阴道微生态评价的临床应用专家共识 ·...
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中华妇产科杂志 2016 年10月第 51 卷第10期 Chin J Obstet Gynecol,October 2016, Vol. 51, No. 10 · 721 ·
·临床指南·
阴道微生态评价的临床应用专家共识
中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组
女性阴道微生态系统是人体微生态系统的组
成之一,由阴道内的微生物菌群、内分泌调节系统、
阴道解剖结构和局部免疫系统共同组成。阴道微
生物菌群种类繁多,相互共生和拮抗,受到体内、外
各种因素的影响,参与形成结构复杂的微生态系
统。正常的阴道微生物菌群以乳杆菌为优势菌,可
伴有少量其他杂菌共生;阴道 pH值在 3.8~4.5之
间。阴道微生态平衡失调时,可发生以阴道菌群异
常和阴道 pH值异常为特征的改变,是 1种趋势性
的变化,可导致阴道对致病微生物的抵抗力降低,
继发感染[1]。
一、阴道微生态系统的检测内容
目前,阴道微生态系统检测主要包括形态学检
测及功能学检测[2]。前者包括菌群密集度、多样性、
优势菌、病原微生物、各项疾病评分等形态学指标;
后者通过功能学检测判定微生物功能的状况,主要
是测定阴道微生物的代谢产物及酶的活性;两者互
为补充,从而综合评价阴道微生态状况。若形态学
检测与功能学检测结果不一致时,目前以形态学检
测为主要参考指标。
(一)标本采集方法
取膀胱截石位,将窥器以少量生理盐水润滑后
放入阴道内,暴露子宫颈,以干棉签从阴道上1/3侧壁刮取分泌物,并在清洁载玻片上均匀涂抹;另取
1根棉签(化纤成分最佳)于相同部位刮取分泌物,
置于试管内。无性生活者仅使用棉签进入其阴道
取标本,方法同上。
(二)检测方法
1. 形态学检测:阴道分泌物涂片,干燥、固定
后,行革兰染色,油镜下检查阴道菌群。
2. 功能学检测:用留取阴道分泌物的湿棉签,
检测需氧菌、厌氧菌、真菌、滴虫等的代谢产物、酶
的活性及pH值。
(三)检测指标
1. 形态学检测指标:
(1)阴道菌群密集度:标本(微生境)中细菌分
布、排列的密集程度;结合标本来源的微生境容积
大小,可以反映出某微生态区域中菌群总生物量的
多少。分级标准:
Ⅰ级(+):油镜(放大倍数10×100倍)观察每个视
野的平均细菌数为1~9个;
Ⅱ级(++):油镜观察每个视野的平均细菌数为
10~99个;
Ⅲ级(+++):油镜下每个视野的平均细菌数为
100个及以上;光镜下观察,细菌满视野;
Ⅳ级(++++):油镜下观察,细菌聚集成团或密
集覆盖黏膜上皮细胞。
(2)阴道菌群多样性:涂片中所有细菌种类的
多少。分级标准:
Ⅰ级(+):能辨别1~3种细菌;
Ⅱ级(++):能辨别4~6种细菌;
Ⅲ级(+++):能辨别7~9种细菌;
Ⅳ级(++++):能辨别10种及以上细菌。
(3)优势菌:菌群中生物量或种群密集度最大
的细菌,在很大程度上影响着整个菌群的功能且其
对宿主的生理病理影响最大。
①以革兰阳性杆菌为优势菌:革兰染色阳性,
无芽孢,细长弯曲或呈球杆状、杆状,单个或双链
状,无动力。大多为乳杆菌。
②以革兰阳性球菌或革兰阳性弧菌为优势菌:
革兰染色阳性,无芽孢,呈细长弯曲或球状,无动
力。常见的细菌为链球菌。
③革兰阴性短杆菌或革兰阴性弧菌为优势菌:
革兰染色阴性或不定,无芽孢,短杆状或杆状,形态
比乳杆菌小。常见的细菌为:(a)加德纳菌:革兰阴
性短杆菌或革兰阴性小变形杆菌;(b)普雷沃菌:革
兰阴性杆菌;(c)动弯杆菌:弯曲的革兰阴性杆菌,革
兰染色变异,弯曲、弧形的小杆菌。
(4)菌群抑制及菌群增殖过度:①菌群抑制:标
本中细菌明显减少,表现为无优势菌,密集度为≤Ⅰ级,多样性为≤Ⅰ级。②菌群增殖过度:以形态
DOI:10.3760/cma.j.issn.0529-567x.2016.10.001通信作者:廖秦平,102218 北京清华长庚医院妇产科,Email:
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类似乳杆菌的革兰阳性杆菌为优势菌,密集度和多
样性均为Ⅲ~Ⅳ级,常见于细胞溶解性阴道病[3]。
(5)病原微生物:指可造成阴道不同感染性疾
病的病原微生物,显微镜镜检阴道分泌物中是否存
在滴虫或真菌假菌丝、芽生孢子、孢子等。
①真菌检测:油镜下可发现真菌卵圆形孢子、
芽生孢子或管状的假菌丝,革兰染色阳性。当镜检
发现芽生孢子或假菌丝时,应报告为外阴阴道假丝
酵母菌病(VVC)。②滴虫检测:革兰染色阳性,较白细胞略大,形
态不规则,内有食物泡,周边有大量的白细胞或上
皮细胞碎片,发现滴虫,可诊断为滴虫阴道炎。
(6)Nugent评分:Nugent评分是国际通用的较
准确诊断细菌性阴道病(bacterial vaginosis,BV)的
方法[4]。Nugent评分0~3分,为正常;4~6分,诊断
中间型BV;≥7分,诊断BV,具体评分标准见表1。表1 Nugent评分标准
评分
01234
乳杆菌
4+3+2+1+0
阴道加德纳菌
及类杆菌
01+2+3+4+
染色不定的
弯曲杆菌
-
1+或2+3+或4+
-
-
注:0:油镜视野未见细菌;1+:<1个细菌/油镜视野(此为平均
数);2+:1~4个细菌/油镜视野;3+:5~30个细菌/油镜视野;4+:>30个细菌/油镜视野;-无此项
(7)需氧菌性阴道炎及Donders评分:需氧菌性
阴道炎(aerobic vaginitis,AV)是由需氧菌繁殖伴产
H2O2的乳杆菌的减少或缺失,导致阴道黏膜充血、
水肿,产生脓性分泌物的阴道炎症[5]。常见的病原
菌包括B族链球菌、葡萄球菌、大肠埃希菌及肠球
菌等需氧菌。目前尚无规范化、公认的AV诊断标
准。其诊断主要根据临床特征及Donders评分,阴
道分泌物显微镜下Donders评分≥3分。见表2。(8)阴道分泌物的白细胞计数:阴道分泌物白
细胞计数在滴虫阴道炎、AV、子宫颈炎及盆腔炎时
常常升高,一般认为阴道分泌物白细胞计数>10个/高倍视野时提示可能存在上述炎症,需要仔细
鉴别其原因。
2. 功能学检测指标:
(1)pH值:精密 pH试纸(检测范围 3.8~5.4)测
试阴道分泌物的 pH值。pH值检测操作的注意事
项:干棉签检测pH值,以免影响结果。
(2)生物化学指标:阴道中不同的微生物可产
生不同的代谢产物以及不同的酶的活性。因此,根
据不同的微生物的代谢产物及酶的活性设立不同
的标志物。具体指标如下:
①乳杆菌功能标志物:乳杆菌的代谢产物包括
乳酸菌素、H2O2、乳酸。H2O2浓度与产H2O2的乳杆
菌属的数量呈正相关,可根据H2O2浓度判定乳杆菌
功能是否正常。
②其他微生物的代谢产物及酶的活性:(a)厌氧
菌:大多数唾液酸苷酶(neuraminidase)阳性;(b)需氧
菌:部分β-葡糖醛酸糖苷酶(β-glucuronidase)及凝
固酶(coagulase)阳性;(c)白假丝酵母菌:部分门冬
酰胺蛋白酶 (asparaginasum)及乙酰氨基葡糖苷酶
(acetylglucosaminidase)阳性;(d)滴虫:部分胱胺酰
蛋白酶(cysteinase)阳性;(e)非特异性指标:部分阴
道加德纳菌、不动弯杆菌及白假丝酵母菌,脯氨酸
氨基肽酶(proline aminopeptidase)阳性。
③机体炎症反应标志物:白细胞酯酶与被破坏
的白细胞数量成正比,能间接反映致病微生物的增
殖水平。白细胞酯酶阳性提示阴道分泌物中有大
量多核白细胞被破坏从而释放该酶,阴道黏膜受
损,存在炎症反应。
二、正常阴道微生态的特点
正常阴道微生态的定义为:阴道菌群的密集度
为Ⅱ~Ⅲ级、多样性为Ⅱ~Ⅲ级、优势菌为乳杆菌、
阴道 pH值为 3.8~4.5、乳杆菌功能正常(H2O2分泌
正常)、白细胞酯酶等阴性。当阴道菌群的密集度、
表2 需氧菌性阴道炎(AV)显微镜湿片法Donders评分标准(相差显微镜,×400)AV评分
012
LBGⅠ或Ⅱa级Ⅱb级Ⅲ级
白细胞数
≤10个/HPF>10个/HPF和1个上皮细胞周围≤10个1个上皮细胞周围>10个
含中毒颗粒的
白细胞所占比例
无或散在
≤50%的白细胞
>50%的白细胞
背景菌落
不明显或溶胞性
大肠埃希菌类的小杆菌
球菌样或呈链状
PBC所占比例
无或<1%≤10%且≥1%>10%
注:LBG:乳杆菌分级(lactobacillary grades):Ⅰ级:指多量多形性乳杆菌,无其他细菌;Ⅱa级:指混合菌群,但主要为乳杆菌;Ⅱb级:指混合
菌群,但乳杆菌比例明显减少,少于其他菌群;Ⅲ级:乳杆菌严重减少或缺失,其他细菌过度增长。HPF:高倍视野(high power field);PBC:基底
旁上皮细胞(parabasal epitheliocytes)
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多样性、优势菌、阴道分泌物白细胞计数等炎症反
应指标、pH值和乳杆菌功能任何1项出现异常,即
诊断为微生态失调状态。目前研究认为,微生态失
调状态大部分是暂时性的,机体抵抗力好转即可恢
复正常;当外来病原微生物增加或机体抵抗力下
降,可导致疾病的出现,如BV、VVC、滴虫阴道炎等。
四、阴道微生态评价的临床应用意义
阴道感染时大多存在阴道微生态失调状态,恢
复阴道微生态平衡是阴道感染治疗的最终目标
之一。
1. 阴道微生态评价有利于准确诊断各种单纯
性阴道感染,并及时发现各种混合性阴道感染。阴
道微生态的检测评价系统不仅能够诊断临床常见
类型的阴道感染,还能够对目前临床上仅存在“外
阴瘙痒、白带增多”等症状、而传统阴道分泌物常规
检查未发现特殊病原微生物、难以诊断的阴道感染
患者进行微生态评价,从而提高临床诊断率 [6];同
时,不仅能够诊断单纯的阴道感染,还能够一次性
发现混合性阴道感染,从而能够指导临床对因治疗。
2. 全面评价阴道微生态环境,在诊断明确的基
础上,实施促进阴道微生态平衡的疗法。对于阴道
感染,除按照诊治指南进行针对病原微生物的药物
治疗外,还应该通过应用各种黏膜修复剂帮助修复
阴道黏膜,应用阴道微生态制剂恢复以有功能的乳
杆菌为主的弱酸性环境,促进阴道微生态的平衡和
免疫调节,减少阴道感染的反复发作[7]。
中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组成员:廖秦平(北京清
华长庚医院)、安瑞芳(西安交通大学第一附属医院)、薛凤霞(天津
医科大学总医院)、张岱(北京大学第一医院)、刘朝晖(北京大学第
一医院)、刘宏伟(四川大学华西第二医院)、耿力(北京大学第三医
院)、杨兴升(山东大学齐鲁医院)、樊尚荣(北京大学深圳医院)、洪
颖(南京大学医学院附属鼓楼医院)、杨毅(中国医学科学院北京协
和医院)、刘建华(上海交通大学医学院附属第九人民医院)、丁岩
(新疆医科大学第一附属医院)、狄文(上海交通大学医学院附属仁
济医院)、郑建华(哈尔滨医科大学附属第一医院)、李淑霞(天津市
中心妇产科医院)、张淑兰(中国医科大学附属盛京医院)、熊正爱
(重庆医科大学附属第二医院)、胡丽娜(重庆医科大学附属第二医
院)、隋龙(复旦大学附属妇产科医院)、宋静慧(内蒙古医科大学附
属医院)、范玲(首都医科大学附属北京妇产医院)、周坚红(浙江大
学医学院附属妇产科医院)、杨慧霞(北京大学第一医院)、罗新(暨
南大学附属第一医院)、王惠兰(河北医科大学第二医院)、郝敏(山
西医科大学第二附属医院)、张帝开(中山大学附属第六医院)、崔
满华(吉林大学第二医院)、梁旭东(北京大学人民医院)、薛敏(中
南大学湘雅三医院)、李萍(南京市妇幼保健院)、宋磊(解放军总
医院)
执笔专家:安瑞芳(西安交通大学第一附属医院)、张岱(北京大学
第一医院)、刘朝晖(北京大学第一医院)、薛凤霞(天津医科大学总
医院)、廖秦平(北京清华长庚医院)
参 考 文 献
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[6] 廖秦平 . 女性阴道微生态及阴道微生态评价[J]. 实用妇产
科杂志, 2010, 26(2):81-83.[7] 廖秦平, 吴文湘 . 女性阴道微生态评价体系的临床应用[J].
中国妇产科临床杂志, 2010, 11(3):163-164.
(收稿日期:2016-06-13)(本文编辑:沈平虎)
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