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Taiwan J Oral Maxillofac Surg 台灣口外誌Taiwan J Oral Maxillofac Surg21: 110-118, June 2010 台灣口外誌

前　　言

頭頸部手術合併放射線治療後的病人，術

後的口腔重建手術對於臨床醫師而言是一項重

大挑戰，治療的第一選擇是以血管皮瓣術式來

作初級重建(primary recontruction)，臨床應用

也有許多成功的病例報告1，當初級重建不可行

時得考慮以重建板(recontruction plates)或以二

次重建(secondary recontruction)的方式來進行

口腔修復動作。

Ilizarov最早提出成骨牽引術(distraction

osteogenesis)的觀念並在臨床上應用在腿部手

術2，近年在口腔顏面重建上的應用也被廣泛提

出，這對於外傷或先天性顱顏發展缺失等重建

扮演了重要的角色3。垂直成骨牽引術已被提出

是一個簡單且應用於二次重建的術式。施行垂

直成骨牽引術，將成骨作切除分割，藉由牽引

器將兩塊骨板拉開後，達到骨頭及軟組織同時

生成的效果。

頭頸部腫瘤經過放射線治療後往往有許多

的後遺症發生，放射線對於軟硬組織的影響，

特別是其對於血管生成的不良影響，會對於後

續的重建手術增加許多的困難。因此，臨床上

要應用垂直成骨牽引術於放射線治療後的病

人，必須要知道其有所限制，目前對於放射線

照射對於將來成骨牽引術是否會有影響，仍有

其爭議4-8，對於不同的暴露劑量似乎也是將來

成骨生成結果的一項重要決定因子，而放射線

對於重建手術中使用人工植體重建，對於骨整

合(osseointegration)的影響亦是整個重建手術成

敗的重要因素。

本文提出一個以垂直成骨牽引術作重建術

式而失敗的病例，並對後續治療方法來作報告

及探討。

下顎骨經放射線治療後以骨牽引術合併

人工植牙失敗─病例報告

黃展德　蔡宗勳　蔡啟穎　張陽明

長庚紀念醫院口腔顎面外科

長庚大學

摘　　要

本病例報告一名五十二歲男性於右側臼齒頰側牙齦區罹患口腔鱗狀上皮細

胞癌，切除病灶區及頸部淋巴手術合併放射線治療，六個月後病患要求口腔

功能重建，經討論後選擇以垂直成骨牽引術來修復缺損的齒槽骨脊，使用骨

內牽引器術後一個月發現右側下顎骨造成病理性骨折，再經六個月後以腓骨

血管瓣同時合併人工植體手術來完成病患的口腔咀嚼功能修復。三年的追蹤

觀察顯示病人的狀況良好。本文提出一經過放射治療後的顎骨以垂直成骨牽

引術合併人工植體的病例並作文獻回顧。

關鍵詞：�垂直成骨牽引術，骨整合，人工植體。

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台灣口外誌下顎骨經放射線治療後以骨牽引術合併人工植牙失敗―病例報告

病例報告

患者為五十二歲男性，因長期咀嚼檳榔，

引發右臼齒頰側及齒齦部長期潰瘍，經診斷為

口腔鱗狀上皮細胞癌(T4N0M0)。於2001年8月經

全身麻醉下作右側頸部淋巴清除術合併右下顎

齒槽脊切除術(marginal mandibulectomy)，缺損

處用前大腿外側皮瓣(anterio-lateral thigh flap)

作修補，並於2001年9月於右下顎及其頸部區域

合併放射線治療(4600 cGy) (圖一a, b)。

術後六個月，病患要求口腔咀嚼功能重

建，評估病患放射線治療劑量及殘存下顎骨中

齒槽骨及下齒槽神經管間的距離有8 mm，於是

建議採用齒槽骨垂直牽引術。2002年3月在全

身麻醉下，在右下顎骨缺損處進行垂直牽引術

式，並選用骨內牽引器(READ®) (圖二a, b)。經

二週latency stage後，病患以居家方式每日以

0.8 mm的速度作垂直牽引。一週後回診，經環

口X光片檢查，發現牽引桿有脫位現象，牽引

功能失敗，於是住院於局部麻醉下將牽引器取

出。再隔一週，病患回診訴說在按摩下顎傷口

感覺有骨折斷裂的聲響並伴有疼痛現象，再經

X光查證，確實有顎骨斷裂的現象(圖三a,b)，

並希望傷口能自行癒合。經六個月觀察後，於

2002年10月安排以腓骨皮瓣合併人工植體立即

重建術將病患下顎缺損處予以修復(圖四)，同

時在等待癒合期間將預定參與咬合負載的左側

下顎骨及上顎骨將殘存牙根拔除，並等傷口癒

合好後將植體植入。經八個月的骨整合期後，

進行人工植體第二階段手術，同時將右下顎新

齒槽脊上方的皮瓣切除，並以腭側角質化黏膜

移植入植體周圍，一個月後，植體支撐性的活

動義齒完成，經三年的追蹤病人狀況良好(圖五

a,b)。

討　　論

文獻報告指出放射線治療對新骨的生成與

癒合是會有影響的9。在動物(mongret dogs)實

驗中發現利用50 Gy / 20 fractions (4週)放射線

照射後，再施以牽引成骨術，結果在30天內5

隻動物犬中有4隻犬有新骨的生長4，如果再配

合高壓氧治療的話，則成骨的速度會再加快5。

在實際臨床病例中是否有相同結果？Sawaki認

為經30 Gy的照射再施以牽引成骨術，仍可有

良好的新骨成形6。Klesper追蹤腫瘤切除前先以

55.6 Gy的劑量照射，切除後以腓骨皮瓣修復下

顎骨缺損區，隨後再施以垂直成骨牽引術，改

進齒槽骨的高度，此種已避開放射線照射所引

起的併發症病例，最後發現所有病例都成功7。

然而Holmes發表二個病例，經腫瘤切除後再輔

以放射治療，再施以顎骨成骨牽引術(mandible

segmental distraction)，其中一個病例以60 Gy

劑量照射，另一病例無從得知照射劑量，發現

兩個病例都無新骨成形8，此結果與Raghoebor

的病例結果雷同10，因此懷疑照射劑量若超過

60 Gy時，可能為牽引成骨術式的極限值。但在

Gonzalez-Garcia的惡性腫瘤病例中，牽引前經

60-70 Gy的照射後，六病例中三例有放射性骨

壞死，清創完畢後再做骨牽引，其中五個病例

(包含前述三例)有良好的新骨形成，另一例則

完全失敗11。可見在實際臨床病例中，放射線

確實有可能會對成骨牽引術的結果產生影響，

而其影響可能跟照射劑量有關係，但目前並無

確切的數據可以提供臨床一個治療的指標。

本病例牽引失敗的原因，原先以為是轉動

骨盤製作有缺失(骨切不連貫)，但經術後檢查

發現轉動骨盤骨切線是連續的，因此此原因不

成立，另外的因素，可能是在轉動骨盤骨切製

作的過程中，利用骨鑿敲擊未完全分離的舌側

皮質骨，以致於力量過大，造成所謂的“green

stick fracture＂的現象，也有可能是因為選用

了骨內牽引器，它不如骨膜外牽引器(Track

system)來得有效的將下顎骨與其轉動骨盤定

位好，尤其是骨內牽引器的轉動桿常會被病患

不經意的自己用手轉動，以致於固定桿位置脫

位，且病患因術後為了提早消腫利用熱敷方式

過度擠壓下顎轉動盤的前下方骨切區，這些因

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圖1a　腫瘤切除後並用ALT flap修補後的口內圖

圖1b　由齒槽骨脊到下齒槽神經管有8 mm的殘存下顎骨脊

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圖2a　READ® 牽引器置入轉動骨盤內

圖2b　術後牽引前的X光片及牽引一週後發現牽引桿位移

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圖3a　X光片顯示右下顎骨邊緣有骨折的現象

圖3b　取下的下顎骨及轉動骨盤

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圖4　腓骨合併人工植體置入下顎骨缺損區

圖5a　二階手術完成時

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素都有可能造成骨折，並導致有骨壞死的現

象。

放射治療的劑量對植體與骨的整合(osseo-

integration)程度是否會有影響？經Visch的研究

發現放射劑量大於50 Gy時對植體與骨的整合失

敗程度比小於50 Gy時來的更高12，而Colella的

研究則發現劑量小於45 Gy時，植體與骨的整合

是安全的13，而Granstroma的系列分析認為放射

劑量小於30 Gy時植體與骨的整合是正常的，如

果經放射治療後的病患再經高壓氧治療更可以

促進骨整合的效果14, 15。

結　　論

經放射治療後進行重建手術的病例中，血

管皮瓣的術式是最佳的選擇，它避開了放射線

對受納區(recipient site)所造成的傷害，同時新

的血液供應提供了移植新組織的正常癒合，雖

然有牽引成骨在高劑量放射線照射區的成功案

例，但選擇對病患最佳術式以達成對病人最有

利的治療方式。

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Using Distraction Osteogenesis and Implant Restoration in the Irradiated Mandible─A Case Report

Chan-Te Huang, Tzong-Shian Tsai, Chi-Yin Tsai, Yang-Ming Chang

Department of Dentistry, Chang-Gung Memorial Hospital, Taipei, Taiwan, R.O.C.

Chang-Gung University

Abstract

A 52 y/o male patient was presented and was diagnosed of Oral Squamous Cell Carcinoma of the right molar buccal gingival area. Treatment consists of neck dissection with tumor excision and radiotherapy (4600 cGy). 6 months post operatively, the patient asked for oral functional reconstruction. Suggested treatment of choice is Vertical Distraction Osteogenesis but due to patient's financial consideration, we opted for Intra-osseo Vertical Distraction Device. Unfortunately, one month post-operative follow up using the Intra-osseo Vertical Distraction Device, presence of pathologic fracture of the right mandible was noted. Six months post-operatively, the patient underwent Fibular Osteoseptocutaneous Flap combined with simultaneous dental implants to reconstruct the defect area. After 3 years of follow up periods, the patient's condition is well and good with no ill signs and symptoms. In this case report, we further discuss the effects of post-radiotherapy to the mandible, the use of vertical distraction osteogenesis for reconstruction and its effect on the implant osseointegration.

Key words: vertical distraction, osseointegration, dental implant.

Received: February 21, 2010Accepted: May 25, 2010Reprint requests to: Dr. Yang-Ming Chang, Department of Dentistry, Chang-Gung Memorial

Hospital, Taipei, Taiwan, R.O.C. E-mail: [email protected]

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