School District: _________________ School Name:_________________________________________ School Year:________________

Name(s) of student(s): ___________________________________________ _____________________________________________

__________________________________________ _____________________________________________

Dear Parents, In order to better serve your children’s academic needs, our program wants to identify students who may qualify to receive supplemental

educational services. The information you provide will be kept confidential. Please answer the following questions and return this form to your child’s school.

1. Within the past 3 years have you and your family traveled or moved from one district, city or state to another towork or look for temporary work in agriculture, live stocking or fishing?

□ NO (STOP here and return survey to your child’s school) □YES (Please check □all that apply below & continue to question 2)

Picking onion, pepper, pecans, lettuce, tomato,

grapes, etc.

□

Working in a poultry farm

□

Working in a dairy farm

□

Working in a slaughter house

□

Packing or processing fruits, vegetables, chicken, beef,

pork or fish?

□

Working in a plant nursery, orchard, tree growing or

harvesting

□ Working in a fishery

□

Other similar work, please explain:

_________________________________

_____________________________

__________________________________

__________________________________

2. Did the children in your family go with you?

□ NO (STOP and return survey to your child’s school) □ YES (Please complete below)

Parent (Guardian) Name:__________________________________ Best time to contact you: ______________

Home Address:__________________________________________ Apt. No._________

City: ____________________________ Zip Code______________ Telephone No._______________________

For School Use Only: Please send survey with two YES responses to ESC 19 MEP Program

03/31/14 MHE-MP-F056-4 Page 1 of 1

Education Service Center 6611 Boeing Drive

Region 19 El Paso, Texas 79925-1010 (915) 780-5309

www.esc19.net FAX: (915) 780-5016

MHE-MP-F056.4 – Family Survey

Distrito Escolar: ____________ Escuela: ____________________________________ Año escolar: _____________

Nombre del (los) estudiante(s): ________________________________ __________________________________

________________________________ __________________________________

Estimados padres de familia: Con el propósito de servir las necesidades académicas de los estudiantes, el programa intenta identificar a los estudiantes que llenen los requisitos para recibir servicios educativos suplementales. Toda la información

será confidencial. Por favor responda a las siguientes preguntas y devuelva a la escuela de su(s) niño(s).

1. En los últimos tres años usted y su familia han viajado o se han mudado de distrito, ciudad o estado en busca detrabajo temporal en la agricultura, ganadería o pesca?

□NO (aquí termina la encuesta, regrese la forma a la escuela) □SI (seleccione todo lo que aplica y continúe a la #2)

pizcando cebolla, chile, lechuga, tomate, uvas,

nueces, etc.

□

En granjas avícolas

□

En lecherías

□

En el rastro

□

Empacando o procesando verduras, frutas, carnes o

pescado

□

En viveros o huertas; plantando o

cosechando árboles

□

En la pesca

□

Otro trabajo similar, favor de explicar:

______________________________

___________________________________

______________________________

2. Viajaron o se mudaron los niños de su familia con usted?

□ NO (aquí termina la encuesta, envíe la forma a la escuela) □ SI (continúe con la siguiente información)

Nombre del padre o tutor:__________________________________________ Cual es la mejor hora para llamarle?____________

Domicilio:___________________________________________________ No. de departamento: __________________________

Ciudad: ____________________________________________________ zona postal______ Teléfono: _____________________

For School Use Only: Please send survey with two YES responses to ESC 19 MEP

Education Service Center 6611 Boeing Drive

Region 19 El Paso, Texas 79925-1010 (915) 780-5309

www.esc19.net FAX: (915) 780-5016

MHE-F056.3S – Encuesta para familias

03/30/14 MHE-MP-F056-3S

01/16/13 MHW-MP-F056.3S

YSLETA INDEPENDENT SCHOOL DISTRICT

HOME LANGUAGE SURVEY-19TAC Chapter 89, Subchapter BB§89.1215

TO BE COMPLETED BY PARENT OR GUARDIAN (OR STUDENT IF GRADES 9-12): The state of Texas requires that the

following information be completed for each student that enrolls for the first time in Texas public schools. This

survey shall be kept in each student’s record folder and uploaded in electronic file.

NAME OF STUDENT__________________________________________STUDENT ID#________________

ADDRESS___________________________________________ TELEPHONE #_______________________

CAMPUS _____________________________________________________________________________

1. What language is spoken in your home most of the time? _______________________________

2. What language does your child speak most of the time? _________________________________

______________________________ _________________________________ ________ Name of Parent/Guardian (Print) Signature of Parent/Guardian Date

______________________________ _____________________ __________ ________ Name of Student if Grades 9-12 (Print) Signature of Student if Grades 9-12 Date

Cuestionario del idioma que se habla en el hogar

DEBE DE COMPLETARSE POR EL PADRE/MADRE/O REPRESENTANTE LEGAL: (O POR EL ESTUDIANTE SI ESTA EN LOS GRADOS 9-12): El estado de Texas requiere que la siguiente información se complete para cada estudiante que se matricula por primera vez en una escuela pública de Texas. Este cuestionario se archivará en el expediente del estudiante y subir copia en expediente electrónico.

NOMBRE DEL ESTUDIANTE___________________________________________ #ID____________________________

DIRECCION___________________________________________ TELEFON0 #_______________________

ESCUELA _____________________________________________________________________________

1. ¿Qué idioma se habla en su hogar la mayoría del tiempo? _______________________________

2. ¿Qué idioma habla su hijo/a la mayoría del tiempo? ____________________________________

________________________________________ ______________________________________ ______ Nombre de Padre/Madre/ o Representante Legal Firma de Padre/Madre/ o Representante Legal Fecha (Letra Molde)

_______________________________________ ______________________________________ ______ Firma del estudiante si está en los grados 9-12 Firma del estudiante si está en los grados 9-12 Fecha (Letra Molde)

Academic Language Programs Department April 2015

Ysleta Independent School District Academic Language Programs Department

Adapted from: All Things LPAC Revised: April 2015

Questionnaire

* FORM MUST BE COMPLETED FOR STUDENTS THAT INDICATE A LANGUAGE OTHER THAN ENGLISH IN THE HOME LANGUAGE SURVEY

Campus Student’s LAST Name Student’s FIRST Name M.I. Age Grade Date of Birth

Has the student lived outside the 50 United States at some point in his or her past? Yes_____ No_____

While living OUTSIDE the United States, has the student regularly attended school? Yes_____ No_____

How long has the student attended school while living INSIDE the 50 United States? _______________________________________________

Has the student been retained? IF yes, what grade level (s)? ___________________________________________________________________

Please complete the chart to tell us about your student’s schooling history.

Has the student received special services in school before? ____ESL (English as a second language) ____Bilingual or Dual Language ____Special Education ____Other:________________

Grade Date (s) Student attended

School in U.S.A.

Date(s) Student attended

School OUTSIDE U.S.A

NAME OF SCHOOL School’s location (city,

state, country)

Example 9

Sept – May 2014 Tecnológico de Monterrey Cd. Juarez, Chih. MX

___Program Code on System Student ID# _____________

______________________________ _________________________ ___________ Name of Parent/Guardian (Print) Signature of Parent/Guardian Date

For office use only Requires LEP testing NO LEP testing required Coded LEP on System

Ysleta Independent School District Academic Language Programs Department

Adapted from: All things LPAC Revised: April 2015

Cuestionario

*FAVOR DE COMPLETAR TODA LA FORMA PARA LOS ESTUDIANTES QUE INDICAN UN IDIOMA EL CUAL NO ES INGLESEN EL CUESTIONARIO DEL IDIOMA QUE SE HABLA EN EL HOGAR

Grado Fecha(s) Asistió DENTRO de

Estados Unidos

Feche (s) Asistió FUERA de

Estados Unidos

¿En donde? NOMBRE DE ESCUELA

Ciudad, Estado, Pais

Por ejemplo Sept – Mayo 2014 Tecnologico de Monterrey Cd. Juarez, Chih.,MX

Escuela Apellido del estudiante Primer nombre

del estudiante

I. Edad Grado Fecha de

nacimiento

¿Ha residido el estudiante fuera de los 50 estados de los Estados Unidos en algún momento pasado? Si _____ No _____

Mientras residía FUERA de los 50 estados de los Estados Unidos, ¿asistía a la escuela regularmente el estudiante? Si _____ No _____

¿Por cuanto tiempo ha asistido a la escuela durante su tiempo viviendo en los EE.UU.? ________________________________________

¿Ha tenido su hijo/a un año de retención? Grado(s) _______________________________

Favor de completar

la siguiente gráfica

informándonos sobre

la educación de su

hijo(a).

¿Ha recibido el estudiante servicios especiales? ______Inglés del Segundo idioma ______Programa individual de educación ______Bilingüe

___Otro:______________

________________________________ __________________________________ ___________ Nombre de Padre/Madre/ o Representante Legal Firma de Padre/Madre/ o Representante Legal Fecha o del estudiante si esta en los grados 9-12 o del estudiante si esta en los grados 9-12(Letra Molde)

___Program Code on System Student ID# _____________

For office use only Requires LEP testing NO LEP testing required Coded LEP on System

Texas Education Agency Texas Public School Student/Staff Ethnicity and Race Data Questionnaire

The United States Department of Education (USDE) requires all state and local education institutions to collect data on ethnicity and race for students and staff. This information is used for state and federal accountability reporting as well as for reporting to the Office of Civil Rights (OCR) and the Equal Employment Opportunity Commission (EEOC). School district staff and parents or guardians of students enrolling in school are requested to provide this information. If you decline to provide this information, please be aware that the USDE requires school districts to use observer identification as a last resort for collecting the data for federal reporting. Please answer both parts of the following questions on the student’s or staff member’s ethnicity and race. United States Federal Register (71 FR 44866)

Part 1. Ethnicity: Is the person Hispanic/Latino? (Choose only one)

Hispanic/Latino - A person of Cuban, Mexican, Puerto Rican, South or Central American, or other Spanish culture or origin, regardless of race. Not Hispanic/Latino

Part 2. Race: What is the person’s race? (Choose one or more)

American Indian or Alaska Native - A person having origins in any of the original peoples of North and South America (including Central America), and who maintains a tribal affiliation or community attachment.

Asian - A person having origins in any of the original peoples of the Far East, Southeast Asia, or the Indian subcontinent including, for example, Cambodia, China, India, Japan, Korea, Malaysia, Pakistan, the Philippine Islands, Thailand, and Vietnam.

Black or African American - A person having origins in any of the black racial groups of Africa.

Native Hawaiian or Other Pacific Islander - A person having origins in any of the original peoples of Hawaii, Guam, Samoa, or other Pacific Islands.

White - A person having origins in any of the original peoples of Europe, the Middle East, or North Africa.

Student/Staff Name (please print) (Parent/Guardian)/(Staff) Signature

Student/Staff Identification Number

Date

This space reserved for Local school observer – upon completion and entering data in student software system, file this form in student’s permanent folder.

Ethnicity – choose only one:

Hispanic / Latino

Not Hispanic/Latino

Race – choose one or more: American Indian or Alaska Native

Asian Black or African American Native Hawaiian or Other Pacific Islander White

Observer signature: Campus and Date:

Texas Education Agency – October 2016

EF-04

Agencia de Educación de Texas Cuestionario de Información de Datos Raciales y de Etnicidad de Estudiantes/Miembros de Personal de

las Escuelas Públicas de Texas El Departamento de Educación de Estados Unidos (USDE) requiere que todas las instituciones estatales y locales de educación, recopilen datos sobre etnicidad y raza de los estudiantes y de miembros de personal. Esta información es utilizada para los reportes estatales y federales así como para reportar a la Oficina de Derechos Civiles (OCR) y a la Comisión de Igualdad en el Empleo (EEOC). Al personal del distrito escolar y los padres o representante legal de estudiantes que deseen matricularse en la escuela, se le requiere proporcionar esta información. Si usted rehúsa proporcionarla, es importante que sepa que el USDE requiere que los distritos escolares usen la observación para identificación como último recurso para obtener estos datos utilizados para reportes federales. Favor de contestar ambas partes de las siguientes preguntas sobre la etnicidad y raza del estudiante así como del miembro de personal. Registro Federal de Estados Unidos (71 FR 44866).

Parte 1. Etnicidad: ¿Es la persona Hispana/Latina? (Escoja solo una respuesta) Hispano/Latino – Una persona de origen cubano, mexicano, puertorriqueño, centro o sudamericano o de otra cultura u origen español, sin importar la raza. No Hispano/Latino

Parte 2. Raza. ¿Cuál es la raza de la persona? (Escoja uno o más de uno) Indio Americano o Nativo de Alaska – Una persona con orígenes o de personas originarias de Norte y Sudamérica (incluyendo America Central), y que mantiene lazos o apego comunitario con una afiliación de alguna tribu. Asiático – Una persona con orígenes o de personas originarias del Lejano Este, Sureste de Asia o el subcontinente indio, incluyendo, por ejemplo a Cambodia, China, India, Japón, Corea, Malasia, Pakistán, las Islas Filipinas, Tailandia y Vietnam. Negro o Áfrico-Americano – Una persona con orígenes de cualquier grupo racial negro de África. Nativo de Hawai u otras islas del pacífico – Una persona con orígenes o de personas originarias de Hawai, Guam, Samoa u otras Islas del Pacífico. Blanco – Una persona con orígenes de personas originarias de Europa, el Medio Este o el Norte de África.

Nombre del Estudiante/Miembro de Personal Firma (Padre/Representante legal) (por favor use letra de imprenta) /(Miembro de personal

Número de Identificación del Fecha Estudiante/Miembro del personal

This space reserved for Local school observer – upon completion and entering data in student software system, file this form in student’s permanent folder.

Ethnicity – choose only one: Hispanic / Latino

Not Hispanic/Latino

Race – choose one or more: American Indian or Alaska Native

Asian Black or African American Native Hawaiian or Other Pacific Islander White

Observer signature: Campus and Date: Agencia de Educación de Texas – Septiembre 2016

EF-04

Ysleta Independent School District does not discriminate on the basis of race, color, national origin, sex, disability, or age in its programs, activities or employment.

Prepared by: Susie Hernandez Revised: 08/07/14

YSLETA INDEPENDENT SCHOOL DISTRICT ADMISSIONS

School Year: 20___-20___

REQUEST FOR FOOD ALLERGY INFORMATION

This form allows you to disclose whether your child has a food allergy or severe food allergy that you believe should be disclosed to the District in order to enable the District to take necessary precautions for

your child’s safety. (Texas Education Code, Chapter 25, Sec. 25.0022)

“Severe food allergy” means a dangerous or life-threatening reaction of the human body to a food-borne

allergen introduced by inhalation, ingestion, or skin contact that required immediate medical attention.

Please list any foods to which your child is allergic or severely allergic, as well as the nature of your child’s allergic reaction to the food.

No information to report, check here

Food Nature of allergic reaction to the food

To request a special diet, modification of a Meal Plan or provide other information from your Doctor about your child’s food allergy, you must contact the school nurse, cafeteria

manager, or school administrator where your child attends school.

The District will maintain the confidentiality of the information provided above and may disclose the

information to teachers, school counselors, school nurses, and other appropriate school personnel only within the limitations of the Family Educational Rights and Privacy Act and District policy.

You must see the school nurse if your child requires medication for any allergy.

Student Name: Date of Birth: Grade:

Name of

Parent/Guardian:

Work Phone: Home Phone:

Signature of Parent/Guardian: Date:

Date form was received by the school:

This document is to be maintained in the Student’s Cumulative Folder

Ysleta Independent School District does not discriminate on the basis of race, color, national origin, sex, disability, or age in its programs, activities or employment.

Prepared by: Susie Hernandez Revised: 08/07/14

DISTRITO ESCOLAR INDEPENDIENTE DE YSLETA ADMISIONES

Año Escolar: 20___-20___

SOLICITUD PARA INFORMACION SOBRE ALERGIAS DE COMIDAS

Esta forma permite que usted indique si su niño/a tiene alergia a alguna comida o una alergia severa a un alimento que usted piense que debe revelar al Distrito para tomar las precauciones necesarias para la

seguridad de su niño/a. (Según el Código Educativo de Texas (Texas Education Code) Capítulo 25, Sec.

25.0022)

“Alergia severa de comida” significa que es peligrosa o reacción mortífera al cuerpo humano a patógeno transmitido por comida o por inhalación, ingestión o contacto con la que requiera atención médica.

Por favor indique comidas a las cuales su estudiante es alérgico o tiene alergia severa, además de la

naturaleza de la reacción alérgica del estudiante a la comida.

No hay información de informe, compruebe aquí

Comida Naturaleza de la reacción a la comida

Para solicitar una dieta especial, la modificación de un Plan de Comida o proporcionar otra información de su Médico sobre la alergia de comida de su niño/a, usted debe ponerse en

contacto con la enfermera escolar, gerente de la cafetería, o administrador escolar donde su niño/a asiste a la escuela.

El Distrito mantiene la confidencialidad de información dotada anteriormente y puede darle esa

información al maestro, consejeros, enfermeras y todo personal apropiado según las limitaciones de Family Educational Rights (Derechos Educativos de Familia), Privacy Act (Acto de Privacidad) y Póliza del

Distrito.

Necesita comunicarse con la enfermera si su hijo(a) requiere medicamento para su alergia.

Nombre del estudiante:

Fecha de nacimiento: Grado:

Nombre de Padre/Tutor:

Teléfono del trabajo:

Teléfono de la casa:

Firma de Padre/Tutor: Fecha:

Date form was received by the school:

This document is to be maintained in the Student’s Cumulative Folder