長庚醫院林口總院呼吸治療科技術主任...

蕭秀鳳

長庚醫院林口總院呼吸治療科技術主任

臺灣呼吸治療學會現任理事長

1

醫療品質的定義及評鑑

醫療品質與病人安全管理

醫療錯誤發生的模式

經驗分享

2

及時

安全

效率有效

公平

實證醫學

品質促進

資訊應用

團隊合作

3

對於特定的服務、過程、診斷及臨床問题，遵守以組織的良好職業標準及達到期望結果的程度。

~美國醫療衛生機構認證聯合委員會(JCAHO) 4

結果面

過程面

結構面• 醫療品質是由結構、過程

與結果三者結合，以最小的危險與最少的成本給予病人最適切的治療方式。~By Mr.Donabedian(多納伯迪昂),1978

結構面過程面結果面• 如專任主治醫師

人數、呼吸治療

師與病床比、儀

器設備等。

-如:每10床應有專

責呼吸治療師1

名，24小時均有

呼吸治療師服務

-加護病房專責呼吸

治療師排班表

• 呼吸器的使用有治療參數與後續照護之紀錄

• 具備呼吸治療品質監測計畫

• 呼吸器使用之相關治療個案紀錄或討論會紀錄。

• 脫離呼吸器評估計畫及確實執行脫離計畫適當

• 落實執行呼吸照護相關感染管制措施，提升品質。

5

醫院管理者須規劃醫療照護品質管制計畫

訂定出適當之醫療品質控制指標以保障病人安全

建立品質及病人安全的醫療組織文化

對醫療不良事件之事前預防及事後分析檢討

分析各類質量數據和其他醫院分享成果，共同提升醫療照護品質預防及事後分析檢討

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Situational Factors

Latent Failure Active Failure

• 工作性質

• 工作環境

• 個人因素

• 病人因素

• 醫療體系

• 醫院管理

• 工作環境

• 團隊因素

• 人為錯誤

• 設備失常

品質管控

情境因素隱性失誤顯性失誤

7

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標準作業程序

人員教育與查核

設備的定期維修保養落實感染控

制措施

病人安全是避免、預防及改善健康照護過程中所引起之不良事件與傷害。

在醫療過程中所採取的必要措施，來避免或預防病人不良的結果或傷害，包括預防錯誤（error）、偏誤（bias）與意外（accident）。

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衛生福利部「病人安全委員會」委由醫策會於2004年研擬醫院病人安全目標、策略、原則與參考做法。

目的以醫院向上提升為宗旨，非評核基準。

-參考做法執行上應視個別業務需求及服務

特性訂定合宜且適當之作業規範，以期能

更符合醫院實務作業需要。

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目標醫策會執行策略呼吸治療執行措施

提升用藥安全

落實正確給藥程式、查核及說明確立病人用藥過敏及不良反應史加強慢性病人用藥安全加強教育病人瞭解所用藥物

1.加強三讀五對2.安排吸入性藥物技術複習3.定期評核藥物吸入技術

落實感染管制

落實醫療照護相關工作人員正確洗手重大或異常院內感染事件視為警訊事件處理落實組合式照護(care bundles)的概念，降低醫療照護相關感染

1.落實組合式照護(care bundles)2.製作提醒洗手標語小卡3.定期查核感染管制作業程式4.定期抽查呼吸相關管路裝置消毒合格

預防病人跌倒及降低傷害程度

落實執行有效的跌倒防範措施加強監測與通報病人跌倒與其傷害程度

1.工作環境空間落實『5S政策』，不可有障礙物擺設,隨時反應地面不平或潮濕情況2.執行治療結束務必將床欄拉起

落實病人安全事件管理

營造異常事件通報文化落實院內病人安全通報標準作業程式，並對重大異常事件進行根本原因分析鼓勵參與全國性病人安全通報系統，加強改善經驗分享以及資訊交流之平臺

1.鼓勵人員積極提報事件反應表,並於科務會議加強宣導

2.設置科務信箱,可不具名反應臨床異常,或及時解決臨床紛爭

提升醫療照護人員間的有效溝通

落實交接班及轉運病人之標準作業程式落實醫療照護人員間醫囑或訊息傳遞的正確性

1.制定交班規範2.定期評核

鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作

鼓勵醫療人員主動與病人及其家屬建立合作夥伴關係擴大病人安全委員會參與層面落實民眾申訴管道鼓勵病患及其家屬與照護人員溝通他們所關心的安全問題

1.治療時要主動告知治療相關適應症,禁忌症及應配合事項2.製作衛教海報,協助病患及其家屬瞭解治療程式3.病患滿意度調查

提升管路安全

確保管路放置的正確性減少管路滑脫減少管路造成的感染

1.呼吸器管路標準化規格,並製圖2.呼吸器管路以支架予以固定 12

病人安全

醫事人員品質要求

儀器設備品質要求

環境安全品質要求

人員溝通品質要求

標準安全作業流程設計

醫療品質管制 13

病人安全






醫療品質管制

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人員的要求

合格的人員：

人員健康管理：

人員執勤身心安全

人員合理的工作負荷

設置相關勞工安全衛生工作守則--

避免成為活動媒介，實應積極小心

防範


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確保人員具備職務所需資格及能力

招募：領有呼吸治療師證書

聘任：公平的考試及證書驗證

評估：職前評估及試用

考核：標準化檢核表及能力測試

教育訓練：職前訓練及在職訓練


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實習學生亦須落實管理

1.給予實習前訓練與技術評核2.第一天到院環境與感控簡介


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醫療品質管制

病人安全






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醫療儀器風險及保養分類

等級分類風險分類說明

第一等級低風險性未直接使用于病人儀器或簡單接觸病人皮膚表面不具治療或診斷功能者；儀器故障時不會直接或間接造成病人傷害者。

設備種類:一般性醫療儀器

血壓計、耳溫槍、電動床、手術燈、咳痰器…等設備。

第二等級中風險性儀器故障時會直接或間接造成病人傷害者,或資料不准會造成臨床誤判。

設備種類:維生性醫療儀器

心電圖機、12導程心電圖、電擊器、碎石機、手術氣鑚、點滴注射器…等設備

第三等級高風險性儀器故障時會直接或間接造成病人死亡者。

設備種類:貴重醫療儀器

呼吸器、生理監視器、人工心肺系統主動脈氣球幫浦、洗腎機、麻醉機、…等設備


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保養分級

保養分類執行內容保養週期負責單位

一級保養

由醫療單位根據臨床需求排程

及執行清潔及設備功能測試，

並作相關配件點檢。

日或周或

月檢查

使用單位或保管

單位人員

二級保養依臨床需求來規劃排程及執行

設備調校、檢查。

季或年度或二

年醫工或廠商

三級保養

主要由合约廠商依原廠手冊或

維修規范規定時間或依合約訂

定排程及執行保養調校。

月或季或半年

保養、年度保

養

廠商


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儀器設備安全

提供安全、準確之儀器設備

(1)操作方式應擬定標準作業程式或依照操作手冊。

(2)使用於臨床治療、協助診斷、監測，需制制訂標準作業規範，包括使用前、中、

後之相關流程及注意事項。

(3)定期保養、維修、校正，並有紀錄可查

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提升管路安全

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人工氣道正確位置及固定定期測量並維持適當氣囊壓力(cuff pressure measurement)

呼吸器管路標準化規格,並製圖呼吸器管路以支架予以固定呼吸器管路定期更換


病人安全






醫療品質管制

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注重環境安全

電力、空調、機電、傳輸運送等系統定期維護。

落實5S及清潔安全舒適之就醫空間。院區間遇有地面不平應立即反應請修。

符合感染管制要求

31


31

參與感染控制政策制定

參與疾病管制局對於臨床作業指引之制定。

-預防呼吸器相關性肺炎組合式照護

(VAP Bundle Care)

-庫賈氏病（Creutzfeldt-Jakob Disease）呼吸照護相關感控重點

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32

落實院內感染管制

落實手部衛生(Hand hygiene)。

須遵循呼吸治療感染管制作業規範 ,包括:

1.人員2.器材與物品(1)呼吸治療裝置之使用與維護方法(2)呼吸治療裝置之換置頻率(3)呼吸治療裝置之清潔與消毒方式

33


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落實院內感染管制

落實呼吸器組合式照護(VAP care bundles)。

教導人員正確使用個人防護裝備並評核。

安排感染管制教育訓練課程。

品管治療師加強監督技術執行之流程。

與感控小組合作不定期監測人員臨床標準作業。

設置呼吸治療科醫療廢棄物處理分類表。

訂定『高傳染性病人照護之標準作業規範』。

工作服應避免穿著至非臨床地區。

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預防病人跌倒及降低傷害程度

能辨識跌倒危險因素（年齡、跌倒經驗、生理狀況及身體活動功能、頻尿、用藥、意識躁動或不清......）

工作環境空間落實『5S政策』，不可有障礙物擺設，隨時反應地面不平或潮濕情況。

治療區遇有地面不平應立即反應請修。

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預防病人跌倒

執行治療前，需解釋讓病人瞭解治療之流程及應配合之事項;治療中，若替病人翻身或須病人配合擺位，應站立于床邊協助，中途暫離及治療結束後，應將床欄拉起並將叫人鈴交付病人，遇原有保護約束之病人，務必將約束帶系牢，並告知照護家屬，較躁動病人需告知主護護士以避免病人跌落。

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病人安全






醫療品質管制

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人員-系統有效溝通成員間的面對面溝通：例如交班。

照顧病人的團隊成員間必須能夠互相傳遞即時的、正確的資訊。

聯繫內部各單位的系統:--通訊系統:--資訊系統:文字、圖形資料--病歷系統

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提升醫療照護人員間的有效溝通

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•制訂交班之標準作業程序

-常規交接班流程

-單位間交班流程

-部門間交班流程

-院際間交班流程

-醫囑或訊息傳遞的正確性

•定期評核


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落實訊息傳遞之正確、完整與及時性

•建立交班共識專案•以結構性方式呈現交班內容•有相互提問與回答的機制（Check-Back）

•運用「ISBAR」傳遞訊息•主動將重要資訊及時回饋給下一位醫療照護人員•有完整接受訊息之覆核機制•以口頭方式搭配書面資料同步進行•交班前後務必親自檢視病人

42Ref:財團法人醫院評鑒暨醫療品質策進會


42

簡報者簡報註解1.1.1機構應就單位內、單位間建立交班共識專案，並以結構性方式呈現交班內容。1.1.2醫療人員交接班應遵照標準作業程式，且有相互提問與回答的機制。1.1.3交班前後務必親自檢視病人，于規定時間內完成必要的紀錄查核與簽署，並向病人或家屬做必要的說明。1.1.4交接班時訊息傳遞建議包括下列內容(口訣ISBAR)：Introduction介紹：自我介紹與確認交班物件。Situation情境：病人現況或觀察到改變狀況。Background背景：重要病史、目前用藥（尤其是特殊用藥）及治療情形。Assessment評估：最近一次生命徵象資料(各類檢查/檢驗結果、特殊管路及裝置、目前處理進度與仍須追蹤之檢查/檢驗報告)。Recommendation建議：後續處理措施或方向、可能發生危急狀況的預防。1.1.5交接班時應主動將重要資訊及時回饋給下一位醫療照護人員，並有完整接受訊息之覆核機制。1.1.6交班時，建議以口頭方式搭配書面資料同步進行，以提高資訊傳遞之完整性。

美好的一仗!

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4444

http://www.google.com.tw/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwjF4PGS47DOAhXEJpQKHXYQDTsQjRwIBw&url=http%3A%2F%2Fwww.innovationmanagement.se%2F2012%2F01%2F24%2Fapplying-collaborative-innovation-to-design-thinking%2F&psig=AFQjCNFpb5u1g9aL8oD8I4g7DZYlqrYoBA&ust=1470709815037709

意外事件通報系統

IOM的建議:不以懲罰為手段的意外事件通報系統是建立安全醫療體系的第一步

WHO秘書處的報告：病人安全的維護應包括醫療不良事件的預防、偵查與降低損害。

-經由好的通報系統從錯誤中學習

-增加系統預測錯誤的能力

-經由組織再造改善醫療照護的品質

-運用組織內外的資源進行病人安全維護

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從錯誤中學習是病人安全的第一步45

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落實病人安全事件管理

改變

收集及分析不良/異常事件

分析、學習通報

由錯誤中學習

改變臨床或系統作為以減少危險因數

to improve patient safety by reducing the risk of harm through errors! 46

鼓勵人員提報事件反應表

1.下列情況發給獎勵金並於科務會議表揚:

發現治療記錄、儀器設備裝置或處置異常，主動通知更正或處理免除異常。

2.下列情況應檢討分析造成原因，並擬訂處理對策及具體可行措施，於科務會議加強宣導:

(1)臨床處置錯誤或可能引發病患安全疑慮，由他人提報時。(2)使用中之儀器設備發生異常，且可能引發病患安全疑慮時。(3)與內部顧客或外部顧客起爭議。(4)遭內部顧客或外部顧客投訴或抱怨。

3.設置科務信箱，可不具名反應臨床異常，即時解決臨床問題

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病人安全相關資訊

48

http://www.patientsafety.mohw.gov.tw/ http://www.tpr.org.tw/index01.php

48

臺灣病人安全通報系統-TPR以學習為目的之通報系統

系統為自願性通報，不代表醫療機構現況，但歷年的通報家數與案件數皆穩定成長，可見通報文化已漸形成。

由錯誤中學習

收集及分析不良/

異常事件

改變臨床或系統作為以減少危險因子

提升病人安全

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Medical Device Recalls Class 1 Recall: Pulmonetic Systems LTV Series of Ventilators The

ventilatorsmalfunctionwhenswitchingtotheinternal battery when the external power source is inadequate. This problem causes failure of the ventilator to breathe for the patient…..

http://www.fda.gov/cdrh/recalls/recall-090804.html

呼吸器內/外電源轉換功能不良

51

FDA Patient Safety NewsHeadline: Article on Preventing Ventilator Deaths and Injuries: Show #4, May 2002

A Sentinel Event Alert issued on February 23 by the Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations;JCAHO.

JCAHO summarized their review of a series of deaths and injuries in patients on long term ventilation.

Three major causes for these incidents stood out.1. an alarm on the ventilator that malfunctioned or was inadequate or misused.2. a tubing disconnect.3. a dislodged airway tube Only a small percentage of the cases were related to mechanical errors, like an incorrect tubing connection or the wrong ventilator setting.

根本原因分析:

1.呼吸器警報系統功能不良

2.呼吸器管路脫落

3.呼吸器管路錯接或呼吸器設定錯誤52

FDA report:Device Problem: MalfunctionEventDate 06/08/2007EventType Injury Patient Outcome Life Threatening; Required Intervention

……..The pt was a near cardiac arrest.Pt had decreased heart rate that recovered after ventilator was removed. Staff felt that the vent was responsible for this pt's respiratory decompensation.The pt was receiving mucomyst via ultrasonic nebulizer for approx 3days. Their thought is the exp cassette had malfunctioned (potentially due to the mucomyst treatment and "sticking" expiratory valve. This cause high peep pressures (auto peep). ………

53http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfMAUDE/Detail.CFM?MDRFOI__ID=873789

呼吸器病人吸入化痰劑造成吐氣閥粘連致「Auto-PEEP｣，病人生命徵象改變

53

Top 10 Health Technology Hazards for 2018 注意醫療科技可能產生之危害 1.勒索軟體和其他威脅醫療保健網路安全的軟體可能危及病人安全。

2.內視鏡的重消處理不當會持續讓病人曝露于感染風險。

3.床墊及床罩可能被體液和微生物污染而成為感染源。

4.設定不當的警報器轉發通知系統可能導致錯誤或警報聲被忽略

或遺漏。

5.不當的清潔工作可能導致儀器設備的故障、失效及病人傷害。

6.外科手術用電刀未妥善置放並絕緣時可能導致病人灼傷。

7.數位影像工具的使用不當可能導致不必要的幅射線曝露。

8.條碼藥物系統的安全優勢可能因為種種變通辦法的介入而使安

全性下降。

9.醫療儀器設備網路的缺陷可能導致延遲或不當的照護。

10.遲遲未使用更安全的管灌飲食專用接頭會有錯接管路的危險。

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https://www.google.com.tw/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwiy86ivt8LOAhULk5QKHVn9Dn0QjRwIBw&url=https%3A%2F%2Fwww.tuftsmedicalcenter.org%2FAbout-Us%2FQuality-and-Safety.aspx&psig=AFQjCNG0WNl9KzJZ9YzPGr0jnlLTF1ZryA&ust=1471316471768888

投影片編號 1投影片編號 2投影片編號 3投影片編號 4投影片編號 5投影片編號 6投影片編號 7投影片編號 8投影片編號 9投影片編號 10投影片編號 11投影片編號 12投影片編號 13投影片編號 14人員的要求確保人員具備職務所需資格及能力實習學生亦須落實管理投影片編號 18投影片編號 19投影片編號 20定時修訂各項治療標準作業程序投影片編號 22投影片編號 23醫療儀器風險及保養分類保養分級儀器設備安全呼吸器操作標準作業程序提升管路安全管路正確組裝及固定投影片編號 30注重環境安全參與感染控制政策制定落實院內感染管制落實院內感染管制自主查核異常件數分析提報�預防病人跌倒及降低傷害程度預防病人跌倒投影片編號 38 人員-系統有效溝通提升醫療照護人員間的有效溝通投影片編號 41落實訊息傳遞之正確、完整與及時性美好的一仗!投影片編號 44意外事件通報系統落實病人安全事件管理鼓勵人員提報事件反應表病人安全相關資訊臺灣病人安全通報系統-TPR�以學習為目的之通報系統投影片編號 50Medical Device Recalls Class 1 Recall: �Pulmonetic Systems LTV Series of VentilatorsFDA Patient Safety News�Headline: Article on Preventing Ventilator Deaths and Injuries: Show #4, May 2002FDA report:�Device Problem: MalfunctionTop 10 Health Technology Hazards for 2018 注意醫療科技可能產生之危害投影片編號 55投影片編號 56

長庚醫院林口總院呼吸治療科技術主任...

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