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Efectos de la Ley 100 sobre la institucionalidad de la salud en Colombia

Por: Rubén Darío Gómez AriasProfesor Facultad Nacional de Salud Pública Universidad de Antioquia

Ponencia presentada en el seminario internacional “El derecho a la salud en Colombia y lareforma al sistema de salud”, que promovió la Facultad Nacional de Salud Pública el 9 y 10 demarzo de 2005 en Medellín.

Introducción

La ley 100 no es más que una de las expresiones de la política pública que afecta la salud.

Aunque la noción de política pública es todavía objeto de controversia entre los expertos, losenfoques predominantes en la literatura técnica han sido el producto de una corrienteinstitucionalista heredera de la revolución francesa y la ideología liberal, que cree en el Estadocomo instancia de concertación de los asuntos públicos y como espacio apropiado para elcontrato social. La corriente institucionalista define las políticas públicas como las grandesdecisiones que el Estado impone al colectivo en relación con unasunto público y que se expresan en la asignación de los recursos. Pese a su difusión yaceptación, este enfoque tiene problemas para dar cuenta de la realidad, pues las grandesdecisiones que definen los asuntos públicos no siempre se encuentran de forma explícita en lasacciones del Estado y con frecuencia son impuestas por actores privados, directamente o através del Estado.

Miremos ahora en qué consiste analizar una política pública. Cuando uno quiere analizaruna política pública debe tener en cuenta que estas se expresan por lo menos en cuatrodimensiones: a) en la normatividad jurídica (Constitución, leyes, decretos, ordenanzas yacuerdos); b) en los planes, programas y proyectos; c) en los contratos establecidos por elEstado para enfrentar problemas públicos y d) en los cambios de comportamiento que seincorporan en la población en calidad de norma de conducta frente aun asunto público.

Estas expresiones de la política son complementarias y determinan el éxito de la norma frenteal problema público que pretenden resolver. En este sentido, explicar una política pública es

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algo más que analizar un documento legal. Walt propone que al considerar una política, elanalista debe dar cuenta por lo menos de cuatro aspectos íntimamente relacionados entre sí:a) el contenido de la política, b) elcontexto en que ésta se formula, c) los actores interesados e involucrados en el problema y ensu solución y d) el proceso implicado en la formulación y puesta en marcha de la directriz.Según la autora, este proceso, más que técnico, es siempre un proceso político, en el sentidoen que se refiere al ejercicio del poder para modificar la voluntad de otros. Los expertosinsisten también en que las políticas responden más a intereses de grupos específicos que auna racionalidad científica, y que la clave para comprender una política pública radica en laidentificación y valoración de los intereses que la promueven y respaldan.

Precisemos ahora la noción de institucionalidad. La “institucio-nalidad” no se agota en laestructura del Estado, pues en un sentido amplio se refiere a un sistema relativamente establede vínculos y relaciones entre los miembros de una sociedad, que comprometen también lacotidianidad y que en el caso de la salud configura la respuesta de la sociedad a sus problemasprioritarios. Una sociedad desarrollamúltiples mecanismos para enfrentar sus problemas. El Estado, la gestión de las políticaspúblicas, los sistemas de prestación de servicios y los mecanismos de participación social sonalgunas de las expresiones de la institucionalidad. Las instituciones sociales pueden ser muycomplejas y cambiantes y si queremos hacer un buen análisis debemos estar dispuestos areconocer y dar cuenta de estoscambios.

En relación con la institucionalidad, el Estado juega un papel prioritario que no puededesconocerse en los análisis de políticas públicas; sin embargo, es necesario considerar quesu estructura y su función han sido objeto de cambios sustanciales a lo largo de la historia. ElEstado colombiano de hoy no es el mismo de hace 20 años.

En principio, el papel del Estado ha sido desde sus orígenes, mantener y reproducir el controlde los grupos dominantes sobre los agentes productores de riqueza. Es muy importantereconocer que el Estado es en esencia un aparato político al servicio del poder; aunquealgunos enfoques se empeñen en verlo como un ente supranatural, neutral, conformado porpersonas y estructuras sin ningún interés yguiado sólo por los principios filosóficos del bien común. En diferentes momentos el Estado hadesempeñado otras funciones que varían con el grupo que está en el poder. Desde laRevolución Francesa, por ejemplo, el Estado moderno ha pretendido mantener un ordenbasado en lo que los dueños del capital consideran que son deberes y derechos de losciudadanos: actuar libremente en el mercado, garantizar que haya mano de obra disponible,garantizar que haya consumidores, garantizar que el inversionista conserve su propiedad...,etc. Uno de los mecanismos utilizados por el Estado para cumplir con las funciones que se le

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asignan es la gestión de las políticas públicas.

Habiendo precisado el punto de partida de esta presentación podemos entrar en materia.

La política colombiana en materia de salud

1. Aspectos formales de la políticaEl análisis de los diferentes aspectos involucrados en una política puede ser complejo, sinembargo esta tarea puede facilitarse si el analista comienza por los aspectos formales de lanorma, pues estos son más explícitos y evidentes. En este punto sí es muy importante revisarlos contenidos formales de la Ley 100 y sus decretos reglamentarios. Formalmente la políticasanitaria desarrollada por el gobierno colombiano desde la década de los 90, tiene comoobjetivo mejorar la equidad y extender la cobertura, facilitando el acceso a la atención médica ydesarrollar mecanismos para atender a los pobres. Esta política se fundamenta en lossiguientes principios:

- La competencia regulada de los agentes estatales y privados que participan en elsistema. Una competencia que debe darse para mejorar la calidad, reducir los costos y lograr lasatisfacción de los usuarios, en el marco de una regulación estatal. - El pluralismo estructurado, desarrollado por Frenk y Londoño; más que un modelo paraexplicar la compleja situación sanitaria de una población, este planteamiento es una propuestaorganizativa de los recursos basada en cuatro funciones:

- - La modulación estatal de las reglas de juego entre la gente y las instituciones. - La articulación de las transacciones entre los miembros de la población, las instituciones,las agencias financieras y los prestadores de servicios, con el fin de facilitar el flujo de losrecursos hacia la producción y consumo de los servicios. - La búsqueda de fuentes alternativas de financiación y - La organización de la oferta con criterios de mercado.

Los análisis formales suelen ser muy pobres si uno se queda en la descripción fenomenológicade la ley o el decreto, pero constituyen un buen punto de referencia para la contratación deotros análisis.

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2. El contexto de la políticaMuchas políticas no son más que el producto de cambios en el contexto socioeconómico y sólose entienden a la luz de estos procesos. Por eso es importante analizar el contexto en que sedesarrolló la política sanitaria del país.

En Colombia, la reforma sanitaria es una política de segunda generación subordinada a lapolítica económica (reforma de primera generación). La historia de este proceso es larga perovamos a retomarla sólo desde la posguerra europea. En una Europa destruida por la guerra,sin vías, sin comunicaciones, sin infraestructura para la producción, habitada por una poblaciónen la miseria y sin capacidadadquisitiva, sumida en una crisis social y económica de una magnitud enorme, el Estado saleen ayuda del mercado: en cumplimiento del plan Marshal, el Estado europeo invierte enservicios para la gente y mejora su capacidad de consumo; canaliza la inversión social hacia lainfraestructura y eso también le conviene al mercado. Este modelo europeo es lo que losanalistas denominan “Estado de bienestar”. Los estados de bienestar constituyen un momentoimportante en la historia del capitalismo; en contra de lo que podría pensarse, el papelprotagónico del Estado frente a las necesidades sociales no respondía a la generosidad delcapitalismo sino a su necesidad de sobrevivir a una de sus continuas crisis. El mecanismoreactivador funcionó por varios años. Pero el mercado siempre busca nuevas fuentes deenriquecimiento, y a mediados de los 80 encontró en los servicios públicos un área inexplotada.Pero los servicios públicos eran ofrecidos por el Estado bienestarista que tenía el monopolio deescuelas, hospitales, hidroeléctricas y acueductos. Un Estado que ya había cumplido sufunción estabilizadora, se convierte ahora más en un obstáculo que en un mecanismo útil.Desde la escuela de Chicago, Milton Friedman la emprende contra el Estado, desacredita sueficiencia, y cuestiona su honestidad para manejar bienes y servicios; propone en cambio queel mercado es mucho más eficiente para resolver las demandas de la gente y que debepromoverse la iniciativa privada. Los beneficiarios directos de los planteamientos de Friedmanson los dueños del capital y los grandes inversionistas que están a la espera de los futuroscontratos y negocios en comunicaciones, educación y salud. Con el respaldo de estos grupos,el modelo neoliberal se expande rápidamente y genera una serie de “reformas” dirigidas afacilitar la internacionalización y libre flujo de los capitales, la expansión de los inversionistas alámbito del mercado de servicios, el desmonte de controles nacionales mediante eldebilitamiento de los estados periféricos, el cambio de la cooperación internacional por elempréstito y la reducción del gasto público que ahora se reorienta al pago de la deuda.

Reformas de primera generación (socioeconómicas)Las primeras políticas de la reforma socioeconómica se orientaron a la liberalización decapitales, la transformación de la cooperación internacional en el negocio de los empréstitos yla reducción del Estado en los países periféricos. En realidad no es correcto decir que elmodelo neoliberal se propone debilitar el Estado. Es comprensible que el mercado y los

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inversionistas necesitan sacudirse los controles estatales; de ahí que apoyen el debilitamientode los estados en la periferia; pero la liberalización de los mercados implica riesgos que losgrandes inversionistas mundiales no van a correr sin el respaldo de estados fuertes en elnúcleo. El mercado no puede prescindir completamente del Estado y sus aparatos, puesrequiere de ellos para poner en marcha sus políticas; un ejemplo típico de ello es el papelnuclear que jugó el Ejecutivo en la transformación de la política sanitaria colombiana, comoveremos más adelante.

En América Latina las reformas socioeconómicas se propusieron a mediados de los 80 comolasolución para superar las condiciones de pobreza. Paradójicamente los estudios sobre eldesarrollo social y económico de América Latina muestran que el modelo fracasasistemáticamente. En concepto de Stiglitz, (1) las reformas aumentaron la exposición de lospaíses al riesgo sin acrecentar su capacidadpara enfrentarlos; las reformas macroeconómicas han sido desequilibradas pues se centraronen la inflación y prestaron poca atención al desempleo y el crecimiento, y las reformasimpulsaron la privatización y el desarrollo de sistemas privados, pero dieron escasa importanciaal desarrollo del sistema público. El informe del Banco Mundial de 2.000 reconoce que en estamateria Colombia haregresado al nivel de 1.988 (World Bank Group) y no es gratuito que recrudezcan la violencia,el crimen y los desplazamientos forzados; para 2.004 el mismo Banco Mundial estimaba que el10% de la población más rica obtiene el 46.5% del ingreso total del país mientras el 20% máspobre sólo tiene el 2.7% (BANCO MUNDIAL, mayo 12 de 2.004).

Las reformas de segunda generaciónLas reformas de segunda generación se refieren al sector social y sus servicios. En relacióncon los sistemas de servicios de salud, las reformas se originan en dos frentes ideológicosdiferentes. Desde los años 80, la Organización Panamericana de la Salud impulsó en AméricaLatina la descentralización de los servicios como una estrategia para flexibilizarlos y acercarlosa las necesidades de las comunidades. (2) Paralelamente, la escuela de Chicago, asumía quelos sistemas instalados en los estados de bienestar eran ineficientes y que los modelos demercado resuelven mejor los problemas públicos y promovía otro enfoque; en vista de laineficiencia de los servicios a cargo del Estado proponía desmontar su monopolio y sustituirlapor servicios privados. En Colombia este principio hizo carrera y la justificación de la reformasanitaria en la ineficiencia del Sistema Nacional de Salud es un lugar común entre los analistas.(3) Varios análisis de la época coinciden en mostrar las fallas del viejo Sistema Nacional deSalud; lo más posible, sin embargo, (como lo demostró posteriormente el desarrollo delmodelo) es que la verdadera justificación de la reforma se apoyara más en los intereseseconómicos en juego que en la intención de mejorar la salud pública.

3. Intereses en la reforma

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Más que un proceso técnico, la reforma sanitaria colombiana es producto de un movimientoglobal que, en el campo de la salud, refleja los intereses económicos de los inversionistasnacionales e internacionales en el mercado de los servicios sanitarios. Desde este punto devista la reforma es un proceso político que responde a intereses económicos en controlar elnegocio de los servicios médicos.En nuestro país, la reforma sanitaria fue impulsada por el gobierno de Gaviria, en seguimientode las políticas del Banco Mundial y con el apoyo de la élite económica del país.

4. El proceso de la reformaEn Colombia, la gestión de la política nacional frente a la salud fue propuesta desde la élitepolítica en el gobierno, con base en estrategias y principios muy similares a los que aplicaron lareforma de primera generación, y con poca participación de otras agencias. (4) La Ley 100 de1.993 es expresión concreta de una tendencia internacional en el campo de la reforma de laseguridad social, que estuvo expuesta a un contexto particular y que sucede a un complejoproceso de reforma política donde se habían dado ya otros momentos cruciales: “Ladescentralización de la administración pública y la transferencia de responsabilidades yrecursos a los municipios; la descentralización de las instituciones de salud (Ley 10 de 1.990);la Asamblea Nacional Constituyente (Enero–Junio de 1991); la Comisión de Seguridad Socialestablecida por la nueva Constitución para definir los puntos básicos de un proyecto deseguridad social (Julio–Diciembre de 1991); la formulación del proyecto de reforma (1992); eldebate en el Congreso con sus diferentes etapas: comisiones, sesiones plenarias, y el procesode conciliación (1993); la redacción de la entidad regulatoria de la reforma (Enero–Agosto de1.994); los decretos de transición (1.995) y el proceso de implementación”. (5)

En este contexto, el Gobierno se propuso varias estrategias dirigidas a promover la reforma,quealgunos investigadores han agrupado en tres: (4)

- Formular nuevos esquemas de relación - Promover la creación de nuevos actores en el sector - Transformar los viejos actores.

Al igual que en otros países de América Latina, el proceso en Colombia estuvo a cargo de un“equipo de cambio” reclutado por el gobierno, técnicamente competente en economía, confuertes vínculos verticales con oficiales de alto rango en el Gobierno y con vínculoshorizontales entre sí y con otros núcleos decisores de la política económica (el Ministerio deHacienda y Planeación Nacional). Desde esta perspectiva el hecho de que el Ministerio deSalud se haya entregado a un economista no responde a un capricho del Presidente. Tampocolo es que los altos cargos de dirección del sistema a nivel nacional, departamental y municipal

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se hayan entregado a profesionales con más interés en las finanzas que en salud pública.Desde la Universidad de Harvard, González y Bossert han estudiado los procesos de reformaen México, Colombia y Chile, encontrando grandes semejanzas entre ellos; específicamente enel caso de Colombia, los investigadores han destacado el papel de este pequeño grupo paraliderar la reforma en salud en el país. De acuerdo con su investigación, este grupo estabaconstituido por jóvenes que habían participado en reformas económicas de primera generacióny que eran ajenos al sector de la salud pública, cuyo éxito estuvo relacionado con variosfactores: a) su capacidad para desarrollar argumentos técnicos que dieran a la reforma unsoporte de datos confiables y creíbles; b) su gran capacidad de cabildeo ante el Congreso y lasélites económicas que veían en la reforma una jugosa fuente de utilidades y c) su aislamientodurante la etapa de formulación de las políticas, para que pudiera generar un paquete único ycoherente.(4) “El aislamiento fue en parte por la premura del tiempo, pero también fue unaestrategia deliberada dirigida a retener el control sobre la reforma” (5), aislar a grupos deinterés adverso y limitar la influencia de actores que se oponían a la propuesta.(6) Sinembargo, durante la implementación de la reforma fue necesario involucrar otros sectores queinicialmente tuvieron menor capacidad de influencia. Al hacer énfasis en la regulación, losgestores de la reforma tanto en Chile comoen Colombia suponían que los actores nuevos y las nuevas reglas del juego para el sector ibana forzar un cambio en la institucionalidad, sin necesidad de una confrontación directa en estecampo; la reestructuración de las instituciones estatales correspondería a una segunda fase.(7). Hay que reconocer que acertaron en su estrategia y que la regulación desencadenó otroscambios, mucho más profundos,sobre la respuesta social. En la práctica durante la implementación, el debilitamiento de loshospitales y de la capacidad rectora de los organismos estatales de salud no sólo hacen másfácil su reestructuración sino que se esgrime como argumento para liquidarlos, fusionarlos oreformarlos.

Durante la implementación, las instituciones privadas también cambiaron y refinaronnotablemente su capacidad para obtener utilidades. En poco tiempo las aseguradoras seconsolidaron como uno de los sectores económicos de mayor desarrollo, fortalecieron su poderfinanciero, traspasaron su negocio inicial e incursionaron en la prestación directa de losservicios con lo que mejoraban sus ganancias. Diez años después de la reforma se hanconvertido en el poder hegemónico del sistema. Una vez aprobada la ley, la fase deimplementación de la política ha estado dominada por las EPS que en poco tiempo controlaronlos recursos financieros y tienen en la actualidad un poder enorme sobre los demás actores ysobre el mismo gobierno. El poder político de las aseguradoras depende de su poder financieroy sus vínculos con las élites políticas y económicas del país. Los investigadores consideran que“fuera del Congreso existen otros grupos que intervienen en el proceso de desarrollo depolíticas tales como asociaciones de productores, sindicatos, institutos privados deinvestigación, los medios, y grupos particulares que son afectados por decisiones sobrepolíticas. Aunque todos tienen cierto grado de influencia en ciertas etapas del proceso, sonmás vulnerables a la agenda del Estado por su falta de representación, la fragmentación en suinteracción con los funcionarios públicos, y los mecanismos deficientes para afectar laformulación de políticas”. (8)

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Las organizaciones sociales han cambiado a lo largo de la historia. A decir verdad, laparticipación social en el viejo Sistema Nacional de Salud, nunca pasó (con honrosasexcepciones) de una presencia instrumentalizada en comités institucionales con pocacapacidad para incidir en las decisiones públicas. Es posible afirmar entonces que los usuarioshan jugado un papel muy pobre en la formulación eimplantación de la reforma; fuera de la acción de tutela y la movilización popular, los usuariostienen muy pocos mecanismos efectivos para influenciar la política pública; no existe undefensor del enfermo y muchos de ellos no tienen la suficiente información sobre sus derechos.(9)

En cada una de las etapas que ha recorrido la formulación y puesta en marcha de la política,hubo un juego particular de intereses que se ha incorporado a la normatividad de maneraexplícita o implícita. Las tensiones dieron origen a dos tendencias: los grupos promercado,defensores del modelo neoliberal, y los grupos estatistas, defensores de un Estado Socialfuerte y activo en el campo de lo público; lascontroversias más marcadas se dieron acerca de las ideas de solidaridad y eficiencia, y losroles del Estado y el mercado. Los intereses no sólo exigían que la ley incluyera explícitamenteuna frase, como que no la incluyera o la dejara insinuada. Los grupos promercado sustentaronsu influencia en su cohesión interna, su competencia técnica en microeconomía y finanzas, losvínculos verticales yhorizontales con los núcleos de poder del gobierno y las élites económicas, y el apoyo deagencias internacionales como el Banco Mundial y la Universidad de Harvard, el acceso ainformación crítica que manejaron a discreción, y el control selectivo sobre la participación deotros grupos.(3) (10). La argumentación económica se constituyó en un mecanismo quelimitaba de hecho la participación de otros actores. (11) Por su parte, los grupos proestatistas,muy débiles durante el período de formulación de la política y sin respaldo político niinternacional, han actuado de manera desarticulada, y su poder para influenciar la política seha relacionado más con la capacidad de movilizar a los gremios afectados y a la opiniónpública. Por diferentes razones, las universidades colombianas y sus académicos han tenidoen este proceso un papel muy pobre.

Cambios en la respuesta social

Los cambios que la reforma ha introducido en la respuesta social frente a la salud, son tambiénmuycomplejos. Yo me voy a detener sólo en algunos aspectos:1. La fragmentación de las estructuras y los procesos del sistema.2. La desinstalación del sistema de información.3. La desarticulación del sistema de planeación.4. El deterioro en la calidad de los servicios.

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5. La tergiversación del principio de eficiencia.6. La desintegración de los sistemas populares.7. La reinterpretación de los valores y principios de la atención médica.

1. Fragmentación de las estructuras y los procesos del sistemaLa reforma ha fragmentado profundamente el sistema de atención sanitaria. Antes de lareforma política, el prestador del servicio era responsable de controlar el problema de saludintegrando las acciones de prevención, diagnóstico, tratamiento y control de los determinantesen la comunidad. En contraste con lo anterior, la fragmentación de los agentes y de losprocesos es una de las características más notorias de la política sanitaria en Colombia; estacondición es especialmente importante en tres lineamientos de la política que con frecuenciason también el núcleo de profundas incoherencias al interior de la norma: la separación decompetencias, la segmentación de la clientela y la diferenciación de los paquetes.

- Separación de competencias. La separación de pagadores, proveedores y reguladores sepropuso con la idea de que las administradoras privadas hicieran una mejor administración delos recursos de la que hacía el viejo Sistema Nacional de Salud, y se encargaríanespecíficamente de asegurar los riesgos y hacer una gestión eficiente de los recursos. Por suparte, los prestadores debían dedicarse a atender los enfermos con la máxima eficiencia ycalidad, y los entes territoriales, exentos del engorroso trámite de la administración podíanencargarse de controlar el sistema. En la práctica ninguna de estas premisas se cumple.Estimulados por el principio de utilidad financiera, que es en el fondo el verdadero principiofilosófico que mueve el sistema, las administradoras incursionaron en el negocio de laprestación de los servicios y mediante un hábil manejo de la integración vertical instalaron suspropios servicios de salud desde donde realizan las actividades de mayor rentabilidad ycontratan con las otras agencias los servicios donde la tasa interna de retorno es menor; estecaso ilustra una forma muy especial de concebir la eficiencia para beneficio de la empresa perono del sistema. Por su parte, las instituciones que prestan servicios de salud, públicas yprivadas, se mueven en función de sus contratos, de sus facturas y de sus descuentos porpronto pago; esta es la atmósfera que ahora se respira en los hospitales donde los médicos selimitan a prestar aquellos servicios que puedan facturar de acuerdo con el contrato. Los entesterritoriales, a quienes la Constitución y la Ley les asignan la función de garantizar la salud,están también atrapados en un sistema donde no tienen ningún poder efectivo sobre lastransacciones que hacen los administradores con los prestadores. Los entes territorialesargumentan que no tienen ni mecanismos ni recursos para realizar un control efectivo y menospara sancionar las anomalías. A esta condición debe sumársele el bajo perfil que los últimosgobiernos nacionales y regionales han dado al Ministerio de Salud, reduciéndolo a la condiciónde viceministerio y a las direcciones de los entes territoriales. La capacidad técnica y políticadel Estado para orientar la salud pública se ha deteriorado notablemente. Mucho de la memoriatécnica en gestión de proyectos de salud pública se perdió después de la reforma, como losugieren los estudios de Arbeláez y de Kroeger sobre el control de la tuberculosis y la malariarespectivamente. - Segmentación de la clientela. La segmentación de la clientela es otra de las

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características del modelo, que fragmenta la población según su capacidad de pago en tresregímenes: contributivo, subsidiado y no asegurado. Se necesita hacerse el de la vista gordapara no percibir la profunda contradicción entre esta segmentación y los principios deuniversalidad e integralidad que defiende la misma ley. No se puede seguir afirmando que lasdirectrices de la política son la universalidad, la integralidad, la equidad y la solidaridad, cuandola misma norma reconoce a unas personas un derecho y a otras no. - Diferenciación de los paquetes de servicios. Algo similar debe decirse de la diferenciaciónde los paquetes de servicios (Plan Obligatorio de Salud –POS–; POS Subsidiado, POS Parcialy PAB) organizados por el sistema según la capacidad de pago del cliente. Esta es otraincoherencia que exige muchos malabares éticos para ajustar la práctica a los principios.Quiero llamarles la atención sobre el término “obligatorio”, que en la práctica se ha convertidoen plan mínimo. En la racionalidad del administrador, si el servicio no es una obligaciónexpresamente citada en la ley no se brinda al usuario, aunque de acuerdo con el criteriomédico el servicio sea indispensable para la vida. La gran contradicción de este lineamientoradica en su profunda inequidad pues siendo precisamente los más pobres quienes mayornecesidad tienen de ayuda, reciben un paquete más restringido.

Consecuencia: desintegración de las intervenciones. La fragmentación de competencias, lasegmentación de la clientela y la fragmentación de los paquetes de servicios, deterioran elejercicio médico pues llevan a:

- La desintegración de las intervenciones de prevención, diagnóstico y tratamiento quepretenden controlar la enfermedad. - La discontinuidad de los procesos asistenciales. - La desarticulación entre las actividades individuales y colectivas.

En la actualidad, unos hacen el diagnóstico, otros el tratamiento y otros la visita domiciliaria, ycada uno debe limitarse a lo que diga el contrato. El albañil tuberculoso tiene quimioterapiamientras esté asegurado; cuando pierde el trabajo pierde el seguro y la droga. Los pacientescon VIH saben que, aún con tutela, un mes tienen tratamiento y el otro no. Para cualquiermédico es muy difícil hacer un buentrabajo en estas condiciones y el perjudicado es el enfermo. Aunque la desintegración delsistema es uno de sus aspectos más notorios, paradójicamente ha sido poco documentada.Muchas veces el mismo paciente no está en condiciones para captar esto. En Colombia haymuchos estudios en relación con la reforma pero pocos en salud pública. Algunasinvestigaciones, sin embargo, han puesto en evidencia la dinámica del deterioro.

Un estudio sobre el control de tuberculosis –TB– en la reforma, elaborado por la doctoraArbeláez y otros investigadores (12) de la Facultad Nacional de Salud Pública, encontraron un

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franco deterioro en las acciones de control de la tuberculosis reflejado en la disminución dedosis aplicadas de BCG, la reducción en la búsqueda de casos y en la identificación decontactos, las bajas tasas de curación, las altas proporciones de pérdida en el seguimiento, laruptura entre las acciones individuales y colectivas de control y la desintegración del sistema deinformación; el estudio concluye que la competencia regulada en Colombia ha mostrado unefecto negativo en el control de la tuberculosis debido a la dominancia de la racionalidadeconómica y al debilitamiento del liderazgo estatal.El estudio sobre el control de la malaria realizado por Kroeger y colaboradores (13) encontróque varias de las deficiencias del viejo Sistema Nacional de Salud no han sido resueltas,mientras algunas de sus fortalezas como la capacidad instalada, la planeación y la supervisiónde las actividades se han perdido en el nuevo modelo y que estos cambios han llevado no sóloa una reducción en las acciones de control sino también a un aumento de los casos de malaria.Los investigadores conceptúan que reconstruir el control de la malaria implicará en laactualidad un esfuerzo aún mayor que el que pudiera anticiparse hace unos años.

2. Deterioro del sistema de informaciónAntes de la reforma había en Colombia un sistema de información que condicionaba latransferencia de recursos a la documentación de las variables críticas. Después de la reformaeste sistema ha presentado un marcado deterioro. La información sobre mortalidad sale concuatro años de retraso y en algunas regiones el subregistro puede superar el 10%. Desde1.998 no hay registro de contactos en TB.El problema no es solo falta de información sobre aspectos críticos. Actualmente las agenciasdel sistema recogen un volumen enorme de información que nadie procesa; no existe unproceso definido para la utilización de las bases de datos del SISBEN y de los RIPS que serecopilan más en cumplimiento de un requisito que para la toma de decisiones. Más grave aún,las agencias estatales y privadas son muycelosas con información que puede comprometer su gestión y retienen la información críticasobre el funcionamiento del sistema dándole un manejo confidencial. Este deterioro en elsistema de información no es un lamentable subproducto de la reforma, sino el reflejo deldesinterés de los actores por evidencias que demuestren el resultado de la gestión.

3. La desarticulación del sistema de planeaciónLa política vigente durante el Sistema Nacional de Salud se fundamentaba en el subsistema deplaneación y condicionaba también el flujo de recursos al cumplimiento de los planesterritoriales. Había una subordinación de los planes municipales al departamento y de estos ala Nación. El valor de la planeación ha cambiado mucho en los últimos años. Los inversionistasy en general el mercado liberalresponden mal a los límites que les impone la planificación; se sienten incómodos ante planesque les obligan al cumplimiento de metas; saben que en cualquier momento puede presentarseuna oportunidad más rentable y que los planes centralizados pueden atraparlos enobligaciones que ya no son rentables.

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El mercado cree más en la flexibilidad de los proyectos que pueden elegirse por conveniencia opueden liquidarse y abandonarse cuando dejan de ser rentables. Pese a los esfuerzos dealgunos organismos de control, los planes de los entes territoriales han perdido mucho de sufuerza indicativa y se han convertido en nichos para incubar contratos con el sector privado.Gran parte de las acciones de promoción y prevención que se realizan en el país sonejecutadas por el sector privado con base en contratos que poco o nada tienen que ver con unplan territorial de salud. Por su parte, las agencias privadas realizan sus planes con un criteriode utilidad institucional cuya relación con los planes gubernamentales está mediada por laconveniencia particular.

4. Deterioro en la calidad de los serviciosOtro de los objetivos formales de la política sanitaria es el mejoramiento de la calidad. En elcampo de la salud, la evaluación de la calidad es un serio problema aún no resuelto; losexpertos coinciden en que la calidad presenta dos dimensiones independientes: la calidadtécnica, relacionada con las condiciones de seguridad, efectividad, eficiencia y oportunidad, y lacalidad percibida, relacionada con las experiencias previas, los conocimientos, las actitudes ylos valores culturales. La primera es relativamente más fácil de establecer.

Interesados por establecer el impacto de las reformas sobre la calidad técnica, un estudiorealizado por funcionarios de OPS en 14 países (14) evaluó cinco indicadores: la disponibilidadde medicamentos esenciales, la incidencia de infecciones intrahospitalarias, el porcentaje depacientes a quienes se entrega un informe de alta, el porcentaje de hospitales con comitésactivos de calidad y el porcentaje de establecimientos de primer nivel con comités activos decalidad. Aunque los investigadores no identifican los países, los hallazgos fuerondesalentadores; sólo un país superaba la prueba. En relación con la calidad percibida, elproblema es más serio y radica en la validez de los métodos utilizados; hacer una evaluaciónde la calidad percibida es algo más que hacer una encuesta de satisfacción; los investigadores(14) estudiaron cinco indicadores: la posibilidad de que el usuario seleccione libremente elprestador, independientemente de su capacidad de pago, el porcentaje de instituciones conprogramas activos para mejorar el trato al usuario, el porcentaje de establecimientos conprocedimientos específicos de orientación al usuario, el porcentaje de instituciones queexploran sistemáticamente la percepción de los usuarios, la existencia de comisiones dearbitraje y la satisfacción de los usuarios.

Podemos estar de acuerdo en lo difícil que es evaluar la calidad en salud. Pero un indicador dela calidad del servicio proviene de los reclamos de los usuarios. En este sentido, las accionesde tutela también son un indicador de la calidad. Entre 1.999 y junio de 2.002 se resolvieronmás de 500.000 tutelas y la cuarta parte de ellas se interpuso para reclamar servicios de salud.

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Esta reclamación, querefleja la insatisfacción de los usuarios frente la calidad del servicio de salud es vista por lasadministradoras como una amenaza para sus ingresos. En una declaración de diciembre de2.004, la directora de la Organización Iberoamericana de la Seguridad Social consideraba queel 62% de las tutelas en Colombia se refieren a la seguridad social y son un peligro para elequilibrio financiero del sistema.

5. Reinterpretación del principio de eficienciaUno de los argumentos más socorridos para impulsar la reforma sanitaria fue la ineficiencia delviejo Sistema Nacional de Salud. En honor a la verdad, muchas de las críticas fueronperfectamente válidas y reflejaban bien la dinámica de un sistema que en sus 15 años deexistencia tuvo muchos aciertos y muchos errores. En relación con la eficiencia es importantetener en cuenta tres situaciones:La reforma ha tenido mucho más dinero, sin mostrar mejores resultados. Efectivamente, nuncahubo en Colombia tanto dinero para salud; en 10 años el PIB destinado a salud ha aumentadode 1,7% a 9%, y el sistema dispone ahora de cuatro veces más dinero que antes de la reforma.Pocos países en América Latina invierten tanto dinero en salud, y sin embargo los indicadoresde salud de la gente no muestran mejoría. El indicador de cobertura con aseguramiento esengañoso; no refleja un beneficio real para la población; un seguro no es un bien por sí mismo;un seguro sirve si me protege del daño o me atiende cuando se me presenta la inevitablecontingencia; afirmar que el aseguramiento pasó del 20% al 54% sólo indica que antes secobraba cotización al 20% de la población y hoy el negocio ha mejorado notablemente. Elaseguramiento no refleja la atención efectiva a los usuarios. De acuerdo con Ascofame, laatención en salud sólo llega al 54% de los colombianos (Ascofame, agosto 24 de 2.005).

Aunque en teoría el término eficiencia se asume como un tecnicismo, en la práctica es unconcepto muy contaminado ideológicamente, y en la política sanitaria de Colombia se haconvertido en una herramienta de las administradoras para aumentar su rentabilidadinstitucional. Cuando las aseguradoras contratan por volumen, solicitan descuentos o contratana destajo, están aumentando sus utilidades, peroa costa del esfuerzo de los prestadores y trabajadores de la salud. Es una eficienciaficticia...Otros hacen el esfuerzo para ellas, pero este ahorro no revierte en el beneficio delsistema. Este es un manejo muy amañado del término que esconde la inutilidad de laintermediación y justifica la subcontratación. La política sanitaria colombiana incentiva lasubcontratación entre diferentes intermediarios generando unacadena de “costos agregados” que no necesariamente están respaldadas en un valoragregado. Yo me pregunto, ¿en qué consiste el servicio que cobra una aseguradora cuandosubcontrata por capitación y responsabiliza del riesgo a la institución hospitalaria? En estacadena de intermediaciones gran parte del dinero no llega al usuario. De acuerdo con elreporte de Planeación Nacional en septiembre de 2.004, de 25 billones de pesos destinadospor el Estado a los subsidios, 9 billones no llegan a la población más pobre.

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Otro uso amañado del término eficiencia se relaciona con la contención de costos. La eficienciapuede relacionarse con la contención de costos, pero no puede hacerlo a expensa de costosde operación que reflejan la obligación de la empresa frente a los derechos de los usuarios. Laeficiencia del sistema debe valorarse también en función de la corrupción. La encuesta deConfecámaras de agosto 4 de 2.001 estimaba que la corrupción en la contratación en saludasciende anualmente a 10-13%, equivalente a 250.000 millones de pesos y el Ministro deProtección Social considera que la corrupción es el principal problema del sistema. Compartoparcialmente este conceptodel señor Ministro y creo que debería profundizarse en su análisis. Uno de los supuestos delmodelo neoliberal es que el sector estatal corrupto no hace un buen manejo de los recursos.Esta es una concepción ideologizada y muy superficial de la corrupción. Yo no conozco unaagencia estatal que corrompa a otra; en cambio, en el 100% de los casos de corrupción estáinvolucrada una instituciónprivada o un funcionario que obra como agente particular. Esta concepción amañada de unproblema tan serio como la corrupción exime de responsabilidad al sector privado y nos lleva apensar que la fiebre está en el Estado, cuando las comisiones y pagos por el cabildeo decontratos pueden ser una regla de juego implícita en el modelo de mercado.

En este contexto, no extraña que algunas aseguradoras generen utilidades de $58.000millones de pesos anuales y que algunos de sus directivos perciban salarios de 61 millones depesos mensuales, mientras los hospitales estatales se encuentran en quiebra y un médico detiempo completo, que adicionalmente hace tres turnos nocturnos por mes, gane menos de 2millones de pesos.

6. Desintegración de los sistemas popularesLa reforma también ha desarticulado los recursos de promotoras rurales y promotores desaneamiento que, con gran esfuerzo, se habían integrado a lo largo del país para controlar losdeterminantes de la salud y movilizar las organizaciones populares hacia el autocuidado. Hoyson pocos los municipios que, por su cuenta y sin el respaldo del sistema, mantienen estaestrategia. Como es muy difícil facturar elservicio de una promotora, no cabe en el modelo.

7. Reinterpretación de los valores y principios de la atención médicaPara terminar, voy a referirme a un asunto, ciertamente intangible y que no figuraexplícitamente en la ley, pero que en mi opinión refleja un cambio crucial en la políticasanitaria; es la reinterpretación de los valores y principios que inspiran la comprensión yatención de la salud. El énfasis de la política sanitaria en el modelo de competencia haimpuesto un cambio en los patrones éticos del sistema, donde la

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rentabilidad económica de los inversionistas, la competencia por los recursos y el afán porsobrevivir en el mercado se consideran más valiosos que la solidaridad, la equidad y el derechoa la vida. Este, a mi modo de ver, es el núcleo del cambio que ha experimentado la políticanacional en salud. La actual política sanitaria de Colombia impone a la respuesta social unaracionalidad perversa que en lugar decontribuir a amortiguar las enfermedades y defunciones y controlar sus determinantes, supeditael beneficio público al beneficio de los inversionistas. Los intereses del mercado se hanimpuesto también a la ética social y quieren hacernos creer que el pretendido derecho de losinversionistas a la rentabilidad predomina sobre el interés de la gente por sobrevivir.

Es en este punto donde algunos no estamos dispuestos a ceder.

Referencias(1) Stiglitz J. El rumbo de las reformas: Hacia una nueva agenda para América Latina. Revistade la Cepal 2003 Aug;80:7.(2) Vásquez M, Siqueira E, Kruze I, Da Silva A, Leite I. Los proecesos de reforma y politicasocial en América Latina. Gac Sanit 2002;16(1):30-8.(3) González-Rossetti A, Mogollón O. La reforma de salud y su componente político: Unanálisis de factibilidad. Gaceta Sanitaria 2002;16(1):39-47.(4) González-Rossetti A, Mogollón O. La reforma de salud y su componente político: un análisisde factibilidad. Gaceta Sanitaria 2002;16(1):39-47.(5) González-Rossetti A, Bossert T. Mejorando la Factibilidad Política de la Reforma en Salud:un análisis Comparativo de Chile, Colombia y México. [36]. 2000. Iniciativa Regional de LatinoAmérica y el Caribe para la Reforma en Salud. Ref Type: Serial (Book,Monograph)(6) Ibid(7) Ibid(8) Ibid(9) Varela A, Carrasquilla G, Tono T. Asimetría en la información: Barreras para laimplementación d ela reforma en Colombia. Colombia Médica 2002;33(3):95-101.(10) Op. cit.(11) Op. cit(12) Arbeláez M, Gaviria M, Franco A, Restrepo R, Hincapié D, Blas E. Tuberculosis controland managed competition in Colombia. Int J Health Plann Mgmt 2004;2004(19):S25-S43.(13) Kroeger A, Ordoñez-Gonzalez J, Aviña A. Malaria control reinvented: health sector reformand strategy development in Colombia. Tropical Medicine and International Health2002;7(5):450-8.(14) Ross A, Zeballos J, Infante A. La calidad y la reforma del sector salud en América Latina yel Caribe. Rev Panam de Salud Pública 2000;8(1:2):93-8.

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efectos de la ley 100 sobre la institucionalidad de la salud en...

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