自転車会への入会申込書 兼 自転車保険制度加入依頼書のご案内 ·...
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キリトリ
横浜市交通安全協会「自転車会入会申込書」兼「ハマの自転車保険制度加入依頼書」 私は、横浜市交通安全協会自転車会に入会いたします。また、自転車会員の特典であります、「ハマの自転車保険制度」へも加入をいたします。なお、更新時に当方または契約団体からの特段の申し出がない限り自動的に更新手続きを取る事を承認します。
7 1 2 4 4 9 9 7
一般財団法人 横浜市交通安全協会
「ハマの自転車保険制度」には加入されずに横浜市交通安全協会自転車会にのみ入会を希望
30円
1,550円 2,150円
裏面記載の自転車会に関する個人情報の取扱いに同意する。（□にレ点を記入願います。）
西暦
西暦
横浜市交通安全協会 自転車会 13
自転車会への入会申込書 兼 自転車保険制度加入依頼書のご案内
「ハマの自転車保険」は、毎月1日の午前0時から1年間お申込みは毎月募集を行っています。加入締切は毎月20日です。
お申込みについて 【毎月20日までの到着分】到着月の翌月１日午前０時より補償を開始します。
14 横浜市交通安全協会 自転車会
内側に二つに折ります。
加入依頼書の郵送方法
おもて面
のりしろ
のりしろに糊をつけて貼り合わせます。
加入依頼書の記入漏れ等、お忘れのないよう、確認のうえ、投函お願いします。
1 2
3 4 5フタ部分に糊をつけ貼り合わせます。
糊をしっかり付ける
ポストへ投 函
キリトリ
013
23
1-8
79
0
横 浜 市 交 通 安 全 協 会 自 転 車 会 係 行
横 浜 市 中 区 住 吉 町 2 丁 目 22 番 地 松 栄 関 内 ビ ル
4605
横浜港局
承 認
・保険契約者（団体）は、本契約に関する個人情報を、損保ジャパン日本興亜に提供します。・損保ジャパン日本興亜は、本契約に関する個人情報を、本契約の履行、損害保険等損保ジャパン日本興亜の取り扱う商品・各種サービスの案内・
提供、等を行うために取得・利用し、その他業務上必要とする範囲で、業務委託先、再保険会社、等（外国にある事業者を含みます。）に提供等を行う場合があります。また、契約の安定的な運用を図るために、加入者および被保険者の保険金請求情報等を契約者に対して提供することがあります。なお、保健医療等のセンシティブ情報（要配慮個人情報を含みます。）の利用目的は、法令等に従い、業務の適切な運営の確保その他必要と認められる範囲に限定します。個人情報の取扱いに関する詳細（国外在住者の個人情報を含みます。）については損保ジャパン日本興亜公式ウェブサイト（https://www.sjnk.co.jp/）をご覧くださるか、取扱代理店または損保ジャパン日本興亜までお問い合わせ願います。
・横浜市交通安全協会は、当協会の「個人情報及び特定個人情報保護方針」に基づき、自転車会加入者の個人情報を以下の通り適切に取り扱います。事業者の名称 : 一般財団法人横浜市交通安全協会個人情報保護管理者 : 事務局長 045-671-9707利用目的 :自転車会加入・講習会等案内・申込等の手続、お問合せ等への対応、会員データ入力業務の委託
・個人情報の取扱いに関する詳細につきましては、一般財団法人横浜市交通安全協会公式ウェブサイト（http://www.yokohama-ankyo.or.jp/privacy/）に掲載の個人情報保護に関する方針をご覧くださるか、お問い合わせをお願いします。申込人（加入者）および被保険者は、これらの個人情報の取扱いに同意のうえ、ご加入ください。
１. ２. ３.
キリトリ線に沿ってハサミで切り取ります。
差出有効期間
２０２１年１月
３１日まで
キリトリ
横浜市交通安全協会「自転車会入会申込書」兼「ハマの自転車保険制度加入依頼書」私は、横浜市交通安全協会自転車会に入会いたします。また、自転車会員の特典であります、「ハマの自転車保険制度」へも
加入をいたします。なお、更新時に当方または契約団体からの特段の申し出がない限り自動的に更新手続きを取る事を承認します。
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一般財団法人 横浜市交通安全協会
「ハマの自転車保険制度」には加入されずに横浜市交通安全協会自転車会にのみ入会を希望
30円
1,550円 2,150円
裏面記載の自転車会に関する個人情報の取扱いに同意する。（□にレ点を記入願います。）
西暦
西暦
横浜市交通安全協会 自転車会12
キリトリ
横浜市交通安全協会「自転車会入会申込書」兼「ハマの自転車保険制度加入依頼書」 私は、横浜市交通安全協会自転車会に入会いたします。また、自転車会員の特典であります、「ハマの自転車保険制度」へも加入をいたします。なお、更新時に当方または契約団体からの特段の申し出がない限り自動的に更新手続きを取る事を承認します。
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一般財団法人 横浜市交通安全協会
「ハマの自転車保険制度」には加入されずに横浜市交通安全協会自転車会にのみ入会を希望
30円
1,550円 2,150円
裏面記載の自転車会に関する個人情報の取扱いに同意する。（□にレ点を記入願います。）
西暦
西暦
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1 9 4 2 0
0 9 0 ×××× ○○○○
0 0 0 0 0 0 00 0 0 1 2 3 4 5 6 70 9 0 ×××× ○○○○
横浜市○○○1-2-3
1970 1 1ヨコ ハマ
横 浜タ ロウ
太 郎
ヨコ ハマ
横 浜 太 郎タ ロウ
2005 1 1ヨコ ハマ
横 浜ハナ コ
花 子
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0○ ○
○ ○
××× ×
横浜
横浜
横浜
加入依頼書記入方法のご案内
プラン選択のポイントと加入依頼書記入方法の注意点
プラン名 補償の範囲と特長について 申込書の記入方法（記入のご注意点）
プランA
ご家族全員※１の自転車事故時の「賠償責任」を補償するプランです。対人・対物事故を合わせて最高１億円まで補償します。自転車事故による本人の死亡・後遺障害保険金のみ500万円限度に補償します。
【加入者欄】世帯主（ご家族の扶養者）※２をご記入願います。
【被保険者欄】加入者に同じ を実線で囲んでください。
※ 被保険者欄の氏名欄・生年月日欄も加入者と同じですのでご記入不要です。
プランB
ご家族全員の自転車事故時の賠償責任補償は１億円まで、さらに、自転車事故による本人の傷害補償が死亡・後遺障害保険金は1,000万円に充実！さらに入院保険金が日額2,000 円まで補償。
【加入者欄】世帯主（ご家族の扶養者）をご記入願います。
【被保険者欄】ご家族の中でお一人をお選びください。その方の住所が、世帯主と同居しておれば、 加入者に同じ を実線で囲んでください。
【被保険者の氏名欄】ご家族の中で選ばれた方の氏名・性別・生年月日をご記入願います。ご記入された方が万一自転車事故でケガをされた場合に補償の対象となります。
プランC
ご家族全員の自転車事故時の賠償責任補償は１億円まで、さらに自転車事故によるケガの補償対象がご家族全員となります。
【加入者欄】世帯主（ご家族の扶養者）をご記入願います。
【被保険者欄】ご家族の中でお一人をお選びください。その方の住所が、世帯主と同居しておれば、 加入者に同じ を実線で囲んでください。
【被保険者の氏名欄】この欄に記入された方が万一自転車事故でケガをされた場合には、その他の家族よりも補償が手厚くなります。（ケガの補償はご家族全員受けられます※３）
※１ ご家族の範囲は、傷害補償の場合、「本人とその配偶者、本人またはその配偶者の同居のご親族および別居の未婚の子ども」を言います。例えば、仕送りで東京の大学に通っている子ども（未婚）がいる場合には、その大学生も補償の対象となります。賠償補償の場合は、これに加えて、
「本人が未成年者または責任無能力者の場合、親権者、その他の法定の監督義務者および監督義務者に代わって本人を監督する方（本人の親族にかぎります。）。ただし、本人に関する事故にかぎります。」「本人の配偶者・本人またはその配偶者の同居の親族・本人またはその配偶者の別居の未婚の子のいずれかの方が責任無能力者の場合、親権者、その他の法定の監督義務者および監督義務者に代わって責任無能力者を監督する方（その責任無能力者の親族にかぎります。）。ただし、その責任無能力者に関する事故にかぎります。」なお、被保険者の続柄は、損害の原因となった事故発生時におけるものをいいます。
※２ 加入者さまには生計を主に立てておられる世帯主をご記入願います。（世帯主は、ご家族全員の法律上の賠償責任の主体者となります）※３ ご家族は自動的に補償の対象となりますので、一番手厚い補償を希望される方以外の名前や人数を記入していただく必要はありません。
※ボールペンで ご記入ください（鉛筆不可）
入会の申込みをされる方の住所・電話番号・お名前・性別・生年月日をご記入ください。
必ずご捺印ください。補償の対象となる方の住所・電話番号・お名前・性別・生年月日をご記入ください。
◦民間金融機関の場合
普段お取引のある金融機関・支店名・口座番号をご記入ください。
金融機関お届けの名義を正確にご記入ください。（フリガナも忘れずにご記入ください）
普段お取引のあるゆうちょ銀行の通帳記号・通帳番号をご記入ください。（通帳記号は右からつめてご記入ください）
ゆうちょ銀行お届けの名義を正確にご記入ください。（フリガナも忘れずにご記入ください）
◦ゆうちょ銀行の場合
携帯電話番号か日中に連絡のつく電話番号をご記入ください。
Cプランは家族全員がケガの補償 対 象者です。本人のみ死亡・後遺障害補償が厚いのでケガの補償を一番手厚くされたい方（一名）を本人欄に記入ください。本人・ご家族のケガの補償内容についてはプランを参照ください。
金融 機 関お届け印を必ずご捺印ください。万一、誤って記入した場合には二重線で訂正をしていただき、その上に訂正印を押印してください。
加入依頼日（記入日）を必ずご記入ください。