●症 例

要旨：症例は 1992 年 36 歳時に発熱のため当院を初診．腹部CTで肝臓に多発する低吸収域を認め肝生検にて肉芽腫を認めたが確定疾患には至らなかった．1993 年口内炎，陰部潰瘍，結節性紅斑を認めBehçet病と診断され colchicine，cyclosporin の治療を受けていた．1997 年 5月より発熱，下腿浮腫，蛋白尿が出現，腎生検の結果，続発性のアミロイドーシスと診断された．この時，胸部X線にて空洞病変が認められたが消退していった．2002 年 10 月再度右肺野に結節影と空洞病変および縦隔の腫瘤影を認めた．陰影は肺野に結節影が出現し，やがて薄壁空洞となり消失する経過を示した．開胸肺生検の組織学的所見では肺の壊死性肉芽腫と破壊性血管炎を認めた．右腕頭動脈瘤は破壊性血管炎の結果生じたと推定した．Behçet 病でこのような経過を示す結節影と空洞影を呈した肺病変は過去に報告がなく稀な症例と思われる．キーワード：ベーチェット病，肺病変，結節影，壊死性血管炎，動脈瘤

Behçet desease，Pulmonary manifestation，Nodular shadow，Necrotizing vasculitis，Aneurysm

緒 言

Behçet 病は 1937 年に Behçet により再発性口腔内粘膜潰瘍，外陰部潰瘍，再発性眼病変を主徴とする疾患として報告された１）が，現在では発作性の症状増悪と寛解を繰り返しながら慢性遷延性経過をとる病因不明の全身性炎症性疾患として認識されている．Behçet 病に肺病変が合併する頻度は約 5％といわれ

ており２）画像所見としては，無気肺，索状影や線状影，結節影，粒状影，浸潤影と多彩であるが，そのほとんどが血管炎による肺出血や肺梗塞によるものといわれている３）．本症例は胸部画像所見として肺内に結節影が出現し，

やがて薄壁空洞となり消失する経過を示し，また同時に右腕頭動脈瘤を認めた．Behçet 病でこのような経過をとる肺病変は過去に報告がなく稀な症例と考え報告する．

症 例

症例：47 歳，男性．主訴：胸部異常影．既往歴：15 歳：虫垂炎．家族歴：特記事項なし．喫煙歴：15 本�日×30 年．現病歴：1992 年 10 月初旬より 38℃台の発熱が続き

当院を受診，腹部CTにて肝に多発低吸収域を認め，肝生検を施行，病理像ではグリソン鞘を中心に，好中球，リンパ球を中心とする炎症細胞の浸潤があり，それを取り囲むように組織球やラングハンス巨細胞が認められた．sarcoidosis，粟粒結核などを疑ったが確定診断には至らず原因の特定できない肉芽腫症として経過を観察していた．1993 年 8 月に繰り返す口内炎，陰部潰瘍，結節性紅

斑を認め，当院皮膚科を受診し，Behçet 病と診断されcolchicine1mg�日を開始されたが，1997 年 2 月より皮膚病変の悪化を認めたため cyclosporin 25mg�日を追加した．1997 年 5 月頃より発熱，下腿浮腫，蛋白尿が出現，

腎生検の結果，続発性のアミロイドーシスと診断された．prednisolone 20mg�日，mizoribine 100mg�日，col-chicine 1mg�日に治療を変更し，蛋白尿は消失した．

壊死性肉芽腫性血管炎に起因した肺多発結節影と

右腕頭動脈瘤を認めたBehçet 病の 1例

加藤 栄志１） 磯部ゆうか１） 水野 晶子１） 若山 尚士１） 小笠原智彦１）

鈴木 雅之１） 清水 重喜２） 新美 岳３） 佐藤 滋樹３） 上田 龍三３）

〒480―1195 名古屋市昭和区妙見町 2―91）名古屋第二赤十字病院〒467―8601 名古屋市瑞穂区瑞穂町川澄 12）名古屋市立大学大学院医学研究科臨床病態病理学〒467―8601 名古屋市瑞穂区穂町川澄 13）名古屋市立大学大学院医学研究科臨床分子内科学

（受付日平成 17 年 2月 14 日）

日呼吸会誌 44（2），2006． 111

Fig. 1 Chest CT per-

formed in 1997 dem-

onstrated a cavitary

lesion in right S3.

Fig. 2 A chest X-ray obtained in October 2002 re-

vealed nodular shadows and a cavitary lesion. A tu-

mor shadow was also suspected to the right of the

trachea.

Table 1 Laboratory findings

Serological testBlood chemistryCBC

　CRP 1.59 mg/dl　TP 5.7 g/dl　WBC 11,900 /μl

　RF × 80　Alb 3.0 g/dl　　Neut 71.1 %

　ANA (－)　Na 142 mEq/L　　Baso 0.3 %

　IgG 793 mg/dl　K 3.8 mEq/L　　Eos 2.6 %

　IgA 178 mg/dl　Cl 108 mEq/L　　Mono 5.5 %

　IgM 122 mg/dl　BUN 16 mg/dl　　Lymph 20.5 %

　C3 96 mg/dl　Cre 0.8 mg/dl　RBC 514×10４ /μl

　C4 34 mg/dl　AST 14 IU/L　Hb 15.7 g/dl

　CH50 37.6 U/ml　ALT 10 IU/L　PLT 21.2×10４ /μl

　PR3-ANCA <10 EU　　LDH 241 IU/L

　MPO-ANCA <10 EU　ALP 289 IU/LUrine normal

　T-bil 0.9 mg/dl

Blood gas analysis (room air)　CK 45 IU/LCoagulation

　pH 7.426　Glu 71 mg/dl　PT 13.1 sec

　PaCO2 38.5 torr　APTT 26.4 sec

　PaO2 76.0 torrSputum culture　Fibrinogen 568 mg/dl

　HCO3－ 25.3 mEq/lnormal flora

　BE 1.7Mycobacterium (－)　Bleeding time 1.5 min

この時，胸部X線にて空洞性病変が認められ，経気管支肺生検（TBLB）を施行したが非特異的な炎症細胞の浸潤を認めるのみで確定診断には至らなかった．経過観察を続けていたが結節影，薄壁空洞とも消退していった．2002 年 10 月の検診で再度右上肺野に空洞病変を指摘

され当科を受診した．入院時現症：身長 166cm，体重 66kg ，血圧 120�74

mmHg左右差なし 脈拍 90�分 整．口腔粘膜にアフタ性潰瘍と瘢痕あり，結膜に貧血，黄

疸を認めず．表在リンパ節は触知せず，胸部聴診にて心雑音，肺副

雑音を認めず．腹部は平坦，軟，圧痛なし．肝，脾，触知せず，四肢に浮腫を認めず．前胸部に軽度の色素沈着を認めるも紅斑を認めず．陰

部に潰瘍を認めず．神経学的に異常所見を認めず．入院時検査所見：血液検査では白血球数の高値と低蛋

白血症を認めた．血清学検査ではC reactive protein（CRP）の軽度上昇と IgGの低下を認め，リウマチ因子が 80 倍と陽性であった．proteinase-3 anti neutrophil cytoplasmic antibody

（PR3-ANCA）は陰性であった．動脈血ガス分析は軽度の低酸素血症を示した．喀痰検査は正常細菌叢で，抗酸菌検査は陰性であった（Table 1）．胸部画像所見：胸部X線で最初に空洞病変を指摘さ

れた 1997 年 5 月の胸部CTでは右 S3 に長径 28mm，12mm大の 2つの空洞病変を認めた（Fig. 1）．

112 日呼吸会誌 44（2），2006．

Fig. 3 Chest CT performed in October 2002 demon-

strated a cavitary lesion in right S2 (a), nodular shad-

ows in right S5 (b), and a tumor in the superior medi-

astinum (c).

Fig. 4 The nodular shadows in right S5 developed

into cavities on chest CT performed in December

2002

3a3a3a 3b3b3b

3c3c3c 44

aaa

bb

Fig. 5 Lung biopsy specimens showed a cavitary les-ion presented the center of a nodule, and there were fragments of nuclei and aggregated neutrophils aro-und the cavity lesions. Histiocytes and multinucleat-ed giant cells palisaded along the periphery of the ge-ographic necrosis with hematoxylin-eosin staining (a, b, c). Elastica-van Gieson staining revealed that the el-astic laminae of the pulmonary artery were destroy-ed by the granulomatous lesions (d).

ccc

dd

Fig. 6 In biopsy specimens of the mediastinal mass le-sion, vascular walls were destroyed and the arterial lumen was dilated. There were organizing thrombi and fibrin in the lumens of arteries with some inflam-matory cells (a). Congo-red staining of biopsy speci-mens of some vessels from the lung and mediastinum revealed the presence of amyloid deposits (b).

aaa

bb

移動する結節影を認めたBehçet 病 113

Table 2 International Study Group criteria for the diagnosis of Behcet’ s disease

In the absence of other clinical explanations patients must have

(1) Recurrent oral ulceration (aphthous or herpetiform) observed by the physician or patient, recurring at least three times in one 12-month period

＋two of the following:

(2) Recurrent genital ulceration

(3) Eye lesions: anterior uveitis, posterior uveitis (cells in the vitreous observed by slit lamp examination), retinal vasculitis observed by an ophthalmologist.

(4) Skin lesions: erythema nodosum, pseudofolliculitis, papulopustular lesions or acneiform nod-ules in post-adolescent patients not on corticosteroids.

(5) Positive skin pathergy test read by a physician at 48 hours―that is, a 2-mm erythematous papule or pustule at the prick site 48 hours after the application of a sterile hypodermic 20-22 gauge needle which obliquely penetrated avascular antecubital skin to a depth of 5 mm.

2002 年 10 月の胸部X線では右上肺野の空洞病変および，右中葉に結節影が認められた．また右傍気管部に縦隔病変を疑う腫瘤影を認めた（Fig. 2）．同時期の胸部CTでは 2002 年 5 月の胸部CTで認められた右 S3 の空洞病変は消失し，右 S2 に長径 28mmの薄壁空洞，右 S5 末梢にそれぞれ長径 18mm，16mmの 2つの結節影が認められた．また右上縦隔に長径 36mmの腫瘤性病変を認めた（Fig. 3）．2002 年 12 月 2 日の胸部CTでは右上縦隔右側の腫瘤性病変は変化がなかったが右 S2 の空洞病変は縮小し，右 S5 末梢の結節影は空洞病変となっていた（Fig. 4）．手術所見：確定診断のため 2002 年 12 月 9 日に右上縦

隔の腫瘤，右中葉の病変に対して開胸肺生検を行った．腕頭動脈，交感神経幹，横隔神経に囲まれるように長径35mm大の拍動を認める腫瘤があり，一部は腕頭動脈に接していた．腕頭動脈瘤と考えられる所見であり瘤切除をおこなった．また右中葉は結節を中心に部分切除を行った，結節の内部は壊死によると思われる空洞を形成していた．病理組織所見：右中葉の病変のHematoxylin eosin

（HE）染色では，中心部に空洞を形成し，その周囲には地図上の壊死や核片，好中球集簇を認めた．それを取り囲むように組織球や多核巨細胞が柵状に配列し pali-sading granuloma を形成していた．好中球などが血管壁に浸潤し，弾性線維などを破壊しており，血管炎と考えられる所見を認めた．また多核巨細胞を伴う肉芽腫性病変により，肺動脈の弾性板断裂が認められ，肉芽腫性血管炎もみられた．あきらかな器質化血栓や肺梗塞の遺残と考えられる所見は認めなかった．Ziehl-Neelsen 染色，Periodic acid-Schiff 染色およびGrocott 染色を施行したが，あきらかな抗酸菌や真菌は認めなかった．病理学的にはWegener 肉芽腫症などが疑われる所見であった（Fig. 5）．縦隔の腫瘤では，血管壁の弾性線維は破壊され，内腔

が拡張し，動脈瘤と考えられる所見を認めた．軽度のリ

ンパ球などの慢性炎症細胞浸潤も伴っていた．内腔には，器質化した血栓やフィブリンがみられた．Congo Red 染色にて，縦隔と肺の血管の一部にはア

ミロイドの沈着が認められた（Fig. 6）．

考 察

本症例は繰り返す口内炎，陰部潰瘍，結節性紅斑を認め，針反応陽性であり International Study Group criteriafor the diagnosis of Behçet disease に合致し Behçet 病と診断した４）（Table 2）．本症例の肺実質病変は，空洞を有する肉芽腫性の結節

病変であり，Wegener 肉芽腫症との鑑別が重要と考えられた．Wegener 肉芽腫症の診断基準に当てはまる臨床症状は発熱，口腔内潰瘍，胸部異常影のみで，Wegener肉芽腫症の症状に特徴的な鼻，眼，耳の症状はなく，また腎機能障害は二次性アミロイドーシスによるネフローゼで半月体形成性糸球体腎炎も認められなかった．また経過を通してWegener 肉芽腫症の 80～90％に陽性である PR3-ANCAは陰性であった．本症例の肺病変は発熱，陰部潰瘍の増悪，CRP上昇といったBehçet 病の活動性と一致して増悪，消退するという臨床経過を繰り返していることも含め，最終的にBehçet 病によるものと診断した．本症例は右腕頭動脈瘤を認めた．動脈瘤はBehçet 病

患者の若年男性に多く，主に肺動脈に認められると報告されている．比較的まれではあるが大動脈，鎖骨下動脈，腕頭動脈や腎動脈にも発生することが報告されている５）６）．動脈瘤の破裂はほとんどの場合が致死的であり動脈瘤診断から破裂までは平均 10 カ月という報告もあり７），特に画像上増大傾向があるものは危機的状況にあると判断すべきである．動脈瘤に対する治療法は確立していないが免疫抑制療法が主体でその他血栓溶解療法や抗凝固療法，塞栓術，手術などが有効といわれている３）．本症例は手術所見で動脈瘤が疑われた時点で破裂の危険性を考慮し外科的切除を行った．

114 日呼吸会誌 44（2），2006．

本症例はその後外来にて経過観察を行っていたがprednisolone を減量すると発熱しCRPも上昇するという経過を示していた．胸部病変の出現はなかったが，2004年 1 月に発熱，肝機能障害，右側腹部痛にて再び当院に入院．その後難治性の肺炎を合併し 2004 年 3 月 30 日に永眠された．Behçet 病の胸郭内病変については，多彩な病変の報

告があるが，血管炎に伴う肺動脈瘤の形成が圧倒的に多い．その他の血管病変としては血栓塞栓症，偽動脈瘤の報告がある．また肺実質の病変としては肺出血，肺梗塞，二次性の器質化肺炎や好酸球性肺炎の報告があり，その他胸膜炎，胸水，縦隔炎の報告もある２）３）．本症例のようにBehçet 病により肺実質に壊死性肉芽腫を生じたことを病理学的に明らかにした報告は過去にない８）～１１）．一般に肺の壊死性肉芽腫形成は活性化好中球が浸潤し

それ自体が崩壊し，崩壊した細胞や断片化された核が凝縮され肺実質に沈着することにより生じるといわれている１２）．Behçet 病の皮膚病変や眼底病変，神経病変としては壊死性肉芽腫性血管炎の報告があり１３）～１５），Behçet病の肺実質病変として他部位と同様に壊死性肉芽腫，破壊性血管炎を生じる可能性は考えられる．近年Behçet病は化学走性，superoxide 産生の亢進した好中球が病因に関与していることが示唆されており１６）１７），Behçet 患者や Behçet の動物モデルとされるHLA-B51 transgenicmice では末梢血中の好中球活性が高まっていることが示されている１８）１９）．また Behçet 病の発病や病態にサイトカインなどをエンコードする遺伝子の多型性が関係するという報告もある２０）～２３）．本症例で移動する結節影，空洞影を呈した機序は不明であるが何らかの遺伝子背景によりサイトカインやMatrix metalloproteinase などの蛋白分解酵素が過剰に産生され，好中球を中心とした炎症細胞が肺実質に浸潤して崩壊し壊死性肉芽腫を形成したのかもしれない．以上興味ある画像所見を呈したBehçet病の一例を報告した．謝辞：病理所見につきご意見をいただきました埼玉県立循環器・呼吸器病センターの河端美則先生，名古屋第二赤十字病院病理部の都築豊徳先生に深謝いたします．

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Abstract

A case of Behçet disease with multiple nodular shadows and aneurysmof the brachiocephalic trunk caused by necrotizing vasculitis

Eishi Kato１）, Yuka Isobe１）, Akiko Mizuno１）, Hisashi Wakayama１）, Tomohiko Ogasawara１）,Masayuki Suzuki１）, Shigeki Shimizu２）, Takashi Niimi３）, Shigeki Sato３）and Ryuzo Ueda３）

1）Department of Respiratory Disease, Nagoya Daini Red Cross Hospital2）Department of Clinical Pathology

3）Department of Internal Medicine and Molecular Science,Nagoya City University Graduate School of Medical Science

A 36-year-old man was admitted to our hospital in 1994 because of fever, and abdominal CT showed multiplelow-density areas in the liver. Although granulomas were found in a liver biopsy specimen, a definitive diagnosiscould not be established. With complaints of oral and genital ulcerations and erythema nodosum, Behçet diseasewas diagnosed in 1995 and he was treated with colchicine and cyclosporin. In May 1997 he had fever, leg edema,and proteinuria, and a renal biopsy revealed secondary amyloidosis. Cavitary lesions were found on a chest X-rayfor the first time, but these later disappeared spontaneously. In October 2002, nodular shadows, cavitary lesions,and a mediastinal tumor appeared on a chest X-ray film. The nodular shadows in the lung fields had transformedinto cavity lesions, resulting in the disappearance of the shadows. Specimens obtained from an open lung biopsyshowed necrotizing granulomas and destructive vasculitis of the lung, and aneurysm of the brachiocephalic trunkcaused by destructive vasculitis. Because multiple nodular shadows with cavitary lesions in Behcet disease, as inthis case, have never been reported, we think this is a rare case.

116 日呼吸会誌 44（2），2006．