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Ecografía ginecológica y obstétrica

Seguimiento ecográfico del embarazo normal Javier Durán Rodríguez Centro de Salud de Socuéllamos (Ciudad Real)

Durán Rodríguez FJ. Seguimiento ecográfico del embarazo normal. EuroEco 2010;1(1):10-15.

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Actualmente el control de la gestación, o del embarazo sano, o no complicado, o cualquier otra denominación que se le pueda dar, con algunas diferencias entre las Comunidades Autónomas, provincias o incluso centros de salud de una misma Área Sanitaria, es un hecho habitual en las consultas de atención primaria; por otra par-te, son cada vez más los médicos generales y de familia que disponen de ecógrafo en sus consul-tas. Por tanto, parece lógico que este control se beneficie, complete y obviamente mejore con el uso y aplicación del estudio ecográfico también en este campo de nuestro ejercicio y en función de las circunstancias que concurran en cada ca-so.

Respecto de las dudas que pudieran surgir sobre quién deber realizar determinadas técnicas, ya ha quedado claro. Recordemos aquí al Dr. Je-rónimo Aizpiri, cuyo extenso conocimiento del Código de Ética y Deontología y de la Deontología Médica le permitió afirmar siempre sin ningún género de duda, que toda técnica diagnóstica y terapéutica debe ser practicada por quien la co-nozca y esté dispuesto a responsabilizarse de su uso en las mejores condiciones de competencia profesional, lo cual no difiere de cualquier otro aspecto de nuestro cometido profesional. Por otra parte, y sin pretender extenderme en el tema, Ca-rol Rumack en su tratado de ecografía dice tex-tualmente: “La exploración ecográfica obstétrica deber ser realizada por profesionales entrenados y especializados en ecografía obstétrica, entre los que normalmente se encuentran técnicos de ul-trasonidos, técnicos de enfermería, ginecólogos obstetras (normalmente especialistas en medici-na materno-fetal) o radiólogos”. Entendemos que en este abanico, tiene igualmente cabida el médi-co general y de familia, quien formado y entrena-do es capaz de asumir el empleo de la técnica con idénticas garantías.

Dado lo limitado del espacio disponible para

este artículo, nos vamos a referir únicamente y en ocasiones casi de una forma esquemática a la información que se ha de obtener de cada uno los diferentes estudios que deben realizarse a lo lar-go de la gestación. Aunque muchos de los equi-pos disponen de la posibilidad de estudios endo-vaginales, o incluso del uso del Doppler color, nos ceñiremos al uso simple del ultrasonido por vía suprapúbica, con sonda convex de 3,5-5 MHz. VALORACIÓN ECOGRÁFICA DE LA GESTACIÓN

Siguiendo la mayoría de los protocolos habi-tuales, se suelen realizar tres ecografías a lo largo de la gestación. Aunque con denominaciones di-ferentes, suelen hacer referencia a un estudio por trimestre, que normalmente, suelen estar pauta-dos entre las semanas 10-12, 18-20 y 33-35.

Figura 1. Vesícula gestacional de 6 semanas.

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El progresivo uso por nuestra parte de la téc-nica podrá incluso variar este cronograma e in-troducir un primer estudio en la 6-8, que, por ejemplo, será capaz, de efectuar un diagnóstico de certeza de gestación intraútero. Además per-mitirá desplazar en otras dos semanas los dos es-tudios siguientes.

Figura 2. Vesícula vitelina.

Ecografía del primer trimestre

A partir de las 4 semanas y media, y coinci-diendo aproximadamente con la fecha de la pri-mera falta, podemos observar en el interior del endometrio deciduado la presencia de la vesícula o saco gestacional, que mide 0,5-1 cm, en fun-ción de las condiciones de cada estudio. Presenta un aspecto redondeado con contenido líquido, por tanto de carácter anecogénico, rodeada por una corona de trofoblasto de aspecto ecográfico muy ecogénico (signo doble decidual). Esta vesí-cula aumenta su tamaño en los días siguientes a razón de un milímetro por día hasta aproximada-mente la semana 9.

En su interior, igualmente de manera progre-siva, podemos ver el desarrollo inicial de las es-tructuras fetales. Una de estas estructuras es la vesícula vitelina, visible en sacos gestacionales a partir de 1 cm de diámetro; no alcanzará más de 5-6 mm en las semanas 5-10. La vesícula vitelina

cumple, entre otras, funciones nutritivas en tan-to se desarrolla la placenta a partir del saco vite-lino primitivo blástulo-gastrular.

Las características normales de un saco ges-tacional son: • Aspecto redondeado. • Rodeada de doble decidua ecogénica. • Inserción centrada intraútero. • Tamaño correspondiente al periodo de ameno-

rrea. • Presencia de vesícula vitelina.

Figura 3. Medición del eje cráneo-caudal.

El crecimiento de las estructuras embrionarias

propiamente dichas será visible de forma progre-siva en los siguientes días. Así, un saco gestacio-nal de 2 cm de diámetro debe contener un em-brión vivo en el que deberemos localizar dos po-los (caudal y cefálico) y observar un latido fetal activo cuando el eje cráneo-caudal alcance alre-dedor de 1 cm.

Por tanto, los objetivos de la ecografía del pri-

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mer trimestre son: • Confirmar la gestación. • Localizar el saco gestacional. • Identificar embrión y medir diámetro craneal. • Localizar la presencia de actividad cardiaca. • Medir pliegue nucal. • Determinar posible gestación doble. • Descartar aborto. • Descartar gestación ectópica. • Descartar mola hidatídica. • Evaluar el útero (cervix incluido) y los anejos.

Figura 4. Gestación doble.

Ecografía del segundo trimestre

El estudio de este periodo habrá de constatar la concordancia entre los hallazgos embrionarios y el periodo de amenorrea. Las estructuras feta-les en el primer trimestre, y en función de la se-mana y de las condiciones de exploración, pue-den no ser precisas; pero en este momento han de estar correctamente desarrolladas y no ofrecer ninguna dificultad de visualización.

En los barridos iniciales hemos de comprobar en primer lugar la presencia de un latido fetal ac-tivo y de movimientos, evidentemente signos de feto vivo. Dado que el feto ha crecido, uno de los objetivos del estudio a partir de las 12 semanas es la biometría fetal, que nos informa del ade-cuado crecimiento fetal y permite por tanto des-

cartar la presencia de patología. Los parámetros más utilizados son: • Eje cráneo-caudal. • Circunferencia y diámetro abdominal. • Diámetro biparietal. • Longitud del fémur.

Figura 5. Diámetro biparietal.

Figura 6. Longitud del fémur.

Una vez valorada la biometría fetal, se han de

estudiar además: • La actividad cardiaca. • Los movimientos activos fetales. • El número de embriones y de sacos gestacio-

nales. • La observación estructural de ventrículos ce-

rebrales, cuatro cámaras cardiacas, grandes troncos, columna, estómago, riñones, intesti-no, vejiga urinaria, entrada de cordón umbili-cal, extremidades, medición de pliegue nucal,

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cara... • La localización e inserción de la placenta, me-

dida, grado de maduración y relación con el orificio cervical interno.

• La valoración de cordón umbilical con tres va-sos e inserciones.

• La cantidad de líquido amniótico. • El reconocimiento de sexo.

Figura 7. Circunferencia y diámetro abdominal.

Figura 8. Eje cráneo-caudal.

A partir de las 7 semanas se puede hallar una

región algo más gruesa en el corion, donde se lo-calizará la futura placenta. Ésta debe observarse con total nitidez en la semana 10-12. Se han es-tablecido para ella cuatro grados de maduración, que van desde el aspecto homogéneo en todo el espesor (patrón ecográfico característico de órga-no parenquimatoso muy vascularizado, parecido, por ejemplo, al bazo) hasta la presencia progresi-va de calcificaciones, lagunas anecogénicas, ho-

les placentarios e interdigitaciones que discurren desde la placa corial hasta la basal, y que lógi-camente tendrán o no repercusión negativa en función del periodo de amenorrea. Según la regla de

Figura 9. Pliegue nucal.

Figura 10. Cámaras cardiacas.

de Callen, la placenta no debe presentar un gro-sor mayor de 40 mm a partir de la semana 35; en la práctica, y realizando un correcto corte per-pendicular, el grosor de la placenta ha de corres-

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ponder al menos con la semana ecográfica de gestación.

Figura 11. Columna vertebral.

También se ha de prestar atención a la locali-

zación de la placenta, dado que en esta fechas ya se puede descartar la presencia de placentas pre-vias completas, tanto simétricas como asimétri-cas; se debe esperar algo más de tiempo cuando la placenta aparece con inserción baja, para ver la evolución del segmento inferior uterino.

La valoración de anormalidad de la placenta, cordón y líquido amniótico supone una posible asociación con anomalías o malformaciones feta-les, por lo que el correcto conocimiento ecográfico de la normalidad orgánica, como en los demás campos de aplicación, supone un considerable avance en los cuidados posteriores a prestar a las pacientes.

Figura 12. Ventrículos cerebrales.

Ecografía del tercer trimestre

El estudio del ecográfico en el tercer trimestre ha de comprobar que el feto presenta una biome-

tría adecuada a la edad gestacional. Ya en esta época no se utiliza el eje cráneo-caudal, que se ha abandonado a partir de la semana 14-15.

Figura 13. Placenta.

Figura 14. Corte longitudinal de cordón umbilical.

Las estructuras orgánicas fetales presentan

un tamaño y una visibilidad cuyo reconocimiento se puede asimilar al del adulto. Hay que valorar los objetivos comentados en la ecografía del se-gundo trimestre y analizar el correcto desarrollo

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de cualquier estructura en cuanto a tamaño y a presencia de anomalías.

Se ha de precisar la situación de la placenta, respecto del canal del parto, así como la coloca-ción fetal. Hay que atender a su situación, pre-sentación, posición y valorar el estado del cordón umbilical para descartar la existencia de nudos o vueltas. Las hemorragias del tercer trimestre in-cluyen el desprendimiento y la inserción baja de la placenta.

Junto con el estudio ecográfico se lleva a cabo el registro de frecuencia cardiaca y la aplicación del Doppler. Todo ello permite valorar el perfil biofísico fetal, de aplicación en gestaciones de al-to riesgo con seguimiento en las unidades crea-das al efecto.

Figura 15. Corte transversal de cordón umbilical: tres vasos.