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再考　晶質液と膠質液

遠藤新大

2014.01.07. 慈恵ICU勉強会

I appreciate their great jobs!

膠質液をめぐる論争

•  SAFE (NEJM 2004)　4%アルブミン vs 生食　 •  VISEP (NEJM 2008) HES 200/0.5 vs リンゲル　 •  6S (NEJM 2012)　　 HES 130/0.4 vs リンゲル •  CHEST (NEJM 2012)　HES 130/0.4 vs 生食　 •  CRISTAL (JAMA 2013)　膠質液 vs 晶質液

膠質液の立場はどんどん狭くなっている。

引用：2013.12.27慈恵ICU勉強会　Dr. 大橋

(CRISTAL trial) Design:　RCT PaSents: ICU患者2857人（57施設） Methods:膠質液1414人 vs 晶質液1443人 Primary outcome:28日死亡 Secondary: 90日死亡、RRT、人工呼吸器、昇圧剤 Result: 28日死亡有意差なし 90日死亡　晶質で増加、膠質で人工呼吸器と昇圧剤増加

JAMA 2013: 310;1809-‐17

引用：2013.12.27慈恵ICU勉強会　Dr. 大橋

引用：2013.12.27慈恵ICU勉強会　Dr. 佐藤

EGLに関してもう少し詳しく

2012年9月に腎臓内科のDr.白井が行った EGLの勉強会の内容を復習するとともに、もう一度、新しい輸液理論をおさらいしたい。

引用：2012.9.11 慈恵ICU勉強会 Dr.白井

Revised Starling equa1on and the glycocalyx model of transvascular fluid exchange: an improved paradigm for prescribing intravenous fluid therapy. Br J Anaesth 2012; 108:384-‐394

EGLに保護的に働くかもしれないものたち

•  N-‐acetyl cystein •  AnSthrombin Ⅲ •  HydrocorSsone •  Sevoflurene •  Infusion of the GAGs chondroiSn sulphate and hyaluronic acid

Revised Starling equaSon and the glycocalyx model of transvascular fluid exchange: an improved paradigm for prescribing intravenous fluid therapy. BJA 2012: 108;384–94

今後のさらなる研究が待たれる。

•  何を入れても低圧下ではJvがほぼ０ならば、膠質輸液を入れる必要は無い。

•  敗血症の輸液は細胞外液で良い。 •  ただし、入れすぎれば当然もれる。

•  輸液のボーラス投与はそれ自体がEGLを傷害する可能性がある。

•  急速輸液で血管内圧が上がるとJvが増える。

ボーラス投与は避けた方が無難。

Mortality a?er fluid bolus in African children with severe infec1on.

N Engl J Med 2011: 364;2483-‐95

Design: RCT PaSents: 3141 children with severe febrile Methods: 1050 albumin-‐bolus group vs 1047 saline-‐bolus group vs 1044 control group (no-‐bolus) Primary outcome: 48hr mortality Secondary: pulmonary edema Intracranial pressure, mortality at 4 weeks

Result: fluid-‐bolus群は48時間死亡率も、４週間死亡率ともに上昇した。

The Endothelial Glycocalyx: Emerging Concepts in Pulmonary Edema and Acute Lung Injury Anesthesia & Analgesia 2013: 117;664-‐74

The Endothelial Glycocalyx: Emerging Concepts in Pulmonary Edema and Acute Lung Injury Anesthesia & Analgesia 2013: 117;664-‐74

仮説：EGLは管内の圧の上昇に反応してeNOSを産生させ細胞間のjuncSonに作用する。

Paradigm shig

•  血液ガス平衡　Henderson–Hasselbalch equaSon 　→Stewart theory

•  輸液　Starling equaSon 　→Glycocalyx model

人体という複雑なものを部分的に単純化した結果

•  多くの症例で臨床応用された。 •  説明できない矛盾が起きてきた。 •  Minor changeでは対応できない。 •  理論の根底に問題がある •  Paradigm shigが必要。

Paradigm shig するためには

•  今までの考え方は忘れないといけない。 •  混在が混乱を招く。 •  知らない事を学ぶより、習った事を修正

するのは遥かに難しい。

Paradigm shig を妨げる要因

•  新しい理論が難解で理解できない。

•  古い理論になじみすぎていて新しい物が受け入れられない。

例：血圧管理

•  平均血圧は収縮期血圧よりも信頼性の高いデータである。

•  収縮期血圧しか見ていない人がまだたくさんいる。

•  手動の血圧計で測っていた時代からの慣れ親しんだ考え方を修正できない。

スターリングの法則が産んだサードスペースという概念

サードスペースとは

•  1st space: 血管内 •  2nd space: 血管外（血管内と行き来できる） •  3rd space: 血管内と行き来できない血管外？

スターリングの法則で説明がつかない水の移動を強引に説明するために生み出された架空の空間。

Revised 3rd space（造語）

•  1st space: 血管内 •  2nd space: Glycocalyx •  3rd space: 間質

No absorpSon rule を当てはめれば、この方が自然。

スターリングの法則卒業への第一歩

•  Glycocalyx modelを理解したら、今日からサードスペースという言葉を使うのをやめよう。

アルブミンとHESの違い

Technical and physiological background of plasma volume measurement with indocyanine green: a clarifica1on of misunderstandings Journal of Applied Physiology, 2006 vol. 102 (3) pp. 1235-‐1242

引用：2013.12.27慈恵ICU勉強会　Dr. 佐藤

輸液療法の未来

•  Glycocalyx をいかにして守れるのかが今後の論点になっていきそう。

•  全く新しい治療戦略となる可能性を秘めている。

今できる事は

•  昇圧剤を早期から使用し、輸液過多を避ける。 •  積極的に膠質液を使用する根拠は無い。 •  ボーラス投与はしない方がいいかもしれない。 •  高Cl製剤は避けた方がいいかもしれない

有害な可能性があることをなるべくしない。

まとめ

•  現時点でGlycocalyxが傷害されている患者の血管内容量を保ちつつ、浮腫を予防する決定的な手段はない。

•  Glycocalyx model を理解し、輸液過多を避ける。

•  新しい治療の開発が期待される。

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