editorial artículos originales reportes de casos

EditorialEn este número de Endoscopia 53Félix I. Téllez-Ávila

Artículos originalesGuía clínica de calidad en colonoscopia y polipectomía 54Omar Trujillo-Benavides, Sergio Solana-Sentíes, Jorge Aguilar-Mendoza, Diego Angulo-Molina, Hugo Barrera-Torres, Rafael Barreto-Zúñiga, Reyes Betancourt-Linares, Juan M. Blancas-Valencia, Jony Cerna-Cardona, Héctor Espino-Cortés, Angélica Hernández-Guerrero, Daniel Keil-Ríos, Ma. Elena López-Acosta, Clara L. Martínez-García, Alejandra Noble-Lugo, Mario C. Peláez-Luna, Ángel A. Reyes-Dorantes, Fernando Rojas-Mendoza, Xochiquetzal Sánchez-Chávez, Sergio Solana-Sentíes, Omar E. Trujillo-Benavides, Felipe Zamarripa-Dorsey y Yolanda Zamorano-Orozco

Hemostasia compresiva con balón vs. inyección de epinefrina en sangrado inmediato postesfinterotomía 75Lourdes G. Pedroza-Terán, Edgar G. Beltrán-Campos, Alejandra Arellano-Pérez, Yolanda Zamorano-Orozco y Víctor H. Ahumada-Topete

Reportes de casosImagen poco habitual en cápsula endoscópica de un «falso parásito» 81Gerardo A. Morales-Fuentes y Óscar S. Hamud-Gasca

Síndrome Osler-Weber-Rendu. Manejo endoscópico de un sangrado inusual: reporte de caso 84Marcos Cherem-Kibrit, Pablo Gomes da Silva-de Rosenzweig, Francisco de la Vega-González, Rubén Gutiérrez-Alvarado, Óscar Govea-González, Isaías Garduño-Hernández y Francisco J. Ramírez-Amezcua

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VOLUMEN 33 - NÚMERO 2 / Abril-Junio 2021 – ISSN: 0188-9893 www.endoscopia-ameg.com

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Dr. Gustavo López Arce ÁngelesDepartamento de Endoscopia, Hospital Juárez


53

ENDOSCOPIA

EDITORIAL

Correspondencia: *Félix I. Téllez-Ávila

E-mail: [email protected]

Disponible en internet: 28-06-2021

Endoscopia. 2021;33(2):53


Fecha de recepción: 25-05-2021

Fecha de aceptación: 26-05-2021

DOI: 10.24875/END.M21000330

0188-9893/© 2021. Asociación Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal, publicado por Permanyer México SA de CV, todos los derechos reservados.

Al estar compilando este número de Endoscopia nos encontramos (al parecer) en el descenso del número de casos de pacientes con COVID-19 en nuestro país. Para algunos ha sido un periodo difícil, en el cual fa-miliares, amigos, conocidos y en algunos casos, algu-nos miembros de nuestra comunidad endoscópica han sido afectados por la enfermedad. Escribimos esta edi-torial deseando que todos ustedes, así como sus seres queridos se encuentren bien y juntos podamos salir adelante de la situación mundial actual. Conscientes de la importancia de continuar con nuestras activida-des académicas lo más cercano a normal compartimos con ustedes este número 2 de la revista en el 2021.

En este número Endoscopia publica unas guías clí-nicas largamente esperadas sobre calidad en colonos-copia y polipectomía. Sin duda, la colonoscopia es uno de los procedimientos endoscópicos que se llevan a cabo con mayor frecuencia, solo después de la explo-ración del tubo digestivo superior. La colonoscopia ha demostrado de manera contundente que tiene un im-pacto favorable sobre la incidencia del cáncer de colon, sin embargo, no hay que ignorar que para que tenga el efecto deseado, debe ser realizada con técnicas

adecuadas, bajo condiciones y con recursos tecnológi-cos suficientes por personal debidamente capacitado. Todos estos puntos y muchos más son ampliamente comentados en el trabajo publicado por Trujillo-Benavi-des, et al. Sin duda, este trabajo es una literatura obli-gada para todos los gastroenterólogos y endoscopistas del país, ya que contiene los puntos trascendentes para la correcta realización de una colonoscopia, desde la preparación del paciente antes del estudio hasta los detalles finos que deben cuidarse al momento de hacer un reporte adecuado de los resultados. Estamos segu-ros de que la lectura del documento será de utilidad en la práctica clínica diaria de todos los socios de la Aso-ciación Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal.

Finalmente, deseamos de todo corazón que todos los miembros de la Asociación Mexicana de Endosco-pia Gastrointestinal, médicos y no médicos, amigos y seres queridos nos mantengamos sanos y pasemos esta contingencia de la mejor manera posible. El Co-mité Editorial de Endoscopia les envía nuestros mejo-res deseos y todas nuestras oraciones.

Dr. Félix Ignacio Téllez ÁvilaEditor en Jefe

En este número de EndoscopiaIn this number of Endoscopia

Félix I. Téllez-Ávila*Departamento de Endoscopia, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, Ciudad de México, México

mailto:felixtelleza%40gmail.com?subject=

http://dx.doi.org/10.24875/END.M21000330

http://crossmark.crossref.org/dialog/?doi=10.24875/END.M21000330domain=pdf

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Guía clínica de calidad en colonoscopia y polipectomíaOmar Trujillo-Benavides1*, Sergio Solana-Sentíes2, Jorge Aguilar-Mendoza3, Diego Angulo-Molina4, Hugo Barrera-Torres5, Rafael Barreto-Zúñiga6, Reyes Betancourt-Linares7, Juan M. Blancas-Valencia8, Jony Cerna-Cardona9, Héctor Espino-Cortés9, Angélica Hernández-Guerrero10, Daniel Keil-Ríos11, Ma. Elena López-Acosta12, Clara L. Martínez-García13, Alejandra Noble-Lugo14, Mario C. Peláez-Luna15,16,17, Ángel A. Reyes-Dorantes18, Fernando Rojas-Mendoza19, Xochiquetzal Sánchez-Chávez20, Sergio Solana-Sentíes2, Omar E. Trujillo-Benavides1, Felipe Zamarripa-Dorsey21 y Yolanda Zamorano-Orozco22

1Servicio de Gastroenterología, Hospital General de Zona 42, Instituto Mexicano del Seguro Social, Puerto Vallarta, Jal.; 2Servicio de Endoscopia, Hospital Central Ignacio Morones Prieto, San Luis Potosí, S.L.P.; 3Servicio de Gastroenterología, Hospital Ángeles Querétaro, Querétaro, Qro.; 4Unidad de Endoscopia Avanzada, Centro Médico ABC, Ciudad de México; 5Centro Médico Puerta de Hierro, Zapopan, Jal.; 6Departamento de Endoscopia, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, Ciudad de México; 7Práctica privada, Chilpancingo, Gro.; 8Servicio de Endoscopia, Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social, Ciudad de México; 9Servicio de Endoscopia, Hospital Juárez de México, Ciudad de México; 10Servicio de Endoscopia, Instituto Nacional de Cancerología, Ciudad de México; 11Departamento de Gastroenterología, Centro Médico ABC, Campus Observatorio, Ciudad de México; 12Servicio de Endoscopia, Hospital Ángeles Lomas, Estado de México; 13Servicio de Endoscopia, Hospital San Ángel Inn Universidad, Ciudad de México; 14Servicio de Gastroenterología, Hospital Español de México, Ciudad de México; 15Facultad de Medicina, División de Investigación, Universidad Nacional Autónoma de México, Ciudad de México; 16Departamento de Gastroenterología, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, Ciudad de México; 17Unidad de Endoscopia Avanzada, Centro Médico ABC, Ciudad de México; 18Servicio de Gastroenterología, Hospital San Ángel Inn Chapultepec, Ciudad de México; 19Servicio de Gastroenterología y Endoscopia Digestiva, Fundación Clínica Médica Sur, Ciudad de México; 20Servicio de Endoscopia, Hospital Ángeles del Pedregal, Ciudad de México; 21Servicio de Gastroenterología, Hospital Juárez de México, Ciudad de México; 22Servicio de Endoscopia, Hospital General Regional N.º 1 Dr. Carlos MacGregor Sánchez-Navarro, Instituto Mexicano del Seguro Social, Ciudad de México. México

ENDOSCOPIA

ARTíCULO ORIGINAL

Resumen

La colonoscopia es el método de elección para el diagnóstico y tratamiento de la mayoría de las enfermedades de colon. Es la herramienta más eficaz en la prevención y detección oportuna de cáncer colorrectal (CCR), influyendo en su inciden-cia y mortalidad. Su eficacia y calidad depende de la habilidad del endoscopista, el porcentaje de área de mucosa exam-inada, el tiempo de examen y las complicaciones, entre otros. De tal forma que aunque existen indicadores aplicables a toda colonoscopia, existen otros específicos para cada indicación. La Asociación Mexicana de Gastroenterología (AMG) y la Asociación Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal y Colegio de Profesionistas A. C. (AMEG) realizaron una reunión pres-encial en el mes de junio de 2019 a la que asistieron gastroenterólogos y endoscopistas de diversas instituciones del país para revisar y evaluar la evidencia actual sobre calidad en colonoscopia de escrutinio de CCR y desarrollar recomendaciones que favorezcan una colonoscopia de alta calidad.

Palabras clave: Calidad. Endoscopia. Colonoscopia. Guía clínica.


Endoscopia. 2021;33(2):54-74




DOI: 10.24875/END.21000012


Correspondencia: *Omar Trujillo-Benavides


http://crossmark.crossref.org/dialog/?doi=10.24875/END.21000012&domain=pdf

http://dx.doi.org/10.24875/END.21000012

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O. Trujillo-Benavides, et al.: Calidad en colonoscopia

Introducción

Una endoscopia de calidad es aquella que cumple con los objetivos para los que se realiza y/o indica. La calidad puede medirse comparando el desempeño de un individuo o un grupo de individuos respecto a un punto de referencia.

Existen indicadores de calidad, que son instrumen-tos de medición, basados en hechos y datos, que permiten evaluar la calidad de los procesos, productos y servicios para asegurar la satisfacción de los clien-tes, es decir, miden el nivel de cumplimiento de las especificaciones establecidas para una determinada actividad o proceso.

La colonoscopia es el método de elección para el diagnóstico, y en muchos casos para el tratamiento, de la mayoría de las enfermedades de colon, siendo po-siblemente la herramienta más eficaz en la prevención y detección oportuna de cáncer colorrectal (CCR) e influyendo en su incidencia y mortalidad. Su calidad dependerá de si cumple con los objetivos establecidos de acuerdo con la indicación y desenlaces esperados y/o deseados.

La eficacia y calidad diagnóstica y terapéutica de-pende tanto de la habilidad del endoscopista como del porcentaje de área de mucosa colónica examinada, el tiempo de examen y las complicaciones, entre otros. De tal forma que aunque existen indicadores aplicables a toda colonoscopia, existen otros específicos para cada indicación. La calidad de una colonoscopia de escrutinio de CCR se medirá con indicadores distintos a los utilizados en una colonoscopia por hemorragia (p. ej., tasa de detección de adenomas [TDA], adecua-da descripción y clasificación macroscópica, polipec-tomía completa, etc.).

Debido al papel central que tiene la colonoscopia en la detección oportuna de CCR y su impacto sobre la incidencia y mortalidad asociadas, se han desarrollado criterios que califican la calidad de toda colonoscopia de escrutinio.

La Asociación Mexicana de Gastroenterología (AMG) y la Asociación Mexicana de Endoscopia Gastrointes-tinal y Colegio de Profesionistas A. C. (AMEG) realiza-ron una reunión presencial en el mes de junio de 2019 a la que asistieron gastroenterólogos y endoscopistas de diversas instituciones públicas y privadas del país para revisar y evaluar la evidencia actual sobre calidad en colonoscopia de escrutinio de CCR y desarrollar recomendaciones que favorezcan la realización de una colonoscopia de alta calidad.

Metodología

Para la elaboración de esta guía clínica se utilizó el método Delphi1. Se crearon cuatro mesas de trabajo y a cada una se le asignó un tema específico que repre-senta cada una de las secciones de la presente guía. Tres de los participantes realizaron una búsqueda en la base de datos PubMed de artículos publicados a manera de resumen o artículo completo en los idiomas inglés y español. Se dio preferencia a revisiones siste-máticas, metaanálisis, guías de práctica clínica, con-sensos, ensayos clínicos controlados y cohortes, aunque no se limitó a este tipo de manuscritos.

Una vez concluida la búsqueda se elaboraron enunciados relacionados con el tema de cada mesa, mismos que fueron evaluados y votados por el co-mité organizador y fueron enviados a cada coordina-dor de mesa junto con la bibliografía seleccionada. Cada coordinador asignó aleatoriamente uno o más

Clinical guidelines in quality in colonoscopy and polypectomy

Abstract

Colonoscopy is the method of choice for diagnosis, and treatment of most colon diseases, being possibly the most effective tool in the prevention and timely detection of colorectal cancer (CRC), influencing its incidence and mortality. Efficacy and diagnostic and therapeutic quality depend on the ability of the endoscopist, percentage of colonic mucosa examined, the examination time, complications, among others. In such a way that even though there are indicators applicable to all colo-noscopy, there are other specific ones for each indication. The Mexican Association of Gastroenterology (AMG) and the Mexican Association of Gastrointestinal Endoscopy and Professional College AC (AMEG) held a face-to-face meeting in June 2019, which was attended by gastroenterologists and endoscopists to review and evaluate the current evidence on the quality of CRC screening colonoscopy and develop recommendations that favor the performance of a high-quality colonos-copy.

Key words: Quality. Endoscopy. Colonoscopy. Clinical guideline.

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Endoscopia. 2021;32(2)

enunciados a cada participante, quien calificó la evi-dencia que los apoya. Para calificar la evidencia se utilizó el sistema GRADE (Grading of Recommenda-tions, Assessment, Development and Evaluation) modificado para calificar la calidad de la evidencia publicada y seleccionar los artículos más relevantes sin importar si los resultados eran positivos o negativos2.

Con la finalidad de homogeneizar la forma de eva-luación y que cada participante conociera el método, se les pidió y envió un enlace electrónico para concluir el curso en línea gratuito UpToDate del sistema GRA-DE. Este sistema tiene el objetivo de mejorar la eva-luación de la calidad de la evidencia y la fuerza con la que esta se recomienda. En este sistema la graduación de la calidad no se basa en el tipo de estudio (diseño y metodología), se consideran también los desenlaces (pertinencia, relevancia, etc.), así como las preguntas elaboradas para estudiar dicho desenlace.

De tal forma que aunque la evidencia de mayor ca-lidad se origina en revisiones sistemáticas, ensayos clínicos, etc., el sistema GRADE clasifica la calidad con base en el diseño y los métodos utilizados para evaluar los desenlaces preseleccionados o responder una pre-gunta tipo PICO (Población o Pacientes, Intervención o Indicador, Control o Comparación y O de desenlace, por su traducción del inglés Outcome) elaborada con anterioridad y con fines específicos. Esto permite que evidencia de menor calidad (p. ej., casos y controles, estudios transversales, series de casos) pueda ser considerada3.

La calidad de la evidencia puede ser «alta» cuando la seguridad o confianza en los desenlaces o efectos estimados no puede o no podría ser modificada por investigaciones subsecuentes. Se considera «modera-da» cuando investigaciones posteriores podrían modi-ficar los efectos o desenlaces y, por lo tanto, nuestra confianza en la información actual disminuye. La cali-dad es «baja» cuando es muy probable que la infor-mación actual se modifique con estudios ulteriores y «muy baja» cuando los desenlaces o efectos en estu-dio conocidos en la actualidad son extremadamente inciertos.

La calidad y fuerza de recomendación (débil o fuerte) se expresan como letras mayúsculas de la A la D (que indican la calidad de evidencia, A para muy alta calidad y D para muy baja calidad) y números (que indican la fuerza de la recomendación a favor o en contra, 1 fuerte y 2 débil) (Tabla Recomendaciones GRADE). Estos enunciados y su calificación fueron presentados por los coordinadores a los miembros de sus mesas,

donde se revisó su contenido y redacción, efectuando modificaciones en conjunto, además de discutir la per-tinencia o necesidad de eliminar o agregar otros enun-ciados. Se votó «en acuerdo» o «en desacuerdo» para cada enunciado. Cuando el acuerdo era mayor al 75% se concluyó que el enunciado permanecería sin modi-ficaciones, y cuando el acuerdo era menor al 75% se realizaron modificaciones en contenido y redacción so-metiéndose nuevamente a votación, y así sucesiva-mente hasta llegar a un acuerdo mayor al 75%.

Aquellos enunciados con desacuerdo mayor al 75%, repetidos o redundantes, fueron eliminados del proce-so. Posterior a la reunión cada coordinador y miembros de cada mesa desarrollaron comentarios y considera-ciones finales a cada enunciado, además de revisar y determinar el nivel y calidad de evidencia que lo apoya, así como la fortaleza de la recomendación, basados en el sistema modificado GRADE antes mencionado (Tabla Síntesis de las recomendaciones).

Los indicadores de calidad en una colonoscopia in-cluyen indicadores previos al procedimiento (consenti-miento informado, valoración por anestesiología, identificación de comorbilidades y factores de riesgo manejo de antiagregantes y anticoagulantes, condicio-nes que requieran de antibióticos profilácticos, etc.), indicadores durante el procedimiento (limpieza, intuba-ción cecal, TDA, polipectomía completa, tiempo de retirada, complicaciones inmediatas) e indicadores posprocedimiento (recuperación, molestias y complica-ciones tardías asociadas al procedimiento, evaluación prealta y seguimiento). La presente guía abordará prin-cipalmente los indicadores relacionados con el procedimiento.

Esta guía puede y deberá ser revisada y editada periódicamente de acuerdo con la necesidad de incor-porar cambios y avances tecnológicos, así como infor-mación nueva y relevante. Las recomendaciones presentadas y su fuerza se basan en la revisión de la evidencia científica disponible al momento de su ela-boración, así como en la discusión y evaluación de los riesgos y beneficios hecha por los participantes de la guía. Es importante recordar que esta, como todas las guías, presenta información que pretende ayudar a los involucrados en el cuidado de pacientes y no deben considerarse reglas ni estándares de cuidado inmodi-ficables, puesto que las decisiones clínicas deben in-dividualizarse y suelen ser resultado de un análisis detallado de la situación clínica del paciente y recursos disponibles que pudieran estar o no estar en acuerdo con este documento.

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Preparación para la colonoscopia

Preparación

El grado dE limpiEza intEstinal Es un indicador dE calidad En colonoscopia

Recomendación fuerte. Nivel de evidencia alto (GRADE 1A)

La colonoscopia es el estudio de elección para vi-sualizar la mucosa del colon y evaluación de síntomas y patología colónica, además de que tiene un papel destacado en el escrutinio de CCR4.

La eficacia diagnóstica y terapéutica de la colonos-copia depende de la calidad de la preparación. Una limpieza colónica inadecuada disminuye la detección de lesiones e incrementar el riesgo de eventos adver-sos asociados al procedimiento5. Hasta el 20-25% de las colonoscopias no cuentan con una adecuada pre-paración6-8. Bowles, et al. realizaron un estudio pros-pectivo de 9,223 colonoscopias en el cual encontraron que una de cada cinco colonoscopias fallidas se rela-cionó con una mala preparación9.

Nelson, et al. realizaron un estudio multicéntrico que analizó los resultados de 3,196 colonoscopias realiza-das a pacientes entre 50 y 75 años. Los pacientes con preparación inadecuada tuvieron una tasa de colonos-copia incompleta significativamente mayor comparada con aquellos con una preparación adecuada (19.3 vs. 2.2%; p = 0.001)10.

La limpieza adecuada del colon también se relaciona con un menor tiempo de estudio, pues reduce tanto el tiempo de intubación cecal como el tiempo de retirada del colonoscopio. Froelich, et al. demostraron que el tiempo de retirada del colonoscopio fue significativa-mente menor en pacientes con preparación adecuada en comparación con aquellos con preparación inade-cuada (9.8 vs. 11.3 min; p < 0.001)6.

sE rEcomiEnda incluir El grado dE limpiEza dEl colon En El informE dE colonoscopia, utilizando la Escala dE prEparación intEstinal dE Boston

Recomendación fuerte. Nivel de evidencia modera-do (GRADE 1B)

Es importante documentar la calidad de la limpieza intestinal lograda. Una preparación adecuada se define como aquella que permite la detección de lesiones ≤ 5 mm de manera confiable11.

La calificación de la calidad de la preparación coló-nica expresarse de manera objetiva, utilizando escalas

validadas, como la escala Aronchick, la puntuación de preparación intestinal de Boston (BBPS), la escala de Ottawa, la escala de limpieza de Harefield y la de Chicago11-13.

Las puntuaciones de Ottawa y BBPS requieren que el endoscopista obtenga una valor numérico del estado de limpieza intestinal en cada segmento del colon. El resultado de la adición de cada uno de estos valores indica el grado de «limpieza intestinal global». Este puntaje permite calificar la preparación como excelen-te, buena, suficiente o inadecuada.

Escala de Boston

La BBPS es quizá la escala más conocida y utiliza-da. El puntaje debe asignarse una vez que se ha rea-lizado la aspiración de los residuos contenidos en cada segmento.

De acuerdo con la cantidad de mucosa observada y cantidad y características de los residuos no aspirados, en cada segmento (colon derecho, colon transverso y colon izquierdo) se asigna un puntaje de 0 a 3:– 0 corresponde a un segmento no preparado y mu-

cosa no visible por la presencia de heces solidas que no removibles.

– 1 indica que se observan porciones de mucosa, pero otras no debido a manchas, residuos fecales o resi-duos opacos líquidos.

– 2 existe escasa cantidad de manchas o residuos fecales u opacos líquidos, pero se observa bien la mucosa del segmento.

– 3 se observa la totalidad de la mucosa del segmento, sin manchas, residuos fecales u opacos líquidos. Los puntajes individuales de cada segmento se su-

man y se obtiene un resultado global (0-9 puntos). Un puntaje mayor indica mejor preparación (Fig. 1)13.

Existe una asociación directamente proporcional en-tre el puntaje de la BBPS y la TDA13,14. Kim, et al. re-portaron que la BBPS tiene una concordancia interobservador fuerte, con coeficiente de correlación interclase (ICC) de 0.90 con valor kappa de 0.63 (in-tervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.57-0.68) en los distintos rangos de puntaje14.

En una revisión sistemática, la BBPS obtuvo una excelente concordancia interobservador (ICC, IC 95%: 0.74-0.91) y se asoció con mayor detección de pólipos en colon izquierdo (razón de momios [RM]: 2.58), colon derecho (RM: 1.6) y a menor necesidad de repetir la colonoscopia (en puntaje global ≥ 5). También se asoció a un menor tiempo de inserción y retirada (p < 0.001)15,16.

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Incluso cuando la elección de la escala para calificar la calidad de preparación depende completamente de cada endoscopista, con el objetivo de homogeneizar los criterios de evaluación sugerimos se utilice la BBPS e integrarla al reporte final.

cuando la prEparación dE colon Es inadEcuada durantE colonoscopias dE Escrutinio dE ccr En poBlación con riEsgo promEdio o dE sEguimiEnto dE pólipos, sE rEcomiEnda rEpEtir la colonoscopia En El transcurso dE un año


Existen factores independientes que afectan a la preparación de los pacientes (p. ej., realización del estudio al final del día, pacientes hospitalizados, uso de antidepresivos tricíclicos e incapacidad para seguir las instrucciones de la preparación, entre otros), que deben considerarse al momento de indicar la prepa-ración del colon. Una preparación inadecuada del co-lon aumenta la posibilidad de CCR de intervalo. En un estudio retrospectivo en el que solo el 31.9% de las colonoscopias de escrutinio para CCR tuvieron una preparación aceptable se encontraron adenomas en el 28% de las colonoscopias realizadas tres años

después, de los cuales el 2.7% fueron adenomas avanzados17. En un estudio retrospectivo de pacientes en quienes se repitió una colonoscopia un año des-pués, se reportó una tasa de adenomas no detectados hasta del 35%8.

Cuando no se logra una preparación adecuada la colonoscopia deberá reprogramarse. No existe un consenso sobre el tiempo adecuado para repetir una colonoscopia en un paciente con preparación inadecuada.

Lebowhl, et al. instruyeron a los pacientes con mala preparación sobre cómo mejorarla, con el fin de reali-zar un estudio de «rescate» al día siguiente, pero solo el 47% de los pacientes reprogramados siguieron las indicaciones7.

El puntaje de la BBPS puede determinar el tiempo para repetir la colonoscopia de seguimiento. En pa-cientes con colonoscopia negativa, con puntaje global de la BBPS ≥ 6 y/o ≥ 2 por segmento en los tres seg-mentos, el seguimiento puede hacerse a los 10 años; si el puntaje global es < 6 o < 2 por segmento, el pro-cedimiento debe repetirse en el transcurso de un año18.

Nuestra recomendación en los pacientes con una preparación inadecuada es que se repita la colonos-copia con una preparación más intensa en un lapso no mayor de un año.

Figura 1. Escala de preparación intestinal de Boston (adaptada de Lorenzo-Zúñiga, et al., 201216).

Puntaje por segmento

Excelente = 3 Buena = 2 Mala = 1 Inadecuada = 0

Puntaje colon derecho(CD)

Grado de limpieza3. Excelente visualizaciónde la mucosa, sin restoslíquidos2. Escasos restos líquidosque permiten evaluar lamucosa1. Segmentos de mucosano vistos por restossemilíquidos o sólidos0. Segmentos de mucosano vistos por heces sólidas

Puntaje colon transverso(CT)

Puntaje colon izquierdo(CI)

Puntaje global:(CD + CT + CI =)

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la Educación al paciEntE soBrE la prEparación intEstinal mEjora El apEgo a las indicacionEs y la calidad dE la prEparación


El desconocimiento de la importancia de un prepa-ración y limpieza intestinal adecuadas explica la pobre adherencia a las instrucciones, e incrementa la tasa de preparación intestinal inadecuada.

El equipo de salud debe proporcionar información co-rrecta y clara que mejore el apego del paciente. Se debe enfatizar la importancia del cumplimiento de las indica-ciones y el impacto de una adecuada limpieza intestinal en los hallazgos y resultados de la colonoscopia.

Se han diseñado diversas intervenciones encamina-das a educar al paciente sobre la calidad de su prepa-ración intestinal previa al estudio. Para esto se han evaluado medios verbales, escritos, visuales, medios electrónicos y redes sociales (aplicaciones de celular, mensajes, SMS), entre otros5,11.

Un par de metaanálisis sugieren que las intervencio-nes educativas previas a la colonoscopia, tanto en pacientes ambulatorios como en hospitalizados, mejo-ran significativamente la calidad de preparación intes-tinal (risk ratio [RR]: 1.22; IC 95%: 1.10-1.36) e incrementan el número de pacientes con adecuada preparación (RM: 3.49; IC 95%: 1.67-7.28; p = 0.0009), aunque no siempre incrementan la tasa de detección de pólipos (TDP) (RR: 1.14; IC 95%: 0.87-1.51) o en la necesidad de repetir la colonoscopia (RR: 0.52; IC 95%: 1.25-1.04)19,20.

Park, et al.21, utilizando el puntaje global de Ottawa, demostraron que el uso de un vídeo educativo incre-menta el número de pacientes con una preparación excelente (3.03 ± 1.9 vs. 4.21 ± 1.9; p < 0.001) o buena (< 6: 91.6 vs. 78.5%; p < 0.001), en comparación con los que no recibieron instrucción adicional por medio de un vídeo, respectivamente.

La instrucción personalizada comparada con una convencional incrementa el porcentaje de pacientes con una preparación adecuada. (62%; IC 95%: 53-70% vs. 35%; IC 95%: 26-44%; p < 0.001 respectivamente). El efecto de la personalización logra un mayor impacto en pacientes menores de 65 años (67 vs. 35%; p < 0.001), hombres (60 vs. 33%; p = 0.003), aquellos con niveles educativos más altos (68 vs. 37%; p = 0.002), en aquellos que viven en zonas urbanas (68 vs. 40%; p = 0.004) y en aquellos con colonoscopia previa (68 vs. 40%; p = 0.001)22.

El uso de estrategias especiales como folletos con caricaturas, llamadas a celular, SMS, aplicaciones de celulares y redes sociales resulta en una mejor calidad de preparación intestinal que aquellos que reciben ins-trucciones convencionales (RM: 2.35; IC 95%: 1.65-3,35; p ≤ 0.001). Adicionalmente, los pacientes que reciben instrucciones mediante estrategias especiales muestran mayor disposición a repetir la preparación (RM: 1.91; IC 95%: 1.20-3.04; p = 0.006)23.

El proporcionar instrucciones adecuadas al paciente sobre la relevancia clínica de la calidad de la prepara-ción previo al estudio impacta favorablemente en la calidad de la preparación intestinal y es tan importan-tes como el método de preparación.

Recomendamos que los pacientes que serán some-tidos a colonoscopia reciban información clara, precisa y completa que favorezca su apego a las indicaciones de preparación.

la calidad dE la prEparación En paciEntEs hospitalizados mEjora al proporcionar Educación al pErsonal dE EnfErmEría acErca dE cómo rEalizar una adEcuada supErvisión dEl procEso dE limpiEza intEstinal

Recomendación fuerte. Nivel de evidencia bajo (GRADE 1C)

La educación al personal de enfermería sobre los procedimientos de preparación intestinal y evaluación de la calidad de estos previo a una colonoscopia es un área de oportunidad. Se ha reportado que tan solo un 34% conoce las indicaciones dietéticas, entre el 39 y el 51% conocen los horarios adecuados para la admi-nistración de las diferentes dosis en esquemas de la preparación de dosis dividida. Solo el 60% de las en-fermeras pueden identificar una preparación adecuada conforme a la apariencia de las evacuaciones24.

La falta de capacitación del personal de enfermería es un factor de riesgo independiente para una prepa-ración inadecuada (RM: 2.365; p = 0.025). La capaci-tación del personal de enfermería respecto a la manera de llevar a cabo y supervisar la preparación para co-lonoscopia en pacientes hospitalizados mejora el cum-plimiento de la dieta e indicaciones, así como la calidad de preparación (puntaje global de Ottawa: 4.42 ± 2.23 vs. 6.15 ± 2.38; p < 0.001) y número de pacientes con preparación adecuada (58.8 vs.31.1%; p < 0.001). Adi-cionalmente, disminuye la ansiedad y mejora la satis-facción de los pacientes25.

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Es indispEnsaBlE rEalizar una diEta Baja En rEsiduo durantE la prEparación prEvia a la colonoscopia


La dieta se considera un elemento fundamental para la preparación previa a una colonoscopia. Tradicional-mente recomienda una dieta líquida o sin residuo. Am-bas opciones son efectivas y seguras, sin que existan diferencias en la calidad de la preparación (RM: 1.21; IC 95%: 0.64-2.28; p < 0.58) ni en los efectos adversos (RM: 0.88; IC 95%: 0.58-1.35; p < 0.57), aunque la dieta baja en residuo es más aceptada (RR: 1.06; IC 95%: 1.02-1.11) y los pacientes en esta dieta tienen mayor disponibilidad en repetir tanto la dieta como la prepa-ración para colonoscopia (RM: 1.86; IC 95%: 1.34-2.59; p < 0.01)26,27.

El tiempo previo al estudio que debe seguirse la dieta no es relevante; un estudio que comparó la efec-tividad de la dieta sin residuo por 3 días vs. 1 día, utilizando la BBPS no encontró diferencias significati-vas con relación al apego a la dieta, satisfacción del paciente en la TDP y TDA28,29.

La dieta líquida o baja en residuo son comparables en sus resultados sobre la calidad de preparación in-testinal y su elección dependerá de las preferencias del médico y paciente (Tabla 1).

El método dE prEparación utilizando 4 litros dE poliEtilEnglicol En dosis dividida Es sEguro y EfEctivo


Tipos de preparación para la colonoscopia

La preparación ideal para colonoscopia debe permitir una limpieza óptima del colon, sin producir desequilibrio hidroelectrolítico en el paciente y ser segura incluso en pacientes con comorbilidades. Debe ser en lo posible bien tolerada por el paciente, sin causar incomodidad y de un costo accesible. De acuerdo con su osmolari-dad, las preparaciones pueden ser clasificadas en: isoosmolares (p. ej., polietilenglicol), hiperosmolares (p. ej., fosfato de sodio [NaP]) o hipoosmolares30.

Los agentes isoosmolares son osmóticamente ba-lanceados y no fermentables, por lo que producen mínimos cambios hidroelectrolíticos. Los agentes

hiperosmolares producen un flujo significativo de agua y electrolitos hacia el lumen intestinal que resul-ta en mayor riesgo de deshidratación y alteraciones electrolíticas31.

La preparación más conocida en el país es aquella que utiliza PEG disuelto en 4 litros de agua (4L PEG). Esta solución debe ser ingerida por el paciente en el transcurso de 4 horas, limitando significativamente el apego y tolerancia. Es por esto que se han buscado alternativas con bajo volumen que ofrezcan una efica-cia y un perfil de seguridad semejantes.

La solución de 4L PEG administrada en dosis dividi-da en comparación con otros métodos de preparación (4L PEG monodosis, uso de bisacodilo, preparaciones de bajo volumen) logra una limpieza buena o excelente en una proporción significativamente mayor de pacien-tes (RM: 3.4; IC 95%: 2.45-4.89; p = 0.008), sin que existan diferencias significativas en satisfacción, cum-plimiento ni disposición para repetir la preparación a futuro por parte de los pacientes, así como tampoco en eventos adversos32.

la prEparación dE Bajo volumEn dE poliEtilEnglicol con Bisacodilo y El picosulfato dE sodio con citrato dE magnEsio son altErnativas con adEcuada EfEctividad


La preparación con 2 litros de PEG (2L PEG) en combinación con bisacodilo (BIS), así como la prepa-ración a base de picosulfato de sodio con citrato de magnesio (PSCM), son alternativas de bajo volumen que han sido ampliamente utilizadas.– PEG de bajo volumen + BIS. En México se dispone

de una preparación isoosmolar de bajo volumen a base de 2L PEG combinado con BIS (2L PEG + BIS). Comparada33-35 con la preparación de 4L PEG, la preparación 2L PEG + BIS logró con mayor frecuencia puntajes de preparación excelente (RM: 1.24), sin di-ferencias en la frecuencia de preparación satisfactoria o inadecuada; tampoco se encontraron diferencias en la TDA (RM: 0.85). Sin embargo, la preparación con 2L PEG + BIS se asocia a menos eventos adversos, como náuseas (RM: 0.57), vómitos (RM: 0.57) y dis-tensión abdominal (RM: 0.65) y un mayor número de pacientes en este grupo, están dispuestos a repetir el régimen en ocasiones futuras.

Aunque dosis altas de BIS pueden asociarse con colitis isquémica, esta no se reportó en los metaa-nálisis previos que incluyen estudios en los que se

61


emplearon dosis de hasta 20 mg (superiores a la dosis de la formulación comercialmente disponible en México que contiene 10 mg de BIS)33,34.

-PSCM. La preparación con PSCM es hiperosmolar, de bajo volumen y suele ser bien tolerada; sin em-bargo, debe evitarse en pacientes con nefropatía o cardiopatía, especialmente aquellos con arritmias cardiacas.

Un metaanálisis que comparó las preparaciones con PSCM y 4L PEG mediante un análisis de no inferio-ridad en la eficacia en la preparación, incluyendo calidad en la limpieza, TDA, TDP, eventos adversos y disposición para repetir la preparación a futuro, demostró que el PSCM no es inferior a 4L PEG en cuanto a efectividad.

No se encontraron diferencias en la TDP (RR: 0.94; IC 95%: 0.82-1.08; p = 0.37) o en la TDA (RR: 0.88; IC 95%: 0.74-1.05; p = 0.16). Una mayor proporción de pacientes refirió mayor satisfacción con la prepa-ración de PSCM y se asoció con menos eventos adversos (RR: 0.78; IC 95%: 0.66-0.93; p = 0.004)36. El uso de PSCM es una alternativa con efectividad semejante a 4L PEG, pero es mejor tolerado.

Consideramos que, debido a su eficacia y adecuada tolerancia, 2L PEG + BIS o el PSCM pueden ser bue-nas alternativas en la preparación intestinal previa a colonoscopia.

las prEparacionEs a BasE dE fosfato dE sodio sE asocian a complicacionEs rEnalEs E hidroElEctrolíticas


El NaP es una solución hiperosmótica de bajo volu-men que atrae fluido hacia la luz del colon desde el espacio intravascular favoreciendo la peristalsis y la evacuación, sin embargo, los fosfatos que contiene pueden producir alteraciones electrolíticas y nefropatía aguda. Esto llevó a la Administración Federal de Fár-macos (FDA) a emitir una advertencia sobre su prescripción37.

Comparado con el PEG, el uso de NaP se asocia con mayor frecuencia a alteraciones hidroelectrolíticas, siendo las más frecuentes hiperfosfatemia, hipernatre-mia, hipocalcemia e hipocalemia38.

Tabla 1. Dieta baja en residuo

Grupo de alimentos Ejemplo de alimentos permitidos Ejemplo de alimentos no permitidos

Pan y almidones Pan blanco, pan tostado, bolillo, hot cakes, waffles. Galletas saladasCereales fríos refinados hechos de arroz, maíz o avena. Arroz blancoPasta refinada blancaPapa cocida sin cáscaraTortilla

Pan integral, multigrano o con salvadoGalletas integralesCereales integrales o granolaArroz integral o silvestrePasta integral, quinoaPapa cocida con cáscaraTortilla frita

Lácteos y derivados

Lácteos bajos en grasa: leche, queso suave, queso cottage, requesón, yogur natural simple. Leche de almendra, soya, o arroz. Flan

Leche enteraQuesos secos o grasosHelado

Frutas y vegetales Caldo de verduras coladoFrutas cocidas, sin semilla ni cáscara, en conserva o enlatadasFrutas sin semilla y sin cáscara, plátano, melón, papaya, durazno, sandía (sin semilla)Aguacate, zanahoria cocidaPuré de manzana

Vegetales crudos o parcialmente cocinadosHortalizas y tubérculosFrutos secos: piña, ciruela, higo, frutos del bosqueJugos con pulpa. Salsa de tomateChícharos, alubias, habas, lentejas, frijol, garbanzoBrócoli, apio, germen de soya

Carnes y huevo Carne de res magra, molida o bien cocinadaJamón, cerdo, pescado blanco, mariscosPollo (sin piel). Huevos cocidos

Carne fibrosa o grasosaEmbutidos, cordero, pescado grasoso (azul o en aceite)Pollo con piel, huevos fritos

Bebidas Agua simple, café, te Refrescos

Otros Sal, aceite de oliva, vinagre, jugo de limón, salsa de soya, cátsup, azúcar, miel, jalea, ate, almíbar, mantequilla, gelatina

Nueces, semillas, palomitas de maíz, coco rallado, pepinillos, ajonjolí, mermelada, mostaza, humus

Adaptada de Murcio-Pérez, et al., 201229.

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En la actualidad, no se recomienda el NaP en pa-cientes con insuficiencia renal (depuración de creatini-na < 60 ml/min/1.73 m2), alteraciones electrolíticas preexistentes, insuficiencia cardiaca congestiva (clase III o IV de la New York Heart Association o fracción de eyección del ventrículo izquierdo < 50%), cirrosis o ascitis, así como en aquellos con ingesta de inhibido-res de la enzima convertidora de angiotensina, anta-gonistas de los receptores de la angiotensina II o antiinflamatorios no esteroideos. Se desaconseja su uso en niños o adolescentes menores de 18 años39,40.

La AMEG no recomienda su uso en la preparación para colonoscopia.

El método dE prEparación En dosis dividida incrEmEnta la frEcuEncia dE paciEntEs con prEparación adEcuada


Debido a que la tolerancia de la preparación 4L PEG esta limitada por la necesidad de ingerir un alto volu-men, la dosis dividida se ha convertido en una buena alternativa. Esta última consiste en dar una porción de la preparación (habitualmente la mitad) el día previo al procedimiento y el resto de la preparación el día de la colonoscopia.

Comparada con la preparación de 4L PEG en dosis única, la dosis dividida aumentó significativamente la frecuencia de procedimientos con preparación satis-factoria (RM: 3.7; IC 95%: 2.79-4.91; p < 0.01), así como la disposición para repetir la preparación (RM: 1.76). Se asoció a menos eventos adversos (náuseas RM: 0.55) y a menos casos de preparación incompleta (RM: 0.53)41.

Las ventajas observadas con la dosis dividida de PEG se han observado también con el uso de NaP y picosulfato de sodio. La administración de estas en dosis divididas logra mejores puntajes de limpieza glo-bal (RM: 2.51; IC 95%: 1.86-3.39) en un mayor número de pacientes. Se han observado mejores resultados con NaP (RM: 9.34), seguido del picosulfato (RM: 3.54) y PEG (RM: 2.60). Usando dosis dividida, un mayor número de pacientes completa adecuadamente la pre-paración y está dispuesto a repetirla (RM: 1.9), parti-cularmente aquellas de bajo volumen (RM: 4.95)42. Es importante que la colonoscopia se realice dentro de las cinco horas siguientes a completar la ingesta de la segunda parte de la preparación43.

Cuando el procedimiento de colonoscopia se reali-zará por la tarde, la ingesta de la preparación completa

el mismo día del procedimiento puede ser una alterna-tiva válida comparado con la preparación dividida, ya que no se han reportado diferencias significativas en el número de pacientes que logran una limpieza ade-cuada (85.3 vs. 86.3% respectivamente), a pesar de que el cumplimiento del tratamiento es mayor en aque-llos que siguen una preparación dividida (89.7 vs. 96.6%)44.

Recomendamos el uso de dosis dividida, indepen-dientemente del compuesto utilizado, pues ha demos-trado ser una estrategia que mejora la calidad de la limpieza e incrementa la tolerancia del paciente11,45.

El tiEmpo EntrE El final dE la prEparación y El inicio dEl procEdimiEnto no dEBE ExcEdEr 8 horas


El tiempo de la preparación intestinal para la colo-noscopia influye en la calidad de la limpieza del intes-tino y en el éxito del procedimiento. Se ha visto que la dosis dividida ha dado mejores resultados en la calidad de la colonoscopia en comparación con la dosis com-pleta un día previo.

La segunda porción de la preparación o la última dosis debe administrarse de tres a ocho horas antes del inicio de la colonoscopia. Siddiqui, et al. reportaron que después de un lapso de ocho horas de concluida la preparación, por cada hora adicional entre el final de la preparación intestinal y la colonoscopia, la posi-bilidad de lograr una buena o excelente limpieza en el colon derecho disminuye hasta en un 10%46.

La Sociedad Americana de Anestesiología recomien-da ayuno de líquidos claros de dos horas previo a la sedación del paciente, por lo que es necesario que los pacientes completen la preparación por lo menos dos horas antes del procedimiento11. Un estudio prospecti-vo en el que compararon la dosis dividida y la dosis completa el día previo al estudio no encontró diferen-cias en la cantidad de líquido gástrico residual47.

El uso dE procinéticos no mEjora la calidad dE la prEparación para la colonoscopia

Recomendación débil. Nivel de evidencia moderado (GRADE 2B)

La administración concomitante de procinéticos a las preparaciones intestinales ha sido evaluada en estudios controlados. La metoclopramida, un antagonista de la dopamina que aumenta la amplitud de la contracción

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gástrica e incrementa la peristalsis del duodeno y yeyu-no no modifica la motilidad colónica48.

Diversos estudios clínicos aleatorizados demostra-ron que la adición de metoclopramida, cisaprida, tega-serod, mosaprida o itoprida a la preparación no mejora la calidad de la limpieza intestinal y tampoco su tolerancia48-52.

No se recomienda el uso de procinéticos como parte del esquema habitual de preparación intestinal para colonoscopia.

En la tabla 2 se resumen las principales caracterís-ticas, ventajas y desventajas de las principales alter-nativas para la preparación colónica31,40,53-55.

Técnica de la colonoscopia, sobre la tasa de intubación cecal y dolor posprocedimiento

La tasa de intubación cecal y visualización de sus identificadores anatómicos debe ser superior al 90% y siempre debe documentarse fotográficamente


La intubación cecal se define como la llegada de la punta del endoscopio a un punto proximal a la válvula ileocecal, de tal manera que todas las paredes del ciego, la confluencia de las tenias colónicas («pata de gallo»), el orificio apendicular y los labios de la válvula ileocecal se vean claramente.

La intubación cecal permite identificar las neoplasias colorrectales que se localizan en el colon proximal in-cluyendo el ciego, por lo que tasas bajas de intubación cecal se asocian a tasas elevadas de cáncer de inter-valo en zonas proximales del colon56.

La intubación cecal debe documentarse fotográfica-mente en todos los casos e idealmente incluir el íleon terminal. Esta se confirma al identificar las estructuras anatómicas distintivas del ciego, como los labios o el orificio de la válvula ileocecal, orificio apendicular (si no hay antecedentes de apendicectomía), confluencia de las tenias y/o bien intubar el íleon terminal57-59. La tasa de intubación cecal ideal es > 90% de los casos generales y > 95% cuando la indicación es escrutinio de CCR en adultos sanos60.

Cuando la indicación de la colonoscopia no es es-crutinio de CCR y/o bien el procedimiento se aborta por mala preparación, colitis grave o porque la indica-ción es el tratamiento de una estenosis o un pólipo

distal al ciego, la falta de fotodocumentación de las referencias anatómicas antes descritas no debe consi-derarse en la evaluación de los indicadores de calidad, pero si debe fotodocumentarse la causa por la que se decidió interrumpir el procedimiento.

En la actualidad se sugiere que el íleon terminal sea intubado en la mayor parte de los casos y se considera obligatorio en casos con enfermedad inflamatoria in-testinal, diarrea crónica, hemorragia de intestino del-gado y extracción de cuerpos extraños de íleon.

Existen técnicas que incrementan la tasa de intuba-ción cecal que se discutirán brevemente a continuación.

la tasa dE insErción cEcal utilizando la técnica dE insErción asistida por un opErador Es similar a la oBtEnida por la técnica dE dos opEradorEs

Recomendación débil. Nivel de evidencia bajo (GRADE 2C)

La técnica de un operador es recomendada por las sociedades profesionales y representa una práctica habitual en los EE.UU.61, aunque en algunos países europeos y orientales aún se utiliza la técnica de dos operadores.

Diferentes estudios no encontraron diferencias en la tasa de intubación cecal, TDA y tiempo de retirada; en dos el tiempo de inserción fue menor con un operador y solo en uno la inserción con dos operadores fue más rápida62-64.

Aun cuando la colonoscopia con uno o dos opera-dores son comparables, la técnica de un operador requiere menos personal. La evidencia actual no justi-fica cambiar la técnica que se utilice habitualmente.

la inmErsión En agua y El rEcamBio dE agua son técnicas quE incrEmEntan El índicE dE intuBación cEcal (colonoscopias complEtas)


La inmersión en agua consiste en la distensión del colon con infusión de agua mediante una bomba, hasta lograr la intubación cecal; el líquido se aspira al mo-mento de la retirada.

El recambio de aguda infunde agua alternando con su aspiración junto con residuos fecales y burbujas durante el avance.

Cuatro metaanálisis, uno de ellos con gran hetero-geneidad de los estudios incluidos, encontraron que el recambio de agua toma más tiempo de duración del

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estudio comparada con la inmersión y con la insufla-ción de aire. Algunos reportaron una mejor TDA y tasa de intubación cecal (incluyendo pacientes considera-dos técnicamente difíciles) comparada con la insufla-ción de dióxido de carbono (CO2) y la inmersión y en otros las tres técnicas fueron comparables. Tampoco hubo diferencias en molestias o dolor posterior al pro-cedimiento y solo dos metaanálisis favorecieron al re-cambio de agua65-68.

Con la evidencia actual no se puede recomendar el uso de una técnica específica. Se requieren más es-tudios que demuestren claramente si las técnicas men-cionadas son comparables en todos los desenlaces o si efectivamente la técnica de recambio de agua me-jora la tasa de intubación cecal, la TDA y se asocia a menor dolor.

El uso dE rigidEz variaBlE no mEjora la tasa dE intuBación cEcal, no disminuyE El tiEmpo dE insErción, pEro parEcE disminuir El dolor postErior al procEdimiEnto


Los colonoscopios con rigidez variable (RV) cuentan con un dispositivo que permite ajustar durante el proce-dimiento la rigidez estructural del colonoscopio en tres diferentes grados. Se sugiere usar el modo más flexible para franquear las angulaciones del sigmoides y poste-riormente incrementar la rigidez para reducir las asas en colon transverso y derecho. La evidencia sobre las potenciales ventajas de la RV es limitada y contradicto-ria al compararse con colonoscopios sin RV. No se han

Tabla 2. Características de los diferentes tipos de preparación para colonoscopia

Tipo de preparación

Osmolaridad Ventajas Desventajas Observaciones

PEG 4L Isoosmolar EficaciaSeguridadNo altera el aspecto endoscópico ni histológico de la mucosa de colon

Intolerancia por alto volumenIngesta incompleta en el 15-20% de los pacientesMenor disposición a repetir el esquema a futuro

Considerada preparación estándar por eficacia y seguridadNo suele asociarse con deshidratación o desequilibrio hidroelectrolíticoPuede utilizarse en pacientes con hepatopatía, nefropatía, insuficiencia cardiaca y población geriátrica y pediátricaPreparación de elección en pacientes con hemorragia de tubo digestivo bajo y en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinalEn dosis dividida mejora considerablemente su toleranciaPuede utilizarse en el embarazo (segundo trimestre), valorando riesgo-beneficio

PEG 2L Isoosmolar EficaciaSeguridadBajo volumenBien tolerada

Su combinación con bisacodilo a dosis altas puede asociarse con colitis isquémica

Mantiene perfil de seguridad y eficacia de PEG 4LSe puede combinar con laxantes para aumentar su eficaciaDebe evitarse la combinación con ácido ascórbico en pacientes con deficiencia de G6PDHIdeal en pacientes con cirugía gástrica restrictiva

Picosulfato de sodio y citrato de magnesio

Hiperosmolar EficaciaBajo volumenBuen sabor

HiponatremiaHipermagnesemia

Deshidratación si no se ingiere suficiente agua adicionalDebe evitarse en pacientes con enfermedad renalEl citrato de magnesio se asocia con hipotensión y bradicardiaPuede causar lesiones mucosas que confunde con enfermedad inflamatoria intestinal

Fosfato de sodio

Hiperosmolar EficaciaAdecuada tolerancia

Inadecuado perfil de seguridadAsociado con desarrollo de insuficiencia renal: nefropatía aguda por fosfatos

No se recomienda en enfermedad renal, insuficiencia cardiaca o hepática, población pediátrica o geriátricaEvitar en enfermedad inflamatoria intestinalInteracciones con diuréticos, inhibidores de la ECA, antagonistas ARA II

PEG: polietilenglicol; G6PDH: glucosa-6-fosfato deshidrogenasa; ECA: enzima convertidora de la angiotensina; ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II.Adaptada de Johnson, et al., 201440; Parekh, et al., 201931; Ruiz-Romero, et al., 201653; Parra-Blanco, et al., 201454; Sharara, et al., 210355.

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encontrado diferencias en la tasa de intubación cecal, tiempo de inserción ni tiempo total del procedimiento.

En pacientes con antecedente de cirugía abdominal, el colonoscopio pediátrico con RV se asocia a menos do-lor comparado con el de colonoscopio convencional normal, además que se necesitaron menos maniobras auxiliares69,70; algunos estudios indican que el colonos-copio con RV se asocia a menos dolor posprocedimien-to y menor requerimiento de sedantes71,72.

Solo un metaanálisis reportó mejores tasas de intu-bación cecal con RV comparada con colonoscopio tra-dicional (RM: 2.08; IC 95%:1.29-3.36). Sin embargo, se debe mencionar que los estudios incluidos no fueron cegados y el uso de RV no fue controlado72.

El uso dE un capuchón transparEntE durantE la colonoscopia mEjora El tiEmpo dE insErción


El capuchón de plástico transparente (CAP) es un dispositivo que se coloca en la punta del colonoscopio; este permite una mejor visualización de la mucosa, ayuda a reducir la formación de asas y comprime los pliegues semilunares, lo que disminuye puntos cie-gos73. Un metaanálisis de Cochrane encontró que la colonoscopia con CAP disminuye marginalmente el tiempo de intubación cecal, mejora la TDP y produce menos dolor comparado con la colonoscopia estándar. Sin embargo, no se reporta información sobre la tasa de intubación cecal74.

Dolor posprocedimiento

Como se mencionó previamente, parámetros como la TDA, la velocidad, facilidad y frecuencia con la que se llega al ciego y la máxima visualización de mucosa son índices útiles para evaluar la calidad del procedi-miento. Otros como el índice de complicaciones tardías o presencia de dolor/incomodidad del paciente poste-rior al procedimiento son indicadores de calidad igual-mente importantes. Se han desarrollado técnicas para disminuir complicaciones y dolor posterior a una colonoscopia.

la insuflación con dióxido dE carBono durantE una colonoscopia disminuyE las molEstias postEriorEs al procEdimiEnto


El aire insuflado durante una colonoscopia permane-ce tiempo prolongado en el interior del colon debido a sus bajas tasas de depuración, difusión y absorción. Esto provoca distensión, dolor y malestar abdominal incluso hasta seis horas después del procedimiento.

El CO2 es un gas que se depura rápidamente de los intestinos mediante difusión pasiva. La insuflación con CO2 se asocia a menor frecuencia e intensidad de do-lor, distensión y malestar abdominal posterior a una colonoscopia75-78.

Su uso generalizado fue limitado por el temor a efec-tos adversos relacionados con la retención de CO2

79 pero diversos estudios han demostrado que su uso es seguro80,81.

Un metaanálisis que utilizó un modelo de efectos aleatorios debido a la heterogeneidad encontrada en algunos de los desenlaces mayores encontró que la insuflación de CO2 disminuye significativamente el dolor durante (RR: 0.77; IC 95%: 0.62-0.96), 1 hora (RR: 0.26; IC 95%: 0.16-0.46), 6 horas (RR: 0.36; IC95%: 0.20-0.64) y 24 horas (RR: 0.53; IC 95%: 0.31-0.91) posterior al procedimiento endoscópico. El número necesario que tratar (NNT) para lograr estos efectos durante el procedimiento, así como 1, 6 y 24 horas posterior a este fue 7, 2, 3 y 12 pacientes respectivamente. Al comparar la insuflación de aire con la de CO2 no se encontraron diferencias en el perfil de seguridad, efectos adversos, volumen administrado e intubación cecal82.

Las dos poblaciones en riesgo de retención de CO2 son aquellos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y quienes reciben sedación. Aunque se ha estimado un riesgo bajo de retención grave con la can-tidad de CO2 insuflado durante la colonoscopia, esta información es escasa y de baja calidad.

Un solo estudio demostró elevación no significativa de la presión parcial de dióxido de carbono (pCO2) posterior al procedimiento, la cual no superó los limites normales83. Se requieren ensayos clínicos controlados que midan la pCO2 y/o el volumen corriente final de CO2 (capnografía) en pacientes bajo sedación y/o con enfermedad pulmonar obstructiva crónica para estable-cer con mayor certeza el perfil de seguridad de la in-suflación de CO2. En la actualidad la indicación de insuflación con CO2 debe individualizarse84.

la insErción dEl colonoscopio En posicionEs distintas al dEcúBito latEral izquiErdo mEjoran El tiEmpo dE insErción y la tolErancia dEl Estudio En poBlacionEs EspEcialEs


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La inserción del colonoscopio consume tiempo y puede asociarse a complicaciones serias (p. ej., per-foración). El decúbito lateral izquierdo (DLI) facilita la inserción y es la posición sugerida para realizar el procedimiento, sin embargo, hay escasos estudios clí-nicos que lo demuestren.

En pacientes sometidos a colonoscopia sin sedación el tiempo de intubación cecal (280 vs.339 segundos; p < 0.001) y la frecuencia e intensidad de dolor (3.4 ± 1.6 vs. 4.0 ± 1.7; p = 0.02) fueron menores cuando la colonoscopia se realizó en decúbito supino (DS) com-parado con DLI85. Resultados similares se observaron cuando la colonoscopia se realiza en decúbito lateral derecho (DLD). Comparado con DLI, el tiempo prome-dio de inserción al ciego fue menor (p = 0.0078). Los pacientes más beneficiados son mujeres y aquellos con cirugía abdominal previa.

Aunque la evidencia es limitada, el realizar una co-lonoscopia en DS o DLD ofrece beneficios y mejora el tiempo de inserción y tolerancia especialmente en mu-jeres y pacientes con cirugía abdominal previa86.

El uso dE fluoroscopia o dE dispositivos virtualEs dE navEgación y simulación no mEjora los índicEs dE calidad


Considerando que muchos de los índices de calidad en colonoscopia están relacionados con la técnica, se ha sugerido que el uso de dispositivos como inserción guiada por fluoroscopia, simuladores y sistemas de navegación virtual, entre otros, pueden tener un impacto positivo en el desarrollo y mejora de las habilidades psicomotrices, lo que resultaría en procedimientos de mayor calidad. Sin embargo, la información científica disponible es limitada y de baja calidad, por lo que no se recomienda el uso de estos, excepto en protocolos de investigación y como métodos adicionales a la enseñanza habitual58,87-91.

Tasa de detección de adenomas

La colonoscopia es el estándar de oro para la detección y resección de pólipos y adenomas en el colon


La colonoscopia se considera el estándar de oro para la detección y tratamiento de adenomas, neopla-sias incipientes y avanzadas. Tiene una sensibilidad

para detectar adenomas avanzados del 90%, para adenomas pequeños (< 1 cm) del 75% y para CCR del 94.7%92,93.

La colonoscopia, adicionalmente al diagnóstico visual, permite la obtención de tejido mediante biopsias y la resección de lesiones (p. ej., polipectomía). La colonos-copia evita el desarrollo de cáncer avanzado y reduce significativamente la incidencia y mortalidad asociadas a CCR hasta en el 58 y 64% respectivamente94.

La tasa de detección de adenomas > 25% es un parámetro de calidad en colonoscopia de escrutinio


La TDA se estima dividiendo el número de colonos-copias en que se identifican adenomas confirmados histológicamente, entre el número total de colonosco-pias de escrutinio realizadas.

La TDA evalúa la habilidad del endoscopista en los programas de escrutinio de CCR y es un factor predic-tor independiente de cáncer de intervalo. Esta correla-ciona inversamente con el CCR de intervalo (CCR después de colonoscopia) y con la mortalidad asocia-da a CCR.

La TDA esperada en poblaciones occidentales duran-te programas de escrutinio de CCR debe ser al menos del 20 y el 40% cuando se utiliza prueba inmunológica de sangre en heces como herramienta inicial de escru-tinio. Actualmente la Sociedad Americana de Endosco-pia Gastrointestinal (ASGE) y otras guías de calidad en colonoscopia recomiendan alcanzar un mínimo de TDA del 30% en hombres y el 20% en mujeres5,11, 95-97 .

No existe información sobre la TDA promedio y su asociación con CCR de intervalo en nuestro país, por lo que proponemos un valor de TDA mayor o igual al 25% como parámetro para evaluar la calidad de colo-noscopia en programas de escrutinio.

Se sugiere que cada colonoscopista conozca su TDA y procure incrementarla y/o mantenerla en los paráme-tros sugeridos. Existen técnicas que pueden incremen-tar la TDA, las cuales se describen brevemente a continuación.

la colonoscopia dE inmErsión no incrEmEnta la tasa dE dEtEcción dE adEnomas, aunquE mEjora la caractErización dE Estos


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la colonoscopia con técnica dE rEcamBio dE agua incrEmEnta la tasa dE dEtEcción dE adEnomas


De acuerdo con reportes de Leung, et al., la TDA obtenida mediante colonoscopia por inmersión es si-milar a la obtenida mediante colonoscopia estándar con insuflación con aire98.

Sin embargo, la técnica de recambio de agua com-parada con el método tradicional con aire se asocia a un incremento en la TDA de hasta el 10%99-101.

Ambas técnicas tienen la ventaja de mejorar la vi-sión, al eliminar todo el contenido del colon, disminuir las molestias y/o dolor posterior al procedimiento, pero tienen la desventaja de incrementar la duración de este98.

la utilización dE dispositivos quE dEprimEn los pliEguEs colónicos (capuchón plástico, Endocuff vision™) y manioBras EspEcialEs (rEtroflExión cEcal) incrEmEntan la tasa dE dEtEcción dE adEnomas


La efectividad de la colonoscopia de escrutinio, como se mencionó previamente, depende de una ade-cuada TDA, lo cual depende de la limpieza intestinal y del porcentaje de área mucosa examinada.

Es importante considerar que el objetivo principal es hacer una revisión minuciosa de la mucosa en toda su extensión. Esto se logra con una preparación óptima, tiempo y sistematización de la revisión.

Los dispositivos que incrementen el campo visual, ya sea deprimiendo los pliegues colónicos, incremen-tando el campo visual con un mayor número de cáma-ras o bien mediante maniobras especiales, pueden incrementar la TDA.

El uso de un CAP adherido a la punta del endoscó-pico incrementa la TDA en comparación con las colo-noscopias convencionales (47.0 vs. 42.6%). Específicamente, incrementa la detección de pólipos < 5 mm y también disminuye el tiempo de intubación cecal102,103.

El Endocuff Vision™ es un dispositivo que se coloca en la punta distal del colonoscopio que contiene una fila de brazos flexibles que dan vuelta y aplanan los pliegues del colon, mejorando la visión, ha demostrado

incrementar la detección de adenomas comparado con la colonoscopia convencional con un NNT de 19. El mayor beneficio se ha observado en endoscopistas con TDA < 35%104,105.

Realizar retroflexión en el colon derecho o bien una segunda observación incrementa la TDA entre un 6 y un 10% (33.6 vs. 26.7%; p < 0.01)106.

Existen tecnologías en desarrollo que incorporan más cámaras y globos en la punta distal del colonos-copio, con el objetivo de incrementar el área de muco-sa examinada, las cuales aún están en evaluación, por lo que su disponibilidad y utilidad son limitadas e inciertas107.

la tasa dE dEtEcción dE adEnomas sE corrElaciona dE manEra dirEctamEntE proporcional con El grado dE limpiEza intEstinal


Una adecuada limpieza intestinal está asociada con una alta TDA6,108. Una preparación de baja calidad re-duce la eficacia de la colonoscopia hasta en un 20% y reduce significativamente la detección de adenomas tempranos (RM: 0.53; IC 95%: 0.46-0.62; p < 0.001)109.

El tipo dE sEdación (modErada o profunda) no modifica la tasa dE dEtEcción dE adEnomas


El propofol, que proporciona una sedación profunda con una inducción y recuperación rápida, ha despla-zado a la sedación moderada que se realizaba median-te la administración de una benzodiazepina y un opioide110,111.

El uso de sedación durante la colonoscopia, además de facilitar el procedimiento y disminuir las molestias al paciente, incrementa la tolerabilidad del estudio, la tasa de intubación cecal y en algunos estudios ha de-mostrado mejorar la TDP112-114. Sin embargo, estudios recientes indican que el tipo de sedación (moderada o profunda) no modifica la TDA ni laTDP112,114,115.

La mayoría de los estudios disponibles son retros-pectivos realizados en un solo centro, por lo que es necesario que se realicen estudios aleatorizados con-trolados con un mayor número de casos que permitan determinar el impacto del tipo de sedación sobre la TDA y la TDP.

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la Endoscopia dE alta rEsolución mEjora la tasa dE dEtEcción dE adEnomas


Aproximadamente el 30.2% de la población mayor de 50 años, asintomática y de riesgo promedio, tendrá un adenoma colorrectal (ACR) en una colonoscopia de escrutinio y el 6-10% tendrán un adenoma avanzado116. El 80-90% de los ACR son menores de 1 cm y del 0.2-11% serán pólipos malignos. Se estima que durante una colonoscopia de escrutinio, la tasa de pérdida de adenomas es del 22% (IC 95%: 15-32%), y la tasa de pérdida de adenomas avanzados es del 5.4-11%117.

El uso de técnicas y dispositivos como equipos de alta definición y cromoendoscopia virtual, además de los ya comentados (CAP, Endocuff Vision™, inmersión en agua, retroflexión, etc.), ayudan a incrementar la TDA118.

Los endoscopios de alta definición comparados con aquellos de luz blanca son superiores en la detección de adenomas planos119. La alta definición incrementa la TDP, en el 3.8% (IC 95%: 1-6.7%) con un NNT de 26 y la TDA en un 3.5% (IC 95%: 0.9-6.1%) con NNT de 28, especialmente de adenomas pequeños. Hasta el momento no se han reportado diferencias en la iden-tificación de adenomas avanzados120.

la cromoEndoscopia virtual y/o convEncional no mEjora la tasa dE dEtEcción dE adEnomas

Recomendación fuerte. Nivel de evidencia de alto (GRADE 1A)

La cromoendoscopia virtual no mejora los índices de detección de adenomas, pero sí la caracterización de los pólipos. Esta técnica ayuda a distinguir un pólipo neoplásico de uno no neoplásico con una sensibilidad del 90 al 91% y especificidad del 85 al 88%, según el equipo utilizado. La cromoendoscopia convencional mostró rendimiento diagnóstico similar121,122.

Esta técnica aún no reemplaza al estudio histopato-lógico, por lo que en la actualidad se recomienda ex-tirpar y enviar a estudio patológico todos los pólipos observados.

las pruEBas dE Escrutinio no invasoras (sangrE oculta En hEcEs) no incrEmEntan la tasa dE dEtEcción dE adEnomas


La evidencia actual indica que la detección de san-gre oculta en heces positiva se asocia con la presencia de lesiones avanzadas de CCR, pero no incrementan la TDA global123.

La prueba inmunohistoquímica fecal (FIT) y de ADN fecal son superiores a la prueba de guayaco en el diagnóstico de CCR124,125. Interesantemente, una prue-ba FIT positiva seguida de colonoscopia incrementa la TDA y el número de adenomas encontrados, especial-mente de lesiones avanzadas comparado con colonos-copia de escrutinio sin FIT previa. Esta puede ayudar a seleccionar pacientes que se beneficiarán de una colonoscopia en programas donde el acceso a esta es restringido124.

Polipectomía. Resección completa y prevención de complicaciones

Todos los pólipos identificados deben ser resecados en su totalidad sin importar su tamaño. Se sugiere analizar y reportar el aspecto macroscópico, morfolo-gía, predictores de invasión, tamaño, etc., y así poder elegir el mejor método de resección.

La tasa de recuperación de pólipos debe ser mayor del 80% para pólipos < 10 mm y mayor del 95% para pólipos > 10 mm.

Los pólipos diminutos (menores de 5 mm) pueden ser extirpados con asa fría (AF); en aquellos que midan entre 1 y 3 mm se puede utilizar una pinza de biopsia fría. Los pólipos pequeños de 6 a 9 mm idealmente deberán extirparse con AF, pues tiene un mejor perfil de seguridad comparado con asa caliente (AC). Los pólipos sésiles de 10-19 mm se sugiere que sean tra-tados con AC, previa inyección de la submucosa93-97.

A continuación se describe brevemente algunas técnicas que se asocian a las mejores tasas de re-sección completa y menos complicaciones, aunque la elección de estas deberá individualizarse y depende-rá también del material disponible y experiencia de cada endoscopista.

Resección completa

la polipEctomía con asa fría dE pólipos diminutos (< 5 mm) y para pólipos sésilEs dE 6 a 9 mm logra tasas dE rEsEcción complEta supEriorEs a las logradas por la pinza dE Biopsia fría convEncional


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La polipectomía con pinza fría jumbo logra tasas de resección completa similares a la logradas con asa fría

Recomendación débil. Nivel de evidencia moderado (GRADE 2B)

Diferentes estudios han demostrado que la resección con AF es superior a la polipectomía con pinza fría convencional en relación con la resección completa de pólipos diminutos126-129 y tiene un promedio de resec-ción completa similar a la polipectomía con AC (94 vs. 95%; p = 0.31)130-132, además de que se evitan los da-ños térmicos del electrocauterio.

Comparada con la pinza fría, el AF logra la resección completa en el 99.4% con una tasa de hemorragia in-mediata y tardía del 0.8 y 0.2% respectivamente. La recurrencia local ocurre en el 2.1% de los casos a un año de seguimiento, especialmente de las lesiones > 3 mm133.

Comparada con la polipectomía con pinza fría jumbo (PFJ) el promedio de resección completa fue similar (PFJ: 92.0 vs. AF: 92.2%; p = 0.94), al igual que el tiempo del procedimiento, el promedio de retirada de la muestra y el porcentaje de eventos adversos pospolipectomía134.

la polipEctomía con asa caliEntE dE pólipos sésilEs dE 10 a 19 mm con o sin inyEcción dE la suBmucosa logra tasas dE rEsEcción complEta satisfactorias y similarEs a la rEsEcción Endoscópica dE la mucosa


La polipectomía con asa fría de pólipos sésiles de 10 a 19 mm con o sin inyección de la submucosa logra tasas de resección completa similares a la resección con asa caliente


La polipectomía con AC es la técnica más utilizada para resecar pólipos de 10 a 19 mm de diámetro. La inyección de la submucosa aumenta la posibilidad de la resección en bloque y disminuye los riesgos de daño térmico profundo97.

El estudio Complete Adenoma Resection (CARE) reportó un promedio de resección completa de pólipos entre 10-19 mm con AC de 83.7%135.

Comparada con la resección endoscópica de la mu-cosa (REM) en pólipos pequeños, sésiles o planos, ambas técnicas tienen tasas de resección completa similares (AC: 88.4% vs. REM: 92.8%; p = 0.2)136.

La polipectomía con AF de pólipos mayores de 10 mm logra una tasa de resección completa del 99.3% (IC 95%: 98.6-100%) y se asocia a una frecuencia baja de eventos adversos 1.1% (IC 95%: 0.2-2.0%; I2: 0%). El promedio de hemorragia intraprocedimiento y pos-procedimiento reportado es del 0.7% (IC 95%: 0-1.4%) y del 0.5% (IC 95%: 0.1-1.2%) respectivamente137.

la polipEctomía con asa caliEntE prEvia inyEcción dE la suBmucosa y/o colocación dE métodos hEmostáticos mEcánicos En pólipos mayorEs a 20 mm o con tallo mayor a 10 mm dE diámEtro disminuyE la tasa dE complicacionEs (pErforación, hEmorragia)


Los pólipos pediculados grandes tienen un riesgo mayor de hemorragia pospolipectomía (HPP)97; sin em-bargo, es posible tratarlos exitosamente hasta en el 90% de los casos, incluso cuando miden > 2 cm (90.3%; IC 95%: 88.2-92.5%)138.

La colocación de endoloops, clips y la inyección sub-mucosa de adrenalina han demostrado disminuir el ries-go de HPP en la mayoría de los casos, siendo más efectivos los dos primeros métodos mencionados139-144.

la rEsEcción Endoscópica dE la mucosa En pólipos sésilEs mayorEs a 2 cm logra tasas dE rEsEcción complEta acEptaBlEs


La mayoría de los pólipos mayores de 2 cm, cuando se usa AC, suele extirparse en fragmentos (piece-meal). Esto incrementa el riesgo de recurrencia y difi-culta una adecuada evaluación histológica. Para evitar estas limitaciones, se recomienda realizar resección completa en un bloque mediante REM.

Las ventajas de la REM son: es una técnica relativa-mente simple, requiere pocos instrumentos, tiene me-nos complicaciones, mayor disponibilidad y ha demostrado su utilidad en la mayoría de los pólipos grandes.

Intentar una resección completa se acompaña de mayor riesgo de lesiones térmicas y perforación. La principal desventaja de la REM es que la resección

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frecuentemente se realiza en fragmentos, lo que no permite una evaluación histopatológica precisa. Tiene una posibilidad de recurrencia del 15 al 20% que se puede tratar por endoscopia97,138,145-147.

El tamaño, la morfología, localización y experiencia del endoscopista son factores que determinan la posi-bilidad de resección en bloque de pólipos > 20 mm, la cual se ha reportado ser del 16 al 48%.

Si al intentar la REM, la inyección de la submucosa no logra una elevación adecuada, esto indica posible invasión neoplásica; esto en conjunto con otros signos morfológicos sugestivos de malignidad contraindican el procedimiento.

De acuerdo con un metaanálisis y guías europeas, la REM en pólipos grandes es efectiva y segura. En manos expertas logra una resección completa hasta en el 90 al 96% de los casos, con pocas complicacio-nes (1.5% de perforación, 6.5% de hemorragia, 0.08% de mortalidad y 0.8% necesidad de cirugía)97,138.

los paciEntEs con pólipos complEjos mayorEs a 20 mm dEBErían sEr rEmitidos a cEntros EspEcializados para su tratamiEnto mEdiantE disEcción Endoscópica dE la suBmucosa

Recomendación fuerte. Nivel de evidencia modera-da (GRADE 1B)

Los pacientes con pólipos sésiles grandes (> 20 mm), difíciles, complejos, con crecimiento lateralmente ex-tendido y sobre todo con posibilidad de malignidad deben referirse a centros especializados con endosco-pistas expertos en técnicas como la disección endos-cópica de la submucosa (DES)148,149.

En caso de sospecha de cáncer basado en las cla-sificaciones de París, Kudo y NICE (National Institute for Health and Care Excellence), está indicada la DES. El reporte de patología determinará la invasión a la submucosa.

Las ventajas de la DES son lograr extraer la lesión en una sola pieza y permitir una evaluación histopato-lógica precisa, pues facilita la identificación de los már-genes del corte. La tasa de recurrencia comparada con la REM es baja (DES: 1% vs. REM: 15-20%) y logra la curación de algunos casos de cáncer temprano. En caso de extensión a capas profundas estos pacientes deben ser referidos a cirugía150-152.

Las desventajas de la DES son el riesgo de perfora-ción (DES: 2-14% vs. REM: 0.4-1.3%), se considera una técnica compleja que requiere capacitación avanzada, por lo que generalmente se realiza en pocos centros149.

Está en desarrollo el primer estudio comparativo aleatorizado de REM vs. DES en pólipos grandes no pediculados que proveerá de información relacionada con efectividad, seguridad, calidad de vida y cos-to-efectividad de ambas técnicas152.

Prevención de complicaciones

La complicaciones relacionadas con la colonoscopia forman parte de los parámetros de calidad. La compli-cación más frecuente de la colonoscopia de escrutinio es la HPP, que se presenta entre el 0.3 y el 1.1% de los casos. La HPP puede ser temprana cuando se presenta en las primeras 24 horas del procedimiento y tardía cuando se presenta 24 horas y hasta 14 días después del procedimiento152.

ExistEn factorEs dE riEsgo quE prEdicEn El dEsarrollo dE hEmorragia pospolipEctomía


Los factores que predicen HPP son aquellos relacio-nados con el pólipo (localización y características del pólipo), el procedimiento (técnica de resección emplea-da) y el paciente (edad mayor a 65 años, enfermeda-des cardiovasculares, renales, uso de antiagregantes y anticoagulantes).

Los pólipos ≥ 10 mm tienen 2 a 4.5 veces mayor riesgo de HPP y este riesgo se incrementa conforme incrementa el tamaño del pólipo. Aquellos pólipos lo-calizados en el colon derecho tienen 2.6 a 4.6 veces mayor riesgo de HPP. Los pólipos pediculados con tallo grueso o lesiones lateralmente extendidas, y adeno-mas o adenocarcinomas se asocian también con ma-yor riesgo153.

La edad > 65 años (RM: 1.37; IC 95%: 1.02-1.83), comorbilidades cardiovasculares (RM: 2.08; IC 95%: 1.45-2.99), insuficiencia renal crónica (RM: 3.29; IC 95%: 1.84-5.87), uso de anticoagulantes (RM: 3.71; IC 95%: 1.05-13.05), pólipos > 1 cm (RM: 2.38; IC 95%: 1.78-3.18), pólipos pediculados o lateralmente extendi-dos (RM: 1.42; IC 95%: 1.06-1.89), una preparación colónica subóptima (RM: 1.54; IC 95%: 1.09-2.19), uso de corriente de corte (RM: 6.95; IC 95%: 4.42-10.94) y polipectomía fría inadvertida (RM: 7.15; IC 95%: 3.13-16.36) se asocian con HPP temprana154.

Los factores de riesgo para HPP tardía han sido poco estudiados; el tamaño del pólipo ha sido identifi-cado como uno de los pocos factores independientes.

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Pólipos ≥ 10 mm tienen 4.5 veces más riesgo (IC 95%: 2.0-10.3; p = 0.0003) de HPP tardía.

La hipertensión arterial se asocia a una RM ajustada de 5.6 (IC 95%: 1.8-17.2; p = 0.001), mientras que la localización del pólipo y el método de resección no parecen afectar el riesgo de sangrado155.

Es importante documentar el uso de antiagregantes, anticoagulantes y cuándo reiniciarlos. Pacientes en tra-tamiento con antitrombóticos presentan HPP hasta en un 1.19% (IC 95%: 0.91-1.54%) de las veces, aquellos con anticoagulantes orales (p. ej., warfarina) en un 0.66%, con clopidogrel en un 0.84% y con aspirina en un 0.92%. La terapia puente se asocia a HPP hasta en el 15% de los casos. Estos riesgos parecen relacionar-se directamente con el tamaño del pólipo, pues aque-llos que sangran suelen ser mayores de 10 mm.

El reinicio temprano de terapia antitrombótica (1 se-mana posterior a la polipectomía) comparado con con-troles incrementa la tasa y riesgo de HPP tardía (75 vs. 34%; RM: 4.50; p < 0.001). El uso de terapia puente también incrementa la frecuencia de sangrado compa-rado con pacientes sin tratamiento (76 vs. 18%; RM: 14.4; p = 0.001) respectivamente. El manejo de estos pacientes debe hacerse en conjunto con hematología156.

El manejo endoscópico y no endoscópico (radiología intervencionista y quirúrgico) de la HPP deberá indivi-dualizarse. Recomendaciones al respecto se descri-ben en la guía de hemorragia de tubo digestivo bajo publicada por la AMEG143,157-159.

Otras complicaciones que se deben tener en cuenta para establecer un diagnóstico y resolución oportunas son la perforación colónica y el síndrome pospolipec-tomía. Esta puede ocurrir en el 0.8 al 2.1% de polipec-tomías y entre el 2 y el 14% de DES160,161.

El sitio de perforación más frecuentemente es el sigmoides, especialmente en pacientes con enferme-dad inflamatoria activa, cirugías abdominales previas, cirrosis hepática e ingesta crónica de esteroides162. El tratamiento puede ser endoscópico o quirúrgico97,161,162.

El síndrome de pospolipectomía es poco frecuente, su incidencia se estima entre el 0.5 y el 1.2% de todas las polipectomías (hasta un 4.8% posterior a DES). Ocurre secundario al daño térmico generado por el AC que afecta mucosa, muscularis propria y serosa (lesión térmica transmural) sin que ocurra una perfora-ción163,164. Se manifiesta por dolor abdominal, fiebre, leucocitosis y datos de irritación peritoneal en las 12 horas o 5 días después del procedimiento165. El manejo es conservador, a base de hidratación y antibióticos intravenosos161.

Conclusiones

La presente guía de la AMEG sobre calidad en co-lonoscopia es el resultado de un análisis multidiscipli-nario basado en la evidencia disponible hasta el momento de su elaboración y en la opinión de espe-cialistas expertos. Esta guía tiene la intención de pro-veer recomendaciones que ayuden a mejorar y mantener la calidad de una colonoscopia.

Agradecimientos

Agradecemos a Laboratorio Asofarma por su apoyo para llevar a cabo la reunión final de consenso.

Financiamiento

Laboratorios Asofarma proporcionó la financiación económica para la reunión final de los autores del consenso.

Conflicto de intereses

Los participantes declaran no tener algún conflicto de interés relacionado con esta guía.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han reali-zado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores decla-ran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento infor-mado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

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Hemostasia compresiva con balón vs. inyección de epinefrina en sangrado inmediato postesfinterotomíaLourdes G. Pedroza-Terán1*, Edgar G. Beltrán-Campos1, Alejandra Arellano-Pérez1, Yolanda Zamorano-Orozco1 y Víctor H. Ahumada-Topete2

1Departamento de Endoscopia Gastrointestinal, Hospital Regional N.º 1 Carlos Mac Gregor Sánchez Navarro; 2Centro de Investigación en Enfermedades Infecciosas, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias. Ciudad de México, México

ENDOSCOPIA

ARTíCULO ORIGINAL

Resumen

Introducción: El sangrado postesfinterotomía tiene una incidencia variable, desde un 0.3-2% e incrementándose hasta un 9.6% en algunos casos, y una mortalidad del 0.04%. Aproximadamente el 10-30% de las esfinterotomías pueden presentar hemorragia; el sangrado inmediato generalmente se autolimita, pero en ocasiones amerita realizar hemostasia intraprocedimiento y no se han estandarizado las diferentes opciones terapéuticas en estos casos. Objetivo: Evaluar la eficacia del uso de hemostasia por compresión con balón comparada con inyección de epinefrina en el sangrado inmediato postesfinterotomía. Material y métodos: Estudio retrospectivo, observacional y analítico. Se incluyeron pacientes con sangrado inmediato postesfinterotomía de enero de 2017 a marzo de 2020, se agruparon de acuerdo con la terapéutica utilizada, se evaluaron las características generales, factores de riesgo, hemostasia inicial y resangrado; se hizo regresión logística multivariante para identificar factores de riesgo de resan-grado. Resultados: Un total de 60 pacientes en dos grupos: epinefrina 21 pacientes y balón 39 pacientes. La incidencia de sangrado inmediato fue del 8.21%, la hemostasia inicial se logró en el 100% de los casos. Predominó el sangrado leve en ambos grupos (14 [66.6%] grupo epinefrina y 38 [97.4%] grupo balón; p = 0.005). Únicamente los pacientes con sangrado moderado presentaron resangrado: 7 (33.3%) en el grupo epinefrina y 1 (2.6%) en el grupo balón (p = 0.001). En el análisis multivariante el edema de papila tuvo mayor significancia (odds ratio: 6.5; intervalo de confianza del 95%: 0.9-126; p = 0.05). No se registraron efectos adversos, complicaciones o defunciones. Conclusiones: La hemostasia con balón es una herramienta útil, eficaz y segura, en algunos casos superior a epinefrina en el control del sangrado inmediato postesfinterotomía.

Palabras clave: Hemorragia. Esfinterotomía. Epinefrina. Oclusión con balón.

Hemostasis with balloon occlusion versus epinephrine injection in immediate post-sphincterotomy bleeding

Abstract

Background: The incidence of post-sphincterotomy bleeding is variable, from 0.3-2%, increasing to 9.6% in some cases; with a mortality of 0.04%. Approximately 10-30% of sphincterotomies may present hemorrhage, immediate bleeding is generally self-limited, however, sometimes intra-procedure hemostasis is warranted; The different therapeutic options in these cases have not been standardized. Objective: To evaluate the efficacy of the use of balloon compression hemostasis com-pared with epinephrine injection in immediate post-sphincterotomy bleeding. Material and methods: Retrospective, obser-

Correspondencia: *Lourdes G. Pedroza-Terán



Endoscopia. 2021;32(3):75-80




DOI: 10.24875/END.20000069



mailto:drapedroza.lourdes%40gmail.com?subject=


76


Introducción

El sangrado postesfinterotomía es el segundo evento adverso más común relacionado con la realización de colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). Su incidencia es variable, desde el 0.3-2%, incrementándose hasta el 9.6% en algunos casos; la mortalidad es del 0.04%. Aproximadamente el 10-30% de las esfinterotomías pueden presentar sangrado, que generalmente es leve y autolimitado1,2.

Los principales factores de riesgo de sangrado son: coagulopatía (odds ratio [OR]: 3.32; p ≤ 0.001), colan-gitis (OR: 2.59; p ≤ 0.001), terapia anticoagulante (OR: 5.11; p ≤ 0.001), inexperiencia del endoscopista (OR: 2.17; p ≤ 0.002), sangrado durante procedimiento (OR: 1.74; p < 0.004)2, cifra de plaquetas < 50,000 mm3

(OR: 35.30; p = 0.002), cirrosis (OR: 2.05; p < 0.0001), enfermedad renal crónica en hemodiálisis (OR: 13.30; p < 0.001), así como el divertículo periampular, esfinte-rotomía previa y litiasis biliar impactada3-5. La tasa de resangrado varía del 5 al 22%; algunos predictores son la cifra de bilirrubinas > 10 mg/dl (OR: 3.55; p = 0.008) y el sangrado severo (OR: 48.74; p < 0.001)6.

Las guías clínicas recomiendan la administración lo-cal de epinefrina como terapia de primera línea, la cual se ha estudiado principalmente en el sangrado tardío1,2, ya sea sola o combinada con terapia térmica, la tasa de éxito es del 92 vs. 100% respectivamente (p = 0.44), con una recurrencia del 16 vs. 12.1%, respectivamente7-9. Existen otras terapias alternativas, como: terapia térmi-ca, colocación de hemoclip, prótesis metálica totalmente cubierta autoexpandible, polvos hemostáticos, emboli-zación guiada por ultrasonido endoscópico y/o aplica-ción de coils, con resultados satisfactorios10-14. Para el control del sangrado en casos refractarios se recomien-da la embolización por angiografía o cirugía15,16.

El taponamiento con balón extractor de litos o balón dilatador en el sangrado intraprocedimiento se ha

descrito como una opción para tener un control tempo-ral y adecuada visualización del sitio de sangrado17,18. Es una herramienta frecuentemente utilizada en nues-tro medio para control del sangrado inmediato, sin em-bargo, no hay estudios clínicos que evalúen esta terapia.

El objetivo principal del estudio fue comparar el uso de hemostasia por compresión con balón contra la inyección de epinefrina 1:10,000 en el sangrado inme-diato postesfinterotomía. Además de conocer los fac-tores de riesgo, recurrencia y factores de riesgo de resangrado, así como definir los eventos adversos.

Métodos

Estudio retrospectivo, observacional y analítico. Se recabaron todos los estudios de CPRE realizados de enero de 2017 a marzo de 2020 en el Servicio de En-doscopia del Hospital Regional Carlos Mac Gregor Sánchez Navarro, del Instituto Mexicano del Seguro Social. Se seleccionaron todos los pacientes que pre-sentaron sangrado inmediato postesfinterotomía y se formaron dos grupos de acuerdo con la terapéutica utilizada: grupo epinefrina y grupo balón (Fig. 1). Los estudios de laboratorio y datos demográficos se obtu-vieron de expedientes clínicos, sistema electrónico y solicitudes con las que fueron referidos.

Se realizó comparación de medias y desviación es-tándar con prueba de t de Student para variables pa-ramétricas y prueba de χ² para variables no paramétricas; se establecieron promedios para variables continuas; se identificaron factores de riesgo de resangrado mediante análisis de regresión logística multivariante. Se conside-ró el valor de p ≤ 0.05 como estadísticamente significa-tivo. El software utilizado fue SPSS versión 25.0.

El sangrado inmediato postesfinterotomía se definió como aquel que se presentó durante o inmediatamente después del procedimiento y continuó 2-3 min posterior

vational and analytical study. All patients who presented immediate post-sphincterotomy bleeding from January 2017 to March 2020 were included and grouped according to the therapy used, the general characteristics, risk factors, initial hemostasis and rebleeding were evaluated; multivariate logistic regression was performed to identify risk factors for rebleeding. Results: A total of 60 patients divided into two groups: adrenaline = 21 patients and balloon = 39 patients. The incidence of immediate bleeding was 8.21% and initial hemostasis was achieved in 100% of the cases. Mild bleeding predominated in both groups (14 (66.6%) adrenaline group and 38 (97.4%) balloon group; p = 0.005). Only patients with moderate bleed-ing had rebleeding (7 (33.3%) adrenaline group and 1 (2.6%) balloon group, p = 0.001). In the multivariate analysis, ampul-lary edema had greater significance OR 6.5 (0.9-126 95% CI, p = 0.05). No adverse effects, complications or deaths were recorded. Conclusions: Balloon hemostasis is a useful, effective and safe tool, in some cases superior to epinephrine in the control of immediate post-sphincterotomy bleeding.

Key words: Hemorrhage. Sphincterotomy. Epinephrine. Balloon occlusion.

77

L.G. Pedroza-Teran, et al.: Manejo de hemorragia postesfinterotomía

a la esfinterotomía. La gravedad de la hemorragia se clasificó en: leve, moderada o grave de acuerdo con la clasificación de Cotton, et al.1,2. El estigma de sangra-do se clasificó en capa/chorro, descrito por el médico que realizó el estudio. La presencia de coagulopatía se definió como tiempo de protombina > 3 s respecto al control o índice internacional normalizado > 2.5 y/o trombocitopenia a la cifra de plaquetas < 50,000/µl.

Se incluyeron pacientes mayores de 18 años, de am-bos sexos, a quienes se les realizó CPRE con esfinte-rotomía o precorte y presentaron sangrado inmediato, requiriendo hemostasia endoscópica intraprocedimien-to mediante inyección de epinefrina o compresión con balón extractor de litos; ningún paciente se encontraba con uso de anticoagulantes al momento del estudio. Se excluyeron pacientes con sangrado tardío, si recibieron otra terapia o si tenían datos incompletos.

Procedimiento

Los estudios fueron realizados con los equipos del servicio: duodenoscopio Fujifilm Ed-530x o Pentax Ed-3490tk; ERBE VIO 300s, modo ENDOCUT I. Esfintero-tomo triple lumen Wilson Cook/Boston Scientific.

Papilotomo de aguja/precorte (needle/knife) Wilson Cook/Boston. Técnica hemostasia con inyección de epinefrina 1;10,000: inyección perilesional con inyector 7 fr/aguja 23 Ga, dosis variable entre 2-10 ml. Técnica hemostasia con balón: compresión de la papila con balón extractor de litos sobre el sitio donde se realizó esfinterotomía/precorte, tamaño promedio del balón 12-15 mm, durante 1-2 min, máximo 5 minutos hasta lograr hemostasia. La elección del tratamiento fue de acuerdo con el criterio del médico que realizó el estudio.

Resultados

Se realizaron 1,169 (100%) estudios de CPRE de enero de 2017 a marzo de 2020 en el Hospital Regional Carlos Mac Gregor Sánchez Navarro, de los cuales 110 (9.4%) presentaron hemorragia relacionada con el procedimiento, solo 96 (8.21%) pacientes tuvieron san-grado inmediato postesfinterotomía, de los cuales se incluyeron 60 pacientes, que se dividieron en dos gru-pos de acuerdo con la terapia utilizada: 21 pacientes recibieron terapia con epinefrina (grupo epinefrina) y 39 pacientes hemostasia con balón (grupo balón) (Fig. 1).

La edad promedio fue de 61.1 (± 20) años en el grupo epinefrina y 58.5 (± 20) años en el grupo balón (p = 0.63); predominó el sexo femenino en ambos grupos, sin diferencias entre grupos (p = 0.33). El diagnóstico más frecuente fue coledocolitiasis: 12 (57.1%) en el grupo epinefrina y 19 (48.7%) en el grupo balón. Se-guido de colangitis: 2 (9.5%) en el grupo epinefrina y 7 (17.9%) en el grupo balón. El tercer diagnóstico más frecuente fue fuga biliar, 3 (14.3%) en el grupo epinefri-na, y síndrome ictérico, 7 (17.9%) en el grupo balón (p = 0.39).

Los factores de riesgo fueron: coagulopatía 1 (2.6%) y cirrosis 1 (2.6%) en el grupo balón (p = 0.45); diver-tículo periampular 2 (9.5%) en el grupo epinefrina y 4 (10.3%) en el grupo balón (p = 0.9); colangitis 2 (9.5%) y 8 (20.5%) en los grupos epinefrina y balón, respecti-vamente (p = 0.27); edema de papila 8 (38.1%) en el grupo epinefrina y 18 (46.2%) en el grupo balón (p = 0.49); esfinterotomía 16 (76.2%) en el grupo epinefrina y 36 (92.3%) en el grupo balón (p = 0.08); precorte 7 (33.3%) y 6 (15.4%) en los grupos epinefrina y balón, respectivamente (p = 0.10). Como complicaciones: un paciente de cada grupo presentó pancreatitis post-CPRE (p = 0.65) y un paciente ameritó hemotransfu-sión por resangrado en el grupo epinefrina (p = 0.16). En el grupo epinefrina, 13 (61%) de los estudios fueron realizados por residentes. así como 13 (33.3%) del

Figura 1. Diagrama de flujo de la selección de pacientes en el periodo de tiempo estudiado.*Los pacientes excluidos recibieron una terapia endoscópica diferente.CPRE: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.

Procedimientos deCPRE

Total = 1,169 (100%)

Hemorragia 110pacientes

(9.4% del total)

Hemorragia tardía14 pacientes

(1.19% del total)

Hemorragia inmediata96 pacientes

(8.21% del total)

36 pacientesexcluidos*

60 pacientesincluidos

39 pacientes-terapia con balón

(grupo Balón)

21 pacientes-terapia con

epinefrina (GrupoEpinefrina)

78


grupo balón (p = 0.03). El resto de las variables eva-luadas no mostraron diferencias entre grupos (Tabla 1).

En todos los pacientes se logró hemostasia inicial (100%). El sangrado en capa fue el más común, 17 (80.9%) en el grupo epinefrina y 39 (100%) en el grupo balón, con sangrado a chorro solo en el grupo de epinefrina (4 [19%]) (p = 0.005).

De acuerdo con la gravedad de la hemorragia, 14 (66.6%) casos del grupo epinefrina y 38 (94.7%) del grupo balón fueron sangrados leves; 7 (33.3%) en el grupo epinefrina y 1(2.6%) en el grupo balón tuvieron sangrado moderado (p= 0.001); todos los pacientes con

sangrado moderado presentaron resangrado (p = 0.001) (Tabla 2).

La recurrencia del sangrado en la reintervención en-doscópica se manifestó como sangrado en capa en todos los casos, solo 2 (28.6%) pacientes del grupo epinefrina y 1 (100%) paciente del grupo balón tuvieron sangrado inactivo, el resto requirió tratamiento endos-cópico, que fue seleccionado de acuerdo con el criterio del endoscopista (Tabla 3).

En el análisis multivariante para factores asociados a recurrencia, el que mostró mayor significancia fue el edema de papila (OR: 10.9; intervalo de confianza del 95%: 0.9-126; p = 0.05); el resto de variables

Tabla 1. Características clínicas, endoscópicas y factores de riesgo en ambos grupos

Características clínicas, endoscópicas y factores de riesgo en ambos grupos (media ± DE), n (%)

Variable Epinefrina (n = 21) Balón (n = 39) p

Edad (DE) 61.1 (± 20) años 58.5 (± 20) años 0.63

Sexo (%)FemeninoMasculino

13 (61.9%)8 (38.1%)

20 (51.3%)19 (48.7%)

0.33

Diagnósticos (%)ColedocolitiasisColangitisProbable ampulomaQuiste de colédocoFuga biliarSíndrome ictérico en estudioPancreatitis biliar

12 (57.1%)2 (9.5%)1 (4.8%)1 (4.8%)

3 (14.3%)1 (4.8%)1 (4.8%)

19 (48.7%)7 (17.9%)1 (2.6%)

02 (5.2%)

7 (17.9%)3 (7.7%)

0.39

Factores de riesgo (%)CoagulopatíaCirrosisDivertículo periampularColangitis Edema de papilaEsfinterotomíaPrecorte

00

2 (9.5%)2 (9.5%)

8 (38.1%)16 (76.2%)7 (33.3%)

1 (2.6%)1 (2.6%)

4 (10.3%)8 (20.5%)

18 (46.2%)36 (92.3%)6 (15.4%)

0.450.450.900.270.490.080.10

Tamaño esfinterotomía (mm)< 5 mm5-10 mm> 10 mm

1 (4.7%)14 (66.6%)

0

3 (7.6%)28 (71.7%)5 (12.8%)

0.31

Estudios de laboratorio (DE)Hb basalBilirrubinas totalesFosfatasa alcalinaHb postsangrado

13.1 g/dl (± 1.9)5.4 mg/dl (± 4.2)368 UI/l (± 376)11 g/dl (± 2.9)

13.5 g/dl (± 1.7)7.7 mg/dl (± 4.2)308 UI/l (± 230)12.4 g/dl (± 1.6)

0.450.240.390.35

Transfusión sanguínea (%) 1 (4.8%) 0 0.16

Pancreatitis post-CPRE (%) 1 (4.8%) 1 (2.6%) 0.65

Médico que realizó el estudio (%)Endoscopista experimentadoEndoscopista en adiestramiento

8 (39.0%)13 (61.0%)

26 (66.7%)13 (33.3%)

0.03

DE: desviación estándar; Hb: hemoglobina; CPRE: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.

79

L.G. Pedroza-Teran, et al.: Manejo de hemorragia postesfinterotomía

analizadas, sin resultados significativos (Tabla 4). No se registraron efectos adversos ni muertes.

Discusión

Este es el primer estudio que compara la hemostasia con balón vs. epinefrina en el sangrado inmediato pos-tesfinterotomía. La incidencia máxima en el mundo es de hasta el 9.6%1,2, en nuestro estudio se reportó en un 9.4% y en sangrado inmediato de un 8.21%, lo que está relacionado probablemente con que somos un hospital escuela.

Freeman, et al.2 fueron los primeros en definir los factores de riesgo en el sangrado postesfinterotomía, posteriormente se encontraron otros factores y también para riesgo de recurrencia4-6. En nuestro estudio, aun-que algunos pacientes tenían factores de riesgo cono-cidos, la mayoría no mostró relevancia estadística, probablemente relacionado con el tamaño de muestra. Como hallazgo, un porcentaje importante de pacientes tenía edema de papila, el cual en el análisis multiva-riante fue la variable con mayor significancia como factor de recurrencia, probablemente esto se deba a un incremento en la vascularidad por inflamación, sin embargo, no existe literatura al respecto, ni otros estu-dios, por lo que sería un área de oportunidad para estudios prospectivos, controlados, para definir si pue-de considerarse como tal.

Se realizaron más esfinterotomías que precortes (en nuestro centro describimos la longitud en milímetros), ninguno tuvo relación con recurrencia; cabe mencionar que al paciente con coagulopatía se le realizó precorte

por canulación difícil, posterior a canulación presentó sangrado y se optó por hemostasia con balón.

Similar al estudio de Tsuo, et al.8, nuestra tasa de éxito inicial en ambas terapias fue del 100%, pero nues-tra recurrencia fue mayor, la cual correspondió a pa-cientes con sangrado moderado principalmente, y correlaciona con otros estudios donde a mayor grave-dad, mayor riesgo de recurrencia6. La mayoría de los procedimientos en el grupo epinefrina fueron realizados por médicos residentes (aunque siempre son supervi-sados y asistidos de ser necesario por un endoscopista experto), fue el grupo con mayor incidencia de sangra-do a chorro, sangrado moderado y resangrado, pero con menor número de pacientes; sabemos que la inex-periencia es un factor conocido como riesgo de hemo-rragia, inicialmente mostró diferencia significativa vs. el grupo balón, pero en el análisis multivariante no logró asociarse con recurrencia.

La clasificación del estigma de sangrado es una cla-sificación subjetiva, no está validada como tal, sin em-bargo, puede orientar al endoscopista a preferir un método terapéutico sobre otro, como en nuestro estu-dio, donde para el control del sangrado a chorro se prefirió el uso de esta terapia. No se reportaron efectos adversos, ni mortalidad; en los dos pacientes que pre-sentaron pancreatitis fueron leves, con una incidencia dentro de lo esperado y no se relacionaron con la te-rapéutica utilizada.

Nuestro estudio tiene algunas debilidades, al ser retrospectivo y con grupos ligeramente heterogéneos; sin embargo, se lograron los objetivos. Podemos con-cluir que la hemostasia con balón es una herramienta útil y segura, en algunos casos superior a epinefrina, se encuentra accesible en la mayoría de las unidades de endoscopia y podría considerarse como una opción terapéutica para el control del sangrado inmediato pos-tesfinterotomía, sin embargo, se requieren estudios prospectivos para estandarizar el uso de esta terapia; así como también para confirmar si el edema de papila es un factor de riesgo de resangrado.

Financiamiento

La presente investigación no ha recibido ninguna beca específica de agencias de los sectores públicos, comercial o sin ánimo de lucro.


Los autores declaran no tener conflicto de intereses alguno.

Tabla 2. Estigmas, gravedad y desenlace de la hemorragia en la intervención inicial

Estigmas, gravedad y desenlace de la hemorragia en la intervención inicial

Características Epinefrina(n = 21)

Balón(n = 39)

p

Estigma (%)Sangrado a chorroSangrado en capa

4 (19%)17 (80.9%)

039 (100%) 0.005

Gravedad (%)LeveModerado

14 (66.6%)7 (33.3%)

38 (97.4%)1 (2.6%) 0.001

Hemostasia inicial (%)

21 (100%) 39 (100%)

Reintervención por resangrado (%)

7 (33.3%) 1 (2.6%) 0.001

80



Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han reali-zado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores decla-ran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento infor-mado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

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Tabla 4. Análisis multivariante para predictores de resangrado

Análisis multivariante para predictores de resangrado

Predictor OR IC 95% p

Divertículo duodenal 0.5 0.01-19.3 0.71

Edema de papila 10.9 0.9-126.2 0.05

Coledocolitiasis 3.1 0.45-22.4 0.24

Esfinterotomía 7.3 0.34-159.5 0.50

Precorte 1.5 0.074-31.04 0.78

Bilirrubinas > 10 mg/dl 0.9 0.89-1.03 0.16

Endoscopista en adiestramiento 4.9 0.44-55 0.19

OR: odds ratio; IC: intervalo de confianza.

Tabla 3. Características iniciales de los pacientes con resangrado y reintervención endoscópica, n (%)

Pacientes con resangrado Epinefrina(n = 7)

Balón(n = 1)

p

Características del sangrado inicial Sangrado moderadoSangrado a chorroSangrado en capa

7 (100%)2 (28.5%)5 (71.4%)

1 (100%)0

1 (100%)

0.001

0.005

Hallazgos endoscópicos (reintervención)

1 (14.2%)1 (14.2%)1 (14.2%)2 (28.6%)2 (28.6%) 1 (100%)

Tipo sangrado Terapia endoscópica

Sangrado en capa Sangrado en capa Sangrado en capa Sangrado en capaSangrado inactivo

Hemostasia con balón Epinefrina + Prótesis plástica 10x10FrElectrocoagulación (precorte)Epinefrina +electrocoaculación (precorte)No

81

Imagen poco habitual en cápsula endoscópica de un «falso parásito»Gerardo A. Morales-Fuentes1* y Óscar S. Hamud-Gasca2

1Servicio de Gastroenterología y Endoscopia; 2Gastroenterología. Hospital Español de México, Ciudad de México, México

ENDOSCOPIA

REPORTE DE CASO

Resumen

Se presenta un caso de cápsula endoscópica de una paciente con alta sospecha de tener parásitos intestinales, las imá-genes obtenidas son altamente sugerentes de estos, dicho diagnóstico fue dado por varios especialistas basándose solo en las imágenes, sin embargo, la conclusión final es que se trata de semillas de quinoa. En una búsqueda de imágenes similares en línea o en bibliografía no se logra encontrar algunas tan claras y concluyentes como en este caso, por lo que deben ser divulgadas entre los especialistas para evitar diagnósticos erróneos de parasitosis intestinal y tomarse en cuen-ta para las indicaciones de dieta previa al estudio de cápsula endoscópica.

Palabras clave: Semilla. Quinoa. Parásito intestinal. Cápsula endoscópica. Parásito falso.

Unusual capsule endoscopic image of a “false parasite”

Abstract

A case of capsule endoscopy of a patient with a high suspicion of intestinal parasites is presented, with images obtained highly suggestive of the same diagnosis which was given by several specialists based only on them, however, the final conclusion is that it is quinoa seeds. In a search of similar images online or in the medical literature, it was not possible to find some as clear and conclusive as in this case, so they must be disclosed among specialists to avoid erroneous diagno-ses of intestinal parasitosis and be taken into account for diet indications prior to capsule endoscopic study.

Key words: Seed. Quinoa. Intestinal parasite. Capsule endoscopy. False parasite.

Correspondencia: *Gerardo A. Morales-Fuentes



Endoscopia. 2021;33(2):81-83




DOI: 10.24875/END.21000006


Introducción

La cápsula endoscópica (CE) representa un gran avance en el estudio de las patologías del intestino delgado. Encuentra su mayor relevancia en el estudio de sangrado de tubo digestivo de origen desconocido. El estudio de sus hallazgos se hace por medio de las fotografías obtenidas, por lo que es importante tener

disponibles una gran cantidad de estas con los hallaz-gos encontrados, y su difusión es muy importante para su correcta caracterización.

Presentación del caso

Mujer de 40 años, canadiense, bióloga, que ha via-jado en los últimos 10 meses a Sudamérica (río


mailto:drgerardo.gastro%40gmail.com?subject=


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Amazonas), India y sudeste asiático. Hace cuatro me-ses presentó evacuaciones con lo que ella identifica como «gusanos blancos», acompañadas de rectorra-gia ocasional, pujo y tenesmo. Con facultativo en el extranjero tiene estudios coprológicos negativos para parásitos. Se indica colonoscopia, donde reportan «co-litis moderada» en sigmoides y las biopsias reportan «colitis leve inespecífica». Refiere tener borborigmos que ella identifica como movimiento de los parásitos por lo que solicita se le practique estudio de CE. Se realiza procedimiento de CE sin incidentes, con tiempo total de tránsito de 9 h 52 min, identificando zona con telangiectasias en íleon, y desde las primeras imáge-nes en ciego se observan múltiples objetos redondos, ligeramente aplanados, caracterizados por una estruc-tura tubular blanca con un extremo ancho (similar a un gancho) y otro terminado en punta, que no llega a completar la circunferencia total y hacia el centro se observa una membrana hialina (Fig. 1). Cabe señalar que la preparación en colon no es adecuada y se ob-servan abundantes restos alimenticios. Se le enseñan las imágenes a la paciente y refiere que son muy simi-lares a lo observado por ella en sus evacuaciones. Se piensa en la posibilidad de que se trate de parásitos o huevecillos, por lo que se envían las imágenes a 12 médicos: especialistas en CE, infectólogos y un para-sitólogo, de los cuales dos sugieren la posibilidad de que se trate de semillas y los restantes concluyen se trata de algún parásito. Se realiza búsqueda en línea y bibliográfica de las imágenes, y no se logra encontrar esta imagen referida en libros especializados en CE o

en artículos de revisión de parasitosis intestinal; se encuentra un artículo alemán de una mujer de 68 años, investigada por anemia ferropénica, en cuyo estudio de CE se observan estructuras similares con la sospe-cha de tratarse de parásitos, siendo descartado por el Instituto de Medicina Tropical de Hamburgo y Berlín, concluyendo se trataba de semillas de quinoa1. Por lo anterior se interroga a la paciente, quien refiere haber ingerido abundante quinoa dos días antes de la reali-zación de la CE, además de ser un alimento habitual en sus viajes. En un estudio japonés cuyo fin era es-tudiar el proceso de digestión normal, se observó que algunas semillas, como las de sésamo, no sufren cam-bios significativos durante su tránsito por el tracto di-gestivo2. Se encuentran además imágenes de semillas de quinoa en estudios de colonoscopia, que corres-ponden con las encontradas en esta paciente3.

Discusión

Existen reportes previos de parasitosis como hallaz-go en CE realizadas por otras causas4-8. El diagnóstico de parásitos intestinales mediante CE puede realizarse por su apariencia o por su localización típica: anisakis en estómago e íleon terminal, Ascaris lumbricoides en duodeno y vías biliares, tenia y anquilostoma en intes-tino delgado, Trichuris en ciego, Enterobius en el mar-gen anal9. Sin embargo, debido al alto costo de la CE, el diagnóstico de las enfermedades parasitarias en la práctica diaria debe basarse en otros estudios. Solo en casos de anemia de etiología desconocida la CE ha demostrado una alta eficiencia10.

Se concluye que estas imágenes corresponden a semillas de quinoa y deben de ser conocidas e identi-ficadas por los expertos en lectura de CE, ya que se trata de un alimento cada vez más habitual por los cambios de dieta de las nuevas generaciones, y en casos como este (por los antecedentes de la paciente) pudieron desencadenar en un diagnóstico erróneo de parásitos.

Financiamiento

La presente investigación no ha recibido ninguna beca específica de agencias de los sectores públicos, comercial o sin ánimo de lucro.


Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

Figura 1. Múltiples objetos extraños observados en colon.

83

G.A. Morales-Fuentes, Ó.S. Hamud-Gasca: «Falso parásito» en cápsula endoscópica


Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han rea-lizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores decla-ran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento infor-mado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

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84

Síndrome Osler-Weber-Rendu. Manejo endoscópico de un sangrado inusual: reporte de casoMarcos Cherem-Kibrit1*, Pablo Gomes da Silva-de Rosenzweig1, Francisco de la Vega-González2, Rubén Gutiérrez-Alvarado3, Óscar Govea-González3, Isaías Garduño-Hernández3 y Francisco J. Ramírez-Amezcua4

1Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Anáhuac, Huixquilucan, Edo. Méx.; 2Departamento de Cirugía, Unidad quirúrgica, Servicio de Endoscopia, Centro Médico ABC, Ciudad de México; 3Departamento de Cirugía, Unidad quirúrgica, Servicio de Endoscopia, Hospital Regional ISSSTE Lic. Adolfo López Mateos, Ciudad de México; 4Departamento de Cirugía, Unidad quirúrgica, Servicio de Endoscopia, Hospital General ISSSTE Dr. Darío Fernández Fierro, Ciudad de México. México

ENDOSCOPIA

REPORTE DE CASO

Resumen

El síndrome de Osler-Weber-Rendu (OWR), también llamado telangiectasia hemorrágica hereditaria, es un trastorno vascular hereditario que se transmite de manera autosómica dominante con una incidencia de 1 por cada 8,000-16,500 habitantes. Las recomendaciones actuales para el tratamiento de la hemorragia gastrointestinal por OWR incluyen el uso de estróge-nos-progestágenos y el tratamiento endoscópico con argón plasma. Se presenta el caso de un hombre de 69 años con diagnóstico de OWR que recibe manejo endoscópico exitoso.

Palabras clave: Endoscopia. Telangiectasia. Hemorragia.

Osler-Weber-Rendu. Endoscopic management of an unusual bleeding: case report

Abstract

Osler-Weber-Rendu syndrome (OWR), also called Hereditary hemorrhagic telangiectasia (HHT) is a hereditary vascular disorder that is transmitted as an autosomal dominant trait, with an incidence of 1 per 8,000-16,500 inhabitants. Current recommendations for the treatment of gastrointestinal bleeding from OWR include the use of estrogen-progestogens and endoscopic treatment with argon plasma. We present the case of a 69-year-old man diagnosed with OWR who receives successful endoscopic management.

Key words: Endoscopy. Telangiectasia. Hemorrhage.

Correspondencia: *Marcos Cherem-Kibrit



Endoscopia. 2021;33(2):84-86




DOI: 10.24875/END.21000022


Introducción El síndrome de Osler-Weber-Rendu (OWR) (también

llamado telangiectasia hemorrágica hereditaria) es un trastorno vascular hereditario con transmisión autosó-mica dominante (AD); presenta una incidencia de 1 por cada 8,000-16,500 habitantes. Las manifestaciones clí-nicas son muy variadas, siendo las más comunes:

epistaxis, malformaciones arteriovenosas (MAV) pulmo-nares, hepáticas y sangrado gastrointestinal.

Caso clínico

Hombre de 69 años de edad con diagnóstico de sín-drome OWR, con años de evolución en tratamiento con


mailto:marcos.cheremki%40anahuac.mx?subject=


85

M. Cherem-Kibrit, et al.: Osler-Weber-Rendu, manejo endoscopico

talidomida. Como antecedente heredofamiliar mencio-na que padre y abuelo fallecieron por sangrado de tubo digestivo.

Acude al servicio de urgencias por historia de una semana de astenia, adinamia y evacuaciones meléni-cas. Se indicó transfusión con cinco concentrados eri-trocitarios, por diagnóstico de anemia.

Se realizó panendoscopia de urgencia en donde se reportaron múltiples telangiectasias, realizándose in-yección intralesional con adrenalina como manejo ini-cial. Se decide realizar tratamiento con argón plasma para el manejo de las lesiones.

En panendoscopias siguientes se reporta palidez de mucosa oral y de laringe, con presencia de telangiec-tasias en base de lengua (2-3 mm), cardias (2-3 mm a 1 cm por debajo de unión escamo-columnar), fondo, cuerpo, antro (5-10 mm con sangrado activo) y bulbo duodenal (2-3 mm) (Fig. 1). Se aplicó argón plasma en lesiones gástricas, logrando hemostasia sin complica-ciones. Se continúa manejo hospitalario y reinicia

tratamiento con talidomida. Se dio de alta al paciente sin complicaciones ni evidencia de sangrado.

Se realizaron seis controles endoscópicos posterio-res con aplicación de argón plasma en lesiones de 5-8 mm con sangrado activo. Se observó una dismi-nución del tamaño de las lesiones, sin erradicación ni complicaciones asociadas al tratamiento, el paciente continua estable con el mismo manejo.

Discusión

Descrita por primera vez por Sutton en 1864, el sín-drome de OWR es una enfermedad hereditaria, con distribución similar entre hombres y mujeres, caracte-rizada por la hemorragia nasal y digestiva1,2. Las he-morragias descritas se presentan en forma de telan-giectasias por mutaciones en los genes ENG y ACVRLK1, con transmisión AD2-7.

Entre las manifestaciones de la enfermedad se reporta epistaxis, MAV pulmonares, hepáticas y sangrado gas-trointestinal; siendo más común en estómago y duodeno

Figura 1. A: lengua y paladar con lesiones aracneiformes. B: cuerpo esofágico sin lesiones; telangiectasias en pliegues de unión esofagogástrica. C: lesiones aracneiformes 4 a 5 mm en cuerpo gástrico. D: telangiectasias hemorrágicas (5-10 mm) en fondo gástrico. E: lesión aracneiforme (6 mm), conformada por dilataciones capilares. F: aplicación de argón plasma para hemostasia de telangiectasias hemorrágicas.

a b c

d e f

86


y presentando una mayor incidencia entre la quinta y sexta década de vida. Este último se presenta como un fuerte contribuyente en la mortalidad de los pacientes1,2,4,8-11.

En la actualidad, el diagnóstico se establece con base en los Criterios de Curacao 1999, donde es de-finitivo si presenta tres o más criterios1,2,7,12 (Tabla 1).

El manejo de estos pacientes es multidisciplinario, indicada de inicio la ferroterapia y si es necesario, trans-fusiones por las pérdidas sanguíneas constantes5,8.

En los casos de hemorragia aguda está descrito el uso de escleroterapia o ablación local de las lesiones con distintos tipos de láser, incluyendo el argón plasma, el cual ha demostrado ser efectivo en la disminución de requerimientos transfusionales en pacientes con OWR1,2,7,12,13. También se ha descrito tratamiento locali-zado con medicamento por vía oral como: estrógenos, danazol y ácido aminocaproico sin efectividad eviden-te2,7,12,13. Actualmente se ha incluido el bevacizumab, un anticuerpo monoclonal contra el factor de crecimiento endotelial, para el manejo de casos refractarios8,14.

Conclusión

Actualmente el manejo inicial de los pacientes con OWR está enfocado en resolver el sangrado activo y la anemia por deficiencia de hierro; el uso de terapia endos-cópica (escleroterapia y/o ablación) ha demostrado ser un método efectivo para disminuir las hemorragias digestivas y en consecuencia la necesidad de transfusiones.

Financiamiento

La presente investigación no ha recibido ayudas es-pecíficas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.


Los autores declaran no tener conflicto de intereses alguno.


Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han rea-lizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores de-claran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran haber obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo.

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Tabla 1. Criterios diagnóstico del síndrome de Osler-Weber-Rendu (telangiectasia hemorrágica hereditaria). El diagnóstico definitivo se realiza con la presencia de tres criterios

Criterios de Curacao 1999

1. Epistaxis recurrente

2. Telangiectasias múltiples en localizaciones características (labio, cavidad oral, lechos ungueales, nariz, dedos)

3. Lesiones viscerales (pulmonares, hepáticas, cerebrales, gastrointestinales, medulares)

4. Historia familiar, un pariente de primer grado con síndrome de Osler-Weber-Rendu

ENDOSCOPIA INSTRUCCIONES PARA LOS AUTORES

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sujetos a la privacidad y confidencialidad, así como los derechos humanos y animales como sujetos de investigación, la revista se adhiere a los “Re-quisitos uniformes para preparar los manuscritos que se presentan a las revistas biomédicas: redacción y edición de publicaciones biomédicas” en la versión más reciente publicada por el International Committee of Medi-cal Journal Editors en su página http://www.icmje.org. Se solicitará copia del consentimiento informado en el caso de estudios con pacientes y casos clínicos, así como la aprobación del Comité de Bioética de la institución correspondiente en el caso de estudios clínicos y experimentales.

Los procedimientos en humanos deben ajustarse a las normas éticas de la Declaración de Helsinski de 1975 (World Medical Association Declaration of Helsinki) Ethical principles for medical researchinvolving human subjects. JAMA 2000; 284:3043-5, así como al acuerdo que al respecto publicó la Secretaría de Salud el 26 de enero de 1982, y a las Normas del Comité de Ética y de Investigación de la Institución donde se efectuó un trabajo original. Los estudios en animales deben seguir lineamientos similares (Institute of Laboratory Animal Resources, Natio-nal Research Council. Guide for the care and use of laboratory animals. Washington, DC. National Academy Press. 1996). Con relación a la confidencialidad de los datos, se debe informar acerca del modo en que se ha protegido el anonimato de los participantes y la privacidad de su información.

INSTRUCTIONS FOR AUTHORS

Revista Endoscopia is the official scientific and academic publication of Asociación Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal (AMEG). It is a quarterly electronic and printed publication in open access (without cost to authors and readers). After peer review, it publishes original scientific articles, related with clinical, surgical, epidemiological and basic aspects in relevant areas of endoscopy.

To this end, the journal will consider contributions in the following sections:

– Original article– Review article– New methods and materials– Focusing (controversy)– Technical review– Case series– Isolated case report– Letter to the editor

PREPARATION AND SUBMISSION OF MANUSCRIPTS

Manuscripts must be uploaded in electronic form through the edi-torial system at http://publisher.endoscopia.permanyer.com where the

corresponding author should first register as an author in the platform. Once this author has obtained a username and password, the docu-ments should be uploaded following the instructions.

All articles must include, without exception, title, name, and surname(s) of each author (without titles or positions), affiliation, name and address of the correspondence author, the complete manuscript text, tables, and figures. Texts must be submitted in Microsoft Word® format. Manuscripts must be correctly written in Spanish or English. The text must be typed, double-spaced in Times New Roman 12 font and with each section starting on a new page: front page, English and Spanish abstracts with their keywords, main manuscript, references, tables and figures footnotes. The pages will be numbered consecutively, beginning with the front page, and the number will be placed on the top of every page.

All articles should include a first page with all personal data, a full manuscript file completely anonymous and the declarations of conflict of interest, funding and ethical responsibilities.

The front page must show the title of the work in Spanish and English and a short title with less than 40 characters (counting letters and spaces). The authors’ names (without titles or academic degrees); their institution of registration (affiliations); email address and full name of the corresponding author; acknowledgments and the funding, if they exist.

http://www.permanyer.com/formulario-responsabilidades/





: Instrucciones de autores

The main manuscript file should be completely anonymous and in-clude the Spanish and English abstracts, the full text of the manuscript, references, tables and figures footnotes.

For more information about manuscript preparation, we suggest con-sulting the website of Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals (www.icmje.org). For further details: International Committee of Medical Journal Editors (http://www.icmje.org/recommen-dations/browse/manuscript-preparation/preparing-for-submission.html).

Abstract in SpanishIt will be presented in a maximum of 250 words, and will indicate the

purpose of the investigation, the basic procedures (sample selection, analytical and observational methods); main findings (concrete data and if possible, its statistical significance), as well as the relevant conclu-sions and originality of the research. It should be structured in the fo-llowing subsections: Introduction, Objective, Methods, Results, Conclu-sions. A list of 3 to 6 keywords in Spanish is required for indexing purposes. Do not cite references in the abstract. Avoid or limit the use of abbreviations and acronyms. Avoid general statements (for example, “the importance of the results is discussed in the text”).

Abstract in EnglishIt will be written in a maximum of 250 words with the same charac-

teristics as the Spanish abstract. It should be structured in the following subsections: Objective, Methods, Results, Conclusions. A list of 3 to 6 keywords in English is required for indexing purposes. It is suggested that this paragraph be reviewed by an experienced translator, in order to guarantee its quality.

ReferencesThese will be presented in accordance with the Uniform Require-

ments for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals (International Committee of Biomedical Journal Editors). References will be marked with consecutive Arabic numerals, sorted in the order in which they first appear in the text. They will be referred to in the text, tables, and figure footnotes with the corresponding numbers. In quotations with multiple authors (more than six authors), only the first 3 authors of the work must be included, followed by et al., after the abbreviation of the name/s of the 6th author. In case of 6 or fewer authors, all 6 must be included in the quotation (https://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html).

Articles published in periodic journals must appear in the following format: Welt CK, Chan JL, Bullen J, Murphy R, Smith P, DePaoli AM, et al. Recombinant human leptin in hypothalamic Women with amenorrhea. N Engl J Med. 2004;351 (10):987-97.

References to books must include the name of the publisher, as well as the city and country of publication, and the year of publication, in accordance with the following model: Aréchiga H, Somolinos J. Contri-buciones Mexicanas a la medicina moderna. México, D.F.: Fondo de Cultura Económica; 1994.

References to chapters in books must appear as follows: Pasternak RC, Braunwald E. Acute myocardial infarction; or: Isselbacher KJ, Braunwald E, Wilson JD, Martin JB, Fauci AS, Kasper DL, eds. Harri-son’s Principles of Internal Medicine. 12.a ed. Nueva York: McGraw-Hi-ll Inc.; 1994., pp. 1066-77.

TablesThey must be double-spaced and consecutively numbered in Arabic

characters, in the order quoted in the text, with the titles in the top and the meaning of abbreviations as well as explanatory notes in the footer. They must be included at the end of the manuscript, after the references section.

Figures or graphsFigure footnotes must be written double-spaced. The footer must

contain the information needed to correctly interpret the figure without resorting to the text. The text must reference them in order. Qualities:

The graphics, layouts and drawings must be generated in high-resolu-tion graphics programs (JPG, TIFF, EPS, PowerPoint and Illustrator). All iconography must be original. Where this is not the case, the source reference must be quoted, and the author must obtain prior permission of the relevant publisher. In the figures, data already written in the text will not be repeated. Photographs of objects must include a rule to ca-librate the reference measurements. In microphotographs, the micros-copic magnification or reference micron bar must appear. The patient’s name, face, data or any other recognizable feature will not be shown in the figures. We suggest that authors add illustrations that enrich the text.

ETHICAL CONSIDERATIONS

Ethical disclosuresWith regard to potential conflicts of interest, individual right to privacy

and data confidentiality, as well and human and animal rights, the jour-nal adheres to the latest version of the Recommendations for the Con-duct, Reporting, Editing and Publication of Scholarly Work in Medical Journals (formerly the Uniform Requirements for Manuscripts) published by the International Committee of Medical Journal Editors, found at http://www.icmje.org. Copies will be required of informed consent forms in the case of studies in patients and clinical cases, and of the letter from the Independent Ethics Committee of the corresponding institution in the case of clinical and experimental studies.

Human procedures must comply with the ethical standards of the Helsinki Declaration of 1975 (World Medical Association Declaration of Helsinki) Ethical Principles for Medical Research involving human sub-jects. JAMA 2000, 284:3043-5. Also, with the agreements given by the Ministry of Health, published on January 26, 1982 and the Rules for Ethics and Research from the institution where the study originated. Animal studies should follow similar guidelines (Institute of Laboratory Animal Resources, National Research Council. Guide for the care and use of laboratory animals. Washington, DC. National Academy Press, 1996). Regarding the confidentiality of data, you should inform on how the anonymous status of the participants and the confidentiality of their information were protected.

You can download the format by accessing the following link: http://www.permanyer.com/formulario-responsabilidades/

FundingThe authors must mention all organizations that funded their research

in the manuscript, including grant numbers where appropriate.

Conflicts of interestAuthors must describe any financial or personal relationship with any

other person or organization, which can cause a conflict of interest re-garding this article.

COPYRIGHT

All papers must be submitted together with a letter signed by every author stating that those papers have not been published previously nor have they been sent simultaneously to another journal; that there is no conflict of interest; and that, in case of acceptance, copyright will be transferred to Asociación Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal (AMEG). All material accepted for publication in Revista Endoscopia will be property of the journal. Therefore, either total or partial reproduction must be authorized by the journal.

The views expressed in the article are those of the authors.No articles will be accepted for review if they are not prepared in

accordance with the instructions for authors.

ONLINE SUBMISSION

Manuscripts must be submitted electronically to:http://publisher.endoscopia.permanyer.com









Agradecimiento especial a Asofarma de México S.A. de C.V. por el apoyo brindado para la elaboración de la

Guía Clínica de Calidad en Colonoscopia y Polipectomía, publicada en este número de la Revista Endoscopia.

editorial artículos originales reportes de casos

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