efectos adversos e interacciones medicamentosas · 2019-08-29 · osteoartritis. su traumatólogo...
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EFECTOS ADVERSOS E INTERACCIONES
MEDICAMENTOSAS
Curso superior de Médico Especialista en Medicina Interna
AÑO 2019
Medicar o no medicar ?
Errores en la prescripción Efectos secundarios o adversos de
las drogas
FARMACOFOBIAvsPOLIFARMACIA
• LOBUENOü >Expectativadevida(>10años)ü DisminucióndelamortalidadCVü Aumentodecalidaddevidaen
enfermedadesreumáticas/tumores
ü Progresosenprevencióndeenfermedadesinfecciosas(vacunas)
FARMACOFOBIAvsPOLIFARMACIA
• LOMALOü AumentodelaYatrogeniaü SobrediagnósticoàHallazgosü Hallazgos=Enfermedadesà
SobretratamientosàAumentodecostosensalud
ü AumentodeInteracciones
Elartedecurar…odañar?
• IOM:HealthCareResearch.Año2000ü Yatrogenia4a9%deinternadosà
44.000a98.000muertesà8va.Causademuerte(accidentesvehiculares43.458,Cademama42.297).
ü 14%descompensacionescardiovascularesporerroresprescriptivos.
1.)Deacuerdoaunestudiodel2016deMakaryyDaniel,loserroresmédicossonfrecuentecausademortalidadenUSA.¿Enquéproporción?
A. Segundacausademortalidadglobal
B. Terceracausademortalidadglobal
C. Cuartacausademortalidadglobal
D. Octavacausademortalidadglobal
A. B. C. D.
3%
33%
49%
15%
Elartedecurar…odañar?
• EnUSAla3ercausademuerteesdebidaaunaintervenciónmédica
• 1decada10americanostienenalgúndispositivoprotésicoensucuerpo(prótesis,stents,MP,otros)
• Loscontrolesgubernamentalesllevanunescasocontroldeestosdispositivos(aúnmenosqueconlosfármacos)
• Tumoresenadultoscontratamientosoncológicosenlaniñez
Elartedecurar…odañar?• ElCobaltodelasprótesisdecaderaprovocauna
reacciónorgánicaenlostejidosperiprotésicos(músculos,tendones,ligamentos)conocidocomo“metalosis”,motivodedoloresymalestaresenelPOPmediato
• Sesuponequeestareacciónpuedeafectaralcorazónyelcerebrodelosportadoresdeprótesisdecadera
• Desfibriladoresimplantablesprovocaroneventosfatalesporfracturadelasguíasycatéteresàseretirarondelmercado(260milimplantados)
“Alldrugsarepoisons…butsomehavegoodside-effects”
CASO CLÍNICO Paciente de 62 años con historia de haber sufrido un IAM hace 4 años. Lo consulta por dolor severo de cadera por osteoartritis. Su traumatólogo le indica Celecoxib pués le dice que no le provocará dolores de estómago. Ha leido en el diario que los antinflamatorios son dañinos para los cardiópatas. De acuerdo a su parecer, ¿cuál de las siguientes opciones es de elección para el paciente?
A) Acetaminofeno B) Oxicodona C) Ibuprofeno D) Diclofenac E) Celecoxib
2) ¿Qué opción analgésica/antinflamatoria elige?
A. Acetaminofeno
B. Oxicodona
C. Ibuprofeno
D. Diclofenac
E. Celecoxib
A. B. C. D. E.
72%
8% 6%8%6%
RiesgodeACVyDAINEs(HR (95% CI) for risk of stroke)
Ibuprofen 1.28 (1.14–1.44) Diclofenac 1.86 (1.58–2.19) Rofecoxib 1.61 (1.14–2.29) Celecoxib 1.69 (1.11–2.26) Naproxen 1.35 (1.01–1.79)
(European Society of Cardiology set 2010)
RiesgodeACVyDAINEs
BMJ.2011; 342: c7086. 116.429 pac
AINEsyRCV
Circulation Mayo 11 2011
EvidenciaderiesgoenelusodelosAINEs
- Estudio danés sobre 99187 pac con edad media de 69 años
- El riesgo de muerte en pac con IAM y uso de AINES es de 1.6 el 1er año y 1.63 a 5 años. Circulation 2012, 126: 1955-1963
- En 639 ERC con + de 225.000pac todos los AINES incluyendo Naproxeno e Ibuprofeno aumentan el riesgo de internaciones por ICC y el riesgo de sangrados digestivos
Lancet 2013, 382: 769
MortalidadenEEUUen1997porsietecausasseleccionadas
Wolfeetal.,NEJM340:1888,1999
16.500 pacientes con AR u osteoartritis murieron por toxicidad GI de AINE. Datos del National Center for Health Statistics and the Arthritis, Rheumatism, and Aging Medical Information System
Paracetamol:usado,seguro,pero…
§ Aumenta el riesgo de mortalidad (1,28)
§ Riesgo CV y sangrado intestinal (dosis dependiente) à FDA à Dosis máxima x comprimido 650 mg + bajar las dosis diarias máximas de 4 g a 3,2 y aun <s frente al consumo de alcohol + dosis de liberación rápida a 325 mg + eliminar Paracetamol de los productos combinados
Muertesporabusodedrogas“lícitas”eilícitas
Aumentodelasventas=Aumentodelasmuertesporopioides
Epidemiadelosopiodes
-38% de la población americana (92 millones) recibieron opiodes en 2015 como indicación médica
-5% (12 millones) mal uso de droga -1% (2 millones) adicción a opiodes
Annals Int Med Prescription opiod use Ago 1 2017
Elartedecurar…odañar?
FarmacogenéticaEfecto
terapéutico/Efectoadverso
Farmacogenética
FarmacodinamiaFarmacocinética
Biodisponibilidad
Farmacogenómica 1• Hoysabemosqueexisteunarespuestaclaramenteindividualparacadatratamiento(variabilidadgenética).
• LaFDAapruebaelexámengenéticoparalawarfarinaNDA9-218/5-105Pharmacogenetics
• TailoringTreatmentfortheOutliersJanetWoodcock,M.D.,andLawrenceJ.Lesko,Ph.D.,F.C.P.(n.e.j,mfeb19/09)
• Sinofueraporlaextremavariabilidadentreindividuos,lamedicinabienpodriaserunacienciaynounarte—SirWilliamOsler(1892)
Farmacogenómica 2• Costodelasecuenciagenéticade1individuo:20.000U$A.HoyU$A
150• Análisisde2.6millonesdeSNP:ñ50%CAD(Lp(a),ñ50%DBT2y
ñ50%decancer• MutaciónheterocigotaCYP2C19:R.alClopidogrel+Rta.Abajas
dosisdeACO+Rta.+aestatinasàcomienzoprecozdeestatinas?• PTCAconstentàTriplemedicación:Clopi+AAS+Cilostazolo
Prasugrel?• PredisposiciónamiocardioatíahipetróficaàEcocardioprecoz?• Problemaséticos,legales,políticosyculturales
• Catalogardeenfermoaunsano20añosantesàmalapraxis?
Factores que afectan la farmacoquinesia
1. ABSORCIÓN: Comidas2. DISTRIBUCIÓN:Vol.intravascularefectivo3. ELIMINACIÓN: Genética Metabolismohepático Interaccióndedrogas Clearencerenal Clearenceafectado/drogas
Problemas con la absorción de drogas
• Hormonatiroidea/Quinolonas• Sustanciasfácilmenteadherentes:
– Hierro– Calcio– Sucralfato– Leche– Antiácidos– Colestiramina
• Gastritisatrófica• GastritisporHP
Hombre85añosingresaalaguardiaMotivodeconsultadebilidadynáuseas
AntecedentesProstatitisde10diasdeevoluciónentratamientocontrimetropinasulfametoxasolHipertensiónarterialInsuficienciacardiacaInsuficienciarenalcrónicaTratamientoCarvedilol,Furosemida,Verapamilo,Digoxina
DatosclínicosydelaboratorioExamenFísicoTA:100/60,FC:100,T:36.9°C,SS2/6,edemasenambosMMII+LaboratorioNa+132,K+6,8,Urea60,Creatinina:2,3.
Cualeslaprobablecausadelahiperkalemia?
a)Insuficienciarenalcrónicab)Carvedilolc)Trimetropimasufametoxasold)Verapamiloe)Digoxina
Casoclinico
3) ¿Cuál es la causa más probable de la hiperkalemia?
A. Insuficiencia renal crónica
B. Carvedilol
C. Trimetropima sufametoxasol
D. Verapamilo
E. Digoxina A. B. C. D. E.
32%
7%
25%
4%
32%
Hiperkalemiaydrogas
1. InhibidoresdelaECA2. BloqueadoresARAII3. Diuréticosahorradoresdepotasio4. Trimetroprimasulfametoxasol5. DAINES6. SustitutosdelaSal
TMP/SulfaeHiperkalemia
1. MáscomúnenancianosyenIR2. AsociadoaECAiyARAII3. AsociadoaCorticoides(altasdosis)4. ActúasimilAmiloride,ahorraK+por
disminucióndel40%delaexcreción5. RiesgodeMuertesúbita(comparadocon
AmoxiOR1,38IC1,09-1,76.BMJ2014,oct30;349)
Hombrede70añostraidoaemergenciasporsufamiliaMotivodeconsultaEstadoconfusional,verborrágicoconideasparanoicas(asesinato,viajesnocturnos)
AntecedentesFatiga,letargiayconfusióncrecientededossemanasdeevoluciónParkinsonHipertensiónarterialInfeccionesurinariasrecurrentesFibrilaciónauricularTratamientoAcenocumarina,Diltiazem,Ciprofloxacina,Lansoprazol,Seliginina,Hidroclorotiacida,Lisinopril,Ginseng
DatosclínicosydelaboratorioExamenFísicoTA140/80,FC:80,T*37,3,SinfoconeurológicoLaboratorioHemoglobina13,G.Blancos8000,Na+135,K+3,9,CO3H26,Urea60,Creatinina2,1,INR1,9.TACnormal
Cualeselpróximopaso?a)RotarelATBb)RNMdecerebroc)PLd)Electroencefalogramae)PLyHemocultivos
Casoclinico
5) ¿Qué conducta le parece más apropiada para este paciente?
A. Rotar el ATB B. RNM de cerebro C. PL D. EEG E. PL y Hemocultivos
A. B. C. D. E.
34%
9%
45%
2%
10%
Hombrede58años.Consultapordolorquemanteenelpie,sinsignosdeinflamaciónniedema.
Antecedentesdealcoholismoconabstinenciade3añosDiabéticotipo2.Hipertensiónarterial.Enfermedadcoronaria.HaceunasemanaconsultaenguardiaporCVAS
ExamenfísicoirrelevanteTratamientoactual:Rosuvastatina10mg/díaMetformina2g/día,Enalapril20mg/dia,Amlodipina10mg/díayLevofloxacina750mg/día
Quéconductaleparecemásapropiadaenrelaciónalasintomatologíadelpaciente?a)IniciarVitaminaB12b)SuspenderRosuvastatinac)SuspenderLevofloxacinad)SuspenderAmlodipina
Casoclínico
5) ¿Qué conducta le parece más apropiada para este paciente?
A. Iniciar Vitamina B12
B. Suspender la Rosuvastatina
C. Suspender la Levofloxacina
D. Suspender la Amlodipina
A. B. C. D.
15%
3%
60%
22%
QuinolonasyNeuropatíaperiférica• Efectoadversoconocidodesde1990
• Puedeaparecerenlas1eras24hs.Máscomunmentedentrodela1ersemana
• Lasparestesiasuelenserel1ersíntoma(81%)• Enagostode1993laFDAsehaceecodeesteefectoadverso
QuinolonasyroturastendinosasReportes de hombro, manos y Aquiles (+ común)
En cualquier momento aún después del trat FDAà Black box desde 2008
Efectossecundariosdelasquinolonas
1. Insomnio2. Pesadillas/Psicosis3. ProlongacióndelQT4. Alucinaciones5. Neuropatíaperiférica6. Roturastendinosas(Aquiles)7. DesprendimientoderetinaEfectosadversosmásfrecuentesenancianos
OJOconlainteracciónconCorticoides
Hombrede73años.Consultapordisneaparoxísticanocturnayortopnea.Refiereaumentode15Kgenelúltimomesyademássequejadetorpezavisual
AntecedentesDiabéticotipo2EnfermedadcoronariaHipertensiónarterialInsuficienciacardíacaTratamiento:Gliburide,Metformina,Enalapril,Rosiglitazona,Carvedilol,EspironolactonayAmitriptilina.
DatosclínicosydelaboratorioExamenfísicoRalesbilateraleshastacampomedio,edemas+++hastarodillas,ingurgitaciónyugular.LaboratorioHematocrito32%(37%haceunmes),Urea40,Creatinina1,1.
¿CualdelasdrogasquerecibeeslacausamásprobabledelaumentodelasignosintomatologíadeICC?a)Metforminab)Espironolactonac)Lisinoprild)Rosiglitazonae)Carvedilol
Casoclínico
6) ¿Cuál de las drogas que recibe puede aumentar la ICC?
A. Metformina B. Enalapril C. Carvedilol D. Roziglitazona E. Espironolactona
A. B. C. D. E.
14%
2% 2%
69%
13%
Tiazolinedionasyedemas1. RoziyPioglitazonaporigual?2. Anemiadilucional3. RecrudecimientodelaInsuficiencia
cardíaca4. Casosdescriptosdeedemamacular5. Evitarestasdrogasencasosde
Insuficienciacardíacaorenalcrónica
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Graham, D. J. et al. JAMA 2010;0:jama.2010.920v2-8.
Kaplan-Meier Cumulative Incidence of Time to Event for Acute Myocardial Infarction, Stroke, Heart Failure, and All-Cause Mortality in Elderly Medicare Patients Treated With
Rosiglitazone or Pioglitazone
ICC à Siempre pensar en DAINES
• En gerontes: Riesgo de internaciones por ICC se duplica (RR 2,2)
• Interferencia con la biosíntesis de PG renales (inh de la COX)
• Interfiere en el efecto de ECA inh y diuréticos • RECORDAR: En toda descompensación en ICC descartar: - Abandono de medicación - Aumento de la ingesta de sal - Uso de DAINES - Uso de TZD
Mujerde66añosMotivodeconsultaconfusiónehipotensióninstaladosdeformabrusca.Refierevómitosdesangre.
AntecedentesHipertensiónarterialOsteoporosisDepresión.Trat:Fluoxetina,Enalapril,hidroclorotiazida,Acetaminofeno500mgdiayhormonas(mezcladeEstrogeno/progesterona).
DatosclínicosydelaboratorioExamenfísicoHipotensiónarterialconsignosdeortostatismo,taquicardia.PresentaenlaguardiaepisodiodehematemesisLaboratorioHematocrito29%(37%haceunmes),Urea89,Creatinina1,1.
¿CualdelasanterioresmedicacionespuedesercausadesangradoGI?
a)Fluoxetinab)Enalaprilc)Hidroclorotiazidad)Acetaminofenoe)Estrógeno/progesterona
Casoclínico
7) ¿Cuál de las siguientes medicaciones puede aumentar el riesgo de HDAA?
A. Fluoxetina B. Enalapril C. Acetaminofeno D. Hidroclorotiazida E. Asociación Estrógeno/
Progesterona
A. B. C. D. E.
11%
3%
52%
4%
30%
SIRSysangradodigestivo
1. ElriesgorelativodeHDAAesde3a4vecesmayorvsloscontroles
2. ElriesgoseincrementaconlaasociaciónconDAINES
3. Gastroprotecciónenancianosyfrenteahistoriaacidosensitiva
OJO!!!ConSIRSàDisfunciónsexual20-50%eHiponatremia
EFECTOS METABOLICOS
• DROGAS ANTIPSICOTICAS (Olanzapina, Clozapina, Risperidona) - Aumento de peso - Resistencia a la Insulina - Hiperglucemia
SINDROME METABOLICO
Mujerde70añosMotivodeconsultasomnolencia,confusiónydesorientacióntemporoespacial.
AntecedentesDBT2Hipertensiónarterial,HHyRGE.Lumbalgiacrónicaagudizada.Depresión.Laboratorio:Na135mEq/l,Urea50mg%,Creatinina1,5mg%,Glucemia40mg%.Orinaysedimentos/p
ExamenfísicodifícilporfaltadecolaboracióndelaenfermaporelsensorioalteradoTratamientoactual:Metformian2g/día,Amlodipina5mg/día,Sertralina50mg/día,Omeprazol20mg/día,Tramadolengotasendosisvariable.
¿Cualdelasanterioresmedicacionespuedesercausadelestadoconfusional?
a)Sertralinab)Amlodipinac)Tramadold)Metforminae)Omeprazol
Casoclínico
8) ¿Cuál de las siguientes drogas puede ser responsable del sindrome confusional de la paciente?
A. Sertralina B. Amlodipina C. Tramadol D. Metformina E. Omeprazol
A. B. C. D. E.
23%
0% 2%
12%
63%
Tramadol e Hipoglucemia Hospitalizaciones e Hipoglucemia: JAMA Int Med (Dic 8 2014): Estudio comparativo entre Codeina y Tramadol
Ø -Tramadol ñ riesgo de hospitalizaciones x Hipoglucemia OR: 1,52 (IC 1,09-2,01) Particular riesgo en los 1eros 30 días OR: 2,61 (IC 1,61-4,23)
Ø Otros efectos adversos: Convulsiones, sindrome serotoninérgico, dependencia
• Riesgo aumentado en gerontes!!
Mujerde65añosMotivodeconsultacalambres,fatigaysomnolencia,
Antecedentesdebipolaridadconcambiosdevariosesquemas
terapéuticosHHyRGE.
Examenfísicoirrelevante.Laboratorio:Na+120mEq/l,K+3,8mEq/l,Urea45mg%,Creatinina0,7mg%,Colesterol210/40/170/210Tratamientoactual:Litio600mg/dia,Rabeprazol20mg/día,Paroxetina20mg/día,Calciio1g/día
¿CualcreeUdeslacausadelahiponatremia?
a)Hiperlipemiab)Litioc)Psicosisagudad)Rabeprazole)Paroxetina
Casoclínico
9)¿Cuál cree Ud es la causa de la Hiponatremia?
A. Hiperlipemia B. Sales de Litio C. Psicosis aguda D. Rabeprazol E. Paroxetina
A. B. C. D. E.
2%
66%
28%
1%3%
SIRS e Hiponatremia Factores de riesgo
• Adultos mayores • Mujeres • Uso concomitante de diuréticos • Bajo peso
Drogas que inducen Hiponatremia
• HCT (Indapamida 38%) • SIRS • SNRIS • DAINEs • Carbamazepina • MDMA (ectasis)
10) Atiende a una paciente de 88 años con BMI de 23, con algún episodio aislado de disfagia. La hija que la acompaña sugiere darle un suplemento con multivitaminas y Calcio. ¿Qué le sugiere?
A. Accede al pedido de la hija pués las multivitaminas están indicadas en gerontes
B. Sugiere Suplemento de vitaminas pero no de Calcio
C. Sugiere Calcio y no vitaminas
D. Desaconseja los suplementos por ineficaces y por el tamaño de los comprimidos
A. B. C. D.
3%
57%
15%
25%
Suplementos de Vitaminas: lo mejor es enemigo de lo bueno
• El uso de vitaminas en múltiples combinaciones y dosis no ha demostrado ningún beneficio en cuanto a morbimortalidad siendo los efectos beneficiosos asociados al efecto «placebo»
• Los medicamentos convencionales NO deben exceder el tamaño de 22mm (ideal < a 17 mm)
• El 20% de los efectos adversos asociados a los suplementos se debe a dificultades en la deglución de las pastillas
• 2 de cada 3 casos son mayores de 65 años (85% mujeres) à riesgo de aspiración
• El 73% de los casos de atragantamientos en pacientes añosos es por multivitaminas, un 17% por pasttillas de Calcio, 2,3% por DAINEs y 1,7% por ATB
• El promedio del tamaño de los suplementos de venta libre es de 19 mm. Se estima que 1/3 de los adultos mayores ingieren multivitaminas y 1/4 suplementos de Calcio
-Ann Int Medicine 19 de Agosto 2019
Responsabilidadenlaprescripción
• Usarpocasdrogasyconocerlasafondo• Noserlosprimeros…tampocolosúltimos• Comenzarconladosismásbajaqueobtengaelefectodeseado
• Interrogarexaustivamenteporelusodemedicamentosyproductos“naturales”(té,pócimas,etc)prescriptosynoprescriptos
• Explicarendetallelasindicacionesalpaciente• Valorarencortotiempolosefectosfavorablesy/oadversosdeunanuevaprescripción
Fundación Reussi
¿Esfrecuenteelerror?
• MedicinabasadaenlaevidenciaVS
Medicinabasadaenelerror
LoevidenteesesquivoyexcepcionalElerroresfrecuenteydocentecuandose
analizaysirveparaaprender