de Médicos Generales y deFamilia se han vuelto a superar expectativas. En primerlugar destacar el éxito de asistencia, que en esta ocasiónha alcanzado casi los 200 congresistas. Además, la cali-dad científico-técnica de las actividades desarrolladas hasido muy valorada también por los congresistas. El ComitéOrganizador quiso destacar asimismo el impulso y sensi-bilidad de la sociedad andaluza ante SEMG-Solidaria,que estuvo presente en las jornadas de SEMG-Andalucía.

Como novedad, este año ha sido el primero en el quese ha invitado a estudiantes de la facultad de Medicina deCádiz y los organizadores han remarcado su participacióny el alto nivel de respuesta y de integración ante el primercontacto que tenían con una sociedad científica.

Igual de exitoso resultó el Congreso organizado porSEMG-Aragón. Una vez más, los congresistas destacaronel inmejorable plantel científico y la organización de esteCongreso dedicado monográficamente al cáncer.

Aunque coincidieron en que la programación fuesumamente atractiva, subrayaron el gran interés de la pri-mera sesión en la que el profesor Pedro Cía abordó “Lacomunicación con nuestros enfermos de cáncer”. Delmismo modo, la conferencia de clausura a cargo del pro-fesor Alejandro Tres Sánchez, “Cáncer en el siglo XXI.Ganando una batalla, perdiendo una guerra”, fue suma-mente ilustrativa. Entre el plantel de ponentes del resto delprograma científico, reconocidos expertos en este ampliocampo de las neoplasias malignas.

Los congresos autonómicos de Andalucía y Aragón han vuelto a ser alabados por contenido y organización


1st International Course on Pain Medicine

Granada, del 28 al 31 de mayo

más información: SEMG teléfono 91 364 41 20 www.semg.es

Otras actividades - AgendaAbordaje integral en PatologíaRespiratoria: AIRE

San Sebastián, 15 y 16 de mayoValencia, 5 y 6 de junioGalicia, 16 y 17 de octubreValladolid, 23 y 24 de octubre

FES en Patología Respiratoria

Valladolid, 15 y 16 de mayoBilbao, 15 y 16 de mayoJaca (Huesca), 29 y 30 de mayoAracena (Huelva), 16 y 17 de octubreCalpe (Alicante), 16 y 17 de octubre

XLVII Curso de Ecografía Clínica

Madrid, del 9 al 18 de octubre

GENERAL Y MÉDICO

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Degradación

Juan GérvasMédico general. Equipo CESCA. Madrid

Los médicos generales somos médicos generales,redundancia que conviene no olvidar. Es decir, a losmédicos generales los han transformado en Españaen médicos “de familia y de la comunidad”, pero enotros países desarrollados, como Dinamarca, Holanda,Irlanda y el Reino Unido, los médicos generales siguensiendo tales. La denominación es importante, pues lafamilia es una estructura social y la comunidad unaentelequia, en muchos casos. Así que los nuevos médi-cos generales españoles, los médicos de familia y dela comunidad, lo son de una estructura social cam-biante y en desaparición, y de una entelequia. En unasociedad moderna la familia ya consiste en más del25% de los casos en el individuo solo, y su comunidades en muchos casos virtual, de Internet. No es deextrañar que sea la última especialidad que se escogeen el MIR, y la primera que se abandona. No es deextrañar el desencanto ante una práctica clínica queno tiene nada que ver con la rimbombancia del taltítulo. Lo que hacemos los médicos generales es sergeneralistas.

–Lo que deberíamos hacer, perdona.–Bueno, sí, tienes razón.–Es que las cosas no son tan sencillas, y en la prác-

tica somos poco generales, poco polivalentes.–De eso mismo quería hablar, si no te importa.–Vale, pero pon ejemplos.–¿Ejemplos? ¡Los que quieras, si me dejas seguir!–Por mí, todo tuyo.–Vale, sigo.Ser generalista significa ir sin extrañeza del catarro

nasal en un paciente, al duelo patológico en el siguien-te, por ejemplo. O saltar de una visita a domicilio deun paciente terminal a la de una mujer recién pari-da. Ser generalista es no extrañarse por nada y estar

dispuesto a dar respuesta a cualquier cosa que vengaa la consulta, desde el paciente al que se le ha caído elojo artificial y quiere que se lo pongas al aviso urgentepor un paciente esquizofrénico descontrolado. Lo lógicoes fomentar esa capacidad de ser generales propia-mente dichos, de ser generalistas, con el desarrollo deuna enorme polivalencia. Es decir, con el fomento deactitudes, aptitudes, capacidades y conocimientos quenos permitan controlar con ciencia la incertidumbre deun trabajo tan vasto, tan general.

Cabe la postura opuesta: renunciar a ser genera-les, quedarnos en la familia y en la comunidad. Esdecir, tal y como se ve hoy en España, con ejemplos,cabe dejar los niños y adolescentes en manos de lospediatras y renunciar a una parcela de edad crecien-te. Podemos abandonar a los terminales en manos deesos oncólogos reconvertidos en médicos generales dela última fase de la vida. Por supuesto, se puede aban-donar el embarazo, parto y puerperio, dejado enmanos de los tocólogos. Y podemos dejar la anticon-cepción en manos de los ginecólogos. Incluso pode-mos renunciar a los pacientes con SIDA; y, última-mente, a los avisos a domicilios no programados y alos urgentes. Cabe, incluso, renunciar a los pacientescon insuficiencia cardiaca.

–¿También a los pacientes con insuficiencia cardiaca?–Sí, también. Promovido por los hospitales y tam-

bién promovido por las propias gerencias de atenciónprimaria.

–¡No me lo puedo creer!–A los hechos me remito.Ya digo, mucha familia y mucha comunidad, pero

cada vez menos generalistas, ni niños, ni adolescentes,ni terminales, ni embarazadas, ni partos, ni anticon-cepción (ni píldora postcoital, ni píldora anovulatoria

G E N E R A L Y M É D I C OG E N E R A L Y M É D I C O

ni DIU), ni domicilios no programados y urgentes, nipacientes con SIDA, ni pacientes con insuficiencia car-diaca, ni… ¡Cada día menos generales!

Ya digo, ni generales, ni coroneles, ni comandan-tes, ni capitanes, ni tenientes, ni sargentos, ni cabos,ni nada de nada. Simple soldados rasos buenos parabarrer y fregar las letrinas. El médico descalzo deAlma Ata, ya digo.

INSUFICIENCIA CARDIACA

Al lector inteligente le recomiendo todo lo que hapublicado Fernando Rodríguez Artalejo en los últimosaños sobre pacientes con insuficiencia cardiaca enEspaña. Espanta un poco ver lo mal que lo hacemos.Sobre todo por contraste con lo fácil que sería hacer-lo bien. Se trata de que el paciente con insuficienciacardiaca tenga 1/ un tratamiento correcto (IECA, beta-bloqueante, diurético como base), 2/ un seguimientoconstante (que dependerá básicamente de la enfer-mera si está bien controlado, tanto en la consultacomo en el domicilio, con algún teléfono de contactopara complicaciones) y 3/ un conocimiento completode lo básico respecto a cambios en la evolución de laenfermedad (aumento-disminución de peso, edemasperiféricos y demás). En general se precisa la colabo-ración de la familia, de algún cuidador principal que

pueda colaborar en el seguimiento del paciente.–Parece fácil, ¿no?–Sí, es fácil, pero por ahora sólo lo hacen en los

programas de gestión de enfermedades.–¿Qué es eso?Los programas de gestión de enfermedades son

respuestas estructuradas a problemas concretos, fun-dadas en el uso de protocolos y de informática, conmucho personal de enfermería y con implicación delos pacientes y familiares. Por ejemplo, ante los múlti-ples reingresos, ante la mala calidad de vida y ante lamuerte prematura de los pacientes con insuficienciacardiaca, el programa de gestión de esa enfermedadofrece (desde el hospital, o desde una empresa conafán de lucro) una respuesta a base de seguimientoconstante por enfermería, visitas a domicilio, compro-bación de la medicación, enseñanza de las complica-ciones a pacientes y familiares y revisión ocasional enuna “unidad de insuficiencia cardiaca”.

Es la respuesta lógica a las carencias de la aten-ción primaria. ¿Respuesta lógica? No. Es la respuestaante la impotencia de ver unos médicos que cada vezson menos generales, que cada vez ceden más parce-las. Mala solución.

Correspondencia: [email protected]

METIENDO EL DEDO EN EL OJO

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Cada uno tenemos nuestras manías, que suelenvenir marcadas por el peculiar modo con el que ten-demos a encarar nuestra existencia, que es única eirrepetible. Eso es lo normal, porque aquí cada unoes de su padre y de su madre, y, por eso, cada quiénhace de su capa un sayo y elige su intransferibleestilo de transitar por la vida, que, por cierto, duralo mismito que un querer.

Mis manías no son tan raras, digo, pero reco-nozco que tampoco son muy comunes, al menospara los de mi propio gremio. Por ejemplo, decidíhace ya muchos años vivir en el monte y ser lo másautosuficiente posible en casi todos los sentidos. A lapar, intento ejercer con cierta dignidad mi vocaciónde médico rural. Total que, en ese medio, me desen-vuelvo como puedo, quiero y me dejan. Y entre mismanías, o si lo prefieres aficiones, me gusta cuidarde todo tipo de bichos normalitos, de los de toda lavida, que no de los estrambóticos que ahora se lle-van, como serpientes, arañas raras y demás zaran-dajas. Entre otras cosas, porque de esos desagrada-bles hay muchos en el campo que me rodea y losveo en su salsa, en libertad. O sea, que rodeado deanimales vivo, sí; pero salvo el canario, que mecanta cuando quiere el so ladrón, los demás a laputa calle, o sea, en el patio y el jardín, vale, pero encasa como que no, que por mucho que los quiera,animales son y como a tales los trato. O sea, que losgatos, por ejemplo, a sestear al tejado.

Bueno, pues para poder tener esa afición quetengo no veas la que te montan de controles veteri-narios, permisos del Seprona, papeleos del ayunta-miento... Y como me gusta ir de legal, pues tengoque hacerlos. No me digas que no es de coña quepara tener media docena de gallinas tengas que

pedir autorización al ayuntamiento. Boquiabierto mequedé cuando al solicitar el permiso la secretariatoda seria me inquirió sobre “el número de picosque iba a tener”. Y no te digo nada de la guasa conque me tomé su advertencia de que “y si le crían,pues tiene que actualizar debidamente los datos”. Ypor una pareja de perdices, a pedir permiso alSeprona; y lo mismo por dos conejas y un macho; opor las palomas... “Porque hay que tener cuidadocon la gripe aviar, claro”. Así que tengo cumplidostodos los trámites, que conste, para que no me pue-dan meter mano por ahí; y, además, “porque ustedtiene que dar ejemplo”, que me soltó la susodicha.Al preguntarle que todo ello para qué, me soltó unrollete de baratija, tipo pseudoecologista, al queasistí perplejo por la preocupación de la ley respectoal espacio por bicho, fuentes de iluminación, el des-tino de sus detritus... “para que no se contamine elmedio natural”. Y como soy más malo que un dolor,pues le dije con retranca que tranquila, que, si nece-sario fuere, pondría dodotis a los canarios y colga-ría en un árbol del jardín el libro de reclamacionespor si gatos, perros o demás bicherío se me repu-chan cualquier día y quieren meterme una demanda.Y ya puestos a colaborar, le pedí que, por favor,comunicaran por bando municipal a los estorninosque se surten de la higuera de mi patio, y que mecomen los higos, que encima no me caguen en elbanco de piedra que tengo debajo, que son unosguarros y me dejan todo que no veas. Sólo me olvi-dé de solicitarle una breve disertación sobre lainfluencia de mi cría de canarios respecto al cambioclimático, que no quisiera yo ser causa de mayoresmales. Y ese olvido me da una preocupación queme tiene a mal traer.

El Tuerto

Nos están tomando el pelo

M E T I E N D O E L D E D O E N E L O J OM E T I E N D O E L D E D O E N E L O J O

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Y no te pierdas lo del otro día en la consulta. Vay me llega el típico a deshoras, de ésos que, cuandoestás cerrando las puertas, se presentan jadeando apor recetas, y, claro, te ponen de los nervios. El hom-bre, ya entrado en años, al ver el careto que le poníapor su tardanza, enseguida empezó a disculparse:─Perdone que llegue a estas horas, pero es que

vengo del Cuartel de la Guardia Civil, hombre,porque como tenía que hacerpapeles… Porque, ¿sabe?, ahorahasta para poder cortar laszarzas que me están tirandolas paredes del prado tengoque rellenar una instancia pre-via pidiendo permiso. ¡No mediga! A lo que estamos llegan-do, que hasta para arrancarunas zarzas haya que andarcon papeleos.

No te rías, que no es broma.Bueno, y eso para arrancarlas,que, si además las quieresquemar, ya ni te digo: GuardiaCivil, Ayuntamiento, Seprona...Y a esperar el informe, que pri-mero las pasan a ver, luego te dan día y hora dequema, avisan a los forestales con sus motos todo-terreno... Y eso en un terreno baldío, en el que elarbolito más próximo está a no menos de 500metros. Tendría sentido y lógica en zonas boscosas,¿pero en este erial? ¡Vamos, no me digas! Es que esde traca. Pero, en fin, todo sea por la preocupaciónlógica de que cuidar el medio ambiente merece lapena. Pues vale.

Pero resulta que pasa lo de siempre. Al que tieneseis gallinas y un gallo le piden hasta el sexo de losbichos, que menos mal que en las gallinas es fácildistinguir porque al gallo se le ven los güebos y pica;o al que quiere cortar unos zarcerones que nacensolitos por doquier y sin sentido, vigilancia, contro-les exhaustivos y amenazas de multa. Y, sin embar-go, al que de verdad actúa con peligrosidad y visos

de delincuencia organizada, a ese que tiene capaci-dad real de contaminar todo y envenenarnos atodos, a ése, honor y gloria, y a esperar en todocaso a que opinen, que no lo harán, los del juzga-do de guardia. Como para no rebotarse.

Y es que leo en el periódico, con desencanto yamargura, los devaneos y avatares del plan Sigre.Transcribo literalmente parte del artículo aparecido

en el periódico La Opinión deLa Coruña:

“El operativo diseñado porla industria farmacéutica espa-ñola para reciclar los medica-mentos usados o caducados yevitar que acaben dañandoel medio ambiente y la saludpública, se frustra al llegar alvertedero de Sogama enAreosa (Coruña). Ése es el des-tino de las 12.000 toneladasde fármacos que fueron reco-gidos en toda España durantelos últimos seis años bajo elprograma Sigre, un sistema dereciclaje único en Europa cuyo

objetivo es recuperar los envases e incinerar losrestos de los medicamentos para obtener energía.Desde que se inauguró el sistema en 2002, todos losfármacos desechados en los contenedores distribui-dos por las farmacias españolas llegan a la plantaSigre de selección y clasificación de medicamentosde Cerceda, una instalación de la empresa Danigal.Allí, los operarios separan los productos médicos delos envases, que son enviados a reciclar según setrate de cajas, botellas o tubos de cartón, papel oplástico. En cuanto a los restos de los medicamen-tos, muchos de ellos caducados, en lugar de serenviados a la planta incineradora de Sogama paraquemarlos y convertirlos en energía, tal y comohabía dispuesto la industria farmacéutica, los fár-macos se entierran en el vertedero que la sociedadpública tiene en Areosa, junto a los millones de

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toneladas de basura en descomposición que se acu-mulan allí. En su página web, Sigre se define como‘una iniciativa ecológica sin ánimo de lucro que pre-tende evitar que tanto los envases como los restos delos medicamentos se mezclen con otros residuosdomésticos y acaben en la basura o en el desagüe,contaminando nuestros ríos’. Para ello, Sigre pusoen marcha en 2002 un complejo sistema de distri-bución y logística en el que participan 20.000 far-macias y 150 almacenes en toda España, en los quese van recogiendo y almacenando los medicamen-tos que ya no sirven y que los particulares dejan enunos contenedores blancos marcados con una cruzverde. Además, en estos seis años y medio Sigre hainvertido grandes cantidades de dinero en campa-ñas de publicidad para sensibilizar a la poblaciónde la necesidad de no tirar a la basura los fármacosque ya no necesiten, por su alta toxicidad, insis-tiendo en que la mejor solución es incinerarlos. Sinembargo, ni uno solo de los fármacos desechadosen los últimos seis años en toda España ha sido que-mado -o ‘valorizado energéticamente’- en Sogama.En lugar de eso, las 12.000 toneladas de medica-mentos recogidas por Sigre y clasificadas porDanigal desde junio de 2002 acabaron en el verte-dero de Sogama en Areosa, en el municipio coruñésde Cerceda”.

¿Qué tal se te queda la cara, colega? Me gus-taría saber qué han hecho la Guardia Civil, elAyuntamiento, el Seprona y demás organismos com-petentes y toda su panda en todo esto. No lo quevayan a hacer ahora, una vez conocido el tema porla opinión pública, que vete a saber, si no lo quehabrían tenido que hacer en todos estos años y nohan hecho. ¿Responsabilidades? ¡No me digas!

Mientras tanto, al pobre Saturnino, que, cuandoiba con el tractor cargado camino de la escombreramunicipal con los resultantes del retejado de su casavieja, se le estropeó el remolque y tuvo que vaciar-los temporalmente a 100 metros de él, a la vera deun camino perdido en el monte por el que no pasani dios, hasta poder volverlos a cargar, a ése le hancrujido los costillares con doscientos euros, de los de

vellón, de multa que le han puesto. Qué, ¿seguimosjugando? ¿A qué? Vivimos en un país que no esserio, que es una especie de escorzo de broma, y demal gusto.

O sea, a ver si me explico... Que resulta que,como ya no saben qué hacer allí con los orines y lasheces de los cerdos que crían para hacerlos espetecen Olot (Gerona), pues los traen aquí de pequeñi-tos, los crían por aquí con todas sus consecuenciaspara nuestro medioambiente, que no para el suyo, ycuando ya están floridos y hermosos se los llevanpara allá, donde los comercializan; y para allá lasganancias y para aquí los residuos. Y punto. Aquí noqueda un puto euro, salvo media docena de jorna-les, porque hasta los piensos que los bichos comena dos carrillos se los traen de allí. Y hasta allá se losllevan con camiones de allí. O sea, ¿de qué medioam-biente me hablas, colega? ¿Dónde tu preocupación?¿Dónde tu ecologismo?

Y el remate. Va mi colega, ecologista ella, ahacer un aviso a las tres de la mañana. Coincide eldomicilio con los contenedores de reciclaje del pue-blo. Mientras echa mano al maletín y busca a la luzdel interior del coche el puñetero bolígrafo que noquiere aparecer, llega el camión de recogida. Vecómo eleva y vacía el contenedor del vidrio, el delpapel y el de los plásticos, uno detrás del otro parala misma caja. Los tritura todos juntitos y amasadostodos los inútiles esfuerzos recicladores de los veci-nos bien amaestrados; santas pascuas, arranca y seva tan feliz. Mi fiable colega se queda de piedra,porque ella es de las que tiene en casa tres bolsasde colores para separar los residuos domésticos, yanda todo el día dale que te pego, mareando a losniños con que si la bolsa de los gusanitos es en éstao en aquélla. Y viene con la moral a ras y encabro-nada. Cuando me lo cuenta lo hace con una mezclade rabia, indignación e impotencia tal, que me con-mueve mientras intento consolarla inútilmente.

O sea, que vale, que muy bien, que eso. Nossiguen tomando el pelo.

Correspondencia: [email protected]

M E T I E N D O E L D E D O E N E L O J OM E T I E N D O E L D E D O E N E L O J O

CULTURA Y SOCIEDAD

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Gus Van Sant recupera el clasicismo para resol-ver la historia de este activista con un inicio y unfinal excelentes y entrega su cámara por completoal servicio de Sean Penn, que prácticamente sostie-ne la fuerza de la película a través de su interpreta-ción de Harvey Milk. No en vano, aunque ya sesabe que no siempre es significativo, ha sido galar-donado por este papel con el Oscar de Hollywoodal mejor actor. Aunque tampoco resulta menosremarcable el buen papel que hacen tanto EmileHirsch, Josh Brolin y James Franco como el resto desecundarios.

Y entre medias, un ejercicio de reivindicaciónhomosexual respondiendo al afán didáctico y com-prometido del director, que retrata con un tempo lentopero rítmico una más que anecdótica apropiación departe del espacio urbano de San Francisco, la articu-lación de lobbies de poder, y la lucha y conquista delibertades por una minoría consciente de que susupervivencia depende de integrarse como fuerzapolítica. Una historia que afortunadamente escapa delos cansinos estereotipos tanto de la comunidad gaycomo de los políticos sin o con causa, sea la que sea,y de otras películas precedentes.

Las dos horas largas de duración de la películase consumen bajo las premisas de un director mar-cadamente independiente alejado de la maquinariade los grandes estudios, un guión, el de DustinLance Black, largamente elaborado y pulido duran-te cerca de cuatro años, un actor que absorbe y

atrae irresistiblemente al espectador y una deliciosacomposición musical a cargo de Danny Elfman, quedestapa la caja de melodías y detalles jazzísticos enla que es su tercera colaboración con Gus Van Sant.

Todas las piezas que componen esta películaestán enlazadas de una manera tan sutil y en unacontextualización tan impecable de una América delos años setenta, lograda con un diseño de produc-ción refinadísimo, que transportan al espectadordirectamente a esta reproducción histórica de unarealidad, un momento, un lugar y sobre todo unpersonaje y traen como resultado una película devisión necesaria y admirable por su belleza formaly contenido, bien contada y bien estructurada.

MI NOMBRE ES HARVEY MILK Dirección: Gus van Sant Guión: Dustin LanceBlack Fotografía: Harris Savides Música: DannyElfman Montaje: Elliot Graham Vestuario:Danny Glicker Diseño de producción: BillGroom Producción: Dan Jinks y BruceCohen Reparto: Sean Penn, James Franco,Emile Hirsch, Josh Brolin, Diego Luna, AlisonPil, Victor Garber. Duración: 167 minutos.

Estados Unidos, 2008. Sinopsis: cansado de huir de sí mismo, Harvey deja un puestode ejecutivo en Wall Street para salir del armario y mudarseal barrio Castro de San Francisco con su eterno compañeroScott Smith. Abre una tienda de fotografía que no tarda enconvertirse en el punto de encuentro del barrio, cuyos vecinosno tienen otro lugar para reunirse en una época particular-mente rígida. Harvey, consciente de que no está solo, comienzaa enfrentarse a empresarios, sindicatos y políticos intoleran-tes. Sus victorias son cada vez mayores y la comunidad gay,que se siente unida y más fuerte, le elige para un puestopúblico, convirtiéndose en el primer político abiertamente gay

elegido en Estados Unidos.

ecuperando el clasicismo didáctico

L.G.

R

OBSESIONADA. Sharon, Beyoncé Knowles,es una madre de familia que no puede pedirnada más en la vida...hasta que aparece unaoficinista que se encapricha de su marido.NO-DO. Francesca es una joven pediatra quedecide trasladarse a una casa de campo des-pués de haber perdido a un hijo. Es allí dondeempiezan unas visiones inquietantes.

CORAZÓN DE TINTA. Mortimer y su hijacomparten la pasión por la literatura. Y untalento especial para hacer que los persona-jes cobren vida leyendo en voz alta.TETRO. Francis Ford Coppola vuelve a sor-prender con un film en el que se mezclaliteratura, pasión y añoranza. Destaca lapresencia de actrices españolas como

Maribel Verdú o Carmen Maura.CHER AMI. Una propuesta divertida y familiarque presenta cómo viven los animales de unagranja francesa la llegada de la Gran Guerra.LOL. Lola es una adolescente que está pasan-do un mal momento. No sabe si está enamo-rada de su mejor amigo, si sus padres siguenjuntos o si alguien ha leído su diario.

OTROS ESTRENOS

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C U L T U R A Y S O C I E D A DC U L T U R A Y S O C I E D A D

punto de

En 1974, cuando Miss Shepherd y sufurgoneta se instalaron definitivamente enel jardín de la casa de Alan Bennett, ya hacíaaños que se conocían. Tras extraños encuen-tros y después de que algunos gamberrosla atacaran, Bennett le sugirió que pasaralas noches en un cobertizo de su jardín.Aunque, afirma el escritor, él jamás se en-gañó pensando que su impulso obedecía arazones caritativas; aquel sadismo le habíaperturbado demasiado, se pasaba el díavigilando a Miss Shepherd y no podía escri-bir. Y éste fue el comienzo de una conviven-cia que duraría quince años, hasta la muer-te de la excéntrica y digna Miss Shepherd.

Anagrama96 páginasPublicación: 2008

La dama de la furgonetaAlan Bennett

LECTURA

Las ilustraciones del gran artista argen-tino Luis Scafati recrean admirablementelos peculiares ambientes y personajes deestas piezas, creación del maestro universaldel relato corto, recopiladas en la obra titu-lada El gato negro y otros relatos de terror,volumen que reúne otras dos piezas impres-cindibles de su narrativa: El pozo y el pén-dulo y El entierro prematuro. Como en losrestantes relatos de esta selección, lo mun-dano y lo cotidiano descubren al lector unasegunda y tenebrosa naturaleza: la com-prensión racional se enfrenta con lo invero-símil; lo sobrenatural irrumpe en la rutina,desconcertante.

Libros del Zorro Rojo128 páginas Publicación: 2005

Los dos textos de Vila-Matas con losque la colección Cuadernos Alfabia iniciasu singladura pueden entenderse comosendas reflexiones sobre los escurridizosfactores, a menudo tan poco científicos yanalizables, que hacen valiosas las obrasliterarias. Ya sea la curiosa falta de misteriode un relato de Hemingway o el inefalbleencanto de las novelas de Auster, la litera-tura, como experiencia, no siempre esreducible a explicaciones teóricas. Estacolección de textos breves y de calidad,presentados en pequeño formato, con undiseño original y un precio asequibleatraen a la función portátil de la literatura.

El gato negro y otrosrelatos de terrorEdgar Allan Poe

Ella era HemingwayNo soy AusterEnrique Vila-Matas Ediciones Alfabia32 páginasPublicación: 2008

CDesde el 26

de junio hasta el10 de enero de2010 puede visi-tarse en el MuseoGuggenheim deBilbao una expo-sición que explo-ra la historia de la colección de la Fundación Solomon R.Guggenheim, reuniendo obras de arte esenciales, desdepinturas del siglo XIX a innovadoras instalaciones de losaños noventa. La exposición nos explica también cómopasó de una colección privada a convertirse en museopúblico y el cambio que constituyó en la manera de enten-der el arte. Las diferentes adquisiciones de la Fundaciónpermiten presentar el arte moderno y contemporáneodesde una perspectiva transversal, que resulta vital y diná-mica... y que sigue en constante evolución.

uando lo privadopasa a ser público

Si se tiene la oportunidad, no se puede dejar devisitar la maravillosa ciudad de Toledo en el mes dejunio, especialmente en los días en los que se celebranlas fiestas del Corpus Christi, que este año se llevará acabo del 7 al 14 de junio.

La primera noticia que se tiene en Toledo de la fes-tividad del Corpus Christi se remonta a 1342. Hoy esla Semana Grande de la ciudad y está reconocidacomo fiesta de interés turístico internacional.

El desfile de la Custodia por las calles curiosamenteengalanadas acompañada de todos los estamentos civilesy religiosos de la ciudad es uno de los momentos másesperados de la fiesta. www.corpuschristitoledo.es

Corpus en Toledo:una semana grande

LA OTRA CARA DEL DEPORTE

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La Federación Española de Medi-cina del Deporte y la OrganizaciónMédica Colegial (OMC) han queridorecordar recientemente a la poblacióny, en especial, a los deportistas y pro-fesionales relacionados con el depor-te los riesgos que supone la realiza-ción en laboratorio, por personal nomédico, de pruebas de esfuerzo, antela imposibilidad de reconocer y detratar de forma inmediata las compli-caciones que pudieran surgir en eltranscurso de estas pruebas.

Dado el aumento que se vieneobservando de pruebas de esfuerzo adeportistas y a la población generalrealizadas por profesionales no médi-cos, las dos organizaciones insisten enque “una prueba de esfuerzo es unaprueba diagnóstica que tiene unasindicaciones, unas contraindicacio-nes, un riesgo de complicaciones yunas causas para su detección acep-tadas internacionalmente”. Por otraparte, para la realización de pruebasde esfuerzo en laboratorio se utilizanequipos (ergómetros, analizadores degases, electrocardiógrafos, etc.) quese encuentran catalogados como“producto sanitario”, lo que implicala obligatoriedad de su manejo porpersonal sanitario cualificado.

Para ello se necesita la valora-ción de un médico con la formaciónadecuada y es una grave irrespon-sabilidad que un profesional no cua-

lificado realice este tipo de pruebas,aparte de tratarse de un caso de intru-sismo profesional.

Con relación a la posible apari-ción de complicaciones, precisamentelos riesgos derivados de una pruebade esfuerzo hacen que las compañíasde seguros las sitúen en el nivel demáximo riesgo (junto con la cirugíacardiovascular, la neurocirugía, etc.) ala hora de suscribir un seguro de res-ponsabilidad civil a los profesionalesque las realizan.

En España existe una serie de nor-mas que determinan los requisitos delos centros deportivos en los que serealicen pruebas de valoración funcio-nal, entre ellas la necesidad de unmédico con la formación adecuadaespecialista en Medicina del Deporte.Sólo estos profesionales poseen elconocimiento de las indicaciones ycontraindicaciones de las referidaspruebas, de la fisiología básica delejercicio, de los principios de inter-pretación y de los procedimientos deurgencia. En aplicación de la Ley deProtección de la salud y la lucha con-tra el dopaje, las pruebas de esfuerzoestán incorporadas a la tarjeta sanita-ria del deportista y, por tanto, formanparte de su historial médico. Esto sig-nifica que sólo pueden ser realizadaspor (o bajo la supervisión de) unmédico y dicha información quedaamparada por el secreto profesional.

rueba de esfuerzo, no sin el médico

P

E L M AT I ZLa prueba de esfuerzo acre-

dita las condiciones de seguri-dad adecuadas para desarro-llar un nivel de sobrecarga con-dicionada por el ejercicio conmenor riesgo de aparición decomplicaciones cardiovascu-lares graves o comprueba losresultados de parámetros derendimiento en sujetos entrena-dos específicamente. Todas lasrecomendaciones, guías y pro-tocolos internacionales advier-ten de la necesidad de serexquisitamente rigurosos en suindicación y ejecución, siemprerealizada por personal sanitarioliderado por un médico expertoen las pruebas, con formaciónpara advertir la aparición decomplicaciones cardiovascula-res (arritmias, isquemias) e ins-taurar el tratamiento adecuadode inmediato. Por supuestodebe tener entrenamiento espe-cífico en el abordaje de paradascardiorrespiratorias (asistolia yfibrilación ventricular).

medic inageneralydefami l ia es una publicación de laSociedad Española de Médicos Generales y de Familia(SEMG) cuya finalidad es difundir los artículos científicosrealizados por y para los médicos de atención primaria, latarea realizada por los grupos de trabajo de la SEMG, losproyectos de investigación de la misma y cuanto en gene-ral pueda ser de utilidad para mejorar los conocimientos yla praxis en este vasto campo de la medicina.

Los artículos serán revisados por el Comité Científico y elConsejo Editorial, quienes se reservan el derecho de admi-tir o rechazar su publicación o solicitar las modificacionesque consideren necesarias. En cualquier caso, el primerautor recibirá un acuse de recibo por correo electrónico alllegar el manuscrito y, posteriormente, la aceptación o node su trabajo. Los artículos se publicarán según orden derecepción, que podrá ser alterado discrecionalmente por elComité de Redacción en función de la actualidad o el inte-rés de los contenidos. En todo caso, tendrán prioridad lostrabajos cuyo primer autor sea socio de la SEMG.

Al primer autor de cada artículo se le facilitará unCertificado de Publicación y, si lo solicita, dos ejemplares dela revista en que haya sido publicado. Los trabajos admiti-dos para su publicación quedarán en poder de la SEMG ysu reproducción ulterior deberá ser autorizada.

Los artículos deberán remitirse según las Normas deVancouver (Comité Internacional de de Revistas Médicas;requisitos de Uniformidad para Manuscritos presentados arevistas biomédicas) a través de la herramienta habilitadaen la web de la SEMG (www.semg.es, "Revista MedicinaGeneral y de Familia", "Envío de artículos"). Preferiblemente,el texto deberá ir en archivo separado de tablas, gráficos yfiguras, que deberán enviarse en fichero aparte.

El envío de los trabajos incluirá una carta de presenta-ción de los autores, en la que se especifiquen los nombresy lugares de trabajo de cada uno de ellos; asimismo, debe-rá figurar la dirección postal y electrónica y, en su caso, elnúmero de socio de la SEMG del primer autor. En dichacarta los autores deberán afirmar explícitamente que el tra-bajo no ha sido publicado anteriormente ni remitido parasu publicación a otra revista, y que ceden los derechos depublicación a "Medicina General y de Familia" en tanto queno sea rechazado por la misma.

No se mantendrá correspondencia sobre los artículos noaceptados.

NORMAS DE PUBLICACIÓN

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Fe de erratasEn el caso clínico “QT largo frente a epilepsia” (nº112 -

nov. 2008, pág. 788) se publicó de manera errónea elnombre de uno de los autores: Rosa María Barrios Alonso.

Pedimos disculpas a la autora y a los lectores.

editorial a fondomgyf.org/wp-content/uploads/2017/revistas_antes/revista...editorial la formación...

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