GANGGUAN PERSEPSI SENSORI: HALUSINASI PENDENGARANMAHNUM LAILAN NASUTIONProgram Studi Ilmu KeperawatanFakultas KedokteranUniversitas Sumatera UtaraBAB IPENDAHULUANA. Latar BelakangKlien dengan Skizofrenia mempunyai gejala utama penurunan persepsi sensori : Halusinasi. Jenis halusinasi yang umum terjadi adalah halusinasi pendengaran dan penglihatan. Gangguan halusinasi ini umumnya mengarah pada perilaku yang membahayakan orang lain, klien sendiri dan lingkungan.Terkait dengan hal tersebut di atas penulis merasa perlu untuk melakukan asuhan keperawatan pada Tuan H di ruangan Pusuk Buhit RSJ Medan, karena kasus pada klien jiwa dengan gangguan halusinasi pendengaran cukup banyak terjadi, selain keadaan klien yang cukup mendukung dalam proses perawatan yang cukup mendukung perawat.Selain masalah halusinasi klien juga mengalami permasalahan kejiwaan, seperti : menarik diri, harga diri rendah kronis dan resiko tinggi perilaku kekerasan. Klien sudah mengalami gangguan jiwa selama lebih kurang 3 bulan yang lalu.B. Batasan MasalahDalam pembahasan masalah ini pennulis membatasi permasalahan yaitu tentang bagaimana aplikasi asuhan keperawatan pada klien dengan masalah utama perubahan sensori persepsi ; halusinasi pendengaran yang meliputi pengkajian, penentuan diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi, dan evaluasi .C. Tujuan1. Tujuan UmumUntuk mendapatkan gambaran tentang penerapan proses keperawatan pada klien Tuan H dengan halusinasi pendengaran di ruang Pusuk Buhit RSJ Medan.2. Tujuan Khususa. Dapat melakukan pengkajian analisa data, merumuskan masalah keperawatan, membuat pohon masalah, menetapkan pohon masalah, menetapkan diagnosa keperawatan pada Tuan H dengan halusinasi pendengaran di ruang Pusuk Buhit RSJ Medan.b. Dapat menyusun rencana tindakan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan klien dan mengatasi masalah klien.c. Dapat mengimplementasikan rencana tindakan keperawatan yang nyata sesuai dengan diagnosa keperawatan yang telah ditegakkan.d. Dapat menilai hasil (mengevaluasi) tindakan keperawatan yang telah dilakukan.e. Dapat melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan.

©2004 Digitized by USU digital library 1D. MetodeMetode yang dilakukan dalam pembuatan makalah ini adalah :1. Studi kasus

Kelompok melakukan asuhan keperawatan secara langsung pada seorang klien dengan masalah perubahan sensori persepsi halusinasi pendengaran di ruang Pusuk Buhit RSJ Medan.2. ObservasiMengobservasi gejala – gejala perilaku yang dialami klien dengan halusinasi dengar dan observasi keberhasilan standard asuhan keperawatan yang diberikan.3. WawancaraPengkajian dalam rangka pengumpulan data dilakukan terhadap klien keluarga serta perawat ruangan4. Studi perpustakaanDengan mempelajari beberapa buku yang berhubungan dengan halusinasi termasuk bahan – bahan perkuliahan agar makalah ini mempunyai nilai ilmiah untuk dipertahankan.E. Sistematika PenulisanMakalah ini disusun dengan sistematika sebagai berikut :1. Bab I : Pendahuluan yang terdiri dari- Latar belakang- Batasan masalah- Tujuan- Metode- Sistematika penulisan2. Bab II : Tujuan Teoritis- Teoritis Halusinasi• Defenisi halusinasi dan klasifikasi halusinasi• Proses terjadinya halusinasi• Faktor – faktor yang dapat menyebabkan halusinasi• Hubungan skizofrenia dengan halusinasi• Penatalaksanaan medis halusinasi pendengaran- Teoritis keperawatanAsuhan keperawatan :• Pengkajian• Diagnosa keperawatan• Intervensi• Implementasi• Evaluasi3. Bab III : Tinjauan Kasus- Pengkajian- Analisa data- Pohon masalah- Diagnosa keperawatan- Intervensi- Implementasi- Evaluasi4. Bab IV : Pembahasan5. Bab V : Kesimpulan dan Saran

©2004 Digitized by USU digital library 2BAB IITINJAUAN TEORITISA. HALUSINASI1. DEFENISI HALUSINASIHalusinasi adalah satu persepsi yang salah oleh panca indera tanpa adanya rangsang (stimulus) eksternal (Cook & Fontain, Essentials of Mental Health Nursing, 1987).2. KLASIFIKASI HALUSINASIPada klien dengan gangguan jiwa ada beberapa jenis halusinasi dengan karakteristik tertentu, diantaranya :a. Halusinasi pendengaran : karakteristik ditandai dengan mendengar suara, teruatama suara – suara orang, biasanya klien mendengar suara orang yang sedang membicarakan apa yang sedang dipikirkannya dan memerintahkan untuk melakukan sesuatu.b. Halusinasi penglihatan : karakteristik dengan adanya stimulus penglihatan dalam bentuk pancaran cahaya, gambaran geometrik, gambar kartun dan / atau panorama yang luas dan kompleks. Penglihatan bisa menyenangkan atau menakutkan.c. Halusinasi penghidu : karakteristik ditandai dengan adanya bau busuk, amis dan bau yang menjijikkan seperti : darah, urine atau feses. Kadang – kadang terhidu bau harum. Biasanya berhubungan dengan stroke, tumor, kejang dan dementia.d. Halusinasi peraba : karakteristik ditandai dengan adanya rasa sakit atau tidak enak tanpa stimulus yang terlihat. Contoh : merasakan sensasi listrik datang dari tanah, benda mati atau orang lain.e. Halusinasi pengecap : karakteristik ditandai dengan merasakan sesuatu yang busuk, amis dan menjijikkan.f. Halusinasi sinestetik : karakteristik ditandai dengan merasakan fungsi tubuh seperti darah mengalir melalui vena atau arteri, makanan dicerna atau pembentukan urine.3. PROSES TERJADINYA HALUSINASIHalusinasi pendengaran merupakan bentuk yang paling sering dari gangguan persepsi pada klien dengan gangguan jiwa (schizoprenia). Bentuk halusinasi ini bisa berupa suara – suara bising atau mendengung. Tetapi paling sering berupa kata – kata yang tersusun dalam bentuk kalimat yang mempengaruhi tingkah laku klien, sehingga klien menghasilkan respons tertentu seperti : bicara sendiri, bertengkar atau respons lain yang membahayakan. Bisa juga klien bersikap mendengarkan suara halusinasi tersebut dengan mendengarkan penuh perhatian pada orang lain yang tidak bicara atau pada benda mati.Halusinasi pendengaran merupakan suatu tanda mayor dari gangguan schizoprenia dan satu syarat diagnostik minor untuk metankolia involusi, psikosa mania depresif dan syndroma otak organik.

©2004 Digitized by USU digital library 34. FAKTOR – FAKTOR PENYEBAB HALUSINASIa. Faktor predisposisi1. BIOLOGISGangguan perkembangan dan fungsi otak, susunan syaraf – syaraf pusat dapat menimbulkan gangguan realita. Gejala yang mungkin timbul adalah : hambatan dalam

belajar, berbicara, daya ingat dan muncul perilaku menarik diri.2. PSIKOLOGISKeluarga pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi respons psikologis klien, sikap atau keadaan yang dapat mempengaruhi gangguan orientasi realitas adalah : penolakan atau tindakan kekerasan dalam rentang hidup klien.3. SOSIOBUDAYAKondisi sosial budaya mempengaruhi gangguan orientasi realita seperti : kemiskinan, konflik sosial budaya (perang, kerusuhan, bencana alam) dan kehidupan yang terisolasi disertai stress.b. Faktor PresipitasiSecara umum klien dengan gangguan halusinasi timbul gangguan setelah adanya hubungan yang bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan tidak berguna, putus asa dan tidak berdaya4. ( EMPAT) TAHAPAN HALUSINASI, KARAKTERISTIK DAN PERILAKU YANG DITAMPILKAN

TAHAP KARAKTERISTIK PERILAKU KLIENTahap I- Memberi rasa nyaman tingkat ansietas sedang secara umum, halusinasi merupakan suatu kesenangan.

- Mengalami ansietas, kesepian, rasa bersalah dan ketakutan.- Mencoba berfokus pada pikiran yang dapat menghilangkan ansietas- Fikiran dan pengalaman sensori masih ada dalam kontol kesadaran, nonpsikotik.

- Tersenyum, tertawa sendiri- Menggerakkan bibir tanpa suara- Pergerakkan mata yang cepat- Respon verbal yang lambat- Diam dan berkonsentrasi

Tahap II- Menyalahkan- Tingkat kecemasan berat secara umum halusinasi menyebabkan perasaan antipati

- Pengalaman sensori menakutkan- Merasa dilecehkan oleh pengalaman sensori tersebut- Mulai merasa kehilangan kontrol- Menarik diri dari orang lain non psikotik

- Terjadi peningkatan denyut jantung, pernafasan dan tekanan darah- Perhatian dengan lingkungan berkurang- Konsentrasi terhadap pengalaman sensori kerja- Kehilangan kemampuan

©2004 Digitized by USU digital library 4

membedakan halusinasi dengan realitasTahap III- Mengontrol- Tingkat kecemasan berat- Pengalaman halusinasi tidak dapat ditolak lagi

- Klien menyerah dan menerima pengalaman sensori (halusinasi)- Isi halusinasi menjadi atraktif- Kesepian bila pengalaman sensori berakhir psikotik

- Perintah halusinasi ditaati- Sulit berhubungan dengan orang lain- Perhatian terhadap lingkungan berkurang hanya beberapa detik- Tidak mampu mengikuti perintah dari perawat, tremor dan berkeringat

Tahap IV- Klien sudah dikuasai oleh halusinasi- Klien panikPengalaman sensori mungkin menakutkan jika individu tidak mengikuti perintah halusinasi, bisa berlangsung dalam beberapa jam atau hari apabila tidak ada intervensi terapeutik.- Perilaku panik- Resiko tinggi mencederai- Agitasi atau kataton- Tidak mampu berespon terhadap lingkungan

Hubungan Skhizoprenia dengan halusinasiGangguan persepsi yang utama pada skizoprenia adalah halusinasi, sehingga halusinasi menjadi bagian hidup klien. Biasanya dirangsang oleh kecemasan, halusinasi menghasilkan tingkah laku yang tertentu, gangguan harga diri, kritis diri, atau mengingkari rangsangan terhadap kenyataan.Halusinasi pendengaran adalah paling utama pada skizoprenia, suara – suara biasanya berasal dari Tuhan, setan, tiruan atau relatif. Halusinasi ini menghasilkan tindakan/perilaku pada klien seperti yang telah diuraikan tersebut di atas (tingkat halusinasi, karakteristik dan perilaku yang dapat diamati).6. Penatalaksanaan medis pada halusinasi pendengaranPenatalaksanaan klien skizoprenia adalah dengan pemberian obat – obatan dan tindakan lain, yaitu :a. PsikofarmakologisObat – obatan yang lazim digunakan pada gejala halusinasi pendengaran yang merupakan gejala psikosis pada klien skizoprenia adalah obat – obatan anti psikosis. Adapun kelompok yang umum digunakan adalah :

©2004 Digitized by USU digital library 5b. Terapi kejang listrik/Electro Compulsive Therapy (ECT)c. Terapi aktivitas kelompok (TAK)B. ASUHAN KEPERAWATAN1. PENGKAJIANA. FAKTOR PREDISPOSISI1. Faktor perkembangan terlambat• Usia bayi, tidak terpenuhi kebutuhan makanan, minum dan rasa aman.• Usia balita, tidak terpenuhi kebutuhan otonomi• Usia sekolah mengalami peristiwa yang tidak terselesaikan2. Faktor komunikasi dalam keluarga• Komunikasi peran ganda• Tidak ada komunikasi• Tidak ada kehangatan• Komunikasi dengan emosi berlebihan• Komunikasi tertutup• Orang tua yang membandingkan anak – anaknya, orang tua yang otoritas dan komplik orang tua3. Faktor sosial budayaIsolasi sosial pada yang usia lanjut, cacat, sakit kronis, tuntutan lingkungan yang terlalu tinggi.4. Faktor psikologisMudah kecewa, mudah putus asa, kecemasan tinggi, menutup diri, ideal diri tinggi, harga diri rendah, identitas diri tidak jelas, krisis peran, gambaran diri negatif dan koping destruktif.5. Faktor biologisAdanya kejadian terhadap fisik, berupa : atrofi otak, pembesaran vertikel, perubahan besar dan bentuk sel korteks dan limbic.6. Faktor genetikAdanya pengaruh herediter (keturunan) berupa anggota keluarga terdahulu yang mengalami schizoprenia dan kembar monozigot.

KELAS KIMIA NAMA GENERIK (DAGANG) DOSIS HARIANFenotiazin Asetofenazin (Tindal)Klorpromazin (Thorazine)Flufenazine (Prolixine, Permitil)Mesoridazin (Serentil)Perfenazin (Trilafon)Proklorperazin (Compazine)Promazin (Sparine)Tioridazin (Mellaril)Trifluoperazin (Stelazine)Trifluopromazin (Vesprin) 60-120 mg30-800 mg

1-40 mg30-400 mg12-64 mg15-150 mg40-1200 mg150-800mg2-40 mg60-150 mgTioksanten Klorprotiksen (Taractan)Tiotiksen (Navane) 75-600 mg8-30 mgButirofenon Haloperidol (Haldol) 1-100 mgDibenzodiazepin Klozapin (Clorazil) 300-900 mgDibenzokasazepin Loksapin (Loxitane) 20-150 mgDihidroindolon Molindone (Moban) 15-225 mg

©2004 Digitized by USU digital library 6B. PERILAKUBibir komat kamit, tertawa sendiri, bicara sendiri, kepala mengangguk – angguk, seperti mendengar sesuatu, tiba – tiba menutup telinga, gelisah, bergerak seperti mengambil atau membuang sesuatu, tiba – tiba marah dan menyerang, duduk terpaku, memandang satu arah, menarik diri.C. FISIK1. ADLNutrisi tidak adekuat bila halusinasi memerintahkan untuk tidak makan, tidur terganggu karena ketakutan, kurang kebersihan diri atau tidak mandi, tidak mampu berpartisipasi dalam kegiatan aktivitas fisik yang berlebihan, agitasi gerakan atau kegiatan ganjil.2. KebiasaanBerhenti dari minuman keras, penggunaan obat – obatan dan zat halusinogen dan tingkah laku merusak diri.3. Riwayat kesehatanSchizofrenia, delirium berhubungan dengan riwayat demam dan penyalahgunaan obat.4. Riwayat schizofrenia dalam keluarga5. Fungsi sistim tubuh• Perubahan berat badan, hipertermia (demam)• Neurologikal perubahan mood, disorientasi• Ketidak efektifan endokrin oleh peningkatan temperaturD. STATUS EMOSIAfek tidak sesuai, perasaan bersalah atau malu, sikap negatif dan bermusuhan, kecemasan berat atau panik, suka berkelahi.E. STATUS INTELEKTUALGangguan persepsi, penglihatan, pendengaran, penciuman dan kecap, isi pikir tidak realistis, tidak logis dan sukar diikuti atau kaku, kurang motivasi, koping regresi dan denial serta sedikit bicara.F. STATUS SOSIAL

Putus asa, menurunnya kualitas kehidupan, ketidakmampuan mengatasi stress dan kecemasan.II. DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Resiko tinggi perilaku kekerasan berhubungan dengan halusinasi pendengaran.2. Gangguan persepsi sensori : halusinasi berhubungan dengan isolasi social : menarik diri.3. Kerusakan interaksi social : menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah.4. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan perubahan proses fikir.5. Perubahan proses fikir berhubungan dengan harga diri rendah.6. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kurangnya minat.III. RENCANA INTERVENSI PERAWATANDiagnosa keperawatan I : Resiko tinggi perilaku kekerasan berhubungan dengan halusinasi pendengaranTujuan umum : Klien dapat mengendalikan halusinasinya.TUK 1 : Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat

©2004 Digitized by USU digital library 7

Intervensi1. Bina hubungan saling percaya• Salam terapeutik• Perkenalkan diri• Jelaskan tujuan interaksi• Buat kontrak yang jelas• Menerima klien apa adanya• Kontak mata positif• Ciptakan lingkungan yang terapeutik2. Dorong klien dan beri kesempatan untuk mengungkapkan perasaannya3. Dengarkan ungkapan klien dengan rasa empati.Rasional1. Hubungan saling percaya sebagai dasar interaksi yang terapeutik antara perawat dan klien2. Ungkapan perasaan oleh klien sebagai bukti bahwa klien mempercayai perawat3. Empati perawat akan meningkatkan hubungan terapeutik perawat-klienEvaluasiKlien dapat mengungkapkan perasaannya dan kondisinya secara verbalTUK 2 : Klien dapat mengenali halusinasinyaIntervensi :1. Adakan kontak secara sering dan singkat2. Observasi tingkah laku verbal dan non verbal klien yang terkait dengan halusinasi (sikap seperti mendengarkan sesuatu, bicara atau tertawa sendiri, terdiam di tengah – tengah pembicaraan).3. Terima halusinasi sebagai hal yang nyata bagi klien dan tidak nyata bagi perawat.4. Identifikasi bersama klien tentang waktu munculnya halusinasi, isi halusinasi dan frekuensi timbulnya halusinasi.

5. Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya ketika halusinasi muncul.6. Diskusikan dengan klien mengenai perasaannya saat terjadi halusinasi.Rasional :1. Mengurangi waktu kosong bagi klien untuk menyendiri.2. Mengumpulkan data intervensi terkait dengan halusinasi.3. Memperkenalkan hal yang merupakan realita pada klien.4. Melibatkan klien dalam memperkenalkan halusinasinya.5. Mengetahui koping klien sebagai data intervensi keperawatan selanjutnya.6. Membantu klien mengenali tingkah lakunya saat halusinasi.Evaluasi :1. Klien dapat membedakan hal yang nyata dan yang tidak setelah 3-4 kali pertemuan dengan menceritakan hal – hal yang nyata.2. Klien dapat menyebutkan situasi, isi dan waktu timbulnya halusinasi setelah 3 kali pertemuan.3. Klien dapat mengungkapkan respon perilakunya saat halusinasi terjadi setelah 2 kali pertemuan.TUK 3 : Klien dapat mengendalikan halusinasinyaIntervensi :1. Identifikasi tindakan klien yang positif.2. Beri pujian atas tindakan klien yang positif.3. Bersama klien rencanakan kegiatan untuk mencegah terjadinya halusinasi.4. Diskusikan ajarkan cara mengatasi halusinasi.5. Dorong klien untuk memilih cara yang disukai untuk mengontrol halusinasi.6. Beri pujian atas pilihan klien yang tepat.

©2004 Digitized by USU digital library 87. Dorong klien untuk melakukan tindakan yang telah dipilih.8. Diskusikan dengan klien hasil atau upaya yang telah dilakukan.9. Beri penguatan atas upaya yang telah berhasil dilakukan dan beri solusi jika ada keluhan klien tentang cara yang dipilih.Rasional :1. Mengetahui cara – cara klien mengatasi halusinasi baik yang positif maupun yang negatif.2. Menghargai respon atau upaya klien.3. Melibatkan klien dalam menentukan rencana intervensi.4. Memberikan informasi dan alternatif cara mengatasi halusinasi pada klien.5. Memberi kesempatan pada klien untuk memilihkan cara sesuai kehendak dan kemampuannya.6. Meningkatkan rasa percaya diri klien.7. Motivasi respon klien atas upaya yang telah dilakukan.8. Melibatkan klien dalam menghadapi masalah halusinasi lanjutanEvaluasi :1. Klien dapat menyebutkan tindakan yang dapat dilakukan dan saat halusinasi terjadi setelah dua kali pertemuan.2. Klien dapat menyebutkan 2 dari 3 cara mengatasi halusinasi.

TUK 4 : Klien dapat menggunakan obat untuk mengontrol halusinasinya.Intervensi :1. Diskusikan dengan klien tentang obat untuk mengontrol halusinasinya.2. Bantu klien untuk memutuskan bahwa klien minum obat sesuai program dokter.3. Observasi tanda dan gejala terkait efek dan efek samping.4. Diskusikan dengan dokter tentang efek dan efek samping obat.Rasional :1. Memberikan informasi dan meningkatkan pengetahuan klien tentang efek obat terhadap halusinasinya.2. Memastikan klien meminum obat secara teratur.3. Mengobservasi efektivitas program pengobatan.4. Memastikan efek obat – obatan yang tidak diharapkan terhadap klien.Evaluasi :Klien meminum obat secara teratur sesuai instruksi dokter.TUK 5 : Klien mendapat dukungan keluarga dalam mengendalikan halusinasi.Intervensi :1. Bina hubungan saling percaya dengan klien.2. Kaji pengetahuan keluarga tentang halusinasi dan tindakan yang dilakukan keluarga dalam merawat klien.3. Beri penguatan positif atas upaya yang baik dalam merawat klien.4. Diskusikan dan ajarkan dengan keluarga tentang : halusinasi, tanda – tanda dan cara merawat halusinasi.5. Beri pujian atas upaya keluarga yang positif.Rasional :1. Sebagai upaya membina hubungan terapeutik dengan keluarga.2. Mencari data awal untuk menentukan intervensi selanjutnya.3. Penguatan untuk menghargai upaya keluarga.4. Memberikan informasi dan mengajarkan keluarga tentang halusinasi dan cara merawat klien.5. Pujian untuk menghargai keluarga.Evaluasi :1. Keluarga dapat menyebutkan cara – cara merawat klien halusinasi.

©2004 Digitized by USU digital library 9Diagnosa keperawatan 2 : Perubahan sensori persepsi halusinasi pendengaran berhubungan dengan isolasi social : menarik diri.Tujuan umum : Klien dapat berhubungan dengan orang lain dan lingkungan sehingga halusinasi dapat dicegah.TUK 1 : Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat.Intervensi :1. Bina hubungan saling percaya• Menyapa klien dengan ramah• Mengingatkan kontrak• Terima klien apa adanya

• Jelaskan tujuan pertemuan• Sikap terbuka dan empatiRasional :Kejujuran, kesediaan dan penerimaan meningkatkan kepercayaan hubungan antara klien dengan perawat.Evaluasi :Setelah 2 kali pertemuan klien dapat menerima kehadiran perawat.TUK 2 : Klien dapat mengenal perasaan yang menyebabkan perilaku menarik diri.Intervensi :1. Kaji pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri.2. Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaan penyebab menarik diri.3. Diskusikan bersama klien tentang menarik dirinya.4. Beri pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan perasaannya.Rasional :1. Mengetahui sejauh mana pengetahuan klien tentang menarik diri sehingga perawat dapat merencanakan tindakan yang selanjutnya.2. Untuk mengetahui alasan klien menarik diri.3. Meningkatkan harga diri klien sehingga berani bergaul dengan lingkungan sosialnya.Evaluasi :Setelah 1 kali pertemuan klien dapat menyebutkan penyebab atau alasan menarik diri.TUK 3 : Klien dapat mengetahui keuntungan berhubungan dengan orang lain.Intervensi :1. Diskusikan tentang manfaat berhubungan dengan orang lain.2. Dorong klien untuk menyebutkan kembali manfaat berhubungan dengan orang lain.3. Beri pujian terhadap kemampuan klien dalam menyebutkan manfaat berhubungan dengan orang lain.Rasional :1. Meningkatkan pengetahuan klien tentang perlunya berhubungan dengan orang lain.2. Untuk mengetahui tingkat pemahaman klien terhadap informasi yang telah diberikan.3. Reinforcement positif dapat meningkatkan harga diri klien.Evaluasi :Klien dapat menyebutkan 2 dari 3 manfaat berhubungan dengan orang lain• Mendapat teman• Dapat mengungkapkan perasaan• Membantu memecahkan masalah

©2004 Digitized by USU digital library 10TUK 4 : Klien dapat berhubungan dengan orang lain secara bertahap.Intervensi :1. Dorong klien untuk menyebutkan cara berhubungan dengan orang lain.2. Dorong dan bantu klien berhubungan dengan orang lain secara bertahap antara lain :• Klien-perawat• Klien-perawat-perawat lain• Klien-perawat-perawat lain-klien lain• Klien-kelompok kecil (TAK)

• Klien-keluarga3. Libatkan klien dalam kegiatan TAK dan ADL ruangan4. Reinforcement positif atas keberhasilan yang telah dicapai klien.Rasional :1. Untuk mengetahui pemahaman klien terhadap informasi yang telah diberikan.2. Klien mungkin mengalami perasaan tidak nyaman, malu dalam berhubungan sehingga perlu dilatih secara bertahap dalam berhubungan dengan orang lain.3. Membantu klien dalam mempertahankan hubungan inter personal.4. Reinforcement positif dapat meningkatkan harga diri klien.Evaluasi :Klien dapat menyebutkan cara berhubungan dengan orang lain, misalnya :• Membalas sapaan perawat• Kontak mata positif• Mau berinteraksiTUK 5 : Klien mendapat dukungan dari keluarga dalam berhubungan dengan orang lain.Intervensi :1. Diskusikan tentang manfaat berhubungan dengan orang lain.2. Dorong klien untuk mengemukakan perasaan keluarga3. Dorong klien untuk mengikuti kegiatan bersama keluarga seperti : makan, ibadah dan rekreasi.4. Jelaskan kepada keluarga tentang kebutuhan klien.5. Bantu keluarga untuk tetap mempertahankan hubungan dengan klien yaitu memperlihatkan perhatian dengan kunjungan rumah sakit.6. Beri klien penguatan misalnya : membawa makanan kesukaan klien.Rasional :1. Mengidentifikasi hambatan yang dirasakan klien.2. Untuk mengetahui sejauh mana hubungan klien dengan keluarga.3. Membantu klien dalam meningkatkan hubungan interpersonal dengan keluarga.4. Klien menarik diri membutuhkan perhatian yang khusus.5. Keterlibatan keluarga sangat membantu dalam mengembangkan interaksi dengan lingkungannya.6. Meningkatkan rasa percaya diri klien kepada keluarga dan merasa diperhatikan.Evaluasi :1. Setelah 2 kali pertemuan klien dapat membina hubungan dengan keluarga.2. Keluarga mengunjungi klien ke rumah sakit setiap minggu secara bergantian.Diagnosa keperawatan 3 Isolasi sosial : menarik diri berhubungan dengan gangguan konsep diri : harga diri rendah.Tujuan umum : Klien mampu berhubungan dengan orang lain tanpa merasa rendah diri.

©2004 Digitized by USU digital library 11

TUK 1 : Klien dapat memperluas kesadaran diri.Intervensi :1. Diskusikan dengan klien kelebihan yang dimilikinya.2. Diskusikan kelemahan yang dimiliki klien.

3. Beritahu klien bahwa manusia tidak ada yang sempurna, semua memiliki kelebihan dan kekurangan.4. Beritahu klien bahwa kekurangan bisa ditutupi dengan kelebihan yang dimiliki klien.5. Anjurkan klien untuk lebih meningkatkan kelebihan yang dimiliki klien.6. Beritahukan bahwa ada hikmah di balik kekurangan yang dimiliki.Rasional :1. Mengidentifikasikan hal – hal positif yang masih dimiliki klien.2. Mengingatkan klien bahwa ia manusia biasa yang mempunyai kekurangan.3. Menghadirkan realita pada klien.4. Memberikan harapan pada klien.5. Memberikan kesempatan berhasil lebih tinggi.6. Agar klien tidak merasa putus asa.Evaluasi :1. Klien dapat menyebutkan kemampuan yang ada pada dirinya setelah 1 kali pertemuan.2. Klien dapat menyebutkan kelemahan yang dimiliki dan tidak menjadi halangan untuk mencapai keberhasilan.TUK 2 : Klien dapat menyelidiki dirinya.Intervensi :1. Diskusikan dengan klien ideal dirinya, apa harapan selama di RS, rencana klien setelah pulang dan apa cita – cita yang ingin dicapai.2. Bantu klien mengembangkan antara keinginan dan kemampuan yang dimilikinya.3. Beri kesempatan klien untuk berhasil.4. Beri reinforcement positif terhadap keberhasilan yang telah dicapai.Rasional :1. Untuk mengetahui sampai dimana realistis dari harapan klien.2. Membantu klien membentuk harapan yang realistis.3. Meningkatkan percaya diri klien.4. Meningkatkan penghargaan terhadap perilaku yang positif.Evaluasi :Klien dapat menyebutkan cita-cita dan harapan yang sesuai dengan kemampuannya setelah 1 kali pertemuan.TUK 3 : Klien dapat mengevaluasi dirinya.Intervensi :1. Bantu klien mengidentifikasi kegiatan atau yang berhasil dicapainya.2. Kaji bagaimana perasaan klien dengan keberhasilan tersebut.3. Bicarakan kegagalan yang pernah dialami klien dan sebab – sebab kegagalan.4. Kaji bagaimana respon klien terhadap kegagalan tersebut dan cara mengatasinya.5. Jelaskan pada klien bahwa kegagalan yang dialami dapat menjadi pelajaran untuk mengatasi kesulitan yang mungkin terjadi di masa yang akan datang.Rasional :1. Mengingatkan klien bahwa ia tidak selalu gagal.2. Memberi kesempatan klien untuk menilai dirinya sendiri.

©2004 Digitized by USU digital library 123. Mengetahui apakah kegagalan tersebut mempengaruhi klien.

4. Mengetahui koping yang selama ini digunakan oleh klien.5. Memberikan kekuatan pada klien bahwa kegagalan itu bukan merupakan akhir dari suatu usaha.Evaluasi :1. Klien dapat menyebutkan keberhasilan yang pernah dialami setelah 1 kali pertemuan.2. Klien dapat menyebutkan kegagalan yang pernah dialami setelah 4 kali pertemuan.TUK 4 : Klien dapat membuat rencana yang realistis.Intervensi :1. Bantu klien merumuskan tujuan yang ingin dicapainya.2. Diskusikan dengan klien tujuan yang ingin dicapai dengan kemampuan klien.3. Bantu klien memilih priotitas tujuan yang mungkin dapat dicapainya.4. Beri kesempatan klien untuk melakukan kegiatan yang telah dipilih.5. Tunjukkan keterampilan dan keberhasilan yang telah dicapai klien.6. Ikut sertakan klien dalam kegiatan aktivitas kelompok.7. Beri reinforcement positif bila klien mau mengikuti kegiatan kelompok.Rasional :1. Agar klien tetap realistis dengan kemampuan yang dimiliki.2. Mempertahankan klien untuk tetap realistis.3. Agar prioritas yang dipilih sesuai dengan kemampuan.4. Menghargai keputusan yang telah dipilih klien.5. Memberikan penghargaan atas keberhasilan yang telah dicapai.6. Memberikan kesempatan klien di dalam kelompok mengembangkan kemampuannya.7. Meningkatkan harga diri klien.Evaluasi :1. Klien dapat menyebutkan tujuan yang ingin dicapai setelah 1 kali pertemuan.2. Klien dapat membuat keputusan dan mencapai tujuan setelah 1 kali pertemuan.TUK 5 : Klien dapat dukungan keluarga yang meningkatkan harga dirinya.Intervensi :1. Diskusikan dengan keluarga tanda – tanda harga diri rendah.2. Anjurkan setiap anggota keluarga untuk mengenal dan menghargai klien tidak mengejek, tidak menjauhi.3. Anjurkan pada keluarga untuk memberikan kesempatan berhasil pada klien.4. Anjurkan pada keluarga untuk menerima klien apa adanya.5. Anjurkan keluarga untuk melibatkan klien dalam setiap pertemuan keluarga.Rasional :1. Mengantisipasi masalah yang timbul.2. Menyiapkan support sistem yang akurat.3. Memberikan kesempatan pada klien untuk sukses.4. Membantu meningkatkan harga diri klien.5. Meningkatkan interaksi klien dengan anggota keluarga.Evaluasi :1. Keluarga dapat menyebutkan tanda – tanda harga diri rendah.• Mengatakan diri tidak berharga• Tidak berguna dan tidak mampu• Pesimis dan menarik diri dari realita2. Keluarga dapat berespon dan memperlakukan klien secara tepat setelah 2 kali

pertemuan.

©2004 Digitized by USU digital library 13Diagnosa keperawatan 4 : Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan perubahan proses pikir.Tujuan umum : Klien dapat mengontrol halusinasinya.TUK 1 : Klien dapat mengenal akan wahamnya.Intervensi :1. Adakan kontrak sering dan singkat.• Gunakan teknik komunikasi terapeutik.• Pertahankan konsistensi perawat yang bertugas.2. Jangan membantah atau menyangkal keyakinan pasien.Rasional :Hal ini mendorong untuk menyampaikan rasa empati, mengembangkan rasa percaya dan akhirnya mendorong klien untuk mendiskusikannya. Untuk memudahkan rasa percaya dan kemampuan untuk mengerti akan tindakan dan komunikasi pasien membantah atau menyangkal tidak akan bermanfaat apa – apa.Evaluasi :Klien dapat mengenal akan wahamnya setelah mendapat penjelasan dari perawat dalam 4 x pertemuan.TUK 2 : Klien dapat mengendalikan wahamnya.Intervensi :1. Bantu klien untuk mengungkapkan anansietas, takut atau tidak aman.2. Focus dan kuatkan pada orang – orang yang nyata, ingatan tentang pikiran irasional. Bicarakan kejadian – kejadian dan orang – orang yang nyata.3. Diskusikan cara untuk mencegah waham, contoh percaya pada orang lain, belajar akan kenyataan, bicara dengan orang lain, yakin akan dirinya bahwa tidak ada yang akan mengerti perasaannya bila tidak cerita dengan orang lain.Rasional :1. Ungkapkan perasaan secara verbal dalam lingkungan yang tidak terancam akan mendorong klien untuk mengungkapkan perasaannya yang mungkin sudah terpendam.2. Diskusikan yang berfokus pada ide – ide yang salah tidak akan mencapai tujuan dan mungkin buat psikosisnya lebih buruk jika pasien dapat belajar untuk menghentikan ansietas yang meningkat, pikiran waham dapat dicegah.Evaluasi :1. Klien dapat mengendalikan wahamnya dengan bantuan perawat dengan menggunakan cara yang efektif dalam 4 x pertemuan.TUK 3 : Klien dapat mengevaluasi dirinya.Intervensi :1. Bantu klien mengidentifikasi kegiatan atau keinginan yang berhasil dicapainya.2. Kaji bagaimana perasaan klien dengan keberhasilan.3. Bicarakan kegagalan yang pernah dialami klien dan sebab – sebab kegagalan4. Kaji bagaimana respon klien terhadap kegagalan tersebut dan cara mengatasi5. Jelaskan pada klien bahwa kegagalan yang dialami dapat menjadi pelajaran untuk mengatasi kesulitan yang mungkin terjadi di masa yang akan datang.

Rasional :1. Mengingatkan klien bahwa ia tidak selalu gagal.2. Memberi kesempatan klien untuk menilai dirinya sendiri3. Mengetahui koping yang selama ini digunakan oleh klien

©2004 Digitized by USU digital library 144. Memberikan kekuatan pada klien bahwa kegagalan itu bukan merupakan akhir dari suatu usaha.Evaluasi :1. Klien dapat menyebutkan keberhasilan yang pernah dialami setelah 1 x pertemuan.2. Klien dapat menyebutkan kegagalan yang pernah dialami setelah 4 x pertemuan.TUK 4 : Klien dapat membuat rencana yang realistis.Intervensi :1. Bantu klien memuaskan tujuan yang ingin dicapainya.2. Diskusikan dengan klien tujuan yang ingin dicapai dengan kemampuan klien.3. Bantu klien untuk memilih prioritas tujuan yang mungkin dapat dicapainya.4. Beri kesempatan klien untuk melakukan kegiatan yang telah dipilih.5. Tunjukkan keterampilan yang telah dicapai klien.6. Ikutsertakan klien dalam kegiatan aktivitas kelompok.Rasional :1. Agar klien dapat tetap realistis dengan kemampuan yang dimiliki.2. Mempertahankan klien agar tetap realistis.3. Agar prioritas yang dipilih sesuai dengan kemampuan.4. Menghargai keputusan yang telah dipilih klien.5. Memberi penghargaan atas keberhasilan yang telah dicapai.6. Memberikan kesempatan klien di dalam kelompok mengembangkan kemampuannya.Diagnosa keperawatan 5 : Perubahan proses pikir berhubungan dengan harga diri rendah kronis.Tujuan umum : Klien mampu berhubungan dengan orang lain tanpa merasa rendah diri.TUK 1 : Klien dapat memperluas kesadaran diriIntervensi :1. Diskusikan dengan klien kelebihan yang dimilikinya2. Diskusikan kelemahan yang dimiliki klien3. Beritahu klien bahwa manusia tidak ada yang sempurna, semua memiliki kelebihan dan kekurangan.4. Beritahu klien bahwa kekurangan bisa ditutup dengan kelebihan yang dimiliki.5. Beritahukan klien bahwa ada hikmah di balik kekurangan yang dimilikiRasional :1. Mengidentifikasi hal – hal positif yang masih dimiliki klien2. Mengingatkan klien bahwa klien manusia biasa yang mempunyai kekurangan3. Menghadirkan harapan pada klien4. Agar klien tidak merasa putus asaEvaluasi :1. Klien dapat menyebutkan kemampuan yang ada pada dirinya setelah 1 x pertemuan2. Klien dapat menyebutkan kelemahan yang dimiliki dan tidak menjadi halangan untuk

mencapai keberhasilanTUK 2 : Klien dapat menyelidiki dirinyaIntervensi :1. Diskusikan dengan klien ideal dirinya, apa rencana selama di RS, rencana klien setelah pulang dan apa cita – cita yang ingin dicapai2. Bantu klien mengembangkan antara keinginan dan kemampuan yang dimilikinya

©2004 Digitized by USU digital library 153. Beri kesempatan pada klien untuk berhasil4. Beri reinforcement positif terhadap keberhasilan yang telah dicapaiRasional :1. Untuk mengetahui sampai dimana realistis dan harapan pasien.2. Membantu klien untuk membentuk harapan yang realistis3. Meningkatkan rasa percaya diri klien4. Memberi penghargaan terhadap perilaku yang positifEvaluasi :1. Klien dapat menyebutkan cita – cita dan harapan yang sesuai dengan kemampuannya setelah 1 x pertemuan.Diagnosa keperawatan 6 : Defisit perawatan diri berhubungan dengan intoleransi aktivitas.Tujuan umum : Klien dapat melakukan perawatan diriTUK 1 : Klien mengetahui keuntungan melakukan perawatan diriIntervensi :1. Diskusikan tentang keuntungan melakukan perawatan diri2. Dorong klien untuk menyebutkan kembali keuntungan dalam melakukan perawatan diri3. Beri pujian terhadap kemampuan klien dalam menyebutkan keuntungan melakukan perawatan diriRasional :1. Untuk meningkatkan pengetahuan klien tentang perlunya perawatan diri2. Untuk mengetahui tingkat pemahaman klien tentang informasi yang telah diberikan3. Reinforcement posisitf dapat menyenangkan hati pasienEvaluasi :Klien dapat menyebutkan keuntungan dari melakukan perawatan diri seperti memelihara kesehatan dan memberi rasa nyaman dan segar.TUK 2 : Klien mengetahui kerugian jika tidak melakukan perawatan diriIntervensi :1. Diskusikan tentang kerugian tidak melakukan perawatan diri2. Beri pujian terhadap kemampuan klien dalam menyebutkan kerugian tidak melakukan perawatan diri.Rasional :1. Untuk meningkatkan kemampuan pengetahuan klien tentang perlunya perawatan diri.2. Reinforcement positif untuk menyenangkan hati klien.Evaluasi :Klien dapat menyebutkan kerugian dari tidak melakukan perawatan diri seperti terkena

penyakit, sulit mendapat teman.TUK 3 : Klien berminat melakukan perawatan diriIntervensi :1. Dorong dan bantu klien dalam melakukan perawatan diri2. Beri pujian atas keberhasilan klien melakukan perawatan diriRasional :1. Untuk meningkatkan minat klien dalam melakukan perawatan diri2. Reinforcement positif dapat menyenangkan hati klien dan meningkatkan minat klien untuk melakukan perawatan diri.Evaluasi :Klien melakukan perawatan diri seperti : mandi memakai sabun 2 x sehari, menggosok gigi dan mencuci rambut, memotong kuku.

©2004 Digitized by USU digital library 16

DAFTAR PUSTAKABudiana keliat (1999). Proses keperawatan kesehatan jiwa. Jakarta, EGCCook & Fountaine (1987). Essentials mental health nursing. Addison-wesley publishing Company.Rasmun (2001). Keperawatan kesehatan mental psikiatri terintegrasi dengan keluarga. Jakarta : Fajar InterpratamaStuart & Sudden (1988). Buku saku keperawatan jiwaTowsend, Mary C (1998). Diagnosa keperawatan pada keperawatan psikiatriKaplan & Sadock (1998). Ilmu kedokteran jiwa darurat. Jakarta : Widya Medika

©2004 Digitized by USU digital library 17 Diposkan oleh Ns. Abdul Haris Awie, S.Kep di 20:46

ASKEP HALUSINASIPosted by arifin on 26 June, 2009No comments yetThis item was filled under [ JIWA / PSIKIATRI ]

Posting kali ini adalah tentang bagaimana asuhan keperawatan atau askep jiwa yaitu asuhan keperawatan halusinasi pada klien dengan gangguan halusinasi dengar

ok…mari kita coba bahas asuhan keperawatan halusinasi ini

HALUSINASI DENGAR

1. MASALAH UTAMAGangguan persepsi sensori: Halusinasi dengar

II. PROSES TERJADINYA MASALAHA. PengertianHalusinasi dengar merupakan persepsi sensoriyang salah terhadap stimulus dengar eksternal yang tidak mampu di identifikasi (Beck dan Wiliam, 1980).Halusinasi dengar merupakan adanya persepsi sensori pada pendengaran individu tanpa adanya stimulus eksternal yang nyata (Stuart dan Sundeen, 1984).

B. Tanda dan gejala

Prilaku pasien yang teramati adalah sebagai berikut1. Melirikan mata ke kiri dan ke kanan seperti mencari siapa atau apa yang sedang berbicara.2. Mendengarkan dengan penuh perhatian pada orang lain yang tidak sedang berbicara atau kepada benda mati seperti mebel, tembok dll.3. Terlibat percakapan dengan benda mati atau dengan seseorang yang tidak tampak.4. Menggerak-gerakan mulut seperti sedang berbicara atau sedang menjawab suara.C. Penyebab :Isolasi sosial menarik diri1. PengertianMenarik diri merupakan gangguan dengan menarik diri dan orang lain yang di tandai

dengan isolasi diri (menarik diri) dan perawatan diri yang kurang.2. Penyebaba. PerkembanganSentuhan,perhatian,kehangatan dari keluarga yang mengakibatkan individu menyendiri, kemampuan berhubungan dengan klien tidak adekuat yang berakhir dengan menarik diri.b. Harga diri rendah3. Tanda dan gejalaTanda gejala menarik diri dapat dilihat dari berbagai aspek antara laina. Aspek fisik1) Penampilan diri kurang.2) Tidur kurang.3) Keberanian kurang.b. Aspek emosi1) Bicara tidak jelas.2) Merasa malu.3) Mudah panik.c. Aspek sosial1) Duduk menyendiri2) Tampak melamun3) Tidak peduli lingkungan4) Menghindar dari orang laind. Aspek intelektual1) Merasa putus asa2) Kurang percaya diri

D. AkibatResiko mencederai orang lain dan diri sendiri1. PengertianSuatu keadaan dimana seorang individu melakukan suatu tindakan yang dapat membahayakan keselamatan jiwanya maupun orang lain di sekitarnya (Town send, 1994)2. Penyebaba. Halusinasib. Delusi3.Tanda dan gejalaa. Adanya peningkatan aktifitas motorikb. Perilaku aktif ataupun destruktifc. Agresif

III. POHON MASALAH

IV. MASALAH DAN DATA YANG PERLU DIKAJIA. Data Obyektif .Apakah klien terdapat tanda dan gejala seperti di bawah ini1) Melirikan mata ke kiri dan ke kanan seperti mencari siapa atau apa yang sedang berbicara2) Mendengarkan dengan penuh perhatian pada orang lain yang tidak sedang berbicara

atau kepada benda mati seperti mebel,tembok dll3) Menggerak-gerakan mulut seperti sedang berbicara atau sedang menjawab suara4) Tidur kurang/terganggu5) Penampilan diri kurang6) Keberanian kurang7) Bicara tidak jelas

Merasa malu9) Mudah panik10) Duduk menyendiri.11) Tampak melamun.12) Tidak peduli lingkungan.13) Menghindar dari orang lain.14) Adanya peningkatan aktifitas motorik.15) Perilaku aktif ataupun destruktif.

B. Data SubyektifPasien mengatakan sering mendengar suara-suara tanpa ada wujud yang tampak.

V. DIAGNOSA KEPERAWATANA. Resiko mencederai diri sendiri dan orang lain berhubungan dengan gangguan persepsi sensori: Halusinasi dengar.B. Gangguan persepsi sensori: halusinasi dengar berhubungan dengan adanya isolasi sosial : menarik diri.

VI. FOKUS INTERVENSI .A. Diagnosa 1 . Resiko menciderai diri sensiri dan orang lain berhubungan dengan gangguan sensori : Halusinasi dengar .TUM : Klien tidak menciderai orang lain .TUK : 1. Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan kriteria hasil - Ekspresi wajah bersahabat.- Menunjukan rasa senang.- Ada kontak mata atau mau jabat tangan.- Mau mrnyrbutkan nama.- Mau menyebut dan menjawab salam.- Mau duduk dan berdampingan dengan perawat.- Mau mengutarakan masalah yang dihadapi.Intervensi:Bina hubungan saling percaya dengan prinsip komunikasi terapeutik.a. Sapa klien dengan ramah baik secara verbal maupun non verbal.b. Perkenalkan diri dengan sopan.c. Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai klien.d. Jelaskan tujuan pertemuan.e. Jujur dan menepati janji.f. Tunjukan sikap empati dan terima klien apa adanya.g. Beri perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuan dasar klien.

Rasionalisasi : Hubungan saling percaya merupakan dasar untuk kelancaran hubungan interaksi selanjutnya.

TUK :2. Klien dapat mengenal halusinasi dengan kriteria hasil:a. Klien dapat menyebutkan waktu, isi, frekuensi timbulnuya halusinasi.b. Klien dapat mengungkapkan perasaanya terhadap halusinasi.c. Bantu klien mengenal halusinasinya.1) Jika menemukan klien yang sedang halusinasi, tanyakan apa yang sedang terdengar.2) Katakan bahwa perawat percaya klien mendengar suara itu namun perawat sendiri tidak melihatnya.3) Katakan bahwa klien lain juga yang seperti klien.4) Katakan bahwa perawat siap membantu klien.d. Diskusikan dengan klien1) Situasi yang menimbulkan atau tidak menimbulkan halusinasi.2) Waktu dan frekuensinya terjadi halusinasi.e. Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi.

TUK : 3. Klien dapat mengontrol halusinasinya dengan kriteria hasil :- Klien dapat menyebutkan tindakan yang dapat dilakukan untuk mengendalikan halusinasinya.- Klien dapat menyebutkan cara baru.- Klien dapat memilih cara yang telah dipilih untuk mengendalikan halusinasi.- Klin dapat mengikuti terapi aktivitas kelompok.Intervensi:a. Identifikasi bersama klien cara yang dilakukan jika terjadi halusinasi.Rasional: merupakan upaya untuk memutus siklus halusinasi.b. Diskusikan manfaat cara yang digunakan klien, jika bermanfaat beri pujian. Rasional: reinforcement positif dapat meningkatkan harga diri klien.c. Diskusikan cara baru untuk mengontrol timbulnya halusinasi.1) Katakan “ saya tidak mau dengar kamu”2) Menemui orang lain untuk bercakap-cakap.3) Melihat jadwal kegiatan sehari-hari agar halusinasi tidak sempat muncul.4) Meminta perawat /teman/keluarga untuk menyapa jika klien melamun.Rasional: memberi alternative pikiran bagi kliend. Bantu klien melatih dan memutus halusinasi secara bertahap. Rasional: Memotivasi dapat meningkatkan keinginan klien untuk mencoba memilih salah satu cara pengendalian halusinasi.e. Beri kesempatan untuk melakukan cara yang telah dilatih, evaluasi hasilnya dan beri pujian jika berhasilf. Anjurkan klien untuk mengikuti TAK, orientasi realita.Rasional: Stimulasi persepsi dapat mengurangi perubahan interpretasi realita klien.

TUK : 4. Klien mendapat dukungan keluarga dalam mengontrol halusinasinya dengan kriteria hasil:- Klien dapat menjalin hubungan saling percaya dengan perawat- Keluarga dapat menyebutkan pengertian, tanda dan tindakan untuk mengendalikan

halusinasiIntervensi:a. Anjurkan klien untuk memberi tahu keluarga sedang halusinasi. Rasional: untuk mendapatkan bantuan keluarga dalam mengontrol halusinasi.b. Diskusikan dengan keluarga tentang1). Gejala halusinasi yang dialami klien.2). Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarag untuk memutus halusinasi.3). Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi di rumah, beri kegiatan jangan biarkan sendiri.4). Beri informasi tentang kapan pasien memerluakn bantuan.Rasional : Untuk meningkatkan pengetahuan tentang halusinasi.

TUK: 5. Klien memanfaatkan obat dengan baik. Dengan kriteria hasil :- Klien dan keluarga mampu menyebutkan manfaat, dosis dan efek samping- Klien dapat menginformasikan manfaat dan efek samping obat- Klien dapat memahami akibat pemakaina obat tanpa konsultasi- Klien dapat menyebutkan prinsip 5 benar pengunaan obat.Intervensi:a. Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang dosis, frekuensi dan manfaat obat.b. Anjurkan klien untuk minta sendiri obat pada perawat dan merasakan manfaatnya.c. Anjurkan klien bicara dengan dokter tentang manfaat obat dan efek samping obat yang dirasakan.Rasional ; dengan mengetahui efek samping obat klien tahu apa yang harus dilakukan setelah minum obat.d. Diskusikan bahayanya obat tanpa konsultasi.Rasional: Pengobatan dapat berjalan sesuai dengan rencana.e. Bantu klien menggunakan prinsip lama benar.Rasional: dengan mengetahui prinsip maka kemandirian klien tentang pengobatan dapat ditingkatkan secara bertahap.

DAFTAR PUSTAKA

1. Boyd dan Nihart. 1998. Psichiatric Nursing & Contenporary Practice . I Edition . Lippincot . Philadelphia .

2. Carpenito , Lynda Juall. 1998. Buku Saku Diagnosa Keperawatan . EGC. Jakarta .

3. Schultz dan Videback. 1998. Manual Psychiatric Nursing Care Plan. 5 th Edition . Lippincott. Philadelphia .

4. Keliat , Budi Anna. 1998. Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa . EGC. Jakarta.

5. Stuart dan sundeen . 1995. Buku Saku Keperawatan Jiwa . Edisi 3. EGC.Jakarta .

6. Townsend . 1995. Nursing Diagnosis In Psychiatric Nursing a Pocket Guide For Care Plan Construction . Edisi 3 . EGC. Jakarta

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN PERUBAHAN SENSORI

BAB I

PENDAHULUAN

Halusinasi merupakan bentuk yang paling sering dari gangguan persepsi. Bentuk

halusinasi ini bisa berupa suara-suara yang bising atau mendengung, tapi yang paling

sering berupa kata-kata yang tersusun dalam bentuk kalimat yang agak sempurna.

Biasanya kalimat tadi membicarakan mengenai keadaan pasien sedih atau yang

dialamatkan pada pasien itu. Akibatnya pasien bisa bertengkar atau bicara dengan

suara halusinasi itu. Bisa pula pasien terlihat seperti bersikap dalam mendengar atau

bicara keras-keras seperti bila ia menjawab pertanyaan seseorang atau bibirnya

bergerak-gerak. Kadang-kadang pasien menganggap halusinasi datang dari setiap

tubuh atau diluar tubuhnya. Halusinasi ini kadang-kadang menyenangkan misalnya

bersifat tiduran, ancaman dan lain-lain.

Persepsimerupakan respon dari reseptor sensoris terhadap stimulus esksternal

,juga pengenalan dan pemahaman terhadap sensoris yang diinterpretasikan oleh

stimulus yang diterima. Jika diliputi rasa kecemasan yang berat maka kemampuan

untuk menilai realita dapat terganggu. Persepsi mengacu pada respon reseptor

sensoris terhadap stimulus. Persepsi juga melibatkan kognitif dan pengertian

emosional akan objek yang dirasakan. Gangguan persepsi dapat terjadi pada proses

sensori penglihatan, pendengaran, penciuman, perabaan dan pengecapan.

Menurut May Durant Thomas (1991) halusinasi secara umum dapat ditemukan

pada pasien gangguan jiwa seperti: Skizoprenia, Depresi, Delirium dan kondisi yang

berhubungan dengan penggunaan alcohol dan substansi lingkungan.

Berdasarkan hasil pengkajian pada pasien dirumah sakit jiwa Medan ditemukan

85% pasien dengan kasus halusinasi. Sehingga penulis merasa tertarik untuk menulis

kasus tersebut dengan pemberian Asuhan keperawatan mulai dari pengkajian sampai

dengan evaluasi.

©2003 Digitized by USU digital library 2

BAB II

LANDASAN TEORITIS

A. KONSEP DASAR GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI

1. PENGERTIAN

a. Persepsi

Adalah proses diterimanya rangsang sampai rangsang itu disadari dan

dimengerti penginderaan/sensasi : proses penerimaan rangsang. Jadi

gangguan persepsi adalah ketidakmampuan manusia dalam membedakan

antara rangsang yang timbul dari sumber internal seperti pikiran, perasaan,

sensasi somatik dengan impuls dan stimulus eksternal. Dengan maksud

bahwa manusia masih mempunyai kemampuan dalam membandingkan dan

mengenal mana yang merupakan respon dari luar dirinya.

Manusia yang mempunyai ego yang sehat dapat membedakan antara

fantasi dan kenyataaan. Mereka dalap menggunakan proses pikir yang

logis, membedakan dengan pengalaman dan dapat memvalidasikan serta

mengevaluasinya secara akurat. Jika ego diliputi rasa kecemasan yang

berat maka kemampuan untuk menilai realitas dapat terganggu. Persepsi

mengacu pada respon reseptor sensoris terhadap stimulus eksternal.

Misalnya sensoris terhadap rangsang, pengenalan dan pengertian akan

perasaan seperti : ucapan orang, objek atau pemikiran. Persepsi

melibatkan kognitif dan pengertian emosional akan objek yang dirasakan.

Gangguan persepsi dapat terjadi pada proses sensoris dari pendengaran,

penglihatan, penciuman, perabaan dan pengecapan. Gangguan ini dapat

bersifat ringan, berat, sementara atau lama. (Harber, Judith, 1987, hal

725)

b. Halusinasi

Merupakan salah satu gangguan persepsi, dimana terjadi pengalaman

panca indera tanpa adanya rangsangan sensorik (persepsi indra yang

salah). Menurut Cook dan Fotaine (1987), halusinasi adalah persepsi

sensorik tentang suatu objek, gambaran dan pikiran yang sering terjadi

tanpa adanya rangsangan dari luar yang dapat meliputi semua sistem

penginderaan (pendengaran, penglihatan, penciuman, perabaan atau

pengecapan), sedangkan menurut Wilson (1983), halusinasi adalah

gangguan penyerapan/persepsi panca indera tanpa adanya rangsangan dari

luar yang dapat terjadi pada sistem penginderaan dimana terjadi pada saat

kesadaran individu itu penuh dan baik. Maksudnya rangsangan tersebut

terjadi pada saat klien dapat menerima rangsangan dari luar dan dari

individu. Dengan kata lain klien berespon terhadap rangsangan yang tidak

nyata, yang hanya dirasakan oleh klien dan tidak dapat dibuktikan.

2. E T I O L O G I

Menurut Mary Durant Thomas (1991), Halusinasi dapat terjadi pada

klien dengan gangguan jiwa seperti skizoprenia, depresi atau keadaan

delirium, demensia dan kondisi yang berhubungan dengan penggunaan

alkohol dan substansi lainnya. Halusinasi adapat juga terjadi dengan

epilepsi, kondisi infeksi sistemik dengan gangguan metabolik. Halusinasi

juga dapat dialami sebagai efek samping dari berbagai pengobatan yang

meliputi anti depresi, anti kolinergik, anti inflamasi dan antibiotik,

sedangkan obat-obatan halusinogenik dapat membuat terjadinya halusinasi

sama seperti pemberian obat diatas. Halusinasi dapat juga terjadi pada saat

©2003 Digitized by USU digital library 3

keadaan individu normal yaitu pada individu yang mengalami isolasi,

perubahan sensorik seperti kebutaan, kurangnya pendengaran atau adanya

permasalahan pada pembicaraan.

Penyebab halusinasi pendengaran secara spesifik tidak diketahui namun

banyak faktor yang mempengaruhinya seperti faktor biologis , psikologis ,

sosial budaya,dan stressor pencetusnya adalah stress lingkungan , biologis ,

pemicu masalah sumber-sumber koping dan mekanisme koping.

3. PSIKOPATOLOGI

Halusinasi merupakan bentuk yang paling sering dari gangguan

persepsi. Bentuk halusinasi ini bisa berupa suara-suara yang bising atau

mendengung, tapi yang paling sering berupa kata-kata yang tersusun dalam

bentuk kalimat yang agak sempurna. Biasanya kalimat tadi membicarakan

mengenai keadaan pasien sendiri atau yang dialamatkan pada pasien itu,

akibatnya pasien bisa bertengkar atau bicara dengan suara halusinasi itu.

Bisa pula pasien terlihat seperti bersikap mendengar atau bicara-bicara

sendiri atau bibirnya bergerak-gerak.

Psikopatologi dari halusinasi yang pasti belum diketahui. Banyak teori

yang diajukan yang menekankan pentingnya faktor-faktor psikologik,

fisiologik dan lain-lain.Ada yang mengatakan bahwa dalam keadaan terjaga

yang normal otak dibombardir oleh aliran stimulus yang yang datang dari

dalam tubuh ataupun dari luar tubuh.Input ini akan menginhibisi persepsi

yang lebih dari munculnya ke alam sadar.Bila input ini dilemahkan atau

tidak ada sama sekali seperti yang kita jumpai pada keadaan normal atau

patologis,maka materi-materi yang ada dalam unconsicisus atau preconscius

bisa dilepaskan dalam bentuk halusinasi.

Pendapat lain mengatakan bahwa halusinasi dimulai dengan adanya

keinginan yang direpresi ke unconsicious dan kemudian karena sudah retaknya

kepribadian dan rusaknya daya menilai realitas maka keinginan tadi

diproyeksikan keluar dalam bentuk stimulus eksterna.

4. MANIFESTASI KLINIK

Tahap I

Menyeringai atau tertawa yang tidak sesuai

Menggerakkan bibirnya tanpa menimbulkan suara

Gerakan mata yang cepat

Respon verbal yang lambat

Diam dan dipenuhi sesuatu yang mengasyikkan

Tahap II

Peningkatan sistem saraf otonom yang menunjukkan ansietas misalnya

peningkatan nadi, pernafasan dan tekanan darah

Penyempitan kemampuan konsenstrasi

Dipenuhi dengan pengalaman sensori dan mungkin kehilangan kemampuan

untuk membedakan antara halusinasi dengan realitas.

Tahap III

Lebih cenderung mengikuti petunjuk yang diberikan oleh halusinasinya dari

pada menolaknya

Kesulitan dalam berhubungan dengan orang lain

©2003 Digitized by USU digital library 4

Rentang perhatian hanya beberapa menit atau detik

Gejala fisik dari ansietas berat seperti berkeringat, tremor,

ketidakmampuan untuk mengikuti petunjuk

Tahap IV

Prilaku menyerang teror seperti panik

Sangat potensial melakukan bunuh diri atau membunuh orang lain

Kegiatan fisik yang merefleksikan isi halusinasi seperti amuk, agitasi,

menarik diri atau katatonik

Tidak mampu berespon terhadap petunjuk yang kompleks

Tidak mampu berespon terhadap lebih dari satu orang

B. ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI :

HALUSINASI

Klien yang mengalami halusinasi sukar untuk mengontrol diri dan sukar

untuk berhubungan dengan orang lain. Untuk itu perawat harus mempunyai

kesadaran yang tinggi agar dapat mengenal, menerima dan mengevaluasi

perasaan sendiri sehingga dapat menggunakan dirinya secara terapeutik dalam

memberikan asuhan keperawatan terhadap klien halusinasi perawat harus

bersikap jujur, empati, terbuka dan selalu memberi penghargaan namun tidak

boleh tenggelam juga menyangkal halusinasi yang klien alami. Asuhan

keperawatan tersebut dimulai dari tahap pengkajian sampai dengan evaluasi.

1. Pengkajian

Pada tahap ini perawat menggali faktor-faktor yang ada dibawah ini yaitu :

a. Faktor predisposisi.

Adalah faktor resiko yang mempengaruhi jenis dan jumlah sumber yang

dapat dibangkitkan oleh individu untuk mengatasi stress.

Diperoleh baik dari klien maupun keluarganya, mengenai faktor

perkembangan sosial kultural, biokimia, psikologis dan genetik yaitu faktor

resiko yang mempengaruhi jenis dan jumlah sumber yang dapat

dibangkitkan oleh individu untuk mengatasi stress.

Faktor Perkembangan

Jika tugas perkembangan mengalami hambatan dan hubungan

interpersonal terganggu maka individu akan mengalami stress dan

kecemasan

Faktor Sosiokultural

Berbagai faktor dimasyarakat dapat menyebabkan seorang merasa

disingkirkan oleh kesepian terhadap lingkungan tempat klien di

besarkan.

Faktor Biokimia

Mempunyai pengaruh terhadap terjadinya gangguan jiwa. Dengan

adanya stress yang berlebihan dialami seseorang maka didalam tubuh

akan dihasilkan suatu zat yang dapat bersifat halusinogenik neurokimia

seperti Buffofenon dan Dimetytranferase (DMP)

©2003 Digitized by USU digital library 5

Faktor Psikologis

Hubungan interpersonal yang tidak harmonis serta adanya peran

ganda yang bertentangan dan sering diterima oleh anak akan

mengakibatkan stress dan kecemasan yang tinggi dan berakhir dengan

gangguan orientasi realitas.

Faktor genetik

Gen apa yang berpengaruh dalam skizoprenia belum diketahui,

tetapi hasil studi menunjukkan bahwa faktor keluarga menunjukkan

hubungan yang sangat berpengaruh pada penyakit ini.

b. Faktor Presipitasi

Yaitu stimulus yang dipersepsikan oleh individu sebagai tantangan,

ancaman/tuntutan yang memerlukan energi ekstra untuk koping. Adanya

rangsang lingkungan yang sering yaitu seperti partisipasi klien dalam

kelompok, terlalu lama diajak komunikasi, objek yang ada dilingkungan

juga suasana sepi/isolasi adalah sering sebagai pencetus terjadinya

halusinasi karena hal tersebut dapat meningkatkan stress dan kecemasan

yang merangsang tubuh mengeluarkan zat halusinogenik.

c. Prilaku

Respon klien terhadap halusinasi dapat berupa curiga, ketakutan,

perasaan tidak aman, gelisah dan bingung, prilaku merusak diri, kurang

perhatian, tidak mampu mengambil keputusan serta tidak dapat

membedakan keadaan nyata dan tidak nyata. Menurut Rawlins dan

Heacock, 1993 mencoba memecahkan masalah halusinasi berlandaskan

atas hakekat keberadaan seorang individu sebagai mahkluk yang dibangun

atas dasar unsur-unsur bio-psiko-sosio-spiritual sehingga halusinasi dapat

dilihat dari lima dimensi yaitu :

1. Dimensi Fisik

Manusia dibangun oleh sistem indera untuk menanggapi

rangsang eksternal yang diberikan oleh lingkungannya. Halusinasi dapat

ditimbulkan oleh beberapa kondisi fisik seperti kelelahan yang luar

biasa, penggunaan obat-obatan, demam hingga delirium, intoksikasi

alkohol dan kesulitan untuk tidur dalam waktu yang lama.

2. Dimensi Emosional

Perasaan cemas yang berlebihan atas dasar problem yang tidak

dapat diatasi merupakan penyebab halusinasi itu terjadi. Isi dari

halusinasi dapat berupa perintah memaksa dan menakutkan. Klien tidak

sanggup lagi menentang perintah tersebut hingga dengan kondisi

tersebut klien berbuat sesuatu terhadap ketakutan tersebut.

3. Dimensi Intelektual

Dalam dimensi intelektual ini menerangkan bahwa individu

dengan halusinasi akan memperlihatkan adanya penurunan fungsi ego.

Pada awalnya halusinasi merupakan usaha dari ego sendiri untuk

melawan impuls yang menekan, namun merupakan suatu hal yang

menimbulkan kewaspadaan yang dapat mengambil seluruh perhatian

klien dan tak jarang akan mengontrol semua prilaku klien.

©2003 Digitized by USU digital library 6

4. Dimensi Sosial

Dimensi sosial pada individu dengan halusinasi menunjukkan

adanya kecenderungan untuk menyendiri. Individu asyik dengan

halusinasinya, seolah-olah ia merupakan tempat untuk memenuhi

kebutuhan akan interaksi sosial, kontrol diri dan harga diri yang tidak

didapatkan dalam dunia nyata. Isi halusinasi dijadikan sistem kontrol

oleh individu tersebut, sehingga jika perintah halusinasi berupa

ancaman, dirinya atau orang lain individu cenderung untuk itu. Oleh

karena itu, aspek penting dalam melaksanakan intervensi keperawatan

klien dengan mengupayakan suatu proses interaksi yang menimbulkan

pengalaman interpersonal yang memuaskan, serta mengusakan klien

tidak menyendiri sehingga klien selalu berinteraksi dengan

lingkungannya dan halusinasi tidak berlangsung.

5. Dimensi Spiritual

Manusia diciptakan Tuhan sebagai makhluk sosial, sehingga

interaksi dengan manusia lainnya merupakan kebutuhan yang

mendasar. Pada individu tersebut cenderung menyendiri hingga proses

diatas tidak terjadi, individu tidak sadar dengan keberadaannya dan

halusinasi menjadi sistem kontrol dalam individu tersebut. Saat

halusinasi menguasai dirinya individu kehilangan kontrol kehidupan

dirinya.

d. Sumber Koping

Suatu evaluasi terhadap pilihan koping dan strategi seseorang. Individu

dapat mengatasi stress dan anxietas dengan menggunakan sumber koping

dilingkungan. Sumber koping tersebut sebagai modal untuk menyelesaikan

masalah, dukungan sosial dan keyakinan budaya, dapat membantu

seseorang mengintegrasikan pengalaman yang menimbulkan stress dan

mengadopsi strategi koping yang berhasil.

e. Mekanisme Koping

Tiap upaya yang diarahkan pada pelaksanaan stress, termasuk upaya

penyelesaian masalah langsung dan mekanisme pertahanan yang

digunakan untuk melindungi diri

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Masalah yang dapat dirumuskan pada umumnya bersumber dari apa

yang klien perlihatkan sampai dengan adanya halusinasi dan perubahan yang

penting dari respon klien terhadap halusinasi.

Adapun diagnosa keperawatan yang mungkin terjadi pad aklien dengan

halusinasi adalah sebagai berikut :

a. Resiko perilaku kekerasan pada diri sendiri dan orang lain berhubungan

dengan halusinasi

b. Perubahan persepsi sensorik : halusinasi berhubungan dengan menarik diri

c. Isolasi sosial : menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah

d. Defisit perawatan diri : Mandi/kebersihan berhubungan dengan

ketidakmampuan dalam merawat diri

e. Perubahan proses pikir : Waham berhubungan dengan harga diri rendah

kronis

f. Penatalaksanaan regimen terapeutik inefektif berhubungan dengan koping

keluarga tak efektif

©2003 Digitized by USU digital library 7

g. Kerusakan komunikasi verbal

h. Gangguan pola tidur berhubungan dengan halusinasi

i. Koping individu tidak efektif

3. PERENCANAAN TINDAKAN

a. Resiko perilaku kekerasan pada diri sendiri dan orang lain berhubungan

dengan halusinasi

Tujuan Umum : Tidak terjadi perilaku kekerasan pada diri sendiri dan orang

lain.

Tujuan khusus :

1. Klien dapat membina hubungan saling percaya

2. Klien dapat mengenal halusinasinya

3. Klien dapat mengontrol halusinasinya

4. Klien mendapat dukungan keluarga dalam mengontrol halusinasinya

5. Klien dapat menggunakan obat untuk mengontrol halusinasinya

Kriteria Evaluasi :

Klien dapat :

1. Mengungkapkan perasaannya dalam keadaan saat ini secara verbal

2. Menyebutkan tindakan yang biasa dilakukan saat halusinasi, cara

memutuskan halusinasi dan melaksanakan cara yang efektif bagi klien

untuk digunakan

3. Menggunakan keluarga untuk mengontrol halusinasi dengan cara sering

berinteraksi dengan keluarga

4. Menggunakan obat dengan benar

Intervensi :

1.1. Bina Hubungan saling percaya

1.1.1. Salam terapeutik

1.1.2. Perkenalkan diri

1.1.3. Jelaskan tujuan interaksi

1.1.4. Ciptakan lingkungan yang tenang

1.1.5. Buat kontrak yang jelas

1.2. Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya

1.3. Dengarkan ungkapan klien dengan empati

1.4. Adakan kontak secara singkat tetapi sering secara bertahap (waktu

disesuaikan dengan kondisi klien)

1.5. Observasi tingkah laku : verbal dan non verbal yang berhubungan

dengan halusinasi

1.6. Jelaskan pada klien tanda-tanda halusinasi dengan menggambarkan

tingkah laku halusinasi

1.7. Identifikasi bersama klien situasi yang menimbulkan dan tidak

menimbulkan halusinasi, isi, waktu, frekuensi

1.8. Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya saat

alami halusinasi.

2.1. Identifikasi bersama klien tindakan yang dilakukan bila sedang

mengalami halusinasi.

3.1. Diskusikan cara-cara memutuskan halusinasi

3.2. Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan cara

memutuskan halusinasi yang sesuai dengan klien

3.3. Anjurkan klien untuk mengikuti terapi aktivitas kelompok

©2003 Digitized by USU digital library 8

4.1. Anjurkan klien untuk memberitahu keluarga ketika mengalami

halusinasi

4.2. Lakukan kunjungan rumah : Diskusikan dengan keluarga tentang :

4.2.1 Halusinasi klien

4.2.2 Cara memutuskan kelompok

4.2.3 Cara merawat anggota keluarga halusinasi

4.2.4 Cara memodifikasi lingkungan untuk menurunkan kejadian

halusinasi

4.2.5 Cara memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan pada saat

mengalami halusinasi

5.1. Diskusikan dengan klien tentang manfaat obat untuk mengontrol

halusinasi

5.2. Bantu klien menggunakan obat secara benar

b. Perubahan persepsi sensorik : halusinasi berhubungan dengan menarik diri

Tujuan Umum : Klien mampu mengontrol halusinasinya

Tujuan Khusus :

1. Klien mampu membina hubungan saling percaya

2. Klien mampu mengenal prilaku menarik dirinya, misalnya menyebutkan

perilaku menarik diri

3. Klien mampu mengadakan hubungan/sosialisasi dengan orang lain :

perawat atau klien lain secara bertahap

4. Klien dapat menggunakan keluarga dalam mengembangkan

kemampuan berhubungan dengan orang lain

Kriteria Evaluasi :

1. Klien dapat dan mau berjabat tangan. Dengan perawat mau

menyebutkan nama, mau memanggil nama perawat dan mau duduk

bersama

2. Klien dapat menyebutkan penyebab klien menarik diri

3. Klien mau berhubungan dengan orang lain

4. Setelah dilakukan kunjungan rumah klien dapat berhubungan secara

bertahap dengan keluarga

Intervensi :

1.1. Bina hubungan saling percaya

1.1.1 Buat kontrak dengan klien

1.1.2 Lakukan perkenalan

1.1.3 Panggil nama kesukaan

1.1.4 Ajak klien bercakap-cakap dengan ramah

2.1. Kaji pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri dan tandatandanya

serta beri kesempatan pada klien mengungkapkan

perasaan penyebab klien tidak mau bergaul/menarik diri

2.2. Jelaskan pada klien tentang perilaku menarik diri, tanda-tanda serta

yang mungkin jadi penyebab

2.3. Beri pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan perasaan

3.1. Diskusikan tentang keuntungan dari berhubungan

3.2. Perlahan-lahan serta klien dalam kegiatan ruangan dengan melalui

tahap-tahap yang ditentukan

3.3. Beri pujian atas keberhasilan yang telah dicapai

3.4. Anjurkan klien mengevaluasi secara mandiri manfaat dari

berhubungan

©2003 Digitized by USU digital library 9

3.5. Diskusikan jadwal harian yang dapat dilakukan klien mengisi

waktunya

3.6. Motivasi klien dalam mengikuti aktivitas ruangan

3.7. Beri pujian atas keikutsertaan dalam kegiatan ruangan

4.1 Lakukan kungjungan rumah, bina hubungan saling percaya dengan

keluarga

4.2 Diskusikan dengan keluarga tentang perilaku menarik diri, penyebab

dan cara keluarga menghadapi

4.3 Dorong anggota keluarga untuk berkomunikasi

4.4 Anjurkan anggota keluarga secara rutin menengok klien minimal

sekali seminggu

c. Isolasi sosial : menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah

Tujuan Umum : Klien dapat berhubungan dengan orang lain secara

bertahap

Tujuan Khusus :

Klien dapat :

1. Mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki

2. Menilai kemampuan diri yang dapat dipergunakan

3. Klien mampu mengevaluasi diri

4. Klien mampu membuat perencanaan yang realistik untuk dirinya

5. Klien mampu bertanggung jawab dalam tindakan

Kriteria Evaluasi :

1. Klien dapat menyebut minimal 2 aspek positip dari segi fisik

2. Klien dapat menyebutkan koping yang dapat digunakan

3. Klien dapat menyebutkan efektifitas koping yang dipergunakan

4. Klien mampu memulai mengevaluasi diri

5. Klien mampu membuat perencanaan yang realistik sesuai dengan

kemampuan yang ada pada dirinya

6. Klien bertanggung jawab dalam setiap tindakan yang dilakukan sesuai

dengan rencanan

Intervensi :

1.1. Dorong klien untuk menyebutkan aspek positip yang ada pada

dirinya dari segi fisik

1.2. Diskusikan dengan klien tentang harapan-harapannya

1.3. Diskusikan dengan klien keterampilannya yang menonjol selama di

rumah dan di rumah sakit

1.4. Berikan pujian

2.1. Identifikasi masalah-masalah yang sedang dihadapi oleh klien

2.2. Diskusikan koping yang biasa digunakan oleh klien

2.3. Diskusikan strategi koping yang efektif bagi klien

3.1. Bersama klien identifikasi stressor dan bagaimana penialian klien

terhadap stressor

3.2. Jelaskan bahwa keyakinan klien terhadap stressor mempengaruhi

pikiran dan perilakunya

3.3. Bersama klien identifikasi keyakinan ilustrasikan tujuan yang tidak

realistik

3.4. Bersama klien identifikasi kekuatan dan sumber koping yang dimiliki

3.5. Tunjukkan konsep sukses dan gagal dengan persepsi yang cocok

3.6. Diskusikan koping adaptif dan maladaptif

3.7. Diskusikan kerugian dan akibat respon koping yang maladaptif

©2003 Digitized by USU digital library 10

4.1. Bantu klien untuk mengerti bahwa hanya klien yang dapat merubah

dirinya bukan orang lain

4.2. Dorong klien untuk merumuskan perencanaan/tujuannya sendiri

(bukan perawat)

4.3. Diskusikan konsekuensi dan realitas dari perencanaan/tujuannya

4.4. Bantu klien untuk menetpkan secara jelas perubahan yang

diharapkan

4.5. Dorong klien untuk memulai pengalaman baru untuk berkembang

sesuai potensi yang ada pada dirinya

5.1. Beri kesempatan kepada klien untuk sukses

5.2. Bantu klien mendapatkan bantuan yang diperlukan

5.3. Libatkan klien dalam kegiatan kelompok

5.4. Tingkatkan perbedaan diri pada klien didalam keluarga sebagai

individu yang unik

5.5. Beri waktu yang cukup untuk proses berubah

5.6. Beri dukungan dan reinforcement positip untuk membantu

mempertahankan kemajuan yang sudah dimiliki klien

d. Defisit perawatan diri : Mandi / kebersihan diri berhubungan dengan

ketidak mampuan dalam merawat diri

Tujuan Umum : Klien mampu melaksanakan perawatan diri dengan baik

sehingga penampilan diri adekuat

Tujuan Khusus :

Klien mampu :

1. Menjelaskan arti, tujuan, tanda-tanda kebersihan diri

2. Mengidentifikasi kebersihan dirinya

3. Menjelasakan cara-cara membersihkan dirinya

4. Melakukan perawatan diri dengan bantuan perawat

5. Melakukan perawatan diri secara mandiri

6. Memberdayakan sistem pendukung untuk meningkatkan perawatan diri

Kriteria Evaluasi :

Klien mampu :

1. Menyebutkan arti kebersihan diri

2. Menyebutkan tujuan kebersihan diri (untuk memelihara kesehatan

tubuh dan badan terasa segar/nyaman)

3. Menyebutkan tanda-tanda kebersihan diri : kulit tidak ada daki dan

tidak berbau, rambut tidak ada ketombe, kutu, tidak ada bau dan

tersisir rapi, kuku pendek dan bersih, mulut/gigi tidak bau, genitalia

tidak gatal dan mata tidak ada kotoran

4. Menilai keadaan kebersihan dirinya

5. Menyebutkan cara-cara membersihkan diri dari rambut sampai kaki

6. Mendemonstrasikan cara membersihkan diri secara benar dengan

bantuan perawat

7. Melakukan perawatan diri secara mandiri dengan benar dan tersusun

jadwal kegiatan untuk kebersihan diri

8. Keluarga mampu menyebutkan cara meningkatkan kebersihan diri klien

dan keluarga dapat membantu/terlibat aktif dalam memelihara

kebersihan diri

Intervensi :

1.1. Dorong klien untuk menyebutkan arti, tujuan dan tanda-tanda

kebersihan diri

©2003 Digitized by USU digital library 11

1.2. Diskusikan tentang arti, tujuan, tanda-tanda kebersihan diri

1.3. Dengarkan keluahan klien dengan penuh perhatian dan empati

1.4. Berikan pujian apabila klien menyebutkan secara benar

2.1. Bantu klien menilai kebersihan dirinya

2.2. Berikan pujian atas kemampuan klien menilai dirinya

3.1. Dorong klien menyebutkan alat-alat dan cara membersihkan diri

3.2. Diskusikan tentang alat-alat dan cara membersihkan diri

3.3. Menjelasakan cara-cara membersihkan diri

3.4. Melakukan perawatan diri dengan bantuan perawat

4.1. Demonstrasikan pada klien cara-cara membersihkan diri

4.2. Bimbing klien mendemonstrasikan kembali cara-cara membersihkan

diri

4.3. Dorong klien membersihkan diri sendiri dengan bantuan

4.4. Melakukan perawatan diri secara mandiri

5.1. Berikan kesempatan klien untuk membersihkan diri sendiri secara

bertahap sesuai dengan kemampuan

5.2. Dorong klien mengungkapkan manfaat yang dirasakan setelah

membersihkan diri

5.3. Beri penguatan positif atas perawatan klien

5.4. Bimbing klien membuat jadwal kegiatan untuk membersihkan diri

5.5. Bimbing klien membersihkan diri sesuai jadwal secara mandiri

5.6. Monitor kemampuan klien membersihkan diri sesuai jadwal

6.1. Diskusikan dengan keluarga tentang ketidakmampuan klien dalam

merawat diri

6.2. Diskusikan cara membantu klien membersihkan diri

6.3. Libatkan keluarga dalam perawatan kebersihan diri klien

6.3.1 Menyediakan alat-alat

6.3.2 Membantu klien membersihkan diri

6.3.3 Memonitor pelaksanaan jadwal

6.4. Beri pujian

e. Perubahan proses pikir : Waham somatis berhubungan dengan harga diri

rendah kronis

Tujuan Umum : Klien mampu berhubungan dengan orang lain tanpa

merasa rendah diri

Tujuan Khusus :

1. Klien dapat memperluas kesadaran diri

2. Klien dapat menyelidiki dirinya

3. Klien dapat mengevaluasi dirinya

4. Klien dapat membuat rencana yang realistis

5. Klien mendapat dukungan keluarga yang meningkatkan harga dirinya

Kriteria Evaluasi :

1. Klien dapat menyebutkan kemampuan yang ada pada dirinya setelah 1

kali pertemuan

2. Klien dapat menyebutkan kelemahan yang dimiliki dan tidak menjadi

halangan untuk mencapai keberhasilan

3. Klien dapat menyebutkan cita-cita dan harapan yang sesuai dengan

kemampuannya setelah 1 kali pertemuan

4. Klien dapat menyebutkan keberhasilan yang pernah dialami setelah 1

kali pertemuan

©2003 Digitized by USU digital library 12

5. Klien dapat menyebutkan kegagalan yang pernah dialami setelah 4 kali

pertemuan

6. Klien dapat menyebutkan tujuan yang ingin dicapai setelah 1 kali

pertemuan

7. Klien dapat membuat keputusan dan mencapai tujuan setelah 1 kali

pertemuan

8. Keluarga dapat menyebutkan tanda-tanda harga diri rendah :

Mengatakan diri tidak berharga

Tidak berguna dan tidak mampu

Pesimis

Menarik diri dari realita

9. Keluarga dapat berespon dan memperlakukan klien dengan harga diri

rendah secara tepat setelah 2 kali pertemuan

Intervensi :

1.1.1. Diskusikai dengan klien kelebihan yang dimiliknya

1.2.1. Diskusikan kelemahan yang dimilik klien

1.2.2. Beritahu klien bahwa manusia tidak ada yang sempurna,

semua memiliki kelebihan dan kekurangan

1.2.3. Beritahu klien bahwa kekurangan bisa ditutup dengan

kelebihan yang dimiliki

1.2.4. Anjurkan klien untuk lebih meningkatkan kelebihan yang

dimiliki

1.2.5. Beritahukan klien bahwa ada hikmah dibalik kekurangan

yang dimiliki

2.1.1. Diskusikan dengan klien ideal dirinya : Apa harapan

selama di RS, rencana klien setelah pulang dan apa citacita

yang ingin dicapai

2.1.2. Beri kesempatan klien untuk berhasil

2.1.3. Beri reinforcement positip terhadap keberhasilan yang

telah dicapai

3.1.1. Bantu klien mengidentifikasikan kegiatan atau keinginan

yang berhasil dicapai

3.1.2. Kaji bagaimana perasaan klien dengan keberhasilan

tersebut

3.2.1. Bicarakan kegagalan yang pernah dialami klien dan

sebab-sebaba kegagalan

3.2.2. Kaji bagaimana respon klien terhadap kegagalan tersebut

dan cara mengatasi

3.2.3. Jelaskan pada klien bahwa kegagalan yang dialami dapat

menjadi pelajaran untuk mengatasi kesulitan yang

mungkin terjadi dimasa yang akan datang

4.1.1. Bantu klien merumuskan tujuan yang ingin dicapai

4.1.2. Diskusikan dengan klien tujuan yang ingin dicapai dengan

kemampuan klien

4.1.3. Bantu klien memilih prioritas tujuan yang mungkin dapat

dicapainya

4.2.1. Beri kesempatan kepada klien untuk melakukan kegiatan

yang telah dipilih

4.2.2. Tunjukkan keterampilan atau keberhasilan yang telah

dicapai klien

4.2.3. Ikutsertakan klien dalam kegiatan aktivitas kelompok

4.2.4. Beri reinforcement postif bila klien mau mengikuti

kegiatan kelompok

©2003 Digitized by USU digital library 13

5.1.1. Diskusikan dengan keluarga tanda-tanda harga diri

rendah

5.1.2. Anjurkan setiap anggota keluarga untuk mengenal dan

menghargai kemampuan tiap anggota keluarga

5.2.1 Diskusikan dengan keluarga cara berespons terhadap

klien dengan harga diri rendah seperti menghargai klien,

tidak mengejek, tidak menjauhi

5.2.2 Anjurkan pada keluarga untuk memberikan kesempatan

berhasil pada klien

5.2.3 Anjurkan keluarga untuk menerima klien apa adanya

5.2.4 Anjurkan keluarga untuk melibatkan klien dalam setiap

pertemuan keluarga

f. Penatalaksanaan regimen teraupetik inefektif berhubungan dengan ketidak

mampuan keluarga merawat klien

Tujuan Umum : Penatalaksanaan regimen teraupetik efektif

Tujuan Khusus :

1. Keluarga dapat mengetahui masalah yang ditemukan dalam merawat

klien di rumah dengan cara mengungkapkan perasaannya

2. Keluarga dapat mengambil keputusan untuk melakukan tindakan

kesehatan dalam merawat klien dengan mengidentifikasikan sumbersumber

koping yang dimiliki

3. Keluarga dapat menggunakan koping yang telah dipilih dalam merawat

anggota keluarga yang sakit

4. Keluarga dapat memodifikasi lingkungan keluarga yang sehat dalam

merawat klien di rumah

5. Keluarga dapat memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan yang ada

di masyarakat

Kriteria Evaluasi :

1. Keluarga mengungkapkan perasaannya secara verbal

2. Keluarga mengidentifikasi sumber-sumber koping yang ada

3. Keluarga mengungkapkan secara verbal koping apa yang akan dipilih

4. Keluarga mengidentifikasi lingkungan yang sehat dalam merawat klien

5. Keluarga memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan yang ada

dimasyarakat.

Intervensi :

1.1. Bina hubungan saling percaya dengan keluarga dan anggota

keluarga yang lain :

Terima anggota keluarg apa adanya

Dengarkan keluhan keluarga dengan empati

Hindari respon mengkritik/menyalahkan saat keluarga

mengekspresikan perasaannya

1.2. Buat kontrak dengan keluarga untuk bertemu (home visite) yaitu :

Jelaskan tujuan kunjungan

Jelaskan identitas perawat

1.3. Dorong keluarga untuk mengespresikan perasaannya dalam

merawat klien

2.1. Diskusikan dengan keluarga tentang tindakan/koping yang selama

ini telah digunakan oleh keluarga

2.2. Beri reinforcement positip bila keluarga mengemukakan tindakan

positip dan berhasil

©2003 Digitized by USU digital library 14

2.3. Diskusikan dengan keluarga tentang alternatif koping

adaptif/sumber pendukung dalam menangani masalah perawatan

klien

3.1. Diskusikan dengan anggota keluarga cara yang selama ini yang

dilakukan dalam merawat klien

3.2. Berikan reinforcement positip setiap anggota keluarga

mengemukakan tindakan yang benar dan berhasil

3.3. Jelaskan pada keluarga tentang berbagai cara yang adaptif dalam

merawat klien seperti :

Bersikap asertif

Komunikasi terbuka

Tidak bermusuhan/mengkritik

Memenuhi kebutuhan klien yang masih dapat ditoleransi seperti :

pakaian, alat-alat kebersihan diri

Libatkan klien dalam kegiatan keluarga

4.1. Motivasi keluarga untuk menerima klien apa adanya dengan cara :

Tidak mengeluarkan kata-kata yang mengejek dan merendahkan

Membantu klien dalam diskusi keluarga

Menghargai klien dan memuji setiap usaha yang adaptif

4.2. Diskusikan dengan keluarga untuk menyediakan perlengkapan yang

diperlukan klien sehari-hari seperti :

Peralatan kebersihan diri

Alat-alat makan

Usahakan tidak membedakan barang milik klien dengan anggota

keluarga yang lain

4.3. Diskusikan dengan keluarga untuk melatih kemampuan klien dalam

menyelesaikan masalah mulai dari yang sederhana sampai masalah

kompleks

5.1. Diskusikan dengan keluarga tentang fasilitas pelayanan kesehatan

yang ada dan sejauh mana keluarga telah memanfaatkannya

5.2. Jelaskan pada keluarga tentang kegunaan dan efek samping obat

serta pentingnya keteraturan minum obat

g. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan menarik diri

Tujuan Umum : Pasien dapat menunjukkan kemampuan dalam melakukan

komunikasi verbal dengan perawat dan sesama pasien

dalam suatu lingkungan sosial dengan cara yang tepat

Tujuan Khusus :

1. Pasien dapat menunjukkan kemampuan untuk bertahan pada satu topik

2. Pasien dapat menggunakan ketepatan kata

3. Pasien dapat melakukan kontak mata intermitten selama 5 menit

dengan perawat dalam waktu 1 minggu

Kriteria Evaluasi :

1. Pasien dapat berkomunikasi dengan cara mendapat dimengerti orang

lain

2. Pesan non verbal pasien sesuai dengan verbalnya

3. Pasien dapat mengetahui bahwa disorganisasi pikiran dan kelainan

komunikasi verbal terjadi pada saat adanya peningkatan ansietas

melakukan kontak kepada pasien untuk memutuskan proses.

©2003 Digitized by USU digital library 15

Intervensi :

1. Gunakan tehnik validasi dan klarifikasi untuk mengerti pola komunikasi

pasien

2. Pertahankan konsistensi perawat yang bertugas

3. Jelaskan kepada pasien dengan cara yang dapat mengancam

bagaimana prilaku dan pembicaraannya diterimia dan mungkin juga

dihindari oleh orang lain

4. Antisipasi dan penuhi kebutuhan pasien sampai pola komunikasi yang

memuaskan kembali

h. Gangguan pola tidur berhubungan dengan panik

Tujuan Umum : Pasien mampu tidur dalam 30 menit istirahat dan tidur 6-

8 jam tanpa alat bantu tidur saat pulang

Tujuan Khusus :

1. Klien mampu membina hubungan saling percaya

2. Klien mampu mengenal prilaku panik

3. Klien dapat tidur dalam 30 menit istirahat dan tidur 5 jam tanpa

terbangun

Kriteria Evaluasi :

1. Klien dapat tidur dalam 30 menit setelah istirahat

2. Klien dapat tidur paling sedikit 6 jam berturut-turut

3. Pasien dapat menggunakan sedatif untuk membantu tidur

Intervensi :

1. Buat catatan secara rinci tentang pola tidur pasien

2. Berikan obat-obatan anti psikotik sebelum tidur

3. Bantu dengan tindakan-tindakan yang dapat menambah waktu tidur,

kehangatan dan minuman yang tidak merangsang

4. Lakukan latihan relaksasi menggunakan musik yang lembut sebelum

tidur mungkin membantu

5. Batasi masukan minuman yang mengandung kafein

i. Koping individu tak efektif berhubungan dengan rendah diri

Tujuan Umum : Klien dapat mendemonstrasikan lebih banyak penggunaan

keterampilan koping adaptif yang dibuktikan oleh adanya

kesesuaian antara interaksi dan keinginan untuk

berpartisipasi dalam masyarakat

Tujuan Khusus :

1. Pasien akan mengembangkan rasa percaya kepada 1 orang perawat

dalam 1 minggu

Kriteria Evaluasi :

1. Klien dapat menilai situasi realistis dan tidak melakukan tindakan

proyeksi perasaannya dalam lingkungan tersebut

2. Klien dapat mengakui dan mengklarifikasi kemungkinan salah

interpretasi terhadap prilaku dan perkataan orang lain

3. Klien dapat berinteraksi secara kooperatif

Intervensi :

1. Bina hubungan saling percaya

2. Hindari kontak fisik

©2003 Digitized by USU digital library 16

3. Motivasi klien untuk mengatakan perasaan yang sebenarnya dan

perawat menghindari sikap penolakan terhadap perasaan marah pasien

4. Jangan berikan kegiatan yang bersifat kompetitif.

BAB.III

P E N U T U P

Berdasarkan uraian diatas mengenai halusinasi dan pelaksanaan asuhan

keperawatan terhadap pasien, maka dapat diambil beberapa kesimpulan sebagai

berikut :

1. Saat memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan halusinasi

ditemukan adanya perilaku menarik diri sehingga perlu dilakukan pendekatan

secara terus menerus, membina hubungan saling percaya yang dapat

menciptakan suasana terapeutik dalam pelaksanaan asuhan keperawatan yang

diberikan.

2. Dalam melaksanakan asuhan keperawatan pada klien khususnya dengan

halusinasi, pasien sangat membutuhkan kehadiran keluarga sebagai sistem

pendukung yang mengerti keadaaan dan permasalahan dirinya. Disamping itu

perawat / petugas kesehatan juga membutuhkan kehadiran keluarga dalam

memberikan data yang diperlukan dan membina kerjasama dalam memberi

perawatan pada pasien. Dalam hal ini penulis dapat menyimpulkan bahwa

peran serta keluarga merupakan faktor penting dalam proses penyembuhan

klien.

Saran-saran

1. Dalam memberikan asuhan keperawatan hendaknya perawat mengikuti

langkah-langkah proses keperawatan dan melaksanakannya secara sistematis

dan tertulis agar tindakan berhasil dengan optimal

2. Dalam menangani kasus halusinasi hendaknya perawat melakukan

pendekatan secara bertahap dan terus menerus untuk membina hubungan

saling percaya antara perawat klien sehingga tercipta suasana terapeutik

dalam pelaksanaan asuhan keperawatan yang diberikan

3. Bagi keluarga klien hendaknya sering mengunjungi klien dirumah sakit,

sehingga keluarga dapat mengetahui perkembangan kondisi klien dan dapat

membantu perawat bekerja sama dalam pemberian asuhan keperawatan bagi

klien.

DAFTAR PUSTAKA

Directorat Kesehatan Jiwa, Dit. Jen Yan. Kes. Dep. Kes R.I. Keperawatan Jiwa. Teori

dan Tindakan Keperawatan Jiwa, Jakarta, 2000

Keliat Budi, Anna, Peran Serta Keluarga Dalam Perawatan Klien Gangguan Jiwa, EGC,

Jakarta, 1995

Keliat Budi Anna, dkk, Proses Keperawatan Jiwa, EGC, Jakarta, 1987

Maramis, W.F, Ilmu Kedokteran Jiwa, Erlangga Universitas Press, Surabaya, 1990

Rasmun, Keperawatan Kesehatan Mental Psikiatri Terintegrasi dengan Keluarga, CV.

Sagung Seto, Jakarta, 2001.

Residen Bagian Psikiatri UCLA, Buku Saku Psikiatri, EGC, 1997

Stuart & Sunden, Pocket Guide to Psychiatric Nursing, EGC, Jakarta, 1998