내과전공의를 위한 진료지침kaim.or.kr/major/file/05.pdf · 5) 급성기 신경학적...

내과전공의를 위한 진료지침

신장분과신장분과신장분과

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신장분과 601

수분과 나트륨 대사 이상

1. 체액의 구성

구 획 체액량 75 kg 남자의 체액량

총체액량 체 의 60% (여자 50%) 45 L

세포내액 체 의 40% 30 L

세포외액 체 의 20% 15 L

간질액 세포외액의 3/4 11.25 L

장 세포외액의 1/4 3.75 L

액 체 의 7% 5 L

표 1. 체액의 구성

2. 체액량 유지1) 정상 체액량 유지를 해 하루에 수분은 최소 1,400 mL (60 mL/hr), 나

트륨 75-175 mEq, 칼륨 20-60 mEq 필요하며, 단백질 이화작용을 최소

화하기 하여 포도당 형태의 탄수화물 100-150 g 필요함.

2) 병력청취와 이학 검사를 통하여 체액량(hypovolemia) 혹은 과체액량

(hypervolemia)를 진단할 수 있으며, 원인을 추정할 수 있음.

3) 체액량의 징후 : 낮은 경정맥압, 체 압, 체 빈맥, 겨드랑이 발

한의 소실, 피부 긴장도 감소. 심할 경우 압, 빈맥, 청색증, 사지냉각,

핍뇨, 의식변화 발생

4) 과체액량의 징후 : 부종, 체 증가, 고 압, 폐수포음, 경정맥압의 상승,

S3 gallop sound

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장

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602 내과전공의를 위한 진료지침

3. 흔히 사용되는 수액제제 구성

IV solutionsOsmol

(mOsm/L)

Na

(mEq/L)

Cl

(mEq/L)

HCO3

(mEq/L)

K

(mEq/L)

Ca

(mEq/L)

glucose

(g/L)

Normal saline 308 154 154 -

Half saline 154 77 77 -

Ringer's soln 295 147.5 147.5 4 4.5 -

Hartmann's soln 274 130 109 28 4 1.5 -

3% saline 1026 513 513 - -

5% D/W 278 - - - - 50

10% D/W 556 - - - - 100

표 2. 흔히 사용되는 수액제제 구성

4. 삼투질 농도

삼투질 농도는 용액(물) 1 kg에 포함되어 있는 용질(osmole)의 개수를 표

시하는 것으로 mosm/kg H2O로 표시된다. 세포외액의 osmolality는 주로

나트륨 농도에 의해 변화하며 그 외 포도당이나 요소 농도도 련되어

있다.

1) measured osm : osmometer로 측정하며 가장 정확

2) calculated serum osm = 2xNa+glucose/18+BUN/2.8

calculated osmolality는 부분에서 osmometer로 측정된 measured osmo-

lality와 일치하게 되나(measured osmolality=calculated osmolality±10), 세

포외액 에 상기식에 포함되지 않는 물질이 증가된 상태에서는

measured osmolality가 calculated osmolality보다 높이 나오게 되며 이를

osmolal gap이라 한다. osmolal gap의 증가는 ethanol, methanol, isopro-

pyl alcohol, ethylene glycol 독, propylene glycol 독, glycine, mannitol

는 방사선 조 제의 사용 등에서 찰될 수 있다.

3) effective osm = 2xNa+glucose/18

BUN은 세포막을 자유로이 통과하기 때문에 유효 삼투압 형성에 향

을 미치지 않는다.

4) plasma osm ≒ 2xNa

일반 으로 포도당과 요소는 10 mosm/kg H2O 이하를 형성하기 때문에

나트륨의 농도가 궁극 으로 삼투압과 련되어 있다. 하지만 고 당

에서는 유효 장 삼투압을 증가시켜 세포 밖으로 수분을 이동시키므

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신장분과 603

로 dilutional hyponatremia를 일으킨다. 당이 100 mg/dL 상승할 때마

다 Na는 1.6 mEq/L 하강하고, 장 삼투압은 2 mosm/kg H2O 상승한다.

5. 저나트륨 혈증

1) 정의 : 청 Na 농도<135 mEq/L

2) 임상양상 : 증상은 삼투압성 세포내 수분 이동에 의한 뇌부종과 연

된다. 청 Na 농도가 120 mEq/L 이상에서는 부분 무증상이나, 성

(즉, 2일 이내)으로 발병할 경우 이보다 높은 농도에서도 두통, 오심,

구토, 권태감, 기면, 발작, 혼수 등의 증상이 올 수 있으며, 구 인 신

경학 손상이 발생할 수 있다. 만성(기간 3일 이상)일 경우에는 세포

내 용 을 방어하기 한 응기 이 일어나므로 증상이 심하지 않을

수 있다. 따라서 증상의 증도는 청 Na 감소폭과 감소 속도에

한 련이 있으며, 증상이 있거나 청 Na 농도가 110 mEq/L 이하인

경우 응 치료가 필요하다.

3) 진단 근 : plasma urine osmolality 그리고 urine Na 농도 측정

6. 저나트륨 혈증의 원인

higha

․hyperglycemia, mannitol infusion

normal

․accumulation of non-sodium cations

․lithium intoxication

․increased cationic gamma-globulin

․severe hyperkalemia

․severe hypermagnesemia

․severe hypercalcemia

․increased cationic amino acids

pseudohyponatremiab

․pseudohyperkalemia d/t in vitro hemolysis or others

․hyperlipidemia

․hyperproteinemia

low ․usual (true) hyponatremia

표 3. 삼투질 농도에 따른 나트륨 증의 분류

a: 세포내액으로부터 세포외액으로 물의 이동에 의해 희석 나트륨 증이 생긴다.

b: Na이온은 장의 물에 용해되어 있기 때문에 물 이외의 부분이 증가하는 경우, 인공

으로 장의 리터당 측정된 Na 농도는 낮아진다.

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액량 감소

(총 체 Na 감소)

정상 액량

(총 체 Na 거의 정상)

액량 과다

(총 체 Na 증가)

․신외성 Na 소실

구토(안정기)

설사

제 3 공간에 수분 격리

복막염, 췌장염

횡문근융해

화상

․신성 Na 소실

이뇨제

삼투성 이뇨

염류 코르티코이드 결핍

염분 소실성 신염

․이뇨제

․갑상선 기능 하증

․당류 코르티코이드 결핍

․약제들(acetaminophen, morphine,

nicotine, vincristine, clofibrate,

indomethacin, barbiturates)

․동통, 감성 스트 스

․호흡부

․양압호흡

․SIADH

․primary polydipsia

․신외성 질환들

울 성 심부

간경변

․신장 질환들

신증후군

성 신부

만성 신부

표 4. 삼투질성 나트륨 증의 분류

7. 저나트륨혈증의 진단적 접근법

plasma osmolality

High Normal Low

Hyperglycemia

mannitol

Hyperproteinemia

Hyperlipidemia

Maximally diluted urine

(Uosmol < 100 mOsm/L)

Yes

No

ECF volume Primary polydipsia

Increased Normal Decreased

heart failure

liver cirrhosis

nephrotic SD

SIADH

exclude hypothyrodism

exclude adrenal

insufficiency

urine Na concentration

<10 mmol/L >20 mmol/L

extrarenal Na loss

remote diuretics use

remote vomiting

Na wasting nephropathy

hypoaldosteronism

diuretics

vomiting

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신장분과 605

8. SIADH 진단기준

필수 기

1) 세포외액의 유효 삼투압 농도 감소(Posm < 275 mOsm/kgH2O) : 나트륨 증

삼투압 농도

2) 삼투압 농도와 비교하여 부 합한 요농축(Uosm > 100 mOsm/kgH2O, 정상 신기능)

3) 임상 정상 량 : 량 는 량 과다성 징후들 없음

4) 정상 염분 수분 섭취하는 동안에 요 나트륨 배설 증가(UNa > 20 mEq/L)

5) 정상 량성 삼투압 농도의 기타 잠재 원인들 없음 : 갑상선 기능 하증, 부신

피질호르몬 결핍증(Addison씨 질환이나 뇌하수체성 ACTH 부 ), 신부 이뇨제

사용

6) 정상 신, 심장, 간, 부신, 뇌하수체, 갑상선 기능

보충 기

1) 수분 부하 검사 이상(체 kg 당 20 mL 수분 부하하고 부하된 수분의 90% 이상이 4

시간 이내에 요배설 못한 경우 요삼투압을 100 mOsm/kg H2O 미만으로 요희석 실

패시)

2) 장 삼투압 농도에 비해 장 AVP치가 부 합하게 높음

3) 체 용 을 증가하면 청 Na 농도의 유의한 교정이 없으나, 수분 제한시는 청 Na

농도의 유의한 호 발생

4) 요산 증, 증 BUN 청 크 아티닌 치는 정상 는 감소

9. 흔한 SIADH의 원인

․악성 신생물

암 : 폐(소세포폐암 가장 흔함), 췌장, 십이지장, 요 , 립선, 방 , 기타

림 종 백 병

흉선종 피종

․ 추신경계 질환들 : 외상, 감염, 종양, CVA, Porphyria

․폐질환들 : 결핵, 폐렴, 진균 감염, 폐농양, 양압 기계 인공호흡

․약물 : 10번 참조

․Surgical and emotional stress

․Emesis

․내분비계 원인 : glucocorticoid deficiency and myxedema

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․Hypertonic saline (3% NaCl): 1-2 mL/kg of body weight/hr

․If severe antidiuresis, SNa will increase by about 1-2 mEq/L/hr and by 2-4 mEq/L/hr if

combined with furosemide.

․If associated with severe symptoms (seizure, obtundation, coma):

➡ treat with 3% NaCl 4-5 mL/kg of body weight/hr for 1 or 2 hours.

․Target: increase SNa by 4-6 mEq/L and interrupt correction when symptoms regress

․In acute hyponatremia, rapid normalization of SNa usually safe but rarely necessary.

․In the beginning it is advisable to monitor SNa every 1-2 hrs

10. SIADH 일으키는 약제

Vasopressin

유사 물질

Vasopressin

분비를 진하는 약제

신장에서 vasopressin의

작용을 강화하는 약제

기 미상의 나트륨

증을 일으키는 약제

Desmopression

DDAVP

Oxytocin

chlorpropamide

clofibrate

carbamazepine

oxycarbazepine

vincristine

narcotics

antipsychotics/antidepress

ants

ifosfamide

chlorpropamide

cyclophosphamide

NSAIDs

acetaminophen

(paracetamol)

haloperidol

fluphenazine

amitriptyline

thioradazine

fluoxetine

sertraline

11. 저나트륨혈증 치료의 일반적인 권고사항

․Initial rapid correction if associated with severe symptoms

․Maximum brain volume expansion: 8-10% (rigidity of the skull). Theoretically no need to

increase initial SNa by more than 8%

․Maximum SNa correction <10-15 mEq/L/24 hours and lower than 10mEq/L/24 hours if

associated risk factors for myelinolysis: hypokalemia, malnutrition, alcoholism, liver disese,

burns, phosphate depletion(?), hypoglycemia(?), hypocorticism(?)

․Close monitoring of SNa : every 1-2 hours initially, then every 4 hours, particularly if urine

output is high (>150 mL/hr)

․If SNa increases too rapidly, interrupt the increase by hypotonic fluid administration and/or

desmopressin acetate

12. 급성 저나트륨혈증의 치료

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신장분과 607

․Frequently spontaneous rapid correction secondary to high dilute urine output combined with

water restriction.

․Often mixed disorder (solute depletion component) and treatment with 1 or 2 L isotonic

saline+30mmol/L KCl over 24 hours is usually sufficient. If severely symptomatic, a few

hours' infusion of 3% NaCl (1-2 mL/kg of body weight/hr) may be necessary.

․If SNa very low (<110 mEq/L) likely SNa increase of no more than 10-15 mEq/L/24

hours.

표 5. 다음증과 련된 나트륨 증의 치료

13. 만성 무증상성 저나트륨혈증의 치료

치료 방법 작용기 용량 장 단

수분제한 유리수분에 한

근 억제

다양함 비용이 싸고

효과

합병증이 없다

환자의 조가

필수

약제에 의한 AVP 작용 억제

리튬

Demeclocycline

V2 수용체

길항제

신장에서 AVP

작용억제

신장에서 AVP

작용억제

AVP 작용 길항

일일

900-1200 mg

300-600 mg,

일일 2회

수분섭취

제한 없음

효과 : 수분

섭취 제한 없음

다뇨, 신경독성,

치료 농도

의 범 가 좁다

신경독성, 다뇨,

과민성, 신독성

삼투용질 섭취의 증가

고리 이뇨제

요소

유리 수분

제거율을 높임

삼투성 이뇨

용량을

조 하여 염화소

디움 2-3 g을

함께 투여

일일 30-60 g

효과

효과

수분섭취

제한 없음

이독성, 칼륨소실

다뇨, 맛이 없다

장 부작용

14. 저나트륨혈증 치료 예제

60 kg 여자 Na 110 mmol/L일 때 24 hr 동안 120 mmol/L까지 올릴 계

획이라면

1) plasma sodium deficit per liter = 120-110 = 10 mmol

2) total body water = 0.5×60 = 30 L

3) sodium deficit for initial therapy = 10×30 = 300 mmol

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4) 그러므로

① 3% saline으로 치료한다면

300 mmol = 51.3 mmol/100 cc × 600 cc

∴ 600 cc를 24 hr 동안 다.

② 0.9% saline으로 치료한다면

300 mmol = 15.4 mmol/100 cc × 2,000 cc

∴ 2,000 cc를 24 hr 동안 다.

￭ 참고

저나트륨혈증 치료의 계산법(표 2 참조)

공식 임상 의의

changes in serum Na = infusate Na - serum Na

total body water +1

용액 1 L 주입 시 청 나

트륨에 한 효과

changes in serum Na = (infusate Na + K) - serum Na

total body water +1

나트륨과 칼륨을 포함한 용

액 1 L 주입 시 청 나트

륨에 한 효과

15. 중심성 교탈수초증(central pontine myelinolysis, CPM)

1) 나트륨 증을 무 빨리 교정하게 될 경우, 세포 밖으로 체액의 삼

투성 이동 때문에 수 (myelin sheath)로부터 신경세포(neuron)의 수축

이 일어나 발생함. 부분 24시간 이내 장 Na 농도를 12 mEq/L이상

교정할 때 발생 가능성 높음.

2) 증상 : dysarthria, ataxia, paralysis, locked-in syndrome, confusion

3) 진단 : CT 혹은 MRI

4) 험인자 : 탈수, 칼륨 증, 양실조, 알코올 독증, 만성 신부 ,

악성 암종, 심한 화상

5) 성기 신경학 증상의 증도와 기존의 동반되는 질병 는 방사선

학 검사 결과는 후와 크게 상 이 없으며, 부분의 CPM 환자들

은 구 인 신경학 손상이 남음.

16. 고나트륨혈증

1) 정의 : 청 Na 농도>145 mEq/L

- 부분 장성 수분 소실이나 수분 섭취가 제한된 경우에 호발함.

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- 고나트륨 증이 지속되기 해서는 갈증에 한 수분 섭취자극의 감

소와 효과 인 바소 신 작용의 장애가 동반되어야 함.

2) 임상양상 : 뇌세포용 의 감소에 따른 이유로 고나트륨 증의 주증상

은 신경학 이고 변화된 정신상태, 쇠약, 신경근육성 과민성, 국소성

신경 결핍, 기면, 발작, 혼수 등의 증상이 나타난다. 나트륨 증과

마찬가지로 발생 속도에 비례하여 증상이 심하게 나타나며, 청 나트

륨 농도가 160 mEq/L 이상으로 상승하는 경우 사망률이 높다.

3) 고나트륨 증에 한 한 신장의 반응응 농축된 소변(Uosmol>800

mOsm/L)을 소량(<800 mL/day) 배설시키는 것이다.

17. 고나트륨혈증의 원인

정상 량성 고나트륨 증(순수분 손실)

신외성 손실

신성 손실

기타

․호흡성(빠른 호흡), 피부성(땀, 열)

․ 추성 요붕증, 신성 요붕증

․수분 근에 어려움(수술 후 상태, tracheostomy state)

․갈증 감소증 혹은 무갈증(노인, 정신장애, 신체불구...)

․Reset osmostat? (본태성 고나트륨 증)

량 감소성 고나트륨 증(수분 결핍이 나트륨 결핍을 과)

신외성 손실

신성 손실

․ 장 손실(설사, 구토, 공)

․피부성 손실(화상, 과다한 발한)

․삼투성 이뇨(만니톨, 포도당, 요소), 루 이뇨제

․폐쇄 후 이뇨, 고유 신장 질환

량 과다성 고나트륨 증(나트륨 증가가 수분 증가를 과)

고장성 식염수 는 탄산염 투여

고장성 양(TPN)을 복용한 아 는 혼수 환자

염류 코르티코이드 과다

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18. 고나트륨혈증의 진단적 접근법

ECF volume

Increased Not Increased

Administration ofhypertonic NaCl orNaHCO3

Minimum volume ofmaximallyconcentrated urine

No Yes

Urine osmole excretionrate > 750 mOsm/d

Insensible water lossGI lossRemote renal loss

Yes No

DiureticsOsmoticdiuresis

Renalresponse toDDAVP

Urineo s m o l a l i t y increased

Urineo s m o l a l i t y unchanged

Central DI Nephrogenic DI

19. 고나트륨혈증의 감별진단

>700 mosm/l

Inadequate

water intake

Inadequate water intake and

excessive water loss

- Thirst defect- Mental impairment- No water- Severe illness

- Renal failure- Diabetes insipidus- Extra-renal loss

<700 mosm/l

Urine osmolality

그림 1. Differential diagnosis of hypermatremia

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20. 고나트륨혈증의 치료

- 나트륨 증에서와 마찬가지로 교정 속도가 요하다. 고나트륨 증

의 교정 속도는 해질 장애의 발생 성도와 신경학 증상의 유무에

따라 달라진다.

1) 신경학 증상을 동반한 경우, 장 Na를 시간당 0.4-0.5 mEq/L 이내,

는 하루에 10 mEq/L 이내로 교정하는 것이 바람직하다. 즉각 으로

정상수치에 도달하지 않더라도 천천히 교정하는 것이 훨씬 안 하다.

Plasma Na concentration - 140

2) Water deficit : 140 × TBW

TBW : 50% and 40% of lean body mass in men and women, respectively

3) 만성 고나트륨 증의 경우, 만성 인 고삼투압 상태에 해 뇌가 응

한 상태이므로, 치료와 련된 합병증이 발생하기 쉽다. 개 하루 10

mEq/L 이내로 천천히 교정해야 한다.

4) ECF 용 과잉 : 이뇨제나 투석(신부 이 있는 경우)을 통해 과잉 Na

을 제거하며 손실된 체액은 포도당 용액으로 보충한다.

5) ECF 용 감소 : 이뇨제 사용, 삼투성 이뇨(포도당 과잉, 고단백 양

공 )에 의한 신장 손실과 장 손실 불감성 손실(화상, 발한)에

따른 신장외 손실이 있으며 수분결핍은 경구 는 포도당 용액으로 체

내 수분결핍량을 계산하여 공 한다.

21. 실제적인 고나트륨혈증의 치료과정

1) water requirement (liter)=(actual Na/desired Na-1)×TBW 하지만 정상 인

경우(Urine Na+Urine K=serum Na임을 가정하면) excess Na excretion이 일

어나게 되면서 정상 인 수분상태를 유지하게 된다. 이런 volume 상태

를 유지하기 해 신장에서 electrolyte-free water loss가 일어나게 된다.

2) electrolyte-free water excretion = Δurine cation×UV

= UV-[(UNa+UK)/SNa]×UV

= [SNa-(UNa+UK)]×UV

(UV = urine volume)

: 이 값은 positive or negative가 된다.

3) 그러므로 dextrose fluid (electrolyte-free water)로 치료하게 되면 총 필요한

수분량은

= water requirement+electrolyte-free water excretion이 된다.

4) 2일 이상 지속된 chronic hypernatremia일 경우 0.7 mEq/L/hr 이상의 속

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장


도로 교정하는 것은 기이며 이럴 경우 hypotonic saline으로 교정하는

경우가 많은 데 이럴 경우엔 다음과 같은 방법을 따른다.

fluid requirement (liter) = (ΔNa×TBW)/(SNa-IV fluid Na+K)

제) Na 170 mEq/L, TBW 40 liter인 환자를 24시간 동안 Na 160 mEq/L까지 half

saline (Na =77, K= 0)으로 교정하고 싶다면,

desired fluid requirement = [(170-160)×40]/[170-(77+0)]

= 4.3 liters

22. 요붕증

1) 정의 : 다뇨 다음을 특징으로 하며 항이뇨 호르몬(ADH) 분비가 결

핍된 추성 요붕증과 ADH가 정상 으로 분비되어도 신장에 작용하

지 않는 신성 요붕증으로 나 다.

2) 원인

가) 추성 요붕증

선천성

상염색체 우성

상염색체 열성

후천성

외상

의인성(수술후)

종양(유방암의 이, 두개인두종, 송과체 종양)

조직구증(histiocytosis)

육아종(결핵, 의육종)

동맥류

뇌수막염

뇌염

Guillian-Barre 증후군

원인불명

신

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신장분과 613

나) 신성 요붕증

신주질 간질의

고장성 형성 장애

cAMP 생성의

장애

Aquaporin 2

하향조기 타

만성 신부 + + + V2 수용체

칼륨 증 + + + 하향조

고칼슘 증 + + - -

겸상 구 질환 + - - -

단백 양 결핍 + - + -

Demeclocycline 치료 - + - -

리튬 치료 - + + -

임신 - - -

태반에서

vasopressinase의

분비

23. 요붕증의 치료

투여량 투여경로 작용 시 작용 기간

추성 DI에서 ADH 계통

Pitressin 5-10 units SC 0.5-1 hr 4-6 hr

Vasopressin tannate 2-5 units IM 2-4 hr 24-72 hr

DDAVP 5-20 ug Nasal spray 0.5-1 hr 12-24 hr

부분 추성 DI의 보조 치료제

Chlorpropamide 250-750 mg/d po 1-2 hr 24-36 hr

신성 DI의 보조 치료제

hydrochlorothiazide 50-100 mg/d po 1-2 hr 12-24 hr

24. 수분제한검사(Water deprivation test) protocol

1) 응증 : 다뇨 요붕증의 원인 감별하고자 할 때

2) 주의사항 : 검사가 환자에게 험한 상황에 처하게 할 수 있고, 검사

후 3-5%에서 심각한 합병증이 발생할 수 있기 때문에 입원환자에 한

하여 검사를 시행하며, 의료인의 감시하에 검사를 실시한다.

3) 비 : Aqueous vasopressin (Pitressin) 5 unit (1 ampule=20 unit)

4) 검사과정

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가) 수분제한검사 에는 수분섭취를 충분히 하도록 하고, 녁식사는

간단히 하되 홍차, 커피, 음주 흡연은 한다. 녁식사 이후부

터 식을 하되 수분제한 시까지 물을 마시는 것은 허용한다.

나) 요량이 10 L/day 이하이면 그 날 녁 6-12시 사이에 수분제한을

시작하고, 요량이 10 L/day 이상이면 새벽 4-6시 사이에 수분제한

을 시작한다.

다) 수분제한검사 시작 시에 기 인 검사를 시행한다. 즉, 체 , 운

상태의 압, 기립시 압, 맥박수, 청과 소변의 osmolality, BUN,

Na, plasma vasopressin (AVP) 등을 측정한다.

라) 환자가 수면도 소변을 보기 하여 깬 경우 Uosm와 Posm 측정

을 한 검체를 모은다.

마) 환자가 아침에 일어난 후에는 Uosm는 매시간, Posm와 체 , 압,

맥박, BUN, Na 등은 2시간마다 측정한다. 한 plasma AVP는 4시

간마다 측정한다.

바) 탈수의 증상이 나타나는지 찰하며 환자가 무의식 으로 물을 마

시지 않도록 주의시킨다.

사) 수분제한검사가 종료 기 (목표)에 도달하면 pitressin 5 unit을 피하

주사하고 30분, 1시간 후에 각각 체 , 운상태의 압, 기립시

압, 맥박수, 청과 소변의 osmolality, BUN, Na, plasma AVP를 측

정한다.

5) 검사 종료 기 (4개 1개 이상 시)

가) 매시간 측정한 Uosm 변화가 없을 때 : 연속 3시간 동안 시간당

Uosm의 증가가 30 mOsm/kg 이하일 때(정상에서는 14-18시간 후,

심한 다뇨가 있는 경우 6-8시간 후에 도달)

나) Posm가 300 mOsm/kg에 이를 때(Pitressin 주사 의 Posm는 최소한

288 mOsm/kg 이상이어야 한다)

다) 체 이 5% 이상 감소할 때

라) 환자 상태가 악화되었을 때

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신장분과 615

25. 수분제한검사 해석

수분제한 후

Uosm (mOsm/kgH2O)

수분제한 후

plasma AVP (pg/mL)

AVP 투여 후

Uosm 증가

정상 >800 >2 불변

완 추성 DI <300 측정 안됨 50% 이상 증가

불완 추성 DI 300-800 <1.5 10% 이상 증가

신성 DI <300-500 >5 불변

원발성 다음증 >500 <5 불변

포타시움대사 이상

1. 저칼륨혈증(Hypokalemia)

1) 정의 : K+<3.5 mEq/L

2) 원인

Ⅰ. 섭취부족

A. 식

B. 진흙 섭취

Ⅱ. 세포내로 재배치

A. 산-염기

1. 사성 알칼리증

B. 호르몬

1. 인슐린

2. 베타-아드 날린성 제제

3. 알 -아드 날린성 길항제

C. 합성 사 상태

1. 비타민 B12 or 엽산( 구 생성)

2. 과립백 구- 식세포 집락자극인자(백 구 생성)

3. 완 비경구 양공

D. 기타

1. 가성 칼륨 증

2. 체온 하

3. 칼륨 증성 주기 마비

4. Barium 독성

신

장


Ⅲ. 손실증가

A. 신외성 칼륨 손실

1. 장 손실(설사)

2. 피부를 통한 손실(땀)

B. 신성 칼륨 손실

1. 원 부 뇨량 증가 : 이뇨제, 삼투성 이뇨, 염분 소실성 신염

2. 칼륨 분비 증가

a. Mineralocorticoid excess :

원발성 이차성 알도스테론증(악성고 압, 닌분비종양, 신동맥 착,

량)

성 염류코르티코이드 과다(licorice, chewing tobacco, carbenoxolone)

선천성 부신증식증

쿠싱증후군

Bartter's syndrome

b. Distal delivery of non-reabsorbed anions :

구토

제2형 신세뇨 산증

당뇨병성 톤산증

Glue-sniffing (toluene abuse)

Penicillin derivatives

c. 기타 : amphotericin B, Liddle's syndrome, hypomagnesemia

3) 분류

가) 3.0-3.5 mEq/L : 치료가 한 것은 아님.

나) 응 치료의 응증

(1) 응 수술 정, 상동맥질환 존재시, digitalis 복용

(2) 성심근경색, 유의한 심실기외수축(ventricular ectopy)이 있는

경우

(3) 골격근력 하(호흡 부 험성 있는 경우)

4) 임상양상

가) K+<3.0 mEq/L : 무력감, 근육통, 장마비, 변비, 하지의 근력 하

나) K+<2.5 mEq/L : 이완성마비, 반사 하(hyporeflexia), 강축(tetany), 호

흡마비, 횡문근융해증

다) 부정맥, 사성 알칼리증, 칼륨성 신증(hypokalemic nephropathy)

5) 진단

가) 요내 칼륨 배출 여부를 바탕으로한 근 방법

경세뇨 칼륨 경사도(TTKG : transtubular K+ concentration gradient)

TTKG = [K+]CCD/[K+]P = [K+]U÷(OSMU/OSMP)/[K+]P

신

장

신장분과 617

( ) TTKG >4는 청[K+]에 비해 피질 집합 내의[K+]가 높다는 의

미, 즉 [K+] 분비증가에 의해 칼륨이 부 하게 신장으로 손실됨을

의미

요칼륨 배설

<15 mmol/d >15 mmol/d

산-염기 상태 평가 칼륨 분비 평가

사성산증

사성알칼리증

TTKG >4 TTKG <2

-하부 장 칼륨손실

-이뇨제사용(오래 )-구토(오래 )-땀 통한 칼륨 손실

-Na-소실 신증-삼투성 이뇨-이뇨제

산-염기 상태

사성 산증 사성 알칼리증

고 압?DKAProximal (type 2) RTA

Distal (type 1) RTAAmphotericin B

Mineralocorticoidexcess

Liddle's syndrome

구토Bartter's syndrome

이뇨제 남용 배제Hypomagnesemia

Yes No

그림 1. 칼륨 증의 진단 근. Harrison's Principles of Internal Medicine. 2007:17th

ed.284.

6) 치료

가) [K+]P는 K+ depletion 정도를 직 으로 잘 반 하지 못함

(24시간 요칼륨 배설을 측정하는 것이 더 )

나) 경구 치료: 만성, 경증 칼륨 증인 경우

신

장


(1) 청 K+ 1 mmol/L 감소는 total body K+ deficit 200-400 mmol를

의미

(2) 방 목 으로 20 mEq/day 정도의 경구 제재로 충분

(3) 치료 목 으로 40-100 mEq/day 정도의 경구 복용(K-contin 8

mEq/tab)

다) 정맥 치료 : 증 칼륨 증 or EKG 변화 동반시

(1) 말 정맥 <40 mEq/L, 심 정맥 <60 mEq/L

(2) 주입 속도 <20 mEq/hr

(3) 응 시 5-10 mEq KCl을 15-20분에 걸쳐 투여

(4) KCl은 normal saline에 투여 : DW 투여시 insulin-mediated shift

됨

(5) 하루에 투여되는 총 K+ 양이 200 mEq를 넘지 않도록 함

7) 칼륨 성 주기 마비(Hypokalemic periodic paralysis)

가) 감별진단을 해 갑상선 기능 검사가 필요 : 갑상선 기능항진증의

10%에서 주기성마비(cellular K+ uptake)가 나타난다.

나) 횡문근세포의 calcium channel 장애가 주요 기

다) 악화요인

(1) insulin 투여(특히 diabetic ketoacidosis 치료시)

(2) Uncontrolled hyperglycemia (탄수화물의 과다복용) : 체내

catecholamine 분비↑

(3) β2-Adrenergic agonist 투여 : cellular K uptake ↑, 췌장 β islet의

insulin 분비 유발

(4) K+ 섭취는 성 치료에 사용, 방에는 효과가 없음

(5) 방 : acetazolamide, dichlorphenamide, triamterene, spironolactone

(6) 정상칼륨-고칼륨 성 주기 마비도 있기 때문에 의심이 되더

라도 K+ level을 확인 후 투여하여야 함.

2. 고칼륨혈증(Hyperkalemia)

1) 정의 : K+>5.0 mEq/L

2) 임상양상 : 상행성 근력 하-이완성 사지마비, 호흡마비, 심부건반사

(DTR) 감소, 감각이상(paresthesia) 혼미, 부정맥

신

장

신장분과 619

3) 원인

Ⅰ. 신부

Ⅱ. 원 부 뇨량 감소(즉, 유효 순환 액량 감소)

Ⅲ. 칼륨 분비 감소

A. Na-재흡수 장애

1. 원발성 알도스테론증 :

부신결핍증

부신 효소 결핍증(21-hydroxylase, 3β-hydroxysteroid dehydrogenase. corticosterone

methyl oxidase)

2. 이차성 알도스테론증 :

닌 증

약물(ACE inhibitors, NSAIDs, heparin)

3. 알도스테론에 한 항 :

pseudohypoaldosteronism

세뇨 간질 질환

약물(칼륨 보존 이뇨제, trimethoprim, pentarnidine)

B. CI-재흡수 증가(chloride shunt)

1. Gordon's syndrome

2. Cyclosporine

4) 유발약물

Common Less Common

칼륨 보존 이뇨제

Amiloride

Triamterene

Spironolactone

NSAIDs

Cyclosporine

Tacrolimus (FK-506)

Heparin

ACE-inhibitor

Angiotensin II receptor blockers

Pentamidine

Sulfamethoxazole-trimethoprim

(high-dose therapy)

Cationic arnino acids

Arginine

Lysine

β-Adrenergic antagonists

Succinylcholine

Digitalis (poisoning)

Fluoride (poisoning)

Lithium (toxicity)

5) 고칼륨 증의 감별진단을 한 임상 근 방법

가) 고칼륨 증의 EKG 소견

(1) 5.5<K+<6 mEq/L : peaked T

(2) 6<K+<7 mEq/L : prolonged PR, QRS widening

(3) 7<K+<7.5 mEq/L : P wave loss

신

장


(3) K+≥8 mEq/L : sine wave pattern, ventricular fibrillation, cardiac

standstill

나) EKG 변화가 고칼륨 증이 의심되면, 검사결과를 기다리지 말고

즉시 치료하는 것이 원칙

그림 2. 고칼륨 증의 진단 근. Harrison's Principles of Internal Medicine. 2007:17th

ed.284

6) 치료

가) 가성 고칼륨 증 제외

나) 심 도 확인

다) 성치료

(1) 고칼륨에 의한 막독성 억제 : 심 도상에서 유의한 이상(widen-

ing of the QRS complex or loss of P waves)이 있는 경우 처치

함(peaked T만 있는 경우는 제외).

• Calcium gluconate 1 A (10% solution 10 mL) IV slowly (응 치

료: 1-3분, 30분간 지속)

• Calcium chloride (10% solution)인 경우 5 mL IV

• 5분 내에 심 도상의 호 이 없는 경우 반복 가능함.

• Digoxin 치료를 받고 있는 경우 calcium mixed in 100 mL of

5% dextrose에 천천히 infusion

신

장

신장분과 621

(2) 세포내로 K+ 이동: K+>6.5 ( 액투석을 하고 있으면서 심 도

의 이상이 없는 만성 고칼륨 증 환자 제외)

• Regular Insulin 10-20 unit + 50% glucose (50 mL) IV bolus

투여후 10% dextrose at 50 mL/min 속도로 주입하면서 한

시간마다 당 체크함. 15-30분 내 반응, 수시간 지속

• Albuterol (5 mg/mL) 10 to 20 mg neubulized over 10 min

(metered dose inhaler도 사용 가능, 20-30분에 반응)

• 30분에 반응, 2 시간동안 지속, 천식환자 치료용량의 8배

• 말기 신부 환자에서는 40%에서 효과가 감소되어 있음.

(3) 직 체내 K+ 제거

• 액투석 : 상기 보존 치료로 교정이 되지 않거나 말기신

부 환자인 경우, 세포손상으로 많은 양의 칼륨이 분비되는

경우

• Calcium polystyrene sulfonate (15-30 g)

• K+<6 mEq/L, 증상이 없고 심 도 변화가 없는 경우

• 하지 않은 치료 시에 처방함 : 1-2시간 후 작용

• 아가메이트 젤리®, 카리메이트®, 카리메이트과립®, 칼리테

이커®, 카슈트산

®

• Kallimate 20 gm+NS 200 cc mix enema (1-2 시간 작용, 4시

간마다 반복 가능)

• Sodium bicarbonate : 산증이 없는 경우 효과 미미함.

• 45 meq (1 amp of 7.5 percent solution) 5분간 천천히 정맥주

사(단, 칼슘과 같이 투여하지 않을 것)

• 심한 사성 산증이 있는 경우 pH를 교정하기 하여 투여

함.

• Loop diuretic : 라식스(furosemcide) 20 to 40 mg IV. 신부

이 있는 경우 더 많은 용량이 필요함.

리) 만성치료

• 원인이 되는 약제 단

• 칼륨식이 : 칼륨 섭취량을 60 mEq/day 미만으로 함.

• 산증을 교정함.

• 이뇨제 : loop diuretic, thiazides (hypokalemic hypochloremic

metabolic acidosis)

• Mineralocorticoids-fludrocortisone (0.4-1.0 mgper day)

fludrocortisone, Florinef®

신

장


1. 칼슘의 소실

1) 밖 조직에 침착

(1) 신부 , 횡문근융해증, 종양용해증후군 등에 의한 고인산 증

(2) 성췌장염

(3) 유방암이나 립샘암 등에 의한 형성 이

(4) 부갑상샘 제술 후에 발생하는 hungry bone syndrome

2) 내 결합

(1) 구연산, 젖산, EDTA

(2) 성호흡성알칼리증

2. 장이나 에서 으로 칼슘유입의 감소

1) 부갑상샘기능 하

(1) PTH 분비 감소

① 부갑상샘이 수술 후 제거되어 발생

② 특발성 부갑상샘기능 하

(2) 종말기 항성

① 가성부갑상샘기능 하

② 마그네슘 증

칼슘, 인, 마그네슘 대사장애

칼슘, 인, 마그네슘은 이가 이온(divalent ion)이고, 칼슘, 인, 마그네슘

농도의 이상은 종종 동시에 발생한다는 공통 이 있다.

I. 칼슘 대사장애

1. 저칼슘혈증

칼슘의 40-45%는 단백질(주로 알부민)에 결합되어 있다. 알부민 증

에 의한 칼슘 증은 총 칼슘 농도는 감소하지만 이온화 칼슘(ionized

calcium) 농도는 정상이다. 그러나 진성 칼슘 증(true hypocalcemia)은

이온화 칼슘 농도가 감소한다.

1) 원인

진성 칼슘 증은 ① 칼슘의 소실, ② 장(gut)이나 (bone)에서

으로 칼슘유입의 감소에 의해 발생한다. 그러나 칼슘 농도는

주로 부갑상샘호르몬(PTH)와 비타민 D에 의해 조 되므로, 지속 인

칼슘 증은 PTH나 비타민 D의 이상에 의해 발생한다(표 1).

표 1. 진성 칼슘 증의 원인

신

장

신장분과 623

2) 비타민 D 결핍

(1) 비타민 D 섭취나 자외선에 의한 피부합성 장애

① 비타민 D 섭취 부족

② 장 흡수장애

③ 햇볕(자외선)에 노출 기회가 은 사람

(2) 칼시페디올 결핍

① 간에서 칼시페디올로 환 장애 : 심한 간질환

② cytochrome p-450을 항진시키는 약물 :

phenobarbital, phenytoin과 같은 항경련제 복용

음주

③ 비타민 D 결합 단백질의 소실 : 신증후군

(3) 칼시트리올로 환 장애

① 만성신부

② 비타민 D 의존 구루병

3) 패 증

표 1. 계속

가) 칼슘의 소실

이온화 칼슘은 밖 조직에 침착(extravascular deposition)

하거나 내 결합(intravascular binding)에 의해 소실된다.

(1) 밖 조직에 침착

신부 , 횡문근융해증(rhabdomyolysis), 종양용해증후군(tumor

lysis syndrome) 등에 의한 고인산 증(hyperphosphatemia)은

밖 조직에 인산칼슘(clacium phosphate)이 침착하여 칼슘

증을 래한다. 만성신부 의 경우에는 고인산 증뿐만 아니

라 칼시트리올(calcitriol) 감소가 칼슘 증의 주요 원인이다.

성췌장염은 복강에 칼슘 비 (soap)가 침착하여 칼슘 증

을 래한다.

유방암이나 립샘암 등에 의한 형성 이(osteoblastic metas-

tasis)는 이된 종양에 칼슘이 침착하여 칼슘 증을 래한

다. 부갑상샘 제술 후에 발생하는 hungry bone syndrome도

에 칼슘 침착이 증가하여 칼슘 증을 래한다.

(2) 내 결합

구연산(citrate), 젖산(lactate), EDTA 등은 내에서 칼슘과

결합하여 총 칼슘 농도는 변함없지만 이온화 칼슘 농도

는 감소한다. 성호흡성알칼리증도 알부민에 칼슘 결합이

신

장


증가하여 비슷한 결과를 래한다.

수 에 의한 구연산은 간과 신장에서 빨리 사되어 별로 문

제가 되지 않는다. 그러나 간부 이나 신부 에서는 구연산

사가 지연되어 문제가 될 수 있다. 젖산은 쇼크나 패 증에

서 찰될 수 있다. EDTA는 속 독 치료제로 격히 이

온화 칼슘 농도가 감소하기 때문에 고칼슘 증이 있을 때 유

용하다.

나) 장이나 에서 으로 칼슘유입의 감소

PTH나 비타민 D의 감소에 의해 장이나 에서 으로 칼슘유입

이 감소하여 칼슘 증이 발생한다.

(1) 부갑상샘기능 하(hypoparathyroidism)

PTH 생리작용의 감소는 PTH 분비 감소나 종말기 (end-

organ) 반응 감소에 의해 래된다.

PTH 분비 감소는 부갑상샘이 수술 후 제거되어 발생되는 경

우가 가장 많다. 특발성 부갑상샘기능 하(idiopathic hypopara-

thyroidism)는 산발 으로 발생할 수도 있지만 다분비선증후군

(polyglandular syndrome)의 일부분으로 발생하는 경우도 있다.

종말기 반응 감소, 즉 종말기 항성(end-organ resistance)

은 가성부갑상샘기능 하(pseudohypoparathyroidism)에서 찰

되고, PTH 분비가 정상이거나 증가된다. 마그네슘 증

(hypomagnesemia)이 칼슘 증을 유발하는 기 은 여러 가

지이다. 마그네슘이 0.8mEq/L (1.0 mg/dL) 미만인 경우

에 PTH의 에 작용이 감소한다. 그러나 더 심한 마그네슘

증의 경우에는 PTH 분비 감소가 발생한다. 가령 장 흡

수장애(malabsorption)와 알코홀 독에서 찰되는 칼슘 증

은 칼슘 투여만으로는 호 되지 않고 마그네슘을 투여한 후

에 교정된다.

(2) 비타민 D 결핍(vitamin D deficiency)

비타민 D 섭취에서 사과정까지 어느 단계에서 문제가 있어

도 비타민 D 결핍이 발생할 수 있다.

첫째, 인체에 비타민 D 공 은 비타민 D 섭취와 자외선에 의

한 피부합성에 의해 이루어진다. 그러므로 비타민 D 결핍은

비타민 D 섭취 부족, 장 흡수장애, 햇볕(자외선)에 노출

기회가 은 사람에게 발생한다.

신

장

신장분과 625

둘째, 인체에 공 된 비타민 D는 간에서 칼시페디올(calcifediol;

25-hydroxyvitamin D)로 환된다. 그러므로 심한 간질환이 있

는 경우에 이 과정에 문제가 발생한다. 한 시토크롬(cytoch-

rome) p-450을 항진시키는 약물을 사용하면 칼시페디올을 비

활성 물질로 사 처리한다. 그러므로 phenobarbital, phenytoin

과 같은 항경련제 복용과 음주 등은 칼슘 증을 래한다.

신증후군에서는 비타민 D 결합 단백질의 소실에 의해 칼슘

증이 발생한다.

셋째, 비타민 D 사의 마지막 단계로 신장에서 칼시트리올

(calcitriol; 1,25-dihydroxyvitamin D)로 환된다. 칼시트리올

생성장애가 있는 만성신부 이나 비타민 D 의존 구루병

(vitamin D-dependent rickets)에서 칼슘 증이 발생한다. 폐

증의 경우 칼시트리올과 PTH의 감소, 종말기 항성,

마그네슘 증 등이 복합 으로 작용하여 칼슘 증이 발생

한다.

2) 진단 근방법

만성신부 이나 횡문근융해증, 종양용해증후군 등에 의한 고인산 증

과 같이 원인이 분명한 경우도 있지만 그 지 않은 경우에는 다음과

같은 단계로 진단에 근한다.

가) 장 이온화 칼슘을 측정한다.

장 이온화 칼슘을 직 측정하는 것이 여의치 않을 때에는

알부민 농도 1.0 g/dL 감소에 칼슘 농도 0.8 mg/dL 감소하는 것으

로 보정(corrected calcium)하여 평가한다.

나) 진성 칼슘 증이 확인되면 다음과 같은 검사를 시행한다.

(1) 장 소변의 인산, 크 아티닌 농도

(2) 장 마그네슘 농도

(3) 장 아 라아제 농도

(4) 상기 검사로 진단이 분명치 않으면 장 PTH, 비타민 D 사

물질(칼시페디올, 칼시트리올) 농도를 측정한다.

다) 마그네슘 증이 존재하면 우선 교정한다.

칼슘 증의 원인으로 신부 , 성췌장염, 세포용해증후군(cell

lysis syndrome) 등이 존재하지 않는다면 가능한 진단은 PTH 혹은

비타민 D 감소이다. 그러나 그 결과는 며칠이 소요되므로 마그

네슘 증의 존재 유무를 확인하고, 존재한다면 즉시 교정한다.

신

장


라) 장 소변의 인산, 크 아티닌 농도, PTH, 비타민 D 사물질

(칼시페디올, 칼시트리올) 농도 측정 결과를 해석한다.

(1) PTH 감소 혹은 “inappropriately low”

PTH 분비감소에 의한 부갑상샘기능 하이다. 가령 칼슘

증, 고인산 증의 원인으로 신부 이나 세포용해증후군이 존

재하지 않는다면 가능한 진단은 부갑상샘기능 하이거나 가

성부갑상샘기능 하이다. 이들의 감별은 장 PTH 감소 여부

이다. 정상 으로 칼슘 증이 있으면 PTH 분비가 증가하므

로 장 PTH가 정상이어도 부갑상샘기능 하가 있다고 단

할 수 있다.

(2) PTH 증가

칼슘의 소실이나 비타민 D 결핍 등에 의한 이차성 부갑

상샘기능항진이다. 가령 칼슘 증과 인산 증이 있을 때

인산 분획배설률(filtered excretion of phosphate; FEphos={Uphos/

Pphos÷Ucr/Pcr}×100)이 5% 이상이면 가장 가능한 진단은 비타민

D 결핍에 의한 이차성 부갑상샘기능항진이다.

- 장 칼시페디올 농도 감소

칼슘 증의 원인으로 음식섭취 상태, 장 흡수장애,

간질환, 항경련제 복용, 신증후군 등을 생각해 볼 수 있다.

- 장 칼시페디올 농도 증가 혹은 정상

칼시트리올 농도가 감소되어 있으면 칼슘 증의 원인으

로 신부 이나 제1형 비타민 D 의존 구루병이 가능하고, 칼

시트리올 농도가 증가되어 있다면 제2형 비타민 D 의존 구

루병일 가능성이 크다.

3) 치료

칼슘 증의 치료는 칼슘 증의 심한 정도와 원인에 따라 다르다.

칼슘 단독 투여보다는 원인질환 치료가 요하다.

가) 경증 무증상 칼슘 증

장 이온화 칼슘이 3.2 mg/dL 이상이면 원인 치료하고 식이 칼슘

섭취 증가로 잘 조 된다.

부갑상샘기능 하가 있는 만성 칼슘 증은 경구 칼슘(1000-1500

mg/day)과 비타민 D(vitamin D2 or D3 25,000-100,000 U/day or calc-

itriol 0.25-2 μg/day)로 치료한다. 그러나 고칼슘뇨, 신결석, 신손상

험성에 유념해야 한다. thiazide 이뇨제 사용으로 험성을 일

신

장

신장분과 627

수 있지만 고칼슘 증이 발생할 수 있다.

나) 증상이 있는 칼슘 증

증상이 있는 칼슘 증은 응 으로 치료해야 한다. 증상은 장

이온화 칼슘이 2.8 mg/dL 미만이면 발 되기 시작한다. 찰되는

임상소견으로는 신경근육 과민성(감각이상, 강직, Chvostek's sign,

Trousseau's sign)과 심장 이상( 압, 서맥, 심근수축 장애,

QT 간격 연장)이 있다.

(1) 칼슘은 10% calcium gluconate 10 mL (칼슘 90mg)를 수액(5%

dextrose or 0.9% NaCl) 50mL에 섞어서 5분 이상 주입하고, 이

어서 10% calcium gluconate 100 mL (칼슘 900 mg)를 수액(5%

dextrose or 0.9% NaCl) 1000 mL에 섞어서 24시간 동안 투여

한다(0.5-1.5 mg/kg/h). 탄산칼슘 결정체가 형성될 수 있기 때

문에 수액에 탄산염(bicarbonate)이 포함되지 않도록 주의한

다. 한 심한 고인산 증이 있는 경우에는 인산칼슘 결정체가

형성될 수 있기 때문에 고인산 증을 교정한 후에 투여한다.

(2) 마그네슘 증이 동반되어 있다면 교정한다.

2. 고칼슘혈증

고알부민 증(심한 탈수)이나 칼슘결합 라단백질(paraprotein)의 증가(다

발성골수종)에 의한 고칼슘 증은 총 칼슘 농도는 증가하지만 이온화

칼슘 농도는 정상이다. 이러한 상을 가성고칼슘 증(pseudohypercalcemia)

라고 한다. 그러나 진성 고칼슘 증(true hypercalcemia)은 이온화 칼슘

농도가 증가한다.

1) 원인

진성 고칼슘 증은 으로의 칼슘유입이 소변으로의 칼슘유출보다

많을 때 발생한다. 으로 칼슘유입의 주요 경로는 와 장 이

다. 따라서 고칼슘 증의 원인을 ① 장 칼슘흡수의 증가, ② 흡

수(bone resorption)의 증가, ③ 기타로 분류하는 것이 편리하다(표 2).

신

장


1. 장 칼슘흡수의 증가

1) 다량의 칼슘섭취

칼슘유출이 감소한 상태(milk-alkali syndrome)에서 다량의 칼슘섭취

2) 과비타민D증

(1) 비타민 D 과다 섭취

(2) 비타민 D 생성 증가;

만성 육아종성 질환, 사르코이드증, 악성림 종, 말단비 증

2. 흡수의 증가

1) 일차성 부갑상샘기능항진

2) 악성 종양

3) 기타

(1) 갑상샘기능항진

(2) 부동(immobilization)

(3) 제트병

(4) 과비타민A증

3. 기타

1) 장기간 리튬 치료

2) thiazide 이뇨제

3) 크롬친화세포종

4) 부신기능부

표 2. 진성 고칼슘 증의 원인

가) 장 칼슘흡수의 증가

소장에서 칼슘흡수는 비타민 D에 의해 진되는 능동 흡수와

다량의 칼슘섭취(고농도 칼슘)에 의한 수동 흡수가 있다.

(1) 다량의 칼슘섭취

다량의 칼슘섭취로 칼슘 농도가 상승하면 PTH와 칼시트

리올 생성을 억제하기 때문에 다량의 칼슘섭취 단독으로 고칼

슘 증을 지속하는 것은 어렵다. 그러나 소변으로의 칼슘유출

이 감소한 상태(만성신부 , milk-alkali syndrome)에서 칼슘섭

취를 많이 하면 고칼슘 증을 유발할 수 있다.

(2) 과비타민D증(hypervitaminosis D)

과비타민D증은 비타민 D 과다 섭취에 의한 것과 체내 비타민

D 생성 증가(만성 육아종성 질환, 사르코이드증, 악성림 종,

말단비 증)에 의한 것이 있다.

나) 흡수의 증가

일차성 부갑상샘기능항진과 악성 종양이 두 가지 주요 원인이다.

갑상샘기능항진 환자의 15-20%에서 고칼슘 증이 발생하지만 그

신

장

신장분과 629

정도는 심하지 않고 β-차단제 투여로 교정된다. 그밖에 부동(imm-

obilization), 제트병(Paget's disease), 과비타민A증(hypervitaminosis

A) 등이 있다.

다) 기타

장기간 리튬 치료(칼슘에 의한 PTH 분비억제 기 상승), thia-

zide 이뇨제(소변으로의 칼슘배설 감소), 크롬친화세포종(pheochr-

omocytoma)(부갑상샘기능항진 동반; MEN, type II), 부신기능부

(adrenal insufficiency) 등이 있다.

2) 진단 근방법

일차성 부갑상샘기능항진과 악성 종양이 고칼슘 증의 주요(80-90%)

원인이다. 비교 건강하게 지내는 사람에서 고칼슘 증의 원인은 일

차성 부갑상샘기능항진일 가능성이 많고, 입원환자에서는 악성 종양

일 가능성이 많다.

가) 이온화 칼슘 농도를 측정하여 진성 고칼슘 증을 확인한다.

나) 병력, 진찰, 흉부 X선(암, 사르코이드증) 검사소견(다발성골수

종)으로 진단할 수 있다.

다) PTH 측정을 더하면 더욱 정확하게 진단할 수 있다.

(1) PTH 상승(혹은 “inappropriately high”)

진단은 거의 항상 일차성 부갑상샘기능항진이다.

(2) PTH 감소

진단은 거의 부분 악성 종양이다.

라) 만약 진단이 여 히 불확실하다면 비타민 D 사물질(칼시페디올,

칼시트리올) 농도를 측정한다.

3) 치료

가) 경증의 무증상 고칼슘 증

즉각 인 치료는 필요 없고 원인질환을 치료한다.

나) 증상을 수반하는 고칼슘 증

원인과 무 하게 즉각 인 조치를 요한다.

(1) 수액 공

4-6리터 생리식염수를 24시간 동안 정맥주사한다. 필요시

furosemide를 투여하여 나트륨과 칼슘 배설을 증가시킨다.

(2) 흡수 억제제(비스포스포네이트)

부갑상샘기능항진이나 악성 종양과 같이 흡수가 증가되어

있는 경우에 사용한다. Zoledronic acid (4 mg i.v. over 30 min),

신

장


pamidronate (60-90 mg i.v. over 2-4 h), etidronate (7.5 mg/kg/day

for 3-7 days) 등을 사용한다. 작용시작은 1-3일 내에 일어나고,

효과는 60-90%의 환자에서 칼슘 농도가 정상화된다. 효

과가 탁월하기 때문에 칼시토닌이나 plicamycin을 사용하게

되는 경우는 드물다.

(3) 칼시토닌

한 고칼슘 증의 경우 첫 24시간 동안 수액 공 과 비스

포스포네이트로 효과를 기다리면서 6-12시간마다 2-8 U/kg

i.v. (s.c. or i.m.) 투여할 수 있다.

(4) 루코코르티코이드(glucocorticoid)

과비타민D증에 의한 고칼슘 증과 일부 암에 유용하다. 경정맥

hydrocortisone (100-300 mg/day)이나 경구 prednisolone (40-60

mg/day)을 사용한다.

(5) 투석

신부 이 있을 경우에 액투석 치료를 고려한다.

II. 인산 대사장애

인산 농도의 정상 범 는 2.5-4.5 mg/dL (0.80-1.44 mmol/L)이다.

1. 저인산혈증

입원환자의 약 10-15%에서 인산 증(<2.5 mg/dL)이 찰된다. 일부에서

증상이 나타나는 심한 인산 증(<1.0 mg/dL)이 발생한다.

1) 원인

인산 증은 ① 세포외액 인산의 세포내로 재분포, ② 장 흡수 감

소, ③ 요 배설 증가에 의해 발생한다(표 3).

1. 세포외액 인산의 세포내로 재분포

1) 인슐린이나 당분 투여

2) 성호흡성알칼리증

3) Hungry bone syndrome

2. 장 흡수 감소

1) 섭취 감소

2) 인결합제(알루미늄이나 마그네슘이 함유된 제산제) 복용

표 3. 인산 증의 원인

신

장

신장분과 631

3) 지방변 만성 설사

3. 요 배설 증가

1) 부갑상샘기능항진증

2) 비타민 D 항 구루병

3) Hereditary hypophosphatemic rickets with hypercalciuria

4) Fanconi syndrome

5) 기타

(1) 삼투성 이뇨 : glycosuria

(2) 근 세 에 작용하는 이뇨제 : acetazolamide

(3) 성 체액증가

(4) 만성 알코올 남용

표 3. 계속

가) 세포외액 인산의 세포내로 재분포

(1) 인슐린이나 당분 투여

인슐린이나 당분 투여로 해당작용(glycolysis)이 진되고, 간

이나 근육에서 인함유 탄수화물 형성이 증가한다. 그 결과

인산 농도는 감소한다. 특히 인산결핍이 동반되는 당뇨병

성 톤산증이나 양실조 알코홀 독(malnourished alcoholics)

에서 인슐린이나 당분 투여는 심한 인산 증을 래한다.

(2) 성호흡성알칼리증

세포내 pH 상승은 해당작용을 활성화시킨다. 입원환자에서

찰되는 심한 인산 증의 가장 흔한 원인이다.

(3) Hungry bone syndrome

부갑상샘 제술이나 갑상샘 제술 후에 에서 칼슘과 인의

침착이 증가하여 심한 칼슘 증과 인산 증이 발생한다.

나) 장 흡수 감소

(1) 섭취 감소

섭취 감소 단독으로는 심한 인산 증이 잘 발생하지 않는

다. 섭취 감소와 만성 설사가 동반되어 있을 때, 기아(starvation)

상태에서 다시 섭취를 시작할 때 종종 심한 인산 증이 발

생한다.

(2) 인결합제(알루미늄이나 마그네슘이 함유된 제산제) 복용

(3) 지방변(steatorrhea) 만성 설사

다) 요 배설 증가

신장이 체내 인산 균형에 요한 역할을 한다. 사구체에서 여과된

신

장


인산의 60-70%가 근 세 (proximal tubule)에서, 10-15%는 원 세

(distal tubule)에서 재흡수된다. 이러한 재흡수를 조 하는 2가지

주요 요소는 인산 농도와 부갑상샘호르몬이다. 고인산 증이

나 부갑상샘호르몬은 인산 배설을 증가시킨다. 인산 증이 있으

면 인산 재흡수를 증가시켜 인산 배설이 감소하지만, 부갑상샘기

능항진이나 세 결함이 있는 경우에 인산 배설이 증가한다.

(1) 부갑상샘기능항진증

(2) 비타민 D 항 구루병(vitamin D-resistant rickets)

(3) Hereditary hypophosphatemic rickets with hypercalciuria

(4) Fanconi syndrome

(5) 기타; 삼투성 이뇨(glycosuria), 근 세 에 작용하는

이뇨제(acetazolamide), 성 체액증가, 만성 알코올 남용

2) 진단

가) 인산 증의 원인 진단은 종종 병력으로 알 수 있다.

나) 원인이 불분명한 경우에 요 인산 배설(24시간 인산 배설량,

FEphos)을 측정하여 감별한다.

(1) 요 인산배설 감소

인산 증에 한 신장 반응(renal phosphate retention)이다.

24시간 인산 배설량<100 mg, FEPHOS<5%이 찰된다. 원인

감별진단으로 세포외액 인산의 세포내로 재분포와 장 흡수

감소가 있다.

(2) 요 인산배설 증가

인산 증에 부 한 신장 반응(renal phosphate wasting)이다.

24시간 인산 배설량>100 mg, FEPHOS>5%이 찰된다. 원인

감별진단으로 부갑상샘기능항진과 세 결함이 있다.

3) 치료

(1) 인산 농도가 1.5 mg/dL 이상인 경우에는 부분 무증상이므로

인산 투여는 필요하지 않고 원인 질환 치료로 충분하다.

(2) 증상이 있거나 만성 으로 인산 소실이 있는 경우에는 인산을 보

충한다. 경정맥 인산 투여는 칼슘과 결합하여 침 물을 형성하는

부작용( 칼슘 증, 신부 , 부정맥)을 래할 수 있기 때문에 경구

인산 투여가 우선이다.

① 경구 인산 투여는 하루 750-2000 mg을 분할 투여한다.

② 경정맥 인산 투여는 최 2.5 mg (0.08 mmol)/kg/6hours를 넘지

신

장

신장분과 633

않도록 하고 인산 농도가 2.0 mg/dL에 도달하면 경구 투

여로 환한다.

2. 고인산혈증

1) 원인

인산 섭취량이 2-3배 이상(up to 4000 mg/day) 증가해도 요 인산배설

이 증가하여 인산 농도는 정상 범 로 잘 유지된다. 그러나 세포

외액(ECF)으로 인산 유입량이 요 배설량을 과하면 고인산 증이

발생한다. 이와 같은 경우는 ① 성으로 다량의 인산 부하, ② 만성신

부 , ③ 근 세 에서 인산 재흡수 증가와 같은 3가지 상황에서 발생

한다(표 4).

1. 성으로 다량의 인산 부하

1) 내인성(endogenous)

종양용해증후군, 횡문근융해증, 용 , 장 액 수

2) 세포내부에서 세포외액으로 인산 이동

젖산산증, 당뇨병성 톤산증

3) 외인성(exogenous)

다량의 인산함유 하제 복용

2. 신부

3. 근 세 에서 인산 재흡수 증가

1) 부갑상샘기능 하증

2) 말단비 증

3) 갑상샘항진증

4) 비스포스포네이트(bisphosphonate) 투여

4. 가성고인산 증

1) 라단백 증(paraproteinemia)

(1) 다발성골수종

(2) 단세포군감마 로불린병증(monoclonal gammopathy)

표 4. 고인산 증의 원인

가) 성으로 다량의 인산 부하

(1) 내인성(endogenous)

종양용해증후군, 횡문근융해증, 용 , 장 액 수

(2) 세포내부에서 세포외액으로 인산 이동

젖산산증(lactic acidosis), 당뇨병성 톤산증

(3) 외인성(exogenous)

신

장


다량의 인산함유 하제(laxatives) 복용

나) 신부

사구체여과율(GFR)이 20-25 mL/min 미만으로 감소하면 고인산

증이 발생한다.

다) 근 세 에서 인산 재흡수 증가

(1) 부갑상샘기능 하증

(2) 말단비 증

(3) 갑상샘항진증

(4) 비스포스포네이트(bisphosphonate) 투여

라) 가성고인산 증(pseudohyperphosphatemia)

다발성골수종이나 단세포군감마 로불린병증(monoclonal gammopathy)

과 같은 라단백 증(paraproteinemia)이 있을 때 인산 농도가

실제보다 높게 측정된다. 가성고인산 증은 교정할 필요가 없다.

2) 치료

(1) 칼슘 증 증상을 동반하는 심한 성 고인산 증은 신기능이 정

상이면 생리식염수를 투여하여 인산 배설을 진한다. 탄산탈수효

소억제제(carbonic anhydrase inhibitor)인 acetazolamide 15 mg/kg를 4

시간마다 투여하는 방법도 있다. 신기능이 하되어 있으면 액

투석이 필요할 수 있다.

(2) 만성신부 에서 찰되는 만성 고인산 증은 인산 식이와 인산

결합제 복용으로 치료한다.

III. 마그네슘 대사장애

마그네슘 농도의 정상 범 는 1.7-2.1 mg/dL (0.70-0.85 mmol/L,

1.4-1.7 mEq/L)이다.

1. 저마그네슘혈증

입원환자의 약 12%까지 마그네슘 증이 찰된다. 환자실에서는 약

60-65%까지 빈도가 증가한다.

1) 원인

마그네슘 증 발생의 2가지 주요 기 은 장 소실과 신 소실이

다(표 5). 장과 , 세포의 마그네슘 교환이 신속하게 이루어지지 않

기 때문에 비교 은 량의 마그네슘 소실로도 마그네슘 증이 발

신

장

신장분과 635

생할 수 있다.

1. 장 소실

1) 소장 질환 : 설사, 흡수장애, 지방변, 소장우회수술

2) 성췌장염

2. 신 소실

1) 이뇨제 : furosemide, thiazide

2) 세포외액 체액량 증가; 일차성 고알도스테론 증

3) 알코올

4) 고칼슘 증

5) 신독성 약물 : aminoglycoside, amphotericin B, cisplatin, cyclosporin

6) 헨 고리 기능장애 : 성세뇨 괴사 이뇨기, 신이식, postobstructive diuresis,

Gitelman syndrome

7) Primary renal magnesium wasting

3. 기타

1) 수술 후

2) Hungry bone syndrome

표 5. 마그네슘 증의 원인

가) 장 소실

(1) 소장 질환 : 설사, 흡수장애, 지방변, 소장우회수술

(2) 성췌장염

나) 신 소실

(1) 이뇨제 : furosemide, thiazide

(2) 세포외액 체액량 증가 : 일차성 고알도스테론 증

(3) 알코올

(4) 고칼슘 증

(5) 신독성 약물 : aminoglycoside, amphotericin B, cisplatin, cyclosporin

(6) 헨 고리 기능장애 : 성세뇨 괴사 이뇨기, 신이식, postobstructive

diuresis, Gitelman syndrome

(7) Primary renal magnesium wasting

다) 기타

(1) 수술 후

(2) Hungry bone syndrome

2) 진단

가) 만성 설사, 칼슘 증, 난치성 칼륨 증, 심실성 부정맥 등이 있

을 때 마그네슘 증 가능성을 생각한다.

신

장


나) 마그네슘 증이 확인되면 병력으로부터 원인을 추정해 본다.

다) 원인이 불분명한 경우에는 요 마그네슘 배설(24시간 마그네슘

배설량, FEMg)을 측정하여 감별한다.

FEMg={UMg/(0.7×PMg)÷Ucr/Pcr}×100

0.7×PMg에서 0.7의 의미는 마그네슘의 70%는 단백질(주로 알

부민)에 결합되지 않고 사구체에 여과될 수 있는 형태로 존재한다.

마그네슘 증에 정상 인 신장 반응은 요 마그네슘 배설량이

감소하는 것이다. 그러나 24시간 마그네슘 배설량>10mg, FEMg>

2.5%인 경우에는 마그네슘의 신 소실을 의미한다.

3) 치료

가) 마그네슘 투여 경로는 임상소견의 증도에 따라 결정한다.

(1) 한 상황(hypocalcemic-hypomagnesemic tetany or hypomagnesemic-

hypokalemic ventricular arrhythmia)에서는 신기능이 괜찮다면

마그네슘(MgCl2) 100 mEq를 경정맥으로 24시간 동안 투여한

다. 마그네슘 농도>1.0 mg/dL를 유지하기 해 필요하면

투여를 계속한다.

(2) 무증상인 경우에는 마그네슘을 경구 투여한다.

(3) 칼슘, 칼륨, 인산 등의 결핍이 동반되어 있는지를 확인하여 필

요시 보충한다.

나) 가능하면 원인을 교정한다. 이뇨제(furosemide, thiazide)에 의한

마그네슘 증에서 이뇨제를 단할 수 없으면 칼륨보 이뇨제

(amiloride)를 사용한다. amiloride는 마그네슘 재흡수를 증가시키는

효과가 있으므로 마그네슘의 신 소실이 지속되는 경우에 도움이

될 수 있다.

2. 고마그네슘혈증

1) 원인

고마그네슘 증은 ① 신부 , ② 다량의 마그네슘 부하와 같은 2가지

상황에서 발생한다. 다량의 마그네슘 부하가 발생하는 경우는 자간증

치료를 한 경정맥 마그네슘 투여, 마그네슘함유 설사제 복용, 마그

네슘함유 장약의 장내 투여 등이 있다(표 6).

2) 치료

심한 고마그네슘 증은 주의하면 방 가능하다. 그 지만 고마그네

슘 증이 발생한 경우에는 신기능이 괜찮다면 마그네슘 투여를 단

신

장

신장분과 637

하고 경정맥 수액공 (isotonic saline solutions with loop-acting diuretics)

으로 격히 호 된다. 신부 이 있다면 투석으로 치료한다.

심각한 증상이 동반된 고마그네슘 증의 경우에 투석치료를 기다리는

동안 상황이 긴 하면 칼슘을 경정맥으로 투여[10% calcium gluconate

10-20 mL (칼슘 90-180 mg)를 5-10분 이상 주입]하면 칼슘의 마그네슘

길항제(antagonist) 효과로 마그네슘의 독성을 완화시킬 수 있다.

1. 신부

2. 다량의 마그네슘 부하

1) 경정맥 마그네슘 투여

2) 마그네슘함유 설사제 복용

3) 마그네슘함유 장약의 장내 투여

3. 기타

1) Hypercatabolic states

2) Deep Sea water poisoning

표 6. 고마그네슘 증의 원인

이뇨제

1. 이뇨제의 작용 기전

이뇨제는 염분과 수분을 몸 밖으로 배출하는 작용을 하는 약물로 염분의

배설양은 사구체를 통한 여과량과 세뇨 에서 재흡수된 양의 차이로 결정

된다. 정상 으로 여과된 소디움의 99% 이상이 세뇨 에서 재흡수된다. 모

든 이뇨제는 신장의 소디움과 물의 분비를 진시키지만 각각 작용 부 와

효과, 작용 기 이 다르므로 환자에 맞는 이뇨제의 선택이 요하겠다. 를

들어 신기능이 하되어 있는 환자에게서는 다른 이뇨제는 반응을 하지 않

기에 고리 이뇨제를 처방해야 하고 간경화가 있는 환자에서는 이차 인 고

알도스테론증을 가지고 있으므로 알도스테론 억제제를 써야 한다.

1) 삼투 이뇨제(Mannitol)

가) 자유롭게 사구체를 통과한 후에 재흡수가 되지 않고 세뇨 에 존

재하면서 삼투압의 차이로 인한 이뇨를 유발함.

나) 응증

(1) 안압 강하

신

장


(2) 두 개 내압 강하(trauma, tumors, neurosurgical proceedures)

(3) Dialysis disequilibrium

다) 부작용

(1) 성의 경우 dilutional metabolic acidosis와 hyponatremia

(2) 장기 으로는 상 인 물의 배설이 증가하여 고나트륨 증,

고칼륨 증 유발

라) 만니톨주사액Ⓡ을 1-3 g/kg을 20%으로 정주(1일 최 량 : 200

g, 투여속도 : 100 mL/3-10분)

2) 탄산 탈수효소억제제(Acetazolamide)

가) 근 세뇨 에서 carbonic anhydrase를 억제해서 신세뇨 에서

bicarbonate, 수분의 배설을 증가시킴.

나) 응증

(1) 녹내장의 완화(open angle glaucoma)

(2) 부종이 동반된 사성 알칼리증

(3) 폐기종에서의 호흡성 산증의 개선

(4) 고산병

(5) periodic paralysis

(6) 메니에르증후군

다) 다이아막스정Ⓡ, 졸라딘주사Ⓡ, 한불 아세타졸아미드정Ⓡ

라) 작용시간 1시간, 지속시간 18-25 시간, 하루 사용량 500-1000 mg

마) 부작용 : 칼륨 증, 사성 산증, 신결석, nephrocalcinosis, 졸림,

피곤, 드물게 골수 하

3) 헨 고리 이뇨제

가) 헨 두꺼운 상행각, 수질집합 에서 Na-K2-Cl 운반체 억제

나) 응증

(1) 심부 , 심한 간경화, 신부 인 경우 신장의 류 감소, 근 세

뇨 의 분비 감소, 닌안지오텐신 시스템의 활성화 등으로 인

하여 효과를 볼 수 있는 이뇨제의 용량이 증가함.

• 간경화 : furosemide 40 mg

• 심부 : furosemide 40-80 mg

• 신증후군 : furosemide 120 mg

• 증 신부 (Moderate renal insufficiency) : furosemide 80 mg

• 심한 신부 (Severe renal insufficiency) : furosemide 200 mg

(2) Furosemide (LasixⓇ) continuous infusion : bolus 주사보다 이뇨효

신

장

신장분과 639

과도 좋을 뿐 아니라 tinnitus and hearing loss 빈도도 음.

(3) Furosemide (라식스정Ⓡ, 후릭스정Ⓡ, 다이릭스정Ⓡ), Ethacrynic

acid, Bumetanide (메디카부메타니드정Ⓡ), Torasemide (토르세미

드정Ⓡ, 토람정Ⓡ, 토라정Ⓡ, 토르셈정Ⓡ)

다) 부작용

(1) 해질 불균형 : 칼륨 증, 사성 알칼리증

(2) 용량의존성 독성 : 이독성(ototoxicity)

(3) Idiosyncratic allergic drug reaction

4) Thiazide계 이뇨제

가) Distal convoluted tubule diuretics 유도체

나) 응증

(1) 고 압 1st line 치료제

(2) Hypercalciuria 동반된 요로결석환자의 신결석 생성 방

(3) 신성 요붕증

다) Hydrochlorothiazide (다이크로짇정Ⓡ, 디크로다이드정Ⓡ), Metolazone

(자록소린정Ⓡ), Indapamide (다피드정Ⓡ, 나트릭스서방정Ⓡ, 후루덱

스서방정Ⓡ)

라) 부작용 : 칼륨 증, 나트륨 증, 마그네슘 증ip;/

5) 칼륨-보존 이뇨제

가) Cortical collecting tubule에서 알도스테론 작용 억제, Na 통로차단

나) Spironolactone (알닥톤필름코 정Ⓡ,구주스피로닥톤정Ⓡ, 근화스피로

노락톤정Ⓡ, 디우락톤정Ⓡ, 마릭톤정Ⓡ, 원진스피로노락톤정Ⓡ, 유니락

톤정Ⓡ, 코러스스피로노락톤정Ⓡ), Amiloride (아미로정Ⓡ, 코라식정Ⓡ),

Triamterene (메디카트리암텐정Ⓡ, 싼테란정Ⓡ, 한성트리암테 정Ⓡ)

다) 응증 : 1차성 는 2차성 고알도스테론증(심부 , 간경화, 신증후

군), 제Ⅳ형 신세뇨 , 산 증, 신결석 성 신부

라) 부작용 : 고칼륨 증(신부 , 고령, 당뇨, beta-차단제와 동시 복용)

spironolactone의 경우 여성형 유방, libido 감소, 발기부 , 생리불

순, 다모

신

장


산 염기 장애

1. 개요

우리 생체는 다양한 완충계에 의하여 수소 이온 농도를 40 nmol/L에서 유

지하도록 조 된다. 각 완충계의 시간 반응은 (1) 세포외 완충계(HCO3-)가

5-30분으로 가장 빠르게 작용하고, (2) 호흡성 보상(30분-1시간), (3) 세포내

완충계( 색소, 단백, 인 : 2-4시간), (4) 신장 보상(1-5일)의 순이다.

1) HCO3-/CO2 완충계

세포외액에서 가장 요한 완충제인 HCO3-에 의한 완충작용은 다음과

같다.

[CO2]dis+H2O↔H2CO3↔H++HCO3-

여기서 H2CO3의 농도는 CO2나 HCO3-에 비하여 매우 낮으므로 이 공식은

[CO2]dis+H2O↔H++HCO3-

로 단순화할 수 있고, 이것을 질량 법칙에 따라 정리하면

[H+][HCO3

-]Ka= ─────── [CO2]dis[H2O] 가 된다.

이때 [H2O]는 일정하므로 Ka×[H2O] 를 Ka'으로 치하면

[H+][HCO3-]

Ka'= ────── [CO2]dis 가 되고, 이것을 다시 정리하면

[Ka'][CO2-]dis

[H+]= ────── [HCO3

-] 가 된다.

37℃, 장에서 Ka'은 800 nmol/L이고, [CO2-]dis는 0.03 PCO2

이므로

[PCO2][H+]= 24×────

[HCO3-] (공식 1) 로 정리된다.

<[H+]= 40 nmol/L, [HCO3-]= 24 mEq/L, PCO2= 40 mmHg>

신

장

신장분과 641

이 공식은 동맥 가스 검사를 단하기 한 첫 스텝이므로 기억해

두어야 한다.

2) 수소 이온 농도 계산 : pH 7.4, 40 nmol/L를 기 으로 pH가 0.1씩 증가할

때마다 0.8씩, 0.1씩 감소할 때마다 1.25씩 곱하면 근사치를 얻을 수 있다.

pH [H+], nmol/L

7.8 16

7.7 20

7.6 26

7.5 32

7.4 40

7.3 50

7.2 63

7.1 80

7.0 100

6.9 125

6.8 160

표 1. 수소 이온 농도 계산

3) 용어 정의

가) 산 증(acidemia)/알칼리 증(alkalemia) : 동맥 의 pH가 7.35보다

낮거나 7.45보다 높은 상태, 즉 수소이온 농도가 증가 혹은

감소된 상태를 지칭한다.

나) 산증(acidosis)/알칼리증(alkalosis) : pH와 무 하게 산을 추가

하거나 알칼리를 추가하는 병 기 을 의미한다. 일반 으로 산

증에서는 산 증, 알칼리증에서는 알칼리 증이 있겠으나 혼합형

산염기 장애에서는 일치하지 않을 수 있다.

4) [HCO3-]와 총 이산화탄소량(total CO2 content : tCO2)

[HCO3-]를 측정하는 방법은 통상 으로 동맥 에서 pH, PCO2를

측정하여 상기 공식1에 의거, 계산해 내는 간 방법과 정맥 에 강산

을 첨가한 후 총 이산화탄소량을 측정해내는 직 방법이 있다. 총 이

산화탄소량(tCO2 content)=[HCO3-]+[CO2]dis +[H2CO3]이며, 이때 [H2CO3]은

양이 매우 으므로 무시할 수 있다. [CO2]dis는 0.03PCO2이므로 [HCO3-]

= tCO2-0.03PCO2로 계산할 수 있다. 정상조건에서 총 이산화탄소량은

25.2 (24+0.03×40) mmol/L가 된다.

5) 가스검사 상 주의사항 정맥 과의 비교

신

장


주의사항

가) 공기 노출 지 : 공기 으로 CO2가 소실될 수 있다.

나) 실온 보 지 : 구나 백 구의 anaerobic glycolysis에 의하여

organic acid가 생성되므로 pH나 [HCO3-]가 감소될 수 있다.

다) 공기 방울 생성 지 : 액 용 의 1-2% 이상되는 공기 방울이 있

을 경우 PO2는 높게, PCO2는 낮게 측정될 수 있다.

라) 과도한 heparin 지 : 액 용 의 5% 이내로 제한

pH[H+]

nmol/LPCO2, mmHg

[HCO3-]

mmol/L

동맥 7.37-7.43 37-43 36-44 22-26

정맥 7.32-7.38 42-48 42-50 23-27

표 2. 동ㆍ정맥 가스 검사 비교

6) 보상반응의 범 계산

분류 일차변화 보상 범

사성

산증HCO3

-↓

HCO3- 1 mEq↓

→ PCO2 1-1.25 mmHg↓

PCO2한계 : 15 mmHg

사성

알칼리증HCO3

-↑

HCO3- 1 mEq/L↑

→ P co2 0.7-1 mmHg↑

PCO2 한계 : 55 mmHg

호흡성 산증

성

만성

PCO2↑

PCO2 10 mmHg↑→ HCO3- 1 mEq/L↑

PCO2 10 mmHg↑→ HCO3- 3.5 mEq/L↑

호흡성

알칼리증

성

만성

PCO2↓

PCO2 10 mmHg↓→ HCO3- 2 mEq/L↓

PCO2 10 mmHg↓→ HCO3- 4 mEq/L↓

2. 산 염기 장애의 진단적 접근

1) 단계별 근 방법

가) 동맥 가스검사는 청 해질 검사와 반드시 같이 실시한다.

나) 공식 1에 입하여 결과 값이 한지 단한다 : 공식 1이 성립

되지 않을 경우 부 한 가스검사가 시행되지 않았는지 검한다.

신

장

신장분과 643

다) pH, PCO2, HCO3-의 변화를 보고 일차성 장애를 별한다.

라) 상되는 보상 범 를 계산하고 범 를 벗어난 혼합성 장애가 있

는지 별한다.

마) 산 염기 장애를 일으킨 원인을 추정한다.

2) 청 음이온 간격(anion gap : AG)

가) 측정되지 않은 음이온과 양이온의 차이로 다음과 같이 계산하며

사성 산증의 감별에 이용한다.

AG = Na+-(Cl-+HCO3

-), 정상 12±2 mmol/L

나) 사성 산증 이외에 AG이 증가될 수 있는 조건

(1) 사성 알칼리증에서 음이온 증가 : 체액 농축에 의한 청

알부민 증가, 알칼리증에 따른 알부민의 음이온 부하 증가,

pH를 정상화하기 한 젖산 생성

(2) 칼륨, 칼슘, 마그네슘 증 등의 양이온 감소 : 미세한

AG 증가

다) AG이 감소되는 조건

(1) 양이온 증가 : 고칼륨, 고칼슘, 고마그네슘 증, 리튬 독, 다

발성 골수종 등

(2) 음이온 감소 : 알부민 증

3) 청 △AG/▽HCO3- : AG이 증가된 사성 산증에서 다른 산 염기 장

애와 복합되었는지 평가하는 데에 사용한다. AG이 증가된 사성 산

증 단독일 경우 청 AG의 증가량과 HCO3-의 감소량 비율은 1-2 사이

이며, 1 미만일 경우에는 정상 AG을 보이는 사성 산증, 는 호흡성

알칼리증과의 복합, 2 이상일 경우에는 사성 알칼리증, 는 호흡성

산증과의 복합으로 생각할 수 있다.

4) 삼투농도 차(osmolar gap) : 청 삼투농도는 2[Na+] + glucose/18 +

BUN/2.8로 계산하고 측정한 삼투농도에서 이 값을 뺀 값이 15-20

mOsm/kgH2O보다 클 경우에 다음의 경우를 생각할 수 있다.

가) 가성 나트륨 증(pseudohyponatremia) : 고단백 증, 고지질 증

나) Na+, glucose, BUN 이외의 삼투성 물질 축 : mannitol, 조 제,

isopropyl alcohol, ethylene glycol, ethanol, methanol, acetone 등

5) 소변 음이온 간격(urine AG, UAG) : 정상 음이온 간격을 보이는 사

성 산증의 감별에 이용된다. 소변에서 측정되지 않는 음이온과 양이온

의 차이로 요 NH4+의 배설, 즉, 집합 의 산 배설을 반 하며, 다음

의 식으로 계산한다.

신

장


UAG = (Na++ K+) - Cl-

정상 으로 zero값에 가깝거나 양의 값을 가지나 사성 산증이 있으

면 집합 기능이 정상일 경우 요 NH4+의 배설이 증가하여 UAG가

-20~-50으로 음의 값을 보인다. 1, 4형 신세뇨 산증(renal tubular

acidosis)과 같이 NH4+형성 배설의 장애가 있는 경우 양의 값을 보인다.

NH4+이 Cl- 이외의 음이온과 배설될 때는 요삼투질 농도차(Urine osmolal gap:

UOG))를 측정하는 것이 요 NH4+ 배설을 반 하며, 이때 요 NH4

+ 은 요

삼투질 농도차의 1/2이다. 요삼투질 농도차가 100 mOsm/kg H20 미만이면 산

배설 장애를 의미하며 다음과 같이 계산한다.

UOG = 측정한 요삼투질 농도 - 계산한 요삼투질 농도

※ 계산한 요삼투질 농도 = 2 × ([Na+] + [K+]) + glucose/18 + BUN/2.8

6) 소변 Cl- : 사성 알칼리증에서 체액량의 상태를 반 하고 감별 진단

치료에 요하다. 일반 으로 체액량 결핍을 동반한 경우 일회 소

변의 Cl- 농도가 15 mmol/L 미만이고 이 때는 NaCl로 치료가 잘 된다.

반면, 체액량의 부족 없이 Cl- 농도가 20 mmol/L 이상이면 NaCl에 반

응하지 않는 사성 알칼리증이다.

3. 대사성 산 염기 장애의 원인

1) 사성 산증

음이온 간격(anion gap, AG)이 증가

․젖산증(lactic acidosis)

․ 톤산증(ketoacidosis) : diabetic, alcoholic, starvation

․독성물질 : ethylene glycol, methanol, salicylate

․신부

정상 음이온 간격

Ⅰ. 소화기를 통한 HCO3- 소실

가. 설사

나. external pancreatic, small bowel drainage

다. ureterosigmoidostomy, jejunal loop, ileal loop

Ⅱ. Renal acidosis

가. 칼륨 증 : 1,2형 RTA

나. 고칼륨 증 : 4형 RTA를 포함한 원 세뇨 장애

신

장

신장분과 645

Ⅲ. 약물에 의한 고칼륨 증(신부 과 동반)

가. amiloride, triamterene, spironolactone

나. trimethoprim

다. pentamidine

라. ACE inhibitor, angiotensinⅡ receptor blocker

마. NSAIDs

바. cyclosporine

Ⅳ. 기타

2) 사성 알칼리증

Ⅰ. HCO3- 부하

Ⅱ. 체액량 결핍, 정상 압, 칼륨 증, 이차성 hypereninemic hyperaldosteronism

가. 소화기 : 구토, 액배액, villous adenoma, kayexalate와 alnminum

hydroxide 병합투여

나. 신장 : 이뇨제, 부종, posthypercapnea, hypercalcemia /

hypoparathyroidism, lactic acidosis, ketoacidosis의 회복,

penicillin, carbenicillin, 마그네슘 부족,

칼륨 부족, Bartter's syndrome, Gitelman's syndrome

Ⅲ. 체액량 과다, 고 압, 칼륨 증, mineralocorticoid 과다

가. 고 닌 : 신동맥 착증, accelerated 고 압, 닌 분비 종양, estrogen

나. 닌 : 일차성 aldosteronism, 부신 효소 결함, 쿠싱 증후군/병, 감

4. 치료

1) 사성 산증

가) 일반 원칙 : pH 7.2 미만, HCO3- 10 mmol/L 미만의 심한 사성산

증에서는 알칼리 요법을 시행하되, lactic acidosis, ketoacidosis 같이

체내에서 사되어 HCO3-를 생성할 수 있는 산증일 경우에는 탄

산염의 투여에 신 하여야 한다.

나) 성 알칼리 요법 : pH 7.2 이상의 경한 성 사성 산증에서는

청 HCO3-의 목표를 15 mmol/L로 할 때 부족량을(15-HCO3-)×

0.5×체 으로 계산하여 반을 bolus로, 나머지를 지속 정주할 수

있다. pH 7.2 이하의 심한 성 사성 산증에서는 overshoot

alkalosis를 방지하기 하여 HCO3-의 목표를 0.4×PCO2로 계산하여

같은 방법으로 부족량을 구하고 반은 bolus로, 반은 30분-1시

간에 걸쳐 지속 정주한다. 알칼리 요법의 성은 추 가스 검사

로 확인한다.

신

장


다) 만성 알칼리 요법 : 청 HCO3-을 15 mmol/L 이상으로 유지할 수

있도록 NaHCO3를 하루 1-2 g 투여한다.

2) 사성 알칼리증

가) 식염수 반응성 알칼리증 : 0.9%/0.45% NaCl 용액과 KCl 투여

나) 식염수 항성 알칼리증

(1) 부종상태

① acetazolamide

② HCl : acetazolamide로 개선되지 않을 경우 시도한다. HCl

투여량은 HCO3- 과다량으로 결정하며 청 정상 HCO3-

24 mmol/L를 기 으로 (HCO3-- 24)×0.5×체 으로 계산한

다. 0.1 N HCl을 심정맥으로 8-24시간동안 투여할 수 있

다.

③ 지속성 액여과

(2) Mineralocorticoid 과다 : amiloride, spironolactone

그림 1. 사성 산증의 진단 근

신

장

신장분과 647

그림 2. 정상 음이온차 사성 산증의 감별진단

신

장


그림 3. 사성 알칼리증의 진단 근

혈뇨

1. 혈뇨의 정의

2-5 RBCs per high-power field

2. 혈뇨의 진단

뇨의 진단은 미경으로 직 확인하는 방법과 간 으로 간단하게

확인하는 방법이 있다.

신

장

신장분과 649

1) 미경 검사 : 원심분리한 소변에 한 학 미경 검사에서 high-

power field 당 구의 수가 2-5개 이상인 경우 뇨로 진단한다. 소

변의 구는 시간이 지나면 용해가 되며 특히 희석된 소변, 알칼리

성 소변에서는 더욱 용해가 잘되어 음성의 험이 높다.

2) Dipstick 검사 : Dipstick 검사는 신체검사를 비롯하여 가장 많이 사용되

는 소변 진단 방법이다. 이 방법은 헤모 로빈 분자의 hematin 부 가

검사 strip의 hydrogen peroxide를 분해하고 chromogenic oxygen acceptor

를 산화시켜 발색을 일으키고 발색의 정도로 뇨를 진단하게 된다.

Hemoglobinuria, myoglobinuria와 hypochlorite 용액(bleach), oxidizing

agents, bacterial peroxidase 등에 오염된 소변 등에서 양성을 보일 수

있으며, 소변 내 ascorbic acid가 높을 때 음성을 보일 수 있다.

3. 혈뇨 환자의 임상적 접근

Serologic and hematologicevaluation : blood culture,Anti-GBM Ab, ANCA,complement levels,cryoglobulins, hepatitis B and C serologies, VDRL, HIV, ASO

Hematuria

Pyuria, WBC casts

Hemoglobin electrophoresisUrine cytology

UA of family members24 h urinary calcium/uric acid

IVP +/-

Renal ultrasound

Cystoscopy

Renal CT scan

Follow periodicurinalysis

Urine cultureUrine eosinophils

As indicated : retrogradepyelography or

Arteriogram, or

Cyst aspiration

Renal biopsy

Biopsy andEvaluation

Open renal biopsy

Proteinuria (>500 mg/24 h)

Dysmorphic RBCs or RBC casts

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

신

장


요로결석

1. 증상

결석이 작거나 신유두의 표면이나 집합 에 치하여 요 배출에 지장을

래하지 않으면 증세가 나타나지 않는다. 그러나 신우요 합부나 요

을 막는 경우에는 심한 측복부 산통과 늑골척추압통이 나타나며 뇨, 오심,

구토 등이 동반되며, 하부 요 결석은 빈뇨, 잔뇨감, 등의 배뇨증상을 동반

한다.

2. 진단

특징 인 증상이 있으면 소변검사와 KUB를 시행한다. cystine 요산 결

석등의 방사선 투과성의 결석은 KUB에서 찰되지 않는다. 확진은 경정맥

신우조 술(IVP)로 이루어지나 조 제 사용이 어려운 경우(신독성 험 혹

은 요오드과민반응 환자)에는 역행성신우조 술(RGP)이나 조 제를 사용하

지 않는 나선식 산화 단층촬 (spiral CT)을 시행한다. 음 는 수신증을

진단하는데 유리하다.

3. 치료

요로 결석에 의한 통증은 매우 심하므로 진단되는 즉시 buscopan (10-20

mg IM 혹은 IV) 등의 항경련제를 투여한다. 효과가 없으면 demerol 을 투여

한다. 5 mm 이하의 작은 결석은 90% 이상에서 자연 배출되므로 수액을 투

여하면서 기다린다. 심한 폐색, 감염, 심한 통증, 출 이 있는 경우에는 결석

을 제거한다. 과거에는 수술로 제거하거나 방 경 하에 바스켓으로 제거하

으나 최근에는 체외 충격 쇄석술(ESWL), 경피 신쇄석술이 주로 이용

된다.

요도관 삽입

1. 요도관 삽입의 목적

1) 배뇨후 잔뇨량 측정 시간당 요량 측정

2) 요배양 검사

신

장

신장분과 651

3) 방 기능 측정 방사선학 검사시 조 제 주입

4) 요로 폐쇄의 치료

2. 요도관 삽입시 주의점

1) 요도 손상을 최소화한다.

2) 요로감염이 발생하지 않도록 한다.

3. 요도관 삽입방법

도 의 종류는 일회용 도뇨나 간헐 됴뇨시 사용되는 Nelaton 도 과 장

기간 도뇨에 사용되는 Foley 도 두종류가 있다.

1) 남성 : 음경 부 를 멸균제로 소독한 후 멸균된 방포를 덮고 소독된 장

갑을 낀다. 한 손으로 음경을 가볍게 잡고 다른 손으로 겸자를 이용하

여 소독된 젤리를 충분히 바른 도 을 잡고 외요도구를 통하여 천천히

삽입한다. 개의 경우 요도부를 지나 후요도부를 어들면서 외요

도 약근이 있는 부 에서 약간의 항이 느껴지나 이 부 를 통과하

면 쉽게 방 내로 들어간다.

2) 여성 : 여성은 요도가 짧고 굴곡이 별로 없어서 남성에 비해 간단하다.

외음부를 잘 소독하고 음순을 양쪽으로 벌린 후에 외요도구에서 약

4-5 cm 정도만 진시키면 방 내에 치하게 되는데 약간 더 어 넣는다.

단백뇨

1. 단백뇨의 정의

요검사 정상범 미세단백뇨 단백뇨

단백 24시간 요검사*

spot urine dipstick**

spot urine protein

to creatinine ratio

<150 mg/일

-

<0.2

-

>300 mg/일

+

>0.2

알부민 24시간 요검사

spot urine albumin

to creatinine ratio

<30 mg/일

<15 μg/min

<20 mg/g

30-300 mg/일

20-200 μg/min

20-200 mg/g

>300 mg/일

>200 μg/min

>200 mg/g

신

장


분 류 빈 도 병 인 후

Transient

Proteinuria

남 4%

여 7%

고열, 운동, 심부 , 고 압,

angiotensin II, NE에 의한

사구체 투과성 변화

좋음

Orthostatic

(Postural)

Proteinuria

2-5%

<30세

정의 : <50 mg/8 hrs 앙와

낮에는 단백뇨가 1 g/ 24시간

이하나 밤에는 단백뇨가

병인 : 모름

좋음

Persistent

Proteinuria5-10% 구조 신장이상

압, 신장기능

추

(1-2회/년)

단백뇨는 정상 성인에서 1일 150 mg 이하로 나오며, 알부민은 1일 30 mg

이하이며 그 외, 세뇨 에서 분비되는 Tamm-Horsfall, 면역 로빈 A, urokinase

와 여과되는 β2- 분자 로불린, 아포단백, 효소, 펩타이드 호르몬 등으로 구

성된다.

* 24시간 요검사 : 정상 신기능일 때 배출되는 크 아티닌 양으로 검증

- 18.5-25.0 mg/kg/24시간(남자 20-50세)

16.5-22.4 mg/kg/24시간(여자 20-50세)

15.7-20.2 mg/kg/24시간(남자 50-70세)

11.8-16.1 mg/kg/24시간(여자 50-70세)

** Dipstick - 주로 알부민에 반응

- pH 7이상의 알카리뇨, 비 1.030 이상의 농축뇨에서 양성

- 1.005 이하의 희석뇨, 로부린뇨에서 음성

- Trace~ 10-30 mg/day

- 1+ ~100 mg/day

- 2+ ~500 mg/day

- 3+ ~2000 mg/day

Sulfosalicylic acid - 모든 단백질을 5-10 mg/dL부터 검출한다.

2. 단백뇨의 원인(1) - 고립성 단백뇨

신

장

신장분과 653

3. 단백뇨의 원인(2)

분 류 병태생리 질환

Glomerular

사구체 투과성 이상

① 선택 단백뇨 : Charge selectivity

Clearance ratio of IgG-to-albumin <0.10

- 알부민, 트랜스페린

② 비선택 단백뇨 : Size selectivity

Clearance ratio of IgG-to-albumin >0.50

- 고분자량 단백 + 알부민

③ 신증후군 범 (>3.5 g/day) vs. 비신증후군 범

단백뇨

사구체신염

Tubular

정상 혹은 비정상 으로 여과된 단백을 세 에

서 하게 재흡수하지 못함.

(α- 루타티온-S-트랜스퍼 이스, α 1-고분자 로

불린, 티놀결합단백, β2 분자 로불린,

n-acetylglucosaminidase) (<2 g/day)

세 사이질신염,

세 기능이상,

속

Overflow

(Spill-over)

분자량 단백(<25,000 Da, 성 혹은 양이온성)

이 정상 인 사구체 모세 계로 여과되어 세

에서 불완 하게 재흡수되어 나타남(단클론감마

로불린, 유리 색소, 미오 로불린, 리소자임, 아

라제).

다발성골수종,

용 , 횡문근융해증,

백 병, 성 췌장염

Tissue요상피 뮤코단백질, 분비형 면역 로빈 A

(< 500 mg/day)염증 혹은 종양

신

장


4. 단백뇨의 진단

신

장

신장분과 655

신생검

1. 신생검의 적응

① 무증상 단백뇨 <1.5 g/day

+ 잘 조 되는 고 압

+ 이형 구

+ 사구체여과율의 감소

② 무증상 단백뇨 >1.5 g/day

③ 신증후군

④ 미경 뇨 : 이형 구

가족력

환자 요청

+ 단백뇨

+ 잘 조 되는 고 압

+ 사구체여과율의 감소

⑤ 성 신부 : 허 성 성 세뇨 괴사는 배제한다.

+ 비정상 인 뇨 침 물

+ 단백뇨

+ ANCA/ANA/anti-GBM 양성

+ 증 고 압

+ 원인을 알 수 없을 때

+ 2주 이상 지속시

*허 성 성 세뇨 괴사로 간주하 으나 회복이 지연될 때

⑥ 만성 신부 : 양측 신장 크기가 유사하며 조직검사가 가능할 때

+ 단백뇨

+ 이형 구

⑦ 신장병을 알고 있고 양측 신장 크기가 유사하며 조직검사가 가능할 때

사구체여과율이 갑자기 이유 없이 감소할 때

단백뇨가 설명할 수 없이 증가할 때

⑧ 이식신 : 거부, 재발, 새로 발생한 사구체신염, 바이러스 감염, 약물 독성 등

Oxford Textbook of Medicine, 2003, 4th Ed. P.246

2. 신생검의 금기

인 기

① 조 할 수 없는 출 경향

② 조할 수 없는 환자

③ 조 이 안 되는 증 고 압

④ 조 이 안되는 압

신

장


상 인 기

① 작은 신장(< 9 cm)

② 고도 비만

③ 생검 부 의 종양이나 낭종

④ 신우신염, 신농양

⑤ 수신증

⑥ 증 요독증과 빈

⑦ 단일신

상 인 기 ④⑤⑥은 치료와 교정 후 신생검이 가능하며 ①②③⑦

등은 이익과 험을 충분히 고려한 후, 경피 생검보다는 개방생검을 고려

하는 것이 좋겠다. 단 이식신은 숙련된 검사자이면 경피 생검이 가능하다.

그 외 aspirin과 NSAID 등은 신생검 1주 부터 단하고 heparin등은 1일

에 단하는 것이 합병증을 일 수 있고 아 로이드증이나 결 다발동맥

염은 출 험도가 높으므로 주의해야 한다.

3. 신생검의 처방 예시

생검

․Check Hct (>30%), platelet, BT, PTT, PT and medication (aspirin, etc.)

․NPO

․IV fluid keep vein open (20 gtt/min)

․Get permission (informed concent)

․Premedication demerol 1/2ⓐ, atropine 1/2ⓐ before 30 min

․Pathologic sheet slip

생검 후

․immediate compression on biopsy site for 10 min and dressing

․ABR for 12-24 hrs in supine position (sandbag apply on biopsy site for 6 hrs)

․check V/S q 15 min for 1hr ▸ q 1 hr for 4 hr ▸ q 4 hr

․NPO for 4 hr

․IV fluid keep vein open (30 gtt/min) for 12-24 hr

․urine collection 3 bottles

․next day fee-free sono (no NPO), CBC, CRP, U/A

․If no complication, discharge

(2주간 운동, 허리를 구부리기, 무거운 것 들기 등을 피하도록 교육)

* 압, 빈맥, 복통, 요통이나 육안 뇨가 있을 때에는 즉시 진찰을 해야 한다.

신

장

신장분과 657

4. 합병증

종 류 빈 도 경과 치료

미경 뇨 부분 개 경과 좋음

맨 뇨 5-9%

신장내 혹은

신장주 종

90%

(임상 으

로 의미가

있는 경우

1-20%)

뇨는 개 2일 이내 멈추며 종은 3개월 이내 흡수됨.

수 이 필요한 경우 : 0.1-3%

방사선 시술 혹은 수술이 필요한 경우 : <0.2%

신 출 : 1/2,000-1/5,000

동정맥샛길 4-18%임상 으로 증상이 없고 95% 이상 2년 이내 사라지나 증

상이 있을시 방사선과 혹은 외과 치료

만성 고 압 매우 드묾큰 막하 종의 압력(page kidney)으로 허 에 의한 RAS활

성

요로감염 0.2% 피덩이가 요 을 막거나 신우신염이 있는 환자에서 발생

우발성 인 장기

외상 1%

다른 장기를 뚫거나 혹은 기흉

상황에 따라 치료한다.

급성 신부전

1. 정의

성신부 증(Acute renal failure, ARF)이란 사구체여과율의 격한 감소

(수시간 내지 수주)와 요소질소(BUN)나 크 아티닌(Creatinine:Cr)과 같

은 질소 사산물의 축 으로 특징지어지는 증후군이다. 그러나 모든 성

신기능 장애는 신부 을 의미하지 않고 신손상의 정도가 다양하며 이에

따라 후도 달라져 최근에는 ARF란 용어보다는 성신손상(Acute kidney

injury: AKI)이란 용어를 사용한다. 신기능 손상 정도에 따른 AKI의 분류는

modified RIFLE criteria에 따른다. 하지만 신손상 없이도 BUN이나 Cr이 증가

되는 경우가 있으므로 감별을 해야 한다.

신

장


GFR criteria Urine output criteria

Risk 청 Cr이 기 치보다 1.5배 증가

는 GFR이 25%이상 감소

는 청 Cr이 0.3 mg/dL 이상 증가

소변량이 6시간 동안 0.5 mL/kg/hr 이하

Injury 청 Cr이 기 치보다 2배 이상 증가

는 GFR이 50% 이상 감소


Failure 청 Cr이 기 치보다 3배 이상 증가

는 GFR이 75% 이상 감소

는 청 Cr이 4 mg/dL 이상


는 anuria가 12시간 이상

Loss Persistant ARF = complete loss of kidney function > 4 weeks

ESKD End Stage Kidney Disease (>3 months)

Modified RIFLE criteria for diagnosis of AKI

BUN의 증가 Cr의 증가

생산의 증가

단백질 섭취의 증가

아미노산의 주입

장 출

근육으로부터 유리 증가

근 세뇨 에서의 분비 감소

cimetidine

trimethoprim

이화 상태(cataboic state)

corticosteroid

tetracyclin

Jaffe 반응의 방해

ketones

cephalosporin

methanol

isopropyl alcohol

ARF없이 BUN이나 Cr이 증가되는 경우

2. 빈도

성신부 증은 체 입원환자의 5% 정도에서 발생하고 환자실에 입

원한 환자의 경우 30%까지 발생빈도가 증가한다.

3. 분류

범주 기 빈도(%)

신 성(prerenal)

신성(renal)

신후성(postrenal)

성신허

신실질의 성질환

요집합계의 성 폐쇄

55-60

34-40

<5

신

장

신장분과 659

신장의 을 침범하는 질환

신동맥 : , 죽종색 (atheroembolism), 색 증, 박리, 염

신정맥 : , 압박

사구체와 미세 질환

염증 : 속진행성사구체신염, 염, 이식신 거부반응, 방사선

수축 : 악성고 압, 임신 독증, 피부경화증, 고칼슘 증, 약물, 조 제

액질환 : 용 성 요독증후군(HUS), 성 소 감소성자반증(TTP), 범발성 내

응고증(DIC), 고 도 증후군

신세뇨 질환

신장의 류에 의한 신허

외인성 독소 : 항생제, 항암제, 조 제, 독극물

내인성 독소 : 근색소, 색소, 골수종경쇄, 요산, 종양 융해

4. 원인

1) 신 성 성신부 증(Prerenal ARF)

내 체액감소

출 : 손상, 수술, 장출 , 출산

장 으로부터 소실 : 구토, 설사, 흡인

신장을 통한 소실 : 약물 는 삼투에 의한 이뇨, 요붕증, 부신부 증

피부나 막을 통한 소실 : 화상, 고열 등

third-space로 소실 : 췌장염, 압박손상, 알부민 증

심박출량의 감소

심근, 막, 심막, 달계의 질환

폐성고 압, 폐색 , 양압의 기계 호흡

신 확장

약물 : 항고 압제, afterlaod 감소

패 증, 간부 증, 과민반응

심 수축

norepinephrine, ergotamine, 간 질환, 패 증, 고칼슘 증

사구체여과율과 autoregulation에 성장애를 일으키는 약물

신동맥 착증이나 증의 신허 에서 angiotensin-converting enzyme inhibitor

신 류 동안 비스테로이드계 항소염제(NSAIDs)에 의한 prostaglandin 합성의 억제

2) 신성 성신부 증(Renal ARF)

신

장


세뇨 간질의 성질환

알러지성 간질신염 : 항생제, NSAIDs

감염 : 바이러스, 세균, 진균

성세포성 이식신거부

침윤성질환 : 림 종, 백 병, 육종

3) 신후성 성신부 증(Postrenal ARF)

요 폐쇄

요 내 질환 : 결석, 응고 액, 신유두 슬러지, 요산이나 sulfonamide 결정, 진균덩어리

요 자체질환 : 수술 후 부종

요 외 질환 : 수술시 결찰

요 주 질환 : 출 , 종양, 섬유화

방 경부폐쇄

방 내 질환 : 결석, 응고 액, 유두 슬러지

방 자체질환 : 종양, 부종을 동반한 감염, 신경성, 약물

방 외 질환 : 립선비후, 립선암

요도폐쇄

포경, 선천성 막, 착, 종양

5. 병태생리

1) 허 성 신부 증의 병태생리 : 진성 는 유효 체액량의 감소((true or

effective hypovolemia)는 평균 동맥압을 떨어뜨리고 동맥과 심장의 압

수용체를 활성화하는데 이는 교감신경계, renin-angiotensin-aldosterone

system 항이뇨호르몬의 분비를 활성화시킨다. 그러면 norepine-

phrine, angiotensin II, 항이뇨호르몬 등이 상호 작용하여 압을 올리고

심장이나 뇌로의 류를 유지하게 된다. 경증의 류(hypoperfusion)

상태에서는 몇몇 보상기 에 의해 사구체의 류나 여과압, 여과압

을 유지한다. 그러나 평균 동맥압이 80 mmHg 이하의 심한 류 상

태에서는 이러한 보상작용으로도 신기능이 유지되지 않는다.

신

장

신장분과 661

진성 는 유효 순환체액량의 감소

central baroreceptors 의 활성화

Antidiuretic Hormone (+)Norepinephrine (+)Angiotensin II (+)

수축

메산지움 세포수축

Efferent Arteriole 수축(-)

사구체여과율 감소

Prostaglandin 합성(-)

Autoregulation(-)

Nitric Oxide(-)

그림 1. Pathophysiology of prerenal ARF

2) 허 성신부 의 병태생리

허 성 신손상

세뇨 손상

메산지움 수축 수축 수질울 세뇨 폐쇄 역 출

외측수질의 산소공 감소

사구체 여과 계수의 감소

사구체 류와 사구체내압의 감소

사구체여과율의 감소

그림 2. Pathophysiology of ischemic renal failure

역학 이상

신

장


6. ARF진단을 위한 임상적 접근

․병력, 이학 검사, 임상기록의 검토, 약물복용 병력 확인

․소변검사 : 비 , dipstick, sulfosalicylic acid, 미경검사, 호산구 검사

․ 압, 체 , BUN, Cr, 요한 임상 상태, 검사, 치료 등을 지속 으로 기록하고 확인

․ 액생화학 검사(BUN, Cr, Na, K, Ca, HCO3, Cl, PO4)와 액학 검사(CBC, 백 구분포)

․상황에 따른 선택 검사 :

- 소변 : 생화학 검사, 호산구, 면역 기 동

- 청학 검사 : anti-GBM antibody, ANCA, complement, ANA, cryoglobulin, 청단백

기 동, anti-streptolysin O, anti-DNase titers

- 방사선 검사 : 단순복부촬 , 신장 음 검사, 경정맥신우조 술, 신 조 술

- 신조직생검

7. ARF와 CRF의 감별진단

환자의 병력과 검사로 최근의 신기능 변화를 알지 못하면 빈 , 고인산

증, 칼슘 증, 신경병증, band keratopathy, renal osteodystrophy, small scared

kidney를 보일때 만성경과를 의미한다. 그러나 ARF가 오래 지속되어 합병증

이 발생한 환자에서도 빈 , 고인산 증, 칼슘 증 등이 나타날 수 있고

당뇨병성 신병증, 아 로이드증, 다낭신 질환 등에서는 신장의 크기가 정상

이거나 증가될 수 있다.

8. ARF의 주요 원인과 임상양상

1) 신 성 성신부 증 : 진성체액량 감소를 나타내는 갈증과 체 성

훈, 체 성 압과 빈맥, jugular venous pressure 감소, 피부탄력도 감

소, 막이나 axillary 건조, 체 감소를 보이고 심부 이나 간부 과

같은 유효체액량 감소를 보일 수 있는 질환이나 NSAIDs, ACE inhibitor의

사용 병력이 있다. 소변 검사상 hyaline cast, FENa<1%, UNa<10 mEq/L,

SG>1.018의 결과를 보인다. 진단은 침습 역학의 측정이나 신 류

의 회복시 신부 의 속한 회복을 보임으로서 진단한다. 체액량 과다

가 없는 핍뇨환자에서 fluid challenge를 할 수 있는데 개인의 상태 특히

심폐상태에 따라 다르지만 일반 으로 normal saline을 30-60분에 걸

쳐 500-1,000 mL를 주사하며 furosemide 100-400 mg을 정맥주사 할 수

있다.

2) 신성 성신부 증

가) 신장의 침범질환

신

장

신장분과 663

(1) 신동맥 : 심방세동이나 최근 심근경색의 병력이 있으며

오심, 구토, 구리 통증, 복통 등의 증상이 나타난다. 소변검

사상 경도의 단백뇨와 뇨가 보이며 진단은 LDH의 증가, 정

상 transaminase, renal arteriogram 등으로 할 수 있다.

(2) 죽종색 : 주로 50세 이상의 최근에 동맥의 검사나 치료병

력이 있는 사람에서 발생하며 retinal plaque, 피하결 , 진성

자반, livedo reticularis, 병증, 고 압 등이 나타난다. 소변

검사는 흔히 정상을 보이나 eosinophiluria가 보일 수도 있다.

액검사상 eosinophilia, hypocomplementemia가 나타나고 피부나

신조직생검 등으로 진단할 수 있다.

(3) 신정맥 : 임상 으로 드물지만 신증후군이나 폐색 증의

병력이 있는 환자 는 심한 탈수가 있는 소아에서 구리 통

증이 발생하면 의심해야 하며 소변검사상 단백뇨와 뇨를

보인다. 진단은 renal venogram, doppler, MRI 등으로 할 수 있다.

나) 소 이나 사구체 질환

(1) 사구체신염 는 염 : 임상 으로 최근 감염 등의 병력이

나 축농증, 폐출 , 피부의 궤양이나 발진, 통, 고 압, 부

종 등의 유무를 살펴보아야 한다. 소변검사 시 RBC cast, granular

cast, 구, 백 구, 경도의 단백뇨를 보이며 진단은 low C3,

ANCA, anti-GBM Ab, ANA, ASO, anti-DNase, cryoglobulin 등의

검사실소견과 신생검을 통해서 할 수 있다.

(2) HUS 는 TTP : 최근 장 감염이나 cyclosporine, 피임약

복용의 병력이 있는 환자에서 발생하며 발열, 반상출 , 신

경학 인 이상이 나타난다. 소변검사상 뇨와 경도의 단백

뇨를 보이고 액검사상 빈 , 소 감소증, schistocytes와

LDH가 증가되며 신생검으로 진단할 수 있다.

(3) 악성고 압 : 두통을 동반한 증의 고 압, 심부 , 망막병

변, 신경학 인 이상, 유두부종과 같은 임상소견을 보이며 소

변검사에서는 뇨, RBC cast, 단백뇨를 보인다. 심 도나 심

에코상 LVH가 나타나며 압조 시 신기능은 회복된다.

다) 허 이나 독소에 의한 ARF

(1) 허 : 최근 출 , 압, 수술 등의 병력을 알아보아야 하며

소변검사상 muddy brown granular cast, tubule epithelial

cell cast, FENa>1%, UNa>20 mEq/L, SG=1.010을 소견을 보인

신

장


다. 진단시 임상상태의 평가와 소변검사가 요하다.

(2) 외인성 독소 : 최근 체액량 감소, 패 증 는 만성신부 증

상태에서 조 제나 항생제, 항암제의 사용 여부를 알아 보아야

하며 소변검사상 muddy brown granular cast, tubule epithelial

cell cast, FENa>1%, UNa>20 mEq/L, SG = 1.010을 보인다. 진

단시 임상상태의 평가와 소변검사가 요하다.

(3) 내인성 독소

① myoglobinuria를 동반한 횡문근융해증 : 환자의 30%정도에

서 신기능 장애가 나타나는데 체액량 상태나 산 증이

험인자이다. 근손상의 원인이 되는 질환의 병력(손상, 사

지동맥 , 독사교상, 경련, 혼수, 알코올 독, 심한 운동

등)이 있으며 소변에서 supernant test시 heme 양성이고 고칼

륨 증, 고인산 증, 칼슘 증을 보이며 액 내 myoglobin,

CK MM, uric acid 의 증가가 특징 이다.

② hemoglobinuria를 동반한 hemolysis : 수 , 약물, 감염에 의

한 용 시 발생하며 소변은 붉은색을 띄고 heme 양성을 보

이며 고칼륨 증, 고인산 증, 칼슘 증, 고요산 증, 장

내 hemoglobin 양성 소견을 보인다.

③ hyperuricosuria를 동반한 요산생성의 증가 : 화학요법에 의한

종양융해, 골수종, 부동액 섭취시 발생하며 소변검사시 요

산결정, dipstick (-) 단백뇨, oxalate 결정 등이 원인에 따라

나타난다. 액검사시 고요산 증, 고칼륨 증, 고인산 증

(종양융해), 액 는 소변에서 monoclonal spike (myeloma)

를 보이며 진단시 toxicology screen과 산 증 특징, osmolal gap

(ethylene glycol) 등이 도움된다.

라) 세뇨 간질의 성질환

(1) 알러지성 간질성 신염 : 최근 약물복용의 병력과 발열, 발진,

통 등의 증상이 나타나며 소변검사상 WBC cast, eosinophilu-

ria, 뇨, 증의 단백뇨를 보인다. 액검사상 eosinophilia가

나타나고 발진부 를 피부생검시 leukoclastic vasculitis 소견을

보이며 신생검도 진단에 도움이 된다.

(2) 성 양측성 신우신염 : 구리의 통증과 압통 발열이 나타

나며 소변검사에서는 백 구, 단백뇨, 구, 세균뇨를 보인다.

진단은 소변이나 액 배양으로 할 수 있다.

신

장

신장분과 665

Normal or few RBC or WBC

․prerenal azotemia

․arterial thrombosis or embolism

․preglomerular vasculitis

․HUS or TTP

․scleroderma crisis

․postrenal azotemia

Granular cast

․ATN (muddy brown)

․glomerulonephritis or vasculitis

․interstitial nephritis

RBC cast

․glomerulonephritis or vasculitis

․malignant hypertension

․rarely interstitial nephritis

WBC cast

․acute interstitial nephritis or exudative glomerulonephritis

․severe pyelonephritis

․marked leukemic or lymphomatous infiltration

Eosinophiluria(>5%)

․allergic interstitial nephritis (antibiotics>NSAIDs)

․atheroembolic disease

Crystalluria

․acute urate nephropathy

․calcium oxalate (ethylene glycol toxicity)

․acyclovir

․sulfonamides

․radiocontrast agents

3) 신후성 성신부 증 : 복통, 구리 통증 등의 증상 발 과 이학 검

사상 방 이 지될 수 있다. 소변검사는 보통 정상이나 결석, 출 ,

악성종양, 립선비 증시 뇨를 보이며 결핵에 의한 것일 경우 백

구를 보인다. 진단은 소변의 세포나 미생물검사와 방사선 검사로 복부

단순촬 , 신장 음 , IVP, RGP, antegrade pyelography, CT 등을 증례

에 따라 실시하여 할 수 있다.

9. ARF시 감별진단에 도움이 되는 소변 침사(urine sediment)

신

장


10. 신전성 ARF와 신성 ARF의 감별진단에서 소변 지수

진단지수 신 성 ARF 신성 ARF

Fractional excretion of Na(%), FENa <1 >1

Urinary Na concentration(mEq/L) <10 >20

Urinary Cr/plasma Cr ratio >40 <20

Urinary urea nitrogen/BUN ratio >8 <3

Urine SG >1.018 <1.012

Urine osmolality(mOsm/kg H2O) >500 <250

Plasma BUN/Cr ratio >20 <10-15

Renal failure index, UNa/Ucr/Pcr <1 >1

Urine sediment hyaline cast muddy brown, granular cast

UNa×PcrFENa : ───── ×100

PNa×Ucr

11. 특수한 임상 상태에서의 ARF의 원인

1) 방사선조 제에 의한 ARF : 특징 으로 방사선조 제투여 후 24-48시

간 내에 갑자기 GFR이 감소되며 3-5일째 Cr치가 최고가 된 후 일주일

내 정상으로 된다. 험인자로는 만성신부 증( 청 Cr>2.0 mg/dL), 당

뇨병성 신병증, 심한 심부 증, 체액량 감소, 다발성 골수종 등이 있다.

환자는 소변 검사상 양성 소변 sediment, 농축뇨, 낮은 FENa 등의 신

성 신부 때와 같은 검사결과를 보인다. 새로운 nonionic low-osmolality

조 제는 조 제에 의한 신병증 발생에서 기존의 ionic high-osmolality

조 제와 크게 다르지 않고 고 험군을 제외하고는 비용면에서도 장

이 없다. 조 제의 투여량과 신병증의 발생빈도나 심한 정도는 비례하

지 않지만 고 험환자에게는 가능하면 은 양을 사용하는 것을 권장

하고 있다. 발생기 으로 내피세포에서 endothelin의 생성과 분비가 증

가하고 NO의 생성을 억제하여 신수질에 허 이 일어나서 신손상이

발생하는 것으로 알려져 있다. 그외 직 인 세뇨 독성이나 단백

질, 요산 는 조 제의 결정이 세뇨 내 침착, 그리고 수질 의

울 등에 의해서도 신병증이 발생할 수 있다.

2) Aminoglycoside 항생제에 의한 ARF : 비록 액의 약물농도가 치료에

합한 정도라 하더라도 10-30%에서 비핍뇨성 ARF가 발생한다.

Aminoglycosides는 polycations으로 사구체 여과 장벽을 자유롭게 통과

하며 근 세뇨 에 축 된다. 많은 양이거나 반복 는 장기간 사용

시, 기존에 신부 이 있던 경우, 나이가 많은 사람, 체액량 감소, 기존

에 신허 이나 신독성물질에 노출되었을 때 발생 험이 증가한다.

신

장

신장분과 667

마그네슘 증은 비교 흔히 나타나는데 이는 마그네슘 재흡수의 주

요 장소인 loop of Henle의 thick acending limb의 손상을 암시한다. ARF

는 약물이 축 되는 2주경부터 발견되지만 신허 이나 다른 신독성물

질과 같이 노출되면 조기에 발생할 수 있다.

3) 암환자에서의 ARF

가) 암환자에서의 ARF는 음식물섭취의 감소, 구토, 설사 등에 의한

체액증으로 발생되는 신 성 ARF나 화학요법이나 종양 융해에 의

한 산물로 발생하는 신성 ARF가 많다. 기타 항생제, 조 제, 경쇄,

방사선, HUS, TTP, 사구체신염, 아 로이드, 세포침윤 등에 의해

발생하기도 한다. 신후성 신부 증은 요 이나 방 경부 폐쇄시

발생한다.

나) 항암제에 의한 ARF : 많이 쓰이는 cisplatin과 ifosfamide의 치료

70% 정도에서 발생하는데 cisplatin은 근 세뇨 세포에 축 되고

미토콘드리아의 손상, ATPase 활동과 solute transport의 억제, 세포

막에 한 free radical-mediated injury를 유발한다. 한 cisplatin은

심한 마그네슘 증의 원인이 되는데 ARF 없이도 발생할 수 있

고 치료를 단해도 오랫동안 지속된다. Ifosfamide에 의한 ATN은

차 늘어나는 추세이며 Fanconi 증후군과 흔히 동반된다.

4) 심 수술 후 ARF : 수술시 는 이뇨제에 의한 체액량 감소, 심부

증, 확장제에 의해 신 성 ARF가 발생할 수 있고 허 성 신세

뇨 괴사나 동맥 처치 후 atheroembolic renal disease의 발생 는 수

술 , 후의 조 제 사용에 의해 신성 ARF가 발생한다. 조 제에 의한

ARF는 조 제투여 3-4일부터 청 Cr이 증가하기 시작하여 일주일내

정상화되지만 허 성 신세뇨 괴사는 수술 후 차 Cr이 증가하여

7-14일 지나야 회복되기 시작하고 atheroembolism에 의한 ARF는 회복

이 더디거나 않될 수 있다.

5) 임신에서의 ARF : 임신 기에는 주로 유산과 련되어 ARF가 발생하

지만 후기에는 허 성 ATN, 심한 임신성 자간증, 출산 후 HUS나 TTP

에 의한 원인이 흔하다. 허 성 ATN은 양수의 색 이나 패 증보다는

출산시 출 이나 abruptio placenta에 의해 주로 발생한다. 경한 자간

증에서 GFR은 정상이지만 심한 경우 일시 이지만 신장 내 수

축, 심한 고 압, 신경학 이상, 간기능 이상, 소 감소증, 응고장

애가 나타난다. 임신 후 발생하는 HUS나 TTP는 정상임신에서 발생하

며 소 감소증, microangiopathic anemia, 정상 PT와 PTT를 보이고 신기

신

장


능 장애가 오래 지속된다.

6) 신이식 후 ARF : 신이식 후 발생하는 ARF는 신 성 ARF나 허 성

ATN 같은 수술에 의한 합병증; 신동맥이나 신정맥의 문합시 기술

문제에 의한 이나 요로 문합의 문제로 인한 것; 거부반응이나

cyclosporine, tacrolimus에 의한 신독성에 의한 것; 일차 인 신장질환

의 조기 재발 등에 의해 발생할 수 있다.

7) 폐질환과 ARF : ARF와 폐질환이 동반되었을 경우 Goodpasture's synd-

rome, Wegener's syndrome, SLE 등에 의한 염이나 paraquat에 의한

독을 감별해야 하며 감염이나 폐암과 련된 고칼슘 증, 종양융해

등에 의해서도 발생할 수 있다.

8) 간질환과 ARF

가) 알부민 증, 내장 의 이완 등에 의한 유효체액량의 감소나

장 출 , 이뇨제 사용 등에 의한 진성체액량 감소로 신 성

ARF가 생길 수 있고 류에 의한 허 이나 약물 등에 의한 신

독성 는 약물이나 감염에 의한 세뇨 간질신염으로 신성 ARF

가 발생할 수 있다.

나) 간-신증후군(hepatorenal syndrome) : 간-신 증후군은 증 간질환 환

자의 합병증으로 발생하는 ARF로 신장 내 수축, 류, 유효

신순환체액(effective systemic circulatory volume)의 감소, 양성 소

변 sediment, 농축뇨, 낮은 FENa 그리고 다른 신질환 없이 진행되

는 신부 을 특징으로 한다. 부분의 환자는 간경변증을 가지고

있지만 격성 간염, 간암이나 다른 간질환에서도 발생할 수 있다.

BUN, Cr치는 상당히 낮은 GFR에도 불구하고 낮게 나타나는데 이

는 urea의 생산이 않되고 근육이 감소되기 때문이다. 특징 인

역학 인 변화는 liver-derived circulatory 는 neural stimuli,

gut-derived endotoxin, angiotensin II, aldosterone, vasoactive intestinal

polypeptide, adenosine, endothelin, NO, kallikrein & kinins, prostag-

landins, active amine 등의 신 는 신장 내 수치의 변화에 의한

다. 간경변증 환자에서 간-신증후군의 흔한 원인은 과도한 이뇨나

복수천자, 장 출 , 감염, 수술, NSAIDs 등의 약물복용 때문이

다. 감별해야할 질환으로는 toxin ingestion, 간염의 동반, 약물이나

감염에 의한 간질성 신염, 염의 다장기 침범 등이다. 사망원인

은 주로 간부 증, 감염, 출 , 순환기계 부 증이다.

신

장

신장분과 669

12. ARF (ATN)의 임상경과

임상경과는 개시기(initiation phase), 유지기(maintenance phase), 그리고 회

복기(recovery phase)로 나뉜다. 개시기는 환자가 허 이나 독소 등에 노출되

는 시기이며 신실질의 손상은 아직 입지 않은 시기이다. 수시간에서 수일까

지이며 방이 가능한 시기이다. 다음으로 유지기가 되는데 신실질의 손상

이 발생하고 GFR이 5-10 mL/min 정도로 유지된다. 소변량은 보통 이시기에

최 가 되고 1-2주 정도면 이 시기는 끝나고 회복기로 들어서는데 경우에

따라서는 1-11개월까지 걸리기도 한다. 만약 4-6주 내에 회복되지 않으면

성신부 의 원인을 재평가 해 보아야 한다. 일반 으로 심한 핍뇨나 오랜

유지기는 더딘 회복과 구 인 신손상과 련되기도 한다. 회복기는 신조

직이 손상으로부터 재생되어 신기능이 회복되는 시기로 소변량이 차 늘

게 되고 청 Cr은 감소하게 된다. ATN 후의 이뇨는 유지기 동안 축 되었

던 salt나 수분을 배설하거나 여과된 urea나 다른 solute 는 투여되는 이뇨

제에 의해 발생한다.

13. 치료

1) 신 성 ARF : 신 성 ARF는 신 류의 회복시 빠르게 회복된다. 보충

하는 수액은 어디서 체액이 손실되었는가에 좌우되는데 역학 으로

불안정하고 헤마토크릿이 매우 낮은 경우의 출 시 농축 구를 주

입한다. 성 출 이 아니거나 역학 로 불안정하지 않으면 생리식

염수로도 충분하다. 출 에 의한 원인이 아닌 신장에 의하거나 신장이

아닌 는 제3구역으로의 체액손실에서는 생리식염수가 좋다. 소변이

나 장 액의 구성성분은 다양하며 보통 장성(hypotonic)이다. 그래

서 기 보충액은 0.45% 식염수가 당하지만 배설되거나 배액되는

체액의 양이나 해질을 감안해야 한다. 청 K와 산염기 상태는 모든

환자에서 모니터해야 하고 보충액에 K의 첨가는 산 증의 치료에

sodium bicarbonate를 투여해 칼륨 증이 발생할 조건이 아니라면 필

요하지 않다. 심부 환자에서는 항부정맥제, positive inotrops, preload나

afterload를 이는 약제, intra-aortic balloon pump 등과 같은 극 인

처치를 고려해야 한다. 그리고 심 기능이나 내 체액량의 임

상 인 평가는 어렵고 신빙성이 없어 침습 인 역학 감시가 필요하

다. 간경화증과 ARF가 동반된 경우 신장 내 이 수축되고 장

의 으로 액이 고여 있으며 진성 체액량 하나 유효체액량 감소

가 신부 의 주요 원인이다. 이런 환자에서 체액량에 의한 신부 임

신

장


을 알아보기 해 신 역학의 감시하에 수액을 주입할 수 있는데

복수의 증가나 폐부종이 생기지 않도록 주의한다. 심한 복수가 있는

환자에서 복수천자를 시행할 수 있는데 동시에 알부민의 정맥주사는

신 성 ARF나 심한 간-신 증후군의 발생을 방할 수 있다. 다량의 복

수천자는 복압의 감소와 신정맥으로의 류를 좋게 하여 사구체 여과율

을 호 시킬 수 있다.

2) 신성 신부 증

가) 방 : 심 계 기능과 내 체액량을 최 화시키는 게 무엇보

다 요하다. 극 으로 체액량을 보충하는 것은 수술이나 화상,

콜 라 등에 의한 성세뇨 괴사의 발생을 일 수 있다. 체액량

부족은 조 제, acyclovior, aminoglycosides, amphotericin B, cisplatin,

acute urate nephropathy, 횡문근융해증, 용 , 다발성 골수종, 고칼슘

증 등에 의한 ATN의 험을 증가시킬 수 있다. 조 제에 의한

ATN을 방하기 해 N-acetylcysteine 600 mg을 시술 2일간 하

루 2회 투여하고 시술 후 12시간 동안 half-normal saline을 1 mL/kg

를 주사한다. 진성 는 유효체액량 감소시 이뇨제나 NSAIDs,

ACE inhibitor, 확장제 등은 신 성 ARF가 ATN으로 환될 수

있으므로 유의한다. Aminoglycosides 항생제는 1일 1회 용법이 신

독성이 덜하고 acute urate nephropathy에서는 allopurinol이 유용하다.

강압이뇨와 뇨알카리화는 요산이나 methotrexate에 의한 신손상이나

횡문근융해시 신부 의 발생 방에 도움이 된다. N-acetylcysteine

은 acetaminophen에 의한 신손상시 복용 24시간 내에 투여하면 신

손상을 일 수 있고 ethanol은 ethylene glycol이 oxalic acid로 사

되는 것을 억제한다.

나) 기타 치료

(1) renal dose dopamine (1-3 μg/kg/min)

(2) high-dose IV diuretics

(3) 성사구체신염 는 염 : corticosteroid, alkylating agents,

plasmapheresis

(4) HUS, TTP : antiplatelet agents, plasma exchange, plasma infusion

신

장

신장분과 671

14. ARF의 합병증

1) ARF의 흔한 합병증

사성고칼륨 증, 사성 산 증, 나트륨 증, 칼슘 증, 고인산 증, 고

마그네슘 증, 고요산 증

심 계 폐부종, 부정맥, 심낭염, 심낭삼출, 고 압, 심근경색증, 페색 , 폐렴

장 계 오심, 구토, 양실조, 염, 장 궤양, 장 출 , 구내염, 치은염

신경계 근신경장애, asterixis, 경련, 의식변화, somnolence, 혼수

액학 빈 , 출

감염 폐렴, 창상감염, 폐 증, 요로감염, 정맥감염

기타

딸꾹질, 인슐린이화의 감소, 인슐린 항, 부갑상선호르몬의 증가,

1,25-dihydroxy- and 25-hydroxyvitamin D 감소,

총 triiodothyronone과 thyroxine 감소

2) 합병증의 발생기 과 임상양상

가) 내 체액량 과다 : salt와 water의 배설이 감소되어 발생하며 임

상 으로 경증의 고 압, 경정맥압 증가, bibasilar lung crackles,

pleural effusion, 복수, 말 부종, 체 의 증가, 페부종 등이 나타난

다. 체액량 과다는 여러 가지 약물이나 산 증을 치료하기 해

sodium bicarbonate를 정맥으로 투약받고 있거나 장 이나

을 통해 양공 을 받는 환자에서 특히 문제가 된다.

나) 고칼륨 증 : 핍뇨성 ARF 환자에서 0.5 mEq/L/d 정도 증가하는데

음식물, K이 함유된 약물, 손상된 세뇨 외피세포에서의 K분비로

인한 K을 신장이 배설하지 못해 발생하며 산 증시 동반되기도

한다. K의 농도가 6.0 mEq/L 이하인 경증은 증상이 없으며 농도가

높아지면 심 도상 peaked T wave, PR 간격의 연장, flattening of P

wave, QRS widening, left axis deviation이 나타나고 심하면 서맥,

heart block, 심실빈맥, 심실세동, asystole이 생긴다. 한 근신경 장

애로 paresthesia, hyporeflexia, weakness, asecnding flaccid paralysis,

respiratory failure 등이 발생할 수 있다.

다) 사성 산 증 : 하루 50-100 mmol의 비휘발성 산이 섭취한 단백

질의 정상 사산물로 생성되는데 이때 생성된 산의 배설에 장애

가 있을때 사성 산 증이 발생한다. HCO3의 농도가 2 mEq/L/d

이상 감소하는 심한 사성 산 증은 diabetic 는 fasting ketoaci-

신

장


dosis, 신조직 류로 인한 lactic acidosis 등이 합병되었을 때

발생한다.

라) 고인산 증 : 요산은 사구체 여과와 근 세뇨 에서의 분비에 의

해 체외로 배설되는데 ARF시 경증(12-15 mg/dL)의 고요산 증을

보이며 이보다 높을때는 acute urate nephropathy를 의심해야 한다.

Random urine의 urate/Cr의 비는 요산의 과생산과 배설장애를 감별

할 수 있는데 요산의 생성이 증가된 경우 비율이 1.0 이상이며

0.75 이하이면 정상인이거나 신부 인 경우이다.

마) 고마그네슘 증 : 핍뇨성 ARF환자에서 경도의 고마그네슘 증은

흔히 나타나는데 음식이나 설사제, 제산제에 함유된 Mg의 배설장

애로 나타난다.

바) 마그네슘 증 : cisplatin이나 amphotericin B와 련된 비핍뇨성

ARF의 합병증으로 나타난다. 주로 증상이 없지만 neuromucular

irritability, cramps, seizures, cardiac arrythmia 등이 나타날 수 있다.

사) 칼슘 증 : 근신경계에 한 산 증의 역작용으로 인해 증상이

없는 경우가 많다. 그러나 횡문근융해증, 성 췌장염, 산 증의

치료에 HCO3 투여 후 증상이 나타날 수 있다. 증상으로 perioral

paresthesia, muscle clamps, seizure, hallucination, confusion이 나타나

고 심 도상 QT 간격의 연장과 비특이성 T wave 변화가 나타난다.

고 험 환자에서 Chvostec sign이나 Trousseau sign이 latent tetany를

알아내는데 유용하다.

아) 빈 : ARF에서 빈 의 발생은 경하지만 여러 가지 원인에 의해

빠르게 나타난다. 원인으로 erythropoiesis의 억제, 용 , 출 , hemo-

dilution, RBC의 생존기간 단축 등이 있다.

자) 심장 합병증 : 부정맥, 심근경색증, 폐색 등의 합병증이 발생할

수 있으며 과체액량, 산 증, 고칼륨 증 는 신부 의 사장애

등은 심근의 작용에 해롭게 작용한다.

15. ARF의 보존적 치료

과다한 내

체액

․염분(1-2 g/d)과 수분제한

․이뇨제(loop blocker±thiazide)

- furosemide : 최 400 mg 는 40 mg/h

․ 여과 는 투석

신

장

신장분과 673

나트륨 증 ․수분섭취의 제한

고칼륨 증

․<5.5 mEq/L : K 섭취 제한

K-sparing 이뇨제 지

․<5.5-6.5 mEq/L without EKG change

- K-binding ion exchange resin :

polystylene sulfonate : 15-30 g every 3-4 hours (경구 는 reten-

tion enema) with 20% sorbitol 50-100 mL

- furosemide

․>6.6 mEq/L 는 임상 으로 는 EKG 변화가 있을때

- glucose (50 mL of 50% dextrose)와 insulin (10 U, regular)

- polystylene sulfonate, sodium bicarbonate (50-100 mEq)

․sodium load에 의한 체액량 과다나 폐부종 유의

- calcium gluconate (10 mL of 10% solution over 5 min)

․dialysis

사성 산 증

․식이단백의 제한

․sodium bicarbonate

- 합병증 : 사성 알카리 증, 칼슘 증, 칼륨 증, 체액량 과다,

폐부종

․dialysis

고인산 증 ․인 섭취제한

․PO4-binding agents (calcium carbonate, aluminum hydroxide)

칼슘 증․calcium carbonate (증상이 있거나 sodium bicarbinate 투여시)

․calcium gluconate (10-20 mL of 10% solution)

고마그네슘 증 ․Mg 함유된 제산제 제한

고요산 증 ․15 mg/dL 이상일때 allopurinol 100 mg/d

양과 식이

․식이단백의 제한(0.5 g/kg/d)

․carbohydrate (100 g/d)

․aggressive nutritional support

․장기간 치료시 장 는 정맥으로 양공

빈 ․수 는 erythropoietin

약물 용량 ․신부 정도에 따라 용량 조

16. 투석치료의 적응증과 방법

1) 투석치료의 응증 : 요독증의 증상이 있을때(asterixis, pericardial rub, encepha-

lopathy, 내과 치료로 회복되지 않는 고칼륨 증, 사성 산 증, 체액량 과

신

장


다, prophylactic dialysis (BUN>100-150 mg/dL 는 Cr>8-10 mg/dL)

2) 투석치료의 방법

가) peritoneal dialysis

relatively low-tech and portable

low systemic hypotension

antiaoagulant나 angioaccess가 필요 없다.

나) Acute intermittent hemodialysis

*vascular access

using double-lumen catheter

internal jugular vein

subclavian vein : venous stenosis의 발병률이 높다.

femoral vein : 기술 으로 쉽고 시술시 합병증이 다.

다) slow continuous hemofitration and hemodialysis

continuous venovenous hemodialysis (CVVHD)

continuous hemodialysis with hemofiltration (CVVHDF)

Continuous renal replacement therapy (CRRT)

(1) 정의 : 신부 환자에서 24시간 이상 신기능을 체하기 한

체외 액 정화 기술

(2) 장 : 역학 향이 거의 없으며 염증 cytokine 제거, 양

상태 호 , 수분 조 등에 유리하여 패 증, 뇌손상, 심부

등을 동반한 환자에서 사용됨.

(3) 단 : 고비용, 해질 불균형 유발, 체온증, 비타민 등의 소

실 등이 심하며 고용량의 항응고제 사용으로 출 험성이

있는 경우에는 사용하기 불리함.

(4) 방법 : 액 투석의 원리를 이용한 방법으로 주로 CVVHDF

(continuous venovenous hemodiafiltration) 방법을 사용하며 필

터는 3일에 한번 교환하고 패 증으로 인한 염증 cytokine 등

의 제거 목 이면 매일 필터를 교환한다.

실제 처방

항응고제 : 기 25 U/kg heparin 투여 후 시간당 5 U/kg로 주

입함.

류속도 : 100-200 mL/min

모드 : 치환(replacement) 용액의 주입 치에 따라 pre-dilution

or post-dilution

신

장

신장분과 675

용량 : effluent volume (ultrafiltration + dialysate volume) 25-35

mL/kg/hr

3) 투석의 합병증

압 : 주로 체액이나 용질의 격한 이동에 의해 발생

치료 : hemofiltration의 단

Trendelenburg position

250-500 mL normal saline rapid infusion

17. 예후

1) 사망률

mortality rate : obstetric patient : 15%

toxin-related ARF : 30%

trauma 는 major surgery : 60-90%

2) 사망원인

underlying disorder

infection

cardiovascular

treatment withdrawn

neurologic

hemorrhage

3) 장기 후

생존자의 50%에서 subclinical functional defect

irreversible in 5%

만성 신부전

1. 정의(NKF-K/DOQI Guideline 2002)

1) 신손상이 3개월 이상 지속됨

(신손상의 증거 : 병리학 이상, 액, 소변, 상 검사)

2) 신손상 유무와 계 없이 3개월 이상 사구체여과율(GFR) 60

mL/min/1.73m2 미만으로 감소된 상태

신

장


2. 원 인

당뇨병이 우리나라에서 가장 흔한 원인으로 약 50%를 차지하며 만성사구

체신염, 고 압과 함께 3 주요 원인 질환이며 이외에 요로폐색, 감염, 만

성 세뇨 간질성 신염, 신성 홍반성 루푸스, 다낭성 신질환도 만성신부

을 야기한다.

당뇨성 신증

고 압성 신경화증

사구체신염

신 질환(허 성 신질환)

다낭성 신질환

역류성 신질환과 유 성 신질환

간질성 신염(진통제인성 신질환)

HIV감염에 의한 신질환

신이식 거부반응(만성 거부반응)

3. 임상 양상

요독증은 원인에 계없이 만성신부 과 계된 증상, 징후들의 총체를

말한다. 만성신부 의 기에는( 체 사구체여과율이 정상의 35-50%로 감소

된 상태) 신기능은 감소되어 있지만 환자가 증세를 느끼지 못하는 경우가

부분이며 만성신부 의 후기에는(사구체여과율이 20-35%) 질소 증

(azotemia)이 나타나고 신기능부 의 기증세가 나타난다. 성, 만성신부

의 구별은 어려우나 음 , 복부X-선, 신우조형술상에 나타나는 신장의

크기가 감소되어 있으면 만성신부 으로 진단할 수 있다. 신장크기의 감소

가 없을 시에는 신장의 생검이 진단을 해 필요할 수도 있다.

1) 수분 소디움 사 장애

안정된 만성신부 을 가진 환자에서 total body Na+ 수분의 증가가

찰된다.

2) 포타시움 사 장애

K+균형의 변화는 종종 만성신부 을 가진 환자에서 임상검사에서

찰되어 진다. 그러나 사구체여과율이 5 mL/min이하로 떨어지지 않거나

는 내인 원인(출 , 외상, 감염), 는 외인 인 요인( 장된 액,

K+함유된 약물)이 없다면 심각한 임상 인 증상은 나타나지 않는다.

3) 사성 산증

신기능이 차 악화됨에 따라 사구체여과율이 25 mL/mim 이하로 감

신

장

신장분과 677

소하면 비휘발성산의 축 으로 사성 산 증이 발생하며 지속 인

산 증은 신성 골이 양증을 악화시키고 신기능을 하시킬 수 있다.

4) 심

고 압은 말기신장병의 가장 흔한 합병증이며 요독증에서 수분과부하

가 고 압의 주요 원인이기 때문에 개 투석으로 정상 압으로 회복

된다.

5) 액학 이상

정색소성, 정구성 빈 이 일반 으로 일어나서 만성신부 증상에 기

여한다.

6) 신경근육계이상

집 력장애, 기면, 그리고 불면증 등을 포함한 추신경계기능의 미세

한 장애는 요독증의 기증상 하나이다. 경한 행동장애, 기억력 결

핍, 그리고 단력의 장애 등은 딸국질, 경련, 그리고 근육의 경축과

경련 등을 포함하는 근신경계 불안정 등과 동반될 수 있다.

7) 내분비 사

부갑상선 기능, 당내성(glucose tolerance) 그리고 인슐린 사(insulin

metabolism)의 장애를 찰할 수 있다. 순환 갑상선호르몬, 성장호르몬,

알도스테론 그리고 코티졸의 비정상에도 불구하고 뇌하수체, 갑상선

그리고 부신기능은 비교 정상이다.

8) 신성 골이 양증

부갑상선호르몬의 과잉생산, 비타민 D 사장애, 만성 사성산증 등

은 모두 요독증의 골질환에 기여한다. 신성과 사성의 골이 양화는

골연화증, 낭섬유성 골염, 골경화 특히 어린이에서의 골성장장애와

같은 몇개의 골격이상이 포함된다.

가) High turnover bone disease : osteitis fibrosa

이차 부갑상선 기능항진증에 의한 빠른 골교체 질환으로 고인산

증, 칼슘 증, calcitriol의 생성 부족 iPTH가 상승한다.

나) Low turnover bone disease : osteomalacia, adynamic bone disease

에 알루미늄 포함 투석액과 인결합제의 사용으로 인한 발생이

알려져 재는 알루미늄 포함 제제를 거의 사용하지 않는다. 이 외

에도 칼슘의 지나친 공 과 당뇨환자, 고령, 양결핍, 요독증 등에

의해서도 발생할 수 있다. 특히 지나친 칼슘제제의 사용으로 인의

인 low turnover bone disease 가 발생하지 않도록 주의해야 한다.

신

장


4. 만성 신부전의 급성 악화 요인

1) 탈수 용 감소

2) 울 성 심부

3) 감염 : 요로 신성 감염

4) 요로 폐쇄

5) NSAIDs 혹은 신독성 약물 복용

6) 심한 고 압

7) 일차성 신질환의 악화

5. 보존적 치료

1) 신부 진행 속도의 평가

시간과 청 크 아티닌의 역수는 선형 계가 있으므로 시간에 따른

신기능 소실을 평가하여 가역 인 악화요인의 작용 유무를 확인한다.

2) 수분 소디움 제한

투석을 하지 않는 만성신부 을 가진 부종이 있는 환자에게는 이뇨제

와 염분과 물의 제한이 치료의 이다. 하루에 염분을 5 g 이하로

제한하여 체액의 과잉을 방지하며 수분은 하루 배설량에 불감 손실을

더한 양으로 제한한다.

3) 압조

고 압은 체의 85% 이상에서 발생하며 신부 의 진행에 요한 역

할을 하므로 단백뇨가 없는 경우 130/85 mmHg, 하루 1 g 이상의 단백

뇨가 있는 경우 125/75 mmHg 이하로 조 한다.

4) 단백 섭취 제한

이화작용의 방지를 하여 충분한 열량을 공 하며 하루 0.6 g/kg 이하

의 단백 섭취 제한으로 질소노폐물의 축 을 이고 단백뇨를 감소시

켜 신부 의 진행속도를 늦춘다.

5) 포타시움 제한

고칼륨 증은 GFR이 5 mL/min 이하로 감소된 경우에 발생하므로 사

구체여과율이 이 이상인 경우에 고칼륨 증이 발생하 다면 신부

자체 이외에 야채 등 칼륨이 다량 함유된 식품, ACE 억제제, NSAIDs,

베타 차단제, 칼륨 보존 이뇨제 등의 복용, 감염, 요량 감소, 외상, 용

등의 원인을 확인하여야 한다. GFR이 20 mL/min 이하로 감소하면 하

루 40 mEq 이하로 제한한다.

6) 칼슘, 인 사 장애 교정

신

장

신장분과 679

GFR이 하루 50 mL/min 이하로 감소하면 인산염 섭취를 하루 800 mg

이하로 제한하며 25 mL/min 이하로 감소하면 인결합제제나 탄산칼슘

을 투여한다.

7) 사성 산증의 교정

청 탄산염 농도가 16 mEq/L 이하로 낮아지는 경우 경구 탄산나

트륨 300-600 mg을 하루 3회 경구 투여한다.

8) 신독성 약물의 제한

NSAIDs, aminoglycoside 항생제의 사용을 제한한다.

9) 고지 증의 방

고지 증에 의한 동맥경화증 심 계 질환은 신부 의 진행 주

요 사망원인이므로 청 콜 스테롤이 240 mg/dL 이상인 경우 HMG

CoA reductase를 투여한다.

10) 빈 의 치료

가) 원인 : EPO의 생성 결핍 철분, 엽산 결핍, 장 출 , 요독증

에 의한 골수 억제, 구 생존기간의 단축

나) 철분 공 : transferrin saturation 20% 이상, 청 ferritin 100 ng/mL

이상을 목표로 한다.

다) rHuEPO : Hb 10g/dL 이하 혹은 Hct 30% 이하에서 철분결핍이 교

정된 후에 투여한다.

구조 인자의 시작용량은 체 kg 당 25에서 50 U로 주 3회

투여하는 것이 당하다. 용량은 8에서 12주 사이에 구용 을

참조하여 조심스럽게 증량한다.

라) rHuEPO의 부작용 : 고 압, 철분결핍

마) rHuEPO 치료 실패의 원인 : 치료 용량 부족, 철분 결핍, 감염, 액

손실, 골수 섬유화, 부갑상선 기능항진증, 비타민 결핍, 용 , 알루

미늄 독증

11) 신성 골이 양증의 치료

가) 고인산 증의 교정

나) calcitriol : 부갑상선 기능항진증을 막고 칼슘 증을 치료하기

해 하루 0.25-1.0 μg을 경구투여한다.

다) 부갑상선 제술 : 내 칼슘 침착에 따른 조직의 괴사, 심한 고

칼슘 증, 이성 석회화, iPTH 1,000 이상의 심한 부갑상선 기능

항진증에서 시행한다.

신

장


신 대체 요법

신 체 요법에는 투석치료와 신 이식으로 나 수 있으며 투석 치료는

다시 액 투석과 복막 투석으로 나뉜다.

1. 투석의 적응증

투석 치료가 필요한지를 단하는 것은 신부 증이 성인지 혹은 만성

인지에 따라 차이가 있을 수 있으며 객 인 여러 가지 지표와 함께 의사

의 주 인 단에 의해 결정되며 이러한 투석 필요성의 기 에 해서는

여러 논문에서도 자들에 따라 약간의 차이가 있는 실정이다. 여기에서는

Daugirdas의 “Handbook of Dialysis”에 나와 있는 응증과 미국 국립 신장

회의 DOQI (Dialysis Outcome Quality Initiative) guideline, 유럽 신장학회 기

등을 발췌하 다.

급성 신부전증에서의 투석의 적응증(Daugirdas “Handbook of Dialysis”)

1) 검사상 신기능 감소(크 아티닌 청소율 <20-25 mL/min/1.73 m2)가 있으

면서

가) 요독증과 련된 증상이 있을 때

(1) 오심, 구토, 식욕 감소로 인한 양 결핍

(2) altered mental status (e.g. lethargy, somnolence) 혹은 uremic encep-

halopathy (asterexis, tremor, multifocal myoclonus, seizures)

(3) 심낭염

(4) 출 성 경향

나) 체액 증가가 조 이 안 되거나 치료에 반응 안할 때

다) 고칼륨 증이 조 안 될 때

라) 심한 사성 산증, 특히 핍뇨 환자에서

2) 진 으로 신기능 감소하면서 BUN > 70-100 mg/dL 혹은 크 아티닌

청소율 < 15-20 mL/min

말기 신부전증에서의 투석의 적응증

1) 미국 국립 신장 회의 DOQI guideline

가) weekly renal Kt/Vurea < 2.0

나) creatinine clearance < 9-14 mL/min/1.73 m2 혹은

신

장

신장분과 681

다) urea clearance < 7 mL/min 혹은

라) GFR < 10.5 mL/min/1.73 m2

2) 유럽 신장학회 기 (European Best Practice Guidelines for Haemodialysis) :

GFR < 15 mL/min이면서 다음 한 가지 이상이 충족되는 경우

가) 요독증의 증상이나 징후가 있을 때

나) 수분이나 압 조 이 불가능할 때

다) 양 상태가 진 으로 악화될 때

GFR < 6 mL/min/1.73 m2인 경우는 다른 조건 없이도 시작해야 한다.

2. 신 대체 요법 혹은 투석 방법의 선택

1) 성 신부 증의 경우

가) 액 투석 : 부분 가장 선호되는 치료 방법으로서 비교 빠른

시간 내에 요독과 체액을 제거할 수 있다. 그러나 복막 투석에 비

해 청내 용질의 농도가 무 빨리 변하고 빠른 체액 감소로 인

한 압 발생 등이 문제 으로 지 될 수 있다.

나) 복막 투석 : 시술하는 데에 있어서 액 투석에 비해 약간 어려운

이 있지만 이러한 시술에 익숙한 병원에서는 비교 손쉽게 진

행할 수도 있다. 투석 효율은 시간당으로 비교하면 액 투석에

비해 떨어지지만 이 방법은 액 투석(보통 주 3회, 1회당 4시간)

과 달리 지속 으로 시행하게 되므로 효과 면에서는 비슷하다.

따라서 역학 으로 불안정한 환자에서는 이 방법이 선호되기

도 한다.

다) CRRT (Continuous Renal Replacement Therapy 혹은 Slow Continuous

Procedures라고도 한다) : 시행 하는 방법은 액 투석과 비슷하면

서도 효과는 복막 투석과 비슷하게 서서히 진행되는 것이 특징이

다. 역학 으로 불안정한 환자들에서 많이 시행된다.

2) 말기신부 증인 경우 : 신이식이 환자 생존율 면이나 환자의 삶의 질

인 면에서도 월등하므로 신이식을 우선 고려해야 한다. 그러나 많은

환자에서 공여자의 여부 문제라든지 수여자로서의 합성 등을 고려

해야 하므로 많은 수의 환자가 투석을 먼 시작하게 되는 경우가 많

다. 이런 경우 액 투석과 복막 투석 에서 선택을 해야 한다. 모든

환자에서 특별한 기증을 갖고 있지 않은 한, 양 쪽 모두 가능

하다고 할 수 있다. 복막 투석을 선호하는 경우는 소아인 경우, 심한

심 계 질환 동반시, 통로(동정맥루) 확보가 곤란한 경우, 자유

신

장


스러운 여행을 원하는 경우 등이다. 참고로 국내에서는 2008년에( 한

신장학회지 28:suppl 3:S493-518, 2009) 신 체 요법을 받고 있는 말기

신부 증 환자가 51,989명이었고, 그 에서 액 투석을 33,427명, 신

장이식을 10,721명, 복막 투석을 7,840명 시행하여 약 액:이식:복막이

약 3:1:1의 비율을 보 다. 참고로 미국은 신 체요법 복막이 약

12% 후, 캐나다는 20-30%를 차지한다.

3. 혈액 투석

1) 액 투석의 원리 : 액 투석은 환자의 몸에서 불필요한 용질은 제거

하고(한편으로는 필요한 용질은 주입, 를 들어 HCO3-, Ca++) 한 체

내 류된 과도한 수분을 제거하는 치료이다. 이러한 용질의 제거 기

은 다음과 같다.

확산(diffusion) : 반투과성 막( 액 투석인 경우는 투석막, 복막 투석인

경우는 복막) 을 사이에 두고 각각 농도(요독 농도)가 다른 용액들(

액과 투석액) 내에서 용질(요독 물질)은 농도가 높은 용액( 액)에서

낮은 쪽 용액(투석액)으로 이동하게 되는 상이다.

한외( ) 여과(ultrafiltration) : 류성 이동(convective transport)이라고도

하며 물이 수압 혹은 삼투압의 차이에 의해 반투과성 막을 통과할 때

약간의 용질도 같은 방향으로 이동하는 상(solvent drag)을 말한다.

액 투석인 경우는 투석 기계를 이용한 수압차가 그 원동력이며 복막

투석인 경우 dextrose를 이용한 삼투압차( 액은 285 mOsm/kg H2O, 1.5%

복막 투석액은 346 mOsm/kg H2O, 4.25% 는 485 mOsm/kg H2O)를 이용한

다.

2) 액 투석시 필요한 기구

신

장

신장분과 683

가) 투석막(dialyzer) : 안이 비어 있는 실의 다발로 이루어졌으며 이 실

의 소재는 매우 다양하다. 자연산(목화를 가공)부터 완 합성품

까지 여러 종류가 있으며 생체 합도, 유량의 정도, 체 표면

등에 따라 가격도 다양하다.

나) 투석 용수 : 부분 인공신장실 안에 정수시설이 되어 있고 이 정수

시설로부터 정수된 물을 말하며 이 물을 투석 기계로 공 한다. 운

반용 정수기도 있으며 이것은 환자실에서 투석해야 할 때 투석

기계와 같이 갖고 간다.

다) 투석액(dialysate) : 투석 용수와 농축된 투석액을 일정 비율로

섞어서 만들며 투석기 안에서 이루어진다. 일반 인 투석액의 조

성 성분은 “ 액투석의 처방”란을 참고하기 바란다.

라) 투석기(dialysis machine) : 국내에 여러 가지 회사 제품이 존재

한다. Baxter, Bellco, FMC, Gambro, Nikkiso (알 벳 순) 등

3) 통로

효율 인 액 투석을 해서는 많은 양의 피를 안정 으로 체외로 꺼

낼 수 있는 통로가 필요하다.

가) 일시 통로 : 일반 으로 dual lumen catheter (그림 참고)를

이용하며 내경 정맥, 퇴 정맥 는 쇄골하 정맥을 이용한다.

치에 따른 차이는 다음과 같다.

신

장


기 합병증 동맥 천자

기흉

흉

부정맥

공기 색 증

심장 천자

심낭 탐포나드(pericardial tamponade)

후기 합병증 증

감염

착

동정맥루

인근 구조물 손상 brachial plexus

기도

recurrent laryngeal nerve

표 1. 심 정맥 삽 술(central vein catherterization) 후 합병증

치 장 단

퇴 정맥삽입 용이,

험 부담 다.

환자 보행 장애, 감염 험 증가

액 재순환율이 높을 수 있다

쇄골하 정맥환자가 편리,

장기간 사용 가능.

정맥 착률 최고,

시술시 합병증 최고.

내경 정맥장기간 사용 가능,

험 부담 다.시술의 고난도

쇄골하 정맥 삽입보다는 내경 정맥으로의 삽 이 흔히 이루어지

고 있으며 사용기간이 짧거나(1주 미만) 환자가 성 폐부종이 있

는 경우에는 퇴 정맥(약간 상체를 세운 상태에서도 삽입이 가능

하기 때문에)을 선택하는 것이 좋다.

신

장

신장분과 685

나) 구 통로 : 동정맥루(arteriovenous fistula)를 보통 시행하며

이 안 좋은 경우 arteriovenous graft (인조 삽입)를 시술할

수 있다. 가장 흔히 사용하는 동정맥루는 가능하면 액 투석 상

시 으로부터 6개월 내지 1년 에 시술하는 것이 권장된다. 인조

조차 삽입이 힘든 경우 tunneled cuffed catheter (Perm-cathⓇ

)를 사

용 할 수도 있다.

4) 액 투석의 처방 : 성 액 투석 처방과 만성 액 투석의 처방이

있으며 지면 계상 성 액 투석 처방만 언 한다.

가) 성 액 투석 처방의

(1) 시간 : 4시간

단, 처음 투석을 하는 경우에 한해서 BUN이 100-130 mg/dL

넘는 경우 시간(2시간)과 류양(150-200 mL/min)을 여서 하

는 것이 권장 된다. 그 이유는 갑자기 요독이 많이 빠지는 경우

투석불균형 증후군(disequilibrium syndrome : neurologic syndrome

으로서 obtundation, seizure 등)이 나타날 수 있기 때문이다.

(2) 류 속도 : 350 mL/min

(3) 투석막 종류 선택 : 일반 으로 제한된 몇 가지를 병원에서

사용하며 재질과 면 의 차이에 따라 효율이 다르다. 일반

으로 병원 마다 쓰는 투석막이 일정하므로 병원에서 사용하

고 있는 것을 쓰면 된다.

(4) 투석액 종류 선택 : 국내 회사에 따라 약간의 차이가 있지만

부분 비슷하다. 청내의 해질 농도와 일반 으로 비슷하나

말기신부 증 환자들의 공통 인 문제 인 고칼륨 증을 해

서 투석액 칼륨 수치는 청 보다 상 으로 낮으며 사성 산

증을 해서 탄산염의 농도는 청보다 높게 만들어져 있다.

칼슘 수치도 일반 으로 청 수치보다 높다(일반 인 투석액의

성분은 다음과 같다. : Na+: 140 mEq/L, K+: 2.0 mEq/L, Cl-: 110

mEq/L, Ca++: 3.5 mmol/L, Mg++: 1.5 mmol/L, HCO3-: 30 mEq/L,

dextrose: 100 mg/dL).

(5) 투석액 속도 : 보통 500 mL/min

(6) 투석액 온도 : 36.5 도

(7) 투석시 제거할 체액의 양 : 환자의 체액 양 증가에 따라 처방

해야 하며 무 많이 하는 경우 압이 올 수 있으므로

한 양을 정 한다. 이 부분이 경험이 없는 의사에서는 낯설

신

장


수 있는데, 환자에 따라 다양하며 같은 환자에서도 상황에 따

라 다르다. 부종의 정도에 따라 보통 4시간 동안에 2-3 kg을

제거하게 된다.

(8) 항응고 방법 : 5) 항응고 요법 란을 참고

나) 만성 액 투석 처방의 : 일반 으로 성 액 투석과 큰 차이

가 없으며 한 가지 큰 차이는 건체 (dry weight : 부종이 없

다고 가정했을 때의 몸무게)이 정해지므로 성 액 투석 때처럼

매번 투석 시 제거할 체액의 양을 정할 필요가 없다.

5) 항응고 요법

가) Routine heparin : 2가지 방법이 있을 수 있다. 시작하면서 bolus ( :

500-2,000 unit heparin)를 주고 이후에는 continuous injection 방법과

다른 방법은 시작하면서 bolus로 일정 양을 주고 다음부터는 시

간마다 주는 방법이다. heparin의 양은 ACT (activated clotting time,

base line value 120-150 sec, during dialysis 200-250 sec)의 결과에 따

라 조 한다. 투석 끝나기 1시간 부터는 heparin을 주지 않는다.

나) Tight heparin : 출 의 험이 있는 환자에게 처방하며 routine

heparin과 비슷하나 ACT를 좀 더 낮게 유지한다.

다) Heparin free dialysis : 재 출 이 있거나 아주 출 가능성이 높

은 환자에서 사용된다. 그 외 심낭염환자, 최근 수술을 한 환자,

소 감소 환자 등에서 사용된다. heparin을 사용하지 않는 신 투

석막의 응고 상을 막기 해서 saline으로 30분 간격으로 투석막

을 rinse한다.

라) Regional anticoagulation : 액이 체외로 나와 있는 동안 즉, circuit

을 도는 동안만 heparin혹은 citrate로 응고 작용을 억제하고 액

이 다시 몸속으로 들어 갈 때 antidote (heparin인 경우 protamine

sulfate, citrate인 경우 calcium)를 투여한다.

신

장

신장분과 687

흔한 합병증 드문 합병증

․ 압

․근육 경련(쥐)

․restless leg syndrome

․오심과 구토

․두통

․가려움증

․고열

․disequilibrium syndrome

․투석막에 한 반응

․부정맥

․뇌출

․경기

․용 상

․공기 색 증

표 2. 액 투석의 합병증

6) CRRT (Continuous Renal Replacement Therapy 혹은 Slow Continuous

Procedures) : 류역동학 으로 불안정한 환자에서 액 투석과 비슷

한 방법을 사용하여 증가된 체액, 요독, 싸이토카인 등을 매우 서서히

제거하는(일반 인 액 투석은 4시간이지만 이것은 하루 24시간 계

속 진행함) 치료임. 한 투석을 유지하면서도 압 유발을 최소

화 할 수 있는 방법이다. 매우 다양한 방법들이 사용되고 있으며 과거

CAVH (continuous arterio venous hemofiltration)부터 최근 임상에서 많이 사

용되고 있는 CVVHD (continuous veno-venous hemodialysis) 혹은 CVVHDF

(continuous veno-venous hemodiafiltration)에 이르기까지 그 방법은 매우

다양하다. CVVHD와 CVVHDF의 차이는 replacement fluid 사용여부(사

용 안하는 경우가 CVVHD, 사용하는 경우가 CVVHDF) 차이밖에 없

다. replacement fluid는 일반 으로 시간당 1리터를 사용하며 이 양은

다시 투석기를 통해서 빼내게 되며 이러한 과정에서 보다 많은 요독

신

장


투석액 교환 방법

1. 투석액 bag의 extension tubing을 환자의 transfer set 에 연결한다.

2. spent dialysate (배 안에 있었던 투석액)을 배액한다.

3. flushing한다(tubing안에 공기를 제거하는 작업)

4. 새 dialysate을 배안에 채운다.

5. tubing의 연결을 제거한다.

국내 시 인 각 회사의 투석액 종류

Baxter Dianeal

Extraneal

Nutrineal

Physioneal

기본 투석액으로 1.5, 2.5, 4.25% glucose solution이 있다.

oncotic agent 로 icodextrin을 사용하며 glucose loading이 없는

것이 장 이며 long dwell에도 ultrafiltration이 유지가능

시 되고 있는 복막 투석액 유일한 amino acid가 첨가된 투

석액, 양상태 유지 해 사용가능

pH를 생체와 유사하게 유지

Gambro Gambrosol

Gambrosol Trio

기본 투석액임

GDP감소와 pH의 화

FMC Staysafe

Balance 성 pH의 복막 투석액, GDP와 AGE의 감소

보령 Perisis

Periplus

물질이 제거( 류 상, convection)된다. 기계(PrismaⓇ

Hospal사,

MultifiltrateⓇ

FMC사 등)가 필요하며 일시 액 투석시 필요한

통로와 동일한 통로가 필요하다. dialyzer set는 기계 회사에서 공

되며 heparin을 사용하더라도 시간이 경과함에 따라 투석막 내의 응고로

인하여 투석효과가 떨어지게 되므로 주기 인(1-3일) 교환이 필요하다.

4. 복막 투석

복막 투석은 세계 으로 약 10만 명 이상의 환자에서 시행되고 있는 신

체 요법으로서 치료방법의 단순성과 편리성면에서 장 을 갖고 있다. 복막

투석은 복막(반투과성 막)을 사이에 두고 2개의 구획 즉, 하나는 요독이 가득

차 있는 환자의 복막 모세 을 흐르는 액이며 다른 하나의 구획은 복

막강 내에 인 으로 넣은 투석액 - 즉, 나트륨, 염소등의 해질과 젖산 그리고

고 삼투질을 만들기 한 포도당이 포함된 용액 - 사이에서 액 투석과 마찬

가지로 확산과 한외( ) 여과에 의해서 요독과 수분을 제거하는 방법이다.

1) 복막 투석의 장치와 투석액 : 복막 투석액은 각 회사에 따라 여러

가지가 존재한다. 일반 으로 그 성분이 동소이 하지만 경우에

따라서는 특별한 성분을 갖고 있는 경우도 있다.

신

장

신장분과 689

2) 복막 투석 도 삽입 수술 : 여러 가지 방법이 존재하며 일반 으로 병

원의 상황에 따라 다르며 신장내과 의사 혹은 외과의사 등이 시술한

다. 시술하는 의사에 따라 차이가 있을 수 있으나 내과 의사가 하는 방

법을 를 들어본다. 환자 침상에서도 가능하며 병원에 복막 투석 시

술을 하는 방이 있으면 그곳에서 한다. 환자 수술 날에 midnight

NPO (아침에 하는 경우, 오후에 하는 경우는 아침 먹고 NPO) 하며 수

술 직 에 cephamezine 1.0 gm IV 한다. 복부 체를 betadine으로 잘

소독한 후 넓은 sheet로 drape 후 상 개 부 를 1% lidocaine을 국소

마취한다. 배꼽 아래 1-2 cm 혹은 paramedian (선호됨)으로 skin incision

을 5 cm 정도 시행 후 피하 지방을 박리하면 rectus muscle의 anterior

sheath가 나오며 여기에 14 gauge vinca needle을 삽입하고 이것을 통해서

2,000 mL 복막 투석액을 복강에 채운 후 환자에게 배를 불리게 한 후

trocar 혹은 일회용 dilator sheath (Quinton InstrumentsⓇ

)을 이용하여 복

막을 뚫고 비한 복막 catheter (모양에 따라 straight type, Swan neck

type, curled type 등으로 나뉨)를 삽입한다. 삽입 후 피하 조직에 tunnel

을 만들고 이곳을 통해 catheter를 피부 바깥으로 뺀다. 수술 시간은 시술

자에 따라 혹은 상황에 따라 다를 수 있지만 보통 2 시간 후 소요된

다. 수술 이후 바로 복막 투석 cycle을 시작할 수도 있고(이 경우 보통

500 cc/cycle부터 시작해서 2-3일 간격으로 500 cc씩 증가시키면서

leakage여부를 확인한다) break-in period (2주)을 갖은 후 시작할 수도

있다.

3) 복막 투석의 처방

가) 보통의 처방은 다음과 같다.

(1) 투석액의 상품명( : DianealⓇ

, GambrosolⓇ

, StaysafeⓇ, Peresis

Ⓡ 등

- 각 회사 상품에 따라 각각의 장단 등이 있음.)

(2) 한번에 주입해야할 양을 정한다 ) 2,000 cc /cycle

(3) 하루에 교환할 횟수를 정한다 ) 4 cycle /day

(4) 사용할 투석액의 종류를 명시한다 ) 1.5% : 4.25% = 3 : 1

(환자의 상태에 따라 조 해야 함을 환자에게 잘 교육하는 것

이 매우 요하다.)

(5) 투석액에 첨가해야할 약물이 있는 경우 추가한다.

( : KCl, Insulin, heparin, antibiotics 등등)

4) 복막염

가) 복막염의 진단 기

신

장


탁한 복막 투석액

복통

투석액 검사상 백 구>100/mm3 (50% 이상이 PMN)

나) 치료(2000년 ISPD guidelines)

기 항생제 치료 방법(균 동정 )

잔여 신기능 100 mL/day 미만인 경우

(1) 하루 1번 넣는 방법

cefazolin 1 g/bag, q.d., intraperitoneal (or 15 mg/kg/bag, qd)과

ceftazidime 1 g/bag, qd, intraperitoneal 혹은 gentamicin,

Tobramycin 0.6 mg/kg/bag q.d., intraperitoneal

(amikacin인 경우 2 mg/kg/bag, q.d., intraperitoneal)

(2) 매 cycle마다 넣는 방법(2 liter 기 )

cefazolin 1g loading 후 250 mg intraperitoneal과 ceftazidime 500

mg loading dose 후 250 mg 혹은 gentamycin, tobramycin 8 mg

(amikacin인 경우 24 mg)

다) 잔여 신기능이 100 mL 이상인 경우(aminoglycoside는 추천되지 않

는다.)

(1) 하루 1번 넣는 방법 cefazolin 20 mg/kg BW/bag, q.d., intraperi-

toneal 과 ceftazidime 20 mg/kg BW/bag, q.d., intraperitoneal 매

cycle마다 넣는 방법(2 liter 기 ) cefazolin 1g loading 후 300

mg intraperitoneal 과 ceftazidime 500 mg loading dose후 250 mg

균 동정이 된 후에는 균의 감수성에 따라 항생제를 선택하며

균에 따라 추천되는 기간이 다르지만 일반 으로 14-21일간

치료한다.

5) 복막 투석의 부작용

가) 복막염

나) 출구 감염

다) 여과 장애 : 복막염, 복막의 기능 장애, 기계 장애 등 다양하기

때문에 원인 감별이 요하다.

라) 카테타 기능 장애 : 여러 가지 원인으로 투석액의 입출에 장애를

유발할 수 있다.

마) 사 장애 : 고 성지방 증, 고콜 스테롤 증, 비만

바) 투석액의 복강 바깥으로의 출 : 늑막 삼출, 탈장

신

장

신장분과 691

5. 신이식

신장 이식은 새로운 신장을 이식하는 방법으로 투석과는 다른 치료

법이다. 국내에서 신장 이식 수술을 하는 환자수는 꾸 히 증가하는 추세

이다. 2008년에 신이식을 새로 한 환자수는 1,145명이다(참고로 같은 해

액 투석은 6,415명, 복막 투석은 1,619명이다).

1) 말기 신부 증 환자의 치료 선택 : 말기 신부 증 환자의 치료 방법에

따른 생존율은 투석 혹은 이식 치료 시작 의 환자 상태에 따라 아주

많은 차이가 있다. 그 지만 이러한 여러 가지를 모두 고려해서 본다

면 이식이 가장 좋은 생존율은 보인다. 다른 측면인 환자 삶의 만족

도, 육체 그리고 정신 만족감, 직업으로의 복귀, 합병증의 정도 등

에서도 이식이 투석 치료에 비해 우수하다. 따라서 말기 신부 증 환

자에서 처음으로 고려해야할 치료 방법은 신이식이다. 그러나 모든 신

이식 환자가 투석 환자에 비해 좋은 것만은 아니며 드물지만 신이식

후 여러 가지 내외과 합병증으로 인하여 투석을 하고 있을 때보다도

안 좋은 경우도 있을 수 있어 이식 에 충분한 설명과 이해가 필요하

다. 한 모든 환자에서 신이식이 가능한 것은 아니며 이식 수술에

합한 상태이어야 만이 가능하다(아래 “신장 수여자와 공여자 평가”란

참고 요망).

2) 이식과 련된 면역학 : 이식과 련된 여러 가지 문제 가장 요한

것 의 하나가 거부반응이다. 거부반응은 세포 표면에 자리 잡은 일

련의 단백질에 의해 결정되며 이러한 단백질을 만들어 내는 유 자를

histocompatibility genes라고 하며 종에 따라 다른 chromosome에 치한

다. 이러한 유 자 군을 이식 시 면역반응과 항원 인식에 요한 역할

을 하기 때문에 major histocompatibiltiy complex (MHC)로 정의 하 다.

인간에서는 6번 염색체의 short arm에 존재하며 human leukocyte

antigens (HLAs)라고 하는 물질을 만들어낸다. HLA는 다시 class I항원

과 class II항원으로 나 어진다. class I 항원(HLA A, B, C)은 모든 세포

에 존재하며 cytotoxic CD8+ T lymphocyte에 의해 인식된다. class II 항

원은(HLA DR, DP, DQ) class I 항원에 비해 제한된 세포에만 존재하는

데 주로 antigen presenting cells (APCs) 즉, B lymphocyte, dentritic cells,

renal mesangial cells, Kupffer's cells 그리고 alveolar type 2 lining cells등

에 존재한다. class II 물질은 이식 항원의 면역 반응을 시작하는 데

요한 역할을 하는데 helper CD4+ T lymphocyte를 활성화시켜서 clonal

expansion을 유발하고 cytotoxic T cell의 clonal expansion을 도와 다.

신

장


allogenic recognition이 되서 T cell이 활성화되기 해서는 몇 가지 단

계가 필요한 데 그것은 항원에 의해서 TCR-CD3 complex에 그 신호가

달되는 것이 첫 번째 신호이며, 두 번째 신호는 소 accessory molecules

(CD4, CD8 등)에 의해서 달된다. 세 번째 신호는 첫 번째와 두 번째

신호에 의해서 CD4+ T cell로 하여 IL-2와 IL-2 receptor gene

expression을 활성화 시켜 다른 cytokine의 생성을 유도한다. 이러한 신

호와 연 하여 면역 억제제를 구분할 수 있는데, 첫 번째 신호와 연

된 약물 monoclonal antibody인 OKT3는 CD3 molecule을 목표로 하는

것이며 polyclonal antibody인 antithymocyte등은 CD3와 몇 가지 cell

surface markers를 목표로 한다. 이식 후 가장 요한 면역 억제제로 알

려진 cyclosporine(Sandimmune Neo-oralⓇ

, CipolⓇ

, ImplantaⓇ

)과 tacrolimus

(PrografⓇ

, TacrobellⓇ

)는 calcineurin의 phosphatase activity를 억제하여 결

국 IL-2의 gene transcription을 억제한다. 두 번째 신호와 연 된 약물은

재는 없지만 CTLA-4-Ig와 antiCD154등이 연구되고 있다. 세 번째 신

호와 연 된 것으로는 Basiliximab(SimulectⓇ

)과 daclizumab이 있으며

이것은 IL-2 (tac 혹은 CD25라고도 함)를 목표로 하는 humanized

monoclonal antibody들이다. Sirolimus(RapamuneⓇ

)는 target of rapamycin

(TOR)라고 하는 단백질에 작용하여 cytokine receptor와 cell cycling 사이

의 신호 달 과정을 방해한다. mycophenolate(CellceptⓇ

, MyforticⓇ

)과

azathioprine(ImuranⓇ

) 등은 de novo nucleotide synthesis 과정을 억제한다.

신

장

신장분과 693

3) 신장 수여자와 공여자 평가 : 신장 수여자 혹은 공여자로서의 합 여

부를 단하는 것은 매우 요하다. 부분 비슷한 검사 기 을 갖고

있지만 병원 마다 약간의 차이가 있을 수 있다. 수여자로서 합여부

를 이 란을 통하여 모두 열거하기는 곤란하므로 부 한 경우만을 열

거하여 보면 다음과 같다 : 만성 염증 환자, 신장 질환 외에 심각한 질

환이 있는 환자( 를 들어 비가역 인 심장 질환, 만성 간 질환 등), 비

조 인 환자, 정신 질환 환자. 신장공여자는 사체인 경우와 생체인

경우로 나 수 있으며 생체인 경우는 다시 가족 혹은 친척인 경우와

아닌 경우로 나 수 있다. 과거 국내에서는 미국과 달리 부분 생체

이식이 많았으나 최근 들어 뇌사자에 의한 신이식이 증하는 추세를

보이고 있으며 2008년에는 신이식 신환 1,145명 481명이 뇌사자로부

터 신이식이 시행되어 약 42%를 차지하 다. 일반 으로 사체 이식에

비해 생체 이식인 경우가 환자 그리고 이식신 생존율이 좋다. 공여자

에 한 평가도 수여자와 같이 많은 검사가 요구된다.

4) 신이식 수술과 합병증 : 신장 이식 수술은 각 병원마다 약간의 차이가

있을 수 있지만 일반 으로 비뇨기과에서 공여자의 신장 출 수술을

맡게 되며 일반외과에서 수여자에게 합 수술을 하게 된다. 새로운

신장이 치하게 되는 부 는 일반 으로 복부의 우측 하단부를 사용

하며 후복막 공간을 사용하게 된다. 공여자의 신동맥은 수여자의 iliac

artery혹은 hypogastric artery에 연결하게 되며 신정맥은 external iliac

vein 에 연결하게 된다. 공여자의 요 은 바로 수여자의 방 에 연결할

수도 있고 경우에 따라서는 동측의 수여자 요 에 합할 수도 있다. 수

술 후 올 수 있는 합병증은 창상 감염, lymphocele, 출 , graft thrombosis,

신동맥 착증, urine leak, 요 착증 등이 있을 수 있다.

5) 면역 억제제 : 신장 이식에서 면역 억제제의 사용은 필수 이며 이러

한 면역 억제제의 한 사용이 이식 후 결과에 요한 변수가 된다.

일반 으로 3자 요법인 calcineurin inhibitors (cyclosporine 혹은 tacro-

limus), corticosteroid, mycophenollate(cellceptⓇ 혹은 myforticⓇ)를 사용하

며 경우에 따라서 2자 요법(3자 요법 corticosteroid만 뺀다)도 시행

하기도 한다.

6) 장기 인 신이식 후 치료방침 합병증 : 성공 인 신장 이식 후에도

많은 문제가 기다리고 있다. 주된 문제는 거부 반응과 련된 문제들

과 하나는 약물의 여러 가지 부작용에 한 것들이다. 그 요한

질환들을 열거하면 다음과 같다 : 심 계 질환, 각종 감염 질환, 각

신

장


종 악성 종양(일반인에 비해 3-5 배의 유병률), 만성 거부반응 혹은 만

성 신부 증, 새로운 혹은 과거 갖고 있던 신장 질환의 재발 등이다.

이러한 여러 가지 문제 들을 방 혹은 해결하기 해서 다음과 같은

10가지 요한 치료가 도움이 된다. 첫째, 면역 억제제를 일 수 있으

면 여야 한다. 둘째, 항상 환자가 치료에 순응하는 상황이 되도록 해

야 한다. 셋째, 신장 기능을 항상 유심히 찰해야 한다. 넷째, 이식 신

장 조직 검사로 해결 할 수 있는 경우에는 이식신 조직 검사를 빨리

시행해야 한다. 다섯째, 고지 증은 극 으로 치료한다. 여섯째, 고

압도 극 으로 치료한다. 일곱째, 연 하도록 극 권고한다. 여

덟째, 주기 으로 유방, 자궁경부, 립선, 장 직장, 피부암등을 조사

한다. 아홉째, 인 루엔자와 pneumococcal pneumonia 방 종을 실시

한다. 열 번째, 아스피린, 칼슘, 호르몬제 등으로 방 치료를 한다.

신장과 고혈압

1. 정의

고 압의 진단을 해서는 2회 이상 외래 방문 동안 2회 이상 앉은 자세

에서 측정한 평균 압이 수축기 압 140 mmHg 는 이완기 압 90

mmHg 이상으로 정의한다.

2. 고혈압의 분류(JNC VII)

표 1. 고 압의 분류(JNC VII)

고 압의 분류 수축기, mmHg 이완기, mmHg

정상 <120 and <80

고 압 단계(prehypertension) 120-139 or 80-89

제1기 고 압(stage 1) 140-159 or 90-99

제2기 고 압(stage 2) ≥160 or ≥100

수축기 단독 고 압

(isolated systolic hypertension)≥140 and <90

신

장

신장분과 695

3. 고혈압의 역학

고 압은 세계 으로 가장 흔한 질환이며, 심 계질환, 뇌 풍, 만성

신질환의 요한 원인이다. 그럼에도 불구하고 고 압 환자의 약 30%만이

하게 압이 조 되고 있다. 우리나라의 제 4기 국민건강 양조사 1차

결과에서 만 30세 이상의 인구에서 약 24.9%가 고 압으로 보고되고 있다.

4. 신장질환에서 고혈압의 발생 기전

그림 1. 신장질환에서 고 압이 생기는 기 . 직 효과(-); 감소 는 약화(---); ANP, atrial

natriuretic peptide, BNP, brain natriuretic peptide; EDLS, endogenous digitalis-like substance;

PGE2, prostagladin E2; PGI2, prostacyclin. (Modified from Smith MC, Lazar A and Rashman

M. Hypertension associated with renal parenchymal disease. In: Schrier RW, ed. Diseases of the

kidney & urinary tract, 8th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007:1250)

5. 고혈압 환자의 접근

고 압 환자를 기 검사할 때 병력청취, 신체검사 검사실 검사를 통

하여 이루어진다.

1) 고 압 환자의 기 검사 목표

가) 고 압이 지속되는지와 고 압 치료를 통한 이득이 있는지 확인

나) 동반된 질환여부 확인

다) 다른 험 인자 여부 확인

신

장


라) 표 장기의 손상 여부 확인(심장, 뇌, 신장 폐쇄성 말 질환 등)

마) 치료 가능한 이차성 원인에 한 검사

2) 병력청취

고 압 환자는 부분이 압상승과 연 된 특이 증상이 없는 경우가

많다. 일반 으로 압상승과 동반되어 두통을 호소하며, 부분 아침

에 있고, 뒤통수 부 의 통증을 호소한다. 이외 비특이 인 증상으로

기증, 심계항진, 피로감 발기부 등을 호소한다.

표 2. 고 압 환자의 병력청취

고 압의 유병기간

과거 고 압 치료: 약제에 한 반응이나 부작용

고 압과 심 계 질환에 한 가족력

음식 섭취 정신사회 병력

기타 험인자에 련된 병력: 체 변화, 고지 증, 흡연력, 당뇨병, 신체 활동 정도

이차성 고 압의 증거 :

신장질환의 병력; 신체외모의 변화 여부; 근무력감; 갑작스런 발한, 심계항진 손떨림

증상; 수면 장애 여부, 코골이, 낮 동안 졸음 여부; 갑상샘기능 항진증 는 하증; 압

상승을 유발할 수 있는 약물 복용력(피임약, NSAID, 스테로이드 등)

표 장기의 손상의 증거 :

일과성 허 발작, 뇌 풍, 일과성 시각상실; 좌심실 비 , 심증, 심근경색증, 울 성심

부 ; 성기능장애여부; 말 동맥질환 여부; 만성신질환; 고 압성 망막증

기타 동반된 질환 여부

(Modified from Kotchen TA. Hypertensive vascular disease. In: Fauci AS, et al ed. Harrison's

Principles of internal medicine, 17th ed. New York: McGraw-Hill, 2008:1558)

2) 검사 소견

가) 신체검사

▪체 , 키 BMI 측정

▪처음 압을 측정할 때에는 양측 팔에서 압을 측정, 눕고, 앉

고, 선 자세로 압을 측정하여 체 압(postural hypotension)

여부 확인, 퇴동맥 가 정상이더라도 30세 이 에서는 하지의

압을 측정

▪맥박 측정 : 부정맥 여부

▪두경부 진찰 : 갑상샘 종 여부, 경동맥 잡음

▪안 검사 : 망막 망막의 변화 확인, 유두부종여부

신

장

신장분과 697

▪심장 진찰 : S2 증가 S4 gallop, 심첨박동의 치

▪복부 사지 진찰 : 복부 동맥 퇴동맥의 잡음, 다낭신의

경우 신장의 지 여부

나) 검사실 검사

▪ 색소와 헤마토크릿, 소변검사, 미세알부민뇨, 요소질소, 크

아티닌, 요산, 공복 당, 해질, 총 칼슘, 콜 스테롤, 성지

방, HDL LDL 콜 스테롤, 갑상샘기능검사

▪칼륨이 낮게 측정된 경우 2-3회 반복 측정(일차성 는 이차성 알

도스테론 과잉 상태 의미) 원인이 될 수 있는 약제 복용여부

확인(thiazide계 이뇨제)

▪갈색세포종이 의심되는 경우 : metanephrine 측정이 선별검

사에 도움

▪쿠싱증후군이 의심되는 경우 : 24시간 소변에서 free cortisol측정

이 선별검사에 도움

▪일차성 고알도스테론 증이 의심되는 경우 : 알도스테론/

닌 비가 25-50 (ng/dL:ng/mL/hr) 이상인 경우 의심

▪심 도: 좌심실 비 여부

3) 이차성 고 압을 의심해야 하는 경우

표 3과 같은 경우 이차성 고 압을 의심하고 이에 한 검사를 시행한다.

표 3. 이차성 고 압의 원인

신장질환 신실질 질환(renal parenchymal disease), 다낭신, 신장 종양( 닌

분비 종양), 폐쇄성 요로병증

신 성 동맥경화증, 근섬유형성 이상(fibromuscular dysplasia)

부신질환 일차성 고알도스테론증, 쿠싱 증후군, 갈색세포종 각종 효소 결핍

동맥 축착

폐쇄성 수면 무호흡증

자간증 자간증

신경학 질환 성뇌압상승, 성 척수 손상, 사이뇌 증후군(diencephalic

syndrome), 다발신경염(polyneuritis), 가족자율신경이상(familial

dysautonomia)

기타 내분비 질환 부갑상샘기능 하증 항진증, 고칼슘 증, 말단비 증

신

장


약물 고농도 에스트로젠, 부신피질호르몬, 충 제거제(decongestant),

식욕억제제, 사이클로스로린, 타크로리무스, 항우울제, MAO 억

제제, 에리스로포이에틴, 비스테로이드성 소염진통제, 코카인

기타 유 성 질환

(Modified from Kotchen TA. Hypertensive vascular disease. In: Fauci AS, et al ed. Harrison's

Principles of internal medicine, 17th ed. New York: McGraw-Hill, 2008:1554)

6. 고혈압의 치료 원칙

1) 고 압 치료의 목표

표 4. JNC VII guideline에 의한 압 조

압 분류수축기 압

(mmHg)

이완기 압

(mmHg)

생활

습

조

기 약물 치료

강제 응증이 없는

경우

강제 응증이 있는

경우

정상 <120 and <80 격려

응증 안됨

약물치료의 강제

응증이 있는 경우

약물 치료†고 압

단계120-139 or 80-89

제1기

고 압140-159 or 90-99

thiazide 계 이뇨제, ACE

억제제, ARB, 베타차

단제, 칼슘차단제 는

복합 고려

약물치료의 응증이

있는 경우 약물 치료,

기타 다른 고 압 약

제 선택(이뇨제, ACE

억제제, ARB, 베타차

단제, 칼슘차단제)제2기

고 압≥160 or ≥100

두가지 이상 약제의 복

합††(thiazide계 이뇨제와

ACE 억제제 는 ARB

는 베타차단제 는

칼슘차단제)

†강제 응증(compelling indication): 목표 압이 130/80 mmHg 이하인 만성신질환 는

당뇨병 환자†† 기 복합 치료에 있어서 기립성 압의 험에 하여 주의한다.

ACE, angiotensin converting enzyme

ARB, angiotensin receptor blocker

2) 만성 신질환 환자에서 압 조 의 목표(K/DOQI Clinical Practice Guidelines

on Hypertension and Antihypertensive Agents in Chronic Kidney Disease)

가) 만성신질환에서 선호되는 약물(Preferred agents) : 만성신질환의 진

행을 억제하거나 험도를 감소시키는 데 도움이 되는 약제로

닌-안지오텐신계를 억제하는 약제를 먼 선택하는 것이 도움이

신

장

신장분과 699

된다. 특히, ACE 억제제의 경우 원심성 세동맥압과 사구체 내 모

세 압을 감소시킴으로서 신기능 하 속도를 완화시킨다. ARB

의 경우 ACE 억제제의 부작용인 기침의 발생이 어 사용이 편리

하나 신부 의 진행과 단백뇨의 감소 효과는 ACE 억제제와 비슷

하거나 오히려 다는 보고가 있다(표 5).

표 5. 만성신질환에서 압 조 의 목표 우선 선택 약제(K/DOQI Clinical Practice

Guidelines on Hypertension and Antihypertensive Agents in Chronic Kidney Disease)

신장 질환

목표

압

(mmHg)

만성신질환에서

우선 선택할

약제

심 계 험도를 낮추고

목표 압에 도달하기 해

추가로 사용 가능한 약제

당뇨병성 신질환

(≥130/80 mmHg)<130/80

ACE억제제

는 ARB

이뇨제가 우선, 이후 베타차

단제 혹은 칼슘차단제 사용

당뇨병성 신질환

(<130/80 mmHg)

ACE억제제

는 ARB

비당뇨병성 신질환

(≥130/80 mmHg이고 spot urine total

protein-creatinine ratio ≥200 mg/g)

<130/80ACE억제제

는 ARB

이뇨제가 우선, 이후 베타

차단제 혹은 칼슘차단제 사

용


(≥130/80 mmHg이고 spot urine total

protein-creatinine ratio <200 mg/g)

<130/80 없음

이뇨제가 우선, 이후 ACE

억제제, ARB, 베타차단제,

혹은 칼슘차단제


(<130/80 mmHg이고 spot urine total

protein-creatinine ratio ≥200 mg/g)

ACE억제제

는 ARB

이뇨제가 우선, 이후 베타

차단제 혹은 칼슘차단제 사

용


(<130/80 mmHg이고 spot urine total

protein-creatinine ratio <200 mg/g)

없음

신장 이식 후 신질환

(≥130/80 mmHg)<130/80 없음

칼슘차단제, ACE 억제제

ARB, 베타차단제

신장 이식 후 신질환

(<130/80 mmHg)없음

3) 생활습 조

고 압 치료에 있어 잘못된 생활 습 을 조 하는 것이 압을 낮추는

데 도움이 되며, 다른 심 계 험인자를 조 할 수 있으므로 도움

이 된다.

가) 연 : 심 질환 발생과 사망의 반 인 험 감소를 해 의료

진은 극 으로 연을 권장한다.

나) 체 조 : 고 압 환자에서 체 을 1 kg 이면 1-2 mmHg의

신

장


압 강하 효과가 있다고 알려져 있다. 한 강압제의 효과를 증

시키고, 인슐린 항성, 당뇨병, 고지 증, 좌심실비 수면무호

흡증 등 심 계 질환의 험인자를 감소시키는 효과가 있다.

다) 운동 : 규칙 인 운동은 압 강하 효과가 있으며, 어도 1주에

3-4일 이상, 한 번에 30분 이상 규칙 으로 하는 것이 요하며, 걷

기, 속보, 자 거, 수 등 유산소운동이 도움이 된다.

라) 식이 조 : DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) trial에

서 과일, 야채, 지방 유제품을 섭취하면 고 압 단계

(high-normal blood pressure)나 경증의 고 압 환자에서 압을 낮

추는 효과가 보고되었다. 하루 염화나트륨 섭취를 6 g 이하로 하는

것이 압 강하에 도움이 된다.

마) 알코올 섭취 제한 : 알코올을 과도하게 섭취하면 항고 압 치료에

항성이 유발될 수 있어, 가능하면 알코올의 섭취를 제한하는 것

이 도움이 된다.

4) 신장질환이 있는 환자에서 유용한 고 압 약물

가) ACE 억제제나 ARB는 부분 만성신질환 환자에서 안 하게 사용

이 가능하다. 그러나, ACE 억제제나 ARB를 사용할 경우 압,

사구체여과율 감소 고칼륨 증에 한 주의가 필요하다. 따라서,

다음과 같은 방법으로 추 검사를 하면서 ACE 억제제나 ARB를

사용한다(표 6).

표 6. 만성신질환에서 ACE 억제제나 ARB를 사용할 때 추 검사 간격에 한 권

고사항(K/DOQI Clinical Practice Guidelines on Hypertension and Antihypertensive Agents

in Chronic Kidney Disease)

약물 투여 측정치

수축기 압(mmHg) ≥120 <120

사구체 여과율(mL/min/1.73m2) ≥60 <60

기 사구체 여과율 감소 비율(%) <15 ≥15

K+농도(mEq/L) ≤4.5 >4.5

추 검사 간격

ACE 억제제나 ARB를 처음 사용하거나 용량을 증량한 경우

4-12주 ≤4주

목표 압에 도달하거나 용량이 안정된 경우 6-12개월 1-6개월

나) 다음과 같은 상황에서는 ACE 억제제나 ARB 사용이 기이다.

신

장

신장분과 701

표 7. ACE 억제제나 ARB사용의 기 는 주의하여야할 임상 상황(K/DOQI Clinical

Practice Guidelines on Hypertension and Antihypertensive Agents in Chronic Kidney

Disease)

사용 기 주의하여 사용

ACE 억제제

임신

부종의 과거력

ACE 억제제 사용에 의한 기침

ACE 억제제나 ARB에 알 르기

피임을 시행하지 않는 가임여성

양측 신동맥 착증

고칼륨 증을 유발할 수 있는 약제

ARB

ACE 억제제나 ARB에 알 르기

임신

ARB 사용에 의한 기침

양측 신동맥 착증

고칼륨 증을 유발할 수 있는 약제

피임을 시행하지 않는 가임여성

ACE 억제제를 사용하고 부종이

생긴환자

다) 만성신질환 환자에서 이뇨제 사용

▪사구체여과율이 30 mL/min/1.73m2 이상(CKD stage 1-3)인 경우

thiazide계 이뇨제를 하루에 한번 사용한다. 그러나 신장기능이

하된 경우 thiazide계 이뇨제는 효과가 다.

▪사구체여과율이 30 mL/min/1.73m2 이하(CKD stage 4-5)인 경우

루 이뇨제(loop diuretics)를 하루에 1-2회 사용한다.

▪만성신질환으로 인하여 세포외액이 증가하거나 부종이 있는

환자는 thiazide계 이뇨제인 metolazone과 loop diuretics를 같이

사용하면 신장으로 염분 배설을 증진시키고, 부종 조 에 도움

이 된다.

▪칼륨 보존 이뇨제는 사구체여과율이 30 mL/min/1.73m2 이하인

환자, ACE 억제제나 ARB를 복용하고 있는 환자, 고칼륨 증

의 험도가 높은 환자에서는 고칼륨 증을 유발할 수 있으므

로 주의가 필요하다.

▪이뇨제 사용시 주의 : 체액감소로 인한 압과 사구체여과

율 감소, 칼륨 증과 같은 해질 불균형 등에 주의가 필요

하다.

▪ACE 억제제나 ARB를 사용할 경우 고칼륨 증의 험이 증가

하므로 칼륨배설효과가 있는 metolazone과 병합하여 사용하면

압조 효과와 함께 소변으로 칼륨배설을 증가시킬 수 있다.

신

장


7. 특수 상황에서 고혈압

1) 투석 환자에서 고 압

가) 투석을 받는 환자의 80-90%가 고 압이 동반된다. 특히 액투석

을 받는 환자에서 고 압이 더 많이 발생하며 이는 투석 간 체

증가와 연 성이 있다. 따라서 액투석을 받는 환자에서 투석 간

체 을 일정하게 유지하는 것이 요하다.

2) 신장 이식 받은 환자에서 고 압

가) 신장 이식후 고 압의 원인 : 면역억제제로 사용 인 스테로이드

나 calcineurin 억제제, 이식 신장의 만성거부반응, 원인질환의 재

발, 이식신장의 신동맥 착, 본태성 고 압의 재발 등이 있을 수

있다.

나) 신장 이식후 고 압 치료로는 칼슘차단제가 주요 사용되며, 이는

cyclosporine에 의한 수축 작용을 억제하는 효과가 있다. ACE

억제제나 ARB는 신동맥 착으로 인한 성신부 의 험이 있으

므로 주의가 필요하다.

8. 요약

그림 2. 만성신질환 는 당뇨병이 있는 환자에서 압조 을 한 근(Modified from:

Khosla N and Bakris GL. Evaluation and management of hypertension. In: Greenberg A, ed.

Primer on Kidney Disease, 5th ed. Philadelphia: Saunders, 2009:556)

신

장

신장분과 703

혈관성 신질환

신장 들은 죽상경화증, 고 압, 콜 스테롤 색 증, 염 액학

질환과 련되어 여러 가지 질병으로 발 한다. 특히 신장은 사구체와

같이 많은 모세 의 네트워크로 연결되어 있기 때문에 신장의 손상

과정은 사구체의 여과 과정에도 향을 수 있다.

1. 신동맥협착증 및 허혈성 신장질환

1) 역학 원인 : 신동맥 착에 의한 고 압은 체 고 압의 약 5% 가

량을 차지하며, 가장 흔한 원인은 년 는 노인에서 신장 동맥의 죽

상경화반에 의한 신장동맥 착이다. 약 반수에서 양측 신장 동맥을

침범하며, 침범된 신장의 축이 찰됨. 반면 은 여성에 발견되는

신동맥 착은 근섬유형성이상(fibromuscular dysplasia)이 흔하다.

2) 병태생리 : 신동맥 착증은 양측 는 일측 신장동맥이 50% 이상 좁아

져 있으며, 신 성 고 압(renovascular hypertension), 허 성 신장 기

능 이상(ischemic renal function impairment)이 있으며, 반복되는 원인 없

는 성 폐부종이 동반되기도 한다.

그림 1. 일측성 양측성 신동맥 착증의 병태 생리(Modified from Textor SC. Renovascular

hypertension and ischemic nephropathy. In: Brenner BM, ed. Brenner & Rector's The

Kidney, 8th ed. Philadelphia: Saunders, 2008:1532)

신

장


3) 증상 : 임상 으로 신동맥 착증이 의심되는 경우(표 1)

표 1. 신동맥 착증이 의심되는 임상 상황

각 연령에서 갑작스런 고 압의 발생 는 진행성 고 압

정상 인 심장기능을 갖는 환자에서 발생하는 성 폐부종

ACE 억제제나 ARB를 사용하고 격한 청 크 아티닌의 상승

증 는 치료에 반응하지 않는 고 압 환자에서 청 크 아티닌의 상승

양측 신장의 크기가 다른 경우

신 인 죽상경화증이 있는 환자에서 등도 이상의 고 압이 동반된 경우

(Modified from McQuillan R and Conlon P. Secondary hypertension. In: Greenberg A ed.

Primer on Kidney Disease, 5th ed. Philadelphia: Saunders, 2009:562)

4) 진단 : 신체검사에서는 경동맥이나 퇴동맥의 잡음이 있거나 족부의

맥이 약하거나 없는 신 인 죽상경화증의 증거가 찰되기도 하며,

복부의 잡음이 동반하거나 정상인 경우도 있다. 기 선별검사에서는

도 러 음 를 통하여 신동맥에서 류속도와 압력 곡선을 확인한

다. 그러나 도 러 음 는 시술자에 따라 향을 받고 비만한 사람

에서는 기술 인 어려움이 있고, 신동맥에 다발성 착이나 완 폐쇄

가 있는 경우 어려움이 있다. 의미 있는 신동맥 착이 있는 경우에는

ACE 억제제를 이용한 99mTc-labeled pentetic acid 는 99mTc-labeled

mertidtide (MAG3) 신주사가 진단 도움이 된다. 이외, gadolinium이용

한 자기공명 상(MRA)이 진단 민감도(>90%)와 특이성(95%)이 높아

사용이 가능하다. 확진을 한 방법으로 조 제를 이용한 신동맥

촬 술이다.

5) 치료 : 압조 이 양호하고 신장기능이 잘 보존되는 경우 약물치료와

정기 인 추 찰이 도움이 된다. 일반 인 약물 치료는 다제의 고

압 약제를 포함하여 statin, 항 소 제제를 처방한다. 이러한 보존

치료에 반응이 없는 경우 성형술과 같은 재 치료가 요구 된

다(표 2).

신

장

신장분과 705

표 2. 신동맥 착증에서 재 치료의 응증

한 약물치료에 반응이 없는 고 압

진 으로 신장 기능의 하(신장 기능 하의 다른 원인이 없는 경우)

ACE억제제나 ARB를 사용하기 어려운 경우(크 아티닌이 30%이상 증가하거나 증

의 고칼륨 증이 발생하는 경우)

재발하는 폐부종, 울 성심부 는 체액과다상태

(Modified from Badr KF and Brenner BM. Vascular injury to the kidney. In: Fauci AS, et al

ed. Harrison's Principles of internal medicine, 17th ed. New York: McGraw-Hill, 2008:1812)

2. 콜레스테롤 색전성 신장 질환(Cholesterol atheroembolic kidney disease)

1) 정의 : 동맥에 있는 죽상경화반으로부터 콜 스테롤 결정(cholesterol

crystal)이 떨어져 나와 신 색 증이 발생하여 신장 손상을 유발하

는 질환이다. 특히, 노인 환자에서 발생한 원인 미상의 신부 의 원인

으로 두되고 있다.

2) 험인자 : 남성, 고령자, 고 압, 당뇨병이 요한 선행요인이다. 이외

허 성 심장질환의 기왕력, 동맥류, 뇌 질환, 울 성심부 신

부 등의 이상을 가지고 있다.

표 3. 콜 스테롤 색 성 신장 질환의 험인자

의인성 색 증(iatrogenic embolization)

신동맥 근 부의 동맥 조작 시술

상동맥 촬 술 는 성형술

동맥류 수술

내 스텐트 삽입(endovascular stenting)

상동맥 우회술

심장 막 수술

Intra-aortic balloon pump circulatory augmentation

항응고제 용해제

헤 린, 분자량 헤 린(low molecular weight heparin)

와 린

tissue plasminogen activator

streptokinase 는 urokinase

자발성 색 증(spontaneous embolization)

증의 궤양 병변을 동반한 죽상경화증

(Modified from Greenberg A. Cholesterol atheroembolic kidney disease. In: Greenberg A, ed.

Primer on Kidney Disease, 5th ed. Philadelphia: Saunders, 2009:295

신

장


3) 증상 : 유발 인자가 있고 나서 1-14일 후에 발생하여 서서히 발생하는

경우도 있다. 신증상은 발열, 근육통, 두통, 체 감소가 있고 약

50%에서 찰된다. 특징 인 피부병변으로 그물울 반(livedo reticularis),

“purple” toe, 발가락의 괴 가 환자의 50-90%에서 찰되며 가장 흔한

신장외 증상이다. 핍뇨성 성신부 이 발생하여 약 40% 가량의 환자

에서는 투석이 요구되기도 한다. 콜 스테롤 색 증에 의한 신장경색

은 드물다.

4) 검사실소견 : 요소질소와 크 아티닌 상승, 호산구증가증, 호산구

뇨증, 백 구증가증, ESR 상승, 빈 , 보체가 감소한다. 확진을 해서

는 신장조직검사가 필요하며, 망막에서 콜 스테롤 색 을 발견하는

것이 진단에 도움이 된다.

5) 치료 후 : 효과 인 치료방법이 없다. 항응고제 치료 단, statin

과 같은 항지질제제가 도움 된다. 후는 비교 불량하여, 1년 생존

율이 약 82%정도로 보고되고 있으며 사망원인은 부분 심 계 질

환이다. 신장기능이 회복되지 못하고 말기신부 으로 진행하여 유지

투석이 필요한 경우도 있다.

3. 신동맥의 혈전색전증(Thromboembolism of the renal artery)

1) 정의 : 신장동맥이 으로 인하여 류에 장애가 발생하는 경우이며,

의 발생은 신장 이 외상을 받거나, 죽상경화증, 염 등과

같이 의 내재 인 병리소견이 있는 경우와 심장에서 기원하는 색

증(심방세동, 심근경색증 후 발생하는 심장벽 , 세균성 심내막염

에 의한 증식 병변(vegetation) 등)이 있는 경우 이다.

2) 증상 : 임상 증상은 의 폐쇄정도 시간의 경과에 따라 다양하게

나타나므로 의심되는 증상이 있을 때 조기발견이 요하다. 성

폐쇄가 발생한 경우 작스런 측복부 통증과 압통, 열, 뇨, 백 구증

가증, 오심 구토 등이 나타난다. 만약 신장경색이 발생하면 AST와

lactate dehydrogenase (LDH) alkaline phosphatase 상승이 찰된다.

양측 신장 동맥을 침범하는 경우 핍뇨성 성신부 이 발생한다. 신장

경색이 있는 주변에서 닌 분비가 증가하여 일시 으로 고 압이 나

타나기도 한다.

3) 진단 : 조 제를 이용한 산화 단층촬 이나 조 술이 진단에 도

움이 되나, 신장기능 정도에 따라서 조 제에 의한 성신부 이 발생

할 수 있으므로 주의가 필요하다.

신

장

신장분과 707

4) 치료 : 성 신장동맥 증의 경우 수술 치료, 항응고제 치료, 신

장동맥내 용해제 투여, 경피 제거술 등을 시도할 수 있으

며, 고 압 조 이 필요하다. 일측성 병변인 경우에는 보존 치료와

항응고제 치료가 용된다.

4. 신정맥 혈전증

1) 정의 원인 : 신정맥의 이 발생하는 질환이다.

표 4. 신정맥 증이 발생할 수 있는 임상 상태

외상

림 , 동맥류, 종양 등의 외부 압박

신세포암의 침윤

소아에서 탈수

신증후군

임신 는 경우 피임약

(Modified from Badr KF and Brenner BM. Vascular injury to the kidney. In: Fauci AS, et al ed.

Harrison's Principles of internal medicine, 17th ed. New York: McGraw-Hill, 2008:1815)

2) 증상 : 임상증상은 신정맥 증의 증도와 발생시간에 향을 받는

다. 성으로 발생한 경우 신장기능의 감소와 고열, 측복부 압통, 백

구증가증, 뇨가 동반된다. 은 사람에서 발생하는 신정맥 증은

성 는 아 성으로 진행하는 신장기능의 하 소견과 함께 단백뇨

와 뇨의 악화 소견이 나타난다. 노인 환자에서는 생성은 서서

히 발생하며 반복되는 폐색 증이나 고 압으로 나타나기도 한다.

3) 진단 : 확진을 한 방법으로 조 제를 이용한 신정맥촬 을 통하여

을 확인하며, 도 러 음 , 조 제를 이용한 산화 촬 , 자기

공명 상도 진단에 도움이 된다.

4) 치료 : 항응고제 치료이며 폐색 증을 방하는 것이 요한 치료 목표이다.

5. 전신 질환과 연관된 신장혈관의 손상

1) 용 요독증후군과 소 감소자색반병(Hemolytic uremic syndrome

and thrombotic thrombocytopenic purpura (HUS/TTP))

가) 정의 원인 : HUS와 TTP는 소모성 액응고장애로 미세 용

빈 (microangiopathic hemolytic anemia), 소 감소증을 특징으

로 하며 신장과 추신경계를 침범하는 질환이다.

신

장


▪ HUS : diarrhea-associated HUS (D+HUS)는 소아에서 흔하고 Shiga-like

toxin을 생산하는 병원균의 감염과 연 성이 있다(E. coli O157:H7).

Non-Shiga toxin associated HUS (D-HUS)의 경우 성인에서 나타나

며 비감염성이고 약물이나 임신과 연 되어 나타날 수 있다.

▪ TTP : 산발성으로 발생하는 TTP의 경우 자가면역성으로 순환

IgG 항체에 의해서 ADAMTS 13이 억제되어 있는 경우이며,

Schulman-Upshaw 증후군의 경우 출산 후 신생아에서 선천

으로 발생하는 소 감소증, 미세 용 빈 을 특징으로

하며 장성분 수 에 반응이 있다.

▪ 약물에 의한 HUS/TTP : 여러 가지 약물이 유발을 할 수 있으

며 특히 mitomycin C와 같은 항암치료를 받는 경우에 흔히 알

려져 있다. 이외 calcineurin 억제제, ticlopidine 등이 원인 약제

로 알려져 있다.

나) 증상 : HUS의 임상증상은 미세 용 빈 , 소 감소증 신

장질환을 특징으로 한다. HUS 환자의 90% 가량에서 신장을 침범

하여 신부 을 유발하고, 약 1/3에서 핍뇨를 보인다. 설사는 수양

성로부터 출 을 동반하기도 한다. 기타 증상으로 수분과 해질

불균형, 고 압, 뇌부종 경련, 폐부종, 울 성 심부 부정맥

이 나타날 수 있다. TTP의 임상증상은 고열, 미세 용 빈 ,

소 감소자색반(thrombocytopenic purpura), 신장 질환 추신

경계 증상(기면상태에서부터 혼돈 국소 인 신경학 증상과

경련 혼수)을 특징으로 하며, 임상증상 에서 추신경계 증상

이 우월하게 나타난다.

다) 진단 : 성신부 을 동반한 환자에서 소 감소증이 있고, 의식

의 변화가 있는 경우, HUS/TTP를 감별진단 하기 해서 말 액

도말검사를 시행하고, 분열 구나 투구세포 등과 같이 미세

용 빈 소견이 있으면 진단에 도움이 된다. 이외 lactate

dehydrogenase 증가 등이 진단에 질병의 등도를 반 한다.

마) 치료 : 압조 , 수분 해질 균형 조 과 같은 보존 치료가

요하며, 장교환술이 요한 치료이다. 장교환술은 소 수

의 회복, 신경학 증상의 소실과 같이 증상의 해가 올 때까지

매일 시행한다. HUS/TTP와 연 되어 성신부 이 발생한 경우

투석치료가 필요하다.

신

장

신장분과 709

세뇨관간질성 신질환

급성 간질성 신염

1. 주요 원인

1) 약물 : penicillins, cephalosporins, sulfa-like drugs, NSAIDs

2) 감염

3) 자가면역 질환

성 간질성 신염을 유발하는 약제들

Antibiotics

Penicillins

Rifampin/ethambutol

Sulfa

Vancomycin

Ciprofloxacin

Cephalosporins

Erythromycin

Trimethoprim-sulfamethoxazole

Acyclovir

NSAIDs

Diuretics

Thiazides

Furosemide

Triamterene

Anticonvulsants

Phenytoin

Phenobarbital

Carbamazepine

Sodium valproate

Miscellaneous

Captopril

Ranitidine

Omeprazole

Mesalazine

Indinavir

Allopurinol

신

장


2. 빈도

뇨 단백뇨를 동반한 환자들의 약 1% 정도가 성 간질성 신염이며,

최근 NSAIDs 사용 증가로 인하여 그 빈도는 더 높을 것으로 생각된다.

3. 임상 소견

1) 원인 불명의 격한 신기능 감소를 보인 환자에서 의심해 보아야 한다.

2) allergic reactions

① maculopapular rash, fever, eosinophilia

② 환자의 33% 이하에서 이 세 가지 소견이 모두 나타난다.

③ NSAIDs가 원인인 경우에는 allergic reactions 발생이 드물다.

성 간질성 신염의 임상 소견

History of

drug hypersensitivity

recent infection

taking antibiotics or NSAIDs

Sudden onset fever lasting several days to weeks

Hypertension

Rise in creatinine with FENa>1.0

Kidney size normal or increased

Urinalysis

hematuria with mild proteinuria (<1.0 g/24 hr)

WBC casts and WBCs

eosinophils

Flank pain or lumbar pain

4. 혈액 및 소변 검사

1) 단백뇨

가) 부분 <1.0 g/24 hr 이하이다.

나) 그러나, NSAIDs에 의한 경우는 nephrotic-range proteinuria 발생함.

다) nephrotic-range proteinuria 경우에는 사구체 질환 동반

는 NSAIDs에 의한 간질성 신염을 의심하여야 한다.

2) 뇨

가) microscopic or gross hematuria

나) RBC casts가 찰되는 경우에는 사구체 질환을 의심해야 한다.

3) WBC casts and WBCs

신

장

신장분과 711

4) eosinophiluria

가) 소변에서 eosinophils 찰은 Hansel stain으로 검사한다.

나) eosinophiluria가 있으면 성 간질성 신염의 가능성이 높다.

다) 그러나, eosinophils(-) 소견으로 간질성 신염을 배제해서는 안 된다.

5) s-Cr 상승

6) FENa>1.0

5. 영상 검사

1) US or CT : 신장의 크기가 정상 는 증가하며, echogenicity가 증가한다.

2) Gallium scan : specificity가 낮아 진단에 유용하지 않다.

6. 신장 조직 검사

1) 확진 검사로서 간질성 신염의 정도 치료에 한 반응을 평가할 수

있다.

2) 병리 소견 : interstitial edema & cellular infiltration

3) interstitial fibrosis가 주된 소견인 경우에는 면역억제제에 한 반응이

좋지 않다.

7. 치료

1) 유발 약제 투여 단 는 감염증 치료

2) Steroids

가) 보존 치료에도 s-Cr 상승이 지속되면, steroids 투여를 고려한다.

나) 용량 : prednisolone 0.75-1.0 mg/kg/day(경구 투여)

3) cyclophosphamide

가) steroids 투여에도 호 이 없는 경우에 투여할 수 있다.

나) 용량 : cyclophosphamide 1-2 mg/kg/day (경구 투여)

만성 간질성 신염

만성 간질성 신염의 주요 원인 질환

Exogenous toxins Analgesic nephropathy Lead nephropathy Lithium Cyclosporine Heavy metals Chinese herbs nephropathy

신

장


Metabolic toxins

Hyperuricemia

Hypercalcemia

Hypokalemia

Autoimmune disease

Sjögren's syndrome

Hematologic disorders

Multiple myeloma/light chains

Lymphoma

Leukemia

Sickle cell disease

Obstructive nephropathy

Vesicoureteral reflux

1. Analgesic nephropathy

1) phenacetin과 aspirin, acetaminophene, caffeine 등의 진통제들을 복합 으

로 장기 복용시 잘 발생한다.

2) 내수질의 (vasa recta) 손상으로 인하여 간질의 염증 반응이 유발되

며, 이로 인하여 papillary ischemia, necrosis, fibrosis, calcification이 발생

한다. 이는 진통제의 사 산물이 papillary tip에서 농축되어 피질부보

다 고농도로 존재하여 신독성을 일으키기 때문이다.

3) 임상 양상

가) 진 인 신기능 감소

나) hematuria, sterile pyuria

다) renal colic : 괴사된 조직에 의한 요 폐쇄로 인하여 발생

라) 요 농축력 장애

마) distal RTA, nephrocalcinosis

바) uroepithelial malignancies 발생 빈도가 높다.

4) 상 검사 소견

가) IVP : "ring sign"

나) CT : papillary calcification in a "garland" pattern

2. Lead nephropathy

1) 체내에 흡수된 납은 주로 근 세뇨 에 침착하여 손상을 유발한다.

2) 임상 양상

가) slowly progressive renal failure, 양측 신장 축

신

장

신장분과 713

나) hyperuricemia, acute gouty arthritis

다) hypertension

라) renal Fanconi syndrome

마) 부분 성 납 독의 증상(abdominal colic, anemia, peripherial

neuropathy, encephalopathy)은 동반하지 않는다.

3) 진단

가) 납 농도는 성 독 상태를 반 하며, 만성 납 독 상태를

반 하지 않는다.

나) EDTA chelation test에 의하여 진단한다.

- EDTA 투여후 소변 납 배설이 0.6 mg/d 이상일 때.

4) 치료

- EDTA 투여에 의한 chelation therapy

3. Lithium

1) bipolar disorder의 치료제로 사용되는 lithium은 만성 간질성 신염을 일

으키며 진 신기능 감소가 발생한다.

2) 특히, nephrogenic diabetes incipidus가 발생하여 polyuria, polydipsia가 나

타나는데, 이는 lithium에 의한 집합 의 aquaporin water channel

downregulation 때문이다.

3) 한, lithium-induced hyperparathyroidism 때문에 hypercalcemia가 발생한다.

4) Lithium을 투여하는 환자들의 신장 기능을 감시해야 하며, 기 신장

질환이 있는 환자들에게 lithium 투여시 주의를 요한다. 일단 신기능

장애가 발생하면 다른 약제로 체하여야 한다.

4. Chinese herbs nephropathy

1) 체 감량을 해 Chinese herbs가 포함된 약제를 복용한 여성에서 신

장의 진행성 간질 섬유화가 발생함이 보고되었다.

2) aristolochic acid가 원인 물질로 알려져 있다.

3) 진행성 만성 신부 이 발생하며, 요로계 종양 발생 빈도가 높다.

5. Gouty nephropathy

1) 청 요산 농도 증가 정도 기간이 신장 병변의 증도와 련성이

있다.

2) 신장 실질에 uric acid와 monosodium urate의 결정이 침착하여 세뇨

신

장


폐쇄 염증 반응을 유발하여 간질 섬유화가 발생한다.

3) 고 압 고지 증이 동반되며, 단백뇨, 요 농축력 장애, 진 신장

기능 장애가 발생한다.

만성 간질성 신염의 치료

약물, 요 폐쇄, 감염증 등의 원인 인자 제거

보존 치료

ACEIs or ARBs

압 조

동반된 빈 , 산염기 장애, 해질 장애에 한 치료

신증후군

1. 서론

사구체 신질환의 임상 증후군의 양상은 무증상성 소변 이상( 뇨, 단백

뇨), 신장염 증후군, 신증후군, 속 진행성 사구체신염, 만성 사구체신염 등

의 5가지 형태로 나타날 수 있다. 이러한 5가지 형태 신증후군은 단백뇨

(> 3.5 g/day), 알부민 증(< 3.5 g/dL), 부종, 고지 증의 4가지 소견이 같

이 동반된 것으로 신장염 증후군과는 임상 인 차이가 있다.

신증후군 신장염 증후군

Onset 서서히 성

Hypertension (-) (+)

GFR 개 정상 감소

Edema (++++) (++)

Proteinuria Nephrotic range Subnephrotic range

Example Membranous GN PSGN

신

장

신장분과 715

2. 원인

병명 련 인자진단에 도움이 되는

청학 검사들

Minimal Change diseaseAllergy, Atopy, NSAIDs, Hodgkin's

diseaseNone

FSGS

African americans,

HIV infection,

Heroin

-

HIV Ab

-

Membranous nephropathy

Drugs : gold, penicillamine, NSAIDs

Infections : Hepatitis B,C ; malaria

Lupus nephritis

Malignancy : breast, lung, GIT

-

HBs Ag, anti-HCV Ab

Anti-DNA Ab

-

Membranoproliferative GN typeⅠ C4 nephritic factor C3↓, C4↓

Membranoproliferative GN typeⅡ C3 nephritic factor C3↓, C4 normal

Cryoglobulinemic MPGN Hepatitis C

Anti-HCV Ab,

Rheumatoid factor,

C3↓, C4↓, CH50↓

Amyloid

Myeloma

RA, Bronchiectasis, Crohn's disease,

Familial Mediterinean fever

Serum EP, Urine

immunoelectrophoresis

Diabetic nephropathy Other diabetic microangiopathy None

신증후군은 원발성 사구체 질환에 의한 경우와 당뇨병, 유 분증, SLE 등

의 신질환에 동반된 이차성 사구체 질환에 의한 것으로 구분이 가능하다.

이러한 이차성 사구체 질환에 의한 신증후군은 략 30%정도를 차지한다.

그 외에 원발성 사구체 질환에 의한 신증후군은 10세 이하의 소아에서 90%

를 차지하는 미세변화 신증, 성인의 경우 막성사구체 신염, 국소성 첨성 사

구체 경화증 등이 있다.

3. 병태생리

1) 단백뇨

단백뇨의 4가지 주요 형태로는 glomerular, tubular, overflow, 그리고

physiologic proteinuria가 있는데 신증후군에서의 단백뇨는 glomerular

proteinuria 이다. 이는 사구체 모세 벽의 투과성의 변화에 기인하

는데, 그 기 으로는 사구체 족돌기 세포의 이상에 의해 일어난다. 알

신

장


부민이 소변으로 소실되는 주요한 단백질이지만, 그 외에 소변으로 소

실되는 다른 단백질로는 clotting inhibitors, transferrin과 vitamin

D-binding protein과 같은 호르몬 운반 단백 등이 있다.

2) 알부민 증

소변으로 단백질의 소실에 의해 알부민 증이 발생한다. 소변으로

의 단백소실에 따라 간에서의 단백 합성이 증가하는데 정상 간의 경우

albumin pool을 정상화하기 해 하루 25 gram 정도의 알부민 합성 능

력을 가진다.

3) 부종

underfill, overfill theory의 2가지 기 이 작용 한다고 생각된다.

4) 고지 증

2가지 지질 사 이상으로 hypercholesterolemia와 hypertriglyceridemia가

있는데 이는 단백 증에 의한 간에서의 보상 작용으로 지단백 합성

의 증가 신장으로의 제거가 감소하면서 발생한다.

4. 합병증

1) protein malnutrition

2) hypovolemia

신

장

신장분과 717

3) acute renal failure

4) urinary loss of hormones

5) hyperlipidemia

6) potential for accelerated atherosclerosis

7) tendency to venous thrombosis

8) increased susceptibility to infection

5. 진단

1) 24시간 소변 총단백량 : > 3.5 g/day

2) spot urine protein to creatinine ratio : 용이하며 비교 정확하다.

3) Systemic disease의 여부에 한 병력 진찰

(DM, SLE, HIV, 약물 복용력 - NSAIDs, gold, penicillamine)

4) 청학 검사

HBV, HCV, HIV, C3, C4, FANA, Anti-Ds DNA Ab, VDRL,

Cryoglobulin, ASO, Serum and urine electrophoresis(Amyloidosis)

5) 신조직검사

정확한 병리학 진단명을 알고 치료 계획을 결정할 수 있게 된다.

6. 치료

1) 단백뇨

정확한 병리학 진단에 따른 특이 인 치료 약제를 사용 하는 것이

우선이지만 우선 으로 단백뇨를 이기 해서는 사구체내압(intra-

glomerular pressure)을 여주는 ACEi나 Angiotensin II receptor blocker

를 사용한다.

2) 부종

말 의 부종과 복수는 염식이(<3 g/day)와 이뇨제를 사용한다. 체

감소는 서서히 유도하여(하루 1 kg 이하) 성 량증에 의한 성

신부 이 생기지 않도록 유의해야 한다. 일반 인 이뇨제사용의 방법은

다음과 같다.

신

장


3) 고지 증

부분의 경우 기 질환의 치료에 의하여 정상화되며 우선 으로

HMG-CoA reductase inhibitor인 statin계열의 약물을 사용한다.

4) hypercoagulability

막성 사구체 신염의 경우 anticoagulation 치료를 해야 한다고 주장하기

도 하지만 이에 한 확실한 증거는 불충분 하다. 일반 으로 albumin

2.5 g/dL 이하이면서 정맥 의 병력이 있었다면 heparin을(5,000 U s.c.

twice a day) 이용한 치료가 먼 시도되어야 한다. 이후 warfarin을

nephrotic proteinuria가 지속되는 한 계속 투여한다(INR 2-3).

5) 고 압

ACEi or Angiotensin II receptor blocker가 choice. target BP는 125/75 mmHg

신

장

신

장

신장분과 719

6) Infection

Spontaneous baacterial peritonitis가 발생할 수 있으며 특히 소아의 경우

흔하다. 신감염의 증상이 있을 경우 복수 천자를 통해 감염여부에

한 검사를 시행해야 한다.

7) Disease specific therapy

각각의 사구체 신염에 따른 치료가 약간씩 차이가 있지만 기본 으로

는 면역 억제제로 표 인 약제로 prednisolone과 cyclophosphamide,

chlorambucil, cyclosporin 등의 약제가 사용되며 최근에는 MMF,

Rituximab등의 사용에 의한 치료 효과도 좋은 것으로 보고되고 있다.

신종괴

1. Introduction

임상에서 renal mass는 음 , CT 는 MRI에 의해 우연히 발견되는 경우

가 부분이며, 다행히 그 부분인 약 60-70%가 양성의 단순 낭종이다.

Renal mass는 renal infection, infarction, trauma를 제외하고 크게 renal cyst

와solid renal mass로 나 수 있다.

2. Differential diagnosis

1) Renal Cyst (Simple, Complex or Multiple)

2) Solid renal mass

가) Malignant Masses

(1) Renal Cell Carcinoma

(2) Lymphoma

(3) Sarcoma

(4) Metastatic cancer

나) Benign Masses

(1) Renal adenoma

(2) Angiomyolipoma

(3) Oncocytoma

3) Inflammatory Lesions

가) Renal infection

신

장


Bosniak catagory Imaging Feature

IHairline-thin wall : no septa, calcifications, or

solid components : water attenuation; no enhancement

II

Few hairline-thin septa with or without

perceived (not measurable) enhancement;

fine calcification or a short segment of

slightly thickened calcification in the wall

or septa : homogeneously high-attenuating

masses (3 cm) that are sharply

marginated and do not enhance

IIF

Multiple hairline–thin septa with or without

perceived (not measurable) enhancement,

minimal smooth thickening of wall or

septa that may show perceived (not

measurable) enhancement, calcification

may be thick and nodular but no

measurable enhancement present; no

enhancing soft-tissue components;

intrarenal nonenhancing high-attenuation

renal masses (3 cm)

IIIThickened irregular or smooth walls or

septa, with measurable enhancement

IV

Criteria of category III, but also containing

enhancing soft-tissue components

adjacent to or separate from the wall or septa

Bosniak Catagory General populationCo-morbidities or

Limited Life Expectancy

I Ignore Ignore

II Ignore Ignore

IIF Observe Observe or ignore

III Surgery Surgery or observe

IV Surgery Surgery or observe

나) Renal infarction

다) Renal trauma (hematoma)

3. Renal cyst classification & management

신

장

신장분과 721

Mass size Probable Diagnosis Recommendation Comment

Large

(>3 cm)

Renal cell carcinoma surgery Angiomyolipoma with minimal fat,

oncocytoma, and

other benign neoplasms may be

found at surgery

Small

(1-3 cm)

Renal cell carcinoma surgery If hyperattenuating and

homogenously enhancing,

consider MR and percutaneous

biopsy to diagnose

angiomyolipoma with minimal fat

Very small

(<1 cm)

Renal cell carcinoma,

oncocytoma,

angiomyolipoma

Observe

until 1 cm

Thin (3 mm) sections help confirm

enhancement

Mass size Probable Diagnosis Recommendation Comment

Large

(>3 cm)Renal cell carcinoma

Surgery

or observe

Angiomyolipoma with minimal fat,

oncocytoma, other

benign neoplasms may be found at

surgery; Biopsy

can be utilized preoperatively to

confirm renal cell

carcinoma

Small

(1-3 cm)Renal cell carcinoma

Surgery

or observe

If hyperattenuating and

homogenously enhancing,

consider MR and percutaneous

biopsy to diagnose

angiomyolipoma with minimal fat

Very small

(<1 cm)

Renal cell carcinoma,

oncocytoma,

angiomyolipoma

Observe

until 1.5 cm

Thin (3 mm) sections help confirm

enhancement

4. Soild renal mass management

1) Patient in general population

2) Patient with limited life expectancy or co-morbidities that increase the risk

of treatment

5. Angiomyolipoma

1) Introduction

Most common renal abnormality (Prevalence : 0.3-3.0%), occur bilaterally,

are often multiple, and are usually asymptomatic.

신

장


Composed of an abnormal collection of 3 primary components: unusual

abdominal blood vessels, clusters of adipocytes, sheets of smooth muscle.

2) Symptoms

∙ spontaneous bleeding can produce flank pain,

∙ nausea and vomiting, hematuria,

∙ life-threatening retroperitoneal hemorrhage.

3) Management

∙ most asymptomatic AMLs as large as 4 cm is expectant.

Sonography every 6-12 months is recommended because most tumors

grow slowly.

∙ Symptomatic or the tumor grows rapidly or is >4 cm

angiography and selective arterial embolization or renal-sparing surgical

excision are the preferred treatments.

요로폐쇄

1. 개요

체 성 신부 의 5% 미만을 차지하며 원인은 다음과 같다.

신후성 성 신부 (요로폐쇄)

요 의 폐쇄 : 결석, 종양, blood clot, 외부 압박( , 후복막 섬유증) 등

방 경부 폐쇄 : 립선 비 , 립선 암, 신경인성 방 , 방 암 등

요도폐쇄 : 착, 포경, 선천성 막 등

성/만성, 부분/완 , 일측성/양측성으로 발생할 수 있으며 임상에서 비

교 흔히 찰된다. 주원인은 연령에 따라 다양하며, 해부학 이상은 소아

에서, 요로결석은 은 성인에서, 립선 비 는 립선암, 후복막 는

골반 종양, 결석은 고령에서의 흔한 원인이다. 한쪽 신장만으로도 질소성 폐

기물을 충분히 배출할 수 있기 때문에 성 신부 은 기왕의 만성 신부 이

있거나, 요도나 방 경부(bladder neck)의 폐쇄(obstruction)나 양측성 요로 폐

쇄 는 단일신 환자의 일측성 요로 폐쇄가 있는 경우 발생한다. 요로 폐쇄

는 흔히 립선 비 증, 립선과 자궁경부의 악성종양 후복막 질환으로

생기며 신경성인 방 도 기능 인 요로 폐쇄로 성 신부 을 일으킬 수 있

신

장

신장분과 723

다. 성 하부요로 폐쇄의 다른 원인으로 blood clot, 결석, 그리고 요도경축

을 동반한 요도염 등이 포함된다. 요 폐쇄는 결석, blood, 괴리된 신유두

(renal papillae) 등에 의한 요 내 폐쇄, 종양의 요 벽 침범, 는 후복막 섬

유화, 신생물 는 농양, 부 한 수술 결찰 등에 의한 외부압력에 의해

발생할 수 있다. 폐쇄의 기 시기(수 시간 내지 수일)에는 계속 인 사구체

여과에 의하여 폐쇄상부의 내 압력이 증가하고, 그 후에는 근 요 , 신

우, 그리고 신배의 진 인 확장 그리고 신사구체 여과율의 감소가 일어난

다. 성 폐쇄 시 기에 어느 정도의 신 류량 증가를 보이지만, 곧 세동맥

의 수축이 동반되어 사구체여과는 더욱 감소하게 된다.

2. 진단

두덩 (suprapubic) 구리 통증이 동반될 수 있다. 신체 검사에서 방

이 진될 수 있다. 방사선 검사로 요로 패쇄를 배제하기 해 신장 음

를 시행할 수 있다. 추가 으로 복부단순촬 , IVP, RGP, AGP, CT 등을

증례에 따라 선택하여 실시할 수 있다. 요로결석, 출 , 악성종양, 립선비

증시 뇨가 찰될 수 있으나 특이 이진 않다. 완 는 증 부분 양

측성 패쇄인 경우 성 는 만성신부 이 발생한다.

3. 치료

치료가 지연될 경우 비가역 인 신 손상이 발생할 수 있고, 요로 패쇄 자

체는 부분 교정이 가능하므로 조기 진단이 요하다.

비뇨기과 방사선과 의사의 력이 필요하다. 일차 으로 폐쇄의 제거

가 요하며 원인 질환에 한 치료가 필요하다.

1) 요도 혹은 방 경부의 폐쇄 - 방 도 을 삽입한다.

2) 요 폐쇄 - 기 치료로 percutaneous nephrostomy나 double J stent 삽입

을 고려한다.

* 폐쇄후 이뇨 상(Postobstructive diuresis)

폐쇄가 경감된 후 한 나트륨 배설항진 칼륨, 인, 이가 양이온

의 요배출이 발생할 수 있다. 세뇨 의 나트륨, 용질, 수분의 재흡수

장애와 체액 과다, 요소의 축 , ANP 등의 증가에 의한 것이다. 수

일에서 일주 정도 지속되며 수개월까지 나타나는 경우도 있다. 이

기간 동안 생체징후, 체액 상태, 요량, 청 요의 osmolality 등의

감시가 필요하다. Half saline ( 는 normal saline)으로 보충이 필요하

며 지나친 교정은 이뇨와 나트륨배설을 조장하게 된다.

내과전공의를 위한 진료지침kaim.or.kr/major/file/05.pdf · 5) 급성기 신경학적...

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