深部静脈血栓症（ＤＶＴ）と早期離床

金沢医科大学病院

理学療法士 中木 哲也

深部静脈血栓症 （deep Vein Thrombosis：DVT）

• 四肢や骨盤の深部静脈に生じる血液凝固

• DVTは肺血栓塞栓症（PE）の主な原因

• DVTとPEを合わせて、静脈血栓塞栓症という

• 臥床傾向にある患者の全てに発症するが、なかでも整形外科領域に多く発生する

• 発生要因：Virchowの3因子 ①血流の停滞

②静脈内皮障害

③血液凝固能の亢進

静脈血栓塞栓症の特徴

下肢＞上肢 遠位＞近位

＊下肢DVTは左側に多い！ （左総腸骨静脈が右総腸骨動脈に

圧迫されるためである）

ヒラメ静脈

下大静脈

前脛骨静脈

膝窩静脈

後脛骨静脈

総腸骨静脈

総大腿静脈

外腸骨静脈

浅大腿静脈

深大腿静脈

DVTの頻度 総腸骨動脈

症 状

発熱（熱感）、疼痛、圧痛、浮腫、痺れ、重量感

など

＊無症状の場合も多い！

呼吸困難、胸痛、咳嗽、

血痰、失神、急性右心不全

など

DVT

PE

Homans徴候（動画）

• 膝を軽く押さえ、足関節背屈させると腓腹部に疼痛が生じるかを検査します。

血液検査

• 凝固線溶検査 Dダイマー

FMC/SF（可溶性フィブリンモノマー複合体）

TAT（トロンビン抗トロンビン複合体）

FDP（フィブリン／フィブリノーゲン分解産物）

AT Ⅲ（アンチトロンビンⅢ） など

• 血液凝固機能検査 APTT

（活性化部分トロンボプラスチン時間）

PT-INR（プロトロンビン時間）

TT（トロンボテスト） など

所 見

Dダイマー：正常値 1.0以下（μg/ml）

＊DダイマーはDVTの除外診断に有効

数値が正常であれば99％血栓なし！

（数値が高いからといってDVTとは限らない）

＊術後、Dダイマーの上昇 平均10（10～15）μg/ml程度

鑑別診断

うっ血性心不全

ネフローゼ症候群

肝硬変

栄養失調

など

リンパ浮腫

蜂窩織炎

など

全身性浮腫 局所性浮腫

臨床確率 要 因 ポイント

悪性腫瘍（6カ月以内に治療を中止した症例を含む） 1

下肢の不動化（麻痺，不全麻痺，ギプスおよびその他の固定） 1

過去4週間以内の，3日を超える不動化に至る手術 1

脚全体の腫脹 1

ふくらはぎ または大腿の静脈の分布に沿った圧痛 1

両ふくらはぎの腫脹（脛骨粗面の10cm下での測定） 患側が3cm以上 1

患脚においてより高度な圧痕浮腫 1

表在性の側副静脈の拡張 1

深部静脈血栓症と同等またはそれ以上の可能性のある他の診断 -2

参考文献：Based on data from Anand SS Well, PS, Hunt, D et al: JAMA 279(14):1094–1099,1998.

合計スコア リスクレベル DVT可能性（％）

≦0 低確率 2～15%

1～2 中確率 40～50%

≧3 高確率 80～85%

陰性

DVTの診断 DVTを疑う症状

臨床確率 低確率 中・高確率

陰性 陽性

DVTの診断 DVT除外

静脈エコー

陰性 陽性

DVTの診断

DVT除外

Dダイマー

陽性

追跡静脈エコー

Dダイマー

DVT除外

陰性 陽性

静脈エコー

DVTの付加的な危険因子の強度 危険因子の強度 危険因子

強い 静脈血栓塞栓症の既往 血栓性素因 先天性素因：アンチトロンビン欠損症，プロテインC欠損症， プロテインS欠損症など 後天性素因：抗リン脂質抗体症候群など

下肢麻痺 下肢ギプス包帯固定

中等度 長期臥床 高齢 うっ血性心不全 呼吸不全 悪性疾患 中心静脈カテーテル留置 癌化学療法 重症感染症

弱い 肥満 エストロゲン治療 下肢静脈瘤

参考文献：肺血栓塞栓症/深部静脈血栓症（静脈血栓塞栓症）予防ガイドライン

整形外科におけるリスクとその予防 ＊付加的な危険因子を加味して決定される

参考文献：肺血栓塞栓症/深部静脈血栓症（静脈血栓塞栓症）予防ガイドライン

リスクレベル 要因 予防法

最高リスク 「高」リスクの手術を受ける患者に 静脈血栓塞栓症の既往， 血栓性素因が存在する場合

低用量未分画ヘパリンと 間欠的空気圧迫法または 弾性ストッキングの併用

高リスク 股関節全置換術 膝関節全置換術 股関節骨折手術

間欠的空気圧迫法あるいは 低用量未分画ヘパリン ＊早期離床、積極的な運動、 早期荷重が重要

中リスク 脊椎手術 骨盤・下肢手術 （股・膝関節全置換術， 股関節骨折手術を除く）

弾性ストッキングあるいは 間欠的空気圧迫法 ＊早期離床、積極的な運動、 早期荷重が重要

低リスク 上肢手術 ＊早期離床、積極的な運動

予防法

• 早期離床、早期荷重

• 積極的な下肢の運動（底背屈運動）

＊可能であれば抵抗運動

• 弾性ストッキング（弾性包帯）

• 間欠的空気圧迫法

• 水分摂取(２L)

• 薬物療法

DVTの離床基準

Dダイマー値 （病院により基準が異なる場合があります）

5 μg/ml以下：歩行許可

2 μg/ml以下：外来での抗凝固療法

抗凝固療法開始 24時間持続点滴ヘパリン ⇒目標APTT基準値の1.5～2.0倍 ⇒経口抗凝固剤開始

まとめ

• 入院中に臥床を強いられる患者の殆どにDVTを発症している可能性がある

• 骨折による不動や人工関節を施行した患者ではDVTのリスクが高い（中リスク以上）

• 術後のDダイマーは平均10μg/mlまで上昇

• DVTが発生していることが問題ではなく、PEに移行することが問題であるため、早期発見とその対処が重要となる

• 予防には早期離床、下肢の運動が重要