高齢者介護及び医療的ケアに関する倫理・法規

平成２２年度指導的看護師研修

求められるコンプライアンス体制の強化

そもそも、

「コンプライアンス」って何？

「コンプライアンス」＝「法令遵守」

コンプライアンスを求めるのは?

理 念価値観倫理観

法人

理 念価値観倫理観

職員a

理 念価値観倫理観

職員b

理 念価値観倫理観

職員c

求められているのは「適法」ではなく「適正」

「適正な行動」は信頼につながる

適正な行動

社会から疑惑や不信を招くことのないような透明性の高い行動

社会からの信用

企業ブランド

利用者・地域からの信頼

サービスの選択

老人福祉法の目的と理念

目的

第一条

この法律は、老人の福祉に関する原理を明らかにするとともに、老人に対し、その心身の健康の保持及び生活の安定のために必要な措置を講じ、もつて老人の福祉を図ることを目的とする。

老人福祉法の目的と理念

理念

第二条

老人は、多年にわたり社会の進展に寄与してきた者として、かつ、豊富な知識と経験を有する者として敬愛されるとともに、生きがいを持てる健全で安らかな生活を保障されるものとする。

介護保険法の目的

目的

第二条

この法律は、加齢に伴って生ずる心身の変化に起因する疾病等により要介護状態となり、入浴、排せつ、食事等の介護、機能訓練並びに看護及び療養上の管理その他の医療を要する者等について、これらの者が尊厳を保持し、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、必要な保健医療サービス及び福祉サービスに係る給付を行うため、国民の共同連帯の理念に基づき介護保険制度を設け、その行う保険給付等に関して必要な事項を定め、もって国民の保健医療の向上及び福祉の増進を図ることを目的とする。

介護老人福祉施設とは

指定介護老人福祉施設は、施設サービス計画に基づき、可能な限り、居宅における生活への復帰を念頭に置いて、入浴、排せつ、食事等の介護、相談及び援助、社会 生活上の便宜の供与その他の日常生活上の世話、機能訓練、健康管理及び療養上の世話 を行うことにより、入所者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるようにすることを目指すものでなければならない。

指定介護老人福祉施設の人員、設備及び運営に関する基準

介護老人福祉施設とは

指定介護老人福祉施設は、入所者の意思及び人格を尊重し、常にその者の立場に立って指定介護福祉施設サービスを提供するように努めなければならない。

指定介護老人福祉施設の人員、設備及び運営に関する基準

介護老人福祉施設とは

指定介護老人福祉施設は、明るく家庭的な雰囲気を有し、地域や家庭との結び付き を重視した運営を行い、市町村（特別区を含む。以下同じ。）、居宅介護支援事業者 （居宅介護支援事業を行う者をいう。以下同じ。）、居宅サービス事業者（居宅サービス事業を行う者をいう。）、他の介護保険施設その他の保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めなければならない。

指定介護老人福祉施設の人員、設備及び運営に関する基準

特養における医療職の役割

（健康管理）

第十八条

指定介護老人福祉施設の医師又は看護職員は、常に入所者の健康の状況に注意し、必要に応じて健康保持のための適切な措置を採らなければならない。

治療ではなく、利用者の健康管理

指定介護老人福祉施設の人員、設備及び運営に関する基準

特養における医療職の役割

（協力病院等）

第二十七条

特別養護老人ホームは、入院治療を必要とする入所者のために、あらかじめ、協力病院を定めておかなければならない。

治療ではなく、利用者の健康管理

指定介護老人福祉施設の人員、設備及び運営に関する基準

医行為とは何か？

医行為とは

医師の医学的判断および技術をもってするのでなければ人体に危害を及ぼし、または危害を及ぼすおそれのある行為

医行為とは何か？

看護職員の行う医行為

傷病者若しくはじょく婦に対する療養上の世話又は診療の補助を行うこと

※看護師でない者は業として行うことを禁止

診療補助行為

これって違法？

☆法的にこれが医行為という規定はない

☆医師法、保健師助産師看護師法ができた当時と比べ、技術や用具、情報等が格段に進化している

医師法第１７条、歯科医師法第１７条及び保健師助産師看護師法第３１条の解釈について（Ｈ17.7.26厚生労働省医政局長通知）

医行為でないと考えられるものを列挙

体温計による検温

酸素飽和度の測定

軽微な傷処置

通常の爪切り

通常の耳垢の除去

通常の口腔内の清拭 等

医業とは何か？

医業とは

医行為を反復継続する意思をもって行うこと

医師、歯科医師、看護師等の免許を有さない者による医業は禁止されている。

介護職員による医行為の違法性の疑いはここ

時代のニーズへの対応の必要性

在宅におけるＡＬＳ患者に対するたんの吸引

盲・聾・養護学校におけるたんの吸引等

在宅におけるＡＬＳ以外の療養患者・障がい者に対するたんの吸引

医行為が必要であるが、常に医師・看護師等が実施することは実質的に困難

一定の条件下での医行為の容認違法性の阻却

特養入所者の状況

医療を要さず

安定

25.8%

医療を要しないが不

安定

5.1%一定の医療で

安定

57.4%

一定の医療が

あっても不安定

11.0%

その他

0.6%

2006「特養における健康管理、医療提供体制に関する調査研究」（老施協総研）

７割は何らかの医療が必要！

施設内で行われた医行為の状況合計 要介護３

以下要介護４ 要介護５

たんの吸引 処置あり ８２７人 40 103 684

割合 10.2％ 1.6％ 3.9％ 23.2％

胃ろう 処置あり 703人 １４ ４８ ６４１

割合 8.6％ 0.5％ 1.8％ 21.7％

じょく瘡の処置

処置あり ５５７人 63 １３５ ３５９

割合 7.0％ 2.5％ 5.2％ 12.6％

点滴 処置あり ３７５人 87 ８９ １９９

割合 4.7％ 3.4％ 3.4％ 6.9％

2006「特養における健康管理、医療提供体制に関する調査研究」（老施協総研）

要介護５になると実施割合が急増！

介護職による処置対応の状況

たんの吸引 胃ろう

器具・材料の準備 ３０．１％ ４１．４％

具体的な処置 ６３．６％ ４２．０％

処置後のケア ７３．９％ ６４．１％

観察・チェック ８６．７％ ７５．６％

2006「特養における健康管理、医療提供体制に関する調査研究」（老施協総研）

介護職が関わらざるを得ない状況が明らか！

看護職員の需給見通し平成18年 平成19年 平成20年 平成21年 平成22年

需要見通し

全体 1,314,100 1,338,800 1,362,200 1,383,800 1,406,400

介護保険関係

172,600 178,500 183,800 188,800 194,200

供給見通し 1,272,400 1,297,100 1,325,100 1,388,900 1,390,500

需要供給の差 －41,600 －41,700 －37,100 －27,900 －15,900

就業者実績

全体 1,333,045 1,370,264

介護保険関係

122,698 130,444

「第六次看護職員需給見通し」より作成（平成17年作成）

規制改革会議第二次答申平成20年１月

医師と医師以外の医療関係職の役割分担を見直す方向

• 業務範囲の見直しにより医師不足対策として即効性が

見込めるとの見方

看護師による薬の投与量の調整

正常分娩における助産師の活用

訪問介護員等による経管栄養の取り扱い

介護施設内での介護福祉士やヘルパーによるたんの吸引

4点を列挙。

「安心と希望の介護ビジョン」平成20年11月20日

【医療と介護の連携強化 ｢関係者間での連携｣】①介護従事者が、質の高い総合的なケアを提供できるようにするため、将来的には、医師や看護師との連携の下に、介護の現場で必要な医療行為を行うことができるようにすることを含め、資格・研修のあり方の検討②当面、利用者の重度化が進み、夜間も含めた医療的なケアのニーズが高まっている施設において、必要な知識・技術に関する研修を受けた介護従事者が、医師や看護師との連携の下に、経管栄養や喀痰吸引を安全性が確保される範囲内で行うことができる仕組みの整備

医療的ケアを要する利用者の増加

• 高齢化の進展

• 施設入所者の重度化

• 介護療養型施設廃止による受け皿の不足

• 医師・看護職員の絶対数の不足

医療的ケアに対する体制整備の必要性

「看護職員と介護職員の連携によるケア」

当面、「違法性の阻却」として運用

厚労省見解

「盲・聾・養護学校における教員による痰の吸引等の実施に関する法

的整理」と同様に、一定の条件の下であれば、無資格者が痰の吸引などを実施しても、「違法性は阻却されるものとして整理」

一定の条件とは、

◎ 定められた指針等に従って実施

◎ 有資格者との連携により実施

◎ 前もって、安全性を確保するための

「研修・訓練」を実施

「違法性の阻却」とは？

法律上違法とされる行為について、その違法性を否定すること

①目的の正当性

②手段の相当性

③法益衡量

④法益侵害の相対的軽微性

⑤必要性・緊急性

今回の場合は？

特養において、胃ろうやたんの吸引を

医療職しかできないとしたら・・・・・

①医療的ケアが必要な人は、特養に入所できない

②看護職不在時は対応できない

利用者にとって大きな不利益！

胃ろうやたんの吸引は、原則、医行為！

今回の場合は？

この不利益を生じさないためには、

①医療職が適切に関与

②家族の同意や研修などの要件を設定

違法性は阻却される！

医療的ニーズへの対応と安全性の確保

実施する上で必要な条件

①入所者への説明と同意

②医療関係者による的確な医学的管理

③対象行為の水準の確保

④施設における体制整備

⑤地域における支援体制の整備

あくまで目的は・・・

老人福祉法・介護保険法の理念に基づき

「心身の健康の保持及び生活の安定のために必要な措置」であり

「尊厳を保持し、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう」行う行為

今回できること

対象 特別養護老人ホームのみ

対象職員 介護福祉士その他介護職員

できる行為 胃ろうによる経管栄養たんの吸引（口腔内のみ）

介護職員に対する研修

施設内において、モデル事業の際と同等の知識・技術に関する研修を看護師が実施（１４時間）

これでも、結構大変！！

今後の方向性は・・・

いつまでも「違法性阻却論」が根拠では・・・

でも、これらの行為を「医行為」からはずすことは・・・

介護職等、現場が不安法的にも不安定

誰でもできることになり危険

医行為であることを前提としつつ法整備による対応とすることが適当

介護職員等によるたんの吸引等の実施のための制度の在り方に関する検討会

具体的な進め方は？

① 広く介護施設等を対象とし、現場で実行可能な内容に

② 不特定多数の者を対象とする場合と特定の者を対象とする場合を区分

③ 医療職との役割分担・継続的な連携協働等の安全確保のための条件を付す

④ 知識・技術の評価は指導を行う医療職が

⑤ 原則的に本人・家族の同意が必要

⑥ 実施の可否については、患者の状態、職員側のレベルを考慮し、個別に医師が判断

上記に配慮した上で、検討会で引き続き検討！

今、検討されていること

対象 特別養護老人ホーム老人保健施設グループホーム・有料老人ホーム訪問介護事業所（訪問看護Ｓとの連携協働が条件）障がい者支援施設特別支援学校（継続検討）

できる行為

経管栄養（胃ろう＋腸ろう・経鼻）たんの吸引（口腔内＋鼻腔内＋気管カニューレ内部）

今、検討されていること

対象職員 一定の追加的な研修を修了した介護職員等（介護福祉士、訪問介護員、保育士その他の介護職員とし、特別支援学校にあっては教員を含み得るものとする。）とする。

• 特養限定から、介護職全般への対象拡大

• できる医行為の範囲を若干拡大

• 必要とする研修等を大幅に拡大

ニーズに対応するため、対象を拡大して実施

モデル事業の実施

介護職員に対する研修

たんの吸引

経管栄養

たんの吸引経管栄養

基本研修

講義４２時間

講義４２時間

講義５０時間

演習

以上

演習

５回以上

演習

以上

演習

５回以上

演習

各５回以上

実地研修

たんの吸引口腔内 １０回以上鼻腔内 １０回以上気管ｶﾆｭｰﾚ内部 ２０回以上

経管栄養胃ろう・腸ろう ２０回以上経鼻経管 ２０回以上

モデル事業の実施

モデル事業のスケジュール

実施団体の公募等 平成２２年８月中旬

実施団体の選定 平成２２年９月中旬

指導者講習 平成２２年１０月

基本研修 平成２２年１１月

実地研修 平成２３年１月

ケアの試行 平成２３年３月

現場は対応できるのか？

介護職による医療的ケアが「公に認められる」ようになったからには

しっかりとした体制の整備

• 利用者の安全の確保

• 介護者の安全確保

• 介護・看護サービスの質の向上

• コンプライアンスの確保

大変だけど、一歩ずつ前向きに！