Efectos metabólicos y otros a largo plazo en el TARGA

Dr. Victor Mulanovich

Caso 1

• Mujer de 35a, VIH+ 2a, toma AZT, 3TC y Nevirapina por 4 meses, CV indetectable, CD4=300.Acude a emergencia por nauseas, vómitos, fatiga y debilidad general. Dolor abdominal difuso, leve. Niega diarrea.Examen físico normal excepto T 37.8 y FR=22/min

Caso 1, continuación

• Rx Tórax normal

• Saturación de oxigeno: 99%

• Se receta: albuterol y azitromicina y se envía a casa con cita con su médico en 1 semana.

Caso 1, continuación

• 4 dias más tarde paciente regresa a emergencia con debilidad, nausea, disnea marcada, leve confusión.

• Examen: leve dolor abdominal a palpación, difuso

• Sodio:142, Cloro: 106, Bicarbonato:8

Caso 1, continuación

• Gap aniónico:28• Gases Arteriales: pO2:100, pH:7.2,

pCO2:20• Acido Láctico: 40mg/dl• Diagnóstico: acidosis láctica por uso de

nucleósidos• Tratamiento: hospitalizada por 7 días, de

alta con bicarbonato 1 tab bid

Acidosis Láctica

• Es rara pero supone alta mortalidad• Factores de riesgo: Mujer, obesidad, uso prolongado de

nucleósidos• Causa: disfunción y toxicidad mitocondrial• Síntomas iniciales: inespecíficos• Luego: disnea, pancreatitis, shock, insuficiencia

respiratoria, falla multiorgánica y muerte• Laboratorios: acido láctico, transaminasas, CPK, lipasa,

amilasa, gap aniónico elevados, bicarbonato bajo• No hay tratamiento, suspender TARGA

Esteatosis hepática

• Puede asociarse a la acidosis láctica, tambien causada por toxicidad mitocondrial

• Se ha descrito con nucleósidos: Zidovudina, Didanosina y Estavudina

• Síntomas iniciales inespecíficos• Grado de transaminitis no correlaciona

necesariamente con gravedad.• A veces acompañada de pancreatitis y miositis• Ultrasonido y tomografía detectan hígado graso

Miller, K. D. et. al. Ann Intern Med 2000;133:192-196

Computed tomographic, biopsy, and electron micrograph findings

Maldistribución de Grasa

• En VIH avanzado hay pérdida generalizada de grasa corporal

• Hiperadiposidad es acumulación de grasa en el abdomen, dorsocervical, senos/pecho

• Lipoatrofia es pérdida de grasa en la cara y extremidades

• Dejar o cambiar medicinas no da resultados convincentes

Carr, A. et al. N Engl J Med 1998;339:1296

A 53-year-old man had human immunodeficiency virus (HIV)-related lymphoma, which had been in remission since 1987; a CD4 lymphocyte count of 510 cells per cubic millimeter; and

an HIV RNA load of 5000 copies per milliliter

Maldistribución de Grasa

• Algunos factores de riesgo:

Edad mayor de 40

Tiempo de vida con VIH

Más de 2 años de tratamiento

Meses desde el nadir de CD4

Uso de Estavudina e Indinavir

• Prevalencia variable: 25 a 75%

Dislipidemias

• En VIH avanzado con caquexia se encuentra colesterol bajo y triglicéridos elevados

• Tratamiento produce hipercolesterolemia, LDL y triglicéridos elevados

• Ocurre mas con inhibidores de proteasa, en especial ritonavir

• No se sabe si aumenta el riesgo de aterosclerosis

Manejo de dislipidemias

• Dieta y estatinas, sobre todo pravastatina (no interactúa con citocromo P-450) para la hipercolesterolemia

• Dieta y fibratos para hipertrigliceridemia

• Modificación de tratamiento (cambiar inhibidor de proteasa por nevirapina, p. ej.) sí da resultado

Hiperglicemia

• Incluye intolerancia a glucosa, inicio de diabetes mellitus, exacerbación de diabetes previa, cetoacidosis diabética.

• Inhibidores de proteasa son los más frecuentes, pero descrita con los otros también

• Usualmente en el primer año, en promedio a los 2 meses

• No necesariamente reversible con cese de tratamiento

Sindrome de Lipodistrofia

• Cuando ocurren juntos:

Lipoatrofia y/o hiperadiposidad

Hipercolesterolemia

Hipertrigliceridemia

Hiperglicemia

Osteopenia/osteoporosis

• En pacientes en tratamiento ocurre en casi el 50%, comparado con 20% de controles

• En pacientes con lipodistrofia y uso de inhibidores de proteasa: 28% osteopénicos, 9% con osteoporosis

• No hay recomendaciones de manejo excepto buena ingesta de calcio, vitamina D y ejercicio

Caso 2

• Paciente varón de 45a, de raza negra, con VIH por 8 años, en tratamiento antiviral exitoso por 4 años, CD4=350.

• Reporta dolor en ambas caderas por 3 meses, que dificulta movilidad y no responde ya a AINEs

• Radiografía de caderas normal

Osteonecrosis

• Muerte de tejido óseo por perdida de riego sanguíneo

• Más frecuente en cabeza o cóndilo femoral, luego cabeza humeral, tibia proximal

• Factores de riesgo: uso de corticoides, alcohol, hemoglobinopatía, hipercoagulabilidad, trauma, etc.

• Diagnóstico por resonancia magnética• Tratamiento quirúrgico

Hepatotoxicidad

• Aumento de transaminasas 3 a 5 veces, con o sin hepatitis clínica

• Inhibidores de proteasa: en cualquier momento del tratamiento. Más frecuente con ritonavir y en aquellos con hepatitis B o C.

• Nevirapina es la causa más frecuente

Hepatotoxicidad por Nevirapina

• Transaminitis ocurre en 12%

• Hepatitis en 1%

• Hepatitis fulminante y muertes han ocurrido

• Dos veces más frecuente en mujeres

• Puede acompañarse de rash y fiebre

• Dos tercios de los casos en los primeros 3 meses de tratamiento

Sangrado en hemofílicos

• Aumento de episodios de sangrado espontáneo en pacientes con hemofilia A y B con inhibidores de proteasa

• Promedio de 3 semanas luego de iniciar tratamiento

• Algunos pacientes reciben factores de coagulación adicionales durante el inicio de tratamiento