Kuolevan potilaan kivun hoito

Eero Vuorinen, oylAnestesiologian erikoislääkäriKivun hoidon ja palliatiivisen lääketieteenerityispätevyysEksote/Carea

KIVUN PATOFYSIOLOGIA

AKUUTTI KIPU

TERVE

KROONINEN KIPU

SYÖPÄKIPU

• lääkkeet• puudutukset• lepo

• psykologiset keinot• kuntoutus

0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 - 10

Mitä VAS mittaa?

Pain Assessment In Advanced Dementia Warden V, et al. J Am Med Dir Assoc. 2003;4(1):50-51.

0 1 2

HengitysNormaali ja

huomaa-maton.

Hengitys ajoittainen vaivalloista. Lyhyitä hyperventilaatiojaksoja.

Hengitys äänekästä ja vaivalloista. Pitkiä hyperventilaatiojaksoja. Cheyne-Stokes-tyyppinen hengitys.

ÄäntelyEi ääntelyä.

Tyytyväinen ääntely.

Satunnaista vaikerointia tai voihketta. Valittavaa tai moittivaa, hiljaista puhetta.

Rauhatonta huutelua. Äänekästä vaikerointia tai voihketta. Itkua.

Ilmeet Hymyilevä tai ilmeetön. Surullinen. Pelokas. Tuima. Irvistää.

Kehon kieli Levollinen. Kireä. Ahdistunutta kävelyä. Levotonta liikehdintää.

Jäykkä. Kädet nyrkissä. Polvet koukussa. Pois vetämistä tai työntämistä. Riuhtomista.

Lohduttaminen Ei tarvetta lohdut-tamiseen.

Ääni tai kosketus kääntää huomion muualle tai tyynnyttää.

Lohduttaminen, huomion pois kääntäminen tai tyynnyttäminen ei onnistu.

”Aivojen vuosikymmeneltä mielen vuosituhannelle” Riitta Hari

Kipu ja kärsimys mielen käsittelyssä

ajatukset

asenteet

tulkinnat

uskomukset

olettamukset

pelko

ahdistus

tarkkailu

TUNNEREAKTIOT

KÄYTTÄYTYMINEN

Kriisi

• ELÄMÄÄ EI VOI HALLITA

• KIPUA EI VOI HALLITA

• ”KAAOKSESSA ON OPITTAVA ELÄMÄÄN”

KAIKKI KIPU EI OLE KIPUA

ESAS

Syöpään liittyvän kivun esiintyvyysKaikki (%) Edennyt (%)

Bonica1995 50 71

Hearn et al2003

40 74

van den Beuken-van Everdingenet al 2007

59 (hoidossa)33 (parantuneet)

64

• Bonica JJ. Treatment of cancer pain: current status and future needs. In F FHLDRC (eds): Advances in Pain Research and therapy. New York, NY: Raven Press 1985;589-616.

• Hearn J, HI. Cancer pain epidemiology: a systematic review. In Bruera E, PR (eds) Cancer pain. Cambridge University Press 2003; 19-37.

• van den Beuken-van Everdingen MHJ, de Rijke JM ym. Prevalence of pain in patients with cancer: a

systematic review of the past 40 years. Ann Oncol 2007;18:1437-49.

Oireiden esiintyvyys saattohoidossa olevilla potilailla

Syöpä, AIDS, sydämen vajaatoiminta, COPD, munuaisten vajaatoiminta

• kipu

• hengenahdistus

• uupumus

Solano JP, Gomes B, Higginson IJ. A comparison of symptom prevalence in far advanced cancer, AIDS, heart disease, chronic obstructive pulmonary disease and renal

disease. J Pain Symptom Manage 2006;31:58-69.

> 50 %:lla

Syöpään liittyvän kivun mekanismeja

Kiputyyppi Esimerkki

• NOSISEPTIIVINEN KIPU Etäpesäke luussa

• VISKERAALINEN KIPU Maksakasvaimen aiheuttama maksakapselin venytys

• NEUROPAATTINEN KIPU Kasvain puristaa hermoaVyöruusun jälkeinen kipu

KivunhoitomenetelmätBonica 1991

1.1. Lääkkeet

1.2. Puudutukset

1.3. Stimulaatiotekniikat

1.4. Kuntoutus ja fysioterapia

1.5. Psykologiset ja psykososiaaliset menetelmät

1.6. Neurokirurgiset menetelmät

Annostelureitit kivun lääkehoidossa

1. Suun kautta

2. Suoneen

3. Ihon alle (pumppu/laastari)

Vältä pistelyä

Kaikki reitit yhtä tehokkaita

Lihaksesta imeytyminen epävarmaa

Annostelureittejä yhdistellä

WHO:n porrasteinen syöpäkivun hoitokaavio

oheislääkkeetmuut menetelmät

tulehdus-kipulääke

mietoopioidi

vahvaopioidi

erikois-tekniikat

80-90% kivuista hoidettavissayksinkertaisella lääkityksellä

KIPU

”Syöpäkivun hoito WHO:n portaiden mukaan on

tehokasta suurimmalla osalla syöpäpotilaista” (A)

• [B201]= Jadad AR, Browman GP. The WHO analgesic ladder for cancer pain management: Stepping up the quality of it evaluation. JAMA 1995;274:1870-3

• [B202]= Zech DF, Grond S, Lynch J, Hertel D, Lehmann KA. Validation of World Health Organization Guidelines for cancer pain relief: a 10-year prospective study. Pain 1995;63:65-76

• [B203]= Grond S, Zech D, Schug SA, Lynch J, Lehmann KA. Validation of World Heath Organization guidelines for cancer pain relief during last days and hours of life. J Pain Symptom Manage 1991;6:411-22

• [B204]= Mercadante S. Pain treatment and outcomes for patients with advanced cancer who receive follow-up care at home. Cancer 1999;85:1849-58

• [B205]= Mishra S, Bhatnagar S, Gupta D, Nirwani Goyal G, Jain R, Chauhan H. Management of neuropathic cancer pain following WHO analgesic ladder: a prospective study. Am J Hosp Palliat Care.2008 Dec-2009 Jan;25(6):447-51.

NSAID-vasta-aiheet

• kortisoni/sytostaatit/sädehoito

• munuaisten/sydämen vajaatoiminta

• dehydraatio

• vuotohäiriö

• vatsahaava

• astma

OPIOIDIT

MIEDOT OPIOIDIT

Kodeiini(Panacod®, Codaxol ®)

Dekstropropoksifeeni(Abalgin ®)

Tramadoli(Tradolan ®, Tramal®)

Buprenorfiini(Temgesic ®, Norspan ®)

VAHVAT OPIOIDIT

Morfiini (Dolcontin®, Depolan ®, Oramorph®)

Oksikodoni(OxyContin ®, Oxynorm ® Targiniq ®, Oxycodone Rat®, )

Fentanyyli(Durogesic ®, Fentanyl Hexal®, Fentanyl Ratiopharm®, Matrifen®, Instanyl® , Abstral® , Effentora®, Breacyl®)

Hydromorfoni(Palladon ®)

Metadoni (Dolmed ® , Metadon Abcur®, Methadone Martindale Pharma®)

Fentanyylilaastari

(µg/h)

Mo-po (mg/vrk) Ox-po (mg/vrk)

12,5 30 - 20 -

25 60 - 40 -

50 120 - 80 -

75 180 - 120 -

100 240 - 160 -

Muunnostaulukko

Opioidien haittavaikutukset Pharmaca Fennica 2009

• Ummetus• Pahoinvointi• Väsymys• Suun kuivuminen• Hengityslama• Sappi- ja virtsateiden spasmi• Sekavuus• Hallusinaatiot• Painajaiset• Virtsaretentio• Mioosi• Huimaus• Euforia

• Dysforia• Depressio• Hikoilu• Kutina• Lihasnykäykset• Riippuvuus

• Toleranssi• Hyperalgesia• Hormonihäiriöt• Immuniteetin heikkeneminen• Kongnitiivisten toimintojen

lasku

Opioidien vaikutukset suolen toimintaan

• Suolen liikkuvuus (motiliteetti)

• Sulkijalihakset (sfinkterit)

• Rauhasten eritys (sekreetio)

OIBD-hoito• Ummetuslääkkeet

(Laxoberon ® Duphalac ®, Lactulos ®, Levolac ®, Lalax ® Movicol®, Colonsoft ®, Pegorion ® Pursenid ®)

• Oksikodoni/naloksoni(Targiniq ®)

• Metyylinaltreksoni(Relistor ®)

• Naloxegol

Pahoinvoinnin hoidossa käytettäviä lääkkeitä

• Haloperidoli (SerenaseR) 0,5-2 (10)mg x 2-3 sc/iv/po• Metoklpramidi (PrimperanR) 10-30mg x3 po/iv• Syklitsiini (MarzineR) 25-50mg x1-3 po• Deksametasoni (DexametasonR, OradexonR) 1,5-5mg x1-3 po/im/iv• Skopolamiini(ScopodermR) 1mg/3 vrk• Loratsepaami (TemestaR) 1mg x1-3 po• Granisetroni (GranisetronR, KytrilR) 1mg x2 po/3mg x1-3 iv• Ondansetroni (OndansetronR, ZofranR) 8mg x2 po/iv• Tropisetroni (NavobanR) 5mg x1 po/iv

VARAUDU AINA LÄPILYÖNTIKIPUUN!

• PITKÄVAIKUTTEINEN (depottabl,laastari)

NOSTO: 50% / 30%(jos lisälääke >3 x)

+• NOPEAVAIKUTTEINEN (liuos,tabl)

1/6 (NOSTO: 50% / 30%)

Eri läpilyöntikiputyyppien esiintyvyys

Spontaneous pain Incident pain End-of-dose failure

Comez-Batiste et al 2002 32 % 52 % 15 %

Hwang et al 2003 17 % 64 % 19 %

Portenoy et al 2006 31 % 69 % 19 %

Läpilyöntikipukohtausten esiintyvyys, kesto ja voimakkuus

Episodes/day Duration

(min)

Intensity

Portenoy et al

1999

6 (1-60) - 100% severe/excruciating

Zeppetella et al

2000

4 (1-14) <30 (73%) 38% severe/excruciating

Comez-Batiste et

al 2002

1,5 (0-5) 33,8 (1-180) med. intensity 8/10

Hwang et al 2003 5 (1-50) 15 (1-120) 94% severe/excruciating

Portenoy et al

2006

2,4 60 (1-720) 100%severe/excruciating

Jos kipulääke ei auta?

Mieti? Tee!

• Onko annos riittävä?

• Ottaako potilas lääkkeen?

• Onko lääke oikea tälle potilaalle?

• Imeytyykö lääke?

• Onko kipudiagnoosi oikea

• Onko potilas ahdistunut/masentunut?

• Lisää annosta!

• Selvitä potilaalle lääkkeen hyödyt ja

haitat!

• Vaihda lääke!

• Vaihda lääkkeen annostelureitti!

• Tutki potilas/Kuuntele potilasta!

• Hyödynnä muita kivunhoitokeinoja!

• Harkitse erikoistekniikoiden tarvetta!

• Konsultoi!

Neuropaattisen kivun hoidossa käytettäviä lääkkeitä

Lääke Aloitus Annoksen nosto Korkein annos

Trisykliset lääkkeet (amitriptyliini,

nortriptyliini)

10mg iltaisin 10mg 3 pv:n välein

Annostellaan kerran

päivässa, iltaisin

150mg

Gabapentiini 300mg iltaisin 300mg 2 pv:n välein

Annostellaan 3:sti pv:ssä

900mg x 3

Pregabaliini 25mg iltaisin 25-75mg 2 pv:n välein

Annostellaan aamuin

illoin

300mg x 2

Venlafaksiini 75mg iltaisin 75mg 1-2 vkon välein

Aamuin illoin

Ad 225mg/vrk

Duloksetiini 60mg iltaisin 60mg 1-2 vkon kuluttua 120mg x 1

Opioidin vaihto (rotaatio)

Systemaattinen katsaus 2010:O Dale, K Moksnes, S Kaasa. European Palliative Care Research

Collaborative Pain guidelines: Opioid Switching to improve analgesia or reduce side effects. A systematic review. Palliative Medicine 2010 25(5) 494-503.

“Opioidin vaihto voi tehostaa kivun hoitoa ja vähentää sivuoireita.”

(Ei yhtään RCT:ä)

Erikoistekniikat (15-20% potilaista)

• ihonalainen annostelu

• spinaaliset hoidot

• coeliacum/kordotomia/ neurolyysi

JATKUVAN IHONALAISEN ANNOSTELUN INDIKAATIOT

• Pahoinvointi/oksentelu

• Suuri vrk-annos

• Suolitukos (fentanyylilaastari?)

• Tajuttomuus

• Nielemisvaikeudet

• Epätasainen vaikutus

Puudutukset ja neurokirurgia syöpäkivun hoidossa

• spinaali/epiduraali (tehdäänkö riittävästi??)plexusvaurio

murtuma

• coeliacum-puudutus (Suomi??)haimasyöpä

ylämahakipu

• kordotomia (Suomessa ei tehdä!!) keuhkosyöpä

mesotelioma

toispuoleinen kipu

INDIKAATIOT SPINAALISELLE HOIDOLLE

• 1. Lumbaalinen plexusvaurio

• 2. Viskeraalinen neuropaattinen kipu

• 3. Reisiluun murtuma

• 4. Opiaattien sivuoireet

• 5. Selkärankametastaasit

MORFIININ MUUNNOSTAULUKKO ERI REITTEJÄ KÄYTETTÄESSÄ

• Suun kautta > 300 mg

• Ihon alle > 100 mg

• Epiduraalisesti > 20 mg

• Intratekaalisti > 2 mg

Erikoistekniikat

Systemaattinen katsaus 2011:Kurita GP, Kaasa S, Sjögren P. Spinal opioids in adult patients with cancer

pain: A systematic rewiev: A European Palliative Care Research Collaborative (EPCRC) Opioid Guidelines Project. Palliative Medicine 2011

25(5) 560-577 2010.

”Spinaaliset opioidit ovat todennäköisesti tehokkaita niillä syöpäkipupotilailla, joiden kipu ei ole muilla keinoin hallittavissa.”

(Ei yhtään RCT:ä)

Erikoistekniikat/Kotka 1997-2002Vuorinen E, Seuna L. Ansas K. Saattohoidon järjestäminen terveyskeskuksessa - Kotkan malli. Suom. Lääkäril.

2004;59:295-9.

• Vahva opioidi po/td: 173 (91%)

• Kipupumppu: 63 (34%) (28:lla alle viikon)

• Spinaalinen hoito: 7 (4%)

MUITA KIVUNHOITOMENETELMIÄ

• Palliatiivinen onkologia

• Palliatiivinen kirurgia

• Psykologiset menetelmät (rentoutus, kivunhallinta, ”kipuverstas”)

• Apuvälineet (kauluri, lasta)

• Antibiootti

• Fysioterapia (mobilisaatio, TNS)!!!

• Kuntoutus!!!

Hallitsematon kipu ja muut katastrofitilanteet

SEDAATIO• Mo 10-20mg iv/im (30-60mg po)/15min

• Midatsolaami 2-15mg/tunti iv

• Ketamiini 10-20mg/tunti iv

• Propofoli 100-300mg/tunti iv

• Deksmedetomidiini 1ug/kg/10min+ 0,2-0,7ug/kg/tunti iv