República Bolivariana de Venezuela

Universidad de Zulia

Facultad de Odontología

División de Estudios para graduados

Programa de Ortopedia Maxilar

Nivel: Especialidad.

Efecto de las Pistas Indirectas Planas Compuestas en el Tratamiento

de los Trastornos Temporomandibulares con

Desplazamiento del Disco Articular

Reporte de Casos Clínicos

Proyecto de Trabajo Especial de Grado

Presentado por:

Od. Ma. Alejandra López

Investigadora Responsable

Tutora:

Dra. Judith Villalobos

Maracaibo, Marzo del 2012

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DEDICATORIA

Mi tesis la dedico con todo mi amor y cariño. A Dios Todopoderoso, por haberme permitido llegar hasta este punto y haberme dado salud y fe para seguir adelante y alcanzar todas mis metas! A mi querida madre, que aunque no está presente en cuerpo lo está en alma, siempre has sido el motor que me impulsa a alcanzar mis metas. A mi padre, por darme una carrera para mi futuro y por creer en mí. Gracias por su apoyo y dedicación incondicional! A mis hermanos, porque son los mejores hermanos del mundo! Y agradezco de todo corazón el que estén conmigo a mi lado. A mi esposo por ese optimismo que siempre me impulso a seguir adelante, mil gracias por todo el apoyo que me has dado y seguir conmigo este camino. A mis amigos y familiares que tuvieron una palabra de apoyo para mí durante mis estudios. A la Dra. Olga, por depositar en mí su confianza y dedicación, para la realización de este trabajo!

Es la hora de partir, la dura y fría hora que la noche sujeta a todo horario.

(Pablo Neruda)

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AGRADECIMIENTO

Agradezco primeramente a Dios, por estar siempre a mi lado en el transcurso de

mi vida, quien me ha permitido seguir luchando día tras día en todos los momentos más

difíciles, y me permite continuar y llegar a la meta.

A mi padre y mis hermanos, por estar siempre a mi lado.

Especialmente agradezco a mis tutoras Dras. Judith Villalobos y Olga

Zambrano, por el apoyo invaluable que he recibido de su parte, por sus asesorías

siempre dispuestas aun en la distancia, por sus ideas y recomendaciones y por

brindarme confianza para seguir adelante. Mil gracias.

Quiero agradecer sinceramente a las Dras. Thais Casanova y Neira Chaparro,

que compartieron sus conocimientos conmigo para hacer posible la conclusión de esta

tesis.

A Eugenia y Alejandra, por brindarme orientación y ayudarme cuando les pedí

una mano con esta investigación. Muchas gracias!!

.

A mis amigas, Stefa, Marjorie, Angélica y Marimili, por brindarme esa mano

amiga cuando la necesité.

A mi esposo, por brindarme su apoyo, amor y comprensión incondicionalmente

.

A todos mil Gracias…

- 15 -

INDICE GENERAL

Pág.

DEDICATORIA IV

AGRADECIMIENTO V

INDICE DE FIGURAS VII

INDICE DE ANEXOS IX

RESUMEN X

ABSTRACT XI

I.- INTRODUCCION 1

II.-OBJETIVOS 9

2.1.- Objetivos Generales 9

2.2.- Objetivos Específicos 9

III.- CONSIDERACIONES GENERALES 10

IV.- METODOLOGIA 24

4.1.- Tipo de investigación. 24

4.2.- Diseño de la Investigación 24

4.2.1.- Fase de diagnostico 25

4.2.2.- Fase de intervención 26

4.2.3.- Fase de Seguimiento 26

V.- PRESENTACION DE LOS CASOS 28

5.1.- Caso clínico N°1 28

5.2.- Caso clínico N°2 51

VI.- DISCUSION 73

VII.- CONCLUSIONES 77

VIII.- RECOMENDACIONES 78

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 79

ANEXOS 85

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INDICE DE FIGURAS

Figuras Páginas

(Fig. 1) Desplazamiento Discal 14

(Fig. 2) Clasificación de posición del disco. 15

(Fig. 3) Pistas de Rodaje 19

(Fig. 4) Leyes de Hanau 21

(Fig. 5) Postura Corporal. Caso clínico # 1 29

(Fig. 6) Fotografías Extraorales Iniciales. Septiembre 2009 29

(Fig. 7) Fotografías Intraorales 30

(Fig. 8) Deflexión Bucal 31

(Fig. 9) Limitación de apertura 30mm 31

(Fig. 10) Angulo Funcional Masticatorio de Planas. 31

(Fig. 11) Modelo Gnatostáticos 32

(Fig. 12) Radiografía Panorámica 33

(Fig. 13) Radiografía ATM BA. BC. 33

(Fig. 14) Radiografía Cefálica Lateral 34

(Fig. 15) Resonancia Magnética. 35-36

(Fig. 16) Aumento de la apertura bucal 35mm 37

(Fig.17) Fotografía Extraorales. Noviembre 2010 38

(Fig.18) Fotografías Intraorales 39

(Fig.19) Deflexión disminuida 40

(Fig.20) Apertura bucal 42mm 40

(Fig. 21) Angulo Funcional Masticatorio de Planas 40

(Fig. 22) Modelo Gnatostático 41

(Fig. 23) Radiografía Panorámica 41

(Fig. 24) Radiografía de ATM BA-BC 42

(Fig. 25) Radiografía Cefálica Lateral 42

(Fig. 26) Imagen de Resonancia Magnética 44

Instrumentos de recolección de datos. Caso clínico # 1 46-50

(Fig. 27) Postura Corporal. Caso clínico # 2 52

(Fig. 28) Fotografías Extraorales Iniciales. Diciembre 2009 52

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(Fig. 29) Fotografías Intraorales. 53

(Fig.30) Ángulos Funcionales Masticatorio de Planas y protrusión quebrada 54

(Fig. 31) Modelo Gnatostático 55

(Fig. 32) Radiografía Panorámica 56

(Fig. 33) Radiografía de ATM BA-BC 56

(Fig. 34) Radiografía Cefálica Lateral. 57

(Fig. 35) Imagen de Resonancia Magnética 58-59

(Fig. 36) Control de evolución en PIM, movimientos de lateralidad y protrusión

Fisiológica 60

(Fig. 37) Fotografía Extraoral. Marzo 2011 61

(Fig. 38) Fotografía Intraoral 62

(Fig. 39) Angulo Funcional Masticatorio de Planas y movimiento de protrusión. 63

(Fig. 40) Modelo Gnatostático 64

(Fig. 41) Radiografía Panorámica 65

(Fig. 42) Radiografía de ATM BA Y BC 65

(Fig. 43) Radiografía Cefálica Lateral 66

(Fig. 44) Imagen de Resonancia Magnética final. 67-68

Instrumento de recolección de datos caso clínico # 2 69-73

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INDICE DE ANEXOS

1. INSTRUCTIVO

2. HISTORIA CLÍNICA DEL POSTGRADO DE OROTOPEDIA MAXILAR DE LUZ

3. PROTOCOLO PARA RM DE ATM

4. CONSENTIMIENTO INFORMADO

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López C., María Alejandra. EFECTO DE LAS PISTAS INDIRECTAS PLANAS COMPUESTAS EN EL TRATAMIETNO DE LOS TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES CON DESPLAZAMIENTO DEL DISCO ARTICULAR. REPORTE DE CASOS CLÍNICOS. Proyecto de Trabajo Especial de Grado para optar al título de Especialista en Ortopedia Maxilar. Universidad del Zulia. Facultad de Odontología. División de Estudios para Graduados. Programa de Post-grado de Ortopedia Maxilar. Nivel: Especialidad. Maracaibo. Venezuela. 2012. 111p.

RESUMEN

Objetivo: Determinar el efecto terapéutico de las Pistas Indirectas Planas Compuestas (PIPC) en los trastornos temporomandibulares (TTM) con desplazamiento de disco articular (DDA) Presentación de los casos: Caso 1: Paciente masculino de 14 años de edad, que presento TTM con dolor, limitación de apertura y ruido articular, a la valoración con resonancia magnética (RM): desplazamiento completo antero-medial del disco articular con recaptura completa e hipermovilidad lado derecho y desplazamiento completo con efusión en el compartimiento intraarticular superior e inferior con recaptura completa lado izquierdo, recibió tratamiento con PIPC, a la evaluación de un año, el paciente se encontró asintomático, observándose aumento de apertura bucal, erradicación del ruido articular, a la evaluación con RM: desplazamiento parcial antero-medial del disco articular con recaptura completa e hipermovilidad del lado derecho y desplazamiento completo sin efusión en el compartimiento intrarticular superior e inferior con recaptura completa del lado izquierdo. Caso 2: Paciente femenina de 48 años de edad, TTM con dolor, ruido articular, limitación de apertura y fatiga muscular, a la evaluación con RM: se observo desplazamiento completo antero-medial sin recaptura lado derecho y desplazamiento parcial antero-medial con recaptura completa lado izquierdo, recibió tratamiento con (PIPC). A la evaluación de un año, se encontró asintomática, con ruido articular en menor intensidad, aumento considerable en la apertura bucal y erradicación de fatiga muscular. A la evaluación por RM: desplazamiento completo antero- medial sin recaptura lado derecho y desplazamiento parcial antero-medial con recaptura completa lado izquierdo, con hipermovilidad del mismo lado. Conclusiones: El tratamiento con las PIPC en pacientes con TTM con DD permiten el control de la sintomatología dolorosa, restablecimiento parcial de las funciones masticatorias.

Palabras Clave: Pistas Indirectas Planas Compuestas, Ortopedia Funcional de los Maxilares, Trastornos Temporomandibulares, Desplazamiento de Disco Articular.

Correo del autor: mariale001@gmail.com

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López C., María Alejandra. EFECTO DE LAS PISTAS INDIRECTAS PLANAS COMPUESTAS EN EL TRATAMIETNO DE LOS TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES CON DESPLAZAMIENTO DEL DISCO ARTICULAR. REPORTE DE CASOS CLÍNICOS. Proyecto de Trabajo Especial de Grado para optar al título de Especialista en Ortopedia Maxilar. Universidad del Zulia. Facultad de Odontología. División de Estudios para Graduados. Programa de Post-grado de Ortopedia Maxilar. Nivel: Especialidad. Maracaibo. Venezuela. 2012. 111p.

ABSTRACT

Objective: To determinate the therapeutic effect of Indirect Flat Composite Tracks (IFCT) in temporomandibular disorders (TMD) with articular disc displacement (ADD) Case Reports: Case 1: A male patient of 14 years old, who presented pain with TMD, limited opening and joint noise. The assessment with magnetic resonance imaging (MRI): anteromedial full displacement of the articular disc with complete recapture and hypermobility scroll right and complete intra-articular effusion in the upper and lower compartment with full recapture left side; was treated with PIPC, the evaluation a year later showed an asymptomatic patient, increased mouth opening and joint noise elimination. Evaluation with MRI: medial anterior partial displacement of the articular disc with complete recapture and hypermobility of the right side and intra-articular effusion in the upper and lower compartment with full recapture the left side. Case 2: A female patient of 48 years old, with TMD pain, joint noise, limited opening and muscle fatigue, the screening with MRI: complete displacement without recapture, medial anterior and right anterior-medial, partial displacement with complete recapture side left, received treatment with (IFCT) and the evaluation of a year, the patient was asymptomatic, with less articulate noise intensity, significant increase in mouth opening and elimination of muscle fatigue, the assessment by MRI: complete displacement without recapture, medial anterior and right side antero-medial partial displacement with complete recapture left side, with hypermobility of the same side. Conclusions: Treatment with the IFCT in TMD patients with DD allow control of pain symptoms, restoration of masticatory function.

Keywords: Compound Indirect Plane Ramps, Functional Orthopedics, Temporomandibular disorders, disc displacement.

Email address: mariale001@gmail.com

- 21 -

I. INTRODUCCION

Los Trastornos Temporomandibulares (TTM) constituyen un grupo heterogéneo

de condiciones clínicas caracterizadas por dolor y disfunción del sistema masticatorio1,

cuyos síntomas característicos son: dolor en los músculos de la masticación, en la

Articulación Temporomandibular (ATM) usualmente agravado por la manipulación y la

alteración de los movimientos mandibulares, limitación en la función mandibular y ruidos

articulares como crepitación y clicking 2. Otros signos y síntomas asociados a los TTM

son: cefalea, síntomas otológicos, dolor referido en áreas sinusales y cervicalgias3.

Hoy en día, los desarreglos internos de la articulación temporomandibular se

reconocen como las entidades patológicas que explican una proporción muy

significativa de problemas de dolor de cabeza, de cuello, otalgias, dolores de hombros,

de la parte superior de la espalda, e incluso a nivel ocular. Sin embargo, la mayoría de

personas quienes poseen problemas internos de la ATM frecuentemente no visitan al

odontólogo con conocimientos para manejar estos problemas en primer lugar y la razón

más simple es que los síntomas que sufren son referidos y no regionales2.

En el ámbito de la salud pública, los TTM evidencian un problema significativo en

la población general. Se calcula que existe una alta prevalencia de signos y síntomas

relacionados con dicha patología, aproximadamente un 93% de la población general

presenta algún síntoma del trastorno, mientras que entre el 5% y el 13% muestran

sintomatología clínicamente significativa. En función del género, el porcentaje de

mujeres es considerablemente mayor que el de hombres, situándose en torno del 70 al

90%4,5.

El término Articulación Temporomandibular (ATM), comprende un conjunto de

estructuras anatómicas que establecen una relación entre el hueso temporal, ubicado

en la base del cráneo, y la mandíbula 6. Es considerada como una articulación muy

- 22 -

compleja ya que tiene la capacidad de realizar movimientos de bisagra en un plano, por

lo tanto, se califica como una articulación ginglimoide; al mismo tiempo, permite realizar

movimientos de deslizamiento, lo cual la clasifica como articulación artroidal; es sinovial

y compuesta. Es compuesta porque, aunque está constituida por dos huesos, el disco

actuaría como un tercer hueso sin osificar7,6.

Esta constituida principalmente por el cóndilo de la mandíbula, el tubérculo

articular y la fosa mandibular del hueso temporal, a las cuales se agrega el disco

articular, la cápsula, la sinovial y ligamentos extrínsecos e intrínsecos permitiendo

realizar los movimientos mandibulares y las funciones del sistema estomatognático7.

El disco articular, separa el cóndilo mandibular del tubérculo articular, tiene como

función absorber las tensiones durante el funcionamiento de la mandíbula, proporcionar

un adecuado contacto entre las superficies óseas y dar estabilidad a la articulación1,8.

En este sentido, los trastornos temporomandibulares por interferencia discal son

la resultante de un desplazamiento anormal del disco intra articular en relación con la

cabeza condilar. Si el disco asume una posición normal durante la apertura, la

condición es llamada “desplazamiento anterior con reducción”. Si el disco permanece

dislocado durante el ciclo de apertura, es catalogado como “sin reducción”. El

desplazamiento crónico del disco sin reducción puede llevar a perforar la zona biliar y

a veces el propio disco, habitualmente el disco perforado se encuentra en una posición

anormal 9.

Dentro de este trastorno, el diagnóstico de estos pacientes es complejo y lleno

de aspectos controversiales. Se basa en la información obtenida a través de:

anamnesis, examen clínico, estudio de modelos, exámenes imagenológicos, y otros

exámenes complementarios10.

Gracias a los avances en la tecnología de las imágenes diagnósticas, los

radiólogos han hecho aportes importantes el entendimiento de las enfermedades de la

ATM.24 Algunas de las diferentes técnicas imagenológicas que ayudan a complementar

- 23 -

el cuadro clínico del paciente son: radiología y tomografía convencional, artrografía,

Tomografía Computarizada (TC) y Resonancia Magnética (RM)11.

De las diferentes técnicas mencionadas, la Resonancia Magnética (RM) es

considerada como el método de mayor rendimiento para el diagnóstico de las

patologías que afectan las ATM ya que permite la valoración de tejidos blandos como el

disco y a su vez la morfología condilar. Para la valoración del disco, se realizan cortes

en el plano sagital y coronal usando secuencia de T1 y T2. Las secuencias de eco

gradiente son útiles en la valoración del espacio articular y la médula intracondilar,

también en la obtención de series de imágenes estáticas para ser utilizadas en el

análisis dinámico con cine de movimiento articular11.

En relación a la etiología de los trastornos de la ATM se considera de

origen multifactorial, los enfoques terapéuticos son múltiples y variados y es

precisamente el análisis etiopatológico el que determina en última instancia la opción

terapéutica adecuada para cada individuo12. Aparecen las interferencias o problemas

oclusales como precursor del mal funcionamiento de la ATM, otros factores etiológicos

que han sido considerados de especial relevancia son el estrés y el estado psicológico-

social; así como también a la existencia previa de micro y macro traumatismo;

enfermedades degenerativas; hábitos parafuncionales como el bruxismo; alteraciones

psicológicas y del sueño; factores posturales y esqueléticos13.

El tratamiento de los problemas de la ATM puede compararse con el de otros

trastornos esqueléticos, los objetivos finales son reducir el dolor y mejorar la función.

Es importante señalar claramente los objetivos terapéuticos al paciente, la eliminación o

alivio del dolor pueden no acompañarse siempre de la erradicación de los ruidos

articulares14.

Existen diferentes modalidades de tratamiento para los TTM que van a depender

de la gravedad y tipo de trastorno, la mayoría de estos pueden tratarse sin necesidad

de recurrir a técnicas quirúrgicas, tales como el empleo de férulas oclusales, ajuste

- 24 -

oclusal o tallado selectivo, las cuales son dos alternativas más utilizadas; corrección de

malposiciones dentales y alteraciones en la morfología de los maxilares; tratamientos

físicos, en el caso de alteraciones dolorosas la ATM por medio de la aplicación de

compresas calientes y/o frías por un lapso de tiempo; masajes; ejercicios musculares;

administración de analgésicos. La terapéutica quirúrgica por otro lado es la última

opción, indicada en pacientes con movilidad restringida, practicándose técnicas

conservadoras como la artroscopia y artrocentesis9,15.

Entre otras técnicas se encuentran las corrientes diadinámicas y galvánicas en

el tratamiento del dolor articular y muscular en pacientes con esta patología, los cuales

constituyen una alternativa de tratamiento conservador. La reducción del stress así

como los procedimientos dentales a través de la provisión de una oclusión ideal,

pueden ayudar algunos pacientes con TTM, al reducir la efectividad muscular anormal y

producir “equilibrio muscular”16.

En Venezuela se ha reportado tratamientos del bloqueo aleatorio de los nervios

de la zona afectada17, el uso de la kinesiología aplicada y otras técnicas

fisioterapéuticas18.

Otra alternativa de tratamiento para la rehabilitación de la articulación

temporomandibular afectada, es el uso de aparatos funcionales, por medio del cual se

logra establecer el equilibrio oclusal y muscular, y de esta manera reducir o aliviar el

dolor y erradicar los ruidos articulares, restablecer en lo posible, las funciones del

sistema estomatognático y evitar recidivas19. Cuanto antes se produzca la recuperación

de la función normal de la boca, menores serán la repercusiones, si evolucionan estas

alteraciones se hacen más difíciles de recuperar15.

Para eliminar, rehabilitar o revertir en la medida de lo posible los trastornos

funcionales y morfológicos del sistema estomatognático, el Dr. Pedro Planas desarrollo una

filosofía de trabajo basada en la Rehabiltación Neuro-Oclusal (RNO), definida como a parte

de la medicina estomatológica que estudia la etiología y la génesis de los trastornos

funcionales y morfológicos del sistema estomatognático. En base a este planteamiento, la

- 25 -

terapéutica de la RNO se basa en la excitación neural de las terminaciones nerviosas, las

de la ATM y la de los parodontos y se fundamenta en el concepto de equilibrio oclusal

masticatorio. Planas expone, que las fuerzas masticatorias deben ser repartidas a todos

los dientes, debe existir un equilibrio dentario en perfecta armonía con la situación de las

dos articulaciones temporo-mandibulares y los músculos masticatorios20

. En otras palabras,

debe prevalecer un correcto desempeño de las funciones orales, principalmente para la

perfecta distribución de la arquitectura de los ciclos masticatorios19

.

Los aparatos funcionales constituyen herramientas terapéuticas capaces de

modificar el esqueleto facial del paciente en crecimiento. Partiendo del hecho, de que la

función es inherente a todas las células, tejidos y órganos, uno de los principales

objetivos de estos aparatos consiste en aprovechar el estimulo de las fuerzas naturales

y transmitirlo a zonas especificas del complejo cráneo facial a fin de generar los

cambios deseados 21,22.

Es por ello, que el Dr. Pedro Planas crea las placas planas con pistas, como aparatos

fundamentales para la aplicación de la terapéutica de RNO. Descritas como unas placas

planas con pistas de rodaje, cuya base primordial es actuar por presencia, es decir, que no

actúan ejerciendo presión, fuerza o buena retención en las arcadas 20

.

En otras palabras,

producen como consecuencia a la colocación de una simple placa palatina o lingual, un

ligero movimiento dentario 20

. Tiene como finalidades: permite con facilidad los movimientos

de lateralidad, orientar la situación del plano oclusal, rehabilitar las ATM, corregir las

Distoclusiones, frenar las mesioclusiones, ayudar a saltar las oclusiones cruzadas19

.

En relación a lo planteado, el Prof. Pedro Planas idealizó los aparatos que se

mencionan a continuación: Pistas Indirectas Planas Simples PIPS, Pistas Indirectas Planas

Compuestas, Pistas Indirectas Planas Especiales y Equilibradores de Planas19

.

- 26 -

Las Pistas Indirectas Planas Compuestas PIPC: son aparatos de acción bimaxilar

constituido por pistas indirectas como las PIPS pero a diferencia estarán sustentadas

por Arcos Dorsales (AD), que unen la parte superior con la inferior y que funcionan

como refuerzo para mantener el Cambio de Postura Terapéutico (CPT). Su nombre se

debe a su composición ya que el aparato está formado por pistas indirectas planas

compuestas por los arcos dorsales19,20.

En este sentido, la ortopedia maxilar es una modalidad de tratamiento que

fundamenta sus principios en estímulos funcionales originados en la actividad

neuromuscular de la lengua, labios y todos los músculos masticatorios y faciales, y que

a su vez se trasmiten a los dientes, periodonto, a la ATM y a los huesos maxilares. Otro

de los principios que se logran con la ortopedia maxilar es el Cambio de Postura (CP),

es decir modifica la postura mandibular ya que son aparatos que actúan

bimaxilarmente; por último un tercer principio es el Cambio de Postura Terapéutico

(CPT) “…el cual debe ser realizado dentro de los limites fisiológicos, y trae un resultado

efectivamente más rápido si es posible el contacto entre los incisivos de una

Determinada Área (DA)” 19.

En otro orden de ideas, para que exista un equilibrio oclusal y funcional deberá

existir una interrelación entre trayectoria condílea y la situación del plano oclusal.

Las leyes de Hanau, las cuales se explicará más adelante, van a modificar las

relaciones de las arcadas dentarias en la dinámica mandibular, durante el movimiento

de protrusión se busca lograr entre los arcos contacto entre los dientes anteriores y

simultáneamente por puntos que se distribuyen en el área de las superficies oclusales

correspondientes a premolares y molares, este tipo de protrusión se puede lograr con la

terapéutica de las Pistas Indirectas Planas Compuestas, la cual permite armonizar el

juego interdependiente de los factores que regulan estas leyes, tales como, la guía

condílea, angulación de la guía incisiva, inclinación del plano oclusal, intensidad de la

curva de los arcos dentarios y la altura relativa de las cúspides. Igualmente afectará los

- 27 -

movimientos de lateralidad mandibular donde se estima como ideal que los arcos

dentarios situados en tales condiciones, multipliquen sus puntos de contactos en toda la

extensión de sus superficies oclusales, con el objetivo de que la oclusión sea

balanceada20.

Esto es imprescindible, para que en un futuro no existan chasquidos en la atm,

artrosis o artritis. El cóndilo, la cavidad glenoidea, el disco y el tubérculo articular, se

mantendrán en equilibrio de desarrollo siempre que realice una función fisiológica. Cuando

no existe una función se origina un plano oclusal y trayectorias condíleas patológicas19,20

.

La escasez de un protocolo generalizado de tratamientos basados en evidencia

científica que sean aceptadas por los profesionales del área, que permita evaluar,

diagnosticar y tratar los trastornos temporomandibulares, ha llevado a los especialistas

a ofrecer una variada gama de alternativas de tratamiento para dar respuesta y

soluciones de diferentes maneras a estos pacientes, en algunos casos con resultados

poco alentadores. No obstante, uno de los tratamientos para manejar los problemas de

la ATM, son los Aparatos Ortopédicos Funcionales, entre ellos los creados por el Dr.

Pedro Planas basados en la Rehabilitación Neuro Oclusal (RNO). Sin embargo, son

pocos los estudios que reportan los cambios estructurales y funcionales inducidos por

este tipo de aparatología.

Por lo antes expuesto, el objetivo de este estudio es analizar el efecto terapéutico

de las Pistas Indirectas Planas Compuestas (PIPC) en los Trastornos

Temporomandibulares (TTM) con desplazamiento de disco articular en un reporte de

casos clínicos, con el propósito de ofrecer una alternativa de tratamiento ortopédico

para este tipo de trastorno.

- 28 -

II. OBJETIVOS

2.1.- Objetivo General

Determinar el efecto terapéutico de las Pistas Indirectas Planas Compuestas en

los trastornos temporomandibulares con desplazamiento de disco articular en un

reporte de casos clínicos.

2.2.- Objetivos Específicos

Describir los signos y síntomas antes y después del tratamiento con Pistas

Indirectas Planas Compuestas en pacientes que presenta TTM con

desplazamiento del disco articular.

Describir los cambios estructurales y funcionales antes y después del

tratamiento con Pistas Indirectas Planas Compuestas en pacientes que

presenta TTM con desplazamiento del disco articular.

- 29 -

III. CONSIDERACIONES GENERALES

Articulación temporomandibular (ATM)

El complejo articulo-temporomandibular es, sin duda, una de las estructuras

faciales más complejas gracias a la sofisticada conexión que existe entre los dos

huesos que la conforman, el cráneo y la mandíbula. Su funcionamiento se debe a una

interacción entre sistema óseo, muscular y nervioso, que cumplen variadas funciones

que son trascendentes para el equilibrio y vida del hombre7,23.

Cada una de las articulaciones está constituida por dos superficies articulares: el

cóndilo mandibular y la cavidad glenoidea también llamada fosa mandibular del hueso

del temporal, un disco interarticular, ligamentos extrínsecos e intrínsecos, una cápsula

con membranas sinoviales y su líquido, y músculos24.

La fosa mandibular es una cavidad ósea ubicada en la parte inferior del hueso

del temporal, limitada posteriormente por el conducto auditivo interno y anteriormente

por la eminencia articular, ésta constituye la parte estática de la articulación. El cóndilo

mandibular es una apófisis ósea que se extiende de forma posterosuperior en la rama

ascendente mandibular, tiene una forma ovoide de aproximadamente 1 cm en sentido

anterosuperior y 2 cm en sentido mediolateral. Ambos cóndilos son marcadamente

simétricos, condición necesaria para su funcionamiento coordinado25,26.

La cápsula y los ligamentos son estructuras que unen ambas superficies óseas

y definen la cavidad articular. La cápsula es una inserción fibrosa y envuelve a la ATM a

modo de manguito, está compuesta por una capa de revestimiento interno, o membrana

sinovial el cual se encarga de nutrir y mantener el líquido sinovial en condiciones

optimas para su función y una capa ligamentosa externa, que es fibrosa, fuerte y

soporta los movimientos mandibulares25,26.

El líquido sinovial, producido por la membrana, es viscoso y de coloración

amarillenta el cual lubrica las superficies articulares permitiendo una función fisiológica

- 30 -

entre ellas 24. Superiormente la cápsula se une al hueso del temporal e inferiormente se

une alrededor del cuello de la mandíbula. Anteriormente se fusiona con las fibras del

músculo pterigoideo lateral y medialmente es reforzado por los ligamentos

temporomandibular y esfenomandibular 25.

Sin embargo, dentro de las diferentes partes anatómicas que constituyen la

articulación, el disco articular es una pieza clave dentro de la misma, siendo definido

como un fibrocartílago aneural, avascular y alinfático que se nutre por ósmosis a través

de la membrana sinovial, separa el cóndilo de la fosa mandibular del temporal, además

que absorbe las tensiones durante el funcionamiento de la mandíbula, proporciona un

adecuado contacto entre las superficies óseas y da estabilidad a la articulación34,35. El

disco articular divide a la ATM en dos compartimientos separados llenos de liquido

sinovial. Los movimientos deslizantes de traslación son llevados a cabo en el

compartimiento supradiscal o unidad cóndilo- disco y los movimientos en bisagra de

rotación se realizan en el compartimiento infradiscal o condilodiscal 4,24.

Es importante resaltar que la Articulación Temporomandibular (ATM), en

términos de su funcionalidad, permite que la mandíbula sea capaz de realizar

movimientos de apertura y de cierre, además de movimientos de protrusión, retrusión,

lateralidad y combinación de todos ellos 27.

Las variaciones patológicas de la ATM adquirieron importancia a principios de

1930, cuando el Dr. Costen, sugirió por primera vez que las alteraciones del estado

dentario eran responsables de diversos síntomas del oído y el Síndrome de Costen, en

honor a su descubridor, fue difundido ampliamente 1.

A raíz de esto surgió una enorme cantidad de nominaciones que pretendieron

englobar de manera integral este tipo de afección: en 1959 Shore, introdujo la

denominación Síndrome de Disfunción de la Articulación Temporomandibular,

posteriormente apareció el término Alteraciones Funcionales de la Articulación

Temporomandibular, descrito por Ramfjord y Ash en 1969. Otros como Voss en 1964,

- 31 -

resaltaban el dolor como el Síndrome de Dolor Disfunción, mientras Laskin utilizó el

término de Síndrome de Dolor Disfunción Miofascial en 1969; posteriormente Merksey

en 1986, propone la terminología de Síndrome de Dolor Disfunción

Temporomandibular. Algunos términos describían los factores etiológicos sugeridos

como es el caso de Trastornos Oclusomandibular, por Gerber en 1971 y Mioartropatía

de la Articulación Temporomandibular por Graber en 1972 15.

Bell en 1986, sugirió el término Trastornos Temporomandibulares (TTM), que ha

ganado popularidad ya que esta denominación no sugiere simplemente problemas

limitados a las articulaciones, sino que incluye todos los trastornos asociados con la

función del sistema masticatorio 6,7.

En el proceso de diagnóstico del TTM, mediante el estudio de la historia clínica

del paciente, el odontólogo tratante podrá determinar el tipo de trastorno en función a la

clasificación que a continuación se menciona, lo que conllevara a un correcto

tratamiento.

Según la Academia Americana del Dolor Orofacial 1993, los TTM se clasifican en

tres grandes grupos: Desordenes de los huesos craneales y de la mandíbula,

desordenes de la ATM y desordenes de los músculos masticatorios. Se enuncian las

más comúnmente usadas, desarrolladas por Bell (1982) y McNiel (1993) 28.

Los del primer grupo se subdividiéndose en: desordenes congénitos o de

desarrollo y desordenes adquiridos. Los del segundo grupo, desordenes de la ATM, se

subdividen en: Desvíos de forma, desplazamiento del disco con reducción y sin

reducción, dislocación, condiciones inflamatorias como sinovitis y capsulitis, artritis y

anquilosis. Por último los del tercer grupo, que engloba los desordenes musculares se

subdividen en: Dolor miofacial, miositis, mioespasmo, rigidez muscular protectora,

contractura y neoplasia 28.

- 32 -

Dentro de los desordenes de la ATM los problemas de tipo desplazamiento discal

(DD), son las causas más comunes de los TTM. Estos desplazamientos discales, no

son más que una subluxación anómala del disco intra articular en relación con la

cabeza del cóndilo 28.

Si el disco asume una posición normal durante la apertura, la condición es

llamada desplazamiento con reducción (DDcR), generalmente está asociado con ruido

tipo click, que puede notarse solo durante la apertura denominado click simple o

notarse tanto en la apertura como cierre denominado click recíproco. En otro orden de

ideas, el disco articular ya no se encuentra interpuesto entre el cóndilo y la eminencia

articular, por lo tanto al realizar el movimiento de apertura el cóndilo intenta saltar el

borde posterior del disco generando un sonido característico. Clínicamente el paciente

presenta una limitación de la apertura bucal acompañado de una desviación mandibular

hacia el lado afectado, tras la reducción del disco cuando se genera el ruido

característico, la mandíbula regresa a su línea media cesando la desviación y la

amplitud de la apertura bucal es normal 27,26.

Por otro lado, si el disco permanece dislocado durante el ciclo de apertura es

catalogado como desplazamiento discal sin reducción (DDsR), esto ocurre cuando se

pierde la elasticidad de la lámina retrodiscal superior y la adaptación del disco a su

posición normal resulta más difícil. Generalmente, el desplazamiento sin reducción

cursa con dolor cuando se intenta realizar una apertura mas allá de la limitación

articular. Clínicamente no habrá ningún tipo de ruido, ya que el disco se convierte en un

obstáculo para el recorrido condilar limitando su movimiento de traslación, habrá una

limitación de apertura, el movimiento de lateralidad hacia el lado contrario de la ATM

afectada estará limitado y en el momento de apertura se produce una deflexión

mandibular hacia el lado afectado 27,26. (Fig. 1)

- 33 -

Desplazamiento Discal sin Reducción (DDsR) Desplazamiento Discal con Reducción (DDcR)

Fuente: Internet.

(Fig. 1) Desplazamiento Discal

El disco sufre así, un desplazamiento que puede producirse en sentido anterior,

medial, lateral o combinaciones de estos. En la práctica, los desplazamientos más

frecuentes son el anterior y anteromedial y los más inusuales hacia posterior 8,10

.

En casos más severos puede producirse una perforación discal que corresponde

más bien a una ruptura en la unión de la banda posterior al tejido retro discal o en la

zona bilaminar propiamente 10. En los casos donde el desplazamiento del disco se

vuelve crónico puede desencadenar en la ATM una artritis y/o haber una reabsorción

condilar, el desplazamiento crónico puede llevar a la deformación del propio disco,

perdiendo su flexibilidad y vascularización, dañando el fibrocartílago que recubre el

cóndilo y la fosa mandibular. Entre tanto, algunos pacientes pueden estar asintomáticos

o tener sólo unos pocos síntomas 29.

Annika Isberg y cols 1996 realizaron un estudio en 600 Resonancias Magnéticas

(RM) donde desarrollaron un sistema que permite clasificar la posición del disco en nueve

categorías, facilitando la interpretación del clínico o medico tratante. Las cuales son: 30

(Fig.

2)

- 34 -

Tomado de: Isberg A. Disfunción de la articulación temporomandibular. Segunda Edición. Sao Paulo: Artes Médicas. 2006.

(Fig. 2). Clasificación de posición del disco.

Diagnóstico por imágenes.

En el examen clínico es importante constatar los síntomas dolorosos y

disfuncionales presentes, así como los problemas de tipo auditivos, del habla y de la

deglución entre otros. La valoración integral del complejo articular debe incluir los

tejidos orofaciales, la función muscular y neurológica, el estudio de la oclusión y de los

movimientos mandibulares y la identificación de los posibles hábitos parafuncionales 31.

- 35 -

Una exploración clínica detallada es el primer y principal componente en la

evaluación de un paciente con TTM y la elección de la técnica de diagnóstico por

imágenes depende de los resultados del examen clínico 32.

A continuación se describen con más detalle las técnicas de diagnóstico

mediante imágenes.

La Radiografía Convencional: Técnica bien reconocida que nos permite la

visualización de toda la mandíbula. Entre sus ventajas permite obtener una visión

general de dientes, maxilares y de otras estructuras del complejo maxilofacial, se

pueden apreciar cambios óseos en los cóndilos (asimetrías, erosiones, osteofitos,

fracturas),23 puede ser útil como técnica de cribaje pero cuenta con algunas

desventajas, como son las imágenes fantasmas del lado contrario (imágenes

superimpuestas) lo que hace difícil el estudio radiográfico simple de la ATM, además se

obtiene una perspectiva distorsionada y engrosamiento de los contornos 31,32. La

proyección lateral transcraneal con boca cerrada y boca abierta, son la más utilizada y

la proyección de Towne, su mejor complemento 11.

Mayor detalle de la anatomía ósea se puede obtener por medio de la Tomografía

Computarizada (TC), ya que permiten obtener imágenes de alta resolución de los

elementos óseos de la ATM, motivo por el cual están indicadas para la valoración

completa de toda la articulación para determinar presencia y localización de cualquier

enfermedad, también para valorar fracturas de la fosa articular y fracturas

intercapsulares 33. Por el contrario, las alteraciones de los tejidos blandos no se

reproducen fielmente con la TC 28.

Con la introducción de las Artrografías se pudo visualizar el disco articular

indirectamente 28, técnica descrita por Norgaard en 1994, que consta en la inyección de

un contraste iónico, en los espacios articulares, más habitualmente en el inferior,

permitiendo una valoración dinámica de la articulación 26. Los elementos que pueden

ser evaluados con la artrografía son la anatomía ósea, la forma y posición del disco, la

presencia de perforación del disco y el movimiento del disco y el cóndilo; también se

puede diagnosticar la presencia de adherencias articulares. Tiene como desventaja que

- 36 -

es un procedimiento invasivo que demanda rigurosos procedimientos técnicos, además

de existir riesgos de infección o hematomas en el área preauricular y tener una alta

dosis de radiación 24.

En el pasado la ATM ha sido evaluada por medio de las técnicas imagenológicas

antes descritas, las cuales entregan información del movimiento articular y de cambios

óseos generados, pero no respecto a las anormalidades en tejidos blandos, a

excepción de la artrografía 10.

En los últimos años, este método invasivo ha sido casi completamente

reemplazado por la Resonancia Magnética (RM) 34. Precisamente por su excelente

visualización de las estructuras internas de la articulación y por ser una atractiva

alternativa debido a la falta de radiación iónica, esta técnica se transformó en el

método de diagnóstico de elección para las patologías de la ATM 32.

Para obtener las imágenes, se utiliza un campo magnético estático de 1 a 3 tesla

e impulsos de alta frecuencia, se pueden emplear diferentes ponderaciones (T1 y T2) y

con ello visualizar mejor las estructuras tisulares. La indicación de la RM en el

diagnóstico de la ATM es la visualización de alteraciones de tejidos blandos, tales como

desplazamiento del disco y tumores. Esta totalmente contraindicada en pacientes con

marcapasos (tomógrafos anterior al año 2000), desfibriladores, bombas de insulina,

bombas de de infusión contra el dolor o implantes cocleares 35. Las imágenes coronales

en T1 son útiles para demostrar los desplazamientos mediales y laterales del disco,

muestran la presencia de masas de tejido blando inflamatorio en la articulación y

también demuestran la morfología de la cabeza condilar y posibles irregularidades

articulares. Las secuencias de T2 son útiles en demostrar la presencia de derrame

articular, anormalidades de los músculos de la masticación y la médula intracondilar 11.

En conclusión, se ha demostrado que para la valoración de las alteraciones del

disco articular que es nuestro tema de interés la Resonancia Magnética (RM) es el

examen que más información nos aporta, tanto en la configuración anatómica como en

- 37 -

el funcionalismo, que no se obtiene en la evaluación clínica, permitiendo realizar un

diagnóstico acertado y controlar los resultados del tratamiento 36.

Pistas Indirectas Planas (PIP)

Las pistas de rodaje creadas por el Dr. Pedro Planas para idealizar su filosofía de la

RNO, tienen como objetivo permitir que durante del acto de la masticación, la mandíbula se

pueda mover libre y alternativamente hacia ambos lados logrando una fisiología correcta de

las ATM y del plano oclusal. Estas placas de rodaje se confeccionan con una inclinación en

sentido sagital y frontal, permitiendo paralelismo entre el plano oclusal y el plano de

Camper durante el uso de la placa 20

.

Con respecto a la función que tienen las pistas de rodaje, estas obligan a contactar

la placa superior con la inferior, efectuándose por la contracción de los músculos

temporales y maseteros, sin que haya interferencias dentarias, es decir, inhibe la máxima

intercuspidación (MIC) 20

. Además entre otras finalidades: Permite con facilidad los

movimientos de lateralidad, orienta la situación del plano oclusal, rehabilita las ATM, corrige

las distoclusiones, frena las mesioclusiones, ayuda a saltar las oclusiones cruzadas 19

. (Fig.

3)

Tomado de: Planas P. Rehabilitación Neuro-Oclusal (RNO) Segunda Edición. Barcelona. España. Ediciones

Científicas y Técnicas. 1994.

(Fig. 3). Pistas de Rodaje

- 38 -

Pistas Indirectas Planas Simples PIPS: aparato de acción bimaxilar, sin Arco Dorsal, la

cual tiene dos partes separadas, inferior y superior, que funcionan como un todo. La

mandíbula se mueve contra la maxila y tiene pistas que controlan esa dinámica. La parte

esencial de estos aparatos es el área de contacto entre estas dos pistas indirectas, ambas

al lado de los arcos dentarios. Por medio de este acto llega la respuesta de la corrección de

la oclusopatía 19,20

.

Pistas Indirectas Planas Compuestas PIPC: Son aparatos de acción bimaxilar

construidas en bloque, sustentadas por Arcos Dorsales (AD), que unen la parte superior

con la inferior y que funcionan como refuerzo para mantener el Cambio de Postura

Terapéutico (CPT). Su nombre se debe a su composición ya que el aparato está formado

por pistas indirectas planas compuestas por los arcos dorsales. Puede o no llevar Equi-

plan, es cual es una placa de acero inoxidable de 3 o 4 décimas de milímetros de espesor,

de 2,5 cm de largo por 1,5 de ancho, el cual es necesario cuando se requiere un aumento

vertical 19

.

Al igual que las PIPS, la placa de acrílico actúa por presencia en boca, no está sujeto a

ningún diente y gracias a los arcos dorsales que unen la placa superior con la inferior en un

solo bloque, permite el cambio de postura terapéutico lo que estimula la corrección de la

oclusopatía. Están indicadas en: Distoclusiones, mordidas profundas, rehabilitación de las

ATM, orientar el plano oclusal y están contraindicadas para las mesioclusiones.

La parte esencial del las PIPC radica en dar libertad de crecimiento vertical de los

dientes que acompañada con un correcto movimiento de lateralidad, permite crear una

plano oclusal fisiológico y permite corregir las trayectorias condíleas de las ATM, y de este

modo conseguir el verdadero equilibrio oclusal. Partiendo de que la finalidad terapéutica de

la RNO es lograr una oclusión funcional y equilibrada, es de suma importancia hacer

mención de las leyes de Hanau, compuesta por cinco factores que son las que condicionan

- 39 -

dicho equilibrio: Trayectoria condílea, situación o inclinación del plano oclusal, altura

cuspídea, curva de despegue del plano oclusal y escalón y resalte de los incisivos 20

.

A continuación se describen concisamente cada una de estas leyes:

La primera ley, en donde se manejan los factores: trayectoria condílea e inclinación

del plano oclusal, establece que en función de la trayectoria condílea, por mínima que

sea su variación, condicionara la situación del plano oclusal adaptándose a esta nueva

posición; de lo contrario se creará el desequilibrio. En la segunda ley, la altura cuspídea

en relación a su elevación establece la curva de despegue, es decir, a mayor altura

cuspídea una mayor curva de despegue. Por último, en la tercera ley se contempla el

escalón y el resalte de los incisivos, los cuales se establecen en función a las alturas

cuspídeas y las trayectorias condíleas. Esta ley explica que a mayores alturas

cuspídeas y trayectorias condíleas, mayores serán el overjet y el overbite, sin embargo

cuando la altura cuspídea sea cero, los incisivos ocluirán borde a borde, es decir, a

medida que desaparece la altura cuspídea, también desaparece el escalón y el resalte

20 (Fig. 4)

- 40 -

Tomado de: Planas P. Rehabilitación Neuro-Oclusal (RNO) Segunda Edición. Barcelona. España. Ediciones

Científicas y Técnicas. 1994.

(Fig. 4) Leyes de Hanau

En relación a lo antes expuesto, para la elaboración de estos aparatos (PIPC), es

importante analizar los modelos gnatostaticos, tomando en cuenta plano oclusal,

movimientos de lateralidad, situación de los dientes entre sí; y considerar las leyes de

Hanau con el propósito de restaurar la función correcta de las ATM.

- 41 -

Primero se confeccionan todas las piezas y accesorios, seguidamente en la parte

inferior,

se aplica el aislante, se fijan con cera las piezas y accesorios, se fija el tornillo

inferior, se fijan los tubos telescópicos a lo largo de los arcos dentarios, a la altura de los

cuellos, siguiendo sus fronteras y posición; a continuación se procede a la acrilización

parcial de las PIPC- parte inferior empleando la técnica monómero y polímero gota a gota.

En la parte superior de las PIPC se aplica el aislante, se coloca el tornillo, se fija con cera

las piezas y accesorios superiores, y se procede a la acrilización parcial de la parte

superior. Por último, se realiza el Cambio de Postura Terapéutica para la colocación de la

guía de pistas, posteriormente se fijan los modelos entre sí para acrilizar las aletas en la

región de los arcos dorsales. Finalmente el desgaste, terminación y pulimiento final del

aparato19

.

Para la unión de la parte superior con la inferior, los arcos dorsales de la parte

superior, deben penetrar en los dos tubos que se sitúan en la parte inferior a los lados de

los arcos dentarios a la altura de los cuellos19

. De este modo, una vez instalado el aparato

en boca del paciente, se le es entregado un instructivo (ver anexo 1) con las indicaciones y

recomendaciones a seguir.

Las pistas indirectas planas compuestas, liberan parcialmente los movimientos de

lateralidad mandibular, mantienen un CPT gracias a los arcos dorsales, nivelan los ángulos

masticatorios de planas e inhiben la posición de máxima intercuspidación, como se ha

mencionado anteriormente. Obteniendo esta desoclusión, se logra una descompresión del

espacio interarticular gracias a la descarga provocada por las pistas, de esta manera se

mejora la posición del disco que se encuentra desplazado y al liberar los movimientos de

lateralidad, conllevan a un movimiento fisiológico de las ATM. Por tal motivo se propone las

PIPC como una alternativa de tratamiento en pacientes que presentes TTM con

desplazamiento discal.

- 42 -

Podría decirse que actúan de una forma parecida a las férulas oclusales. Las férulas

son dispositivos de protrusión y reposicionamiento, su adecuada confección tiene como

consecuencia una protrusión y distracción de la articulación lo que ayuda a la descarga

articular, con lo que muchas veces, se obtiene ya una disminución del dolor; y mediante el

cambio de posición del cóndilo, el disco se sitúa nuevamente en su posición fisiológica, sin

embargo tienen recidiva 35

. Por otro lado, las PIPC a diferencia de las férulas, además de

lograr una descarga articular, permiten la nivelación del plano oclusal a través del

componente denominado pista que se ubica a cada lado de la arcada dentaria, abarcando

caninos y premolares y estabiliza la posición adelantada de la mandíbula, lo que evitara la

recidiva.

Pistas Indirectas Planas Especiales PIPE: Son aparatos con pistas en las caras

oclusales de los dientes posteriores superiores. La pista inferior es la superficie oclusal de

los dientes inferiores, que actúa directamente sobre la pista superior construida y anclada

sobre las caras oclusales de los dientes superiores 19

.

Equilibradores Planas: Tiene como principal característica un accesorio de alambre

de acero, que sale de la parte frontal de la aleta superior y se apoya contra el Equiplan para

reforzar la acción de las curvas posteriores de los arcos dorsales. El acrílico de la parte

inferior es estrictamente necesario para sostener el Equiplan 19

.

- 43 -

IV. METODOLOGIA

4.1.- Tipo de Investigación:

Se realizó una investigación de tipo descriptivo, longitudinal. Para este estudio se

seleccionaron dos pacientes que acudieron al Servicio de Ortopedia Funcional de los

Maxilares, de la Facultad de Odontología de LUZ, de ambos sexos con edades de 14 y

48 años de edad.

Como criterio de inclusión se consideró pacientes con dentición permanente que

presenten: trastornos temporomandibular con desplazamiento de disco articular

diagnosticado por una evaluación imagenológica de resonancia magnética; pacientes

que presenten dolor, ruido y/o limitación en la apertura bucal; un overjet de más de

3mm y overbite aumentado; desvíos y/o bloqueos en la trayectoria de apertura y cierre.

Se incluirán todos los pacientes que requieran mantener el Cambio de Postura

Terapéutico (CPT).

Como criterios de exclusión se considero pacientes con: TTM con desvíos de

forma, dislocación, condiciones inflamatorias, artritis y anquilosis de la ATM,

desordenes congénitos o adquiridos, desordenes de los músculos masticatorios,

desordenes de los huesos craneales y de la mandíbula; pacientes con mínimo Cambio

de Postura Terapéutico (CPT) en sentido antero-posterior; pacientes que hayan recibido

tratamientos previos de Ortopedia Maxilar; pacientes edentulos parcial posterior con

más de tres piezas ausentes y pacientes con trastornos temporomandibulares que

presenten mesioclusión.

4.2.- Diseño de la investigación:

El diseño de esta investigación se caracterizó por ser no experimental descriptivo,

tipo reporte en el cual se describió el efecto de las PIPC en dos pacientes con Trastorno

- 44 -

Temporomandibular con DDA. Para determinar el efecto del tratamiento se registraron

los hallazgos clínicos e imagenológicos antes y después del tratamiento

4.2.1.- Fase de diagnóstico:

A cada paciente se le realizó una historia clínica, por medio de la anamnesis (ver

anexo 2), utilizada en la Clínica del Posgrado de Ortopedia Funcional de los Maxilares

de La Universidad del Zulia (LUZ), además se realizó una valoración clínicamente la

ATM.

Se hizo solicitud de una imagen de Resonancia Magnética (RM) de ATM como

método de diagnóstico, ya que ha demostrado ser el estudio más valioso para la

detección de desplazamiento del disco, así como la valoración de la configuración y

funcionalidad del disco. Se le hizo entrega a cada paciente una hoja con el protocolo a

seguir para la solicitud de RM, firmada por el odontólogo responsable. Dicho protocolo

contiene los siguientes parámetros: (ver anexo 3)

Como estudios complementarios se le realizaron a los dos pacientes: kit de

fotografías intraorales y extraorales, radiografía panorámica, radiografía de ATM boca

abierta y boca cerrada para la valoración de la morfología condilar y si existía

hipermovilidad o hipomovilidad, cefálica lateral con su trazado cefalométrico de Bimler y

de Petrovic y modelos gnatostáticos.

Todos los pacientes recibieron información verbal del tratamiento y se hizo entrega

de un consentimiento informado, explicando el propósito y la duración aproximada de la

investigación, el cual firmaron otorgando su consentimiento. (ver anexo 4)

4.2.2.- Fase de intervención:

Se instalaron a los pacientes unas Pistas Indirectas Planas Compuestas. Los cuales se

fundamentan y se confeccionan de la siguiente manera: aparatos de acción bimaxilar

constituido por pistas indirectas, sustentadas por Arcos Dorsales (AD) de alambre de 0.9

- 45 -

que unen la parte superior con la inferior y que funcionan como un refuerzo para mantener

el cambio de postura. Constará de tornillos de expansión superior e inferior, un Arco

Vestibular (AV) con alambre de 0,9 mm, muelles frontales con un alambre de 0,8 mm

colocados por la parte lingual y al nivel de los cuellos dentarios, el aparato se construirá con

acrílico autopolimerizable.

Durante la instalación, se probaron las placas por separado, primero la superior y luego

la inferior; para hacer los ajustes necesarios de los elementos. Posteriormente se coloco

entre ambas pistas papel articular para comprobar que las pistas contactaran en su

totalidad. Seguidamente se le dio indicaciones al paciente del uso e higiene del mismo.

4.2.3.- Fase de Seguimiento:

Se evaluaron los pacientes cada 15 días durante los primeros tres meses, para el

control del aparato y examen clínico para registrar los cambios en los signos y síntomas así

como cambios funcionales y estructurales. Luego se evaluaron una vez cada dos meses,

en dichos controles se hicieron ajustes de los aparatos, se activó el tornillo de expansión

superior e inferior y se evaluó la altura de las pistas haciendo levante de las mismas

cuando fue necesario.

En cada control se registro: presencia o ausencia de ruido por medio de la palpación en

la zona preauricular, apertura bucal, desvíos de la trayectoria en vista frontal, ausencia o

presencia de dolor durante los movimientos de apertura y cierre; línea media; relación

canina; relación molar; adicionalmente se registró en la historia clínica: en cuanto tiempo

desapareció el dolor, frecuencia del uso del aparato.

- 46 -

Transcurrido los 12 meses de tratamiento como mínimo, se hizo control radiográfico

de panorámica, radiografía de ATM boca abierta y boca cerrada, cefálica lateral con su

trazado cefalométrico de Bimler y de Petrovic, además de fotografías intra y extra orales

para registrar los cambios finales. Se solicitó una imagen de RM de ATM bajo el mismo

protocolo, para los hallazgos imagenológicos finales. Se comparó con la RM inicial y se

hicieron los registros de cambios morfológicos y posicionales del disco. Todos los

informes imagenológicos de RM, fueron examinados antes y después por un

odontólogo con estudios de doctorado en radiología.

- 47 -

V. PRESENTACION DELOS CASOS

5.1.- CASO CLINICO # 1

Paciente femenino, de 47 años de edad, quien acudió a la consulta del

Postgrado de Ortopedia maxilar de la Facultad de Odontología de LUZ por presentar

dolor agudo y ruido a la apertura bucal. En la enfermedad actual, la paciente refiere

ruido articular con un tiempo de evolución de aproximadamente un año, manifestando

limitación en la apertura bucal y dolor esporádico localizado durante la masticación.

En los antecedentes médicos, la paciente refiere alergia a medicamentos como

aspirina, bactron, aines; hospitalización por dengue, sin antecedentes médico-familiares

de interés. En los antecedentes odontológicos, refiere haber presentado ruidos

articulares posterior a la extracción de los cuatro terceros molares, aproximadamente

hace 22 años, tratamiento restaurador y pérdida de piezas dentales por caries, sin

rehabilitación protésica.

Al examen clínico postural, en vista frontal se observó piernas rectas y hombro

derecho más bajo que el izquierdo y en vista lateral retroinclinación de la cabeza (Fig.

5). En el análisis de frente: asimetría facial, asimetría de los tercios con predominio del

tercio medio, líneas bipupilar y comisural no son paralelas, líneas de intercantos

internos no coinciden con ala de nariz, líneas de intercantos externos no coinciden con

ángulo goníaco y líneas internas de pupila no coinciden con comisura. En el análisis

lateral: tipo de cara normal, perfil convexo, asimetría entre tercios faciales con

predominio del tercio medio, retroquelia inferior, con biotipo facial mesoprosopo y

proporción labial de 2:1(Fig. 6).

- 48 -

Fotografía Extraorales

.

(Fig. 5) Postura Corporal

(Fig. 6) Fotografías Extraorales Iníciales. Septiembre 2009

Intraoralmente, labios, paladar y carrillos sin lesiones aparentes, lengua con

posición alta en paladar. Dentición permanente, con ausencia de 14, 43,47 y terceros

molares, overbite 2/3 y overjet 5 mm, relación molar clase III del lado derecho y clase II

del lado izquierdo, relación canina clase III del lado izquierdo y no disponible del lado

- 49 -

derecho, línea media dentaria inferior desviada 5 mm a la derecha, con apiñamiento en

el sector anteroinferior; obturaciones en 11,21,15,16,17,25,26,27,36,37,46,48 (Fig. 7).

(Fig. 7) Fotografías Intraorales

En el examen clínico funcional: respiración nasal, deglución somática, fonación

adecuada y masticación unilateral derecha, con contracción simultánea de temporales y

maseteros. En apertura, deflexión a la derecha (Fig. 8), limitación de apertura 30 mm

(Fig. 9), movimientos de lateralidad limitados hacia la derecha, ausencia de sincronismo

condilar inicia del lado izquierdo, ruido tipo click del lado izquierdo y tipo crepitación del

lado derecho, dolor crónico provocado por la masticación. Angulo Funcional

Masticatorio de Planas disminuido del lado derecho (Fig. 10) y protrusión fisiológica.

- 50 -

(Fig. 8) Deflexión hacia la derecha. (Fig. 9) Limitación de apertura 30 mm

a b

(Fig. 10) (a, b) Angulo Funcional Masticatorio de Planas.

En análisis de los modelos gnatostáticos, línea media inferior 5 mm desviada a la

derecha, relación canina no disponible del lado derecho y clase III del lado izquierdo,

relación molar clase III del lado derecho y clase II izquierda, diámetro transversal de

49 mm superior y 36 mm inferior, situación del plano oclusal profundo simple en sentido

sagital (Fig. 11).

- 51 -

(Fig. 11) Modelo Gnatostáticos

En los exámenes complementarios, la radiografía panorámica no reveló

hallazgos de interés (Fig.12), en la radiografía de ATM boca abierta y boca cerrada se

observó hipomovilidad bilateral (Fig. 13) y en el análisis cefalométrico de Bimler y

Petrovic, clase I esqueletal con hiperflexión mandibular y retroinclinación maxilar, grupo

rotacional R2DDB, categoría 3, ángulo incisivo superior protrusivo de 121 y ángulo

incisivo inferior mediano de 118 (Fig. 14)

(Fig. 12) Radiografía panorámica.

- 52 -

(Fig. 13) Radiografía ATM boca abierta y boca cerrada.

(Fig. 14) Radiografía Cefálica Lateral

Análisis Radiológico. Cefalometría de Bimler Análisis y Síntesis: Angulo de Perfil: F1+F2: (15°) Convexo Angulo Basal Sup./Inf: M/M (61°/19°) Índice Facial Sub-orbital: Deep face. Escalón Óseo A’- B’: Clase I (6mm) F4/F8: (-1°) Retroinclinación Max / (4°) Hiperflexión Md Posición de ATM (T-TM): (55mm) Grande Angulación incisivo superior: (121°) protrusión. Ángulo incisivo inferior: (118°) mediano. Angulo Interincisivo: (122°) Mediana Inclin. Pm. Sup. / Pm. Inf.: Pre / Post Cl. Correlativa – Cl. Angle: Post – Clase II Cefalometría de Steiner: SNA: 85° SNB: 80° ANB: 5°

- 53 -

Clasificación Auxológica de Lavergne Petrovic:

Grupo Rotacional: R2DDB Categoría: 3

CPCNT: (3) Mx = Md (R) Rotación Neutra (2) Max mayor Md (D) Distal (N) Tendencia a Sobremordida

Las imágenes de resonancia magnética, las cuales fueron realizadas bajo el

protocolo de boca abierta máxima apertura sin esfuerzo, boca cerrada en máxima

intercuspidación, T1 y T2 en secuencia ponderadas, cortes sagitales y cortes coronales;

reportaron: desplazamiento completo antero-medial sin recaptura del lado derecho y

desplazamiento parcial antero-medial con recaptura completa del lado izquierdo (Fig.

15).

Lado Derecho. BC Lado Derecho. BA

- 54 -

Lado Izquierdo. BC Lado Izquierdo BA

(Fig. 15) Resonancia Magnética.

Conclusiones diagnósticas: Trastorno Temporomandibular (TTM) con

desplazamiento discal con reducción del lado izquierdo y sin reducción del lado

derecho, con etiología desconocida o posiblemente asociada a la extracción de terceros

molares. Clase I esqueletal y masticación unilateral derecha.

El plan de tratamiento consistió en la indicación AOF Pistas Indirectas Planas

Compuestas con Cambio de Postura Terapéutica, con indicaciones de uso de 23 horas

al día durante un año (ver anexo 1), estos aparatos de construcción bimaxilar, llevan

tornillos para expansión transversal tanto en superior e inferior, los cuales se activaron

¼ de vuelta en los controles, dicho monitoreo fue quincenal durante los primeros tres

meses y posteriormente cada dos meses durante un año.

La paciente acudió regularmente a todos los controles realizados, en los cuales

refirió hacer uso del aparato según las indicaciones. En el primer control realizado a los

quince días, presentaba alivio del dolor y mejoría en los movimientos mandibulares. En

el control del mes, refirió estar asintomática, persistiendo el ruido articular y se registró

mejoría en la apertura bucal. En las citas sucesivas, se realizaron controles de la

adaptación del aparato y la altura de las pistas para controlar la dimensión vertical. En

las citas posteriores, manifestó alivio de dolor en su totalidad, continuando el ruido tipo

- 55 -

click del lado izquierdo y crepitación del lado derecho pero en menor intensidad,

logrando un aumento en la apertura bucal de 35 mm y movimientos de lateralidad a la

derecha con menor dificultad, la paciente expreso una mejoría de 70%. (Fig. 16).

(Fig. 16) Aumento de la apertura bucal Re- evaluación al año: 06/11/2010

Después de un año los cambios posturales observados fueron: hombros más

equilibrados y la posición de la cabeza normal. En el análisis frontal se observo simetría

facial y en el análisis lateral de cara no se registraron cambios significativos. (Fig. 17).

- 56 -

(Fig. 17) Fotografía Extraorales. Noviembre 2010

Intraoralmente, overbite 1/3 y overjet 3 mm, relación molar clase II del lado

izquierdo y clase III del lado derecho, relación canina clase III del lado izquierdo y no

disponible del lado derecho, línea media dentaria inferior desviada 4 mm a la derecha.

(Fig. 18).

PIM Overjet y Overbite

- 57 -

(Fig.18) Fotografías Intraorales

En el examen clínico funcional: masticación bilateral con contracción simultánea

de maseteros, con una deflexión mandibular a la derecha menos acentuada (Fig. 19),

apertura máxima 42 mm (Fig. 20), ausencia de sincronismo condilar; ruido menos

acentuado tipo click del lado izquierdo y tipo crepitación del lado derecho, mayor

libertad de movimientos de lateralidad hacia la derecha aunque continua limitado, alivio

del dolor al momento de la masticación. Angulo funcional masticatorio de Planas

aparentemente iguales (Fig.21) y protrusión fisiológica.

(Fig. 19) (Fig. 20)

Lateralidad derecha Lateralidad Izquierda

(Fig. 21) (Fig. 19,20,21) Angulo Funcional Masticatorio de Planas y apertura bucal 42 mm

Disminuye la deflexión

- 58 -

En análisis de los modelos gnatostáticos, línea media dental 4 mm desviada a la

derecha, relación canina no disponible del lado derecho y clase III del lado izquierdo,

relación molar clase III del lado derecho y clase II izquierda, diámetro transversal de 51

mm en superior y de 37 mm inferior, situación del plano oclusal profundo simple en

sentido sagital menos acentuado (Fig. 22).

(Fig. 22) Modelos Gnatostáticos

El análisis de la radiografía panorámica no reveló hallazgos de interés (Fig.23),

en la radiografía de ATM boca abierta y boca cerrada se observó hipermovilidad

izquierda (Fig. 24) y en el análisis cefalométrico de Bimler y Petrovic, clase I esqueletal,

por retro-inclinación maxilar y hiperflexión mandibular, grupo rotacional R2DDB,

categoría 3, ángulo incisivo superior 118,5 mediana y un ángulo incisivo inferior 114,5

mediano. (Fig. 25)

- 59 -

(Fig. 23) Radiografía Panorámica

(Fig. 24) Radiografía de ATM BA-BC

- 60 -

(Fig. 25) Radiografía cefálica lateral

Las imágenes de resonancia magnética, las cuales fueron realizadas bajo el

protocolo de boca abierta máxima apertura sin esfuerzo, boca cerrada en máxima

intercuspidación, T1 y T2 en secuencia ponderadas, cortes sagitales y cortes coronales;

reportaron: desplazamiento completo antero- medial sin recaptura del lado derecho y

desplazamiento parcial antero-medial con recaptura completa del lado izquierdo,

presentando hipermovilidad del mismo lado (Fig. 26).

(Fig. 26) Imagen de Resonancia Magnética

- 61 -

Paciente: Leyda Ramírez.

INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS.

HALLAZGOS CLÍNICOS INTRAORAL ANTES Y DESPUES DE TRATAMIENTO

LEYENDA:

TIPOS DE CAMBIOS EVOLUCION

F: Funcional +: Cambios positivos

E: Estructural =: No hubo cambio

Sn: Síntomas -: Cambio negativo

Sg: Signo

Instrumento1: instrumento aplicado al paciente para determinar signos y síntomas

presente en el TTM.

HALLAZGO

CLÍNICO

ANTES SEP 2009

DESPUÉS NOV 2010

TIPO DE

CAMBIO

EVOLUCION

1.- Apertura Bucal

30 mm

42 mm

F

+

2.- Desvío de

trayectoria en A y C

Vista Frontal

Frontal: Deflexión md.

Frontal: Deflexión md.

Menos acentuado

F

=/+

3.- AFMP

Disminuido del lado

derecho

Aparentemente iguales

F

+

4.- Deglución

Somática

Somática

F

=

5.- Respiración

Nasal

Nasal

F

=

6.- Masticación

Unilateral Derecha

Bilateral

F

+

- 62 -

7.- Ruido

Si : X No____

Tipo:

Click izquierdo

Crepitación derecho

Si: X No____

Tipo:

Click izquierdo

Crepitación derecho

Menos acentuados

Sg

=/+

8.- Dolor

Si: X No____

Con cansancio muscular

Escala de medición del

dolor

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1

Si ____ No: X

Escala de medición del

dolor

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Sn

+

Instrumento 3: instrumento para analizar los modelos antes y después del tratamiento.

ANÁLISIS DE

MODELOS

ANTES

SEP 2009

DESPUÉS

NOV 2010

TIPO

DE

CAMBI

O

EVOLUCIO

N

1.- Línea Media

5 mm

Desviada a la derecha

4 mm

Desviada a la derecha

E

+

2.- Relación Canino

Derecho no disponible

Izquierdo clase I

Derecho no disponible

Izquierdo clase I

E

=

3.- Relación Molar

Derecho clase I

Izquierdo clase II

Derecho clase I

Izquierdo clase II

E

=

4.- Diámetro

Transversal

49 mm

51 mm

E

+

5- Situación del Plano

Oclusal

Sentido Sagital

Profundo Simple

Profundo simple

menos acentuado

E

+

- 63 -

6.- Overjet y Overbite

Overjet: 5 mm

Overbite: 2/3

Overjet: 3 mm

Overbite: 1/3

E

+

Instrumento 4: instrumento para analizar los resultados de resonancia magnética antes y después.

HALLAZGO DE

RM

ANTES

SEP 2009

DESPUES NOV 2010

TIPO DE CAMBIO

EVOLUCION

1.- Lado Derecho

Boca Cerrada

Desplazamiento

completo anteromedial del disco articular

Desplazamiento

completo anteromedial del disco articular

E

=/+

2.- Lado Derecho

Boca Abierta

Sin recaptura

Sin recaptura

E

=/+

3.- Lado Izquierdo

Boca Cerrada

Desplazamiento parcial anteromedial del disco

articular

Desplazamiento parcial anteromedial del disco

articular

E

=/+

4.- Lado Izquierdo

Boca Abierta

Con recaptura

completa

Con recaptura completa

e hipermovilidad

E

=/+

- 64 -

Instrumento 5: instrumento para analizar los hallazgos posturales antes y después.

ANÁLISIS POSTURAL FRONTAL

ANTES DESPUÉS TIPO DE CAMBIO

EVOLUCION

1.- Posición de la cabeza

Retroinclinada

Normal

E +

2.- Posición de los Hombros

Derecho más bajo que el izquierdo

Normal

E +

3.- Altura de las Rodillas

Normal

Normal

E +

4.- Torax

Normal

Normal

E +

5.- Abdomen

Normal

Normal

E =

6.- Piernas

Recto

Recto

E =

7.- Pies

Rectas

Rectas

E =

ANÁLISIS POSTURAL SAGITAL

ANTES DESPUÉS TIPO DE

CAMBIO

EVOLUCION

1.- Posición de la cabeza

Retroinclinada

Normal

E

+

2.- Posición de los Hombros

Normal

Normal

E

=

3.- Columna

Lordosis

Lordosis

E

=

4.- Abdomen

Normal

Normal

E

=

5.- Piernas

Rectas

Rectas

E

=

6.- Pies

Cavo

Cavo

E

=

- 65 -

Instrumento 6: instrumento para analizar los hallazgos faciales antes y después.

ANÁLISIS FACIAL

FRONTAL

ANTES DESPUÉS TIPO DE

CAMBIO

EVOLUCION

1.- Simetría de lados

Asimetría

Simetría

E

+

2.- Simetría de tercios

Asimetría entre

tercios con predominio tercio

medio

Asimetría entre tercios con predominio tercio

medio

E

=

3.- Línea interna de pupila con comisura

No coinciden

Coinciden

E

+

4.- Análisis de los 5tos.

Asimetría. Intercanto interno no coincide con ala de nariz e

Intercanto externo no coincide con ángulo

goníaco.

Asimetría. Intercanto interno no coincide con ala de nariz e

Intercanto externo no coincide con ángulo

goníaco.

E

=

5.- Línea Bipupilar-

comisura

No son paralelas

No son paralelas

E

=

- 66 -

ANÁLISIS FACIAL

LATERAL

ANTES DESPUÉS TIPO DE

CAMBIO

EVOLUCION

1.- Simetría de tercios

Asimetría entre

tercios con disminución de tercio

medio

Asimetría entre

tercios con disminución de tercio

medio

E

=

2.- Tipo de perfil

Convexo

Convexo

E

=

3.- Tipo de cara

Normal

Normal

E

=

4.- Perfil labial

Retroquelia inferior

Retroquelia inferior

E

=

5.- Biotipo Facial

Mesoprosopo

Mesoprosopo

E

=

6.- Proporción labial

2:1

2:1

E

=

5.2.- CASO CLINICO # 2

Paciente masculino de 14 años de edad, quien acudió a la consulta del

Postgrado de Ortopedia Maxilar de la Facultad de odontología de LUZ manifestando

limitación en la apertura bucal, leve dolor y ruido articular durante las trayectorias de

apertura y cierre. En la enfermedad actual, el paciente refiere ruido articular con un

tiempo de evolución de aproximadamente (10) diez meses, manifestando limitación en

la apertura bucal en los meses sucesivos.

En los antecedentes médicos-familiares, el paciente refiere padre y madre con

antecedentes renales. En los antecedentes pediátricos, manifiesta problemas

respiratorios (se le tapa la nariz con frecuencia), reportando que ha sufrido de

amigdalitis, asma y lechina y es sensible a las picaduras de insectos.

- 67 -

Al examen clínico postural, en vista frontal se observa una posición normal de los

hombros, al igual que altura de rodillas, piernas en genu-varo y pie valgo. En una vista

sagital, cuerpo y hombros protruidos, escapulas aladas y lordosis cervical normal.

(Fig.27). En el análisis facial frontal se observa simetría facial, asimetría de los tercios

con predominio del tercio medio, líneas bipupilar y comisural paralelas entre sí,

asimetrías entre distancias de intercantos internos. En el análisis lateral, asimetría

entre tercios faciales con predominio del tercio inferior, tipo de cara normal, perfil

convexo, proquelia superior, proporción labial de 2:1 y un biotipo facial leptoprosopo

(Fig.28).

(Fig.27) Fotografías Posturales

- 68 -

(Fig. 28) Fotografías Extraorales Iniciales. Diciembre 2009

Intrabucalmente, labios, paladar y carrillos sin lesiones aparentes, posición de la

lengua baja en piso de boca, dentición permanente, overbite 2/3 y overjet 5 mm,

relación molar clase I del lado derecho y clase III del lado izquierdo, relación canina

clase II bilateral, diastemas entre el 21, 11 y rotación dentaria (giroversión del segundo

premolar superior) (Fig. 29)

PIM Overbite/Overjet

- 69 -

Maxila. Marcas de papel Mandíbula. Marcas de papel

(Fig. 29) Fotografías Intraorales.

En la evaluación funcional, presenta una respiración buco-nasal, deglución

atípica, fonación adecuada y masticación unilateral izquierda con contracción de

simultánea de maseteros, realiza los movimientos de apertura y cierre sin desvíos.

Movimientos de lateralidad sin impedimentos, del lado de trabajo izquierdo hay guía

canina y del lado de balance hay contacto en posterior a nivel del 47, del lado de trabajo

derecho solo contactan laterales y del lado de balance no hay contacto, apertura bucal

limitada de 35 mm, ausencia de sincronismo condilar, inicia del lado derecho, ruido tipo

click del lado derecho con leve dolor. Angulo funcional masticatorio de Planas

disminuido del lado izquierdo y protrusión quebrada (Fig. 30).

Lateralidad derecha Lateralidad izquierda

- 70 -

(Fig. 30) Ángulos Funcionales Masticatorio de Planas y protrusión quebrada

En análisis de los modelos gnatostáticos, línea media centrada, relación canina

clase II bilateral y relación molar clase I del lado derecho y clase III lado izquierdo,

diámetro transversal superior de 51 mm e inferior de 39 mm, situación del plano oclusal

paralelo al plano de Camper. (Fig. 31).

(Fig. 31) Modelo Gnatostático

En la evaluación de los exámenes complementarios, la radiografía panorámica

no reveló hallazgos de interés (Fig.32), en la radiografía de ATM boca abierta y boca

cerrada se observó hipermovilidad del lado derecho (Fig.33) y en el análisis

cefalométrico de Bimler y Petrovic clase I esqueletal, por presentar hiperflexión

mandibular y retroinclinación maxilar, escalón óseo clase I, grupo rotacional P1NOB,

- 71 -

categoría 2, con ángulo incisivo superior de (116) mediano y ángulo incisivo inferior de

(124) protrusivo. (Fig.34).

(Fig. 32) Radiografía Panorámica

(Fig. 33) Radiografía de ATM BA-BC

- 72 -

(Fig. 34) Radiografía Cefálica Lateral.

Análisis Radiológico. Cefalometría de Bimler

Análisis y Síntesis:

Angulo de Perfil: F1+F2: (11°) Convexo

Angulo Basal Sup./Inf: M/L (67°/31°)

Índice Facial Sub-orbital: Long Face.

Escalón Óseo A’- B’: Clase I (7 mm)

F4/F8: (-2°) Retroinclinación Max / (4°) Hiperflexión Md

Posición de ATM (T-TM): (31 mm) Mediana

Angulo incisivo superior (116) Mediano

Angulo incisivo inferior (124) Protrusión

Angulo Interincisivo: (120°) Protrusión

Inclin. Pm. Sup. / Pm. Inf.: Post

Cl. Correlativa – Cl. Angle: Post – Clase II

Cefalometría de Steiner: SNA: 88° SNB: 83° ANB: 5°

Clasificación Auxológica de Lavergne Petrovic

Grupo Rotacional: P1NOB Categoría: 1

CPCNT: (2) Mx > Md

(P) Rotación Posterior

(1) Max > Md

(N) Relación basal neutra

- 73 -

(OB) Tendencia a Mordida abierta

Las imágenes de RM, las cuales fueron realizadas bajo el protocolo de boca

abierta máxima apertura sin esfuerzo, boca cerrada en máxima intercuspidación, T1 y

T2 en secuencia ponderadas, cortes sagitales y cortes coronales; reportaron:

desplazamiento completo antero-medial del disco articular con recaptura completa e

hipermovilidad del lado derecho y desplazamiento completo con efusión en el

compartimiento intra-articular superior e inferior con recaptura completa del lado

izquierdo (Fig. 35).

Lado derecho boca cerrada Lado derecho boca abierta

Lado izquierdo boca cerrada Lado izquierdo boca abierta

- 74 -

(Fig. 35) Imagen de Resonancia Magnética

Conclusiones diagnósticas: Trastorno Temporomandibular (TTM) con

desplazamiento discal con reducción en ambas articulaciones, con etiología

desconocida o posiblemente asociada a la maloclusión. Clase I esqueletal y

masticación unilateral izquierda.

El plan de tratamiento consistió en la indicación AOF Pistas Indirectas Planas

Compuestas con Cambio de Postura Terapéutica, con indicaciones de uso de 23 horas

al día durante un año (ver anexo 1), estos aparatos de construcción bimaxilar, llevan

tornillos para expansión transversal tanto en superior e inferior, los cuales se activaran

¼ de vuelta en los controles, dicho monitoreo fue quincenal durante los primeros tres

meses y posteriormente cada dos meses durante un año.

.

El paciente acudió regularmente a todos los controles realizados, en los cuales

refirió hacer uso del aparato según las indicaciones. Al momento de ser instalado el

aparato el 20 de Febrero del 2010 el paciente refirió desaparición del ruido, a las

pruebas de palpación preauricular se comprobó la ausencia del click lado derecho. En

el primer control realizado a los quince días, presentaba una evolución significativa el

ruido continuaba ausente con el aparato en boca, disminución del dolor y se reporta

mejoría en la apertura bucal. En el control del mes el 27 de Febrero, refirió estar

asintomático, con ausencia el ruido articular y se registró mejoría en la apertura bucal

de 40 mm. En cada control se hacía adaptación del aparato y se verificaba la altura de

las pistas para controlar la dimensión vertical y mantener el cambio de postura.

En el control del mes de Mayo, se logro una apertura bucal de 43 mm y se

registró cambio en la protrusión de quebrada a fisiológica, acompañado de un

sincronismo en las trayectorias de apertura y cierre. Dolor y ruido ausentes al realizar

movimientos de apertura y cierre. (Fig. 36)

- 75 -

(Fig. 36) Control de evolución en PIM, movimientos de lateralidad

y protrusión Fisiológica

Re- evaluación al año: 28/03/2011

En la evaluación al año del tratamiento, no se observaron hallazgos clínicos de

mayor interés en el examen clínico postural frontal y sagital. En el análisis facial de vista

frontal se observó simetría de los tercios y lateralmente normoquelia. (Fig.37).

(Fig. 38) Fotografía Extraoral. Marzo 2011

- 76 -

Intrabucalmente, posición de la lengua alta en paladar, dentición permanente,

overbite 2/3 y overjet 3 mm, relación molar clase I del lado derecho y clase III del lado

izquierdo, relación canina clase II bilateral.(Fig. 38)

PIM Overjet y Overbite

PIM Derecho PIM Izquierdo

Maxila. Marcas de papel Mandíbula. Marcas de papel

(Fig. 38) Fotografía Intraoral

- 77 -

En la evaluación funcional, presenta una respiración nasal, deglución somática, y

masticación bilateral con contracción de simultánea de maseteros y los movimientos de

apertura y cierre sin desvíos. Movimientos de lateralidad sin impedimentos y con guía

canina, apertura bucal de 44 mm, ruido y dolor ausentes. Angulo funcional masticatorio

de Planas aparentemente paralelos y protrusión fisiológica (Fig. 39)

Lateralidad derecha Lateralidad Izquierda

(Fig. 39) Angulo Funcional Masticatorio de Planas y movimiento de protrusión.

En análisis de los modelos gnatostáticos, línea media centrada, relación canina

clase II bilateral y relación molar clase I del lado derecho y clase III lado izquierdo,

diámetro transversal superior de 52 mm e inferior de 41 mm, situación del plano oclusal

paralelo al plano de Camper. (Fig. 41).

- 78 -

(Fig. 41) Modelo Gnatostático

En los exámenes complementarios, la radiografía panorámica no reveló

hallazgos de interés (Fig.42), en la radiografía de ATM boca abierta y boca cerrada se

observó hipermovilidad bilateral (Fig.43), y en el análisis cefalométrico de Bimler y

Petrovic clase I esqueletal, por retro-inclinación maxilar y hiperflexión mandibular, grupo

rotacional P1DOB, categoría 2, con ángulo incisivo superior de (113,5) mediano y

ángulo incisivo inferior de (122) protrusivo. (Fig. 44).

(Fig. 42) Radiografía Panorámica

- 79 -

(Fig. 43) Radiografía Panorámica

(Fig. 44) Radiografía Cefálica Lateral

Las imágenes de RM, reportaron: desplazamiento parcial antero-medial del disco

articular con recaptura completa e hipermovilidad del lado derecho y desplazamiento

completo sin efusión en el compartimiento intra-articular superior e inferior con

recaptura completa del lado izquierdo (Fig. 45).

- 80 -

Lado Derecho Boca Cerrada Lado Derecho Boca Abierta

Lado Izquierdo Boca Cerrada Lado Izquierdo Boca Abierta

(Fig. 45) Imagen de Resonancia Magnética final.

,

Paciente: Brayan Colina

INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS.

HALLAZGOS CLÍNICOS INTRAORAL ANTES Y DESPUES DE TRATAMIENTO

- 81 -

LEYENDA:

TIPOS DE CAMBIOS EVOLUCION

F: Funcional +: Cambios positivos

E: Estructural =: No hubo cambio

Sn: Síntomas -: Cambio negativo

Sg: Signo

Instrumento1: instrumento aplicado al paciente para determinar signos y síntomas

presente en el TTM.

HALLAZGO

CLÍNICO

ANTES

DESPUÉS

TIPO DE

CAMBIO

EVOLUCION

1.- Apertura Bucal

35 mm

43 mm

F

+

2.- Desvío de

trayectoria en A y C Vista Frontal

Sin desvíos

Sin desvíos

F

=/+

3.- AFMP

Disminuido del lado

izquierdo

Aparentemente iguales

F

+

4.- Deglución

Atípica

Somática

F

+

5.- Respiración

Buco/Nasal

Nasal

F

+

6.- Masticación

Unilateral Izquierda

Bilateral

F

+

7.- Ruido

Si _X_ No____

Tipo: Click lado derecho

Si __ No__X__

Sg

+

8.- Dolor

Si __X__

Escala de medición del dolor

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

No__X__

Escala de medición del dolor

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Sn

+

Instrumento2: instrumento aplicado al paciente para determinar cambios en los modelos

gnatostaticos.

- 82 -

ANÁLISIS DE

MODELOS GNATOSTÁTICOS

ANTES DESPUÉS TIPO DE

CAMBIO

EVOLUCION

1.- Línea Media

Centrada

Centrada

E

+

2.- Relación Canino

Clase II bilateral

Clase II bilateral

E

=/+

3.- Relación Molar

Derecho clase I

Izquierdo clase III

Derecho clase I

Izquierdo clase III

E

=/+

4.- Diámetro Transversal

Arcada Superior: 51

mm Arcada Inferior: 39

mm

Arcada Superior:

52 mm Arcada Inferior:

41mm

E

+

5- Situación del Plano

Oclusal Sentido Sagital

Paralelo al plano de

Camper

Paralelo al plano

de Camper

E

=/+

6.- Overjet

5 mm

3 mm

E

+

7- Overbite

2/3

2/3

E

=/+

. Instrumento 3: instrumento aplicado al paciente para el análisis de Resonancia Magnética.

ANÁLISIS DE RM

ANTES

DESPUÉS

TIPO DE CAMBIO

EVOLUCION

1.- Lado Derecho

Boca Cerrada

Desplazamiento

completo anteromedial del disco articular

Desplazamiento parcial anteromedial del disco

articular

E

+

2.- Lado Derecho

Boca Abierta

Con recaptura

completa e hipermovilidad

Con recaptura e hipermovilidad

E

=/+

3.- Lado Izquierdo Boca Cerrada

Desplazamiento

completo con efusión en el compartimiento intrarticular superior e

inferior.

Desplazamiento completo

con hipermovilidad, sin efusión en el

compartimiento interarticular superior

E

+

4.- Lado Izquierdo

Boca Abierta

Con recaptura

completa

Con recaptura completa

E

=/+

- 83 -

Instrumento 4: instrumento aplicado al paciente para hallazgos posturales y faciales.

ANÁLISIS POSTURAL FRONTAL

ANTES

DESPUÉS TIPO DE

CAMBIO

EVOLUCION

1.- Posición de la cabeza

Normal

Normal

E

=/+

2.- Posición de los Hombros

Simétrico

Simétrico

E

=/+

3.- Altura de las Rodillas

Simétrico

Simétrico

E

=/+

4.- Tórax

Hundido

Hundido

E

=

5.- Abdomen

Normal

Normal

E

=/+

6.- Piernas

Genu-varo

Genu-varu

E

=/+

7.- Pies

Valgo

Valgo

E

=/=

ANÁLISIS POSTURAL SAGITAL

ANTES

DESPUÉS

TIPO DE CAMBIO

EVOLUCION

1.- Posición de la cabeza

Normal

Normal

E

=/+

2.- Posición de los Hombros

Protruidos, escapulas

aladas

Protruidos, escapulas

aladas

E

=

3.- Columna

Lordosis normal

Lordosis normal

E

=/+

4.- Abdomen

Normal

Normal

E

=/+

5.- Piernas

Rectas

Rectas

E

=/+

6.- Pies

Cavo

Cavo

E

=/+

- 84 -

ANÁLISIS FACIAL FRONTAL

ANTES

DESPUÉS TIPO DE

CAMBIO

EVOLUCION

1.- Simetría de lados

Simetría

Simetría

E

=/+

2.- Simetría de tercios

Asimetría entre

tercios con predominio tercio

medio

Simetría

E

+

3.- Línea interna de pupila con comisura

No coinciden

Coinciden

E

+

4.- Análisis de los 5tos.

Asimetría.

Intercanto interno no coincide con ala

de nariz.

Asimetría. Intercanto interno no coincide con ala de nariz.

E

=/+

5.- Línea Bipupilar-

comisura

Paralelas entre si

Paralelas entre si

E

=/+

ANÁLISIS FACIAL LATERAL

ANTES

DESPUÉS TIPO DE

CAMBIO

EVOLUCION

1.- Simetría de tercios

Asimetría entre

tercios con predominio tercio

inferior

Asimetría entre tercios

E

=/+

2.- Tipo de perfil

convexo

convexo

E

=

3.- Tipo de cara

Normal

Normal

E

+

4.- Perfil labial

Proquilia superior

Normoquelia

E

+

5.- Biotipo facial

Leptoprosopo

Leptoprosopo

E

=

6.- Proporción labial

2:1

2:1

E

=

- 85 -

DISCUSION

Los trastornos temporomandibulares (TTM), son una de las causas mas

comunes de dolor en la región orofacial, son trastornos que involucran a los músculos

de la masticación y / o la articulación temporomandibular. Uno de los trastornos internos

de la ATM más importante son los desplazamientos anteriores del disco, siendo las dos

formas más comunes con reducción y sin reducción 37,41.

Los Aparatos Ortopédicos Funcionales (AOF), propuestos por el Dr. Pedro

Planas son recomendados como una de las alternativas de tratamiento para los

TTM19,20, sin embargo, en la literatura consultada se observa una marcada escasez de

trabajos con soporte científico sobre la biomecánica de estos aparatos en el tratamiento

de trastornos temporomandibulares, por lo que lo hace un tema difícil de tratar.

El mecanismo de acción de este tipo de aparatología, es muy similar a las férulas

oclusales, Okeson expone por lo menos 7 hipótesis sobre los efectos que ofrecen las

férulas en la ATM 42, sin embargo, la marcada diferencia radica en que las PIPC se

basan en los principios de la RNO, las cuales consisten en la excitación neural de las

terminaciones nerviosas de las ATMs y la de los parodontos, provocado por la

presencia de las placas y el equilibrio oclusal alcanzado a través de las pistas de

rodaje; obteniendo de esta manera uno de sus objetivos esenciales que es procurar

que en el transcurso del acto de la masticación la mandíbula pueda moverse libremente

logrando un fisiologismo correcto de la ATM, para cumplir este objetivo es necesario el

uso continuo del aparato lo cual depende de la colaboración del paciente 20.

Este estudio reporta los cambios estructurales, funcionales y el alivio de la

sintomatología dolorosa inducidos por el tratamiento con AOF. En los dos casos

presentados se erradico el dolor de manera total, en el caso que corresponde a el

adolescente podría atribuirse a la descompresión del espacio inter-articular logrado por

el aumento de la altura vertical 30,37 inducida por el aparato y en el caso del paciente

- 86 -

adulto podría suponerse que gracias a la desoclusión que se logró con la PIPC, se

obtuvo como consecuencia una relajación de los músculos masticatorios20,44,46,47.

Con respecto al ruido se pudo observar, en el caso del adolescente, que éste

desapareció de manera inmediata desde el momento de la instalación del aparato

funcional, es factible que al momento de la instalación del aparato la desaparición del

ruido se diera por una reposición del cóndilo, un acercamiento de éste a la banda

posterior del disco por el avance mandibular y a su vez un aumento del espacio intra-

articular logrado por el aumento de la altura vertical 30,37 provocado por el aparato; estos

hallazgos pudieron ser comprobados en uno de los cortes de la Resonancia Magnética

realizado en el control de un año, donde a pesar de que el disco no recupero una

posición normal total, se observó una recaptura parcial de disco articular.

En el otro caso, los estudios de IRM no demostraron cambios posicionales del

disco, una explicación a estos hallazgos lo podría constituir el grado de severidad y

daño a las estructuras que conforman la ATM, la paciente presentaba problemas de

posición discal y problemas que comprometían la integridad del mismo, a pesar de no

lograr cambios posicionales en el disco, se logro una disminución notable en la

intensidad de los ruidos articulares mejorando la calidad de vida de la paciente. Los

resultados obtenidos, coinciden con estudios realizados donde se utilizaron férulas de

adelantamiento mandibular para el tratamiento de reposicionamiento discal en los casos

de daño severo de la articulación los cuales no demostraron éxito, el objetivo de la

intervención fue permitir que el paciente pudiese estar sin dolor y poder realizar

movimientos funcionales de la ATM 43.

Numerosos estudios realizados, indican que una de las herramientas

terapéuticas más usadas por odontólogos para el tratamiento de los TTM son las férulas

oclusales44,47,48, se sugiere considerar la terapéutica de las PIPC para estos trastornos

ya que una de las ventajas que se le atribuyen a los aparatos funcionales creados por

Planas que no brindan las férulas, es que procuran que los Ángulos Funcionales

Masticatorios de Planas (AFMP) sean idénticos en ambos lados, nivelando el plano de

oclusión; y de esta manera mantener una función fisiología de las dos ATM, para lograr

- 87 -

así, un equilibrio oclusal y funcional permanente, que evitara en un futuro la aparición

de chasquidos, artrosis o artritis en las ATM 20. En los casos reportados, a pesar de no

observar una nivelación completa del plano oclusal, lo cual podría atribuirse al poco

tiempo del tratamiento, se pudo corroborar por medio de los exámenes

complementarios como las fotografías Intraorales, que después del tratamiento los

AFMP mejoraron notablemente, indicando que quizás con un periodo de tratamiento

más largo podrían alcanzarse los objetivos.

Para este estudio se utilizó como método de diagnostico la resonancia magnética

(RM), ya que ha demostrado ser uno de los métodos más confiables para el diagnóstico

de las patologías de las ATMs y aporta información valedera que nos permite realizar

un diagnóstico acertado; por otra parte permite controlar los resultados del tratamiento y

demuestra de forma más precisa los tejidos blandos, convirtiéndose en el método

preferido por los clínicos para mostrar el disco y los ligamentos de la articulación

temporomandibular, especialmente en los trastornos degenerativos 31,34,35, 46.

En esta investigación se pudo validar que la IRM es una herramienta eficaz para

el análisis de tejidos blandos y la posición anatómica del disco. En uno de los casos, se

observo cómo se aproximo la banda posterior del disco a una posición más anatómica,

es decir la recaptura parcial del disco después del tratamiento; en el otro caso se

observo el desplazamiento anterior y deformación del disco, lo que permitió asociar la

imagen con los signos y síntomas de los pacientes antes y después del tratamiento con

las PIPC.

Las afecciones de ATM, se han establecido como una condición de relevante

importancia para la salud pública, con una prevalencia de alrededor del 10% entre los

adultos (Leresche, 1997) 46 y se encuentra documentado que dicho deterioro afecta el

funcionamiento psicosocial y la calidad de vida en un segmento significativo de la

población (Von Korff et al., 1990)47. Nuestros resultados concuerdan con dichos

estudios, específicamente en el caso del adulto donde el ruido articular trajo como

consecuencias limitaciones en su desenvolvimiento en la sociedad y en el área de

trabajo, por lo tanto disminución en la calidad de vida del paciente.

- 88 -

Una de las limitaciones de esta investigación, se le atribuye al tiempo de

evaluación del tratamiento, el cual fue un año de seguimiento con aparatología

ortopédica, considerándose corto. Si se prolonga el tiempo del tratamiento, es muy

probable que se pudiese obtener mejores resultados en cuanto a los cambios

estructurales. No obstante, los cambios obtenidos son favorables en la disminución de

la intensidad del ruido y mejoría en las funciones orales, así como, el alivio casi

inmediato de la sintomatología dolorosa una vez instalado el aparato. No se reportan

estudios que demuestren si dicho tratamiento tiene recidiva a lo largo del tiempo o no,

se sugiere realizar estudios de seguimiento para comprobar dicha hipótesis.

Otra limitante, debe atribuirse a la evaluación de los exámenes complementarios

como la fotografía postural, y modelos gnatostaticos. En esta investigación se

observaron cambios poco significativos en la fotografía postural y esto se debe a que no

existe un método estandarizado, homogéneo, ni preciso que garantice la validez de los

datos obtenidos, que permitiera contrastar las diferencias posturales antes y después

del tratamiento.

Es de suma importancia hacer hincapié en el hecho de que el éxito del

tratamiento con rehabilitación ortopédica funcional, tiene su punto crucial en la

implicación de la colaboración del paciente.

- 89 -

CONCLUSIONES

Los resultados de este estudio señalan que el tratamiento de pacientes con TTM

con desplazamiento discal con las PIPC permiten el control de la sintomatología

dolorosa y cansancio muscular.

A través del tratamiento con las PIPC, se podría lograr la disminución en la

intensidad de los ruidos articulares.

Las PIPC pueden provocan el restablecimiento de las funciones masticatorias,

liberar los movimientos mandibulares de apertura bucal, lateralidad y protrusión.

Con este tipo de alternativa de tratamiento es posible, en algunos casos, lograr la

reposición del disco articular.

- 90 -

RECOMENDACIONES

Aplicar las PIPC en el tratamiento de pacientes con TTM con desplazamiento del

disco.

Es necesario desarrollar exámenes clínicos aleatorios controlados que permitan

evaluar la efectividad de las PIPC para el tratamiento de pacientes con TTM con

desplazamiento del disco.

Evaluar las diferentes alternativas que la ortopedia funcional ofrece para la

erradicación de los TTM y contrastarlas con las PIPC.

Recomendar el uso de la RM dentro del protocolo de diagnóstico y valoración de

este tipo de trastornos.

Capacitar al odontólogo general para evaluar clínicamente la articulación

temporomandibular y con las maniobras para diagnosticar los trastornos

temporomandibulares.

Realizar estudios que permitan valorar la precisión y confiabilidad de los

métodos de evaluación diagnóstica tales como de análisis de modelos

gnatostaticos y registro fotográfico.

Continuar las evaluaciones clínicas e imagenológicas que permitan medir la fase

de contención y/o recidivas del tratamiento.

Proponer a la clínica del postgrado de ortopedia maxilar de la Facultad de

Odontología de LUZ el uso de formatos que permita el registro de los hallazgos

clínicos e imagenológicos de los pacientes con TTM.

Con esta investigación se desea incentivar a los profesionales de la odontología

y a su vez a los próximos estudiantes del postgrado de ortopedia funcional de los

maxilares, para continuar con la línea de investigación del efecto de estos

aparatos en trastornos temporomandibulares.

- 91 -

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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- 95 -

ANEXOS

- 96 -

ANEXO N° 1

Instructivo para el uso los Aparatos Ortopédicos Funcionales

- 97 -

TRATAMIENTO CON APAROTOLOGÍA ORTOPÉDICA MAXILAR

INFORMACIÓN GENERAL

Los aparatos ortopédicos funcionales son un recurso técnico que sustituyen temporalmente las

condiciones de oclusión dinámicamente equilibrada.

La aplicación de la Ortopedia Funcional puede iniciarse desde edades muy tempranas ya que esta

ciencia tiene como principal recurso el crecimiento y desarrollo del individuo.

Nuestra terapéutica se basa en la filosofía de Rehabilitación Neuro Ocusal (RNO), es decir,

excitación neural de terminaciones nerviosas que nos proporcionen una respuesta de desarrollo,

modificando no solo la dirección, sino la velocidad del crecimiento. A través de éstas técnicas

logramos prevenir, interceptar y restituir las funciones alteradas del Sistema Estomatognático,

utilizando las mismas fuerzas musculares del paciente. Todos los Aparatos Ortopédicos

Funcionales (AOF) trabajan en base a estímulos funcionales.

Estos aparatos a pesar de su aspecto simple, encierran gran complejidad, ya que ellos provocan

cambios de Postura Terapéutica, que son responsables de la correcta excitación neural y del éxito

en el tratamiento.

Durante el período de crecimiento y desarrollo se dan muchos cambios en el sistema

estomatognático, así como en el resto del cuerpo, las descargas hormonales afectan de manera

directa al curso del tratamiento, por eso se hace necesario un control riguroso durante esta época,

para acompañar los cambios y garantizar los resultados obtenidos.

A partir de hoy estás adquiriendo un compromiso en el uso de los Aparatos ortopédicos

Funcionales, la falta de colaboración puede anular los óptimos resultados del tratamiento,

prolongarlo y, en consecuencia, aumentar los costos.

La Colaboración del Paciente consiste en:

1. Asistir a las citas es importante para el buen desarrollo del tratamiento. Recuerde ser

puntual y notificar con 24 horas de antelación cualquier inasistencia justificada.

2. Cepillar correctamente los dientes y aparatos.

Indicaciones y Recomendaciones

Ortopedia Maxilar

- 98 -

3. Seguir las indicaciones y recomendaciones para el uso estricto de los Aparatos ortopédicos

Funcionales.

4. Cuidar y mantener los Aparatos ortopédicos Funcionales a fin de evitar roturas, daños o

pérdidas de los mismos.

INDICACIONES Y RECOMENDACIONES PARA EL USO

DE LOS APARATOS ORTOPÉDICOS FUNCIONALES

Su cooperación es la clave para lograr resultados finales estables.

Los AOF son sueltos y flojos en boca.

Deben ser usados 23 horas al día, se retirarán para comer, limpiarlos y durante la práctica de ejercicios de

esfuerzo físico de contacto.

Usted no deberá por ningún concepto modificar los elementos del aparato (alambre o acrílico). Ante cualquier

molestia, dolor o duda notifíquelo lo antes posible. Es muy importante que los aparatos se mantengan limpios,

el depósito de restos de comida, placa bacteriana o sarro, aparte de proporcionarle mal sabor y olor, bloquean y

disminuyen su acción.

Al igual que los aparatos la boca debe estar en óptimas condiciones de higiene, el sistema estomatognático no

responde igual al tratamiento cuando existen problemas periodontales y acumulación de placa bacteriana, por

ello se recomienda un cepillo de dientes para el paciente y otro para el aparato, este último debe ser limpiado

con jabón azul o cualquier jabón dentífrico y enjuagarlo con listerine u otro enjuague antibacteriano.

Debe cuidar que su aparato no se caiga para evitar fracturas, no debe guardarlos en el bolsillo o cartera ya que

pueden modificarse o distorsionarse sus partes, ni tampoco en servilletas o similares porque pueden botarlos.

Cada vez que se quite el aparato debe guardarlo limpio en su caja protectora.

En caso de ser niños los que reciban el tratamiento, el compromiso será de los padres y el niño, pero la

responsabilidad será exclusivamente de quien usa los aparatos.

Los aparatos en un principio generan mucha salivación dificultando el habla, esto es normal, pero si los usa

constantemente en pocos días logrará dominarlo y se habrá acostumbrado. No debe ingerir ningún alimento con

los aparatos en la boca.

Existen químicos presentes en algunos refrescos que alteran la coloración de los aparatos.

Si el aparato lleva tornillo, los controles debe ser más riguroso y deben seguir estrictamente las indicaciones que

se le dan para las activaciones o vueltas.

El tiempo estimado de tratamiento está bien sujeto a cambios en el caso donde sea

evidente la falta de colaboración del paciente, bien sea por faltas continuas a las citas,

sin justificación, o por falta de uso de los aparatos asignados.

- 99 -

Cuando se les den instrucciones de activar los tornillos del aparato, no exceda sus vueltas porque crea que así

hará efecto más rápido. Así como también si llegara a olvidar la activación por uno o varios días, no trate de

sumar las vueltas perdidas ya que se puede provocar lesiones irreversibles.

Todos los pacientes, mientras estén usando los aparatos, debe ser controlados mínimo una vez al mes. No

deberá faltar a las citas ya que puede perder el control y éxito del tratamiento.

Es importante seguir una dieta rica en fibras, alimentos duros y secos (ejemplo: coco, zanahoria, casabe, etc.)

La masticación debe ser bilateral y alterna.

Es básico el uso de los aparatos mientras duerme e inmediatamente después de cada comida.

Cualquier molestia que provoque el aparato debe ser notificada lo antes posible.

En caso de fractura o deformación de los aparatos deben ser llevados a la consulta a la brevedad para su

reparación.

RECOMENDACIÓN FINAL:

El período de contención consiste en la parte pasiva del tratamiento, donde se procura garantizar la estabilidad de los

resultados obtenidos hasta que se procede a la adaptación funcional del sistema estomatognático corregido.

El uso regular y responsable de los aparatos de contención es de primordial importancia para evitar recidivas.

Gracias por su colaboración.

- 100 -

ANEXO N° 2

Historia Clínica del Postgrado de Ortopedia Maxilar de la

Facultad de Odontología de la Universidad del Zulia (LUZ)

- 101 -

UNIVERSIDAD DEL ZULIA N°.Historia:_____________

DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA Fecha:_____________

GRADUADOS-FACOLUZ

POSTGRADO DE ORTOPEDIA MAXILAR

NIVEL: ESPECIALIDAD.

HISTORIA CLÍNICA

Apellidos______________________________Nombres:_________________________

Cédula:_________________________ Edad:________ Género: M ______ F______

Lugar y Fecha de Nac: ________________________Teléfono:____________________

Dirección: _____________________________________________________________

______________________________________________________________________

Colegio: _______________________ Curso:_____________ Nº de Hermanos:_______

Padre: ________________________________Ocupación:_______________________

Dirección de Ofic.___________________________________

Teléfono:_____________Madre:________________________________Ocupación:___

____________________

Dirección de Ofic. __________________________________ Teléfono:_____________

Odontólogo: ____________________ Persona Responsable:_____________________

Médico: _______________________ Remitido por: ____________________________

Motivo de Consulta

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

____________________________________________________________

Enfermedad Actual

- 102 -

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

____________________________________________________________

Anamnesis

Embarazo

Amenaza de Aborto:____ Fumó: ____ Alcohol:____ Enfermedades:____

Medicamentos: _____________ Drogas: ____________________

Estado Psicoafectivo:___________________________Otros:_____________________

Parto

A Término:___________ Post-Maduro: ____________ Prematuro: _____________

Sufrimiento Fetal: _______Instrumentado: _______ Cesárea: _________ Peso: ______

TaIla: _________________

Alimentación Primer Año

Materna:_______________ Mixta:______________ Posición: ______________

Biberón: _______________ Ablactacion: _________

Antecedentes Médicos Familiares

Respiratorio: _____________Cardiovascular: ___________ Neurológicas:___________

Infecciones: ______________Renal:_________________Imunológica: _____________

Músculo esquelético: _____________________Hematológicas____________________

Endócrino:_________________________ Maloclusion: _________________________

Antecedentes Pediátricos

¿Ha estado alguna Vez Hospitalizado? ______________________________________

¿Ha Sido examinado por un otorrinolaringólogo o fonoaudiólogo?__________________

¿Ha sufrido alguna vez de convulsiones o desmayos?___________________________

¿Se le Tapa la nariz con frecuencia o ha tenido problemas respiratorio?_____________

¿Ha Sufrido alguna vez de las siguientes enfermedades?

- 103 -

Asma: __________ Amigdalitis: __________Diabetes:_________Hepatitis:__________

Fiebre Reumática: _____________ Endocarditis Bacteriana:______________________

Infecto Contagiosa:___________________________Otros:______________________

Tiene alergia o Sensibilidad a:

Medicamentos: ___________Material Odontológico: __________ Alimentos: ________

Piel: __________________Cabello:___________________ Uñas:________________

Observaciones: _________________________________________________________

Nutrición

Dieta balanceada: ______________________ Dieta deficiente: ______________

Peso: ________________________________ Talla: _______________________

Salud General

Presenta Alguna Enf.: _____________ Está en tratamiento: ___________

Esta Tomando algún Medicamento: _________________________________________

Antecedentes Odontológicos:

Traumas: ________________________ Exodoncias prematuras:__________________

Caries: __________________________ Infecciones: ___________________________

Tratamiento Ortp u Ortd.: ______ ¿Cuál?_____________ Tratamiento Protésico: _____

Hábitos Orales

Succión digital simple: _______________Succión digital Compuesta: ______________

Succión Labial: __________ Empuje lingual: _____________ Objetos: _____________

Succión de carrillos:__________ Chupos:________ Onicofaqia:_______

Bruxismo:_____

Posición al Dormir: _____________________________________________________

- 104 -

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Examen Clínico

Examen Postural:

Vista Frontal:

Cabeza: ___________________________Hombros____________________________

Rodillas: ___________________________ Pies: _______________________________

Vista Sagital:

Cabeza: ____________________________ Hombros: _________________________

Rodillas.____________________________Pies:_______________________________

Biotipo:____________________________

Examen Facial:

Asimetrías Verticales y Horizontales: ________________________________________

Asimetría de Tejido Óseo: _________________________________________________

Asimetrías de Tejidos Blandos: _____________________________________________

Examen Intrabucal:

Encías:

Color: ______________________________Textura:____________________________

Labios:

Normal: ______________Hipotónico: _____________ Hipertónico: ________________

- 105 -

Invertido: _______________ Evertido: ________________ Hendido: _______________

Proquilia: ________________________ Retroquilia: ____________________________

Microquilia: _______________________Macroquilia____________________________

Competencia labial:_________________ Cicatriz: ______________________________

Corto:__________________ Seco: _________________Desvío: __________________

Carrillos:

Superiores_____________________________________________________________

Inferiores: _____________________________________________________________

Paladar:

Altura:____________________Hendido:________________Exostosis:_____________

Velo Faringeo:

Normal: __________________________Insuficiente: ___________________________

Frenillos:

Sobreinseccion: Lingual:_______________________Lateral._____________________

Labial Superior:______________________Labial Inferior:________________________

Frenectomia:__________________________

Lengua:

Fuerza:_______________Identaciones:__________________Fisurada:_____________

Movilidad: ________________Tamaño:_________________ Posición:_____________

Indice de Higiene Oral:

Deficiente:_________________________Inadecuada:___________________________

Examen Dental:

Tipo de Dentición: ____________________Anomalía de Forma: __________________

- 106 -

Anomalía de Numero: _________________Perdidas Prematuras: _________________

Obturaciones: ______________Overjet: _____________ Overbite: ________________

Relación Molar: ____________Canina: ___________Plano terminal: _______________

Respiración

Modo de Respiración

Nasal:__________________Bucal:__________________Buconasal:_______________

Pruebas Respiratorias

Reflejo narinario alar: ____________________________________________________

Reflejo de Rosenthal: ____________________________________________________

Reflejo de Glatzel: _______________________________________________________

Deglución

Movimiento de Ganzo: ____________ Signo de Cara de piedra:_____________

Ruidos deglutorios: ______________ Contracción haz Buccinatriz:__________

Competencia labial: ______________ Contracción borla del mentón:_________

Tipo de Deglución

Visceral:__________ Viscerosomática:____________ Somática:______________

Observaciones:_________________________________________________________

Fonación

Adecuada:_______________ Dislalia:_____________ Fonemas:______________

Masticación

Temporal: ____________ Maseterina:__________ Pterigoidea: ____________

Unilateral:_____________________ Bilateral:__________________________

Evaluación del ciclo masticatorio: ___________________________________________

- 107 -

Información del paciente:__________________________________________________

Examen Clínico Funcional

Evaluación Muscular con contacto dentario:___________________________________

______________________________________________________________________

Evaluación muscular sin contacto dentario: Arco y línea de cierre:__________________

______________________________________________________________________

Evaluación de los movimientos mandibulares con contacto dentario________________

______________________________________________________________________

ATM

Apertura máxima mandibular: ______________________________________________

Sincronismo del movimiento condilar: ________________________________________

Tipos de Ruido:________________________ Dolor: ______________________

Angulo Funcional masticatorio planas plano frontal:_______ sagital:_________

Evaluación de marcas del papel articular

Intensidad de la coloración:________________________________________________

Localización y forma:_____________________________________________________

Cambios Puberales

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

_________________________________________________

Gnatostatica

Ficha Gnatostatica:_____________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

- 108 -

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Determinación de la edad dental y ósea: ___________________________________

______________________________________________________________________

Diagnostico:

Diagnóstico Funcional:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Diagnóstico Esquelético:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Pronostico:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Plan de Tratamiento:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

________________________________________________________

Actividades realizadas: firma alumno: firma docente: fecha:

- 109 -

UNIVERSIDAD DEL ZULIA

DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOSFACO/LUZ

POSTGRADO DE ORTOPEDIA MAXILAR

NIVEL: ESPECIALIDAD

Nombre del paciente: _________________________________ Fecha: _____________

Historia No: ______________________ Edad: ________

ANÁLISIS FOTOGRÁFICO

ANÁLISIS DE FRENTE

Simetría del lado Dr. E Iz:_________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Simetría entre Tercios: ___________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Líneas bipupilar y cornisural: _______________________________________________

______________________________________________________________________

Simetría entre Distancia de íntercantos y sus relaciones:

_________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Relación entre línea interna de la pupila con comisuras: _________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

- 110 -

ANÁLISIS LÁTERAL

Entre Líneas del campo del perfil maxilar .Perpendicular orbitaria de Simón y

perpendicular nasal de dreyfuss (Tipo de cara y tipo de perfil): ____________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Simetría entre tercios faciales: _____________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Proporción de labio superior (Sn - Stm) 1 - Labio inferior ( Stm - M ) 2:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Posición de los labios Referencia Sn - Pg )

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

CONCLUSIÓN D1AGNOSTÍCA DEL ANÁLISIS FOTOGRÁFICO:

- 111 -

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________

Alumno: ____________________________ Docente: ________________________

- 112 -

UNIVERSIDAD DEL ZULIA

DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS. FACO/LUZ

POSTGRADO DE ORTOPEDIA MAXILAR

NIVEL: ESPECIALIDAD

Nombre del Paciente: ___________________________________ Fecha: ___________

Historia Nº _______________________ Edad:___________

CEFALOMETRÍA DE BIMLER

Análisis de Factores Análisis y Síntesis

Factor 1: Fórmula facial_________________________

Factor 2 Índice Gnático_________________________

Factor 3: Fórmula Dentaria_______________________

Factor 4:

Factor 5:

Factor 6:

Factor 7:

Factor 8:

Medidas Angulares Conclusión:

Angulo de Perfil

Angulo Basal Total:

Angulo Basal Superior:

Angulo Basal Inferior

Índice Facial Suborbital:

Angulo Goníaco:

Angulo Incisivo Superior

Angulo Incisivo Inferior:

- 113 -

Angulo lnterincisivo:

Medidas Lineales

A´-T: Cd-Go

T-TM: Á-TM

A´-B´ N-FH.

Gn-Cd: HF-M.

B´-TM: S-FH:

N-S: N-M:

Alumno: ____________________________ Docente:_________________________

- 114 -

UNIVERSIDAD DEL ZULIA

DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS. FACO/LUZ

POSTGRADO DE ORTOPEDIA MAXILAR

NIVEL: ESPECIALIDAD

CLASIFICACIÓN AUXOLÓGICA DE LAVERGNE Y PETROVIC

Nombre del paciente: _____________________________ Fecha:________________

Historia N°_____________________________ Edad:_________________

SNA=

SNB =

ANB=

F3=

F4=

F7=

Medida F3-F7= F3+F7=

Medida F4-F7= F4+F7=

Expectativa F3-F7= 192 - (2x SNB medido)=

Expectativa F4-F7 (Med F3-F7 /2 ) – 7=

TI =Expectativa F3-F7 (-) Medida F3-F7=

T2= Expectativa F4-F7 (-) Medida F4-F7=

- 115 -

T3= ANB Medido =

Categoría, Grupo rotacional: ________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Alumno: _______________________Docente:_________________________

- 116 -

ANEXO N° 3

Protocolo para solicitud de RM de ATM

- 117 -

Fecha: __________________

Hospital Clínico Maracaibo Dr. Eduardo Mora de La Cruz

PROTOCOLO PARA RESONANCIA MAGNETICA DE ATM Remitidos de la Facultad de Odontología, Postgrado de Ortopedia Maxilar, pacientes de

Tesis de Grado, nivel especialidad.

- Boca cerrada en Máxima Intercuspidación.

- Boca abierta en Máxima apertura sin esfuerzo.

- En plano sagital y coronal

- En secuencia de pulso o ponderadas T1 y T2

_____________________ ___________________ Od. María Alejandra López Od. María Stefanía García Odontóloga. Odontóloga 0414 697 68 18 0414 368 40 63 ______________________ Dra. Judith Villalobos Coordinadora del Postgrado de Ortopedia Maxilar

- 118 -

ANEXO N° 4

Protocolo para solicitud de RM de ATM

- 119 -

DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

El suscrito paciente o representante __________________________________

manifiesta que ha sido informado/a sobre los propósitos de esta investigación y de que

su participación es totalmente voluntaria pudiéndose retirar en cualquier momento.

Autoriza al odontólogo del postgrado de ortopedia maxilar de Luz para efectuar todo

examen físico, fotografías, imágenes diagnosticas que se consideren necesarias para el

diagnostico y tratamiento del mismo. A si mismo autorizo a que la información de los

resultados obtenidos, fotografías, siempre y cuando no se mencione su nombre,

pueden ser divulgadas por medios audiovisuales y/o publicaciones científicas con fines

estrictamente académicos o científicos,

Tomando ello en consideración, OTORGO mi CONSENTIMIENTO a participar en el

proyecto.

Fecha: _________________

Paciente o Representante: ________________________________________________

Firma: ________________________

Persona que dirige el consentimiento informado:

Confirmo que he explicado la naturaleza y el propósito del estudio al paciente o a sus

representantes legales, y le he proporcionado una copia del formulario de

consentimiento informado.

Fecha: _________________

Nombre y Apellido: ______________________________________________________

Firma: _________________________

- 120 -

ANEXOS

- 121 -

ANEXO N° 1

Instructivo para el uso los Aparatos Ortopédicos Funcionales

- 122 -

TRATAMIENTO CON APAROTOLOGÍA ORTOPÉDICA MAXILAR

INFORMACIÓN GENERAL

Los aparatos ortopédicos funcionales son un recurso técnico que sustituyen temporalmente las

condiciones de oclusión dinámicamente equilibrada.

La aplicación de la Ortopedia Funcional puede iniciarse desde edades muy tempranas ya que esta

ciencia tiene como principal recurso el crecimiento y desarrollo del individuo.

Nuestra terapéutica se basa en la filosofía de Rehabilitación Neuro Ocusal (RNO), es decir,

excitación neural de terminaciones nerviosas que nos proporcionen una respuesta de desarrollo,

modificando no solo la dirección, sino la velocidad del crecimiento. A través de éstas técnicas

logramos prevenir, interceptar y restituir las funciones alteradas del Sistema Estomatognático,

utilizando las mismas fuerzas musculares del paciente. Todos los Aparatos Ortopédicos

Funcionales (AOF) trabajan en base a estímulos funcionales.

Estos aparatos a pesar de su aspecto simple, encierran gran complejidad, ya que ellos provocan

cambios de Postura Terapéutica, que son responsables de la correcta excitación neural y del éxito

en el tratamiento.

Durante el período de crecimiento y desarrollo se dan muchos cambios en el sistema

estomatognático, así como en el resto del cuerpo, las descargas hormonales afectan de manera

directa al curso del tratamiento, por eso se hace necesario un control riguroso durante esta época,

para acompañar los cambios y garantizar los resultados obtenidos.

A partir de hoy estás adquiriendo un compromiso en el uso de los Aparatos ortopédicos

Funcionales, la falta de colaboración puede anular los óptimos resultados del tratamiento,

prolongarlo y, en consecuencia, aumentar los costos.

La Colaboración del Paciente consiste en:

5. Asistir a las citas es importante para el buen desarrollo del tratamiento. Recuerde ser

puntual y notificar con 24 horas de antelación cualquier inasistencia justificada.

6. Cepillar correctamente los dientes y aparatos.

7. Seguir las indicaciones y recomendaciones para el uso estricto de los Aparatos ortopédicos

Funcionales.

Indicaciones y Recomendaciones

Ortopedia Maxilar

- 123 -

8. Cuidar y mantener los Aparatos ortopédicos Funcionales a fin de evitar roturas, daños o

pérdidas de los mismos.

INDICACIONES Y RECOMENDACIONES PARA EL USO

DE LOS APARATOS ORTOPÉDICOS FUNCIONALES

Su cooperación es la clave para lograr resultados finales estables.

Los AOF son sueltos y flojos en boca.

Deben ser usados 23 horas al día, se retirarán para comer, limpiarlos y durante la práctica de ejercicios de

esfuerzo físico de contacto.

Usted no deberá por ningún concepto modificar los elementos del aparato (alambre o acrílico). Ante cualquier

molestia, dolor o duda notifíquelo lo antes posible. Es muy importante que los aparatos se mantengan limpios,

el depósito de restos de comida, placa bacteriana o sarro, aparte de proporcionarle mal sabor y olor, bloquean y

disminuyen su acción.

Al igual que los aparatos la boca debe estar en óptimas condiciones de higiene, el sistema estomatognático no

responde igual al tratamiento cuando existen problemas periodontales y acumulación de placa bacteriana, por

ello se recomienda un cepillo de dientes para el paciente y otro para el aparato, este último debe ser limpiado

con jabón azul o cualquier jabón dentífrico y enjuagarlo con listerine u otro enjuague antibacteriano.

Debe cuidar que su aparato no se caiga para evitar fracturas, no debe guardarlos en el bolsillo o cartera ya que

pueden modificarse o distorsionarse sus partes, ni tampoco en servilletas o similares porque pueden botarlos.

Cada vez que se quite el aparato debe guardarlo limpio en su caja protectora.

En caso de ser niños los que reciban el tratamiento, el compromiso será de los padres y el niño, pero la

responsabilidad será exclusivamente de quien usa los aparatos.

Los aparatos en un principio generan mucha salivación dificultando el habla, esto es normal, pero si los usa

constantemente en pocos días logrará dominarlo y se habrá acostumbrado. No debe ingerir ningún alimento con

los aparatos en la boca.

Existen químicos presentes en algunos refrescos que alteran la coloración de los aparatos.

Si el aparato lleva tornillo, los controles debe ser más riguroso y deben seguir estrictamente las indicaciones que

se le dan para las activaciones o vueltas.

Cuando se les den instrucciones de activar los tornillos del aparato, no exceda sus vueltas porque crea que así

hará efecto más rápido. Así como también si llegara a olvidar la activación por uno o varios días, no trate de

sumar las vueltas perdidas ya que se puede provocar lesiones irreversibles.

Todos los pacientes, mientras estén usando los aparatos, debe ser controlados mínimo una vez al mes. No

deberá faltar a las citas ya que puede perder el control y éxito del tratamiento.

El tiempo estimado de tratamiento está bien sujeto a cambios en el caso donde sea

evidente la falta de colaboración del paciente, bien sea por faltas continuas a las citas,

sin justificación, o por falta de uso de los aparatos asignados.

- 124 -

Es importante seguir una dieta rica en fibras, alimentos duros y secos (ejemplo: coco, zanahoria, casabe, etc.)

La masticación debe ser bilateral y alterna.

Es básico el uso de los aparatos mientras duerme e inmediatamente después de cada comida.

Cualquier molestia que provoque el aparato debe ser notificada lo antes posible.

En caso de fractura o deformación de los aparatos deben ser llevados a la consulta a la brevedad para su

reparación.

RECOMENDACIÓN FINAL:

El período de contención consiste en la parte pasiva del tratamiento, donde se procura garantizar la estabilidad de los

resultados obtenidos hasta que se procede a la adaptación funcional del sistema estomatognático corregido.

El uso regular y responsable de los aparatos de contención es de primordial importancia para evitar recidivas.

Gracias por su colaboración.

- 125 -

ANEXO N° 2

Historia Clínica del Postgrado de Ortopedia Maxilar de la

Facultad de Odontología de la Universidad del Zulia (LUZ)

- 126 -

UNIVERSIDAD DEL ZULIA N°.Historia:_____________

DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA Fecha:_____________

GRADUADOS-FACOLUZ

POSTGRADO DE ORTOPEDIA MAXILAR

NIVEL: ESPECIALIDAD.

HISTORIA CLÍNICA

Apellidos______________________________Nombres:_________________________

Cédula:_________________________ Edad:________ Género: M ______ F______

Lugar y Fecha de Nac. ________________________Teléfono:___________________

Dirección: _____________________________________________________________

______________________________________________________________________

Colegio: _______________________ Curso: ____________Nº de Hermanos:_______

Padre: ________________________________Ocupación:_______________________

Dirección de Ofic.___________________________________

Teléfono:_____________Madre:________________________________Ocupación:___

____________________

Dirección de Ofic.___________________________________ Teléfono:_____________

Odontólogo: ____________________ Persona Responsable:_____________________

Médico: _______________________ Remitido por: ____________________________

Motivo de Consulta

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

____________________________________________________________

Enfermedad Actual

- 127 -

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

____________________________________________________________

Anamnesis

Embarazo

Amenaza de Aborto:____ Fumó: ____ Alcohol:____ Enfermedades:____

Medicamentos: _____________ Drogas: ____________________

Estado Psicoafectivo:___________________________Otros:_____________________

Parto

A Término:___________ Post-Maduro: ____________ Prematuro: _____________

Sufrimiento Fetal: _______Instrumentado: ______Cesárea_________: Peso:________

TaIla:_________________

Alimentación Primer Año

Materna:_______________ Mixta:______________ Posición: ______________

Biberón: _______________ Ablactacion: _________

Antecedentes Médicos Familiares

Respiratorio: _____________Cardiovascular: ___________Neurológicas:___________

Infecciones: ______________Renal:_________________Imunológica: _____________

Músculo esquelético: _____________________Hematológicas____________________

Endócrino:_________________________Maloclusion: __________________________

Antecedentes Pediátricos

¿Ha estado alguna Vez Hospitalizado? ______________________________________

¿Ha Sido examinado por un otorrinolaringólogo o fonoaudiólogo?__________________

¿Ha sufrido alguna vez de convulsiones o desmayos?___________________________

¿Se le Tapa la nariz con frecuencia o ha tenido problemas respiratorio?_____________

¿Ha Sufrido alguna vez de las siguientes enfermedades?

- 128 -

Asma: __________Amigdalitis:___________Diabetes:_________Hepatitis:__________

Fiebre Reumática: _____________Endocarditis Bacteriana:______________________

Infecto Contagiosa:___________________________Otros:______________________

Tiene alergia o Sensibilidad a:

Medicamentos: ___________Material Odontológico _________Alimentos: __________

Piel: __________________Cabello: ___________________Uñas:________________

Observaciones: _________________________________________________________

Nutrición

Dieta balanceada: ______________________ Dieta deficiente: ______________

Peso: ________________________________ Talla: _______________________

Salud General

Presenta Alguna Enf.: _____________ Está en tratamiento: ___________

Esta Tomando algún Medicamento: _________________________________________

Antecedentes Odontológicos:

Traumas: _______________________Exodoncias Prematuras: ___________________

Caries:__________________________ Infecciones: ____________________________

Tratamiento Ortp u Ortd.: ______ ¿Cuál? _____________Tratamiento Protésico: _____

Hábitos Orales

Succión digital simple: _______________Succión digital Compuesta: ______________

Succion Labial: _________Empuje lingual: ____________Objetos:________________

Succion de carrillos: _________Chupos: _______Onicofaqia:_______ Bruxismo:_____

Posición al Dormir:______________________________________________________

- 129 -

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Examen Clínico

Examen Postural:

Vista Frontal:

Cabeza:____________________________Hombros____________________________

Rodillas: ___________________________ Pies:_______________________________

Vista Sagital:

Cabeza: ___________________________Hombros: ___________________________

Rodillas.____________________________Pies:_______________________________

Biotipo:____________________________

Examen Facial:

Asimetrías Verticales y Horizontales: ________________________________________

Asimetría de Tejido Óseo:_________________________________________________

Asimetrías de Tejidos Blandos:_____________________________________________

Examen Intrabucal:

Encías:

Color:_______________________________Textura:____________________________

Labios:

Normal:______________Hipotonico:______________Hipertonico:_________________

- 130 -

Invertido: ______________Evertido: _______________Hendido: _________________

Proquilia:_________________________ Retroquilia:____________________________

Microquilia:________________________Macroquilia____________________________

Competencia labial:_________________ Cicatriz: ______________________________

Corto: _________________Seco: _________________Desvío: __________________

Carrillos:

Superiores_____________________________________________________________

Inferiores: _____________________________________________________________

Paladar:

Altura:____________________Hendido:________________Exostosis:_____________

Velo Faríngeo:

Normal: __________________________Insuficiente: ___________________________

Frenillos:

Sobreinseccion: Lingual:_______________________Lateral._____________________

Labial Superior:______________________Labial Inferior:________________________

Frenectomía:__________________________

Lengua:

Fuerza: ______________Identaciones:__________________Fisurada:_____________

Movilidad: ________________Tamaño:_________________ Posición:_____________

Indice de Higiene Oral:

Deficiente:_________________________Inadecuada:___________________________

Examen Dental:

Tipo de Dentición: ____________________Anomalía de Forma: __________________

- 131 -

Anomalía de Numero: _________________Perdidas Prematuras: _________________

Obturaciones: ______________Overjet: ______________ Overbite: _______________

Relación Molar: _____________ Canina: ___________Plano terminal: _____________

Respiración

Modo de Respiración

Nasal:__________________Bucal:__________________Buconasal:_______________

Pruebas Respiratorias

Reflejo narinario alar: ____________________________________________________

Reflejo de Rosenthal: ____________________________________________________

Reflejo de Glatzel: _______________________________________________________

Deglución

Movimiento de Ganzo: ____________ Signo de Cara de piedra:_____________

Ruidos deglutorios: ______________ Contracción haz Buccinatriz:__________

Competencia labial: ______________ Contracción borla del mentón:_________

Tipo de Deglución

Visceral:__________ Viscerosomática:____________ Somática:______________

Observaciones:_________________________________________________________

Fonación

Adecuada:_______________ Dislalia:_____________ Fonemas:______________

Masticación

Temporal: ____________ Maseterina:__________ Pterigoidea: ____________

Unilateral:_____________________ Bilateral:__________________________

Evaluación del ciclo masticatorio: ___________________________________________

- 132 -

Información del paciente:__________________________________________________

Examen Clínico Funcional

Evaluación Muscular con contacto dentario:___________________________________

______________________________________________________________________

Evaluación muscular sin contacto dentario: Arco y línea de cierre:__________________

______________________________________________________________________

Evaluación de los movimientos mandibulares con contacto dentario________________

______________________________________________________________________

ATM

Apertura máxima mandibular: ______________________________________________

Sincronismo del movimiento condilar:________________________________________

Tipos de Ruido:________________________ Dolor: ______________________

Angulo Funcional masticatorio planas plano frontal:_______ sagital:_________

Evaluación de marcas del papel articular

Intensidad de la coloración:________________________________________________

Localización y forma:_____________________________________________________

Cambios Puberales

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

_________________________________________________

Gnatostatica

Ficha Gnatostatica:_____________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

- 133 -

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Determinación de la edad dental y ósea: ___________________________________

______________________________________________________________________

Diagnostico:

Diagnóstico Funcional:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Diagnóstico Esquelético:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Pronostico:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Plan de Tratamiento:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

________________________________________________________

Actividades realizadas: firma alumno: firma docente: fecha:

- 134 -

UNIVERSIDAD DEL ZULIA

DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOSFACO/LUZ

POSTGRADO DE ORTOPEDIA MAXILAR

NIVEL: ESPECIALIDAD

Nombre del paciente: _________________________________ Fecha: _____________

Historia No: ______________________ Edad: ________

ANÁLISIS FOTOGRÁFICO

ANÁLISIS DE FRENTE

Simetría del lado Dr. E Iz:_________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Simetría entre Tercios: ___________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Líneas bipupilar y cornisural: _______________________________________________

______________________________________________________________________

Simetría entre Distancia de íntercantos y sus relaciones:

_________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Relación entre línea interna de la pupila con comisuras: _________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

- 135 -

ANÁLISIS LÁTERAL

Entre Líneas del campo del perfil maxilar .Perpendicular orbitaria de Simón y

perpendicular nasal de dreyfuss (Tipo de cara y tipo de perfil): ____________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Simetría entre tercios faciales: _____________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Proporción de labio superior (Sn - Stm) 1 - Labio inferior ( Stm - M ) 2:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Posición de los labios Referencia Sn - Pg )

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

CONCLUSIÓN D1AGNOSTÍCA DEL ANÁLISIS FOTOGRÁFICO:

- 136 -

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________

Alumno: ____________________________ Docente: ________________________

- 137 -

UNIVERSIDAD DEL ZULIA

DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS. FACO/LUZ

POSTGRADO DE ORTOPEDIA MAXILAR

NIVEL: ESPECIALIDAD

Nombre del Paciente: ___________________________________ Fecha: ___________

Historia Nº _______________________ Edad:___________

CEFALOMETRÍA DE BIMLER

Análisis de Factores Análisis y Síntesis

Factor 1: Fórmula facial_________________________

Factor 2 Índice Gnático_________________________

Factor 3: Fórmula Dentaria_______________________

Factor 4:

Factor 5:

Factor 6:

Factor 7:

Factor 8:

Medidas Angulares Conclusión:

Angulo de Perfil

Angulo Basal Total:

Angulo Basal Superior:

Angulo Basal Inferior

Índice Facial Suborbital:

Angulo Goníaco:

Angulo Incisivo Superior

Angulo Incisivo Inferior:

- 138 -

Angulo lnterincisivo:

Medidas Lineales

A´-T: Cd-Go

T-TM: Á-TM

A´-B´ N-FH.

Gn-Cd: HF-M.

B´-TM: S-FH:

N-S: N-M:

Alumno: ____________________________ Docente:_________________________

- 139 -

UNIVERSIDAD DEL ZULIA

DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS. FACO/LUZ

POSTGRADO DE ORTOPEDIA MAXILAR

NIVEL: ESPECIALIDAD

CLASIFICACIÓN AUXOLÓGICA DE LAVERGNE Y PETROVIC

Nombre del paciente: _____________________________ Fecha:________________

Historia N°_____________________________ Edad:_________________

SNA=

SNB =

ANB=

F3=

F4=

F7=

Medida F3-F7= F3+F7=

Medida F4-F7= F4+F7=

Expectativa F3-F7= 192 - (2x SNB medido)=

Expectativa F4-F7 (Med F3-F7 /2 ) – 7=

TI =Expectativa F3-F7 (-) Medida F3-F7=

T2= Expectativa F4-F7 (-) Medida F4-F7=

- 140 -

T3= ANB Medido =

Categoría, Grupo rotacional: ________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Alumno: _______________________Docente:_________________________

- 141 -

ANEXO N° 3

Protocolo para solicitud de RM de ATM

- 142 -

Fecha: __________________

Hospital Clínico Maracaibo Dr. Eduardo Mora de La Cruz

PROTOCOLO PARA RESONANCIA MAGNETICA DE ATM Remitidos de la Facultad de Odontología, Postgrado de Ortopedia Maxilar, pacientes de

Tesis de Grado, nivel especialidad.

- Boca cerrada en Máxima Intercuspidacion.

- Boca abierta en Máxima apertura sin esfuerzo.

- En plano sagital y coronal

- En secuencia de pulso o ponderadas T1 y T2

_____________________ ___________________ Od. María Alejandra López Od. María Stefanía García Odontóloga. Odontóloga 0414 697 68 18 0414 368 40 63 ______________________ Dra. Judith Villalobos Coordinadora del Postgrado de Ortopedia Maxilar

- 143 -

ANEXO N° 4

Protocolo para solicitud de RM de ATM

- 144 -

DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

El suscrito paciente o representante __________________________________

manifiesta que ha sido informado/a sobre los propósitos de esta investigación y de que

su participación es totalmente voluntaria pudiéndose retirar en cualquier momento.

Autoriza al odontólogo del postgrado de ortopedia maxilar de Luz para efectuar todo

examen físico, fotografías, imágenes diagnosticas que se consideren necesarias para el

diagnostico y tratamiento del mismo. A si mismo autorizo a que la información de los

resultados obtenidos, fotografías, siempre y cuando no se mencione su nombre,

pueden ser divulgadas por medios audiovisuales y/o publicaciones científicas con fines

estrictamente académicos o científicos,

Tomando ello en consideración, OTORGO mi CONSENTIMIENTO a participar en el

proyecto.

Fecha: ________________

Paciente o Representante: ________________________________________________

Firma: ________________________

Persona que dirige el consentimiento informado:

Confirmo que he explicado la naturaleza y el propósito del estudio al paciente o a sus

representantes legales, y le he proporcionado una copia del formulario de

consentimiento informado.

Fecha: _________________

Nombre y Apellido: ______________________________________________________

Firma: _________________________