人工股関節全置換術 松田病院 東北股関節疾患センター

術前準備：（股関節に関するものだけ） 自己血貯血＝人工関節（800ml）、短縮骨切り THR と再置換（1200ml） DVT 予防＝リスクに応じて、術後にはカプロシン投与。全員に術中からのポンプ（東北

股関節疾患ｾﾝﾀｰではﾌﾛｰﾄﾛﾝ®）使用 手術計画：

1)単純 X 線両股正面像、（側面像、）スケール入り A-P あるいは P-A 大腿骨像 スケール入り大腿骨（前捻無い位置で）および 両股正面像

2)テンプレートによる作図 OA では屈曲・外旋拘縮があるので、A-P だと内旋して前捻をなくした位置をとりにくく、骨軸が

フィルムより離れるので拡大率は 120％くらいになってしまう。腹臥位でやった方が、拡大率が 110％くらいになるので non-cemented THR では、作図がし易い。

術前マーキング：

手術前夜、手術側の大腿外側に、マーキング（たとえば「↑ 2/26」などと）する。手術側の左右の

間違いを防止、手術する意思の確認、全身状態などの確認などの意味もある。

人工股関節全置換術の実際 必要物品：物品準備参照 手術器械：股関節セット、３D ガイド 手術後に用意するもの： タオル 2、プレパンツ、T 字帯、外転枕（A-シ－ネ）、ストッキング（手術側用） フロートロンカフ（手術側用） ３D ガイドの刺入： 3D ｶﾞｲﾄﾞ一式（右図の 1 から 5）、2.4mmφの

K ﾜｲﾔｰ 2 本、マキシ（本体、ﾔｺﾌﾞﾁｬｯｸ、ﾁｬｸﾊ

ﾝﾄﾞﾙ）、ﾋﾟﾝｶｯﾀｰ、穴圧布、消毒一式（綿球、

ｼｬｰﾚ、ｺｯﾍﾙ、ｲｿｼﾞﾝ液）、当ｶﾞｰｾﾞ ※術前の説明しておくこと！ 仰臥位、左右の上前腸骨棘（SIAS）に印。 カップ挿入の基準になる、左右線（Hilgenreiner 線に

相当する）を決定しておく。

SIAS より 2cm の部分に印をし、ピンの挿入は、これより

近位に行う。 （皮神経損傷を避けるため） K-ワイヤーを 2 本刺入し、３軸ガイドで方向を調節する. A,B,C の読みを記録する（＋と－を間違えないこと） K-ワイヤーとベースブロックを残してガイドをはずす。

体位： 患側上の側臥位 支持器で固定（恥骨結合、仙骨、胸骨、胸椎）。 こ

のとき骨盤の左右の傾斜、前後の傾斜を把握して

おく。MIS では、前方のレトラクタで強く大腿骨

を牽引するので、前倒れになりやすいので、固定

が前倒れにならないように注意する。

無影灯＆ビデオカメラ： 手術開始まえに、術野に合うように調整する。垂直層流型のバイオクリー・ルームでは、

天井からの送風が、垂直方向に降りてくるので、手術開始後に、術野の上で作業すると、

ホコリなどが直ちに落下する。ビデオの画面の位置を調整する

その他：

対側の下肢には、ストッキングとフロートロン®を装着稼働する。電気メスの対極板も

手 術 手 順

皮切の決定 ＜はじめに＞ 手術前に、BMI を計測し 30 以上の場合は、皮切を６cm 未満にすることに拘らず、９から 12cm の

充分な長さの皮切で行う。短皮切では深くなるので、“単に困難な中に行っているだけ”に終わり、手

術全体としての得がない。臼蓋コンポネントの位置不良などの原因になりかねない。 ＜実際の決定方法＞ １．前後の位置

大転子頂点（前後の中央）より、20-30ｍｍ程度後方 ２．方向性（長軸に対して） 30～40 度位後方に傾ける。 皮切を 30 度以下にすると、大腿骨側のトライアル（頚部・骨頭装着）で不自由が更に増大 大殿筋も 20-30 度位で、筋繊維の方向で 肥満気味の人では、皮切が頭側になり易いので注意が必要 ３．上下の位置 開始時、大転子頂点より頭側２ｃｍ、尾側４ｃｍの合計６ｃｍで 必要に応じて、上下へ１ｃｍ追加して、７ｃｍとする。 大腿筋膜張筋は、充分下まで切離する ＜注意＞ 短い皮切で行うことが目的ではないので、狭く困難である場合は適宜頭および尾側へ切開を延長する。 図１．右股関節に対する皮切（左が頭側、右が尾側） 長い線は、通常の皮切を示す。

大転子頂点

後ろへ２cm 尾側 ４cm

頭側 ２cm

１）Moore（後方侵入）皮切

患側上の側臥位にて、皮膚マーク。大転子頂点の後方約 2cm、30～40 度体軸に傾け

て 6cm の皮切を置く。通常の Moore 皮切より後方で、腸脛靭帯の大転子直上の比較的固

い部分より後ろの部分に当たる。ゲルピで開創、皮下の切離を電メスで行う。

２）腸脛靭帯の切開

腸脛靭帯の一部（皮切の中で前方に近いよころで）切開、飯野エレバで持ち上げつつ、

遠位は腸脛靭帯を、近位方向は大臀筋の繊維方向に出来るだけ皮切の奥まで、電メスで

切開。チャンレー開創器で前後に開く。下肢の下に、股関節枕を挿入し、内旋位置で下

肢を保持する。

３）外旋筋・関節包の切開

中臀筋を扁平鈎で前方に避け

ながら、小臀筋と梨状筋腱との間

で外旋筋と関節包を一緒に切離

し、大転子に向かって切離を進め

る。残る外旋筋と関節包も大転子

後面から骨膜下に切離。大転子後

面からの出血は、ボーン・ワック

スで止血する。大腿方形筋の切離

は、頚部の骨切りが出来る範囲までで留める。

４）股関節脱臼と梨状筋窩の清掃

頸部上下に、ジュラルミン鈎細を

挿入し、助手が、下肢を内旋・内転

するのに合わせて、骨頭を脱転させ

る。脱臼しにくいときは、骨頭下と

1cm 遠位の 2 箇所で平行に骨切りし

て、頚部の 1cm 厚の骨片を摘出後に、

骨頭を摘出・脱臼する。梨状筋窩に

付着する、腱の残りを完全に除去・

清掃する。

５）頸部骨切り

頸部上下に、ジュラルミン鈎細を挿入し、ボーン・ソーで骨切りする。骨切りレベル

は、大転子頂点からの距離と同時に小転子基部からの距離で決定する。インプラントの

大腿骨に対する最終的な頚部長は、ラスピングにトライアル頚部と骨頭を装着した時に、

骨頭中心とこれら 2つの距離から、作図と比べて臼蓋の設置高位を考慮して決める。骨

頭は骨鉗子で保持、骨切り部にスパイナル・エレバ挿入し、完全に切り離す。骨切り面

よりの出血は、ボーン・ワックスで行う。

S -30

S -15

S 0S 15

S 30S 45

S 60C -30C -15

C 0C 15

C 30

C 45

C 60

051015202530354045505560

55-60

50-55

45-50

40-45

35-40

30-35

25-30

20-25

15-20

10-15

5-10

0-5

ステム前捻カップ前開き

10 30

６）頸部前捻の計測

大腿骨頸部の骨切り面から、ステム挿入時の前

捻を大まかに計測する。右の図では、前捻が 25 度

程度と計測される。注意として、頸部を長く残す

とき、骨頭の一部が残っており、前捻の計測を正

しくできないことがある。また、骨棘も同様に、

十分切除して計測する。

７）ステム前捻とカップの前開きとの関係

人工関節のオシレーションを 120 度とすると、股

関節の可動域を、屈曲 120、伸展 30、内転 50、外転

60、内旋 60、外旋 60 度の想定して、カップのステ

ムとの接触（インピンジ）が発生する頻度を見たも

のが、右の図。

カップの前開きが 10 度未満、ステムの前捻が 30

度より大きくなると、インピンジの発生率は増加し

ている。結局、カップ前開き+ステム前捻＝45～50

度の大まかな関係にある。（ただし、カップの外転は

45 度とした）

よって、コンピュータで計算した、理想のコンポ

ネントの設置位置は、以下となる。（後方侵入の場合。前方進入では 50 より小さいはず）

ステムの前捻が計測されると、カップの前開きは、45(40)度 - ステム前捻で決定される。

８）関節唇（一部関節包）、臼蓋周辺の軟部組織の切除

頸部前面の関節包を電メスで止血後、スパイナル・エレベータ大で剥離する。臼蓋後方

にホーマン鈎を打ち込む。（後方ホーマン使用時には股関節屈曲は避ける！）有鈎中セ

ッシで把持し、関節唇を上から後方そして下方まで切除する。前方の関節唇の切除は、

大腿骨を単鈍鈎で持ち上げながら行う。後方のホーマンをはずして、臼蓋前方（右股関

節では 2時から 3時方向）に MIS レトラクタと下方にジュラルミン鈎細を挿入、大腿骨

を前方に排除する。きつい時には、事項 9）で前方の骨棘を切除すると楽になる。

ステム前捻+カップ前開き＝45 度（女性）、40 度（男性）

ステム前捻≦30 度

カップ前開き≧10 度

９）骨棘の切除

二次性股関節症では、臼蓋の前外側の欠損状態があり、骨頭の移動にともなって、特に

後方に厚い double floor が出来ている。(1)まず、臼蓋底の最下端部分で、double floor

の 3：7 で後方よりにノミで直径 20mm 程度に骨切除を進めると、下に脂肪組織と更に奥

に tear drop 下端を見出すことが出来る。この部位の骨切除を広げ、脂肪組織を除去す

ると、原臼を確保したことになる。(2)次いで、臼蓋後縁の骨棘（青矢印）部分をノミ

で切除（赤点線）する。(3)更に、臼蓋前の骨棘を、後方にジュラルミン鈎細を挿入し、

前方の血管神経をプロテクトし、上から下方向にノミで切除する。これらの操作によっ

て臼蓋全体のオリエンテーションがはっきりする。残った臼蓋の軟骨を、スパイナル・

エレベータ大で除去後、臼蓋内を洗浄する。

１０） 臼蓋骨移植（オプション）

臼蓋の前外側の骨欠損が大きい場合は、切除骨頭を利用して骨移植を行う。骨頭を骨

鉗子で保持し、ボーン・ソーによって、適当な形に整形する。膿盆の上で行うと、落下

予防になり、骨屑も散らかりにくい。

移植骨は、K-ワイヤー2.0mmφ2 本（１本）で仮固定したあと、踝骨用螺子（4.5mmφ）

2本で固定する。ドリルと螺子は前方に向けないようにする。（右股関節では、１時半か

ら４時半の 90 度の範囲に相当する）

固定に、Zimmer 社の吸収性の Osteotrans plus の踝骨用スクリューを使ってもよい。

＜セメント非使用の場合の手順＞ １１） 臼蓋のリーミング

38mm リーマーから開始し、移植骨からトリミングを始

める。セメント THR では臼蓋底の外板のレベルまで掘削

する。非セメント THR では、術前の作図にもよるが、外

板より 2～3mm 深いレベルまで掘削する。掘削方向は臼蓋

のオリエンテーション方向。リーミングは予定のカップ

径より 2mm 小さいサイズまで。

１２） カップトライアル

３Ｄガイドに指示器を装着する。カップホルダーにも支持棒をつける（この時、予

定の前開きの角度を左右間違えずに設定する）。予定カップと同じか、あるいはリーミ

ングしたものと同じサイズのトライアル・カップを挿入し、カップの位置や骨棘、移

植骨の大きさを確認する。トライアル抜去後、洗浄する。

１３） カップの打込みと螺子固定

カップをホールダーにねじ込み、ハンマーで臼蓋に打込む。フレキシブルドリルで穴を

作成し、螺子 2～3本で固定する。

１４） トライアルライナーの挿入

止血も兼ねて、カップに合うサイズのフラットライナートライアル（茶色）を挿入する。

１５） 大腿骨のリーミング

10 ㎜直ノミで、大転子の基部の、余計な骨を切除。スターター・リーマー（T字ハンド

ル）で、リーミングの方向を設定、大転子リーマー（バッテリー・リーマー）、次いで、

8mm からリーミング（バッテリー・リーマー使用）を開始し、必要なサイズまで、0.5mm

おきに太くしてリーミングを続ける。

１６） 大腿骨のラスピング～仮整復

大腿骨のラスピング。予定より 2 サイズくらい下から始める。たとえば、9mm、10mm そ

して 11mm などと大きくする。

ラスプに、トライアル・ネックと骨頭をつけて、試しの整復をし、安定性を確認する。

１７） インプラントおよび骨のインピンジのチェック

外旋+伸展+内転、屈曲+内旋+内転、移植骨を行った時には、外転位で、インプラント同

士（カップとステム）、インプラントと骨あるいは骨盤と大腿骨など骨同士がインピンジ（接

触する）がないか十分確認する。 骨のインピンジがあるときは、その部分の骨切除をお

こなう。骨面よりの出血は、ボーン・ワックスで止血する。ラスプおよびトラーアル・ラ

イナーを抜去して、洗浄する。

１８） ライナーの打ち込み

ライナーを打込む。打ち込みを十分にするため、骨頭用の打ち込み器でも行う。ライナ

ーの縁部分の隙間をデプスゲージで調べる。固定用のリングが動くようになっているか、

細セッシで確認する。

１９） ステムの打込み（本物）

ステムを打込みで、ゆっくり打ち込む。必要なら、トライアル骨頭を使って、再度整復

の確認をする。内反位にならないように注意する。

２０） 骨頭打ち込み（本物）

頸部をガーゼなどで保持、骨頭を打ち込み、整復する。

２１） 洗浄・止血・ドレーン留置

抗生剤入りの生食で洗浄。関節内外に１本づつドレーン留置

２２） 外旋筋の縫合

外旋筋を中臀筋および大転子に縫合する。

２３） 腸脛靭帯～大臀筋縫合

２４） 皮下、皮膚縫合

２５） 体位変換

タオル（大腿、臀部）、プレパンツ、T字帯装着後、外転枕装着し、仰臥位にもどる。

手術側下腿に、弾力包帯（ククロン）を巻き、フロートロンカフを装着する。

＜セメント使用の場合の手順＞ １１） 臼蓋のリーミング

38mm リーマーから開始し、2mm づつサイズを大きく

する（下図）。リーマーの内部に貯まった骨屑は、後

で移植骨として使う可能性があるので、生食ガーゼ

に包んで、保存しておく。

セメントカップ40mmの時は 48mmまでリーミング。

予定の径より6～8mm大きいサイズまでリーミングす

る。

１２） 臼蓋トライアル

カップトライアルでカップのサイズを決める。

１３） 固定用アンカー・ホール作成

アンカー・ホール用ドリル（上図）で、臼蓋に 6～8 ヶ所穴を作成する。穴の内部は、

鋭匙で掃除、洗浄する。

１４） オ－ジーカップのトリミング

オージーカップでは、帽子のツバが付いているので、臼蓋の形に合わせて、万能はさみ

（緑色の柄）で整形する。まず、青の試し用プラスチックスで作成し、その後に実際の

インプラントを切る。

１５） セメントの攪拌

骨セメントのシリンジを保持台に設置、陰圧吸引のチューブを接続、モノマー（液）1 本

を混合、1 分くらい攪拌の後、ボールに搾り出す。生食ガーゼ（骨セメントが手袋に粘着

するのを防ぐ）で手袋を濡らした後、適度な固さになるまで待つ（4分くらい）。

この間、助手は、臼蓋の血液を、繰り返しガーゼで拭いとる。（血液で濡れていると、セ

メントの固着力が弱くなる）

１６） カップのセメント固定

臼蓋に骨セメントを押込み、術者が強く圧迫。次いで、カップ+保持器を、押棒（茶）

で臼蓋に押込む。この時、臼蓋の前開きおよび外方開角を予定通りに挿入する。更にハ

ンマーで十分奥まで叩き込む。はみ出たセメントは、鋭匙、エレバおよびセッシで除去

する。6 分ほどして、適度に固まってきたら、保持器（青）に代えて、カップ周辺、特

に下側の余分なセメントを除去する。

１７） 大腿骨のリーミング

10 ㎜直ノミで、大転子の基部の、余計な骨を切除。スターター・リーマー（T 字ハン

ドル）で、リーミングの方向を設定、大転子リーマー（バッテリー・リーマー）、次い

で、9mm からリーミング（T 字ハンドル使用）を開始し、必要なサイズまで、1mm おき

に太くしてリーミングを続ける。

１８） 大腿骨のラスピング

大腿骨のラスピング。予定より 2 サイズくらい下から始める。たとえば、0＃、1＃

そして 2＃などと大きくする。

ラスプに、トライアル・ネックと骨頭をつけて、試しの整復をし、安定性を確認す

る。場合によっては、トライアル・ステムとトライアル骨頭を使って試す場合もある。

１９） インプラントおよび骨のインピンジのチェック

外旋+伸展+内転、屈曲+内旋+内転、移植骨を行った時には、外転位で、インプラント同

士（カップとステム）、インプラントと骨あるいは骨盤と大腿骨など骨同士がインピンジ（接

触する）がないか十分確認する。 骨のインピンジがあるときは、その部分の骨切除をお

こなう。骨面よりの出血は、ボーン・ワックスで止血する。

２０） セメントプラグのサイズ決定～セメントプラグ挿入

プラグサイザー保持器（T 字）に、先端の計測部分（丸い、3,4,5….）を取付け、セメ

ントプラグの大きさを決める。髄腔内を洗浄後、予定のセメントプラグを挿入する。セメ

ントプラグを装着するとき、手で直接触れないようにする。

２１） セメント攪拌＋髄腔の吸引

骨セメントを攪拌し、適当な粘性が出てきたら（開始後、3～4 分後）、セメントガンで

髄腔へ直接挿入する。一方、助手は、髄腔内を吸引チューブで吸引しながら、ガーゼを交

換し、ドライに保つようにする。

大腿骨側へのセメント挿入では、血圧降下などに注意する。

２２） ステムのセメント固定

セメント挿入後、引き続いてステムを挿入する。

余分なセメントは、鋭匙、エレバやセッシなどで除去する。

２３） トライアル整復

必要に応じ、トライアル骨頭（-3、±0、+3）を使って、整復確認する。

２４） 本物の骨頭の打込

＜以下は、セメント非使用の手順に同じ＞