호흡기 감염 등에 항생제 치료

김신우

경북대학교병원 감염내과

2011년 4월

목차

• 서론

• 항생제 사용의 원칙

• 주사와 경구항생제 치료의 비교

• 호흡기 감염에 대한 항생제 치료

– 상기도 감염에 대한 항생제 치료

– 폐렴 등의 하기도 감염에 대한 항생제 치료

• 결어

실제 임상에서 항생제 선택의 중요한고려사항

• 가이드라인에서의 권유: 가장 의존

• 교과서적 권장

• 개인의 경험 (수련 시기와 현재)

• 보험급여에서의 제한

• 환자의 비용부담

• 환자 측의 의학적 요소 (부작용의 병력, 신장기능, 간장기능 등)

가이드라인의 오용에 대한 우려

• 임상가들은 가이드라인의 권유들이 심사기준화 되는 것을 우려함

• 그러나 개인의 경과는 교과서적 경과를 늘따르지는 않는다

– 가이드라인과 교과서는 매우 중요한 참고자료이다. 그러나 개별 환자에 대한 개인적 특성을무시하게 되지 않는 것이 필요

항생제

사람세균

감염

숙주 방어

내성 Pharmacokinetics(약동학)

독성Pharmacodynamics(약력학)

세균과 사람과 항생제의 관계

임상상

임상적 조사 미생물학적 조사

추정진단: 추정 원인균(들)

미생물학적 진단

특이적 항생제 치료

경험적 항생제 치료

감염병 치료의 일반적 흐름

항생제 선택 시 다단계적 사고(polysynaptic thinking)의 필요성

• 장기와의 싸움이나 감염질환 자체와의 싸움이라기 보다는 미생물(균)과의 싸움

1) 의심되는 균은?2) 내가 현재 사용 가능한 약제는?3) 고려할 다른 요소는?(알레르기, 가격, ----)

즉, 병명마다 정해진 항생제가 있는 것이 아니라 (추정) 원인균과 그 지역 내성이 항생제 선택에 중요

항생제 선택 시 고려할 점

1) 1) 의심되는 균 !!!• 지역(국내)의 항생제 내성

• 자연내성

2) 2) 항생제의 특성• 항균범위, 부작용, 금기, 투여방법, 목적부위 농도,

순응도, 약동학적 특성 등

3) 3) 환자요소• 알레르기, 신기능, 면역상태, 간기능, 임신여부, 과

거의 감염 및 집락균주 등

증례 1

• 진단: 지역사회획득 폐렴 (CAP), 3일간의 농성가래가 있는 기침과 열

• 검체: 객담

• 다음 중 가장 신뢰하기 어려운 균주는? ① MRSA

② 폐알균(폐구균)

③ Klebsiella pneumoniae

④ 녹농균

⑤ Haemophilus influenzae

균에 대한 해석

• All that glitters is not gold!

• 구분

1) 오염균

2) 집락균

3) 원인균

증례 2

• 진단: 우측 신우신염• Ciprofloxacin을 경험적으로 경구투여하 으며 환자는

옆구리 압통이 진찰에서 감소하며 하루 만에 열이 떨어졌다. 또한 주관적 느낌도 좋아졌다고 한다. 3일째소변에서 E. coli가 자랐으며 감수성결과는 다음 page와 같다.

1) Ciprofloxacin을 쓰고 있는 상태에서 임상적으로 호전이 확실히 있으므로 ciprofloxacin을 계속 쓴다.

2) Ciprofloxacin 내성균주 이므로 ceftriaxone 또는ampicillin/sulbactam으로 바꾸어 쓴다.

3) Aminoglycoside에 감수성이 있으므로 aminoglycoside monotherapy를 한다.

Amikacin S <=2Ampicillin R >=32Ampicillin/CA S 4Cefotaxime S <=1Ceftazidime S <=1Cephalothin I 16Ciprofloxacin R >=4Gentamicin S <=1Imipenem S <=0.5Piperacillin/tazobactam S <=4Tobramycin S <=1Trimethoprim/sulfa R >=320

Drugs Sensitivity MIC

자연내성 (Intrinsic resistance)항생제 균주

Penicillins Pseudomonas 종(ureidopenicillin은 예외)

Cephalosporins Enterococcus 종

Vancomycin 모든 그람음성균

Aminoglycosides 혐기성균, Enterococcus 종

Aztreonam 모든 그람양성균

Macrolides Enterobactericeae (장내세균)

Tetracyclines Pseudomonas 종

주요 그람양성균과 음성균에 대한 항생제

• 그람양성균

– Sreptococcus pyogenes: Penicillins (ampicillin)

– Staphylococci (MRSA, MRCNS): Glycopeptide ±rifampin

– Staphylococci (MSSA): Nafcillin, cefazolin, unasyn, augmentin, clindamycin

– Penicillin-R Pneumococci: 3rd G. Cephalosporin, glycopeptides

• 그람음성균– Pseudomonas spp.: Ceftazidime, aminoglycosides,

monobactam, quinolones, carbapenem, piperacillin

– Enterobacteriaceae: 3rd G. cephalosporins,

aminoglycosides, quinolones

혐기성 균에 대한 항생제

• Ampicillin/sulbactam, amoxicillin/clavulanate

• Piperacillin/tazobactam

• Metronidazole (B. fragilis, 복강 내 감염)

• Imipenem, Meropenem

• Chloramphenicol

• Clindamycin: (Peptostreptococcus, 폐 감염)

• Cefamycin계: Cefoxitin, cefminox, cefmetazole

• High-dose antipseudomonal penicillins

병합요법의 적응증

1) 심한 감염 (예, 패혈증)의 초기 경험적 치료 (배양결과 알기 전): 항균범위를 넓히는 목적으로이며 가능한 기전이 다른 항생제를 선택한다

2) 항생제의 상승작용

3) 복합균주의 감염 (polymicrobial infection)

4) 내성균의 발현을 억제 – rifampin for S. aureus

5) 용량에 따른 부작용 감소 -- amphotericin-B + flucytosine

6) 호중구 감소성 발열에 대한 경험적 항생제 요법 (Empiric therapy for neutropenic fever)

병합요법의 단점

• Cumulative toxicity

• Antagonism

• Cost

• Superinfection

• Resistance

항생제의 임상 약리학

감염부위항생제 농도

효과용량

Pharmacokinetics Pharmacodynamics

혈중 농도조직 농도

세균수임상적 치료

및 실패사망율

농도 ~ 시간 효과 ~ log(용량)

MIC and MBC

MIC 측정

Amikacin R ≥ 64

Ampicillin R ≥ 32

Amoxacillin/clavulanate S 8

Aztreonam R ≥ 32

Cefepime R ≥ 32

Cefoxitin S 4

Ceftazidime R ≥ 32

Ceftriaxone R ≥ 64

Ciprofloxacin S ≤ 0.5

Gentamicin R ≥ 16

Imipenem S ≤ 4

Piperacillin/tazobactam S 16

약제 감수성 판정 MIC

Escherichia coli

농도

관심을 가질 변수

• Time > MIC

• Cmax/MIC ratio

• AUC/MIC ratio

약동학/약력학: 효과의 예측인자

시간에 따른 살균형태 2가지

• 농도 의존형(concentration-dependent)

• 시간 의존형(time-dependent)

항생제의 작용기전 (1)

• Aminoglycosides, fluoroquinolones, ketolides,

daptomycin

• metronidazole to anaerobe

• 농도를 높이는 것이 치료에 중요 (Peak level/MIC를 증가)

농도의존적 세균사멸 + 긴 후항생제 효과

항생제의 작용기전 (2)

• Beta- lactams

• MIC보다 4-5배 이상으로 농도를 유지하는 것이 중요 (Time above MIC를 증가)

시간의존적 세균사멸 + 짧은 후항생제 효과

항생제의 작용기전 (3)

• Vancomycin, macrolides, clindamycin, streptogramin, oxazolidinone, glycicycline

• 24h-AUC/MIC의 증가

시간의존적 세균사멸 + 중등도-긴 후항생제 효과

• MIC의 4-5배에 도달한 다음에는 농도가더 높더라도 살균력은 같다

• 농도를 높이는 것보다 MIC이상의 농도를유지하는 시간이 길수록 살균력이 항진된다

• 권유된 투여간격을 인지하고 지키는 것이필요하며 대부분의 경우 상용량 이상으로용량을 늘리는 것은 의료비의 상승, 부작용의 증가가 발생하며 도움이 되지 않는다

임상적 적용 (1):“베타락탐계 항생제”의 사용

• 전통적으로 하루에 3번이나 2번씩 투여

• 단점:– 잦은 주사에 따르는 부대 비용– 최고 농도가 낮게 유지– 잦은 주사에 따른 환자의 불편 등

• 농도 의존성 살균 + 긴 PAE + 독성은도리어 약물의 혈중 농도보다도 약물에 노출된 시간이 더 중요

• 임상연구 결과: 기존의 투여방법에 비해서 신독성이 더 적었고 효과는 같음

• 비적용(연구부족): 임신, 신생아, 장구균에 의한 심내막염, 심한 신기능 장애 등

임상적 적용 (2):Aminoglycosides의 하루 한 번 사용: ODA

경구항생제 사용

• 초기의 항생제: 위산에 취약

• 현재의 항생제: 개선

• 주사치료:

– 입원해야 하는 경우가 많고,

– 정맥주사를 위한 카테터 및 희석액을 필요

– 기타 부대 비용발생

• 항생제를 주사로 투여하여야만 하는 경우제외하면 경구가 비용 효과적

주사용 항생제가 필요한 상황 (1)

• 적절한 치료효과를 보일 수 있는 목표 혈중항생제농도에 도달하는데 걸리는 시간이 차이

• (1) 1시간 이내에 높은 혈청 또는 조직의항생제농도가 필요한 상황

– 세균성 뇌수막염

– 중증 패혈증 및 패혈성 쇼크

– 백혈구 감소증 환자의 세균감염 등

주사용 항생제가 필요한 상황 (2)

• (2) 지속적으로 높은 항생제농도를 유지하는 것이 치료효과에 중요한 감염증

– 심내막염

– 뇌수막염 등

• (3) 환자가 심한 구토나 흡수장애를 가진경우

• (4) 경구약제 복용이 불가능한 경우

• (5) 의식장애로 흡인의 위험성이 높은 경우

경구 항생제로 투여할 경우항생제사용 전략에 특히 고려할 사항

• 경구 생체 이용률(oral bioavailability)

• 조직 농도(tissue concentration)

• 장기간 투여 시: mutation에 의한 내성획득의 가능성

경구 항생제 치료

• 처음부터 경구 항생제– 경증 및 중등도의

1) 요로 감염증

2) 호흡기 감염증

3) 급성설사증

4) 피부 및 연조직 감염 등 에 주로

• 주사용 항생제에 이은 switch therapy로많이 사용

경구 생체 이용률(oral bioavailability)

• 약물이 장에서 흡수되고 간을 통과하면서대 사가 된 후(first-pass effect) 전신순환에도달하는 활성약물의 분율

First pass effect

주사에서 경구로 switch therapy에서의 경구항생제

• 조직농도에 관심을 두어야

• 예, beta-lactam 주사 후 경구 beta-lactam으로 깊은 조직의 감염이나 골감염은 실패할 가능성이 높아진다

경구 생체 이용률Penicillins amoxicillin 80%

ampicillin 40%ampicillin/sulbactam 80%amoxicillin/clavulanate 60%

Cepha cefuroxime 30-40%cefprozil 95%cefixime 50%cefpodoxime proxetil 40-60%

Quinolones ciprofloxacin 70%levofloxacin 98%moxifloxacin 89%gatifloxacin 96%

Macrolide azithromycin* 37%Others clindamycin 70%

metronidazole 90%rifampin 100%TMX/SFX 90-100%doxycycline 85-90%

대표적 경구 항생제Penicillin계 항생제 amoxicillin, ampicillin, bacampicillin

Penicillin계 항생제+β-lactamaseinhibitor

amoxicillin+clavulanate (augmentin)

1세대 cephalosporin계 cephalexin, cephradine, cefadroxil

2세대 cephalosporin계 cefuroxime axetil, cefprozil, cefaclor

3세대 cephalosporin계 cefixime, cefpodoxime, ceftibuten, cefdinir

Quinolone계

2세대 : ciprofloxacin, ofloxacin, levofloxacin3세대 : sparfloxacin, tosufloxacin, grepafloxacin, gatifloxacin4세대 : trovafloxacin, clinafloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin

Macrolide계erythromycin, roxithromycin, azithromycin,

clarithromycin, dirithromycin, flurithromycin, rokitamycin, midecamycin

Sulfonamide계 trimethoprim-sulfamethoxazole

Tetracycline계 tetracycline, doxycycline

약물 상호작용을 고려한 경구 항생제 투여

• 제산제, 철분제, 복합비타민-미네랄 제제, sucralfate, 마그네슘 제제 등 2가 혹은 3가 양이온이 포함된 약제: fluoroquinolone이나doxycycline의 흡수를 저해

• 위장관 산도(pH)가 낮을 때 흡수 좋은: itraconazole, ketoconazole, cefuroxime, cefpodoxime– H2 차단제, proton pump 억제제, 제산제 등를 함께

투여할 경우 주의

• 빈속에 좋은 흡수: cefaclor, cefadroxil, cephalexin, cephradine 등

약제순응도(compliance)

• 경구 항생제 요법에서 치료의 성패를 좌우하는 요인

• 하루 중 약물복용 횟수가 늘어날수록 약제순응도는 감소

– 하루 1회, 2회, 3회, 4회 복용할 경우, 약제순응도는 각각 87%, 81%, 77%, 39% • (Cramer JA, JAMA 261:3273-3277, 1989)

• 최근에 개발된 경구 항생제는 복용횟수를줄인 것이 많음

외래에서의 주사용 항생제 사용(OPAT: Outpatient Parenteral

Antibiotic Therapy)• 긴 반감기의 약이 유리 (예, ceftriaxone,

ertapenem 등)• Teicoplanin은 vancomycin 보다 OPAT에 유리, 고

령 등으로 신기능이 떨어진 경우 vancomycin 도하루 한번 가능

• Aminoglycosides의 ODA 법은 uncomplicated APN에서 가능

• 이의 응용을 고려 (첫 dose만 외래에서 주사로 사용 하는 법)

OPAT

국내 활성화의 여건이부재

주요 호흡기 감염

급성상기도감염

• 급성상기도감염(acute upper respiratory infection)– 급성비인후염(감기)

– 급성부비동염

– 급성인후염

– 급성편도염

– 급성후두개염 등

상기도의 급성감염성질환을 통칭하는 용어

• 좁은 의미로는 급성비인후염을 이르는 것

• 의료기관을 방문하게 되는 가장 흔한 질환이며 사회경제적 부담이 매우 큰 질환

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Lancet 2003; 361: 51-59Prim Care 1996; 23: 657-675Arch Intern Med 2003; 163: 487-494

감기에 대한 대증요법 요약

Symptom Treatment

Nasal obstructionPseudoephedrineTopical adrenergic agents

Rhinorrhea and sneezing

1st-generation antihistaminesIpratropium bromide(2nd generation antihistamines)

Sticky sputum Water intake

Sore throat and generalized ache

AcetaminophenIbuprofen and other NSAIDs

Cough Dextromethorphan, codeine

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바이러스성 상기도 감염에금하는 약제: 스테로이드, 주사용 항생제 및 경구항생제자제할 약제: 근이완제, 효소형 소염제 등

감기에 항생제의 사용은?

• 감기의 경과 및 합병증의 예방에는 효과가 없음

• 정상 장내세균무리의 변화로 인한 설사 및 항생제 연관 장염을 비롯한 합병증과 항생제 내성 유도에 기여

• “감기는 만병의 근원이다”(일반인의 말): 근거중심의학적 의미는 “감기는 다른 병과 감별이 어렵다”

• “감기를 오래 두었더니 폐렴이 되었다”(일반인의말): “처음부터 폐렴인데 감기로 처음에는 생각되었다”

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감기의 합병증

• Direct result of the viral infection or may be due to bacterial superinfection

• Viral RNA was detected by PCR in the middle ear fluid of 44 (48%) of 91 patients with acute otitis media

• 종류

– 소아에서 급성 중이염 (30% of viral URIs)

– 부비동염: 8% of viral URIs

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Mandell, 7th ed. Pediatrics 2007.119-e1408Pediatrics 1998; 102:291-295.J Clin Microbiol 1997; 35:1791-1793

화농성 분비물은 항생제 사용의 단서인가? (1)

• 증상초기 3-4일까지는 화농성의 분비물도바이러스 감염에서 나타나는 소견이 대부분

–항생제를 사용하지 않고 관찰

–7-10일 이상 경과가 진행되면서 급성세균성부비동염이 합병되면 항생제(amoxicillin 또는 amoxicillin/clavulanate)를 사용

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화농성 분비물은 항생제 사용의 단서인가? (2)

• 의사가 환자를 볼 때 세균성 감염과 바이러스성감염의 명확한 구분이 어려운 것이 사실

– 최소한 콧물, 코막힘이 주증상인 급성비인후염의 경우 세균이 콧물을 내는 것은 사실상 생각하기 어려우므로 이러한 증상을 가진 환자의 경우부터 항생제를 사용하지 않는 습관이필요

• 항생제를 요구하는 환자에게 불필요한 항생제처방의 단점 등에 대한 교육적 노력이 필요

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상기도 감염에 의사의 항생제의 처방 (1)

• 실제 열이 없는 코감기증상을 가지고 1차의료기관을방문한 환자의 41.0%(50/122)에서 항생제를 처방받은 국내 연구 결과가 있음 (Infect Chemother 2007; 39: 125-132)

• 처방 코드의 불확실성이 있기는 하지만 보건복지부는 처방통계를 통해 전체의원에서 급성상기도감염(진단코드 J00-J06)에 대해 항생제가 2005년 67.0%, 2006년 54.9%, 2007년 56.5%, 2008년 57.3%에서처방된다고 공개한 바 있음

• 의사는 항생제 처방에 대해 필요이상으로 효과를 믿고 있으며 빠르게 회복시켜야 한다는 시간적 압박을받고있음

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상기도 감염에 의사의 항생제의 처방 (2)

• 실제 48시간 이상 증상이 지속하면 항생제를 처방하는 방식(delayed antibiotic prescription)은환자의 만족도를 낮게한고 보고됨

• 그러나 빠른 항생제 처방과 아닌 경우는 임상적결과에는 실제 차이가 없음

• 항생제가 도움이 되는 상기도 감염(세균성인두염, 중이염 등)을 판단하고 불필요한 임상상에 항생제를 요구하는 환자에 대해서는 환자를 교육(항생제가 감기에는 효과가 없으며 부작용이 가능하며 비용발생 및 내성의 문제가 있음을) 하는것이 필요함

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감기에 대한 근육 항생제 주사의 문제점

• 항생제 중 aminoglycoside계 약물이나lincomycin 등의 근육주사처방은 호흡기바이러스감염뿐 아니라 인후편도염이나 폐렴의 흔한 원인균의 항생제 감수성 및 항생제약력학 등을 고려할 때 매우 부적합하므로 행해져서는 안됨

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일반인의 인식변화를 위한 홍보

• 일반인들의 인식에서 항생제가 든 감기약이 “센 감기약”이라는 잘못된 인식의 전환을 위한 전국민을 향한 홍보가 또한 필요함 Korean Acad Fam Med 2009; 30: 440-448

• 흡연이 감기의 증상을 길게 할 수 있는 것으로(약 3일) 알려져 있으므로 (JAMA 1982; 248: 181-183)

금연교육이 감기로 의료기관을 찾은 때에이루어 지면 더욱 좋을 것으로 생각됨

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감기에 스테로이드의 사용

• 경구 및 비강용 스테로이드를 사용하는 경우 단기간적인 증상의 호전을 기대할 수 있으나 전체적으로보면 치료적인 효과가 없음

• 의약분업 이후 그 약국에서의 스테로이드 처방 빈도가 감소하 을 것으로 추정

• 단순한 급성상기도감염에서 대해 처방이 되어서는안됨

• 1차 의료기관에서 코감기 증상을 가진 환자의8.2%(10/122)에서 스테로이드의 처방이 이루어진국내 연구결과 (Infect Chemother 2007; 39: 125-132) 있음

• 의사들의 인식변화가 더 필요함을 시사

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급성인두염(acute pharyngitis) 및급성인두편도염(acute pharyngotonsillitis)(1)

• 인후통을 특징, 경우에 따라 연하곤란을 일으킴

• 항생제 치료 목적: 세균성감염 후에 발생하는 류마티스열, 급성사구체신염의 후기합병증과 편도농양이나인두뒤농양과 같은 급성화농성 합병증 등을 예방하고 병의 전파를 방지하며 증상을 완화하고자 함

• 후기합병증의 예방이 항생제 사용의 가장 큰 이유,성인에서는 이런 후기합병증의 발생빈도는 매우 낮음

• S. pyogenes에 의한 인두염이 의심되는 경우 성인에서도 항생제를 사용하는 것이 바람직

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인두염의 원인체: 약 5-10%에서 S. pyogenes에 의함

Pathogen Associated Disorder(s)

Bacterial

Streptococcus, group A Pharyngitis, tonsillitis, scarlet fever

Streptococcus, groups C, G Pharyngitis, tonsillitis

Mixed anaerobes Vincent's angina

Fusobacterium necrophorum Pharyngitis, tonsillitis, Lemierre's syndrome

Neisseria gonorrhoeae Pharyngitis, tonsillitis

Corynebacterium diphtheriae Diphtheria

Arcanobacterium haemolyticus Pharyngitis, scarlatiniform rash

Yersinia enterocolitica Pharyngitis, enterocolitis

Yersinia pestis Plague

Francisella tularensis Tularemia, oropharyngeal form

Treponema pallidum Secondary syphilis

Viral

Rhinovirus Common cold

Coronavirus Common cold

Adenovirus Pharyngoconjunctival fever

Herpes simplex type 1 & 2 Pharyngitis, gingivostomatitis

Parainfluenza Cold, croup

Coxsackie A Herpangina, hand-foot-mouth disease

Epstein-Barr virus Infectious mononucleosis

Cytomegalovirus Cytomegalovirus mononucleosis

HIV Primary HIV infection

Influenza A, B Influenza

Mycoplasmal Mycoplasma pneumoniae Pneumonia, bronchitis, pharyngitis

ChlamydophilialChlamydophila psittaci Acute respiratory disease, pneumonia

Chlamydophila pneumoniae Pneumonia, pharyngitis

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급성인두염 및 급성인두편도염 (2)

급성인두염 및 급성인두편도염 (3): Centor criteria

① 편도삼출 (visible exudates)

② 전경부림프절염 (tender neck nodes)

③ 발열 (fever)

④ 기침이 동반되지 않음 (absence of cough)

중 3가지 이상 소견을 보일 때(양성예측치40-60%) S. pyogenes에 의한 인두염을 의심하고 항생제치료를 고려

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National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) 2008, BMJ2008;337:a437

급성인두염 및 급성인두편도염 (4)

• 성인에서의 급성비삼출성인두염의 대부분 대증치료

• 급성삼출성인두염의 경우 세균성의 가능성에 대한 치료를 하게되며 항생제치료는 원인균을 인두에서 없애는 것이 목적이므로, 감수성인 항생제를 적절한 기간 동안 유지하는 것이 중요

• Penicillin, amoxicillin, ampicillin, 1세대 세파로스포린 등을 균의 박멸을 위하여 10일간 투여

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급성후두염(acute laryngitis)

• 쉰소리를 특징으로 하며, 기침이나 콧물, 인후통 등이 증상

• 원인체:

– 소아: Hemophilus influenzae type B가 가장 흔한원인이었으나 예방접종의 증가로 감소 추세

– 성인: 대부분이 rhinovirus, influenza virus, parainfluenza virus, adenovirus, coronavirus 등의바이러스가 원인이며, 일부에서 Mycoplasma pneumoniae, M. catarrhalis, H. influenzae 등

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Frequency of laryngitis associated with common respiratory pathogens

Agent %

Rhinovirus 25-29%

Influenza 28-35%

Parainfluenza 8.5%

Adenovirus 22-35%

Coronavirus 25%

Mycoplasma pneumoniae 3-37%

Chlamydophila pneumoniae 30%

Group A β-hemolytic streptococcus 2.3-19%

Human metapneumovirus 4-91%

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급성후두염 (2)

• 치료:

– 대증적 치료로 음성을 쉬게하고 적절한 습도를 유지

– 대부분의 급성 인두염에 항생제 치료가 일반적으로 권장되지 않음

• 항생제 치료가 치료결과에 차이를 보이지 못함

• 치료에도 불구하고 만일 쉰 목소리가 오래가는 경우, 성대의 종양이나 유두종(papilloma)의 진단을 위해후두경 검사가 필요

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중이염(otitis media)

중이염의 원인 세균

• S. pneumoniae - 30-35%

• H. influenzae - 20-25%

• M. catarrhalis - 10-15%

• Group A strep - 2-4%

• Infants with higher incidence of gram negative bacilli

중이염의 원인 바이러스

• RSV - 74% of middle ear isolates

• Rhinovirus

• Parainfluenza virus

• Influenza virus

중이염에 대한 항생제 치료

• First line– Amoxicillin: 20-40 mg/kg/day tid for 10-14 days or,

– Amoxicillin/clavulanate: 45 mg/kg/day po bid for 10-14 days

– 2nd G cepha - B lactam stable

– TMP/SMX

• Second line– 3rd G cepha

– Ceftriaxone IV

– Macrolides (azithromycin)

– etc

Fine MJ et al. JAMA 1996; 275(2):134-41.

• Study cohorts: N = 127• Total patients: N =

33,148• Total patients reporting

data: N = 6866

S. S. pneumoniaepneumoniae66%66%

Other12%

Legionella spp. 4%

M. pneumoniae7%

H. influenzae12%

원외 폐렴의 중요 원인 병원체: A Global Meta-Analysis

원외 폐렴의 원인 병원체

Pathogen Korea US Japan UK

S. pneumoniae 26.8 20-60 25.4 60-75

H. influenzae 5.9 3-1 5.0 4-5

S. aureus 11.4 3-5 2.7 1-5

K. pneumoniae 18.1 3-10 (GNB) 2.9 Rare (GNB)

P. aeruginosa 11.8 3-5 (others) 2.5

M. catarrhalis 2.0

E. coli 2.7 1.0

Viridans Strep. 5.5 3.6

M. pneumoniae 9.2 1-6 6.7 5-8

C. pneumoniae 13.2 4-6 6.2

C. psittaci 2.0

Legionella spp. 2.3 2-8 0.7 2-5

Virus 10.0 2-15 2.0 8-16

Typical vs. AtypicalSigns and Symptoms Typical Atypical

Onset Sudden Prodromal sx (4-5 days)

Fever High Low

Cough Productive with purulent

sputum

Nonpurulent

Physical Exam Pleuritic chest pain

CXR Consolidation Lack of consolidation

WBC Elevated Slightly elevated to normal

Common etiologies S. pneumoniae and

other

pyogenic organisms (H.

influenzae, S. aureus)

Atypical organisms:

Mycoplasma, Chlamydia

& Legionella

Clinical differentiation between typical bacterial pneumonia and atypical pneumonia: usually impossible

동시감염 (Co-Pathogens)

• CAP: 2.7%-10%

Fang - Medicine ‘90 Marrie - CID ‘94 Marston - Arch Int Med ‘97

병원균과 관련된 역학적 조건

Condition Commonly encountered pathogens

Alcoholism S. pneumoniae and anaerobes

COPD and/or smoking S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, and Legionella

Poor dental hygiene Anaerobes

Influenza active in community

Influenza, S. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes, and H. influenzae

Suspected large-volume aspiration

Anaerobes (chemical pneumonitis, obstruction)

Structural disease of lung (bronchiectasis, etc.)

P. aeruginosa, B. cepacia, and S. aureus

Airway obstruction Anaerobes, S. pneumoniae, H. influenzae, and S. aureus

2009년 지역사회획득 폐렴의 치료지침 권고안

• 국내 첫 폐렴치료 가이드라인

• 감염내과학회와 호흡기내과학회 공동

• 향후 업데이트 예정

외래에서의 CAP에 대한 경험적 항생제의 선택

• Beta-lactam +/- macrolide – amoxicillin 또는 amoxicillin-clavulanate,

cefpodoxime, cefditoren

– azithromycin, clarithromycin, erythromycin, roxithromycin

또는

• Respiratory fluoroquinolone– gemifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin

• Increased use leads to resistance of respiratory pathogens

• Have other options

• Reserve for selected patients

• Increased use leads to resistance of gram-negative organisms

• Monotherapy inappropriate if TB

호흡기 퀴놀론 제제를 1차 약제로 사용하는 것에 고려할 사항

대한내과학회지 78:575, 2010

일반병동으로 입원하는 경우의 경험적 항생제P. aeruginosa 감염이 의심되지 않는 경우

• Beta-lactam + macrolide– cefotaxime, ceftriaxone, ampicillin/sulbactam, or

amoxicillin/calvulanate+

– azithromycin, clarithromycin, erythromycin, or roxithromycin

또는

• 호흡기 fluoroquinolone– gemifloxacin (경구), levofloxacin (주사 또는 경구),

moxifloxacin (주사 또는 경구)

중환자실로 입원하는 경우의 경험적 항생제P. aeruginosa 감염이 의심되지 않는 경우

• b-lactam + azithromycin

– cefotaxime, ceftriaxone, ampicillin/sulbactam, amoxicillin/calvulanate

+

– azithromycin (주사 혹은 경구)

또는

• b-lactam + fluoroquinolone

– cefotaxime, ceftriaxone, ampicillin/sulbactam

+

– gemifloxacin (경구), levofloxacin (주사 또는 경구),

moxifloxacin (주사 또는 경구)

중환자실로 입원하는 경우의 경험적 항생제P. aeruginosa 감염이 의심되는 경우

• Antipneumococcal, antipseudomonal b-lactam (cefepime, piperacillin/ tazobactam, imipenem, meropenem)

+ ciprofloxacin 혹은 levofloxacin (750 mg/d)

또는

• Antipneumococcal, antipseudomonal b-lactam

+ aminoglycoside

+ azithromycin

또는

• Antipneumococcal, antipseudomonal b-lactam

+ aminoglycoside

+ antipneumococcal fluoroquinolone

(gemifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin)

간략화한 원외 폐렴 치료 도식

Diagnosis of CAP and Risk stratification

Inpatient therapy Outpatient therapy

Gram stain shows likely pathogen

Gram stain not done or no likely pathogen

likely identified

Gram stain and culture:

optional

Empiric treatment within 8 hoursNon-ICU Patients:ß-lactam (IV) + macrolide (po or IV)ß-lactam monotherapy (IV)FQ monotherapy (po or IV)ICU Patients:ß-lactam (IV) + macrolide (IV) ± AGß-lactam (IV) + FQ (IV) ± AG

Empiric therapyß-lactam (po) ± macrolide (po)Or FQ monotherapy (po)Or New Macro monotherapy (po)

Targeted antibiotics Pathogen identified ?Yes

지역사회 폐렴에 대한 적절한 치료기간

• 통상적으로 항생제는 7-10 일 투여

• 원인 미생물, 환자 상태, 항생제의 종류, 치료에 대

한 반응, 동반 질환 및 폐렴 합병증 유무 등에 따라

달라질 수 있음

• 일반적으로 적어도 5일 이상 치료하며, 치료 종료를

위해서는 48-72시간 동안 발열이 없어야 하고, 치료

종료 전 임상 징후 중 1 개 이상이 남아 있으면 안

됨

흡인성 폐렴(Aspiration Pneumonia)

• Definition: The development of a pneumonia in the setting of patients with risk factors for increased oropharyngeal aspiration.

• Aspiration of pathogens from a previously colonized oropharynx is the primary pathway by which bacteria gain entrance to the lung

• Streptococcus pneumoniae

• Hemophilus influenzae

• Anaerobes

흡인성 폐렴에 관계되는 흔한혐기성균

• Prevotella melaninogenica, Bacteroides, Porphyromonas, Fusobacterium, peptostreptococci, peptococci, microaerophilic streptococci

• Beta-lactamase 생성 균주 15% – Bacteroides, P. melaninogenica, B. fragilis

• 혼합 감염되는 호기성균– Viridans 계열의 Streptococcus, M. catarrhalis, Eikenella

corrodens

혐기성 균 의심

• 흡인

• 치주염

• 부패성 악취(혼합 감염 coliform bacteria)

• 조직 괴사나 폐농양

• 기관지 흉막루(bronchopleural fistula)

• 기관지 폐쇄

• 만성 경과

• 폐 dependent part 침범

괴사성 폐렴, 폐농양

• 호발 균주– 구강 혐기성균, 황색 포도상 구균, 호기성 그람 음

성 간균(K. pneumoniae), 결핵, 진균

• 기관지 폐쇄 : 종양, 이물질

• 드문 균주• 폐구균 : serotype III, 기관지 폐쇄, 혼합 감염,

중복 감염 제외• H. influenzae, M. pneumoniae, virus

병원성 폐렴(HAP)– etiologic organisms

• Early-onset VAP

– S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus

• HAP, not associated with ventilators

– Enteric Gram negative bacilli, H. influenzae, S. aureus

• Late-onset VAP

– Pseudomonas aeruginosa, S. aureus, enteric Gram negative bacilli (Klebsiella, E. coli etc)

기관지 집락화와 폐렴의 구분(Colonization versus pneumonia)

• Ventilated patients routinely have colonization of the airways with potentially pathogenic bacteria

• There is no advantage in treating colonizing bacteria in the absence of pneumonia

• Excessive antibiotic use in the ICU leads to increased antibiotic resistance

병원폐렴의 경험적 치료 (Empiric antibiotic therapy for HAP (I))

• Early onset VAP

–Ampicillin/sulbactam, ceftriaxone, cefotaxime, ..

–Rationale: covers S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus

병원폐렴의 경험적 치료 (Empiric antibiotic therapy for HAP (II))

• HAP in the non-ventilated patient

–Empiric therapy: Piperacillin/tazobactam

–Rationale – covers common Gram negative bacilli, anaerobes

병원폐렴의 경험적 치료 (Empiric antibiotic therapy for HAP (III))

• Late-onset VAP– Piperacillin/tazobactam +/- AG (또는

ciprofloxacin), cefepime +/- AG (또는ciprofloxacin), carbapenems• MRSA가 집락된 경우와 Shock 상태: vancomycin add

– Rationale: 다제내성 그람음성균과resistant Pseudomonas를 포함하며 적응증이되는 경우 vancomycin 도 고려

–배양결과에 감수성이 있는 경우 임상경과와 함께 step down

급성기관지염 (Acute bronchitis)

• Organsim– Influenza– Other pathogens– Mycoplasma pneumoniae– Chlamydophila pneumoniae– Pertussis

• Clinical features– Productive cough– Fever – minority of cases– Normal chest examination– Normal chest X-ray– May have a transient wheeze

급성기관지염 의 항생제 치료는?

• Lack of efficacy of routine antibiotic therapy

• 타 질환과의 감별이 중요

결어 (1)

• 질환마다 정해진 항생제가 있기보다 원인균을 합리적으로 추정하고 이에 대한 경험적 항생제을 지역의 항생제 내성 등을 고려하여 선택한다

• 이 때 가이드라인을 따르는 것이 필요하다. 그러나 개 상황마다 잘 원인체에 대한 추정을 잘하는 것이 중요하다

• 배양된 균에 대한 해석 (원인균, 집락균, 오염균)이 항생제의 선택보다 더 중요하다

결어 (2)

• 항생제의 선택에는 감염부위의 조직농도가혈액에서의 농도보다 중요하다

• 경구용 항생제는 주사용 항생제에 비해onset 시간이 약간 느린 점이 중요한 차이로중등도 이하의 감염에 기저질환이 적고 젊은경우 주사용 대신 좋은 치료제로 선택 가능하다.

• 입원을 대신하는 OPAT의 방법과 이의 응용을고려 (첫 dose만 외래에서 주사로 사용)

결어 (3)

• 바이러스성 상기도 감염에 항생제 사용이 줄어들기 위해서는 의사와 환자 모두에 대한 교육이 필요하다.

• 급성인두염의 항생제는 S. pyogenes를 겨냥하고 바이러스성 상기도 감염과의 구분(Centor criteria 등)을 하는 노력을 통해 항생제의 필요성 여부를 잘 판단하여야 한다

• 폐렴 중 CAP은 추정원인과 중증도에 따라 약제를 국내 가이드라인을 따라 선택하는 것이필요하다

결어 (4)

• HAP은 초기발생, 후기발생, VAP 등에 따라경험적 항생제를 다르게 선택 후 균의 배양결과와 임상반응에 따라 조정한다

• 흡인성 폐렴의 경우 혐기성에 효과가 있는 약제를 선택한다

• 급성기관지염의 악화에 항생제가 도움이 되는 증거는 부족하다

• 중증 질환에 대한 항생제의 통제보다 불필요한 항생제의 남용을 줄이는 것이 요구된다

감사합니다