心系人民健康

忠诚保健事业

肺血栓栓塞症的抗凝治疗

卫生部北京医院汪芳

♠ 男，45岁，主因“咳嗽、憋气3小时”入院。♠ 既往无特殊，查体无明显阳性体征。♠ 辅助检查：①心电图：可见SⅠQⅢTⅢ

②血气分析PH7.369,PO2 49.7mmHg,PCO2 38.7mmHg,SO2 85.5%。③双下肢深静脉B超：左侧两支胫后动脉和一支腓静脉内血流缓慢，考虑

急性血栓形成。④腹部血管造影：左肾静脉主干血栓，左肾体积略增大，灌注略减低。

⑤超声心动图：右房46mm，右室25*35mm，肺动脉压88mmHg。

病例摘要

⑥肺栓塞CT扫描：左肺动脉主干及其分支可见充盈缺损；右下肺动脉及分支栓塞。

病例摘要

♠作何诊断？

♠如何治疗？

病例摘要

静脉血栓栓塞症venous thromboembolism VTE

肺栓塞Pulmonary embolism PE

肺血栓栓塞症pulmonary thromboembolismPTE

肺梗死pulmonary infarction PI深静脉血栓形成

Deep venous thrombosisDVT

概念

肺栓塞：各种栓子阻塞肺动脉系统的临床综合征。包括血栓、脂肪、羊水、空气等。

肺血栓栓塞症：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病以肺循环和呼吸功能障碍为主要表现。静脉血栓栓塞症 = 深静脉血栓形成+肺血栓栓塞症

肺血栓栓塞症

一般治疗(卧床、监测、吸氧、镇静等)

溶栓治疗

抗凝治疗

其他（血栓摘除、介入、滤器）

治疗措施

♠Why?有效的预防血栓的再形成和复发，同时机体自身纤溶机制溶解已形成的血栓。

♠Who?根据指南危险分层，因人而异

♠What ? 常用抗凝药物：普通肝素，低分子肝素，华法林

♠How?抗凝策略、时间及注意事项

抗凝治疗

不再单纯依据栓子面积和栓塞范围

危险分层依据

确诊患者床旁危险评估，疑诊患者亦可依此决定下一步方案

危险分层

未确诊PTE，但出现低血压或休克者

可疑高危患者

未确诊，亦未出现低血压或休克，可疑PTE者

可疑非高危患者

Wells分数和Geneva校正分数

Clinical probability

08年指南指出：考虑到不予治疗的肺栓塞病人死亡率偏高，因而对于等待明确诊断的可疑肺栓塞患者也应开始抗凝治疗。

04年AHA发表的文章提示：大面积肺栓塞患者（高危）溶栓治疗在PE复发和死亡率上都有明显降低，当然其出血风险增高。

溶栓和抗凝的选择

溶栓和抗凝的选择

活动性出血，凝血机制障碍，严重的未控制的高血压，妊娠头3个月以及产前六周，严重肝肾功能不全及近期手术史，亚急性细菌性心内膜炎、心包渗出、动脉瘤，消化道溃疡者（不用华法林，可选用肝素或低分子肝素）。

当确诊有急性PTE时，上述情况大多属于相对禁忌症。

王辰，肺栓塞，人民卫生出版社，2003，P286.

抗凝的禁忌症

间接凝血酶抑制剂（抗凝血酶III依赖性，能使以丝氨酸为活性中心的凝血因子II、IX、X、XI、

XII等失活。）

肝素，低分子肝素磺达肝素钠

维生素K抑制剂（干扰维生素K依赖性凝血因子II、VII、IX、X的羧化，使其无法活化而发

生抗凝效果。所以，其对已活化的抗凝因子基本无效，不适用于静脉血栓形成的急性期。）

华法林

抗凝治疗前，测定基础APTT、PT及血小板和血红蛋白。

抗凝药物的选择

王辰，肺栓塞，人民卫生出版社，2003，P286.

XIa

IXa

VIIa - III

IIa纤维蛋白原 纤维蛋白

XaVIIIa

Va

内源性凝血系统 外源性凝血系统

凝血过程与抗凝机制

XIIa

抗凝血酶III

普通肝素

平均分子量15000

有相似的抗Xa与IIa

活性

低分子肝素

平均分子量4500抗Xa大于IIa活性

磺达肝素钠

平均分子量1728

只有抗Xa活性

肝素类药物抗凝特性

肝素类抗凝药

普通肝素 低分子肝素 磺达肝癸钠

1. 蛋白、内皮细胞、巨噬细胞 高 低 无

2. 生物利用度(SC) 15-30% 90% 100%

3. 激活血小板 强 弱 无

4. 血小板4因子中和 强 弱 无

5. 肝素诱导的血小板减少症（HIT) 1% 0.1% 0%

6. 监测抗凝活性 常规 非常规 不需要

7. 骨质疏松症 高 低 无

8. 清除方式 网状内皮/肾脏 网状内皮/肾脏 肾脏

9. 半衰期（SC) 2h 3-5h 17h

10. 根据体重调整 需要 需要 不需要

11. 鱼精蛋白中和 可以 部分 不可以

1、应用与监测方案：

予2000-5000IU或按照80IU/kg静脉注射；继之以18IU/(kg·h)持续静脉滴注。

开始治疗的24小时内，每4-6小时监测一次APTT，根据APTT调整剂量，尽快使APTT达到并维持于正常值的1.5-2.5倍。达到稳定治疗水平后，改每天上午测定1次APTT。

肝素也可皮下注射，静脉注射负荷剂量后，然后按照250IU/kg剂量每12H皮下注射1次。要使注射后6-8小时APTT达到治疗水平。

应用肝素，除监测APTT值外，最好直接测定血浆肝素水平，使其维持在0.2-0.4IU/ml(鱼精蛋白硫酸盐测定法)或0.3-0.6IU/ml（酰胺分解测定法）。

中华结核和呼吸杂志，2001，24（5），259-264.

普通肝素

2、调整剂量方案：

普通肝素

中华结核和呼吸杂志，2001，24（5），259-264.

3、血小板减少症（HIT）：

使用肝素的第3-5d必须复查血小板计数，

若较长时间应用肝素，还应该在第7-10d和第14d复查。HIT很少出现于肝素治疗后的2周。

若出现血小板迅速或持续减少达30%以上，或血小板计数小于100×109/L,应立即停用肝素。一般在停用肝素10天后，血小板会逐渐恢复。

HIT可能会伴发PTE或DVT的进展或复发。若停用肝素，血栓风险大，可考虑放置下腔静脉滤网。

对于血小板减少的PTE或合并HIT的病例，可应用重组水蛭素或其他小分子血栓类抑制剂。直到血小板升至10万以上，再改用华法林抗凝。

普通肝素

中华结核和呼吸杂志，2001，24（5），259-264.

1、应用方案：

根据体重给药，不同分子量用量不同。右图为08年欧洲肺栓塞指南所列推荐用

于PTE的低分子肝素，其他低分子肝素多

主要用于DVT治疗，亦可用于PTE。

比如，那屈肝素钙（速碧林），每日两次

剂量与体重关系：＜50kg，0.4ml；

50-59kg，0.5ml；

60-69kg，0.6ml；

70-79kg，0.7ml；

80-89kg，0.8ml；

＞90kg，0.9ml。

各种低分子肝素并不等效，因而抗凝治疗不能互换。

低分子肝素

2、监测方案：

常规情况下，不需要监测APTT和调整剂量，可在院外治疗DVT和PTE。

需要监测血浆抗Xa因子浓度：重度肥胖者，孕妇，出血高风险者，药物抗凝强度不易监测者，

严重肾功能不全，尤其当肌酐清除率低于30ml/min时。

通常在晨起皮下注射后4h监测。

目标浓度：0.6-1.0IU/ml，一日两次皮下注射者，

1.0-2.0IU/ml，每日一次皮下注射者。

血小板监测：

应用低分子肝素最初的5-7d不需要监测血小板，若应用超过7天，则应2-3天监测一次血小板计数。

低分子肝素

1、不推荐应用低分子肝素：

①伴有血流动力学障碍的高危肺栓塞患者；

②严重肾功能不全者（肌酐清除率＜30ml/min）。

以上情况推荐应用普通肝素，其他情况可用低分子肝素

初始抗凝治疗。

2、应用时间：

①肝素和低分子肝素至少应用5天，直到临床情况平稳，

②对于大面积肺栓塞或近心端的髂股静脉血栓，肝素需用至10天以上。

普通肝素和低分子肝素

中华结核和呼吸杂志，2001，24（5），259-264.

1、选择性Xa因子拮抗剂

2、根据体重皮下注射，其半衰期15-20h,一日一次。

3、2213患者中，磺达肝素钠与普通肝素比较，3月后静脉血栓复发比例（3.8%VS5.0%），出血事件（1.3%VS1.1%）。

4、未报道其可引起HIT,因而不需要监测血小板。

5、肌酐清除率＜20ml/min为禁忌。

磺达肝素钠

1、应用方案：

①在肝素或低分子肝素应用后的第1-3天或可同时加用华法林；

②多与肝素或低分子肝素重叠应用4-5d，直到连续2天测得INR值2.5（2-3），可停用肝素或低分子肝素，单独应用华法林。

③初始剂量5-7.5mg。系列研究发现，年轻患者（＜60岁）10mg 是可行的，而老年患者及住院患者应使用5mg。

华法林

1、监测方案：

①达到治疗水平前，每日监测INR，其后两周每周至少监测2-3次；

②以后根据INR的情况，每周监测一次或更少；

③若长期治疗，则应每四周监测一次并调整华法林用量，使INR维持在2.5左右（2.0-3.0）。

INR若大于3.0，无益于治疗，反而加重出血风险；可用维生素K拮抗。

华法林

中华结核和呼吸杂志，2001，24（5），259-264.

一般口服华法林时间3-6个月。

对于栓子来源不明的首发病例，应给予至少6个月的抗凝治疗。

如果危险因素短期可以去除者，比如口服雌激素或临时制动，可能3个月即可。

如为复发性VTE，合并肺心病或危险因素始终存在，比如肿瘤患者，易栓症，抗凝血酶III缺乏，抗心脂抗体综合症等，口服华法林可能需12个月或以上，甚至终生。

长期抗凝与二级预防

中华结核和呼吸杂志，2001，24（5），259-264.

1、PTE合并妊娠与哺乳：

①妊娠前3个月和后六周禁用华法林，可用肝素或低分子肝素替代；

②产后和哺乳期妇女可以服用华法林；

③育龄期妇女使用华法林需注意避孕；

④产后应至少坚持抗凝治疗3月。

2、PTE合并肿瘤：

低分子肝素可用3-6月，而抗凝治疗应当继续直至肿瘤治愈。

特殊情况下的抗凝

病情分析：

①明确PTE和DVT诊断；

②存在右心室负荷过重，不存在低血压或休克，属于中危；

③无明确治疗禁忌症。

病例摘要

治疗措施：

①住院后立即予速碧林0.8ml首剂，第二次0.4ml皮下注射；继以0.6ml Q12H抗凝；

②当晚予50mgrt-PA溶栓治疗；

③抗凝治疗第三天依据体重70-79kg改为速碧林早0.6ml，晚0.8ml皮下注射。

④抗凝治疗48小时后加用华法林3mg Qd,并每日监测INR，应用4日后INR1.6，加量至4.5mg Qd；

⑤华法林用至第6-7日，连续测INR2-3之间，停用速碧林，后者共用9天，和华法林重叠7d；

⑥规律监测INR，住院17日后出院，华法林改为3mg Qd，INR2.47。

病例摘要

2011-03-07

2011-03-10

2011-03-21

病例摘要

2011-03-07

2011-03-10

2011-03-21

病例摘要

2011-03-21超声心动示右房大小

病例摘要

2011-03-21超声心动示右室大小

病例摘要

2011-03-21超声心动示右室壁厚度

病例摘要

2011-03-21超声心动示肺动脉压

病例摘要

2011-03-21超声心动示肺动脉及其分支

病例摘要

心系人民健康

忠诚保健事业