徐々に進行する右下腹部・ 大腿部痛を主訴に受診した

58歳男性

喜界徳洲会病院

宇治徳洲会病院

影井 祐介

[Back Ground]

高血圧で内科通院中のADL自立した58歳男性

[主訴] 右腹部・大腿部痛

[現病歴]

来院2か月前から食欲はあったが、大好きだったお酒が全く欲しくなくなってしまった。

（2ヶ月で5Kgの体重減少） 1ヶ月ほど前から右下腹部・大腿部に違和感認め、次第に痛くなっていった。

来院6日前（6/4）から何かに掴まらないと歩行困難となった。

疼痛が全く良くならないため受診。

[既往歴] 高血圧、ｱﾙｺｰﾙ性肝障害、手術歴なし

[内服歴] ｵﾙﾒﾃｯｸ10mg、ｱﾃﾉﾛｰﾙ25mg、ｱﾑﾛｼﾞﾝ5mg、ﾃﾞﾊﾟｽ0.5mg頓用

[社会歴] ADL自立、職業：遺跡発掘作業員

smoking:20本/日×25年程度

alcohol:焼酎3合/日

来院時現症

[vital sign]

GCS E4V5M6

BP:114/66mmHg HR:76bpm BT:35.2℃ SpO2:98%

[身体所見]

全身状態良好

眼瞼結膜貧血なし、眼球黄染なし

呼吸音・心音異常なし

腹部：平坦、軟、腸蠕動音nomal、右下腹部に圧痛あり、tapping painなし

背部：脊柱叩打痛・圧痛なし、CVA叩打痛なし

右股関節屈曲時に疼痛著明

来院時検査所見

白血球数 14400/μl

赤血球数 382万 /μl

ﾍﾓｸﾞﾛﾋﾞﾝ 11.8 g/dl

血小板数 64.9万 /μl

CRP定量 15.70mg/dl

AST(GOT) 43 IU/l

ALT(GPT) 48 IU/l

γ-GTP 165 IU/l

総ﾋﾞﾘﾙﾋﾞﾝ 0.5 mg/dl

ｱﾙﾌﾞﾐﾝ 3.1 g/dl

ｸﾚｱﾁﾆﾝ 0.96 mg/dl

TG 103 mEq/l

Glu 108 mg/dl

ﾅﾄﾘｳﾑ 142 mEq/l

ｶﾘｳﾑ 5.1 mEq/l

ｸﾛｰﾙ 103 mEq/l

PT-INR 1.23

APTT 36.5 SEC

CEA 1.7 U/ml

CA19-9 8.4 ng/ml

[LABO]

[腹部エコー]

盲腸部に88×44mmの腫瘤あり、腫瘤内に豊富な血流認める

周囲にリンパ節腫大あり

[腹部造影CT]

[腹部造影CT]

盲腸部に腫瘤あり

腸腰筋内に辺縁に

造影効果のある

腫瘤あり

Problem Lists

＃盲腸部腫瘤・膿瘍

＃腸腰筋膿瘍

＃炎症反応高値

＃右下腹部・大腿部痛

＃肝機能障害

盲腸部（虫垂）の膿瘍が腸腰筋に波及した？

盲腸癌？ 虫垂癌？

腸腰筋膿瘍が盲腸(虫垂)へ波及？

初期方針 ・内科的には抗生剤投与で膿瘍を散らしてみる

・CFして盲腸・虫垂部を観察 → 悪性腫瘍疑わしければ

外科手術へ

・ｾﾌﾒﾀｿﾞｰﾙ 1g×3回/日

・入院2日目(6/11)にCF予定

入院後経過

2日目(6/11) CF施行 所見：上行結腸まで挿入 盲腸みえる範囲でn.p.

→7日後(6/18)に再検査を予定。

3日目(6/12) 抗生剤にﾊﾞﾝｺﾏｲｼﾝ 1g×2回/日を追加

症状、身体所見は著明に改善

9日目(6/18) CF再検 所見：回腸末端まで挿入 虫垂開口部は狭窄し、粘膜下

腫瘍様を呈する隆起を伴う硬結として触知

診断：虫垂癌疑い

入院後経過

入院10日目(6/19) 血培陰性確認し、ﾊﾞﾝｺﾏｲｼﾝ投与終了

外科手術必要な旨ﾑﾝﾃﾗするも、本人拒否

入院15日目(6/24) ｾﾌﾒﾀｿﾞｰﾙ終了し、抗生剤は経口(ｵｸﾞｻﾜ)へ変更

本人、外科手術受け入れ

入院21日目(6/30) 退院。 手術加療目的に名瀬徳洲会病院へ

手術所見①

頭側 尾側

回盲部に硬く触れる腫瘤あり、右腸腰筋に高度に癒着

・回盲部から上行結腸を剥離して右半結腸切除

・右腸腰筋内にabscess

遺残あり、開いて洗浄

切除標本

腫大した虫垂

切開すると2か所に憩室あり

→虫垂憩室穿孔

虫垂開口部に硬結あり

→悪性否定できず

ところで

ここは？？ と聞かれたら。

そう、

フィジカルの国 ! !

本症例における身体所見(腹部)は？

やや前かがみ姿勢

McBurney圧痛店（+）、Lanz圧痛店（-） Rosenstein徴候（-）、Rovsing徴候（-）、Psoas徴候（+）

こういう所見を見たとき。まずは？

①まずはエコーから

②いやいやＣＴ切っちゃえ

③炎症反応みたい。はやく採血！

④興奮する。

虫垂炎の身体所見

•腹痛（初期は心窩部痛の内臓痛、進行すると右下腹部に限局する体性痛）。通常、悪心・嘔吐症状に先行する。

•圧痛点（McBurney点、Lanz点、Kummel点）

•腹膜刺激徴候

Rovsing徴候

Rosenstein徴候

Psoas sign

Heel Drop sign

腹痛、圧痛点

• 疼痛→嘔気・嘔吐→圧痛→発熱→白血球増加

の順で起こるとされる。

• 嘔吐が腹痛に先行してあればかなり否定的。

• 右下腹部の圧痛は最も重要な身体所見。

感度は84％、特異度90％

腹膜刺激徴候

• Heel dropが有効（感度93％ 特異度92％）

•反跳痛（感度63％特異度69％）、筋性防御（感度73％特異度52％）、筋硬直（感度20％特異度89％）

•立位がとれない場合には、咳をさせたり、tappingをすることで反跳痛より有用な診察ができると考えられている。

虫垂炎の徴候

• Psoas徴候（腸腰筋への炎症波及）

股関節を進展させると痛みが誘発される

• Obuturator徴候（閉鎖筋・骨盤内への炎症波及）

右股関節内旋で疼痛が誘発される

• Rovsing徴候

下行結腸のガスを押しやると右下腹部痛が誘発される

• Rosenstein徴候

左側臥位でMcBurney点の圧痛が強くなる

腸腰筋膿瘍を形成したとき

•発熱や下腹部痛、腰部痛など非特異的な症状。

•腹膜刺激徴候は無いこともある。

•股関節が屈曲し進展制限を認める（Psoas position）

→患者は前屈みの姿勢をとる

• Psoas徴候（右図）

ちなみに腸腰筋って？

ｼﾞｬﾏｲｶの短距離ﾄｯﾌﾟ選手は大腰筋の筋量が日本人選手の約2倍あるそう…

腸腰筋膿瘍といえば、

大腰筋、腸骨筋どちらか一方のみに膿瘍を形成する場合もある。

Ｐｓｏａｓ徴候・・・本当に痛い人を寝かせて横に向けて足曲げるの

大変そう…

立位 + 前かがみ姿勢 をﾋﾝﾄに。

こんな所見はどうでしょうか？

結語

• 徐々に進行する右下腹部・大腿部痛を主訴とし、盲腸部腫瘤・腸腰筋膿瘍の診断で内科的治療から外科手術に至った一例を経験した。

• 血液検査や画像所見だけでなく、日々ﾍﾞｯﾄﾞｻｲﾄﾞで身体所見をとることで病状の変化を鋭敏に感じることが出来た。